Операция при сходящемся косоглазии (инфантильной эзотропии)

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

В 2005 г. был опубликован отчет о результатах исследования «Раннее vs позднее хирургическое лечение детского косоглазия». Согласно данным этого исследования, стереоскопическое зрение у детей, которым хирургическое лечение сходящегося косоглазия было выполнено в ранние сроки (от 6 мес. до 2 лет), оказалось лучше, чем у детей, которым хирургическое вмешательство было выполнено в более старшем возрасте. Однако дебаты относительно оптимальных сроков «ранней» операции продолжаются уже в течение почти 15 лет.

В рамках Конгресса Американской ассоциации детской офтальмологии и косоглазия, состоявшегося в Сан-Диего в 2019 г., был проведен круглый стол, посвященный вопросам борьбы со сходящимся косоглазием у детей и взрослых.

Председателем круглого стола стал редактор газеты Ocular Surgery News, член Совета по детской офтальмологии и косоглазию Robert S. Gold, MD.

Rudolph S. Wagner, MD: В разные годы устанавливались разные сроки для операции по поводу сходящегося косоглазия у детей. Одно время считалось нормой выполнять оперативное вмешательство детям в возрасте 18 мес. или позже; в другое время были установлены более ранние сроки вмешательства – в 6 мес. или даже ранее. Однако в первые 6 мес. жизни детей косоглазие может быть изменчивым, и важно понять, когда отклонение глазного яблока становится стабильным. Если у пациента имеется отклонение глаза книзу и кнутри, то я предпочту подождать, чтобы оценить динамику. Как только у меня появится уверенность в том, что угол косоглазия стал постоянным, я смогу говорить о возможности хирургического вмешательства. В итоге большинство операций я делаю примерно в возрасте 1 года.

Courtney L. Kraus, MD: Я редко вижу детей с косоглазием младше 6-месячного возраста, поскольку в течение первых нескольких месяцев жизни детей наблюдают педиатры. Чтобы понять, с какой ситуацией мы имеем дело, я предпочитаю обследовать ребенка как минимум дважды. Обычно я планирую операцию в сроки от 9 мес. до года, чтобы увеличить шансы ребенка на полноценное восстановление фузионных резервов. При этом я всегда объясняю родителям, что проводимое вмешательство может быть первой из пары операций. Возможно, в будущем ребенку потребуется докоррекция, например, вертикального компонента косоглазия.

Douglas R. Fredrick, MD: Одно из моих опасений при раннем вмешательстве – развитие экзотропии. На мой взгляд, возникающее расходящееся косоглазие очень сложно поддается коррекции. Слишком ранняя операция может привести к гиперкоррекции, а также к нарушению работы нижней косой мышцы, что часто случается в возрасте от 6 до 12 мес. Моя цель – оперировать в возрасте от 10 до 12 мес. Я не считаю это вмешательство слишком «ранним».

Jordana M. Smith, MD: При решении вопроса о сроках операции очень важно учитывать наличие амблиопии у ребенка. Обычно я долго разговариваю с родителями по поводу применения окклюзирующего пластыря или атропина при амблиопии и объясняю им важность попыток уменьшить степень амблиопии до операции. Ребенка я обследую до операции минимум дважды, но иногда амблиопия исчезает быстро, а иногда это занимает около 6 мес. и более. В среднем я оперирую детей в возрасте от 9 до 12 мес.; иногда позже, если мы тратим время на борьбу с амблиопией. При сходящемся косоглазии я предпочитаю делать двустороннюю рецессию внутренних прямых мышц, а не одностороннюю рецессию внутренней прямой мышцы и резекцию наружной прямой мышцы. Таким образом, я стараюсь решить вопрос с амблиопией, прежде чем назначить операцию.

Kenneth P. Cheng, MD: Моя тактика может немного отличаться. Если у пациента имеется гиперметропия в +1,5 или даже + 2 дптр, то, как правило, я назначу ему глазные капли с фосфохолином (echothiophate iodide, Wyeth). Я делаю это для того, чтобы убедиться в отсутствии аккомодационного компонента косоглазия. Как правило, его нет. Диагностика инфантильного сходящегося косоглазия обычно не вызывает затруднений, но назначение капель не причиняет вреда и дает мне возможность повторного обследования. Когда пациенты приходят на второй прием, я рекомендую им хирургическое лечение. С учетом времени, которое требуется, чтобы записаться на прием и для выдачи направлений, редко кто-то из родителей попадает к врачу и готов к операции после двух посещений в возрасте ребенка до 6 мес., но я не стесняюсь рекомендовать оперативное вмешательство детям в возрасте от 6 мес. до года.

M. Edward Wilson, MD: Я поступаю немного по-другому. Я считаю, что как только становится ясно, что у ребенка сходящееся косоглазие является постоянным, угол девиации стабилен, а строение глаз является анатомически нормальным, то причин откладывать операцию нет. Меня беспокоит то, как долго ребенок будет оставаться с косоглазием. У большинства детей в младенчестве косоглазие не является стабильным. Оно становится более или менее стабильным в возрасте от 2 до 3 мес.. Как только угол девиации стал стабильным, можно приступать к хирургическому выравниванию глаз – тогда улучшится развитие ребенка и это поможет ему более успешно преодолевать основные вехи развития. Таким образом, я буду оперировать, как только угол косоглазия станет стабильным – часто это происходит к возрасту около 6 мес. Если у 6-месячного ребенка стабильный угол девиации, я не собираюсь ждать его первого дня рождения и откладывать операцию. Я не вижу причин для этого.

Roberto Warman, MD: При решении вопроса о сроках операции важным моментом является величина угла отклонения глазного яблока. Исследование PEDIG показало, что у детей раннего возраста отклонение глаза на 20 градусов часто в последующем проходит само. Для сходящегося косоглазия в 40 градусов и более я согласен с Вашей тактикой. Я оперировал детей и раннего и более позднего возраста, и не уверен, что есть какая-то разница. Тем не менее, ребенка с углом косоглазия менее 20 градусов я предпочту понаблюдать. В то же время на этот период наблюдения детям с отсутствием фиксации я рекомендую попеременную окклюзию по крайней мере на один час в день.

Cheng: Я бы добавил, что настоящее инфантильное сходящееся косоглазие имеет четко определенные характеристики – большой угол девиации и перекрестная фиксация. Если перед вами ребенок с углом косоглазия меньше 20 градусов, с предпочтительной фиксацией при наличии амблиопии – то скорее всего, это не просто инфантильное косоглазие, и вам необходимо искать либо аккомодационный компонент, либо другую причину отклонения глазного яблока, например, паралич отводящего нерва. Такие пациенты, как правило, не имеют такого длительного анамнеза, как типичные случаи инфантильной эзотропии с большим углом девиации.

Fredrick: Детям младшего возраста, скажем, от 4 до 6 мес., с большим стабильным углом девиации, я могу предложить хемоденервацию ботоксом (onabotulinumtoxin A, Allergan). Я доволен ботоксом. По моему опыту работы на западном побережье использование ботокса уменьшает риск гиперкоррекции сходящегося косоглазия. Таким образом, если я испытываю давление со стороны родителей или они хотят прооперировать ребенка раньше, чем я бы хотел, тогда я могу предложить хемоденервацию ботоксом. Иногда может потребоваться второй этап инъекций, но это еще один способ лечения, который вы можете предложить пациентам.

Wagner: Я согласен с Эдом. Как только у вас появилось убеждение в том, что у ребенка действительно инфантильное сходящееся косоглазие, вы обязаны объяснить родителям преимущества операции и ее риски. Проведя несколько минут с пациентом и его семьей, вы можете понять, примут ли они эту информацию немедленно или нет. В большинстве случаев, если вы хорошо объясните необходимость хирургического лечения и уверены в предложенной операции, они примут ваше решение.

Максимальная величина рецессии внутренней прямой мышцы

Gold: Давайте перейдем к тому, на какую величину вы выполняете рецессию и на каком количестве мышц вы проводите операцию. Какова максимальная величина рецессии внутренней прямой мышцы при альтернирующем инфантильном сходящемся косоглазии или косоглазии другой этиологии? Когда вы переходите к операции на третьей или даже четвертой мышце?

Warman: С годами я стал более консервативным, особенно с маленькими детьми. Я не люблю выполнять рецессию внутренних прямых мышц более чем на 5,0–5,5 мм. После рецессии на 7 мм, у детей младшего возраста в долгосрочной перспективе часто развивается расходящееся косоглазие – не всегда, но все же в достаточном количестве случаев. Поэтому если я чувствую, что нужно оперировать третью мышцу, я ее задействую. Для детей более старшего возраста, скажем, в 3 года, у нас есть больше возможностей. Мой предел рецессии внутренней прямой мышцы составляет 7 мм, что я делаю редко, но все же иногда делаю.

Wilson: При врожденном / инфантильном сходящемся косоглазии сначала я выполняю операцию только на двух мышцах и максимально до 7 мм. Несколько лет назад мы провели анализ клинических случаев, в которых детям младше 1 года проводилось хирургическое вмешательство на двух мышцах. Мы обнаружили, что ни у детей с углом девиации от 50 до 80 градусов, ни у детей с углом девиации более 80 градусов в целом не было необходимости в повторной операции. Я не оперирую третью мышцу сразу – только если это понадобится позднее. В то же время вышесказанное не относится к большим углам девиации у детей старшего возраста

Kraus: Я бы сказала, что мой максимум составляет 6,5 мм. Я также начинаю лечение с работы только на двух мышцах, но не потому, что опасаюсь именно расходящегося косоглазия. На мой взгляд, вероятность недокоррекции примерно такая же, как и вероятность гиперкоррекции. Работа на латеральных мышцах во время первого вмешательства оставляет больше возможностей для исправления в будущем и недокоррекции, и гиперкоррекции.

Smith: Согласна с вами. Мой максимум составляет 6,0–6,5 мм для детей в возрасте до 6 лет. Я стараюсь не превышать 6 мм, даже в более старшем возрасте, и во время первого вмешательства я оперирую только две мышцы. Я всегда исследую циклоплегическую рефракцию, и если осевая длина глаза особенно мала, то я могу уменьшить предел максимальной рецессии внутренней прямой мышцы.

Kraus: Мой старший партнер, David L. Guyton, MD, выступает за рецессию медиальной прямой мышцы более чем на 6 мм с постоянным швом. Я лично это не поддерживаю, но он выполнил значительно больше операций на «скользящих» мышцах, чем я.

Cheng: Мое личное наблюдение состоит в том, что у некоторых пациентов, оперированных в детстве, которым сейчас уже по 20 лет, развивается дефицит отведения. Если вам придется оперировать появившееся расходящееся косоглазие, вы можете обнаружить, что мышцы значительно рецессированы. При этом если вы поднимите истории болезни, вы не увидите дефицита отведения сразу после первого вмешательства или в течение нескольких лет после него. Дефицит отведения и расходящееся косоглазие появляются у пациентов в долгосрочной перспективе, когда они достигают зрелого возраста. Возможно, это происходит из-за некоторого изменения модели заживления или из-за некоторого скольжения мышц. Потому уже в течение некоторого времени я ограничил предел своих рецессий до 6 мм, и пока я доволен результатами.

Wagner: Я также не делаю рецессию больше чем на 6,5 мм, но я узнал, что, оказывается, люди измеряют эти расстояния по-разному. Один хирург оценит рецессию в 7 мм, а другой хирург скажет, что эта же рецессия составила 6 мм. Я провожу измерение после того, как удалил мышцу от ее основания и фиксировал ее швом к склере. При этом я измеряю расстояние до внутреннего края мышцы, располагая калипер в направлении кзади. Некоторые доктора измеряют расстояние до переднего края мышцы. То есть нужно учитывать индивидуальную вариабельность данных.

Cheng: Руди прав на 100%. Вы можете измерять так как считаете нужным, но необходимо, чтобы вы каждый раз делали это одинаково. Я говорю своим ординаторам, что все таблицы являются ориентировочными. В своей работе они должны будут использовать свои собственные номограммы, причем ключевой момент заключается в том, что-бы проводить измерения каждый раз одинаково.

Fredrick: В зависимости от возраста, я бы сказал, что мой максимум рецессии составляет 6 мм для более молодых пациентов, иногда 6,5 мм, если они немного старше. Для того чтобы определиться, я также использую тесты с принудительным натяжением. Если я выполнил тестовую рецессию на 5,5 мм, но чувствую, что внутренняя прямая мышца остается тугой, я отпущу ее еще на 0,5 мм и прикреплю ее на 0,5 мм кзади.

Gold: Рад услышать ваши взгляды на операции на двух мышцах по сравнению с работой на трех или четырех мышцах, потому что это является предметом споров. Я бы предпочел гиперкоррекции небольшую недокоррекцию в послеоперационном периоде. Я сразу даю понять родителям, что при косоглазии в течение всей жизни всегда имеется 20% или 25%-ная вероятность необходимости повторного хирургического вмешательства.

Wilson: Если для начала вы сделали операцию на двух мышцах, а через несколько месяцев у ребенка имеется остаточное сходящееся косоглазие, особенно если оно немного переменчиво, большим плюсом является то, что дети с врожденной / инфантильной эзотропией не способны к развитию аккомодационной эзофории. Другими словами, они будут сводить глаза при зрительной нагрузке с меньшими усилиями, чем другие дети. Остаточное сходящееся косоглазие после первой операции может хорошо корректироваться очками +1,5 или +2 дптр. Вместо того, чтобы переходить ко второму хирургическому вмешательству на латеральных мышцах, даже при небольшой гиперметропии можно просто назначить очки.

Smith: Я всегда говорю родителям маленьких пациентов с инфантильным сходящимся косоглазием, что, согласно исследованиям, от 50 до 80% детей нуждаются в дополнительной операции. Когда родители с самого начала знают, что вмешательство может быть неоднократным, нам становится проще в дальнейшем рекомендовать дополнительную процедуру и назначать очки.

Wilson: Если неподготовленные родители услышат такую информацию, они могут подумать, что первая операция – это выстрел в темноту, и что мы не знаем, как дозировать операцию. Я сказал бы немного по-другому: «У нас много информации о состоянии вашего ребенка. Первое, что нам нужно сделать, выполнить коррекцию сходящегося косоглазия. Однако в будущем могут появиться другие моменты, которые могут потребовать дополнительного вмешательства. Глаз может начать подниматься кверху, когда ребенок будет смотреть в сторону. Глаз может начать смещаться в сторону или вверх, когда ребенок будет невнимателен. Вы должны знать о том, что эти моменты могут возникнуть. Они могут быть выражены незначительно, но могут потребовать и проведения дополнительных процедур». Этим вы настраиваете родителей на вторую операцию и предсказываете будущее. Это лучше, чем сказать: «Да, сейчас вам нужна операция, но знайте, что вероятность повторной операции составляет 80%». Это звучит так, как будто мы не знаем, что делаем. Это не так. Мы просто прогнозируем будущее.

Коррекция малых углов косоглазия у взрослых и подростков

Gold: Как вы решаете проблему остаточного небольшого косоглазия у ранее леченных подростков и взрослых? Даже при малой степени косоглазия пациентов может беспокоить диплопия. Они не всегда соглашаются носить очки с призматическими стеклами, но все же хотят что-то с этим сделать.

Kraus: Пациенты с диплопией, которые не хотят носить призмы? Это проблема, с которой я сталкиваюсь чаще, чем мне бы хотелось. Особенно тяжело иметь дело с пациентами после имплантации мультифокальных ИОЛ, которые решились на операцию с целью освобождения от очковой коррекции. Если у них есть даже небольшая девиация глазных яблок, они могут начать жаловаться на двоение. Я говорю им о том, что в данном случае предпочел бы коррекцию призмами. Я понимаю, что они хотели бы обойтись без очков, но это может потребовать дополнительной операции. Я объясняю им плюсы и минусы хирургического лечения. При работе с небольшими углами девиации велик риск чрезмерной и недостаточной коррекции. Во время операции можно использовать регулируемые швы, и справедливо, по крайней мере, предложить пациенту этот вариант. Я оставляю выбор за пациентом. Это не та беседа, от которой я получаю удовольствие, но это способ приблизиться к пациенту и начать с ним сотрудничать при решении этой проблемы.

Fredrick: При небольшом горизонтальном отклонении глазного яблока хорошим вариантом для первого шага могут стать инъекции ботокса. Они могут дать представление пациенту о том, что может дать ему операция. Не факт, что инъекции придется выполнять каждые три месяца, поскольку эффект от введения препарата может сохраняться довольно долго. Этот шаг можно считать промежуточным вариантом между терапевтическим и хирургическим подходом. Мне кажется, широкий выбор возможностей также может помочь наладить сотрудничество с пациентом.

Gold: Какую дозировку ботокса вы используете для коррекции малых углов косоглазия?

Fredrick: Обычно хватает 5 единиц. Наименьшая дозировка, которую я когда-либо использовал, составляла 2,5 единицы. Для коррекции больших углов косоглазия я использую максимум 7,5 единиц. Это часто зависит от того, был ли пациент ранее прооперирован. Я говорю пациентам, что у меня нет таблиц, которые точно могут предсказать результат, и они это принимают. Но согласно моему опыту эта процедура имеет небольшой риск и ее легко выполнить в кабинете.

Kraus: Что вы предпочли бы: чрезмерную или недостаточную коррекцию?

Fredrick: Чрезмерная коррекция почти всегда временна. За 25 лет работы у меня был только один случай постоянной избыточной коррекция после инъекции Ботокса. И я всегда предупреждаю пациентов о возможности гипо- или гиперкоррекции.

Gold: Кто-нибудь проводит частичную тенотомию по поводу остаточного косоглазия, будь то в кабинете или в операционной?

Wilson: Частичная тенотомия может стать хорошим вариантом для взрослых, особенно для пожилых пациентов с небольшим вертикальным косоглазием, которые не хотят носить призмы. Но я не выполняю эту процедуру в кабинете. Я провожу тенотомию в операционной под местной анестезией. Наиболее частым вариантом является перерезка сухожилия верхней прямой мышцы. Я провожу измерения в положении пациента сидя, затем он ложится на спину и я выполняю надрез сухожилия. Это титруемый эффект. Вы не получите чрезмерной коррекции, если каждый надрез вы выполняете последовательно с проверкой результата. Риск этой процедуры меньше, чем при попытке небольшой рецессии с полным отсеканием мышцы от основания.

Kraus: Я тоже иногда использую эту технику, но только при вертикальном косоглазии.

Wagner: Да, это процедура достаточно эффективна в таких случаях. Взрослые пациенты с диплопией, действительно, часто выбирают операцию, а не коррекцию призматическими стеклами.

Операция при сходящемся косоглазии (инфантильной эзотропии)

Большинство пациентов с инфантильной эзотропией требуют хирургической коррекции. Ортотропия или микроэзотропия приводят к лучшим отдаленным результатам, чем микроэкзотропия. Оперативное вмешательство по поводу инфантильной эзотропии у детей младше двух лет может быть технически сложным. Хирургические методы включают в себя двустороннюю рецессию внутренних прямых мышц, одностороннюю рецессию/резекцию, а при больших углах девиации — дополнительную одностороннюю или двустороннюю резекцию наружной прямой мышцы (мышц).

В настоящее время мы более не выполняем вмешательства на четырех горизонтальных мышцах по причине неприемлемо высокого уровня гиперкоррекции. Наша таблица операций (двусторонние рецессии внутренних прямых мышц, на основании работ Hclveston позволяет корректировать эзотропию до 80 пр. дптр.

Мы выполняем двусторонние рецессии внутренних прямых мышц, а не односторонние рецессии/резекции, поскольку технически эта операция проще, выполняется быстрее и не сопровождается потерями мышечной ткани. Тем не менее, при контролируемом рандомизированном сравнении операций двусторонних рецессий внутренних прямых мышц и односторонней рецессии/резекции у более старших детей не было выявлено различий в результатах операций.

У детей с инфантильной эзотропией расстояние прикрепления от лимба внутренней прямой мышцы варьирует от 3 до 6 мм, а также может варьировать в зависимости от тракции, оказываемой на мышцу во время операции. Kushner и Morton предположили, что можно сделать результаты более предсказуемыми, если расстояние рецессии измерять от лимба, а не от места прикрепления мышцы. Они сообщили об успехе в 84% случаев (среднее значение девиации до операции составляло 53 пр. дптр) после выполнения двусторонних рецессий внутренних прямых мышц на 10,5 мм от лимба.

Эти результаты значительно лучше, чем при измерении расстояния рецессии от места прикрепления мышцы. Мы предпочитаем отмерять расстояние от лимба, поскольку это постоянный анатомический ориентир.

Как сообщается, выравнивание глаз при двусторонних рецессиях внутренних прямых мышц у детей с инфантильной эзотропией (30-100 пр. дптр) удается достичь в 30-90% случаев. Встречаемость больших углов девиации (>60 пр. дптр) при инфантильной эзотропии составляет 18%. В некоторых исследованиях описаны результаты оперативного исследования исключительно в этой группе пациентов. Частота недостаточной коррекции все еще значительна, что может быть связано с недостаточным хирургическим воздействием и/или вариабельностью прикрепления внутренней прямой мышцы.

Scott сравнил результаты двусторонних рецессий внутренних прямых мышц в объеме 5-6,5 мм от места прикрепления с вмешательством на трех горизонтальных мышцах (ступенчатая двусторонняя рецессия внутренних прямых мышц с измерениями от лимба, с резекцией наружной прямой мышцы) при углах девиации более 50 пр. дптр. В группе оперированных на двух горизонтальных мышцах успех был достигнут в 37,3% случаев, остаточная эзотропия отмечалась в 58%. В группе оперированных на трех мышцах успех достигнут в 64,5%.

Мы провели исследование, имеющее целью обоснование таблицы хирургического воздействия при операциях на трех горизонтальных мышцах при инфантильной эзотропии с большим углом отклонения. Выравнивания в пределах 10 пр. дптр от ортотропии в один год мы с успехом достигли у 91,3%, в четыре года — у 77,8% и в восемь лет — у 73,6%.

Вмешательства на нижней косой мышце могут выполняться одномоментно с первичным вмешательством, если выражена гиперфункция нижней косой мышцы, особенно при выраженном V-паттерне (> 20 пр. дптр). Методики ослабления нижней косой мышцы включают в себя рецессию, переднюю транспозицию и миэктомию. Mims et al. сообщили, что успешная двусторонняя передняя транспозиция также уменьшает количество случаев, нуждающихся в операции по поводу диссоциированной вертикальной девиации. Мы не выполняем миэктомию нижней косой мышцы у пациентов с инфантильной эзотропией, поскольку это не позволит использовать ту же методику для лечения диссоциированной вертикальной девиации в будущем.

При наличии изолированной гиперфункции нижней косой мышцы мы выполняем ее дозированную рецессию. Если гиперфункция нижней косой мышцы сопровождается диссоциированной вертикальной девиацией, мы предпочитаем выполнять дозированную транспозицию нижней косой мышцы. Если имеется изолированная диссоциированная вертикальная девиация, мы выполняем обширную резекцию верхней прямой мышцы.

Измерение объема рецессии внутренней прямой мышцы правого глаза 11 мм от лимба.
Левая ножка измерителя на лимбе в положении трех часов.
Обратите внимание на особенность прикрепления мышцы у младенцев—приблизительно 3 мм от лимба. Дозировка хирургического воздействия при операциях на горизонтальных мышцах по поводу инфантильной эзотропии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Сходящееся косоглазие (Конвергирующий страбизм, Эзотропия)

Конвергентное косоглазие — это глазодвигательное заболевание, при котором одно или оба глазных яблока наклонены внутрь. Клинические проявления патологии: периодическое или постоянное движение глаза, двоение в глазах, нарушение стереоскопического и бинокулярного зрения. Для постановки диагноза проводится визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, определяется характер зрения и угол косоглазия. Консервативная терапия включает плеопто-ортоптическое лечение, оптическую и призматическую коррекцию. При невысокой эффективности показано хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Конвергентное косоглазие (эзотропия, конвергентное косоглазие) — заболевание, при котором оптическая ось глазного яблока отклоняется от точки фиксации в медиальном направлении. Распространенность эзотропии в возрасте от 6 месяцев до 6 лет составляет 1-2%. По статистике, у 20% пациентов с дальнозоркостью более +3,5 диоптрий развивается конвергентное косоглазие. Около 5% людей с эзотропией имеют легкую дальнозоркость. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Причины

Острое сходящееся косоглазие возникает в ответ на повышение внутричерепного давления, которое может быть следствием травмы, внутричерепной аневризмы, менингита. Прогрессирующее усиление симптомов наблюдается при рассеянном склерозе, миастении, мальформации Киари I. Однако в большинстве случаев возникают следующие причины заболевания:

Рефракционная патология. Неполная коррекция гиперметропической рефракции приводит к косоглазию. При высоком соотношении аккомодационной конвергенции и аккомодации (AC / A) эзотропия становится постоянной.
Нарушение конвергенции. Фиброз мышечной ткани является причиной ограничения подвижности глазного яблока. Подобные недуги встречаются при поражении нервно-мышечной системы на фоне заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).
Визуальная депривация. Конвергентное косоглазие наблюдается, когда сенсорное слияние невозможно. Это связано со снижением прозрачности оптических сред (лейкорея роговицы, односторонняя катаракта, фиброз стекловидного тела) или повреждением сетчатки и зрительного нерва.
Синдром Дуэйна. Это генетически детерминированное заболевание, развивающееся у пациентов с повреждением гена SALL4. Данные вскрытия указывают на гипоплазию ядер, лежащих в районе акведука Сильвия. Часто определяется атрофия отводящего нерва.
Ранить. Перелом наружной стенки глазницы, сопровождающийся повреждением или сдавлением боковой прямой мышцы, приводит к внезапной экзотропии. Угол косоглазия увеличивается при кровотечении и росте гематомы. Его рассасывание сопровождается восстановлением положения глаз.
Ятрогенез. Сходящееся косоглазие — результат чрезмерной резекции медиальной прямой мышцы глаза. Неправильная транспозиция боковой глазодвигательной мышцы вызывает косоглазие. Это осложнение можно устранить при повторных вмешательствах.

Патогенез

Конвергентное аккомодационное косоглазие формируется при дальнозоркости более +3,5 диоптрий. Конвергентное смещение глазных яблок является следствием аккомодации. Повышение соотношения АС / А характеризуется чрезмерной конвергенцией, что также приводит к появлению симптомов экзотропии. Механизм развития неаккомодационного косоглазия не изучен.

Патогенез острой формы заболевания связан с быстрым нарастанием внутричерепной гипертензии. Увеличение размеров внутричерепного новообразования препятствует циркуляции внутричерепной жидкости. Механическое давление на глазодвигательные нервы сопровождается отклонением глазных яблок. Подобные изменения происходят при образовании новых очагов демиелинизации.

Конвергентное косоглазие прослеживается в остром посттравматическом периоде. Это связано со смещением костных стенок орбиты или массивным внутричерепным кровоизлиянием. Уменьшение выраженности отека и рассасывание гематомы способствуют восстановлению положения и подвижности глаз.

Классификация

Заболевание может быть генетически детерминированным (синдром Дуэйна) или развиваться спорадически. Движения по завороту глаз в пределах 5 ° считаются нормой, 5-10 ° — микроэкзотропией. Углы больше 10 ° следует рассматривать как сходящееся косоглазие. В клинической офтальмологии конвергентное косоглазие обычно подразделяют на следующие формы:

1. Врожденный (инфантильный). Редкий вид сходящегося косоглазия. Симптомы диагностируются в первые 6 месяцев жизни. При этом признаков поражения ЦНС как этиологического фактора у ребенка нет.

2. Приобрел. Выраженность клинической картины достигает пика через 7 лет. Пока не появятся признаки косоглазия, бинокулярная функция не нарушается. После их обнаружения зрение становится часовым или монокулярным. Различают следующие варианты:

Размещение. Самая благоприятная форма болезни. Коррекция дальнозоркости помогает уменьшить выраженность угла косоглазия. Это связано с эффектом «разбавления» глаз позитивной сферой.
Не любезный. Первые симптомы проявляются через 6 месяцев. Их наличие не связано с аккомодационно-рефракционными показателями глаза. Назначение коррекции очков не влияет на положение глаз.
Пряный. Симптоматология дебютирует внезапно, без видимых предпосылок. Пациент четко указывает время появления первых признаков. До появления эзотропии отмечается бинокулярный характер зрения.
Механический. Это следствие ограниченной подвижности или повышенного тонуса экстраокулярной мышцы. В случае воспаления или травмы клиника быстро прогрессирует. При поражении щитовидной железы дисфункция усиливается на несколько лет.

3. Среднее. Возникает из-за сенсорной недостаточности или эффекта гиперкоррекции после хирургического лечения. Зрительная депривация чаще всего приводит к конвергентному косоглазию у детей до 5 лет.

Симптомы сходящегося косоглазия

Эзотропию можно наблюдать в любом возрасте, но чаще первые признаки диагностируются до 6 лет. Время развития первых недугов соответствует периоду, когда ребенок начинает интересоваться близкой работой. Родители замечают постоянное или периодическое отклонение глаза в сторону носа. Симптомы становятся более заметными к вечеру, на фоне утомления зрения.

При острой экзотропии на первый план выходят нарушения, связанные с основным заболеванием. Пациенты отмечают внезапное появление двоения в глазах, которое часто сопровождается головокружением и головной болью. Клиническая картина более выражена при работе с близкого расстояния. На облегчение своего состояния пациенты закрывают глаза.

Конвергентное косоглазие из-за сенсорной недостаточности характеризуется постоянным, чаще односторонним, отклонением глаза. Степень выраженности симптомов одинакова как вблизи, так и вдали. Сопутствующие проявления — отклонение от вертикали и снижение остроты зрения. Характерна высокая степень анизометропии.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения периодическое смещение глазного яблока заменяется постоянным. Сходящееся косоглазие, развивающееся из-за ятрогении, в детстве приводит к ограничению подвижности внутренней прямой мышцы живота. Наиболее частое осложнение — амблиопия. Потеря бинокулярного и стереоскопического зрения также является обычным явлением. Пациенты подвержены риску аномального соответствия сетчатки. У взрослых частым осложнением является диплопия.

Диагностика

При осмотре пациента необходимо собрать анамнез, оценить подвижность глаз, возможность схождения и расхождения. Для выявления скрытого косоглазия проводится тест на прикрытие. Офтальмолог исследует положение глаз, фиксируя взгляд на предмете, находящемся на расстоянии 40 см и 6 метров. Объективные методы диагностики:

Визометрия. Исследование проводится без коррекции и в очках пациента. Проверяется острота зрения вблизи и вдали. Зрение при наличии аномалий рефракции часто ухудшается. При вторичной форме заболевания зрительные функции могут соответствовать эталонным значениям.
Определение характера видения. Тест Ворта (четырехточечный тест) позволяет установить монокулярное, бионокулярное и одновременное зрение. Альтернативой является тест Баголини, принцип которого основан на растровом разделении полей зрения.
Измерение угла косоглазия. Определяется по Хиршбергу или с помощью синоптофора. Среднее значение колеблется от 5 до 15 °. В редких случаях показатель достигает 40 призматических диоптрий. Ближний угол может быть больше расстояния.
Компьютеризированная авторефрактометрия. Это позволяет изучить тип рефракции пациента. Сначала диагностируется узкий зрачок и подбирается тестовая коррекция для исследования наилучшей остроты зрения. При достижении циклоплегии исследование повторяют.
Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна — вспомогательный метод диагностики, который проводится при вторичном характере заболевания. При повышении внутричерепного давления часто визуализируется застой головки зрительного нерва и варикозное расширение вен.

Лечение сходящегося косоглазия

Консервативная терапия

Схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, величины угла отклонения, наличия или отсутствия способности срастаться. Независимо от этиологии заболевания, основные цели терапии — это достижение правильного положения глаз и бинокля. При сопутствующей амблиопии важным шагом является повышение остроты зрения. В комплекс лечебных мероприятий могут входить:

Оптическая коррекция. При наличии патологии рефракции показано назначение очков или контактных линз. Полная коррекция дает одинаково четкие изображения на сетчатке обоих глаз. Это состояние является отправной точкой для лечения. При непереносимости постепенно увеличивают силу линз (с учетом адаптации пациента).
Призматическая коррекция. Офтальмологические призмы используются для сенсорного слияния, приближая изображение к ямке. Их использование оправдано только в том случае, если угол косоглазия не превышает 10 °. Изолированные призмы назначают при возникновении диплопии у больных с приобретенной формой заболевания.
Плеопто-ортоптическое лечение. Этот тип терапии используется для улучшения остроты зрения, улучшения сенсорной способности слияния и достижения глазодвигательного контроля. Некоторые упражнения направлены на увеличение резервов термоядерного синтеза за счет развития конвергенции.

Хирургическое лечение

Операция по поводу конвергентного косоглазия проводится, если консервативная терапия не позволяет достичь ортофории. Основная индикация — угол более 15 призматических диоптрий вдалеке и вблизи при использовании полной оптической коррекции. Однако при аккомодационном характере заболевания операция противопоказана из-за высокого риска вызвать вторичное расходящееся косоглазие. При врожденном косоглазии операция рекомендуется до 2-х летнего возраста.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении возможно достижение ортофории, а также восстановление остроты зрения и бинокулярности. Сходящееся косоглазие, сопровождающееся высокой степенью амблиопии и анизометропии, считается плохим с точки зрения прогноза. Конкретных профилактических мер не разработано. Неспецифическая профилактика направлена на диагностику и лечение патологии рефракции и аккомодации. Если в возрасте 2–3 лет влияние аккомодационного усилия будет нейтрализовано, то можно предотвратить развитие косоглазия.

Содружественное косоглазие

02.06.2021

Содержание статьи:

Патология считается довольно распространённой и диагностируется, в основном, у детей. Около 70% случаев заболевания приходится на возраст до 2 лет, когда бинокулярное зрение нестабильно и подвержено рискам, связанным с его неправильным формированием или наличием сопутствующих офтальмонарушений.

Особенности

В норме бинокулярное зрение характеризуется одинаковым (синхронным) видением глаз, т.е. в одном направлении, под одним и тем же углом. Зрительные анализаторы передают информацию мозгу, который обрабатывает её полным совмещением и создаёт объёмную и точную картинку.

Содружественное косоглазие заключается в том, что один глаз смещает ось видения относительно другого и захватывает иное изображение. В результате мозг получает разную информацию от каждого из зрительных органов, и сопоставить её уже не может.

Анализ видения, в этом случае, проводится только по восприятию здорового глаза. Важно то, что раздвоенности изображения не возникает, как, например, при паралитическом косоглазии. ЦНС добивается этого путём подавления или сенсорной адаптации видения нарушенного глаза. Так работает естественная коррекция зрения.

Содружественное косоглазие отличается тем, что сохраняет полную подвижность глазного яблока. Причем угол смещения пораженного глаза сопряжен с движением здорового, т.е. если один зрительный орган «косит», то другой смотрит прямо. Если же пораженный глаз видит в прямом направлении, то ось видения здорового будет отклонена на тот же угол «косины».

При формировании бинокулярного зрения в раннем детском возрасте процессы правильной фокусировки и образования функциональных связей между глазами не стабильны. Связано это с естественным созреванием нервной системы зрительного аппарата и мозга. Поэтому содружественное косоглазие часто наблюдается у малышей первых лет жизни и считается нормой при отсутствии патологических причин. По мере взросления и стойкого формирования правильного зрительного восприятия страбизм устраняется сам собой.

Причины

Содружественное косоглазие в основе возникновения и развития имеет ряд факторов, как внешнего, так и внутреннего проявления:

генетическая предрасположенность; около 60% детей страдают страбизмом из-за наличия аналогичного заболевания у отца или матери;

выраженная зрительная дисфункция одного глаза; неспособность формирования четкого изображения двумя глазами приводит к отклонению в сторону более подверженного зрительного органа;

неполноценное слияние; в основе лежат процессы анизейконии (неоднозначная оценка параметров предметов) и анизометропии (различающиеся силы преломления в глазах);

сопутствующие офтальмонарушения (дальнозоркость, близорукость, катаракта, патологии сетчатки и т.д.);

тяжёлые роды, асфиксия;

физическая, родовая и др. травмы;

тяжело перенесенные инфекционные или вирусные заболевания;

нарушения ЦНС (дисфункция мозговых центров приводит к неадекватной и несвоевременной реакции зрительного аппарата на аккомодационный стимул).

Виды содружественного косоглазия

Содружественное косоглазие имеет расширенную классификацию. Определяющим параметром является девиация – угол отклонения от нормального показателя.

По своему временному проявлению страбизм бывает:

нестабильным (периодическим, особенно на начальном этапе).

По физиологии девиации – латеральным (когда «косит» один глаз) и альтернирующим (когда нарушения диагностируются в обоих глазах). Последний вид страбизма встречается и у взрослых людей.

Влияние оптической коррекции определяет содружественное косоглазие как аккомодационное (поддающееся лечению), частично аккомодационное или неаккомодационное (не поддающееся лечению).

По величине угла отклонения содружественное косоглазие считается:

минимальным (не более 5°);

значительно выраженным (от 36° и больше).

Направление девиации является одним из основных классифицирующих параметров и подразделяет содружественное косоглазие на: конвергирующее (сходящееся), дивергирующее (расходящееся), вертикальное (гипо-, гипертропия).

Сходящееся косоглазие (эзотропия) встречается в большинстве случаев (около 85%). Зачастую ему подвержены люди, страдающие дальнозоркостью. Объясняется это тем, что постоянное напряжение, в котором находится больной зрительный орган из-за сложности видения близко расположенных предметов, препятствует нормальному фокусированию взгляда. В результате визуализирующееся изображение не совпадает с картинкой здорового зрительного анализатора. Длительное патологическое состояние нарушенного органа вызывает смещение его зрительной оси в сторону переносицы.

Эзотропия может быть врожденной или инфантильной (проявляется в возрасте до 6 месяцев). Такое содружественное косоглазие характеризуется большой величиной угла отклонения, непроизвольным колебанием глазного яблока (часто при закрытом веке), гипертропией, расстроенным бинокулярным зрением.

На долю расходящегося косоглазия (экзотропии) приходится чуть более 10% случаев. При этом большое влияние на патогенез оказывает имеющаяся миопия. Подверженный нарушению глаз не справляется с функциональной задачей и смещается в сторону виска.

По форме проявления экзотропия бывает: перемежающейся (альтернирующей), вторичной (осложнение постоперационного периода), последовательной (угол девиации меняется в зависимости от направления взгляда).

Вертикальное содружественное косоглазие представлено двумя формами – гипотропией и гипертропией.

В первом случае больной глаз направлен вниз, при гипертропии – вверх. Эти нарушения тесно связаны с патологическими процессами нервных окончаний прямых и косых мышц. При инфальтильном косоглазии четко прослеживается связь вертикального вида с экзо- или эндотропией. Мышечная дисфункция при этом является первопричиной болезни.

Симптомы

Содружественое косоглазие обладает четко выраженным внешним проявлением, поэтому легко диагностируется. Для пациента с такой патологией характерен непроизвольный наклон головы в сторону «косящего» ока – способ некоторой компенсации видения больным глазом. При этом раздвоенности изображения нет, и на начальном этапе больной видит довольно хорошо. Однако по мере усугубления состояния потеря зрения у пораженного зрительного органа становится всё более ощутимой (проявление амблиопии), возникают явления быстрой утомляемости, постоянного напряжения, полное объёмное восприятие видения отсутствует.

Амблиопия опасна тем, что тяжело поддаётся лечению. Часто содружественное косоглазие у детей до 6 лет диагностируется глубокой амблиопией, возникающей вследствие постоянного подавления зрительного функционирования больного глаза образованием центральной скотомы. Если заболевание не было вовремя диагностировано (часто при минимальной эзотропии), или лечение содружественного косоглазия не проводилось, то амблиопия становится неизлечимой патологией.

Содружественное косоглазие – серьёзное офтальмонарушение детского возраста, требующее своевременной детальной диагностики и обязательного лечения.

Стоимость некоторых услуг при содружественном косоглазии

№	Название услуги	Цена в рублях	Запись на прием
2003005	Первичный прием врача-офтальмолога	2500	Записаться
2003006	Повторный прием врача-офтальмолога	1500	Записаться
2012009	Операция по поводу содружественного косоглазия 3-й категории сложности	66000	Записаться
2012008	Операция по поводу содружественного косоглазия 2-й категории сложности	60000	Записаться
2012007	Операция по поводу содружественного косоглазия 1-й категории сложности	48000	Записаться

На смену первой лазерной технологии коррекции зрения – фоторефракционной кератэктомии - пришел метод ЛАСИК (синонимы -ЛАЗИК, LASIK). Его отличием и преимуществом стало то.

Косоглазие – это патология, развивающаяся вследствие нарушения функций глазодвигательного аппарата, в результате чего наблюдается неправильное положение глаз.

Шесть различных глазодвигательных мышц окружают глазное яблоко, постоянно слаженно «работая в команде». Именно этот механизм позволяет обоим глазам фокусироваться одновременно на одном и том же объекте. У пациентов с косоглазием эти мышцы не работают синхронно.

Шесть наружных глазодвигательных мышц постоянно работают вместе для осуществления синхронных движений глазных яблок.

Операция при сходящемся косоглазии (инфантильной эзотропии)

Косоглазие или, говоря медицинским языком, страбизм или тропия – это состояние, при котором наблюдается отклонение одного глаза или обоих глаз поочередно при взгляде на объект наблюдения. Вследствие этого нарушается объемность изображения, то есть идет нарушение так называемого бинокулярного зрения, и восприятие внешнего мира осуществляется неполно, ребенок не может правильно оценить дистанцию, расположение окружающих его предметов.

Косоглазие встречается примерно у 4 процентов детей и является не только косметическим недостатком, влияющим на психическое состояние и социализацию ребенка, но и серьезным функциональным нарушением.Все это приводит к нарушению физического и умственного развития, существенно ограничивающих в дальнейшем выбор профессиональной деятельности. У 50 процентов пациентов с косоглазием в дальнейшем развивается значительное снижение зрения на косящем глазу – амблиопия.

Косоглазие чаще выявляется у детей, но может возникнуть и во взрослом возрасте по ряду причин.

Для того, чтобы понять причины косоглазия, нужно знать, что происходит в норме. Когда здоровый человек смотрит на объект наблюдения, линия взора идет от центральной точки глаза (центральной ямки или фовеа) к точке фиксации (нашему предмету наблюдения). В норме эти линии пересекаются на объекте, при этом полученные каждым глазом изображения анализируются нашим мозгом, выравниваются и совмещаются. Как итог мы получаем объемное изображение, можем оценить расстояние до объекта, расположение относительно других предметов.

Если же один глаз отклоняется от линии взора, мы получаем разные изображения, наш отдел мозга не может совместить картинку, сделать ее правильной, объемной и возникает либо двоение, либо картинка от отклоненного глаза подавляется, просто не считывается мозгом, что чаще и встречается у детей. При постоянном таком подавлении получаемого изображения со временем острота зрения этого глаза снижается, возникает амблиопия.

Если подвести итог – косоглазие – это отсутствие бинокулярного зрения по причине отклонения одного или двух глаз попеременно. Отклонение глаз может быть небольшим, и преодолеваться совместной работой мозга и мышц глаза. Это состояние называется гетерофория или просто фория. Его можно выявить только при взгляде одним глазом, когда второй закрыт.

Если же это явное отклонение, которое выявляется уже при взгляде двумя глазами, то такое состояние называется гетеротропия или тропия. В зависимости от того, куда направлен косящий глаз, различают 4 типа глазных отклонений. Если глаз отклонен кверху – гипер, книзу – гипо, к носу – эзо, к виску – экзо. И в зависимости уже от степени отклонения мы приставляем к направлению приставку тропия или фория.

Причины косоглазия

В основном, причин косоглазия две.

Значительное нарушение зрения (аномалия рефракции)
Нарушение баланса глазных мышц.

Косоглазие может быть как врожденным или инфантильным (то есть оно проявляется в первые 6 месяцев после рождения), так и приобретенным (через 6 месяцев после рождения). Если в роду имеются близкие родственники с косоглазием, это увеличивает риски возникновения врожденного косоглазия, так же, как и генетические нарушения (синдром Дауна, синдром Апера, болезнь Крузона), токсические воздействия вовремя беременности (алкоголь, наркотические вещества), недоношенность, церебральный паралич и врожденные заболевания глаз.

Приобретенное косоглазие может развиться как остро, так и постепенно. Причиной может послужить аномалия рефракции (высокая степени дальнозоркости или близорукости), сильная разница в рефракции глаз (анизометропия), травмы головы, неврологические заболевания, параличи нервов, которые учавствуют в иннервации глазных мышц, инфекционные заболевания (менингит, энцефалит) и т.д.

Разберем более подробно выраженные отклонения глаз по направлениям взора:

1) Эзотропия – явное сходящееся косоглазие.

Врожденная эзотропия. Как ни странно, до 4 месяцев периодические эпизоды сведения глаз к носу нормальны, бояться этого не стоит, так как ребенок рождается не со 100 процентным зрением и мышцы глаза вначале тоже работают не так координированно. Но после 4-месячного возраста это уже является патологией, причем развивается как идиопатическое состояние (то есть и аномалий рефракции нет и мышцы глаза работают хорошо, а эзотропия есть). Такое состояние требует раннего хирургического вмешательства, с последующим активным лечением. К счастью, оно встречается крайне редко.

сенсорная тропия – это снижение зрения одного глаза(возникает при серьезных глазных патологиях – катаракте, внутриглазной опухоли – ретинобластоме, атрофии зрительного нерва)
тропия вследствие паралича отводящего нерва.

2) Экзотропия –выраженное расходящееся косоглазие.

Может быть постоянной (возникает в раннем возрасте) и непостоянной (в возрасте от 2-х лет), а также в результате одно- или двухстороннего снижения зрения вследствие приобретенных заболеваний (катаракты или помутнения оптических сред глаза – например ожог глаза).

3) Гипертропия – отведение одного глаза относительного другого кверху - чаще возникает из-за паралича черепных нервов, иннервирующие соответствующие мышцы глаза (IV и III пара черепных нервов).

4) Гипотропия –отведение одного глаза относительно другого книзу – возникает из-за механического повреждения, когда происходит ограничение функции движения глаза (например, перелом стенок орбиты).

Наиболее часто развивающаяся форма глазодвигательных нарушений –это содружественное косоглазие. При этом все функции глазодвигательных мышц сохраняются. Один глаз является фиксирующим, а другой –косящим. Лечение данной формы тропии давайте разберем более подробно.

Лечение косоглазия

Прежде чем назначить лечение, врач внимательно проводит сбор информации, обследует пациента различными методами, выявляя характер косоглазия (один или оба глаза являются косящими), вид косоглазия и величину (то есть направление глаз и угол косоглазия между ними). Специалист осмотрит движение глаз в различных направлениях взора и исследует насколько сильно нарушена функция стереоскопического трехмерного зрения. На основании результатов и будет рекомендовано лечение.

Следует понимать, что конечной целью лечения является восстановление объемного зрения и правильного положения глаз. Чем раньше начать лечение, тем выше процент полного восстановления бинокулярного зрения, поэтому игнорировать данное заболевание и ждать самопроизвольное излечение не нужно. Необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-офтальмологу.

Для лечения используют следующие методы:

оптическую коррекцию
плеоптическое лечение – лечение сниженной остроты зрения одного глаза (амблиопии)
ортоптодиплоптическоелечение, направленное на восстановление стереоскопического зрения перед и после операции.
хирургическое лечение

1) Оптическая коррекция помогает восстановить остроту зрения и нормализовать функции фокусировки глаз, напряжения и расслабления глазных мышц. Все это приводит к уменьшению или даже исчезновению угла косоглазия и в итоге позволяет восстановить бинокулярные функции глаза или хотя бы создать условия для этого. Коррекция ошибок рефракции показана при любых формах косоглазия и достигается очками или контактными линзами в режиме постоянного ношения.

2) Плеоптическое лечение направлено на повышение остроты зрения хуже видящего глаза.

Самым распространенным и традиционным методом является ОККЛЮЗИЯ здорового (фиксирующего)глаза – достигается путем закрытия этого глаза специальной заслонкой (окклюдором) разной степени прозрачности. По мере повышения остроты зрения окклюдор делают более прозрачным, для включения в работу обоих глаз и повышения стимула к бинокулярности. Режим ношения определяется офтальмологом в зависимости от ситуации. Он может быть постоянным, на несколько часов в день или с чередованием глаз.Прямая окклюзия (полное закрытие глаза) хороша на начальном этапе, в дальнейшем рекомендуется переходить на лечение принципом ПЕНАЛИЗАЦИИ. (от слова penalite –штраф). Лучше видящий глаз «штрафуют» специальными временными очками путем сильной перекоррекции плюсовыми линзами. В результате хуже видящий глаз активно подключается к работе, но и работа второго глаза сохраняется на близком расстоянии.

В комплексной терапииамблиопичный глаз стимулируют различными световыми и лазерными засветами и активными бытовыми зрительными тренировками (рисование, специальные компьютерные программы).

3) Ортоптическое лечение проводится после курсов лечения методами описанных выше и начиная с 3-4 летнего возраста. Для этого используется специальный аппарат – Синоптофор, с помощью которого можно определить угол косоглазия, развить способность глаза к слиянию изображений, объемному зрению в условия разделения полей зрения. Занятия проводятся в игровой форме, обычно легко переносятся ребенком. Так же существует много специализированных компьютерных программ.

Но нужно создать естественные условия для развития бинокулярного зрения. Для этого используется другая система лечения – диплоптика. Основная задача этого метода – развить у пациента способность к преодолению двоения путем восстановления фиксации зрения на одном объекте.

4) Хирургическое лечение применяется в случае, когда другими методами восстановить симметричное положение глаз не удается. Операции проводятся в дошкольном возрасте и заключаются в ослаблении действия сильной мышцы (в сторону которой отклонен глаз), или в усилении действия слабой мышцы ( противоположной сильной), или в воздействии сразу на обе эти мышцы. Иногда требуется проведение операции в несколько этапов, с перерывом в 3-6 месяцев. Обычно операция проводится под наркозом. В послеоперационном периоде обязательно проводятся курсы плеоптического и ортоптодиплоптического лечения.
У взрослых пациентов восстановить стереоскопическое зрение крайне сложно, и маловероятно, но с помощью оперативного вмешательства можно достигнуть отличного косметического результата, что так же немаловажно в жизни пациента.

Все это относится к лечению содружественного косоглазия. Так же существует несодружественного косоглазие. При этой форме нарушений происходит снижение или полная потеря функции глазодвигательных мышц. Причиной этому может послужить травма головы или орбиты глаза, опухоли, врожденные или воспалительные патологии, нарушения эндокринной системы.

При этом косящий глаз ограничен или полностью лишен подвижности в направлении парализованной мышцы. И при взгляде в эту сторону у пациента возникает двоение. И если при содружественном косоглазии мозг просто подавляет картинку от косящего глаза, то при несодружественном больной начинает поворачивать голову в сторону пораженной мышцы, таким образом компенсируя ее функциональную недостаточность, то есть возникает вынужденный поворот головы.

Лечение этой формы косоглазия преимущественно хирургическое, но можно убрать двоение и методом призматической коррекции. Это очки со специальными линзами–призмами- они совмещают двойное изображение, предотвращая развитие у больного двоения и вынужденного поворота головы. В некоторых случаях такую форму нарушений можно убрать и медикаментозно.

В большинстве случаев косоглазие можно увидеть у ребенка самостоятельно, на фотографиях, при кормлении или играя. Просто будьте внимательны, при подозрении на неправильное направление взора, проконсультируйтесь со специалистом. Ведь только правильно поставленный диагноз и вовремя назначенное лечение, терпеливый подход родителей даст максимально хороший результат и позволит добиться высокой остроты зрения и социальной адаптации ребенка!

Читайте также: