Обследование при анальной трещине. Диагностика анальных трещин.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Боли при анальной трещине. Пальцевое исследование анальной трещины.

Чтобы уменьшить боли, больные принимают различные положения: подтягивают ноги к животу или вытягивают по кровати, сжимают ягодичные области или растягивают их, садятся или ходят, принимают ванну или прикладывают примочки, принимают анальгетики. Некоторые больные находят такие оптимальные условия, в которых боли уменьшаются или даже совсем проходят. Например, в сидячем положении, когда область заднего прохода плотно прижата к сиденью, или в положении на боку, или, наконец, боли успокаиваются во время ходьбы. Другие больные таких условий не могут подыскать и ни в чем не находят успокоения.

Продолжительность болей бывает от нескольких минут до суток и более. Иногда у больных боли появляются только во время акта дефекации и быстро, через несколько минут, проходят. Чаще же боли начинаются вскоре после дефекации, достигают большой силы и длятся многие часы, сутки и больше. Заканчиваться боли могут постепенно — литически, или довольно быстро — критически. Снятие спазма ведет к немедленному исчезновению болей.

При хронических трещинах возможны ремиссии в 10—20 дней, при которых боль в заднем проходе уменьшается и на первое место выступают различные рефлекторные симптомы. У 95% больных отмечаются запоры. Все это затрудняет распознавание трещины в хронической стадии.

При наличии трещины заднего прохода круговой сфинктер находится даже и между приступами болей в состоянии повышенного тонуса. Особенно нарастает сила тонического сокращения сфинктера в период болей.

Исследования, проведенные в нашей клинике М. А. Вайнрибом и Ю. А. Перовым, показали, что если в норме тонус сфинктера равен в среднем 500—550 г, то у больных, страдающих трещиной заднего прохода, тонус сфинктера в покое показывает цифры 800—900 г, а в период болей, т. е. при максимальном спазме, сила сокращений сфинктера еще повышается.

Постоянно имеющийся, периодически нарастающий и уменьшающийся спазм сфинктера заднего прохода не только доставляет этим больным крайне мучительные переживания, но вызывает и еще ряд неблагоприятных явлений. Первым следствием спазма являются упорные запоры. Кроме того, кал с трудом, медленно передвигающийся через систематически сокращенный офинктер, каждый раз снова и снова надрывает имеющуюся трещину, что мешает заживлению трещины и ведет к усилению спазма. Получается своеобразный порочный круг.

При длительном существовании трещины мышечные волокна сфинктера вследствие постоянного тонического сокращения подвергаются фиброзному перерождению. Происходит тот же процесс, который наблюдается вообще в поперечнополосатых мышцах, когда они находятся в состоянии-контрактуры, например при утере функции антагонистов.

При исследовании пальцем заднего прохода и прямой кишки ощущается заметное сопротивление со стороны сфинктера. Палец с трудом может быть введен в заднепроходное отверстие через сокращенный жом. Последний ощущается в виде упругого, хрящевой плотности кольца, почти не поддающегося растяжению. От названия наиболее выстоящей внутрь, покрытой кожей части анального канала pecten — гребешок — фиброзное перерождение и уплотнение этой части анального кольца называется пектенозом.

У 13—15% больных, как правило, наиболее длительно болевших, выявляется пектеноз (Ю. А. Перов, 1959; М. G. Spiesman, 1963). Пектеноз развивается не только при длительно существующей хронической трещине заднего прохода, но и при геморрое, при запорах, т. е. при состояниях, характеризующихся длительной застойной гиперемией, ведущей к усиленному образованию соединительной ткани. Пектеноз препятствует расслаблению сфинктера, усиливает запоры и поддерживает венозный застой.

У 3% больных с анальной трещиной наблюдается осложнение трещины свищом, открывающимся на ее дне. Свищ, как правило, располагается по средней линии, идет под кожей наружу или, чаще, направляется к треугольному межмышечному пространству и остается неполным. С осложнением трещины свищом боль уменьшается, появляется мокнутие в заднем проходе и зуд. Появление гноя при разведении анальных складок является симптомом осложнения трещины свищом.

Итак, распознавание трещины основывается на триаде: боль во время и после дефекации, обнаружение трещины при осмотре, наличие сфинктероспазма. Необходимо обратить внимание на недопустимость у больных с анальными трещинами проведения инструментального исследования без предварительной анестезии. Даже исследование пальцем у большинства больных с трещиной заднего прохода очень болезненно и его лучше проводить после выполнения блокады.

Из других заболеваний, которые могут несколько напоминать по своему течению трещину заднего прохода, нужно иметь в виду геморрой, проктиты, парапроктиты, язвы прямой кишки различной этиологии. В анамнезе больных, страдающих трещиной заднего прохода, характерны сильнейшие боли в области заднего прохода, связанные с дефекацией, носящие длительный, упорный характер. Подобные же боли, иногда связанные с дефекацией, сильные и упорные, характерны еще для двух заболеваний: кокцигодинии и невралгии прямой кишки.

Но при них: а) нет такой выраженной связи болей с дефекацией, б) боли локализуются преимущественно в области копчика или прямой кишки, в) не удается обнаружить трещину, г) пальпация или инструментальное исследование не вызывают болевых ощущений оо стороны заднего прохода, д) обычно нет спазма сфинктера. Известно около 50 различных способов лечения трещины заднего прохода. Эти многочисленные методы можно свести в четыре группы: 1) консервативные, 2) активные неоперативные, 3) оперативные, 4) комбинированные.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Обследование при анальной трещине. Диагностика анальных трещин.

При осмотре больного в спокойном состоянии трещину почти никогда не удается видеть. Нужно попросить больного несколько натужиться при расслабленном сфинктере, как бы начинать акт дефекации. В это время заднепроходное отверстие опускается, и показываются глубоко лежащие части кожи, покрывающей анальное кольцо, включительно иногда до переходной складки и даже слизистой оболочки. При этом у отдельных больных удается видеть наружную часть трещины заднего прохода.

У большинства больных, страдающих трещиной прямой кишки, спазм сфинктера так значителен и самое легкое натуживание может вызвать такую резкую боль, что при простом осмотре установить наличие трещины не удается. Приходится прибегать к дополнительным методам исследования. Больного следует поместить на перевязочный стол в положении на боку, или на шине с подтянутыми к животу ногами или в коленно-локтевом положении. Можно больного положить в гинекологическом кресле в положение как для операции по поводу геморроя.

Исследующий врач надевает перчатки, подкладывает под пальцы рук марлевую салфетку «начинает осторожно растягивать в стороны ткани заднего прохода и вместе с тем вытягивать из глубины кожные складки в той части анального кольца, где на основании предварительного исследования можно предполагать наличие трещины. Нельзя производить исследование: грубо и энергично, так как это вызывает резкую, боль. Спазм сфинктера усиливается, создаются дополнительные трудности для исследования. Медленно и постепенно, растягивая складки, можно обнаружить трещину, не вызывая у больного нецриятных болевых ощущений.
Иногда при глубоком расположении трещины для вытягивания и расправления кожных складок следует пригласить помощника.

Располагаются трещины чаще всего, у 92% больных, в области задней спайки на, 6 часах по циферблату. Только у 1% мужчин и у 8% женщин, по В. Р. Брайцеву, встречаются трещины, располагающиеся в области передней спайки.

Трещина всегда имеет продольное направление и в обычных условиях при нормальном тонусе сфинктера скрывается между кожными складками в области заднего прохода. Края ее при этом спадаются — трещина не зияет.

При длительном течении у наружного конца трещины появляется кожная складка с подрытыми «краями, которую называют пограничным бугорком. Второй такой же бугорок меньших размеров иногда окаймляет внутренний конец трещины.

Длина трещины равна в среднем 1 см, ширина ее 1-2 мм. У отдельных больных длина ее может превышать 2 см, а ширина при растягивании кожных складок пальцами исследующего врача 0,5—1 см. Глубина трещины не превышает 2—3 мм. Располагается трещина на переходной складке, заходя своими заостренными концами с одной стороны на кожу, с другой стороны на слизистую оболочку. Иногда бывает не одна, а две трещины. А. Я. Шнее и Е. Ю. Махдин говорят о «целующихся» трещинах, располагающихся на противоположных стенках заднего прохода. Они встречаются у 4% больных.

Начало заболевания может быть постепенным, незаметным или же острым, внезапным. Появление первых болей обычно бывает связано с выхождением плотной объемистой каловой пробки. Больные иногда говорят, что они чувствовали, как у них в момент прохождения через задний проход плотного кала что-то «лопнуло» и сразу же появились сильные боли. По наблюдениям Ю. А. Перова, острое начало на основании анамнеза можно было установить у 52,3% больных. У 2 больных в момент разрыва кожи и образования трещины три дефекации боли были настолько сильными, что больные потеряли сознание.

Клиническая картина трещины заднего прохода довольно характерна. В значительном проценте случаев на основании одного анамнеза можно поставить точный диагноз. Преобладающим является болевой синдром. В качестве сопутствующего симптома могут иметь место упорные запоры.

Кровь в стуле бывает нечасто и в небольших количествах. Иногда она в виде узкой полоски окрашивает с одной стороны каловые массы, и наблюдающий за своим состоянием больной точно указывает, с какой стороны ои обычно видит это окрашивание. Следовательно с этой стороны и располагается трещина.

Теперь уже не вызывает споров вопрос о происхождении болей при трещине заднего прохода. Несомненно, болезненна сама трещина. Раздражение ее краев пальцами или инструментами при исследовании, раздражение каловыми массами при дефекации вызывают резкие болевые ощущения. При этом травмируются нервы, находящиеся в дне трещины, и боли исходят из самой трещины. Но это минутные, скоропреходящие боли, длящиеся ровно столько времени, сколько продолжается раздражение трещины. Последующие боли зависят от спазма сфинктера, всегда сопутствующего трещине. Эти боли характерны по силе, продолжительности, упорству. Они являются ведущими в болевом симптомокомплексе всего заболевания.

Боли при трещинах заднего прохода носят разнообразный характер по времени, силе и продолжительности. Начало болей различным образом связано с актом дефекации. Некоторые больные испытывают наиболее резкие невыносимые боли в момент дефекации. У других больных акт дефекации безболезнен, боли начинаются через несколько минут или даже спустя час и больше. Острота болей различна. Иногда совсем незначительная, едва заметная трещина приносит больному необычайные страдания. И, наоборот, большая, старая, омозолевшая трещина может вызвать относительно небольшие боли.

Характер и иррадиация болей могут быть также самые разнообразные. Обычно это чрезвычайно острые боли, постоянные или приступообразные, режущие, колющие. Больные иногда сравнивают их с прижиганием раскаленным железом. Иррадиировать боли могут в промежность, в половые органы, мочевой пузырь, что приводит иногда у мужчин к дизурическим расстройствам, в крестец, в спину, в ноги и пр. У женщин в связи с заболеванием наблюдаются явления дисменореи и аменореи. В результате такой иррадиации отраженные боли иногда признаются за первичные, ставится неправильный диагноз и проводится совершенно непоказанное лечение.

Трещины заднего прохода. Диагностика трещин заднего прохода.

1. Больная М.: 31 года, обратилась в клинику с анальной трещиной. С юного возраста страдала запорами, геморроем. С 16 лет она регулярно 2 раза в день принимала по 2 таблетки пургена. При отказе от слабительных развивался упорный, многодневный запор. Стула могло не быть 3—5 суток. Наступало обострение геморроя. Набухали узлы. При испражнении появлялись кровь и зуд в заднем проходе.

2. Больная с 16 лет имела 2—3-моментную дефекацию с интервалом 5—15 минут. Очередной запор за 2 месяца до обращения в клинику вызвал образование анальной трещины. Боль была настолько острой, что больная впала в обморочное состояние в туалетной комнате. Так как геморроидальные свечи улучшения не давали, то «спасалась только горячими ванными и припарками».

При осмотре анальной области обращали на себя внимание складки кожи, образовавшиеся на месте бывших наружных узлов и совершенно закрывавшие задний проход. После разведения стенок анального канала была обнаружена на задней стенке хроническая трещина. Слизистая оболочка заднего прохода была синюшно-красной, рыхлой,, отечной, «ползла» при осторожном натяжении, были видны геморроидальные узлы.

Следующий пример демонстрирует этиологическую роль инструментального исследования в происхождении анальной трещины.

Сфинктеротомия при анальной трещине:
а - выполняется рассечение анальной трещины и сфинктера;
б - схема рассечения анальной трещины и сфинктера;
в - законченная операция при открытом ведении.

3. Больной К., 76 лет, обратился в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе, появляющиеся сразу после стула и не стихающие в течение 8—10 часов. Стул у больного был ежедневный. При каждой дефекации на кале он отмечал следы алой крови. В течение последних 5 лет до обращения в клинику больной страдал геморроем, выражавшимся периодическими обострениями один раз в 2—3 месяца в виде набухания «шишек», появления чувства жжения в заднем проходе и выделения темной крови при испражнении.

Вследствие подозрения на хроническую дизентерию была произведена ректороманоскопия, при которой в начальный момент исследования больной ощутил резкую боль в заднем проходе. Он охарактеризовал ее как «невыносимую». С тех пор стул был по-прежнему ежедневным, но очень болезненным. При исследовании в клинике была найдена типичная картина хронической трещины заднего прохода.
Пример образования трещины заднего прохода в результате общего физического напряжения.

4. Больной Щ., 32 лет, атлетически развитый мужчина. Обратился в клинику с жалобами на очень сильные боли в заднем проходе при дефекации и в течение 5—6 часов после нее. Постоянная ноющая боль в заднем проходе не оставляла больного ни на час, резко усиливалась при мочеиспускании и кашле. Ранее был совершенно здоров, имел ежедневный, безболезненный, оформленный стул, двухмоментный, с интервалом. 5—8 минут. В прошлом никакими заболеваниями не страдал. Будучи в состоянии легкого опьянения произвел огромное усилие, сгибая буфер автомобиля. При этом почувствовал острейшую боль в заднем проходе.

Попытка дефекации осталась незавершенной из-за боли, даже выведение газов было очень болезненное. Так как болевые ощущения не исчезали, больной воздерживался от приема пищи, пил горячий сладкий чай. Первую дефекацию через 3 суток «еле перенес». Вызванный врач ввел больному пантопон и машиной скорой помощи через 8 часов после испражнения больной был доставлен в клинику «совершенно разбитым», с бледными кожными покровами, покрытыми холодным потом. У больного наблюдался общий тремор из-за боязни обследования. Осмотр заднего прохода стал возможен лишь после местной анестезии. Была обнаружена типичная трещина заднего прохода в острой стадии.
Пример хронической трещины, осложненной пектенозом.

5. Больной А., 59 лет, обратился в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе прн дефекации и в течение 4—6 часов после нее. Менее интенсивные тупые боли держались постоянно, исчезали только ночью и усиливались в положении сидя. Больной имел стул только благодаря приемам сернокислой магнезии. Начало болезни связывал с запорами, которыми страдал в течение 15 лет. Однажды прн затрудненной дефекации ощутил острую боль в заднем проходе. С тех пор дефекация стала резко болезненной. До этого наряду с запорами на протяжении 15 лет «мучился от геморроя».

При осмотре больного были обнаружены небольшие кожные складки на месте запустевших наружных геморроидальных узлов и гребневая связка, препятствовавшая расширению заднего прохода. Были отчетливо видны круговые складки кожи, образовавшиеся за счет пектеноза, которые при его отсутствии никогда не образуются. Фиброзное кольцо имело диаметр 2—2.5 см. При разведении анальных складок показывалась рыхлая, синюшно-красного цвета воспаленная слизистая оболочка, покрывавшая набухшие внутренние геморроидальные узлы. На задней стенке располагалась круглая, диаметром 0,5 см трещина-язва с плотным валикообразным краем, глубиной 0,3 см и поперечно исчерченным за счет белесоватых волокон дном, плотным на ощупь. Наружный край трещины был гипертрофирован. Заключение: хроническая трещина заднего прохода, осложненная пектенозом, геморрой, анопроктит.
Операцией Габриэля с иссечением трещины, участка пектеноза и перевязкой геморроидальных узлов достигнуто излечение больного.

Анальная трещина - симптомы и лечение

Что такое анальная трещина? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданова Дениса Валерьевича, проктолога со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Богданова Дениса Валерьевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Анальная трещина — рана, дефект слизистой, возникающий на стыке анодермы (эпителия анального канала) и слизистой оболочки прямой кишки. Форма дефекта чаще линейная, встречаются эллиптические раны и раны треугольной формы. Возникшая впервые острая трещина приносит весьма болезненные ощущения больному, в основном во время дефекации. [1] [2] Заболевание носит социальную значимость, занимая 3-е место среди проктологических нозологий и возникая чаще у лиц молодого, трудоспособного возраста.

Причины образования раневого дефекта, фиссуры — травмы слизистой прямой кишки или анодермы (от твердого кала, как следствие запоров; при повышении внутрибрюшного давления, беременности, родах, поднятии тяжестей; после анального секса, применения секс-пособий; после медицинских процедур — например, клизм; в результате хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, дисбиоза толстого кишечника; при злоупотреблении алкоголем, длительной диарее и пр.)

Дефект может заживать спонтанно или под воздействием фармакологических препаратов — так и случается в 90% случаев острых трещин. Оставшаяся часть рискует попасть в число пациентов с хронической анальной трещиной (ХАТ).

Переход острой формы заболевания в хроническую происходит под действием ряда факторов:

стойкий спазм внутреннего сфинктера анального канала (ВнАС). Сфинктерометрия в ряде исследований показала наличие спазма всех волокон внутреннего сфинктера у 87% испытуемых и дистальной порции у оставшихся 13% — то есть все обследуемые имели спазм ВнАС; [3]
регулярное нарушение консистенции каловых масс (плотный стул приводит к дополнительному травмированию стенок кишки, мешающему процессам регенерации);
отсутствие своевременного и адекватного лечения.

Период, определяющий хронизацию трещины, — обычно 1,5-2 месяца. Существующий в анодерме более 8 недель дефект диагностируется как хроническая анальная трещина. Длительность патологического процесса определяет последующий выбор терапии.

Хроническая трещина требует более агрессивной тактики лечения, чаще с применением хирургических методов, поскольку в области трещины появляются патологические изменения, препятствующие нормальному заживлению тканей. Это и разрушение эластических волокон мышечного слоя на дне язвы, и формирование рубцовой ткани по краям трещины, и образование грануляций в дистальном отделе линейного дефекта (т. н. «сторожевой» бугорок), и появление гипертрофии, уплотнения прямокишечной крипты в проксимальной части трещины (т.н. анального сосочка).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы анальной трещины

При острых трещинах:

Режущая боль при дефекации. Характер болей индивидуален, иногда больные описывают их как ощущение «битого стекла» в заднем проходе. Резкий дискомфорт, боли носят кратковременный характер — несколько минут во время испражнения.
Кровь алого, неизмененного цвета. Выделяется в начале акта дефекации, чаще в виде алой полоски, капель на кале.

Общие кровопотери при острой патологии незначительны и не приводят к анемизации больного. Самые значимые для пациентов проявления — это резкая болезненность во время стула. Если отмечаются обильные кровотечения, это может свидетельствовать о сопутствующем геморрое.

При хронических трещинах:

Болевые ощущения несколько отличаются от таковых при острой патологии. Длительность болей может быть до нескольких часов. Интенсивность их, как правило, сильнее. Боли описываются пациентами, как жгуче-режущие. Боли могут отсутствовать при дефекации и начинаться спустя 20-40 минут после нее.
Выделения крови незначительные. В большинстве случаев могут вовсе отсутствовать.
Сфинктероспазм. Проявляется затруднением при отхождении кала.

Триада перечисленных симптомов, особенно боли и сфинктероспазм, может послужить причиной появления боязни дефекации, усугубляя нарушения стула и препятствуя тем самым адекватному заживлению хронических анальных трещин. Хроническое воспаление в зоне дефекта анодермы приводит к деструкции эластических волокон в анодерме, отчего последняя теряет свою пластичность, в ней изменяется течение процессов регенерации.

Еще один симптом, встречающийся в небольшом проценте случаев — зуд в области раны.

Многие исследования [4] [5] указывают на наличие сопутствующего хронического воспалительного процесса в аноректальной области при трещинах. Криптиты, проктиты, папиллиты осложняют течение заболевания. Последовательность появления болезней — образовалась ли сначала трещина, или первичными были хронические воспалительные процессы в кишечнике — при сочетании данных нозологий ответ на вопрос бывает строго индивидуальным, терапия же подобных сочетанных патологий практически не различается.

Патогенез анальной трещины

В большинстве случаев образование острой трещины является следствием травмы анодермы или слизистой прямой кишки. Травмирующим агентом чаще всего бывают плотные каловые массы. Запоры, будь то алиментарные, атонические, рефлекторные или неврогенные, приводят к поверхностному повреждению целостности анального канала.

Второй ключевой момент в формировании трещины, особенно хронической анальной трещины — стойкий спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС). Если наружный сфинктер, который состоит из волокон поперечно-полосатой мускулатуры, является произвольно регулируемым, то внутренний сфинктер, в составе которого присутствуют гладкомышечные клетки, регулируется непроизвольно. Базальный тонус ВнАС большую часть времени контролируется симпатической частью нервной системы, и поэтому сфинктер практически все время находится в состоянии максимального сокращения (это обеспечивает до 85% базального тонуса, остальную часть запирательной функции ВнАС дополняют геморроидальные узлы). При измерении величина назального тонуса АС составляет 90-100 мм.рт.ст, что практически равняется значениям давления в ветвях нижней прямокишечной артерии.

Механизмы, регулирующие тонус ВнАС:

Автономные постганглионарные нервные парасимпатичекие и симпатические волокна;
Нервные сплетения (Ауэрбаховский и Мейснеровский) в стенке толстой кишки. Эти образования контролируют и перистальтику, и локальные рефлексы, в том числе ингибиторный рефлекс, расслабляющий ВнАС. Сплетения относятся к норадренергическим, и оксид азота, являясь медиатором в синапсах данных волокон, приводит к релаксации ВнАС;
Уровень внеклеточного Ca, транспортирующегося через каналы L-типа.

Считается, что возникновение первичного дефекта слизистой не приводит к физиологически быстрому заживлению у ряда больных из-за особенностей строения ЖКТ — малой величины аноректального угла, снижения перфузии крови в области передней и особенно задней комиссуры и недостаточности ректального ингибиторного рефлекса (РАИР). В инструментальных исследованиях выявлены частые случаи (до 85%) недоразвития конечных ветвей внутренней срамной и нижней прямокишечной артерий, питающих эндотелий и подлежащие ткани в области ишиоректальной ямки. Исследования, позволившие установить данный факт: постмортальная ангиография и допплеровская флоуметрия у здоровых лиц. [6]

Подробные исследования микробной флоры лиц, страдающих анальными трещинами, подтвердили факты нарушения симбионтного равновесия в микрофлоре дистальных отделов толстого кишечника (в т.ч. резкое снижение или исчезновение в ее составе лакто и бифидобактерий), увеличение персистентного потенциала патогенных микроорганизмов (увеличение их антилизоцимной активности). [7]

Дополнительное патологическое влияние имеет повышенный уровень провоспалительных цитокинов, антител к эндотелию, и снижение выработки оксида азота.

Все перечисленные факторы в различной степени выраженности способствуют нарушениям процессов регенерации и хронизации анальных трещин.

Классификация и стадии развития анальной трещины

Классифицируют трещины заднего прохода по длительности патологического процесса [1]:

Острыми трещинами считаются дефекты слизистой, анодермы, возникшие 4-8 недель назад, без наличия рубцовых, соединительнотканных разрастаний в области дна и краев раны.

Хронические фиссуры заднего прохода появляются вследствие длительно не заживающих острых трещин, они характеризуются наличием соединительной ткани в области дна, присутствием гипертрофированного анального сосочка и грануляций в виде «сторожевого» бугорка. Длительно существующая, нелеченная или неадекватно леченная трещина может приводить к развитию каллезной ткани в области дефекта (т.н. каллезная трещина).

По расположению раневого дефекта чаще встречаются задние трещины, реже передние или множественные трещины. Характерно их расположение вдоль срединной линии.

Задние трещины образуются в анатомически «слабой» области схождения волокон мышц наружного анального сфинктера, из-за чего подвижность и эластичность стенки здесь снижена.

Множественные трещины могут располагаться напротив друг друга, т.н. «зеркальное» расположение.

Передние трещины обычно диагностируются у женщин, ввиду особенностей анатомического строения (ригидность, малоподвижность передней стенки обусловлена прикреплением к ней ректовагинальной перегородки).

Расположение фиссур по боковым стенкам анального канала встречается не часто.

Осложнения анальной трещины

Осложнения — прямое следствие хронических воспалительных процессов в перианальной области.

Парапроктит. Перситирующие, патогенные штаммы микроорганизмов с повышенной антилизоцимной активностью, или даже сравнительно «безобидные» аэробные бактерии в криптах, при сниженной перфузии крови, становятся источниками инфекционных осложнений — парапроктитов. Предраспологающим фактором к развитию свищей прямой кишки являются особенности строения крипты, а вернее, ее размер и строение анальной железы (ее разветвленность). Наиболее глубокие крипты сами по себе служат входными воротами для инфекции, затрудняя отток из открывающихся в них анальных желез. [8] А если учесть, что наиболее крупные крипты расположены по задней стенке прямой кишки, и туда же открывается большинство анальных желез (их выводные протоки расположены в области 7-12 часов условного циферблата), то излюбленная локализация анальной фиссуры по задней стенке, в районе 6 ч., несет в себе дополнительные риски по развитию парапроктитов.

Пектеноз. Пектеноз — рубцовое изменения стенок анального канала, приводящее к стойкому его сужению. Хронические воспалительные процессы при трещинах заднего прохода неизменно приводят к развитию фиброзных изменений в тканях, когда нормальные мышечные и эластические волокна в области поверхностного эпителиального дефекта замещаются соединительными тканями. Иногда такие процессы носят достаточно обширную локализацию и фиброзное замещение происходит на протяжении всей окружности сфинктера (особенно при множественных трещинах). Развивающиеся рубцовые изменения приводят к необратимому стенозированию (сужению) анального канала. Подобное состояние требует сложной восстановительной операции с радикальным иссечением фиброзной ткани.

Усугубление запоров из-за боязни дефекации. Сильные, жгучие боли во время или после стула вызывают психологические изменения, т.н. «боязнь дефекации». Это психосоматическое состояние замыкает патологический круг, усиливая проблемы с опорожнением кишечника и приводя к дополнительной травматизации стенок прямой кишки.

Диагностика анальной трещины

При проведении диагностического обследования простую трещину заднего канала дифференцируют с полипом анального канала, раком слизистой дистального отдела прямой кишки и анодермы, туберкулезной и сифилитической язвами (твердый шанкр при первичном сифилитическом комплексе). Кроме того, следует провести тщательное исследование слизистой прямой кишки для исключения трещины, сопутствующей неспецифическому язвенному колиту или болезни Крона. Последние нозологии особенно вероятны при множественных трещинах, при отсутствии спазма сфинктера.

После опроса больного проводится осмотр аноректальной области, пальцевое исследование и аноскопия. Ректороманоскопия необходима для изучения состояния слизистой прямой кишки, с целью исключения патологических процессов в толстом кишечнике (болезни Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественных новообразований и пр.).

При острой трещине обнаруживается эллиптический, линейный или даже треугольной формы поверхностный дефект эпителия пограничной области (в месте перехода анодермы в слизистую прямой кишки). Края дефекта часто неправильной формы, неровные. Во время осмотра возможно небольшое кровотечение из раны.
При хроническом процессе могут быть обнаружены фиброзные изменения краев трещины — грануляции («сторожевой» бугорок) в дистальной части разрыва и разросшиеся ткани гипертрофированного анального сосочка (иногда ошибочно принимаются за фиброзный полип анального канала). Края трещины сглажены, приподняты. На дне визуализируются волокна сфинктера.

При выраженном спазме сфинктера, сильном болевом синдроме зачастую полноценно провести визуализацию, диагностику хронической трещины не представляется возможным. Также трудности возникают при наличии лишнего веса у пациента, когда анальная воронка относительно глубокая и осмотреть анальный канал полностью не представляется возможным. В подобных случаях можно применить блокаду с анестетиками.

Лечение анальной трещины

Острые фиссуры заднего прохода показаны к консервативной терапии.

1. Патогенетически обоснованным и обязательным компонентом в комплексном лечении является нормализация стула, профилактика запоров. Мягкий стул исключит дополнительную травматизацию раневой поверхности.

2.Нормальное течение репаративного процесса обеспечат меры по снижению сфинктероспазма: применение 0,4% нитроглицериновой мази [3] 2 р/д или другого донатора оксида азота — 1% мази изосорбита динитрата 3 р/д с длительностью лечения в 8 недель. Побочные эффекты препаратов нитроглицеринового ряда (головные боли, тахикардия, ортостатическая гипотензия, тахикардия) побуждают досрочно прекратить лечение в 20% случаев.

Адекватную замену выбирают среди нифедипиновой мази (2% гель-дилтиазем) или инъекций ботулотоксинами (БТ). Последние переносятся больными сравнительно хорошо, имеют стойкий эффект даже после 1 инъекции — до 2-3 месяцев. Дозировку подбирают индивидуально, исходя из массы пациента и способа введения. Из немногих отрицательных эффектов можно назвать временное развитие несостоятельности анального сфинктера, инконтиненции.

Если отсутствует эффект от консервативного лечения, есть признаки хронизации трещины, возникают осложнения (пектеноз, свищ) — это показания к хирургическому лечению.

Хронические трещины

В отдельных случаях лечение начинают с медикаментозных средств, описанных в вышеизложенном разделе. Основным методом лечения все же является хирургическое лечение. При показаниях к оперативному лечению операцией выбора становится иссечение трещины с дозированной боковой сфинктеротомией ВнАС [10]. Обоснованным объемом рассечения называют длину разреза, соответствующую протяженности самой трещины, и избежание рассечения мышечных волокон выше зубчатой линии (для профилактики инконтиненции). В послеоперационном периоде для дополнительного сфинктеродилатирующего эффекта применяют нитроглицериновые мази. Имеются достоверные данные о положительном эффекте применения топического метронидазола после фиссуротомии. [9]

Топическая антибактериальная терапия в большинстве случаев значительно сокращает длительность болевого синдрома (до 5 дней вместо стандартных 28) [7] и снижает клинические и объективные проявления неспецифического проктита значительно раньше, чем у пациентов без применения антибиотикотерапии.

Прогноз. Профилактика

Логичными мерами в отношении предупреждения появления фиссур заднего прохода является устранение причин, способствующих их появлению:

Коррекция питания, лечение запоров и нормализация стула. Употребление достаточного количества балластных веществ: пищевых волокон, клетчатки. Максимальное исключение из рациона рафинированных продуктов, высокоуглеводистой пищи (изделий из сдобного теста, хлеба высшего сорта, кондитерских изделий и т. п.). Включение в меню большого количества овощей, кисломолочных продуктов.
Если алиментарная коррекция не приводит к нормализации стула, применяют фармпрепараты (осмотические и контактные слабительные).
Исключение прочих факторов, приводящих к травматизации слизистой прямой кишки.
Лечение хронических заболеваний ЖКТ.
Устранение дисбиоза кишечника. [11]

При своевременном лечении и полноценной профилактике прогноз заболевания благоприятный, в большинстве случаев отмечается полное излечение.

Анальная бахромка - симптомы и лечение

Что такое анальная бахромка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Смирновой Елены Валерьевны, проктолога со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Смирновой Елены Валерьевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Анальные бахромки — это кожные эластичные складки, выступающие вокруг ануса. Их размеры в среднем от 5 до 15 мм. Внешне складки напоминают бахрому. Бахромки не угрожают здоровью и являются косметическим дефектом, однако при травмировании могут воспаляться.

Анальные бахромки — распространённый диагноз в эстетической проктологии. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин, крайне редко выявляется у детей. Зачастую бахромки появляются после 25-30 лет.

Группы риска:

женщины, рожавшие три раза и более;
пациенты с лишним весом (индекс массы тела > 25) и малоподвижным образом жизни;
пациенты, злоупотребляющие алкоголем, острой, копчёной и жирной пищей. Эти продукты негативно влияют на состояние слизистой кишечника, вызывают прилив крови к органам малого таза и могут приводить к обострению заболевания, на фоне которого появились бахромки.

Анальные бахромки не опасны для здоровья, но часто являются следствием других патологий. Эти патологии сопровождаются растяжением кожи перианальной зоны, т. е. вокруг анального отверстия:

Наружный геморрой — распространённая причина появления анальных бахромок. В период обострения наружные геморроидальные узлы под кожей в области ануса воспаляются и увеличиваются. В результате кожа над ними растягивается. После уменьшения узлов в перианальный области остаются кожные складки. Чем чаще и длительнее обострение, тем сильнее растягивается ткань. Затем у геморроя наступает ремиссия (порой длительная), иногда даже без специального лечения. А вот последствия остаются на всю жизнь в виде эстетического дефекта перианальной зоны.

Роды с длительными потугами. Механизм появления бахромок при родах аналогичен с геморроем и связан с повышенным давлением на область ануса. В результате узлы набухают, растягивают кожу, которая затем остаётся в виде складок.
Сфинктерит (воспаление слизистой сфинктера) и анальные трещины. Вызывают местное воспаление, которое приводит к появлению бахромок.
Хронические запоры — редкая причина анальных бахромок. Складки могут возникнуть при сильном натуживании и раздражении кожи твёрдыми каловыми массами [1][3][4][5][6][7][8][9][10] .

Симптомы анальной бахромки

Обычно складки в области ануса пациент обнаруживает самостоятельно во время гигиенических процедур. Эти складки могут появляться по всей окружности ануса и затрудняют личную гигиену.

Других проявлений у анальных бахромок, как правило, нет — они безболезненны, не мешают опорожнению прямой кишки, не причиняют дискомфорта при движениях. Большинство пациентов приходит на приём с жалобами на эстетический дефект, приносящий психологический дискомфорт.

Но бывают и исключения. Если в перианальную область попадает микробная флора, бахромки воспаляются. Появляется зуд, раздражение, боль и небольшая кровоточивость. Складки увеличиваются в размерах, возникает покраснение. В тяжёлых случаях, при повреждении бахромок и инфицировании ранки, возможен некроз ткани или развитие парапроктита — гнойного воспаления тканей, окружающих прямую кишку.

Бахромки могут периодически вызывать неприятные ощущения, которые затем затихают. Подобное бывает у пациентов с сопутствующими воспалительными заболеваниями прямой кишки: внутренним геморроем, анальной трещиной, свищами. Обычно присутствуют и другие симптомы хронической патологии: резкая боль при дефекации и кровотечение при наличии трещины, выпадение геморроидальных узлов при внутреннем геморрое или боли и выделение гноя при свищах [1] [2] [4] [7] [8] [10] .

Патогенез анальной бахромки

Предрасполагающие факторы появления анальных бахромок и их основной причины — геморроя — схожи. К ним относятся:

неправильное питание;
запоры;
сидячий образ жизни;
беременность.

Эти факторы приводят к ухудшению кровообращения в области заднего прохода. В результате нарушается отток по кавернозным венам, увеличиваются геморроидальные тельца и образуются геморроидальные узлы. Геморроидальные узлы воспаляются, тромбируются и растягивают кожу перианальной области.

Площадь покровного эпителия и подкожной ткани увеличивается. В первую очередь повреждаются эластические волокна, но изменения происходят и в эпидермисе, и в подкожно-жировой клетчатке. При слишком сильном натяжении волокон возможен их разрыв. Кожа становится тонкой и хрупкой, меняет цвет и теряет эластичность.

У геморроя наступает фаза ремиссии, узел уменьшается, но сократительная способность кожи нарушена, и она принимает вид небольших, свободно свисающих складок.

Хронические запоры и чрезмерное натуживании во время дефекации приводят к схожему процессу растяжения кожи перианальной области [6] [7] [9] .

Классификация и стадии развития анальной бахромки

Анальные бахромки, возникшие в результате геморроя, по МКБ-10 имеют код I84.6 (остаточные геморроидальные кожные метки).

По клиническим проявлениям анальные бахромки делятся на две группы:

Неосложнённые анальные бахромки.
Симптомные анальные бахромки:
сторожевой бугорок — разрастание соединительной ткани возле анального отверстия;
«раздражённая» бахромка — воспалённая, гиперемированная бахромка.

Первая группа отличается безболезненностью, для второй характерна отёчность и дискомфорт. Симптомные бахромки возникают, как правило, в результате анальной трещины или геморроя [11] .

Осложнения анальной бахромки

Анальные бахромки обычно не причиняют дискомфорта. Однако некоторые факторы вызывают раздражение складок. Например:

неудобное бельё (стринги);
недостаточная гигиена;
потливость летом.

Эти факторы вызывают микроповреждения кожи, через которые проникают патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, некоторые энтеробактерии), кожные складки инфицируются. Далее, с разной скоростью, в зависимости от вида патогена и сопутствующих факторов, развивается местное гнойное воспаление. Этот процесс сопровождается неприятными симптомами: отёком, зудом, раздражением и болью.

Без лечения инфекционный процесс распространяется на смежные органы. На фоне этого развивается проктит — воспаление прямой кишки. Патология проявляется:

дискомфортом и болезненностью в области прямой кишки;
зудом, болью при дефекации;
слизистыми или гнойными выделениями из заднего прохода (иногда с кровью) .

В запущенных случаях в гнойный процесс вовлекается и параректальная клетчатка — скопление жировой ткани, окружающей прямую кишку, и развивается парапроктит с формированием гнойных ходов (свищей).

Анальные бахромки затрудняют интимную гигиену. При недостаточной гигиене каловые массы раздражают кожу, возникают эрозии и поверхностные язвы. Раздражённые кожные складки начинают «мокнуть»: отделяется жидкость или жидкость с примесью крови. Появляются резкие боли в области ануса, акт дефекации становится крайне болезненным. Это приводит к запорам и ухудшению общего состояния. Глубокие язвы вызывают хроническое кровотечение и, как следствие, — постгеморрагическую железодефицитную анемию. Заболевание проявляется слабостью, бледностью и сухостью кожных покровов, ломкостью ногтей и волос [3] [4] [7] [8] [10] .

Диагностика анальной бахромки

Зачастую пациент ещё до обращения к врачу знает о мягких эластичных кожных складках, выступающих или свисающих вокруг ануса. Диагноз "анальная бахромка" ставит проктолог при внешнем осмотре перианальной области. Во время осмотра врач собирает анамнез и выясняет:

На фоне чего появились складки.
Проводилось ли ранее обследование толстой кишки и какие заболевания были выявлены.
Наличие хронических заболеваний кишечника и характер дефекаций: склонность к запорам или жидкому стулу.
Что беспокоит пациента: эстетический дефект или сопутствующие симптомы: кровотечение, зуд, жжение, боль.

Далее, врач осматривает пациента — оценивает строение анального канала, размещение и количество анальных бахромок. Обращает внимание на сопутствующие патологические изменения: трещины, свищи, геморрой, выпадение прямой кишки.

Если это осложнённые бахромки, то внешне они увеличены в размерах, отёчны, гиперемированы (переполнены кровью). При этом может присутствовать зуд и выделение влаги.

Также врач проводит дифференциальную диагностику для исключения опасных образований — полипов и папиллом. Эти новообразования могут перерождаться в рак и требуют другого подхода к лечению. При появлении сомнений, проводят гистологическое исследование (изучение образцов поражённой ткани). При анальных бахромках аномальные изменения в структуре тканей не выявляются.

Затем, в соответствии со стандартами проктологического осмотра, врач оценивает тонус сфинктера, проводит пальцевое ректальное исследование, аноскопию (осмотр нижнего отдела прямой кишки с помощью аноскопа) и ректороманоскопию (осмотр всей прямой кишки до ректосигмоидного угла с помощью ректоскопа). Это необходимо для исключения возможных сопутствующих заболеваний прямой кишки.

Общие анализы крови, мочи и кала для диагностики анальных бахромок не требуются.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями:

воспалительные патологии аноректальной области (анальные трещины, парапроктит);
перианальные кондиломы;
выпадение прямой кишки;
папилломы, полипы и злокачественные опухоли.

После установления причины появления бахромок, врач предложит варианты лечения [3] [4] [7] [8] [10] .

Лечение анальной бахромки

Анальные бахромки — проблема деликатная и интимная, поэтому многие пытаются лечиться самостоятельно. Но не существует таблеток, мазей или народных средств, которые помогли бы их убрать. Самолечение только осложнит ситуацию. Анальные бахромки не вылечить консервативными методами.

Но, прежде чем удалять анальные бахромки, необходимо определить причину их появления. Невыявленная этиология может привести к рецидивам в будущем. Рецидивы после хирургического удаления бывают крайне редко.

Показания к операции:

Эстетический дефект (нет медицинских показаний).
Желание больного облегчить гигиену (оправдано с медицинских позиций при выраженных бахромках).
Осложнённые анальные бахромки с частыми обострениями, непроходящем зудом и жжением, невозможностью полноценного испражнения.
Сторожевая бахромка при трещине, устойчивой к консервативной терапии.

Существует четыре основные методики удаления бахромок:

Классическая хирургическая операция. Это традиционный и проверенный метод, который гарантирует полное удаление кожных складок скальпелем. Но это техника устарела, так как имеет существенные недостатки: формирование рубца на месте иссечения и реабилитационный период около месяца. На смену ему пришли малоинвазивные методики.
Криодеструкция — быстрое и безболезненное разрушение анальных бахромок с помощью жидкого азота. Во время операции нет кровотечений, не требуется длительное восстановление, не нужна госпитализация. Но есть и минусы: заживление раны (до 10 дней) и возможное образование рубцов.
Радиоволновое удаление — эффективный и нетравматичный метод, при котором на проблемную зону воздействуют радиоволновым излучением. В результате кожные складки разрушаются. Не травмируются окружающие ткани, не требуется госпитализация, повреждённые ткани быстро восстанавливаются, рубцы отсутствуют. Сам процесс абсолютно безболезненный.
Лазерная коагуляция — распространённый метод удаления кожных складок лазером. Техника эффективна и безвредна, во время операции не требуется анестезия и отсутствует риск инфицирования. Регенерация происходит очень быстро, поэтому нет реабилитационного периода. Минусы: рубцы, которые быстро затягиваются, практически незаметные, но всё же остаются [1][3][4][7][9][10] .

При использовании современных методов удаления анальных бахромок осложнения встречаются очень редко. Иногда ранки после операции долго заживают, тогда назначают стимулирующие препараты. Процесс дефекации некоторое время может сопровождаться болезненностью и дискомфортом. Интенсивность этих ощущений зависит от индивидуальных особенностей пациента и плотности каловых масс.

Избежать рецидивов и осложнений после операции помогут меры профилактики :

для предотвращения запоров и раздражения прооперированной области исключить острую, солёную и жирную пищу, выпечку;
пить до двух литров жидкости в сутки;
подмываться гигиеническим душем;
избегать чрезмерной физической активности и не поднимать тяжести.

После операции для оценки скорости заживления необходимо периодически посещать проктолога. Частоту осмотров назначает лечащий врач.

Прогноз, как правило, благоприятный. При отказе от хирургической операции для профилактики осложнений пациенту необходима тщательная гигиена заднего прохода.

Предотвратить травмирование аноректальной области поможет замена туалетной бумаги на подмывание и отказ от неудобного и синтетического нижнего белья. При малейшем подозрении на развитие воспаления необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Профилактика анальных бахромок заключается в предупреждении геморроя и других патологий, нарушающих кровообращение в малом тазу. Пациентам, особенно входящим в группу риска, рекомендовано регулярное ежегодное посещение врача проктолога и осмотр аноректальной области с ректороманоскопией.

Читайте также: