Неправильное положение и предлежание плода

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Под положением понимают направление, в котором обращено лицо плода, лицом назад (к спине матери, т. е. лицом вниз, когда женщина лежит на спине) или вперед (лицом вверх).

А под предлежанием — часть тела плода, которая первой появляется из родового канала (предлежащая часть). Обычно первой появляется голова, но иногда вперед идут ягодицы или плечо.

Самая распространенная и безопасная комбинация заключается в следующем:

Первая голова (называется головным предлежанием)

Лицо и туловище повернуты вправо или влево

Шея наклонена вперед

Руки скрещены на груди

Если плод находится в другом положении или другом предлежании, роды могут протекать трудно, и влагалищное родоразрешение не всегда возможно.

Положение и предлежание плода

К концу беременности плод занимает положение для родоразрешения. Обычно плод расположен лицом назад (к спине женщины), при этом лицо и тело согнуты в одну сторону и шея согнута, головка направлена к родовым путям.

Неправильное положение — это положение лицом вперед. К неправильным предлежаниям относятся лицевое, лобное, ягодичное и плечевое.

Неправильные предлежания

Выделяют несколько патологических предлежаний плода.

Задний вид затылочного предлежания

При заднем виде затылочного предлежания (также называется «задним видом»), предлежит головка плода, однако лицо плода направлено кверху (в направлении живота матери). Это наиболее частая разновидность аномального положения или предлежания плода.

Когда плод смотрит лицом вверх, шея чаще выпрямлена, чем согнута, а голове нужно больше пространства для прохождения через родовой канал. Возможно, для родоразрешения придется использовать вакуумный экстрактор, щипцы Оперативное влагалищное родоразрешение Оперативное влагалищное родоразрешение — это родоразрешение с использованием вакуумного экстрактора или щипцов. Вакуумный экстрактор состоит из небольшой чаши из эластичного материала и подсоединенного. Прочитайте дополнительные сведения или кесарево сечение Кесарево сечение Кесарево сечение — это хирургическое родоразрешение через разрез в брюшной полости и матке женщины. В США до 30 % родов проводятся путем операции кесарева сечения. Врачи используют кесарево. Прочитайте дополнительные сведения

Тазовое предлежание

При тазовом предлежании предлежащей частью являются ягодицы, иногда — ноги. Тазовое предлежание наблюдается в 3–4 % доношенных беременностей. Это вторая по частоте разновидность аномального предлежания плода.

При влагалищных родах младенцы, направленные ягодицами к родовым путям, более вероятно могут получить травму, чем младенцы, направленные головой. Такие травмы могут происходить до, во время или после родов. Ребенок может даже умереть. Осложнения менее вероятны, если тазовое предлежание обнаруживается до родов и родоразрешения.

Тазовое предлежание чаще всего наблюдается при следующих обстоятельствах:

Аномальная форма матки или матка содержит патологические образования, например, фибромы Фибромы Фиброма — это доброкачественное новообразование, состоящее из мышечной и фиброзной ткани. Она располагается в матке. Фибромы могут вызвать боль, аномальное вагинальное кровотечение, запор, повторные. Прочитайте дополнительные сведения

Иногда врач может развернуть плод в головное предлежание, нажимая на живот женщины до начала родов, обычно после 37 недель беременности. Некоторым женщинам назначают препарат (например, тербуталин), чтобы предотвратить слишком раннее начало родов. Если роды начинаются, но плод находится в тазовом предлежании, могут возникнуть проблемы.

Проход, образуемый ягодицами в родовом канале, может быть недостаточно широким для прохождения головы (которая шире). Кроме того, когда голова следует за ягодицами, она не может протиснуться через родовой канал. Таким образом, тело младенца может выйти, а голова застрять внутри женщины. В случае застревания голова младенца создает давление на пуповину в родовом канале, следовательно, ребенок получает недостаточное количество кислорода. Поражение головного мозга ввиду недостатка кислорода является более распространенным среди младенцев с тазовым предлежанием, чем у младенцев с головным предлежанием.

При первых родах эти проблемы могут наблюдаться чаще, поскольку ткани женщины не были растянуты предшествующими родами. Поскольку ребенок может быть травмирован или может умереть, при тазовом предлежании предпочтительно кесарево сечение, если врач не имеет достаточно опыта и навыков родоразрешения при тазовом предлежании.

Другие виды предлежания

При лицевом предлежании шея выгибается назад таким образом, что сначала появляется лицо.

При лобном предлежании шея умеренно выгнута таким образом, что сначала появляется лоб.

Обычно плод не остается в лицевом или лобном предлежании. Он часто корректирует свое положение самостоятельно. В противном случае может понадобиться использование щипцов, вакуумного экстрактора или кесарева сечения.

При поперечном положении, плод лежит горизонтально, поперек родового канала, а предлежащей частью является плечо. К кесареву сечению прибегают, если только плод не является вторым близнецом. В случае с близнецом плод можно повернуть таким образом, чтобы он вышел через влагалище.

Плечевая дистоция

Плечевая дистоция наблюдается в том случае, когда одно плечо плода находится напротив лобковой кости женщины, и таким образом ребенок застревает в родовом канале.

При дистоции плечиков плод находится в нормальном положении Неправильное положение и предлежание плода Под положением понимают направление, в котором обращено лицо плода, лицом назад (к спине матери, т. е. лицом вниз, когда женщина лежит на спине) или вперед (лицом вверх). А под предлежанием. Прочитайте дополнительные сведения (головой к родовым путям) для родоразрешения, но плечо плода цепляется за лобковую кость женщины, когда его голова выходит наружу. (Две лобковые кости являются частью тазовой кости. Они соединены хрящами в нижней части таза, позади отверстия влагалища). Следовательно, голова подтягивается обратно против отверстия влагалища. Младенец не может дышать, поскольку его грудная клетка и пуповина сдавлены родовым каналом. В результате этого уровень кислорода в крови младенца снижается.

Дистоция плечиков является нечастым осложнением, но чаще возникает при следующих условиях:

Патологическое положение плода

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Патологическое положение плода: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

За время беременности плод может многократно менять свое положение в матке, пока ему хватает места для перемещения. При нормальной беременности к 22-24-й неделе плод устанавливается головкой вниз, примерно до 32-34-й недели его положение остается неустойчивым, но затем плод фиксируется.

Если оси плода и матки совпадают, это называется продольным положением плода, если плод лежит поперек матки – поперечным положением. Кроме того, выделяют косое положение – среднее между продольным и поперечным.

Когда плод расположен в матке продольно, он может быть повернут ко входу в малый таз головкой или тазовым концом (ягодицами, ножками). Это и есть предлежание – головное или тазовое. При поперечном положении предлежащая часть не определяется.

В 95-97% случаев предлежащей частью является головка. Тазовое предлежание, когда над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, а у дна матки — его головка, определяется в 3-5% случаев. Косые и поперечные положения (т.н. неправильные положения плода) выявляются в 0,3-0,7% при доношенной беременности, но в 10 раз чаще у многократно рожавших (начиная с 4-х родов), чем у первородящих. При сроке гестации менее 32 недель, пока плоду хватает места для перемещения, неправильное положение плода в матке отмечаются в 6 раз чаще, чем при доношенной беременности.

К патологическим положениям относятся тазовое предлежание, поперечное, косое и неустойчивое положение плода.

Причины возникновения патологического положения плода

Точные причины патологического положения плода недостаточно выяснены. Факторы, которые способствуют возникновению тазовых предлежаний, поперечных и косых положений, можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные.

К материнским причинам относятся:

аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в матке),
опухоли матки,
узкий таз беременной,
опухоли таза,
снижение или повышение тонуса матки,
большое количество родов у женщины,
рубец на матке после операции кесарева сечения.

недоношенность,
многоплодие,
задержка внутриутробного развития,
врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия),
неправильное членорасположение плода (отношение конечностей к головке и туловищу),
особенности вестибулярного аппарата плода.

предлежание плаценты,
маловодие или многоводие,
короткая пуповина.

Тазовое предлежание подразделяют на ягодичное (80-90%) и ножное (10-15%). Ягодичное предлежание бывает чистое (63-68%) и смешанное (20-23%), а ножное – полное, неполное (встречается чаще, чем полное) и коленное (встречается редко).

При чисто ягодичном предлежании ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки вытянуты вдоль туловища, т. е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, стопы расположены в области подбородка и лица. При смешанном ягодичном предлежании ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, то есть плод находится в позе «на корточках».

При полном ножном предлежании плод повернут ко входу в таз обеими ножками, слегка разогнутыми в тазобедренных и согнутыми в коленных суставах, при неполном – ко входу в таз предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; в случае коленного предлежания ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Поперечным называют такое положение плода, при котором ось его туловища пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей. Косым называют такое положение, при котором ось туловища плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение считают переходным состоянием, потому что в конце периода гестации и во время родов оно превращается в продольное либо в поперечное.

Также при неправильных положениях по головке определяют позицию плода: если головка расположена слева от срединной линии тела беременной – это первая позиция, если справа – вторая. Вид определяют по спинке: если она обращена кпереди – передний вид, кзади – задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению ко дну матки и входу в малый таз.
Симптомы патологического положения плода

Обычно при патологическом положении плода специфических жалоб у беременной нет, однако ее может беспокоить дискомфорт в подреберьях, а в случае смешанного ягодичного или ножного предлежания плода женщина может ощущать шевеление плода преимущественно в нижней части живота.

Диагностика патологического положения плода

Диагноз патологического положения плода, как правило, ставится на 32-34-й неделе беременности. Предварительный диагноз устанавливается на гинекологическом осмотре. При тазовом предлежании отмечается высокое стояние дна матки. Этот показатель гинеколог определяет на каждом визите, начиная с 20-й недели беременности – он отражает высоту, на которую самая широкая, куполообразная часть матки (ее дно) поднялась относительно лобка. Этот показатель косвенно указывает на то, нормально ли протекает беременность. При тазовом предлежании тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз, что обуславливает высокое стояние дна матки. Головка плода расположена в дне матки, ягодицы – над входом в таз, это врач может определить при пальпации. Сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка или выше.

Поперечное и косое положение плода также может заподозрить доктор во время осмотра. При поперечном положении живот беременной приобретает поперечно-овальную форму, дно матки ниже, чем при продольном положении, отсутствует крупная предлежащая часть – головка или тазовый конец, а ко входу в малый таз предлежат мелкие части плода, например, ручка или плечо. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

При косом положении живот визуально приобретает косо-овальную форму, окружность живота больше нормы, дно матки стоит низко. Крупная предлежащая часть находится ниже уровня гребня подвздошной кости, в одной из подвздошных ямок большого таза, сердцебиение плода, как и при поперечном положении, лучше прослушивается в области пупка.

Если врач заподозрил неправильное положение плода, обязательно проводят ультразвуковое исследование. При выполнении УЗИ исключают причины, которые могли бы привести к неправильному положению плода: тяжелые пороки развития плода или аномальное расположение плаценты.

К каким врачам обращаться

Как и при нормально протекающей беременности, наблюдение и выбор тактики родов осуществляет врач – акушер-гинеколог .

Лечение патологического положения плода

До определенного срока тазовое предлежание требует выжидательного наблюдения, поскольку плод может самостоятельно развернуться в нужном направлении. В ряде случае врачи могут порекомендовать беременной женщине выполнять комплекс упражнений, способствующих изменению тазового предлежания на головное.

При тазовом предлежании плода для снижения вероятности операции кесарева сечения и при отсутствии противопоказаний к естественным родам пациентке могут рекомендовать наружный поворот плода на головку. Показания и противопоказания определяет врач. Эту процедуру проводит акушер-гинеколог в условиях акушерского стационара, в срок ≥36 недель беременности у первородящих и ≥37 недель беременности у повторнородящих.

Эффективность поворота на головку составляет от 30 до 80%, а в 5% случаев наблюдается спонтанный обратный поворот плода.

В зависимости от ситуации и состояния здоровья женщины и плода врач рекомендует естественные роды или проведение операции кесарева сечения.

При неправильном положении плода до 36 недель беременности при отсутствии противопоказаний (рубец на матке, угрожающие преждевременные роды, миома матки, предлежание и низкое расположение плаценты, соматическая патология беременной и др.) рекомендуется проведение корригирующей гимнастики. Поперечное и косое положения плода являются абсолютным показанием для проведения операции кесарева сечения, рожать естественным путем в этих случаях опасно.

При тазовых предлежаниях плода отмечается более высокая перинатальная заболеваемость и смертность, чем при головных предлежаниях. Это связано с рядом причин: недоношенностью, гипоксией, родовой травмой, повреждениями органов брюшной полости и спинного мозга, аномалиями развития плода и др. Перинатальные потери при тазовом предлежании при различных методах родоразрешения в 3–5 раз выше, чем при головных предлежаниях.

Роды при неправильных положениях плода сопровождаются рядом опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, разрыв матки, кровотечение из половых путей при аномалиях расположения плаценты.

Выпадение петель пуповины происходит в 20 раз чаще, чем при продольном положении и головном предлежании плода. Материнская смертность, связанная с восходящим инфицированием при преждевременном излитии вод, кровотечением при аномальном расположении плаценты, осложнениями оперативных пособий и разрывом матки, достигает 10%.

Профилактика патологического положения плода

В настоящий момент не существует эффективных методов профилактики неправильного положения плода.

Клинические рекомендации «Тазовое предлежание плода». Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов. – 2020.
Патологические роды (узкий таз, неправильные положения плода, аномалии сократительной деятельности матки): учебное пособие / О.Е. Баряева, В.В. Флоренсов, М.Ю. Ахметова. ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков. – Иркутск: ИГМУ. – 2020. – 88 с

Ультразвуковое исследование для функциональной оценки внутриутробного развития плода, его предположительного роста и веса, а также кровообращения.

Дистоция плода

Нормальным предлежанием плода является передний вид затылочного предлежания.

Несоответствие размеров плода и таза

Диагноз несоответствия размеров плода и таза предполагается на основании пренатальной клинической оценки размеров таза Объективное Обследование , данных ультразвукового обследования и затяжного характера родов.

Если усиление родовой деятельности восстанавливает нормальное течение родов, а вес плода < 5000 г у женщин без сахарного диабета или < 4500 г у женщин больных диабетом, роды могут быть продолжены.

Если родовой процесс во 2-м периоде замедлен, то проводят осмотр женщины с целью определения целесообразности и безопасности оперативного влагалищного родоразрешения Оперативное влагалищное родоразрешение Оперативное вмешательство подразумевает применение шипцов или вакуум-экстрактора, которые накладывают на головку плода с целью его извлечения во время второго периода родов для облегчения родоразрешения. Прочитайте дополнительные сведения (с помощью щипцов или вакуум-экстрактора). Попытки родоразрешения слишком большого плода с помощью щипцов или вакуум-экстрактора могут привести к осложнениям.

Задний вид затылочного предлежания

Наиболее частым патологическим предлежанием является задний вид затылочного предлежания.

Шея плода обычно несколько разогнута; а таким образом головка плода должна пройти через таз наибольшим размером.

Лицевое или лобное предлежание

В случае лицевого предлежания головка плода максимально разогнута, и положение определяется положением подбородка. Если подбородок расположен кзади, вероятность поворота головки мала, так же как и вероятность влагалищного родоразрешения, в таком случае необходимо выполнить кесарево сечение.

Лобное предлежание плода обычно самопроизвольно преобразуется в лицевое или переднетеменное предлежание.

Ягодичное предлежание

На 2-м месте среди патологических предлежаний находится ягодичное предлежание (предлежат ягодицы). Различают несколько типов ягодичного предлежания плода:

По Фрэнку: частичное ягодичное предлежание плода: ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, колени выпрямлены.

Полное ягодичное предлежание: плод как бы сидит с согнутыми бедрами и коленями.

Одиночное или двойное ножное предлежание: одна или обе ноги полностью разогнуты и находятся перед ягодицами.

Виды ягодичного предлежания

Ягодичное предлежание плода является большой проблемой, прежде всего потому что предлежащая часть является слишком мягкой для расширения родового канала, из-за чего может застрять в нем, сдавливая пуповину.

Сдавление пуповины может привести к гипоксемии у плода. Сдавление пуповины головкой плода может происходить в момент прорезывания из вульварного кольца области пупочного кольца плода, особенно у первородящих женщин, у которых мягкие ткани малого таза не подвергались растяжению предыдущими родами.

К предрасполагающим факторам для ягодичного предлежания плода относятся:

В случае родов через естественные родовые пути ягодичное предлежание могут увеличивать следующие риски:

Дистоция (затрудненное родоразрешение)

Осложнения легче предотвратить, чем лечить, поэтому аномальное предлежание должно быть диагностировано до родов. Кесарево сечение обычно выполняют на 39 недель беременности или если женщина вступила в роды, хотя наружный поворот плода на головку иногда возможен в 37–38 неделе. Наружный поворот выполняют бережным нажатием на брюшную стенку матери, изменяя тем самым положение плода. Некоторым женщинам может помочь применение токолитического препарата короткого действия (тербуталина 0,25 мг подкожно). Уровень успешности составляет приблизительно 50-75%.

Поперечное положение плода

Поперечное положение – это когда длинная ось плода располагается косо или перпендикулярно к оси матери. При плечевом предлежании требуется кесарево сечение, если плод не 2-ой близнец.

К концу беременности плод принимает окончательное положение для родов. В норме плод находится лицом назад (к спине женщины), лицо и тело наклонены в одну сторону, шея согнута и предлежание головное.

При неправильном положении плод обращен лицом вперед, а патологические предлежания включают лицевое, лобное, ягодичное и плечевое.

Дистоция плечиков при затылочном предлежании

В редких случаях переднетеменного предлежания плода его переднее плечико после рождения головки располагается позади симфиза, препятствуя родам через естественные родовые пути. Дистоция плечиков диагностируется, когда головка, опустившись к промежности, «втягивается» обратно в родовой канал (признак черепахи).

К факторам риска относятся:

Дистоция плечиков при затылочном предлежании в предыдущей беременности

Риск неонатальной заболеваемости (например, травма плечевого сплетения, переломы костей) и смертности повышен. Материнская заболеваемость может включать послеродовое кровотечение, разрывы промежности, повреждения сфинктера, разрыв лобкового симфиза и латеральную нейропатию кожи бедра, связанную с гиперфлексией ног.

В случае диагностики дистоции плечиков в родильный зал приглашают дополнительный персонал и выполняют приемы для выведения переднего плечика

Бедра женщины для расширения выхода из таза сильно согнуты (прием МакРоберта); акушер давит на надлонную область, чтобы произошли ротация и смещение переднего плечика. Давления на дно матки избегают, потому что это может ухудшить ситуацию и быть причиной разрыва матки.

Акушер вводит руку в задний свод влагалища и давит на заднее или переднее плечико, чтобы повернуть плод в любом направлении (прием "винт" Вуда или прием Рубина).

Акушер сгибает заднюю ручку плода в локте и, проведя ей по груди плода, выводит наружу.

Эти приемы увеличивают риск перелома плечевой кости и ключицы. Иногда намеренно ломают ключицу в направлении от легких плода, чтобы освободить плечо. Для облегчения маневров возможно проведение эпизиотомии.

Если все вмешательства неэффективны, головку плода сгибают, вправляют обратно во влагалище и матку (прием Заванелли) и завершают родоразрешение кесаревым сечением.

Основные положения

Если плодово-тазовая диспропорция приводит к более медленному прогрессированию родового процесса, чем положено во 2-м периоде родов, то необходимо провести осмотр женщины с целью определения целесообразности и безопасности проведения оперативного вагинального родоразрешения.

Во многих случаях заднего вида затылочного предлежания требуется оперативное вагинальное родоразрешение или кесарево сечение.

При ягодичном предлежании плода предлежащая часть является слишком мягкой для расширения родового канала, что может привести к сжатию головки во время родов и пережиманию пуповины.

При тазовом предлежании обычно проводят кесарево сечение на 39 неделе беременности или если женщина вступила в роды, но иногда является успешным наружный поворот плода на головку до родоразрешения, обычно в 37–38 неделе.

Сразу после выявления дистоции плечевого пояса необходимо пригласить в родильный зал дополнительный персонал и испробовать последовательно различные приемы для высвобождения переднего плеча; если эти приемы не увенчались успехом, необходимо вернуть головку плода обратно во влагалище или матку и завершить роды с помощью кесарева сечения.

Читайте также: