Обзор делирии и деменции

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 21.12.2024

Деменция – это хроническое, общее, как правило, необратимое снижение когнитивных функций, затрагивающее все аспекты познавательной деятельности. Диагноз деменции устанавливается клинически; лабораторные и нейровизуализационные исследования обычно используются для дифференциальной диагностики и выявления курабельных заболеваний. Лечение носит поддерживающий характер. В некоторых случаях применение ингибиторов холинэстеразы временно улучшает когнитивные функции.

Деменция может развиться в любом возрасте, но в основном встречается среди пожилых людей. Более половины из этих больных нуждаются в медицинском уходе на дому.

Деменции могут классифицироваться на:

Болезнь Альцгеймера или болезнь по типу болезни Альцгеймера

Корковые и подкорковые

Необратимые и потенциально обратимые

Часто встречающиеся и редкие формы

Деменция влияет в основном на память, как правило, вызванаанатомическими изменениями в головном мозге, имеет более медленное начало иобычно необратима.

Делирий затрагивает в основном внимание, обычно развивается при остром заболевании или в результате токсического воздействия (иногда представляющего угрозу для жизни) и часто является обратимым.

Другие специфические характеристики также помогают различить эти два вида нарушений (см. таблицу Дифференциальная диагностика делирия и деменции Дифференциальная диагностика делирия и деменции* ).

Этиология деменции

Деменция может быть первичным нейродегенеративным заболеванием или возникать как следствие иных состояний (см. таблицу Классификация некоторых вариантов деменции Классификация некоторых вариантов деменции ).

Наиболее распространенные виды деменции

Деменция может также наблюдаться при болезни Паркинсона Деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона Деменция с тельцами Леви включает клинически диагностированную деменцию с тельцами Леви, а также деменцию, возникающую при болезни Паркинсона. Деменция с тельцами Леви характеризуется хроническим. Прочитайте дополнительные сведения , болезни Гентингтона Болезнь Хантингтона Болезнь Хантингтона является аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся развитием хореи, нейропсихиатрических симптомов и прогрессирующих когнитивных нарушений, как правило, начинающимся. Прочитайте дополнительные сведения , прогрессирующем надъядерном параличе Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) Прогрессирующий надъядерный паралич - редкое нейродегенеративное заболевание с поражением центральной нервной системы, характеризующееся прогрессирующим нарушением произвольных движений глазами. Прочитайте дополнительные сведения , болезни Крейтцфельдта–Якоба Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ) Болезнь Крейтцфельда–Якоба (БКЯ) является наиболее распространенной человеческой прионной болезнью. Она наблюдается во всем мире и имеет несколько форм и подвидов. Симптомы БКЯ включают в себя. Прочитайте дополнительные сведения , синдроме Герстманна–Штройслера–Шейнкера Синдром Герстманна–Штройсслера–Шейнкера (ГШШ); Синдром Герстманна–Штройсслера–Шейнкера (ГШШ) является прионным заболеванием головного мозга, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу и обычно развивается в среднем возрасте. (См. Прочитайте дополнительные сведения и иных прионных заболеваниях Обзор прионных заболеваний (Overview of Prion Diseases) Прионные болезни представляют собой прогрессирующие дегенеративные, неизлечимые и в конечном итоге летальные поражения головного мозга. Известные типы включают Болезнь Крейтцфельда–Якоба (БКЯ). Прочитайте дополнительные сведения , а также при нейросифилисе Поздний или третичный сифилис

Некоторые органические заболевания мозга (такие как, нормотензивная гидроцефалия Нормотензивная гидроцефалия Нормотензивная гидроцефалия характеризуется наличием нарушений ходьбы, недержания мочи, деменции, расширения желудочковой системы головного мозга и нормальным и несколько повышенным давлением. Прочитайте дополнительные сведения , хроническая субдуральная гематома Гематомы , недостаток витамина B12 Недостаточность витамина B12 Алиментарный дефицит витамина В12 обычно является результатом недостаточного усвоения, но может развиваться и у вегетарианцев, которые не принимают витаминные добавки. Дефицит вызывает мегалобластную. Прочитайте дополнительные сведения ) и интоксикации (например, свинцом Интоксикация свинцом При отравлении свинцом симптомы незначительны в начале, однако в дальнейшем могут развиться острая энцефалопатия и необратимые изменения внутренних органов, обычно приводящие к когнитивным расстройствам. Прочитайте дополнительные сведения ) могут приводить к медленной утрате когнитивных функций, которые, однако, улучшаются на фоне соответствующего лечения. Эти состояния иногда называют обратимой деменцией, но некоторые эксперты ограничивают применение термина «деменция» исключительно к ситуациям необратимой утраты когнитивных функций.

Связанное с возрастом ухудшение памяти относится к когнитивным изменениям, происходящим при старении. У пожилых людей могут наблюдаться трудности при вспоминании, особенно замедляется скорость мобилизации информации об их юности из памяти. Эти изменения не влияют на повседневное функционирование и, следовательно, не указывают на слабоумие. Однако самые ранние проявления деменции очень похожи.

Мягкие когнитивные нарушения (МКН) вызывают большую потерю памяти, чем возрастное ухудшение памяти; память, а иногда и другие когнитивные функции, хуже у пациентов с этим расстройством, чем среди подобранных по возрасту пациентов группы контроля; но ежедневная деятельность, как правило, не страдает. В отличие от этих изменений, деменция ухудшает ежедневную деятельность. Примерно у 50% пациентов с умеренными когнитивными нарушениями деменция развивается в течение 3 лет.

Субъективное когнитивное снижение (СКС) — относительно новый термин, определяется как переживание на собственном опыте стойкого снижения когнитивных способностей при нормальной производительности на стандартных когнитивных тестах, используемых для классификации легких когнитивных нарушений ( 1 Справочные материалы по этиологии Деменция – это хроническое, общее, как правило, необратимое снижение когнитивных функций, затрагивающее все аспекты познавательной деятельности. Диагноз деменции устанавливается клинически;. Прочитайте дополнительные сведения ). Риск развития умеренного когнитивного нарушения и деменции повышается у людей с субъективным снижением когнитивных функций.

Любые заболевания могут обострять когнитивный дефицит у больных с деменцией. Часто у пациентов с деменцией развивается делирий.

Лекарственные средства, особенно бензодиазепины и холиноблокаторы (в частности, некоторые трициклические антидепрессанты, антигистаминные препараты, нейролептики, бензатропин), могут временно усугублять симптомы деменции; таким же действием может обладать и алкоголь, даже в умеренных количествах. Впервые возникшая или прогрессирующая почечная или печеночная недостаточность могут снижать клиренс лекарственных средств и приводить к развитию лекарственной интоксикации после многолетнего применения препаратов в стандартной дозе (например, пропранолола).

Прионные Обзор прионных заболеваний (Overview of Prion Diseases) Прионные болезни представляют собой прогрессирующие дегенеративные, неизлечимые и в конечном итоге летальные поражения головного мозга. Известные типы включают Болезнь Крейтцфельда–Якоба (БКЯ). Прочитайте дополнительные сведения механизмы, по-видимому, участвуют в большинстве или во всех случаях нейродегенеративных расстройств, которые проявляются у пожилых людей. Нормальный клеточный белок спорадически (или вследствии унаследованной мутации) неправильно формируется в патогенную форму или прион. Прион затем действует как шаблон, в результате чего другие белки формируются аналогичным образом. Этот процесс развивается в течение многих лет, во многих частях центральной нервной системы (ЦНС). Многие из этих прионов становятся нерастворимыми и, как амилоида, не могут быть легко вычищены клеткой. Данные предполагает прионные или аналогичные механизмы при болезни Альцгеймера (сильно-выраженные), а также при болезни Паркинсона, болезни Хантингтона, лобновисочной деменции, и боковом амиотрофическом склерозе. Эти прионы не являются инфекционными, как при болезни Крейтцфельда-Якоба, но они могут передаваться.

Делирий и деменция

Делирий и деменция - две наиболее распространенных причины когнитивных нарушений у пожилых людей, однако взаимосвязь этих синдромов остается неясной. Деменция является ведущим фактором риска возникновения делирия; и последний является независимым фактором риска для появления последующей деменции. Новые данные из эпидемиологических, клинико-патологических, нейровизуальных, биомаркеров и экспериментальных исследований обеспечивают поддержку сильной взаимосвязи , как общих, так и отдельных патологических механизмов делирия и деменции.

Деменция - нейродегенеративное состояние, характеризующееся хроническим и прогрессирующим когнитивным снижением.

Делирий является синдромом, проявляющимся как острое изменение психического статуса, характеризующееся нарушением внимания и нарушением других звеньев когнитивной сферы, которое развивается в течение короткого периода времени и имеет тенденцию к колебаниям состояния. Делирий достаточно распространенное, серьезное и часто смертельное расстройство, которое затрагивает до 50% пожилых людей , чаще находящихся в больнице.

На сегодняшний день деменция и делирий концептуализированы, как отдельные и даже взаимоисключающие синдромы. Действительно, DSM-5 постулирует , что деменцию не следует диагностировать при наличии делирия и, что делирий не следует диагностировать, когда симптомы говорят о развивающейся деменции. Отличия этих двух психопатологическиз синдромов в клинических условиях могут быть трудными даже для опытных врачей.

Симптомы делирия ( Delirium) могут сохраняться в течение нескольких месяцев или даже лет, впрочем, как и признаки «обратимой деменция», при этом отмечается размывание границ между этими плохо очерченными синдромами когнитивный нарушений. Наиболее заметный факт , острое начало делирия в течение нескольких часов до нескольких дней, тогда как при деменции начало медленное и прогрессирующее в течение нескольких месяцев и даже лет. При делирии внимание и уровень сознания ухудшаются и колеблются; при деменции эти области психической сферы обычно остаются нетронутыми до поздних этапов деменции. В конечном счете, дифференциация может зависеть от наличия острого изменения психического статуса или поведения от базового уровня, отмеченного информированным ( близким ) человеком , или может быть установлена только ретроспективно путем устранения симптомов после удаления факторов , вызывающих делирий или его эффективного лечения. При неопределенности изменения психического статуса следует рассматривать состояние больных , как делирий , пока не будет доказано обратное.

Клинически развитие делирия может отражать прямые «токсичные» эффекты, связанные с периодами летаргии, психомоторной заторможенности или ажитации и небезопасным поведением. Психомоторная заторможенность может привести к неподвижности и связанным с этим осложнениям, включая, но не ограничиваясь, аспирационную пневмонию, проблем с дыханием, дегидратацией или плохим питанием, язве , инфекции мочевых путей, тромбозу глубоких вен и эмболии легочной артерии. Психомоторное возбуждение и опасное поведение могут приводить к падению и использованию антипсихотиков и других седативных препаратов или физических ограничений наряду со своими сопутствующими осложнениями.

Разница между делирием и деменцией

Видео: Разница между делирием и деменцией | Сравните разницу между похожими терминами

Содержание:

Ключевое различие - делирий против деменции

Деменция и делирий часто наблюдаются среди пожилых людей, и эти заболевания являются причиной ухудшения когнитивных функций у пораженной группы пациентов. Делирий, также известный как острый органический психоз или состояние токсической спутанности сознания., - это острая или подострая мозговая недостаточность, при которой нарушение внимания сопровождается отклонениями в настроении и восприятии. Деменция, с другой стороны, представляет собой клинический синдром, который определяется наличием приобретенной потери высших психических функций, достаточной серьезностью, чтобы вызвать социальные или профессиональные нарушения, а также проявлением ясного сознания. Основное различие между делирием и деменцией заключается в том, что при деменции нет изменений в уровне сознания, при делирии сознание нарушено.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Обзор и основные отличия
2. Что такое Делириум
3. Что такое деменция
4. Сходства между делирием и деменцией
5. Сравнение бок о бок - бред против деменции в табличной форме
6. Резюме

Что такое Делириум?

Бред, который также известен как острый органический психоз или токсическое спутанное состояние, - это острая или подострая мозговая недостаточность, при которой нарушение внимания сопровождается отклонениями в настроении и восприятии.

Факторы, предрасполагающие к делирию

Крайний возраст
Повреждение мозга
Переезд в незнакомую среду
Недосыпание
Сенсорные крайности
Иммобилизация
Нарушение зрения и слуха

Причины делирия

Системные инфекции
Нарушения обмена веществ при таких состояниях, как сердечная недостаточность, почечная недостаточность и печеночная недостаточность.
Дефицит витамина B12 и тиамина
Гипотиреоз и синдром Кушинга
Эпилепсия и объемные образования в полости черепа
Побочные эффекты лекарств, таких как противосудорожные и антимускариновые средства.
Отмена наркотиков и алкоголя

Диагностические критерии

Нарушение сознания
Изменение познания
Развитие симптомов в течение короткого периода времени (от часов до дней)
Колебания в течение дня

Управление

Правильный анамнез может выявить основную причину. Больного следует лечить в месте, не допускающем выходов. Состояние питания пациента должно быть улучшено. Все текущие лекарства, которые принимает пациент, должны быть тщательно проверены. Доказано, что галоперидол эффективен при лечении тяжелого делирия. Использование бензодиазепина не рекомендуется, поскольку он может продлить период спутанности сознания.

Что такое деменция?

Деменция - это клинический синдром, который определяется по следующим критериям:

Приобретенная потеря высших психических функций
Достаточная степень тяжести, чтобы вызвать социальные или профессиональные нарушения
Происходит в ясном сознании

Деменция чаще всего является необратимым прогрессирующим заболеванием.

Причины слабоумия

Дегенеративные состояния мозга, такие как болезнь Альцгеймера.
Сосудистые поражения
Метаболические причины, такие как уремия
Токсичность тяжелых металлов и алкоголя
Дефицит витамина B12 и тиамина
Травма
Инфекции, такие как ВИЧ
Гипотиреоз и гипопаратиреоз
Психиатрические заболевания

Клиническая оценка

С самого начала следует тщательно составить ясный и описательный анамнез. Пациент может не разглашать всю необходимую информацию в основном из-за социальной стигмы, связанной с такими состояниями. Краткое обследование психического состояния и когнитивное обследование Адденбрука - это инструменты, которые можно использовать для оценки состояния психического здоровья пациента.

Расследования

Анализы крови

FBC, СОЭ, витамин B12
Мочевина и электролиты
Глюкоза
Биохимия печени
Кальций в сыворотке
Функции щитовидной железы
Серология на ВИЧ

Изображения

КТ или МРТ головного мозга

Иногда биопсия мозга и генетические исследования

В большинстве случаев точная причина деменции не устанавливается. Поэтому предоставляется только поддерживающее лечение, направленное на сохранение достоинства пациента. Часто назначают фармакологические агенты, такие как усилители когнитивных функций, ингибиторы холинэстеразы и мемантин, но их влияние на изменение прогрессирования заболевания остается спорным. Поскольку между деменцией и депрессией существует тесная связь, при подозрении на депрессию следует назначать антидепрессанты.

В чем сходство между делирием и деменцией?

Оба состояния связаны с нарушением когнитивных функций.
Пожилые люди чаще страдают деменцией и делирием.

В чем разница между делирием и деменцией?

Делирий против слабоумия

Приобретенная потеря высших психических функций
Достаточная степень тяжести, чтобы вызвать социальные или профессиональные нарушения
Происходит в ясном сознании

Нарушение сознания
Изменение познания
Развитие симптомов в течение короткого периода времени (от часов до дней)
Колебания в течение дня

Приобретенная потеря высших психических функций
Достаточная степень тяжести, чтобы вызвать социальные или профессиональные нарушения
Происходит в ясном сознании

Системные инфекции
Нарушения обмена веществ при таких состояниях, как сердечная недостаточность, почечная недостаточность и печеночная недостаточность.
Дефицит витамина B12 и тиамина
Гипотиреоз и синдром Кушинга
Эпилепсия и объемные образования в полости черепа
Побочные эффекты лекарств, таких как противосудорожные и антимускариновые средства.
Отмена наркотиков и алкоголя

Дегенеративные состояния мозга, такие как болезнь Альцгеймера.
Сосудистые поражения
Метаболические причины, такие как уремия
Токсичность тяжелых металлов и алкоголя
Дефицит витамина B12 и тиамина
Травма
Инфекции, такие как ВИЧ
Гипотиреоз и гипопаратиреоз
Психиатрические заболевания

Резюме - Делирий против слабоумия

Делирий, который также известен как острый органический психоз или состояние токсической спутанности сознания, представляет собой острую или подострую мозговую недостаточность, при которой нарушение внимания сопровождается отклонениями в настроении и восприятии. Диагноз деменции ставится при наблюдении приобретенной утраты высших психических функций, достаточной степени тяжести, чтобы вызвать социальные или профессиональные нарушения, и происходящей в ясном сознании. В отличие от деменции, когда уровень сознания пациента не меняется, при делирии сознание нарушено. Это главное различие между делирием и деменцией.

Делирий

Делирий – психическое расстройство, сопровождающееся нарушением сознания, истинными галлюцинациями, бредом, поведенческими и эмоциональными расстройствами. Ориентировка в собственной личности сохранена, в месте и времени – частично нарушена. Развивается при тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях, травмах головного мозга, отравлениях, послеоперационных состояниях, злокачественных новообразованиях, абстинентном синдроме на фоне отмены алкоголя и некоторых других психоактивных веществ. Лечение – лекарственная терапия, покой, специфические условия ухода.

Общие сведения

Делирий – психопатологический синдром, характеризующийся различной степенью нарушения сознания, бредом и истинными галлюцинациями. Возникает вследствие декомпенсации мозговых функций на фоне нарушения метаболизма; представляет собой своеобразный аналог острой печеночной, почечной или сердечной недостаточности. Относится к категории преходящих психических расстройств, в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Распространенность делирия в среднем по популяции – 0,4%, у лиц старше 55 лет – 1,1%.

Термин «делирий» был введен в использование еще в первом веке до нашей эры древнеримским ученым Авлом Корнелием Цельсом. В настоящее время трактовка понятия существенно расширилась, в современных классификациях к делириям относят не только состояния, сопровождающиеся явными истинными галлюцинациями, но и другие формы нарушения сознания, в том числе – кому, сопор и оглушение. Степень расстройств сознания при делирии может существенно различаться, от отдельных бессвязных высказываний и кратковременных эпизодов спутанности до глубоких нарушений с формированием сложной системы бреда.

Причины делирия

Можно выделить три основных группы причин развития делирия. Первая – состояния, обусловленные соматической патологией, вторая – неврологические нарушения, возникшие вследствие заболевания или травмы, третья – острые и хронические интоксикации. В первой группе причин – тяжелые болезни внутренних органов и острая хирургическая патология. Кроме того, нарушения сознания часто возникают при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертермией: ревматизме, стрептококковой септицемии, малярии, брюшном тифе, пневмонии и т. д. Преходящая делириозная симптоматика различной степени выраженности нередко наблюдается в послеоперационном периоде, особенно если на этапе догоспитальной помощи и во время проведения хирургического вмешательства пациент страдал от гипоксии.

Во вторую группу причин входят вирусные энцефалиты и менингоэнцефалиты, туберкулезный менингит, неспецифический бактериальный менингит, субарахноидальное кровоизлияние, а также поражения головного мозга травматического, опухолевого или сосудистого характера. Особенно часто делирий развивается при вовлечении в процесс верхних отделов ствола мозга и височных долей больших полушарий. К третьей группе причин относят интоксикации некоторыми лекарственными средствами (атропином, скополамином, кофеином, камфорой, фенамином), абстинентный синдром при алкоголизме и барбитуромании.

Основным патогенетическим механизмом развития болезни являются диффузные нарушения метаболизма в головном мозге и декомпенсация мозговых функций в результате длительных или чрезмерно сильных эндогенных и экзогенных воздействий. Делирий следует считать неблагоприятным признаком, свидетельствующим о серьезных нарушениях в работе различных органов и систем. Обычно делирий является преходящим нарушением, все его симптомы сглаживаются и исчезают по мере нормализации общего состояния организма. В отдельных случаях возможен летальный исход.

В группу риска входят больные с тяжелыми травмами и заболеваниями (включая хирургическую патологию), пациенты с уже существующими когнитивными нарушениями и лица, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем. Вероятность развития делирия увеличивается с возрастом. У 10-15% пожилых больных нарушения сознания выявляются при поступлении, у 10-40% делирий возникает во время стационарного лечения. Особенно много пациентов с расстройствами сознания в реанимационных отделениях и ожоговых центрах. У больных СПИДом нарушения сознания выявляются в 17-40% случаев, у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями в терминальной стадии – в 25-40% случаев. После оперативных вмешательств делирий развивается в 5-75% случаев.

Классификация делирия

Существует несколько классификаций делирия. В МКБ-10 выделяют две большие группы: делирии, обусловленные приемом психоактивных веществ, и делирии, не вызванные алкоголем и другими психоактивными веществами. Полная классификация включает в себя более тридцати видов делирия. В клинической практике обычно используют упрощенную классификацию, составленную с учетом этиологии заболевания. Различают следующие виды делирия:

Алкогольный
Наркотический
Травматический
Послеоперационный
Инфекционный
Старческий

С учетом клинической симптоматики и особенностей течения отдельно рассматривают мусситирующий делирий, который может возникать на фоне тяжелых соматических заболеваний, интоксикации сульфаниламидами, атропином, тяжелыми металлами или алкоголем. Данная форма болезни характеризуется глубоким расстройством сознания, двигательным возбуждением в виде простых стереотипий и отсутствием реакции на внешние раздражители. При отсутствии помощи состояние усугубляется до сопора и комы, возможен смертельный исход. После выздоровления наблюдается полная амнезия.

Симптомы делирия

Начало делирия острое. Развернутой клинической картине предшествует продромальный период. Первые симптомы появляются на фоне усугубления основного соматического заболевания, по мере приближения к критической точке инфекционного процесса, через несколько часов или дней после резкой отмены алкоголя. Основное место в клинической картине занимают галлюцинации, бред, эмоциональные и когнитивные нарушения, сопровождающиеся повышенной потливостью, мышечной слабостью, перепадами температуры и артериального давления, учащением пульса, неустойчивостью походки и дрожанием конечностей.

В продромальном периоде отмечается беспокойство, раздражительность, трудности при попытке сосредоточиться, нарушения сна и аппетита. Пациенты с тяжело переносят яркий свет и громкие звуки, с трудом засыпают, по ночам их мучают кошмары. При засыпании нередко возникают гипнагогические галлюцинации. В дневное время возможны отдельные эпизоды нарушения восприятия действительности, проявляющиеся в виде отрешенности или неуместных реплик.

В последующем нарушения сознания становятся постоянными, более явными. Отмечается определенная цикличность: днем сознание больных несколько проясняется, возможны люцидные промежутки (периоды просветления с адекватным восприятием окружающей действительности), вечером и в ночное время наблюдается усиление симптоматики. Расстройства сознания проявляются затруднениями при попытке сконцентрировать внимание и дезориентацией в месте и времени. При этом пациент нормально ориентируется в собственной личности: помнит свое имя, возраст, профессию и семейное положение.

Постоянными признаками делирия являются иллюзии и истинные галлюцинации. Иллюзии – своеобразное искажение реальности, необычное восприятие обычных сигналов из внешнего мира. Например, в трещине на стене больной видит змею, а шум дождя за окном воспринимает, как звуки восстания. В отличие от иллюзий, галлюцинации возникают «на пустом месте», без толчка извне и могут иметь очень сложный характер, от широко известных «зеленых человечков» до реалистичных, но несуществующих фигур, например, посторонней женщины, которая якобы моется в ванной. Сознание больного творчески перемешивает реальную обстановку с иллюзиями и галлюцинациями, однако реальные события и предметы пациент почти не замечает.

Бред связан с содержанием галлюцинаций, при этом степень его структурированности может сильно варьировать, от одиночных несвязных высказываний до стройной псевдологичной системы. Обычно наблюдается бред преследования или отношения. Эмоциональные нарушения определяются содержанием бреда и галлюцинаций. Превалирует страх, порой – всеобъемлющий, сопровождаемый учащением дыхания, дрожью и напряжением мышц. Страх растет по мере усиления помрачения сознания и достигает максимума в ночное время. Во время делирия нарушается кратковременная память и непосредственное запоминание. При этом долговременная память почти не страдает.

Делирий продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Признаком, свидетельствующим об окончании делирия, является спокойный крепкий сон. Люцидные промежутки постепенно становятся более длинными, нарушения сознания – менее глубокими. В большинстве случаев в исходе наблюдается полное выздоровление, в отдельных случаях делирий заканчивается смертью пациента. После выхода из делирия возникает частичная амнезия, воспоминания о пережитом смутные, неопределенные, отрывочные, напоминающие кошмарные сны.

Выраженность клинической симптоматики может существенно варьировать не только у разных пациентов, но и у одного больного. Иногда обнаруживаются отдельные признаки делирия, иногда наблюдается развернутая клиническая картина. В легких случаях иллюзии и галлюцинации фрагментарны или практически не выражены, отмечаются лишь отдельные периоды легкого помутнения сознания, сопровождающиеся рассеянностью, затруднением контакта с окружающими и бессвязными высказываниями.

Диагностика делирия

Диагноз выставляют на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. Даже если делирий обусловлен соматической патологией, назначают консультацию специалиста в области психиатрии. Психиатр осуществляет дифференциальную диагностику, оценивает психическое состояние пациента до начала болезни (может потребоваться беседа с родственниками), его способность принимать решения (необходимо в случаях, когда нужно получить согласие на госпитализацию или операцию) и степень опасности больного для себя и окружающих.

Дифференциальный диагноз проводят с другими психическими расстройствами. У пожилых людей делирий нередко сочетается с деменцией, однако эти два расстройства обычно легко разграничить. Для делирия характерно острое начало, наличие люцидных промежутков, суточные колебания уровня сознания, нарушения восприятия, мышления, памяти, внимания и ориентировки в окружающем. Для деменции – постепенное начало, оскудение мышления и отсутствие изменений уровня сознания.

Различение делирия и шизофрении обычно не представляет затруднений. Для делирия характерны менее глубокие, неустойчивые нарушения мышления и восприятия и более выраженные расстройства сознания, памяти и внимания. При делирии возникают преимущественно зрительные галлюцинации, при шизофрении – слуховые. У пациентов с делирием негативная симптоматика отсутствует, у больных шизофренией в анамнезе могут выявляться ангедония, алогия и снижение яркости переживаний.

Лечение делирия

Необходимость госпитализации при всех формах делирия, включая стертые и слабовыраженные, обусловлена необходимостью качественной медикаментозной коррекции основного заболевания и расстройств сознания, возможным утяжелением состояния больного и его потенциальной опасностью для себя и окружающих. По статистике, примерно 7% пациентов с делирием предпринимают попытки самоубийства. Особенно опасен алкогольный делирий – в этом состоянии больные нередко проявляют агрессию (в том числе внезапную) по отношению к другим людям, совершают акты насилия и даже убийства.

При травмах пациентов направляют в травматологическое отделение, при острой хирургической патологии – в хирургическое, при почечной недостаточности – в отделение нефрологии, при печеночной недостаточности – в отделение гастроэнтерологии и т. д. Больных с делирием на фоне абстинентного синдрома, обусловленного отменой психоактивных веществ, транспортируют в отделение наркологии.

Лечение делирия начинается с создания правильной психологической обстановки (терапия средой). Оптимальным вариантом является размещение больного в одноместной палате с неярким освещением. Друзьям и родственникам рекомендуют как можно чаще посещать пациента – знакомые лица снижают уровень стресса и помогают лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Еще одним способом улучшить ориентировку в месте и времени являются упоминания о том, где находится больной, какой сегодня день недели, какие события происходили в течение этого дня и т. п.

При выборе медикаментозной терапии по возможности исключают лекарственные средства, усугубляющие расстройства сознания. Если использование подобных препаратов необходимо для лечения основного заболевания, выбирают средство с наиболее мягким действием. Для устранения возбуждения назначают галоперидол или другие нейролептики. Вначале препарат вводят парентерально, после устранения возбуждения переходят на пероральный прием.

В некоторых случаях применяют хлорпромазин, однако его использование ограничено из-за возможного седативного, гипотензивного и гепатотоксического действия. При белой горячке хлопромазин противопоказан из-за высокой вероятности развития эпилептиформных припадков. Для улучшения сна на ночь назначают диазепам, триазолам и другие препараты из группы бензодиазепинов. При алкогольном делирии осуществляют детоксикацию, вводят ноотропы и витамины, проводят мероприятия по нормализации водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, восстановлению деятельности всех органов и систем.

Деменция

Деменция – приобретенное слабоумие, обусловленное органическим поражением головного мозга. Может быть следствием одного заболевания или носить полиэтиологический характер (старческая или сенильная деменция). Развивается при сосудистых заболеваниях, болезни Альцгеймера, травмах, новообразованиях головного мозга, алкоголизме, наркомании, инфекциях ЦНС и некоторых других заболеваниях. Наблюдаются устойчивые расстройства интеллекта, аффективные нарушения и снижение волевых качеств. Диагноз устанавливается на основании клинических критериев и инструментальных исследований (КТ, МРТ головного мозга). Лечение проводится с учетом этиологической формы деменции.

Деменция – стойкое нарушение высшей нервной деятельности, сопровождающееся утратой приобретенных знаний и навыков и снижением способности к обучению. В настоящее время в мире насчитывается более 35 миллионов пациентов, страдающих деменцией. Распространенность болезни повышается с возрастом. Согласно статистике, тяжелая деменция выявляется у 5%, легкая – у 16% людей старше 65 лет. Врачи предполагают, что в будущем количество больных будет расти. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни и улучшением качества медицинской помощи, позволяющей предотвращать летальный исход даже при тяжелых травмах и заболеваниях головного мозга.

В большинстве случаев приобретенное слабоумие необратимо, поэтому важнейшей задачей медиков является своевременная диагностика и лечение заболеваний, способных вызвать деменцию, а также стабилизация патологического процесса у больных с уже возникшим приобретенным слабоумием. Лечение деменции осуществляют специалисты в области психиатрии в сотрудничестве с неврологами, кардиологами и врачами других специальностей.

Причины развития деменции

Деменция возникает при органическом поражении головного мозга в результате травмы или заболевания. В настоящее время выделяют более 200 патологических состояний, способных спровоцировать развитие деменции. Самой распространенной причиной приобретенного слабоумия является болезнь Альцгеймера, на ее долю приходится 60-70% от общего числа случаев деменции. На втором месте (около 20%) находятся сосудистые деменции, обусловленные гипертонической болезнью, атеросклерозом и другими подобными заболеваниями. У пациентов, страдающих старческой (сенильной) деменцией, нередко выявляется сразу несколько заболеваний, провоцирующих приобретенное слабоумие.

В молодом и среднем возрасте деменция может наблюдаться при алкоголизме, наркомании, черепно-мозговых травмах, доброкачественных или злокачественных новообразованиях. У некоторых больных приобретенное слабоумие выявляется при инфекционных заболеваниях: СПИДе, нейросифилисе, хроническом менингите или вирусном энцефалите. Иногда деменция развивается при тяжелых болезнях внутренних органов, эндокринной патологии и аутоиммунных заболеваниях.

Классификация деменции

С учетом преимущественного поражения тех или иных участков мозга различают четыре вида деменции:

Корковая деменция. Страдает преимущественно кора больших полушарий. Наблюдается при алкоголизме, болезни Альцгеймера и болезни Пика (лобно-височной деменции).
Подкорковая деменция. Страдают подкорковые структуры. Сопровождается неврологическими нарушениями (дрожанием конечностей, скованностью мышц, расстройствами походки и пр.). Возникает при болезни Паркинсона, болезни Хантингтона и кровоизлияниях в белое вещество.
Корково-подкорковая деменция. Поражается как кора, так и подкорковые структуры. Наблюдается при сосудистой патологии.
Мультифокальная деменция. В различных отделах ЦНС образуются множественные участки некроза и дегенерации. Неврологические нарушения весьма разнообразны и зависят от локализации очагов поражения.

В зависимости от объема поражения различают две формы деменции: тотальную и лакунарную. При лакунарной деменции страдают структуры, ответственные за определенные виды интеллектуальной деятельности. Ведущую роль в клинической картине обычно играют расстройства кратковременной памяти. Пациенты забывают, где они находятся, что планировали сделать, о чем договаривались всего несколько минут назад. Критика к своему состоянию сохранена, эмоционально-волевые нарушения слабо выражены. Могут выявляться признаки астении: слезливость, эмоциональная неустойчивость. Лакунарная деменция наблюдается при многих заболеваниях, в том числе – на начальной стадии болезни Альцгеймера.

При тотальной деменции наблюдается постепенный распад личности. Снижается интеллект, теряются способности к обучению, страдает эмоционально-волевая сфера. Сужается круг интересов, исчезает стыд, становятся незначимыми прежние моральные и нравственные нормы. Тотальная деменция развивается при объемных образованиях и нарушениях кровообращения в лобных долях.

Высокая распространенность деменции у пожилых обусловила создание классификации сенильных деменций:

Атрофический (альцгеймеровский) тип – провоцируется первичной дегенерацией нейронов головного мозга.
Сосудистый тип – поражение нервных клеток возникает вторично, вследствие нарушений кровоснабжения головного мозга при сосудистой патологии.
Смешанный тип – смешанная деменция - представляет собой сочетание атрофической и сосудистой деменции.

Симптомы деменции

Клинические проявления деменции определяются причиной приобретенного слабоумия, размером и локализацией пораженного участка. С учетом выраженности симптоматики и способностей пациента к социальной адаптации выделяют три стадии деменции. При деменции легкой степени больной остается критичным к происходящему и к собственному состоянию. Он сохраняет способности к самообслуживанию (может стирать, готовить, делать уборку, мыть посуду).

При деменции умеренной степени критика к своему состоянию частично нарушена. При общении с больным заметно явное снижение интеллекта. Пациент с трудом обслуживает себя, испытывает затруднения при использовании бытовых приборов и механизмов: не может ответить на телефонный звонок, открыть или закрыть дверь. Необходим уход и присмотр. Тяжелая деменция сопровождается полным распадом личности. Пациент не может одеться, умыться, принять пищу или сходить в туалет. Требуется постоянное наблюдение.

Клинические варианты деменции

Деменция альцгеймеровского типа

Болезнь Альцгеймера была описана в 1906 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером. До 1977 года этот диагноз выставляли только в случаях раннего слабоумия (в возрасте 45-65 лет), а при появлении симптомов в возрасте старше 65 лет диагностировали сенильную деменцию. Затем было установлено, что патогенез и клинические проявления болезни одинаковы независимо от возраста. В настоящее время диагноз болезнь Альцгеймера выставляется вне зависимости от времени появления первых клинических признаков приобретенного слабоумия. К числу факторов риска относят возраст, наличие родственников, страдающих этим заболеванием, атеросклероз, гипертоническую болезнь, лишний вес, сахарный диабет, низкую двигательную активность, хроническую гипоксию, черепно-мозговые травмы и недостаток умственной активности на протяжении жизни. Женщины болеют чаще мужчин.

Первым симптомом становится выраженное нарушение кратковременной памяти при сохранении критики к собственному состоянию. Впоследствии расстройства памяти усугубляются, при этом наблюдается «движение назад во времени» - пациент сначала забывает недавние события, потом – то, что произошло в прошлом. Больной перестает узнавать своих детей, принимает их за давно умерших родственников, не знает, что делал сегодня утром, но может подробно рассказать о событиях своего детства, как будто они произошли совсем недавно. На месте утраченных воспоминаний могут возникать конфабуляции. Критика к своему состоянию снижается.

В развернутой стадии болезни Альцгеймера клиническая картина дополняется эмоционально-волевыми нарушениями. Больные становятся ворчливыми и неуживчивыми, часто демонстрируют недовольство словами и поступками окружающих, раздражаются от любой мелочи. В последующем возможно возникновение бреда ущерба. Пациенты утверждают, что близкие нарочно оставляют их в опасных ситуациях, подсыпают яд в пищу, чтобы отравить и завладеть квартирой, говорят о них гадости, чтобы испортить репутацию и оставить без защиты общественности и т. д. В бредовую систему вовлекаются не только члены семьи, но и соседи, социальные работники и другие люди, взаимодействующие с больными. Могут выявляться и другие расстройства поведения: бродяжничество, невоздержанность и неразборчивость в пище и в сексе, бессмысленные беспорядочные действия (например, перекладывание предметов с места на место). Речь упрощается и обедняется, возникают парафазии (использование других слов вместо забытых).

На заключительной стадии болезни Альцгеймера бред и нарушения поведения нивелируются из-за выраженного снижения интеллекта. Пациенты становятся пассивными, малоподвижными. Исчезает потребность в приеме жидкости и пищи. Речь практически полностью утрачивается. По мере усугубления заболевания постепенно теряется способность к пережевыванию пищи и самостоятельной ходьбе. Из-за полной беспомощности больные нуждаются в постоянном профессиональном уходе. Летальный исход наступает в результате типичных осложнений (пневмонии, пролежней и др.) или прогрессирования сопутствующей соматической патологии.

Диагноз болезнь Альцгеймера выставляют на основании клинических симптомов. Лечение симптоматическое. В настоящее не существует лекарственных препаратов и нелекарственных методов, способных излечить пациентов с болезнью Альцгеймера. Деменция неуклонно прогрессирует и завершается полным распадом психических функций. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет менее 7 лет. Чем раньше появились первые симптомы, тем быстрее усугубляется деменция.

Сосудистая деменция

Различают два вида сосудистой деменции – возникшая после инсульта и развившаяся в результате хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга. При постинсультном приобретенном слабоумии в клинической картине обычно превалируют очаговые расстройства (нарушения речи, парезы и параличи). Характер неврологических нарушений зависит от локализации и размера кровоизлияния или участка с нарушенным кровоснабжением, качества лечения в первые часы после инсульта и некоторых других факторов. При хронических нарушениях кровоснабжения преобладают симптомы слабоумия, а неврологическая симптоматика достаточно однообразна и выражена менее ярко.

Чаще всего сосудистая деменция возникает при атеросклерозе и гипертонической болезни, реже – при тяжелом сахарном диабете и некоторых ревматических заболеваниях, еще реже – при эмболиях и тромбозах вследствие скелетных травм, повышения свертываемости крови и болезней периферических вен. Вероятность развития приобретенного слабоумия увеличивается при болезнях сердечно-сосудистой системы, курении и излишнем весе.

Первым признаком заболевания становятся затруднения при попытке сосредоточиться, рассеянное внимание, быстрая утомляемость, некоторая ригидность умственной деятельности, трудности планирования и снижение способности к анализу. Расстройства памяти выражены менее резко, чем при болезни Альцгеймера. Отмечается некоторая забывчивость, но при «толчке» в виде наводящего вопроса или предложении нескольких вариантов ответа больной без труда вспоминает необходимую информацию. У многих пациентов выявляется эмоциональная неустойчивость, настроение снижено, возможны депрессии и субдепрессии.

Неврологические нарушения включают в себя дизартрию, дисфонию, изменения походки (шарканье, уменьшение длины шага, «прилипание» подошв к поверхности), замедление движений, оскудение жестикуляции и мимики. Диагноз выставляется на основании клинической картины, УЗДГ и МРА сосудов головного мозга и других исследований. Для оценки тяжести основной патологии и составления схемы патогенетической терапии пациентов направляют на консультации к соответствующим специалистам: терапевту, эндокринологу, кардиологу, флебологу. Лечение – симптоматическая терапия, терапия основного заболевания. Скорость развития деменции определяется особенностями течения ведущей патологии.

Алкогольная деменция

Причиной алкогольной деменции становится длительное (в течение 15 и более лет) злоупотребление спиртными напитками. Наряду с непосредственным разрушающим влиянием алкоголя на клетки головного мозга развитие деменции обусловлено нарушением деятельности различных органов и систем, грубыми расстройствами обмена и сосудистой патологией. Для алкогольной деменции характерны типичные изменения личности (огрубление, утрата моральных ценностей, социальная деградация) в сочетании с тотальным снижением умственных способностей (рассеянность внимания, снижение способностей к анализу, планированию и абстрактному мышлению, расстройства памяти).

После полного отказа от спиртного и лечения алкоголизма возможно частичное восстановление, однако, такие случаи очень редки. Из-за выраженной патологической тяги к спиртным напиткам, снижения волевых качеств и отсутствия мотивации большинству больных не удается прекратить прием этанолсодержащих жидкостей. Прогноз неблагоприятен, причиной смерти обычно становятся соматические заболевания, обусловленные употреблением алкоголя. Нередко такие больные погибают в результате криминальных инцидентов или несчастных случаев.

Диагностика деменции

Диагноз «деменция» выставляется при наличии пяти обязательных признаков. Первый – нарушения памяти, которые выявляются на основании беседы с пациентом, специального исследования и опроса родственников. Второй – хотя бы один симптом, свидетельствующий об органическом поражении головного мозга. В числе этих симптомов – синдром «три А»: афазия (нарушения речи), апраксия (потеря способности к целенаправленным действиям при сохранении способности к совершению элементарных двигательных актов), агнозия (расстройства восприятия, потеря способности узнавать слова, людей и предметы при сохранном осязании, слухе и зрении); снижение критики к собственному состоянию и окружающей действительности; личностные нарушения (беспричинная агрессивность, грубость, отсутствие стыда).

Третий диагностический признак деменции – нарушение семейной и социальной адаптации. Четвертый – отсутствие симптомов, характерных для делирия (потери ориентировки в месте и времени, зрительных галлюцинаций и бреда). Пятый – наличие органического дефекта, подтвержденного данными инструментальных исследований (КТ и МРТ головного мозга). Диагноз «деменция» выставляется только при наличии всех перечисленных признаков в течение полугода и более.

Деменцию чаще всего приходится дифференцировать с депрессивной псевдодеменцией и функциональными псевдодеменциями, возникающими в результате авитаминоза. При подозрении на депрессивное расстройство психиатр учитывает выраженность и характер аффективных нарушений, наличие или отсутствие суточных колебаний настроения и ощущения «болезненного бесчувствия». При подозрении на авитаминоз врач изучает анамнез (неполноценное питание, тяжелые поражения кишечника с длительной диареей) и исключает симптомы, характерные для дефицита тех или иных витаминов (анемию при недостатке фолиевой кислоты, полиневриты при нехватке тиамина и т. п.).

Прогноз при деменции

Прогноз при деменциях определяется основным заболеванием. При приобретенном слабоумии, возникшем вследствие черепно-мозговых травм или объемных процессов (опухолей, гематом), процесс не прогрессирует. Нередко наблюдается частичная, реже – полная редукция симптомов, обусловленная компенсаторными возможностями головного мозга. В остром периоде прогнозировать степень восстановления очень трудно, исходом обширного повреждения может стать хорошая компенсация с сохранением трудоспособности, а исходом небольшого повреждения – тяжелая деменция с выходом на инвалидность и наоборот.

При деменциях, обусловленных прогрессирующими заболеваниями, наблюдается неуклонное усугубление симптоматики. Врачи могут лишь замедлить процесс, осуществляя адекватное лечение основной патологии. Основными задачами терапии в подобных случаях становится сохранение навыков самообслуживания и способностей к адаптации, продление жизни, обеспечение надлежащего ухода и устранение неприятных проявлений болезни. Смерть наступает в результате серьезного нарушения жизненных функций, связанного с неподвижностью пациента, его неспособностью к элементарному самообслуживанию и развитием осложнений, характерных для лежачих больных.

Читайте также: