Несостоятельность шейки матки

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – опасное состояние, которое может привести к самопроизвольному прерыванию беременности или преждевременным родам. ИЦН диагностируется в 15-42% случаев невынашивания и чаще всего диагноз ставится только после прерывания беременности.

Врачи акушеры-гинекологи настоятельно рекомендуют проходить раннюю диагностику по выявлению факторов риска развития истмико-цервикальной недостаточности для профилактики преждевременных родов.

Что такое истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН – это неспособность шейки матки оставаться в закрытом состоянии во время беременности. При этом происходит безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности на сроках от 14 недель и более.

Последовательность физиологических процессов при ИЦН

Механическое увеличение нагрузки на область несостоятельного внутреннего зева
Пролабирование (внедрение) плодного пузыря в цервикальный канал.
Инфицирование околоплодных оболочек.
Излитие околоплодных вод.
Самопроизвольное прерывание беременности.

Виды истмико-цервикальной недостаточности

Различают следующие разновидности ИЦН:

функциональная (гормональная) – при сниженной функции яичников или гиперандрогении,
органическая (травмы шейки матки),
врождённая (аномалии развития полового аппарата, дисплазия соединительной ткани).

К группе риска возникновения ИЦН относят наличие выкидышей и ранних самопроизвольных родов в анамнезе пациентки; травмы шейки матки, возникшие вследствие выскабливания полости матки, травматичных родов, радикальных хирургических методов лечения эрозии; применение вспомогательных репродуктивных технологий, гормональные нарушения.

И даже при отсутствии перечисленных факторов обязательно проведение дополнительных исследований для предотвращения развития ИЦН при многоплодной беременности.

Диагностика ИЦН

Диагностические методы выявления истмико-цервикальной недостаточности:

- золотой стандарт» в диагностике ИЦН, позволяет получить полную информацию о состоянии шейки матки, а именно о наличии или отсутствии признаков истмико-цервикальной недостаточности позволяет выявить признаки, которые могут указывать на ИЦН: укороченная, размягчённая шейка матки, расположенная по проводной оси таза; приоткрытый цервикальный канал; предлежащая часть плода расположена низко или прижата ко входу в малый таз.

Способы лечения истмико-цервикальной недостаточности

В современной медицине применяются следующие методы лечения ИЦН:

Хирургический метод предполагает наложение швов на шейку матки. Операция часто проводится профилактически (при ИЦН в анамнезе) в оптимальные сроки: от 12 до 16 недель беременности и, по срочным показаниям, до 25 недель беременности.
Консервативный метод коррекции ИЦН – это введение с лечебной и профилактической целью разгружающих акушерских пессариев (РАП). Манипуляция проводится при выявленной ИЦН в сроках более 25 недель, а также при невозможности наложения швов на шейку матки.

В клиниках Центра медицины плода акушеры-гинекологи проводят квалифицированные консультации и точную диагностику всех видов истмико-цервикальной недостаточности, а также применяют все современные методы лечения данной патологии. Профессионально осуществляется ведение беременности после лечения ИЦН, включающее динамическую цервикометрию.

Берегите своё здоровье, своевременно обращайтесь к специалистам и наслаждайтесь спокойным ожиданием рождения здорового ребёнка!

Что такое истмико-цервикальная недостаточность

Последовательность физиологических процессов при ИЦН

Механическое увеличение нагрузки на область несостоятельного внутреннего зева
Пролабирование (внедрение) плодного пузыря в цервикальный канал.
Инфицирование околоплодных оболочек.
Излитие околоплодных вод.
Самопроизвольное прерывание беременности.

Виды истмико-цервикальной недостаточности

Различают следующие разновидности ИЦН:

функциональная (гормональная) – при сниженной функции яичников или гиперандрогении,
органическая (травмы шейки матки),
врождённая (аномалии развития полового аппарата, дисплазия соединительной ткани).

Диагностика ИЦН

Диагностические методы выявления истмико-цервикальной недостаточности:

Способы лечения истмико-цервикальной недостаточности

В современной медицине применяются следующие методы лечения ИЦН:

Хирургический метод предполагает наложение швов на шейку матки. Операция часто проводится профилактически (при ИЦН в анамнезе) в оптимальные сроки: от 12 до 16 недель беременности и, по срочным показаниям, до 25 недель беременности.
Консервативный метод коррекции ИЦН – это введение с лечебной и профилактической целью разгружающих акушерских пессариев (РАП). Манипуляция проводится при выявленной ИЦН в сроках более 25 недель, а также при невозможности наложения швов на шейку матки.

Коррекция ИЦН во время беременности

Истмико-цервикальная недостаточность (сокращенно ИЦН) – это несостоятельность (недостаточность) перешейка и шейки матки. Они укорачиваются, размягчаются и приоткрываются. Такое состояние во время беременности опасно самопроизвольным выкидышем.

Когда беременность протекает нормально, мышцы шейки матки находятся в тонусе. Это мышечное кольцо удерживает плод, не дает ему покинуть матку раньше положенного срока. По мере того как растет срок беременности, увеличиваются размеры и вес плода, объем околоплодных вод. Параллельно возрастает и нагрузка на шейку матки. При истмико-цервикальной недостаточности мышцы матки не в состоянии справляться с растущей нагрузкой.

При ИЦН плод опускается вниз. Оболочки плодного пузыря выбухают в канал шейки матки, происходит их инфицирование, и они вскрываются. Это грозит преждевременными родами.

Чаще всего коррекция ИЦН необходима при многоплодной беременности.

Какими симптомами проявляется истмико-цервикальная недостаточность?

Симптомы ИЦН обычно выражены очень слабо. Ведь патология возникает из-за раскрытия шейки матки – состояния, при котором нет ни заметного кровотечения, ни ощутимых болей.

Беременную женщину могут беспокоить следующие симптомы:

ощущение тяжести внизу живота;
частые мочеиспускания;
обильные выделения из влагалища слизистого характера.

Если возникли подобные проявления, о них нужно сразу же сообщить акушеру-гинекологу.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

Своевременная диагностика, лечебно-охранительный режим, правильная тактика ведения беременности, а также позитивный психологический настрой помогут доносить беременность до нормального срока и родить здорового ребенка.

Существуют разные способы коррекции ИЦН:

Наложение на шейку матки швов.
Применение акушерских пессариев.
Сочетание двух вышеперечисленных методик.

Хирургическое лечение ИЦН

Суть хирургической коррекции ИЦН довольно проста. Швы, наложенные на шейку матки, помогают ее укрепить, предотвратить дальнейшее раскрытие. В итоге она снова в состоянии справляться с растущей нагрузкой. Обычно швы накладывают на 13–17 неделе беременности, но для каждой женщины это индивидуально. Сроки хирургической коррекции определяются временем возникновения ИЦН и ее клинических проявлений.

Хирургическое лечение проводится в условиях стационара, под внутривенным наркозом. Лекарственные препараты, которые при этом применяются, абсолютно безопасны для плода. После того как на шейку матки наложены швы, врач назначает препараты, которые снижают тонус матки.

Применение акушерских пессариев

Акушер-гинеколог может установить акушерский пессарий амбулаторно, для этого не нужна госпитализация в стационар. Обычно на практике акушерские пессарии устанавливают не ранее 20–22 недели беременности. На более ранних сроках врачи предпочитают накладывать на шейку матки швы.

Показания к снятию швов и извлечению пессария:

Гестационный срок беременности 37-38 недель: если роды произойдут до этого срока, они будут считаться преждевременными и швы будут сняты и /или извлечение пессария по ходу родоразрешения.
Если необходимо экстренное родоразрешение.
Если отошли околоплодные воды.
Если у женщины начались роды.

Если у вас возникли симптомы, описанные на этой странице, обратитесь к врачу. Своевременное лечение поможет предотвратить прерывание беременности и обеспечить оптимальные условия для развития вашего будущего малыша.

Ждем малыша в срок! Или что такое истмико-цервикальная недостаточность?

Каждая будущая мама мечтает, чтобы ее малыш родился здоровым и гармонично развитым. Появление крохи в срок зависит от многих факторов. В этом номере журнала мы рассмотрим такое важное явление, как истмико-цервикальная недостаточность. А поможет разобраться в данном вопросе врач ультразвуковой диагностики Клиники «9 месяцев» Сокотухина Эльвира Рафисовна.

Что такое истмико-цервикальная недостаточность?
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это состояние, при котором перешеек (от лат. isthmus) и шейка (от лат. cervix) матки не справляются с запирательной функцией, то есть не в состоянии удержать растущий плод в полости матки и начинают преждевременно раскрываться.
По мере того, как малыш растет в животике, количество околоплодных вод увеличивается, из-за чего давление в полости матки возрастает, и нагрузка на шейку увеличивается.
При нормальном течении беременности шейка матки является своеобразным мышечным кольцом, которое не дает плоду раньше времени покинуть полость матки. Если же у женщины есть истмико — цервикальная недостаточность, то шейка испытывает повышенное напряжение, что, в отсутствии должного наблюдения и лечения, может привести к осложнениям, вплоть до выпадения плодного пузыря из полости матки и дальнейшего инфицирования. Это в свою очередь может вызвать угрозу выкидыша или преждевременных родов.
ИЦН встречается не так редко и является одной из причин привычного невынашивания беременности. Медицинская статистика такова, что в 30-40% случаев именно это состояние становится причиной преждевременных родов, а также самопроизвольных выкидышей (обычно во втором триместре беременности).

Откуда она берется?
Чтобы понимать, как развивается истмико-цервикальная недостаточность, остановимся подробней на строении матки.
Матка состоит из тела (именно здесь во время беременности развивается плод) и шейки, которая вместе с перешейком формирует в родах одну из составляющих родовых путей. Шейка матки по форме напоминает цилиндр или усеченный конус, а длина ее около 4 см. Со стороны тела матки шейка ограничена внутренним зевом, а во влагалище открывается наружным зевом. Она сформирована соединительной и мышечной тканью.
В области внутреннего зева располагается преимущественно мышечная ткань, которая формирует мышечное кольцо – сфинктер. Именно он должен удерживать плодное яйцо в полости матки. При повреждении сфинктера шейка матки не справляется со своей функцией и возникает истмико-цервикальная недостаточность.

Виды истмико-цервикальной недостаточности
Травматическая ИЦН развивается, если мышцы шейки матки были травмированы. На месте травмы возникает рубец из соединительной ткани.
В отличие от мышечной, соединительная ткань не способна растягиваться, что и становится причиной недостаточности.
Травматизация шейки матки может происходить во время любой процедуры, связанной с ее расширением: аборты, диагностические выскабливания и выскабливания после выкидышей, роды, ЭКО.
Функциональная ИЦН возникает по разным причинам, но чаще всего данный вид недостаточности связан с гормональными сбоями, такими как недостаток прогестерона или избыток мужских гормонов – андрогенов.
Недостаточность может развиваться на ранних сроках беременности, примерно с 11-й недели. Именно в это время начинает работать поджелудочная железа плода, вырабатывающая мужские гормоны. И если у будущей мамы их количество повышено или имеется чувствительность к ним, то мышцы шейки матки ослабевают, что приводит к ее раскрытию.
ИЦН также может развиться при многоплодии, поскольку нагрузка на шейку матки больше, чем при обычной беременности.

Наиболее распространенные причины ИЦН
•Травмирование шейки матки во время абортов, выскабливаний, гистеросальпингографии (проверка проходимости труб) и других гинекологических манипуляций.
•Разрывы шейки матки в предыдущих родах (сложные роды, наложение акушерских щипцов, вакуум, ручной контроль матки).
•Операции на шейке матки (конизация, диатермокоагуляция, ампутация шейки).
•Генитальный инфантилизм, то есть задержка полового развития с наличием в зрелом возрасте анатомических и функциональных половых особенностей, характерных для детского и юношеского возраста.
•Избыток андрогенов (расслабляют шейку матки).
•Недостаток прогестерона.
•Многоводие.
•Многоплодие.
•Крупный плод.
•Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
•Аномалии развития половых органов.

Можно ли почувствовать ИЦН?
Иногда истмико-цервикальная недостаточность может протекать без выраженных признаков. Женщина редко ощущает какие-либо изменения, так как раскрытие шейки происходит либо с незначительной болью, либо даже без нее.
В некоторых случаях могут наблюдаться следующие симптомы ИЦН:
•дискомфортные ощущения в нижней части живота, которые могут перемещаться в поясничную область;
•ощущение распирания или давления снизу живота;
•редко появление колющих болей внутри влагалища;
•выделения слизистого характера из половых путей, часто с кровянистыми прожилками.

Как распознать истмико — цервикальную недостаточность?
На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики ИЦН является ультразвуковое исследование (УЗИ). Признаком ИЦН является укорочение шейки матки. Об угрозе прерывания беременности или преждевременного появления младенца на свет свидетельствует укорочение канала. Также при проведении УЗ-мониторинга можно обнаружить V-образное открытие шейки – характерный признак истмико-цервикальной недостаточности, который наблюдается как у рожавших, так и у нерожавших пациенток.
В то же время на вариабельность всех этих параметров влияют тонус матки и ее сократительная активность, низкое плацентарное прикрепление и степень внутриматочного давления.

Как часто необходимо делать цервикометрию?
Обычно ультразвуковое исследование шейки матки (цервикометрия) осуществляется в сроки УЗ-скринингов, то есть когда будущая мама приходит на плановые УЗИ. Женщинам с привычным невынашиванием во втором триместре, с наличием факторов риска или при подозрении на возможность возникновения ИЦН рекомендуется проводить динамическое исследование каждую неделю или раз в две недели.

Прогнозы при ИЦН
При истмико-цервикальной недостаточности показан полный покой. Важно оградить будущую маму от негативных факторов: стрессов, вредных условий труда, интенсивных физических нагрузок. Вопрос об условиях последующего ведения беременности решает акушер-гинеколог с учетом состояния пациентки и выраженности патологических изменений.
Если у вас выявлена истмико-цервикальная недостаточность, будьте спокойны и уверены, ведь своевременная диагностика, правильно выбранная тактика ведения беременности, лечебно-охранительный режим, а также благоприятный психологический настрой позволят вам доносить до положенного срока и родить здорового малыша.
Вовремя обратившись к врачу, вы обеспечите своему малышу благоприятные условия для дальнейшего роста и развития.

Несостоятельность шейки матки

Несостоятельность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность, ИЦН) – безболезненное расширение цервикального канала, приводящее к рождению живого плода во 2 триместре беременности. Трансвагинальное УЗИ во 2 триместре может помочь оценить степень риска. Лечение заключается в укреплении цервикального кольца путем наложения швов (серкляж).

Под несостоятельностью шейки матки понимают слабость тканей шейки матки, из-за которой происходят преждевременные роды, необъяснимые другими причинами. Частота варьируется в значительных пределах (1/100 до 1/2000).

Этиология цервикальной недостаточности

Причины истмико-цервикальной недостаточности до конца неясны, но, вероятно, включают сочетание структурных нарушений и биохимических факторов (например, воспаление, инфекции); эти факторы могут быть приобретенными или генетическими.

Факторы риска

У большинства женщин с ИЦН факторы риска отсутствуют; тем не менее к последним относят следующие:

Врожденные нарушения синтеза коллагена (например, синдром Элерса-Данлоса Синдром Элерса-Данлоса Синдром Элерса – Данлоса – наследственное нарушение развития коллагеновых структур, характеризующееся суставной гипермобильностью, гиперупругостью кожи и выраженной хрупкостью тканей. Диагноз. Прочитайте дополнительные сведения )

Предшествующие конизации (особенно если было удалено > 1,7–2,0 см шейки)

Предшествующие глубокие разрывы шейки (как правило, при самопроизвольных или оперативных родах)

Предшествующие избыточные или слишком быстрые инструментальные расширения цервикального канала (в настоящее время встречаются редко)

Мюллеровы аномалии (например, двурогая матка или внутриматочная перегородка)

≥ 2 выкидышей во 2 триместре в анамнезе

Рецидивы

Риск привычного невынашивания беременности вследствие ИЦН возможно составляет ≤ 30%, поднимая вопрос о значимости установленных анатомо-структурных аномалий. Риск наиболее высок у женщин с более чем ( ≥ ) двумя выкидышами во втором триместре в анамнезе.

Симптомы и признаки цервикальной недостаточности

ИЦН, как правило, впервые может себя проявить преждевременными родами. У некоторых женщин могут наблюдаться и более ранние симптомы, такие как ощущение инородного тела во влагалище, кровотечение, неспецифическая боль в животе или в спине, влагалищные выделения.

При осмотре шейка может быть мягкой и сглаженной, а цервикальный канал – расширен.

Диагностика цервикальной недостаточности

Трансвагинальная ультрасонография в сроки > 15─16 недель у женщин с симптомами или факторами риска

Как правило, ИЦН остается не выявленной, если только не развивается после преждевременных родов, происходящих впервые.

Диагноз цервикальной недостаточности подозревают у женщин с факторами риска или характерными симптомами и признаками. В этих случаях выполняют влагалищное УЗИ. Результаты наиболее точны после 16 недель гестации. К ультрсонографическим симптомам, указывающим на заболевание, относят:

Укорочение шейки матки до

Расширение цервикального канала

Протрузия оболочек плода в цервикальный канал

Лечение цервикальной недостаточности

Серкляж (укрепление цервикального кольца путем наложения нерассасывающихся швов) может быть показан на основании данных как только анамнеза (серкляж по анамнестическим показаниям), так и данных анамнеза в сочетании с данными УЗИ (серкляж по УЗИ-показаниям [ 1 Справочные материалы по лечению Несостоятельность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность, ИЦН) – безболезненное расширение цервикального канала, приводящее к рождению живого плода во 2 триместре беременности. Трансвагинальное. Прочитайте дополнительные сведения

Для других пациенток процедура, вероятно, должна быть проведена только в том случае, если присутствует все нижеперечисленное:

Анамнез пациентки с высокой вероятностью указывает на цервикальную недостаточность.

Укорочение шейки матки обнаруживается на УЗИ до срока 22-24 недель гестации.

У пациенток в анамнезе преждевременные роды.

Такое ограничение выполнения серкляжа не повышает риск преждевременных родов и к настоящему времени сократило количество процедур на две трети. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что серкляж может помочь предотвратить преждевременные роды у женщин с идиопатическими преждевременными родами в анамнезе, если длина шейки матки

При подозрении на преждевременные роды на сроках более 22-23 недель также могут быть показаны кортикостероиды (для ускорения созревания легких плода) и изменение режима активности (изменение режима отдыха) ( 2 Справочные материалы по лечению Несостоятельность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность, ИЦН) – безболезненное расширение цервикального канала, приводящее к рождению живого плода во 2 триместре беременности. Трансвагинальное. Прочитайте дополнительные сведения

Справочные материалы по лечению

1. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc

2. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr: Periviable birth: Executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 123 (5):1083-1096, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000243

Ключевые моменты

Как правило, прогнозировать риск недостаточности шейки матки ранее, чем впервые разовьются преждевременные роды, невозможно.

У женщин с симптомами или факторами риска в сроки после 15 ─16 недель проводят трансвагинальное УЗИ.

Женщин из группы риска лечат проведением серкляжа.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — укорочение шейки матки. Как не упустить время?

Вне беременности нет достоверных методов диагностики ИЦН!

УЗ-исследование шейки матки не информативно, так же как и лёгкость введения расширителей Гегара. Насторожить врача о возможном присоединении такого осложнения беременности, как ИЦН может лишь анамнез женщины:

— какие-либо хирургические манипуляции с шейкой матки;

— и, конечно, случаи потери беременности, особенно в поздние сроки.

Во время беременности:

— жалобы женщины на ощущение давления, распирания, «простреливающая» боль в промежности;

— так же могут быть тянущие боли внизу живота и в пояснице;

— обильные слизистые выделения.

Однако, в большинстве случаев укорочение шейки матки происходит бессимптомно. В связи с чем, согласно приказу МЗ РФ №572н, рекомендовано рутинное измерение длины шейки матки влагалищным датчиком у всех беременных в ходе II скрининга (19-21 неделя).

Что делать, если в анамнезе были преждевременные роды и поздний выкидыш?

— начать прием прогестерона в дозе 200 мг до 34 недель. При необходимости, доктор может увеличить дозировку до 600 мг в сутки;

— при первом посещении ЖК необходимо сдать посев мочи, анализ для исключения бактериального вагиноза, а также влагалищный мазок и посев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, ПЦР на Chlamydia trachomatis;

— контроль длины шейки матки начинают с 15-16 недель до 24 недель гестации 1-2 раза в 14 дней.

Если вдруг, шейка матки продолжает укорачиваться несмотря на то, что женщина получает прогестерон. Тактика:

— Швы на шейку матки (циркляж). Применяется при прогрессирующем укорочении шейки матки менее 25 мм по данным как минимум двух последовательных измерений.

— срок 14-24 недели, возможно наложение швов до 26 недель. С 22 недель данная операция производится в учреждении, где может быть оказана реанимационная помощь новорожденному;

— исключить преждевременный разрыв плодных оболочек и их воспаление, дисбиоз и инфекции половых путей;

— отсутствие родовой деятельности.

— Акушерский пессарий. Применяется при наличии противопоказании к наложению швов или при отказе пациентки.

Условия: аналогичны при наложении циркляжа

— срок 12-30 недель;

*Если в анамнезе три и более потерь беременности (поздние выкидыши и преждевременные роды), то возможно вам предложат наложение швов в 12-14 недель с целью профилактики.

*Стоит выделить в отдельную группу пациенток с удаленной шейкой матки или при неудачах наложения швов влагалищным доступом и рекомендовать им наложение шва лапароскопически, желательно на этапе планирования беременности. Если беременность наступила незапланированно, в некоторых клиниках данную операцию могут выполнить до 16 недель.

Все вышеперечисленные рекомендации действуют при одноплодной беременности.

*При многоплодной беременности и укорочении шейки матки рекомендовано применение акушерского пессария в сочетании с вагинальным прогестероном. Наложение швов при многоплодной беременности только на основании укорочения шейки матки не рекомендовано.

Специалисты МОНИИАГ занимаются проблемами невынашивания беременности, в том числе коррекцией ИЦН. А в условиях отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией возможно наложение абдоминального циркляжа.

Читайте также: