Профилактика мигрени. Профилактическое лечение мигрени.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Мигрень является хроническим заболеванием, которое характеризуется повторяющимися приступами односторонней пульсирующей головной боли (ГБ), сопровождающимися вегетативными и эмоциональными нарушениями. Несмотря на пароксизмальное течение заболевания и относительно благоприятный прогноз, мигрень существенно нарушает качество жизни пациентов. Причинами значительной дезадаптации пациентов, страдающих мигренью, являются высокая интенсивность боли и сопровождающих ее симптомов, высокая частота и длительность мигренозных атак, симптомы, предшествующие мигрени (продромальный период) и резкое снижение работоспособности в последующие несколько дней.

Мигрень - заболевание, которое сопровождает человека большую часть жизни, причем пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст. В среднем на каждого пациента с мигренью приходится потеря 3,2 рабочего дня в год. Часть пациентов, которые вынуждены продолжать трудовую деятельность в момент приступа ГБ, характеризуются снижением трудовой активности более чем на 46%.

Лечение мигрени имеет два направления:

1. Купирование непосредственно уже развившегося мигренозного приступа.
2. Профилактика развития приступов мигрени.

В настоящее время недооценивается роль профилактического лечения мигрени. Традиционное представление практикующих врачей о мигрени как о прогностически благоприятной форме ГБ требует пересмотра, так как становится очевидным, что частая мигрень в значительной степени влияет на повседневную активность и качество жизни пациентов. Роль профилактической терапии должна состоять не только в снижении частоты, интенсивности и длительности мигренозных атак, улучшении ответа на купирование приступа и снижении дезадаптации пациентов, но и предотвращении прогрессирования заболевания, прежде всего развития хронической мигрени. Профилактика считается оправданной при частых мигренозных приступах (более 2 раз в месяц) либо при тяжелых приступах или наличии других показаний. Основными показаниями для проведения профилактической терапии являются:

1) частые (2 и более в месяц) приступы на протяжении последних 6 мес, резкое ухудшение самочувствия, ограничение трудоспособности;
2) низкая эффективность или наличие противопоказаний к применению препаратов, купирующих приступ;
3) применение лекарств, используемых для купирования приступа мигрени, более 2 раз в неделю;
4) особые ситуации (приступы мигрени со стойким неврологическим дефектом, мигренозный инсульт в анамнезе, мигрень-триггер эпилептического приступа);
5) желание пациента снизить частоту приступов. Хорошо известно, что излечить пациента с мигренью практически невозможно. Основной целью профилактической терапии является уменьшение частоты приступов ГБ, которые существенно влияют на повседневную активность пациентов.

Для профилактики мигрени рекомендовано использовать следующие лекарственные средства: β-блокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин), блокаторы кальциевых каналов (флунаризин). Эти препараты доказали свою эффективность в ряде крупных клинических исследований и рекомендованы к использованию ведущими экспертами по проблеме ГБ. Тем не менее существуют 10-20% пациентов, для которых традиционное превентивное лечение мигрени оказывается неэффективным. Причины неэффективности традиционной профилактической терапии:

1) низкая комплаентность пациента;
2) неадекватная доза препарата или длительность терапии (менее 6-8 нед);
3) некорректный исходный диагноз мигрени;
4) чрезмерное использование средств для купирования приступа.

Другим немаловажным аспектом в оценке эффективности превентивного лечения мигрени является реалистичность ожиданий пациентов. Необходимо обсудить с пациентом, что эффективным считается лечение, которое позволяет уменьшить количество дней с ГБ в месяц хотя бы наполовину, тогда как оставшиеся приступы будут протекать в более легкой форме.

Однако даже при соблюдении всех правил использования средств для профилактики мигрени не у всех пациентов удается добиться эффекта. В последнее время появилось понятие рефрактерной мигрени, т.е. мигрени, устойчивой к традиционной медикаментозной терапии. В основе развития рефрактерной мигрени, по-видимому, лежат генетически детерминированные особенности фармакодинамики препаратов для профилактики мигрени. Следовательно, в арсенале практикующего врача должны быть средства, с отличным механизмом действия. Среди требований, предъявляемых к препаратам для профилактического лечения, крайне важен спектр побочных эффектов, таких как седация или прибавка веса, следовательно, при выборе средства превентивной терапии всегда следует учитывать его безопасность.

Одним из препаратов, широко применяемым в РФ практикующими неврологами для профилактики мигрени, является Вазобрал, представляющий собой комбинацию α-дигидроэргокриптина и кофеина. Во многом это связано с большим опытом его применения, в том числе для лечения ГБ. Хотя эффективность подавляющего большинства вазоактивных и метаболических препаратов в отношении профилактики мигрени весьма ограничена, тем не менее в этом ряду Вазобрал представляет исключение. Механизм противомигренозного действия Вазобрала связан с активным компонентом α-дигидроэргокриптином. α-дигидроэргокриптин вызывает десенсетизацию центральных дофаминергических, серотонинергических и норадренергических рецепторов, следовательно, обладает центральным противоболевым действием. Ноотропный и вазоактивный эффект Вазобрала не оказывает влияния на частоту приступов мигрени, однако за счет этих эффектов препарат может в значительной степени улучшать состояние пациентов с сочетанием мигрени и хронической ишемии мозга или астении. Эффективность α-дигидроэргокриптина в профилактике мигрени доказана в нескольких контролируемых исследованиях. Было показано, что α-дигидроэргокриптин достоверно превосходит по эффективности пропроналол, дигидроэрготамин, флунаризин. По данным проведенных контролируемых исследований, эффективность α-дигидроэргокриптина (процент пациентов со снижением частоты приступов мигрени в месяц на 50% и более) составляет 51-66%. Целью настоящего исследования было обобщить клинический опыт использования Вазобрала врачами в разных городах РФ.

Материалы и методы
В исследовании приняли участие 5475 пациентов из 27 городов РФ (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Казань, Самара, Воронеж, Челябинск, Нижний Новгород, Иркутск, Краснодар, Пермь, Волгоград, Барнаул, Уфа, Екатеринбург, Красноярск, Рязань, Ростов-на-Дону, Магнитогорск, Курск, Тольятти, Зеленодольск, Курган, Семилуки, Новоалтайск, Орехово-Зуево, Жуковский). Пациенты наблюдались 271 врачом из 170 центров. Критериями включения были:

Всего 4886 пациентов из 5475 соответствовали критериям включения и составили ITT-популяцию (intent-to-treatment - популяция пациентов, заинтересованных в лечении). Не соответствовали критериям включения 589 из 5475 пациентов (не подтвердился диагноз мигрени, приступы были редкими), тем не менее они прошли курс Вазобрала и вошли в популяцию оценки безопасности препарата. Пациенты ITT-популяции принимали Вазобрал по 2 мл 2 раза в сутки на протяжении 2 мес. Оценка состояния проводилась в фоне, через 1 и 2 мес лечения среди пациентов ITT-популяции. Основным показателем эффективности был процент пациентов с редукцией частоты приступов мигрени на 50% и более (доля респондентов) через 2 мес терапии. Дополнительными показателями эффективности были динамика интенсивности болевого синдрома, продолжительность приступов ГБ, наличие сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь), общее состояние и работоспособность пациента, количество доз препаратов для снятия ГБ. Также пациенты оценивали эффективность проводимой терапии. На 2 и 3-м визитах отмечались побочные эффекты.

Режим дозирования
Назначают по 1/2-1 таблетке или по 2-4 мл раствора 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 2-3 мес; при необходимости возможно проведение повторных курсов.
Препарат следует принимать во время еды, с небольшим количеством воды. Раствор перед применением следует разбавить небольшим количеством воды.

Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов ITT-популяции составил 40,1±11,9 года; 80% (3904 человека) пациентов были женщины, 20% (982) - мужчины. У 4114 (84,2%) пациентов была мигрень без ауры, у 772 (15,8%) - мигрень с аурой. Длительность заболевания составила в среднем 9,7±7,3 года. Частота приступов мигрени была 3,8±2,9 в месяц, продолжительность приступов - 11,5±14 ч. Сила цефалгии во время приступа была очень высокой у 13,5% пациентов, высокой - у 56,7%, умеренной -у 28,2%, слабой - у 1,6%. Тошнота отмечалась у 79% пациентов, светобоязнь - у 64,4%, звукобоязнь - у 52,3%. Требовался постельный режим во время приступа 15,2% пациентов, у 56,6% общее состояние и работоспособность были значительно нарушены, у 25,4% - нарушены незначительно, у 2,9% не было нарушений общего состояния и работоспособности. Для купирования приступов пациенты принимали в среднем 5,8±9,7 дозы препаратов в месяц. Ранее уже имели опыт профилактического лечения мигрени другими препаратами 70,1% пациентов, при этом 40,2% были неудовлетворены проводимым лечением, 29,4% - удовлетворены лишь в некоторой степени.

Всего 74,5% (3640 человек) пациентов оказались респондентами, 25,5% (1246) - нереспондентами. Динамика частоты приступов мигрени представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика частоты приступов мигрени в фоне, через 1 и 2 мес лечения.

Рис. 2. Динамика выраженности болевого синдрома в фоне, через 1 и 2 мес терапии Вазобралом.

Рис. 3. Доля пациентов с сопутствующими симптомами в фоне, через 1 и 2 мес терапии Вазобралом.

Пациенты оценивали эффективность препарата как высокую: через 1 мес терапии 19,1% больных были очень удовлетворены терапией, 48% - достаточно удовлетворены, 29,8% - удовлетворены в некоторой степени, 3,1% - не удовлетворены вовсе. Через 2 мес терапии Вазобралом 27,6% пациентов были очень удовлетворены терапией, 57,5% - достаточно удовлетворены, 12,5% - удовлетворены в некоторой степени, 2,4% -совсем не удовлетворены.

Важно отметить, что высокая эффективность препарата коррелирует с более молодым возрастом пациентов (p=0,07), меньшей продолжительностью заболевания (p=0,09), меньшей продолжительностью приступов мигрени (p=0,07) и лучшим общим состоянием пациента во время приступа (p=0,07). Вазобрал одинаково эффективен у пациентов с мигренью с аурой и мигренью без ауры. Неэффективность профилактического лечения мигрени, проводимого ранее, не является предиктором низкой эффективности Вазобрала. Следовательно, Вазобрал может быть показан широкому кругу пациентов с мигренью, в особенности больным молодого возраста, с меньшей продолжительностью заболевания и более легкими приступами.

Следует обратить внимание на безопасность Вазобрала. Из 5475 пациентов, принимавших препарат, нежелательные явления возникли у 189 (3,5%) человек. Все нежелательные явления были легкими, проходили самостоятельно, не требовали назначения дополнительных медикаментозных средств или отмены препарата. Наиболее часто пациентами отмечались нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота и другие диспептические явления, абдоминалгии.

Таким образом, открытое проспективное исследование, включившее 4886 пациентов с мигренью из 27 городов РФ, показало, что Вазобрал является эффективным и безопасным средством для профилактики мигрени. В данном исследовании отмечался высокий процент пациентов, полностью удовлетворенных результатами лечения. Профилактический эффект Вазобрала осуществлялся как за счет снижения частоты приступов мигрени, так и за счет снижения объективных параметров продолжительности атак, интенсивности боли (снижение процента больных с интенсивной болью) и сопутствующих симптомов. Также, этот эффект выражался в улучшении состояния пациентов в целом: достоверном снижении уровня дезадаптации (снижение доли пациентов, вынужденных пребывать в постели во время приступа), улучшении работоспособности. Вазобрал может быть показан широкому кругу пациентов с мигренью, в особенности больным молодого возраста, с меньшей продолжительностью заболевания и более легкими приступами.

Профилактика мигрени

Профилактика мигрени действительно существует. Суть в том, что человек с этим типом головной боли каждый день, в течение определенного времени принимает некий препарат. Его выбор осуществляет врач-невролог после обследования. Это лекарство эффективно от мигрени, потому что действует не на симптомы, а на сами механизмы развития приступов. Благодаря чему сокращается число и тяжесть мигренозных атак, сокращается нагрузка от потребляемых обезболивающих.

Но такое профилактическое лечение мигрени назначается далеко не всем пациентам с мигренью.

Оно обосновано, если:

приступы головной боли учащаются до восьми раз в месяц или двух в неделю;
человеку слабо помогают даже специальные противомигренозные обезболивающие – триптаны: амигренин, релпакс, зомиг;
пациент не может принимать анальгетики и триптаны из-за противопоказаний – при наличии неуправляемой гипертонии, ишемической болезни сердца и мозга, после инфаркта;
человек плохо переносит лекарства от мигрени. Так, например, у некоторых людей после приема таких препаратов повышается или снижается давление, учащается пульс. Возникают приливы жара и чувство комка в горле. Появляются боли в животе и сухость во рту. И хотя эти побочные явления временны, не все пациенты могут с ними смириться;
у человека имеется редкая наследственная форма головной боли – так называемая гемиплегическая мигрень. При ее развитии повышается риск инсульта.

Выбор препарата для профилактики мигрени

Для профилактики мигрени в качестве лечения сегодня используются семь групп препаратов – от средств для снижения давления до средств для снижения женских половых гормонов. Практически все препараты, применяющиеся для профилактики мигрени были выявлены случайно, при их практическом применении, а не созданы для этой цели специально. Поэтому, на первый взгляд, может показаться странным, зачем человеку с мигренью дается лекарство от эпилепсии или депрессии. И чтобы у него не возникало желания его отменить, врач разъясняет, в чем его польза.

Подобрать такой превентивный препарат от мигрени – целое искусство. Врач обязательно учитывает механизм его действия, эффективность, спектр нежелательных реакций. Смотрит на сопутствующие заболевания человека. Прежде всего, на имеющиеся расстройства психики. В подборе препарата для профилактики мигрени важно, чтобы назначенный препарат не обострял эти проблемы, а помогал бы их лечить. Также учитывается предыдущий опыт использования лекарств и их совместимость. Например, одновременный прием сосудорасширяющих препаратов может свести на нет все профилактическое лечение мигрени.

Кроме того, необходимо учитывать, что быстрого эффекта от такого лечения может и не быть. Нужно подождать, набраться терпения. Препараты для профилактики мигрени проявляют свои свойства в течение трех месяцев. При этом лечение считается эффективным, если число приступов сокращается вдвое. Например, если раньше мигрень настигала вас восемь раз в месяц, а теперь – только четыре, это уже хорошо. В дальнейшем приступов будет еще меньше. А те, что возникают, можно устранить меньшими дозами анальгетиков и триптанов.

Профилактика мигрени при помощи Ботокса

Помимо лекарств, для профилактического лечения мигрени применяют Ботокс и его аналоги. Профилактика мигрени при помощи препарата Ботокс сегодня является "золотым стандартом" лечения. Это научно доказанная, хорошо испытанная и отработанная методика.

Препарат вводится в места наибольшего напряжения и болезненности на голове. Он расслабляет скованные мышцы. Нервные окончания, передающие боль, блокируются. И таким образом частота и сила приступов мигрени снижается.

Одного сеанса инъекций обычно хватает на 4-6 месяцев. Затем препарат полностью выводится из организма. И его введение можно повторить. А если что-то не понравилось – отказаться либо уменьшить дозу лекарства. Более того, если введенный Ботокс причиняет дискомфорт, есть подходы, которые позволяют нейтрализовать его действие досрочно.

Профилактическое лечение мигрени необходимо повторять

Однако, какой бы удачной ни была профилактика мигрени, избавиться от мигрени навсегда не удастся. Ведь мигрень - это хроническое заболевание, чаще всего заложенное в генах. А значит, под влиянием разных провокаторов (причин мигрени) и в разные периоды жизни мигрень может возвращаться. Поэтому проводить профилактику мигрени время от времени необходимо. Возможно, менять препараты, их дозировки, режим применения.

Но также важно собственное отношение человека к болезни. Каждый пациент с мигренью должен понимать, что частота мигрени напрямую зависит от его образа жизни.

Необходимо выявить все свои персональные риски – те факторы, которые провоцируют приступ мигрени конкретно у вас. Ими могут быть стресс или любые сильные эмоции, недосыпание, переработка за компьютером, прием определенной пищи или напитков, вдыхание запахов.

И как только ожидается воздействие одного из этих факторов, накануне применяется профилактическое лечение мигрени. Скажем, если вы знаете, что через два дня будете сдавать экзамен, мало спать и много напрягать зрение, нужно принять, к примеру, какой-нибудь ноотроп. Так называются лекарства для улучшения кровотока в мозге.

Другой, чисто женский случай эпизодической профилактики мигрени – менструальная мигрень. Она появляется в конце цикла в связи с падением уровня гормонов. В этой ситуации за 3-4 дня до начала месячных женщине рекомендуется прием НПВП - нестероидных противовоспалительных препаратов. Это поможет предотвратить развитие тяжелых приступов и служить хорошей профилактикой мигрени.

Препараты для профилактики мигрени

Группа препаратов	Примеры лекарств	Сопутствующие заболевания, при которых не назначаются	Сопутствующие заболевания, при которых назначаются
Препараты против гипертонии: 1.Бета-блокаторы	Пропранолол, Метопролол, Атенолол, Бисопролол	Депрессия, астма, диабет, сердечная недостаточность, гемиплегическая мигрень – наследственная форма болезни с аурой и повышенным риском развития инсульта. С осторожностью – при пониженном кровяном давлении	Гипертония, ишемическая болезнь сердца, панические атаки
2.Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил	Пониженное кровяное давление, редкий пульс, запоры, депрессия	Мигрень с аурой, гипертония, болезнь, астма, ишемическая болезнь сердца
Препараты против эпилепсии (антиконвульсанты)	Топирамат, Вальпроаты	Бронхиальная астма, гемиплегическая мигрень, дефицит массы тела, болезни печени. С осторожностью – при депрессии, тревоге, панических атаках	Ожирение, повышенная судорожная готовность, эпилепсия, маниакальный синдром
Антидепрессанты	Аминотриптиллин, Венлафаксин, Дулоксетин	Пониженное кровяное давление, эпилепсия, маниакальный синдром, ожирение, специфическая мигрень с аурой, задержка мочи, блокады сердца	Депрессия, тревога, панические атаки, хроническая боль, нарушения сна
Препараты женских половых гормонов	Монофазные комбинированные оральные контрацептивы в пролонгированном режиме – например, в течение трех месяцев без перерыва на кровотечение	Повышенная свертываемость крови и склонность к образованию тромбов, выраженный варикоз, перенесенный или угрожающий инсульт	Гормонозависимые типы мигрени, в первую очередь – менструальная мигрень
Нестероидные противовоспалительные средства	Ибупрофен, Напроксен, Аспирин	Язвенная болезнь, гастрит	Менструальная мигрень, артрит и другие болевые синдромы
Ботулотоксин типа А	Ботокс, Ксеомин, Лантокс	Тяжелые заболевания печени и почек, высокая степень близорукости, аллергия, склонность к кровотечениям, гемофилия, рак	Хроническая мигрень, неэффективность медикаментозной профилактики либо непереносимость лекарств

Для эффективной профилактики мигрени обратитесь к специалисту:

Наприенко Маргарита Валентиновна
Главный врач, доктор медицинских наук, профессор, невролог высшей категории

Филатова Елена Глебовна
Невролог, профессор, доктор медицинских наук

Окнин Владислав Юрьевич
Невролог, доктор медицинских наук

Екушева Евгения Викторовна
Невролог, доктор медицинских наук, профессор

Оранский Александр Владимирович
Мануальный терапевт, рефлексотерапевт, кандидат медицинских наук

Вестибулярная мигрень - симптомы и лечение

Что такое вестибулярная мигрень? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Калинкиной Марины Эроловны, невролога со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Калинкиной Марины Эроловны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Мигрень — это наследственный, рецидивирующий, многофакторный тип головной боли, затрагивающий около 15% населения в возрасте от 22 до 55 лет [1] . Как правило, первые приступы начинаются в детстве, особенно в период полового созревания. Болезнь чаще затрагивает женщин, чем мужчин (соотношение женщин и мужчин — 3: 1) [2] .

Вестибулярная мигрень — один из видов мигрени, который сопровождается ощущением мнимого вращения, движения окружающих предметов или самого больного в пространстве до и во время приступа сильной боли. Неспецифических жалобы, к примеру, ощущение дурноты, слабости, «легкости в голове» или приближающейся потери сознания могут быть никак не связаны с вестибулярной мигренью.

Этот тип мигрени иначе называют ассоциированным с мигренью головокружением; мигренозной вестибулопатией; доброкачественным рецидивирующим системным головокружением или базилярной мигренью.

Обычно люди при слове «мигрень» представляют себе приступ головной боли с тошнотой, светобоязнью и звукобоязнью, но без головокружения. Но именно головокружение является отличительным признаком вестибулярной мигрени. 10 % от всех случаев мигрени приходится именно на этот тип. Вестибулярная мигрень занимает второе место среди причин всех первичных головокружений у пациентов, госпитализированных в отоневрологические клиники стран Европы и США [3] .

Основной причиной возникновения мигрени считается генетическая предрасположенность. Но у приступов могут быть пусковые факторы (триггеры), индивидуальные для каждого пациента. Например, приём или длительное отсутствие пищи, количество сна, конфликтные ситуации, смена часовых поясов, спортивные нагрузки, менструации, прием лекарств, секс [15] .

В 2019 году были опубликованы данные о влиянии бактерий полости рта на выделение оксида азота из некоторых продуктов пищи с последующим запуском мигренозного приступа [13] . Таким образом, общепризнанная диета при мигрени [14] , заключающаяся в исключении определенных продуктов питания, получила научную основу.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вестибулярной мигрени

Мигренозное головокружение сопровождается особыми признаками, которые на осмотре способен оценить только врач-невролог. Впервые возникший приступ мигренозного головокружения зачастую имитирует инсульт в вертебро-базиллярном бассейне (мозжечке), поэтому вероятнее всего, после первого в жизни приступа пациента будет осматривать невролог инсультного отделения.

Инсульт в мозжечке проявляется головокружением, неустойчивостью при ходьбе, рвотой, тошнотой, головной болью без чётких границ. Эти симптомы характерны и для приступа вестибулярной мигрени, но при вестибулярной мигрени есть определенные яркие стадии приступа (подробнее в разделе 4 — Классификация болезни). Каждый невролог решает сам, на какие признаки будет опираться у больного в постановке своего диагноза, поэтому самостоятельно пытаться разобраться, был это инсульт или приступ мигрени, не рекомендуется.

Вестибулярная мигрень протекает в виде приступов, которые характеризуются внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения и часто сопровождаются неустойчивостью и мигренозной головной болью. Мигренозная головная боль отличается от других видов головной боли:

чаще она односторонняя, чем двусторонняя;
пульсирующая;
усиливающаяся при движении глазных яблок.

Такой приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже — более суток. В период приступа головокружения могут возникать: рвота и спонтанный нистагм — едва заметное подергивание глаз, диагностируемое при помощи неврологического молоточка, чувствительная реакция на запахи, звуки и свет.

— головокружение уменьшается постепенно, может усиливаться при изменениях положениях головы.

Признаки, характерные для мигренозного головокружения:

нет выраженного постоянного снижения слуха или шума в ушах;
головокружение длиться от 20 минут до нескольких часов;
полный регресс симптоматики даже при частых приступах;
хорошо помогают препараты от мигрени;
сохраняется нормальная подвижность шеи [3][21] .

Патогенез вестибулярной мигрени

Патогенез мигрени точно неизвестен. Имеется четыре основные гипотезы о том, как возникает мигрень:

— сосудистая гипотеза: резкое сужение внутричерепных сосудов приводит к ауре или фокальным неврологическим симптомам, а за ней следует их расширение, что и вызывает головную боль). Тем не менее неврологи не считают мигрень болезнью «плохих» сосудов, нуждающихся в очищении капельницами. Механизм возникновения мигрени гораздо сложнее;

— нейрогенная: импульсы, поступающие в ствол головного мозга, приводят к медленно распространяющейся кортикальной депрессии, за которой следует расширение и воспаление черепной сосудистой сети);

— комбинированная тригеминально-васкулярная теория патогенеза мигрени: во время приступа мигрени нарушается нормальное взаимосвязь между тройничным нервом и кровотоком в головном мозге.

— гипотеза дисфункции ионных каналов и дисбаланс нейротрансмиссеров в головном мозге. Все эти физиологические особенности могут передается генетически [4] .

На данный момент учёные обнаружили множество вариантов генов, предположительно связанных с появлением мигрени. Многие из которых кодируют белки, которые участвуют в регуляции нейротрансмиссии глутамата и правильном формировании синаптической пластичности. Это подтверждает наиболее убедительную гипотезу об обобщенной гипервозбудимости нейронов и анатомических изменениях, наблюдаемых в мозге при мигрени [21] .

Классификация и стадии развития вестибулярной мигрени

В классификации мигрени существуют различные виды. Название каждой из них, как правило, характеризует то, как проходит фаза ауры. Например, если у человека в ауре выпадает зрение, то — офтальмоплегический тип, если парализует половину тела, то — гемиплегический тип, если проявляется болями в животе — то абдоминальный, если проявляется головокружением — вестибулярный.

В 2018 году вышла Международная классификация головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3) [22] . По ней к головной боли с вестибулярным головокружением можно отнести мигрень с мозгостволовой аурой (migraine with brainstem aura) — в классификации упоминается, что ранее болезнь с таким симптомами (в том числе с головокружением) называли "базилярной мигренью". В МКБ-10 мигрень с аурой, в которую входит также базилярная мигрень, находится под кодом G43.1 [17] .

Приступы мигрени часто начинаются с предупреждающих признаков (продромы). Их условно можно отнести к первой стадии заболевания.

К продроме мигрени относят изменение настроения, раздражительность, депрессию или эйфорию, утомляемость, спазмы мышц (особенно шеи), запор или диарею, чувствительность к запахам или звукам. Средняя продолжительность этой стадии — от 2-х часов до 2-х суток.

Следом идет условная вторая стадия — аура. К ауре относят различные преходящие, полностью обратимые неврологические нарушения:

частичное изменение поля зрения из-за мерцающего объекта;
выпадение зрения, нарушающее способность читать или управлять автотранспортом;
нарушение речи;
снижение силы в конечностях.

Эти признаки встречаются не при всех видах мигрени и не у всех пациентов. У людей с вестибулярной мигренью головокружение чаще всего начинается именно на стадии ауры, в некоторых случаях только этим симптомом данная стадия ауры и выражается. Длится эта фаза от нескольких минут до 1 часа.

Затем идет болевая фаза. Головная боль пульсирует, усиливается с увеличением внутричерепного давления и проявляется вместе с тошнотой, рвотой и ненормальной чувствительностью к свету, шуму и запаху. Головокружение как проявление ауры может либо завершиться в начале болевой фазы, либо продолжаться до полного завершения приступа. Длится болевая фаза от 4-х до 72-х часов.

Осложнения вестибулярной мигрени

Любой тип мигрени может осложниться мигренозным статусом — это означает, что приступ мигрени продолжается непрерывно более 3 суток. В таком случае необходима безотлагательная консультация невролога для решения вопроса о госпитализации.

Неврологи часто используют термин мигренозный инсульт, но это означает лишь то, что инсульт произошел во время приступа мигрени [5] . Остаётся неясным вопрос, сама ли мигрень становится его причиной, или ее наличие указывает на предрасположенность к инсультам. На данный момент открыто множество генетических заболеваний, которые сочетают в себе высокий риск ишемического инсульта и мигрени, например, CADASIL (артериопатия церебральная аутосомно-доминантная с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) [6] , или наследственные патологии свертываемости крови [7] . Потому у таких людей может произойти инсульт на фоне банального приступа мигрени. Причинно-следственная связь между этими двумя событиями продолжает изучаться.

Некоторые исследования неоднократно указывали, что у женщин страдающих мигренью может незначительно повышаться риск ишемического инсульта и инфаркта [11] . Однако проведенные в 2019 году исследования выявили лишь один случай, на который стоит обратить внимание — начало мигрени после 50 лет [10] . Со временем мы получим больше данных об осложнениях и рисках этого заболевания.

Если человек замечает увеличение частоты приступов мигрени, ауру дольше 60 минут, нетипичные проявления ауры или приступа (затруднение речи, слабость с одной стороны, двоение в глазах или потеря зрения на одни глаз), то это повод экстренно обратиться в приемный покой инсультного отделения.

К редким осложнениям мигрени относится персистирующая (переходящая в хроническую) аура без инфаркта, когда у пациента с мигренью и аурой симптомы ауры сохраняются в течение одной недели и более, при этом МРТ и КТ не выявляют инфаркта [9] . Также встречаются эпилептические приступы, вызванный мигренозной аурой, когда у пациента с мигренью и аурой во время или в течение 1 часа после приступа возникает эпилептичекий припадок. В литературе иногда обозначается как мигрень-эпилепсия (мигралепсия).

Диагностика вестибулярной мигрени

Диагноз "вестибулярная мигрень" ставит невролог, отоневролог или отоларинголог, специализирующийся на диагностике и лечении головокружений.

Несмотря на то, что болезнь встречается часто, диагностировать вестибулярную мигрень непросто. Подтвердить этот вид мигрени даже при помощи самого современного инструментария невозможно [3] , потому врач должен опираться исключительно на совокупность жалоб, анамнез жизни пациента, данные осмотра, сопутствующие заболевания, условия возникновения приступов и на эффект от препаратов.

Чтобы достоверно установить диагноз "вестибулярная мигрень", врачи используют следующие критерии [3] :

Эпизодическое ощущение неустойчивости или вращательное головокружение при поворотах головы, другие иллюзии движения.
Мигренозных симптомы: мигренозная головная боль, фотофобия, фонофобия или аура во время по крайней мере двух приступов головокружения.
Другие причины головокружения исключены с помощью обследования.
Положительный эффект препаратов для лечения мигрени.
Специфичные для мигрени пусковые факторы: некоторые продукты, прием гормональных контрацептивов, изменение режима сна и отдыха, переутомление.

При диагностике врач обычно спрашивает, не было ли у пациента аналогичных симптомов ранее. Или если они были, насколько они были интенсивными? Достоверный диагноз можно поставить только после возникновения нескольких подобных приступов. При первом эпизоде предполагаемого мигренозного головокружения нередко проводят МРТ или КТ для исключения патологии задней черепной ямки (но это не обязательное обследование).

Наблюдение за больными с точно установленным диагнозом "вестибулярная мигрень" показывает, что спустя 8 лет диагноз остался неизменным в большинстве случаев. Гораздо реже в последствие у больного находят другое вестибулярное заболевание. Это говорит о высокой достоверности описанных диагностических критериев.

Лечение вестибулярной мигрени

Лечение любого типа мигрени бывает двух видов и не допускает самостоятельного назначения лекарств.

В начале приступа для его купирования используют симптоматическое лечение с возможной комбинацией с кофеином:

при нетяжелых приступах — нестероидные противовопалительные средства, аспирин,
при средне-тяжелых и тяжелых приступах при отсутствии противопоказаний (которых достаточно много) используют триптаны и производные спорыньи.

Специфическим лекарством во время мигренозного головокружения является бетагистин [3] , так как он тормозит нейроны вестибулярного аппарата, таким образом купируя головокружение.

Для профилактики повторных приступов мигрени используют рецептурные препараты, относящиеся к классу

противоэпилептических средств (вальпроевая кислота, топиромат, габапентин);
бета-блокаторов (атенолол, пропраналол,метопролол);
блокаторов кальциевых каналов (верапамил);
антидепрессантов (амитриптилина, СИОЗСиН, СИОЗС).

Обычно их назначает невролог, если приступы мигрени часты (2-3 раза в неделю) и снижают качество жизни пациента, средний срок — от 2 недель до нескольких месяцев. Как мы видим, при мигрени не используют ноотропы и антиоксиданты, распространенные на территории СНГ.

При мигрени не используют ноотропы и антиоксиданты, распространенные на территории СНГ.

Вылечить мигрень раз и навсегда нельзя, но сделать приступы редкими и короткими возможно, если скорректировать образ жизни и провести медикаментозную профилактику.

Умеренной эффективностью обладает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленная на преодоление стресса, коррекцию болевого поведения, обучение психологической и мышечной релаксации [16] .

Самое перспективное лекарство, которое разрабатывается в настоящее время — это гуманизированные моноклональные антитела к CGRP (пептида, связанного с геном кальцитонина). Разработка этих моноклональных антител направлена как на сам CGRP, который связывают с появлением мигрени, так и на его рецепторы. В недавних исследованиях нейтрализующие гуманизированные моноклональные антитела против CGRP вводили путем инъекции для профилактики рецидива мигрени, что показало многообещающие результаты. Примечательно, что одна инъекция может предотвратить или значительно уменьшить приступы мигрени в течение 3 месяце [21] .

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев мигрень имеет благоприятный прогноз для жизни человека, но оказывает отрицательное воздействие на качество жизни и трудоспособность [12] .

Пациентам с мигренью, особенно молодым женщинам с аурой, доктор Гретхен Титджен, профессор и заведующая кафедрой неврологии Толедского университета советует пройти обследование от таких факторов риска, как гипертония и гиперлипидемия [8] . Ещё одна рекомендация — поддержание здорового веса и отказ от курения для снижения риска инсульта и сердечных заболеваний, что также может снизить частоту мигрени.

Женщина, испытывающая мигрень с аурой, должна избегать использования оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиолы, так как они увеличивают свертываемость крови и предрасполагают к образованию сгустков в артериях и венах.

Низкодозированные КОК (с содержанием этинилэстрадиола менее 35 мкг) могут использоваться у большинства женщин с мигренью без ауры. Противопоказаниями к назначению эстрогенов служат наличие мигрени с аурой, нарушений свертываемости крови, сахарный диабет, артериальная гипертензия, а также курение [20] . При мигрени с аурой риск инсульта в случае применения КОК повышается в 8 раз. У пациенток, страдающих мигренью с аурой, в случае сочетания курения и приема КОК риск инсульта повышается в 34 раза.

Также часто в инструкциях к гормональным контрацептивам есть описание мигрени в разделе побочные эффектов.После начала приема КОК необходимо тщательно следить за частотой приступов мигрени в течение первого месяца применения.

Для тех, кто часто страдает от мигрени, существует специальная диета [14] . К примеру, при мигрени категорически не рекомендует употреблять:

сыры длительной выдержки (рокфор, чеддер);
консервированные, солёные, маринованные, копчёные, острые продукты;
алкогольные напитки: вермут, пиво, эль;
орехи;
консервированные и маринованные соевые и бобовые продукты, соевый соус.

Ведение дневника питания помогает выявлять пусковые факторы мигрени (триггеры).

Эффективное лечение мигрени

Каковы пусковые механизмы мигрени? Какие терапевтические возможности мы имеем? Какова роль профилактики? Чем характеризуется головная боль, сконцентрированная в одном месте? Мигрень — заболевание, поражающее 15-18% женщин и 6% мужчин в В

Каковы пусковые механизмы мигрени?
Какие терапевтические возможности мы имеем?
Какова роль профилактики?
Чем характеризуется головная боль, сконцентрированная в одном месте?

Мигрень — заболевание, поражающее 15-18% женщин и 6% мужчин в Великобритании [1]. Однако только 30-50% из них обращаются к врачу, зачастую из-за неверия в возможность эффективного лечения. Предлагаемая статья затрагивает проблему снижения качества жизни пациентов, страдающих мигренью, и пути лечения этого заболевания.

Таблица 1. Принципы лечения мигрени

Данные анамнеза
Лечение острых приступов
Наблюдение
Профилактическое лечение пациентов с очень частыми приступами
Ежедневник для выявления триггерных факторов
Отсутствие симптомов при обследовании
Разъяснительная беседа

Вред, наносимый мигренью. Мигрень опустошает жизнь пациента. Один из пациентов следующим образом передал свои ощущения после приступа: “Я чувствую себя заново родившимся”.

Они со страхом ждут следующего приступа, стараясь избегать обычной деятельности, которая, по их мнению, может его спровоцировать.

Все это негативно отражается на работоспособности человека и в конце концов может привести к потере работы, неприятностям в семье и даже разводу. Йо Лидделл, бывший секретарь и директор Британской ассоциации, исследующий проблему мигрени, резюмирует: “Возможно, мигрень и не угрожает жизни, но, безусловно, она угрожает качеству жизни”.

Таким образом, эффективное лечение мигрени должно быть направлено на купирование головной боли и связанных с ней проявлений, а также максимальное улучшение качества жизни.

Таблица 2. Диагностические признаки мигрени без ауры

Продолжительность (без лечения)4-72 часа
Обычно головная боль односторонняя и пульсирующая
Головные боли от средней до тяжелой степени, причем приступ усиливается от привычных бытовых дел
В перерывах между приступами пациенты не предъявляют никаких жалоб
Сопутствующими симптомами могут быть тошнота и/или рвота, светобоязнь, звукобоязнь (непереносимость громких звуков)

Принципы ведения больных приведены в таблице 1. Многие практикующие врачи могут возразить, что предлагаемый перечень невозможно реализовать в условиях крайне напряженных приемных часов, когда на одного пациента отводится не больше 5-10 минут времени, однако эти процедуры можно проводить в несколько этапов. Хотя диагностировать мигрень обычно не составляет труда и делается это, как правило, только на основе анамнеза (табл. 2), следует провести полное обследование, чтобы исключить другие патологические процессы, равно как и успокоить пациента, объяснить ему, что его состояние не представляет опасности. Концентрические головные боли также следует принять во внимание при проведении дифференциальной диагностики (табл. 3).

Таблица 3. Кластерная головная боль

Клинически отличается от мигрени
Довольно редка (заболеваемость 0,1%)
Изнуряюще действует на пациента
Острые приступы купируются подкожным суматриптаном или кислородной (10:0)подушкой
Для профилактики служат литий, верапамил, пизотифен
Чаще страдают мужчины

В таблице 4 приведены триггерные факторы, связанные с приступами мигрени. К ним, в частности, относятся недосыпание, перекусывание на ходу, недоедание и дегидратация при неадекватном потреблении жидкости.

Таблица 4. Триггерные факторы при мигрени

Пища
Шоколад, сыр, красное вино, цитрусовые, кофе, глутамат натрия (“синдром китайского ресторана”)

Недостаток пищи или воды

Стресс или следующее за ним расслабление

Недосыпание

Болезни шеи и челюстей
Пониженная подвижность шеи, неправильный прикус

Физическая активность, в том числе секс

Факторы внешней среды
Жара, холод, ветер, шум, некоторые запахи

Гормональные факторы
Менструации, оральные контрацептивы

Дополнительная терапия. Многих пациентов интересуют альтернативные методы лечения, которые приведены и прокомментированы в таблице 5.

Профилактическая лекарственная терапия приведена в таблице 6. Многие больные уповают на профилактику как средство предотвращения мигрени. На самом деле только половина пациентов реагирует на лечение пизотифеном или пропранололом, и у них наблюдается уменьшение частоты приступов более чем в два раза [2].

Этот факт следует довести до сведения людей, решившихся на профилактическое лечение. Иначе в случае неудачи можно потерять доверие пациента.

Профилактическую терапию проводят в течение 3-6 месяцев, затем постепенно отменяют назначенное лечение. Благодаря этому многим пациентам удается самостоятельно справляться с приступами.

Методы купирования приступов

Таблица 5. Дополнительные методы лечения при мигрени

Многие пациенты еще до обращения к врачу принимают различные средства от мигрени. Обычно к ним относятся анальгетики или их комбинация с противорвотными средствами. Однако следует избегать опиатсодержащих соединений, поскольку они могут вызвать головную боль от передозировки или головную боль отмены.

Мигрень часто связывают с застоем в желудке, поэтому целесообразно применение противорвотных, способствующих выведению содержимого желудка, например метаклопрамида в дозе 10 мг за 20 минут до приема анальгетика, скажем, аспирина.

В ряде клинических исследований отмечено прекращение головной боли в 34-45% случаев применения анальгетико-противорвотной комбинации [3].

Эрготамин. В Великобритании новые агонисты серотонина практически вытеснили средства, содержащие вещества этой группы вследствие непредсказуемости их переносимости и эффективности в каждом конкретном случае. Пациенты, принимающие эрготамин, слишком часто страдают эрготамин-зависимыми головными болями и общим плохим самочувствием.

Агонисты серотонина. Суматриптан, по всей видимости, снимает приступы мигрени благодаря воздействию на расширенные краниальные кровеносные сосуды, возвращая их в нормальное состояние (рис. 1). Новейшие агонисты серотонина имеют липофильную природу и могут оказывать дополнительный эффект, проникая через гематоэнцефалический барьер и таким образом действуя и на центральное, и на периферическое звенья патогенеза мигрени.

Золмитриптан. Золмитриптан (выпускается в виде таблеток по 2,5 мг) — один из новых серотониновых агонистов. По эффективности и побочному воздействию соответствует 100 мг суматриптана.

Таблица 6. Меры профилактики мигрени

Пропранолол 80-160 мг
Тимолол 10-20 мг
Метопролол 100-200 мг

Наратриптан. Наратриптан — еще один новый агонист серотонина. Доза в 2,5 мг действует аналогично 100 мг суматриптана, принимаемого в течение 24 часов, однако по сравнению с последним реже вызывает рецидив головной боли и имеет меньше побочных эффектов.

Суматриптан. Получив такое мощное средство, как суматриптан, врачи совершили революцию в лечении острых приступов мигрени. Он купирует головную боль и связанные с ней проявления в 74-83% [4] случаев через четыре часа после приема внутрь и через два часа после подкожного и интраназального введения препарата. Как правило, суматриптан хорошо переносится; небольшая часть пациентов испытывают тяжесть или напряжение в шее и грудной клетке.

Во многих случаях наряду с мигренью речь может идти и о головной боли другой этиологии

Стратегия лечения мигрени. Принципы ведения пациентов, страдающих мигренью, были разработаны группой невропатологов и врачей общей практики [2]. Прежде всего следует постараться купировать приступ обычным обезболивающим. За 20 минут до него можно принять противорвотное средство. При отсутствии эффекта можно сразу переходить к лечению агонистами серотонина, так как в анамнезе многих пациентов содержатся данные о неудачных попытках лечения мигрени анальгетиками.

В настоящее время считается, что новейшие средства в большинстве случаев эффективно купируют острые приступы мигрени, а профилактические препараты имеют ограниченное воздействие и могут вызывать различные побочные эффекты, поэтому последние принято назначать только в том случае, если у пациента случается четыре и более приступов в месяц или в случае неэффективности агонистов серотонина при острых приступах.

Таблица 7. Лечение острого приступа мигрени

Однако в отношении многих пациентов, испытывающих несколько приступов в течение недели, видимо, целесообразнее говорить не только и не столько о мигрени, сколько о синдроме хронической головной боли, обычно вызываемой избыточным потреблением анальгетиков. В этом случае необходимо обратиться к специалисту по головным болям.

Литература
1. Lipton R. B., Stewart W. F. The epidemiology of migraine // Eur Neurol, 1994; 34: (Suppl. 2) 6-11.
2. Bates D., Bradbury P., Capideo R. et al. Migraine Management guidelines. A strategy for the Modern Management of Migraine. London: Synergy Medical Education, 1997.
3. The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine // Eur Neurol, 1992; 32: 177-184.
4. Gruffydd-Jones K., Hood C. A., Price D. B. A within-patient comparison of subcutaneous and oral sumatriptan in the acute treatment of migraine in general practice. Cephalalgia, 1997; 17: 31-36.

Превентивное лечение мигрени

Мигрень — распространенное в популяции хроническое заболевание, значительно ухудшающее качество жизни пациентов и их семей. Экономические затраты, связанные с мигренью, складываются из стоимости лекарств и медицинской помощи (прямые затраты), а также дней нетрудоспособности и снижения производительности труда (непрямые затраты) [8], и в частности в США составляют около 13 млрд долларов в год. Экономические затраты, связанные с временной нетрудоспособностью и лечением мигрени, сравнимы с затратами при сердечно-сосудистых заболеваниях [6]. Современные принципы терапии мигрени предусматривают эффективное купирование приступов (абортивная терапия) и у меньшего числа пациентов — курсовое профилактическое лечение. За последние годы наблюдается тенденция к расширению показаний к превентивной терапии мигрени. Если в прошлом основным поводом для назначения профилактического лечения была высокая частота цефалгических атак (два и более приступа в месяц), то в настоящее время показаниями к проведению терапии, кроме того, считаются: тяжелые приступы, вызывающие дезадаптацию пациента; неэффективность абортивного лечения приступов; злоупотребление медикаментами для абортивного лечения; тенденция к учащению приступов; предпочтение превентивной терапии пациентом [24]. Показано, что успешное превентивное лечение мигрени уменьшает частоту и тяжесть цефалгических приступов, способствует сокращению количества потребляемых анальгетиков [5], предотвращает трансформацию эпизодической головной боли в хроническую, предупреждает развитие структурных изменений в центральной нервной системе [12], улучшает качество жизни пациентов [20].

После принятия решения о начале превентивной терапии мигрени перед врачом встает вопрос о выборе препарата из обширного списка современных профилактических средств. В курсовом лечении мигрени применяются: β-адреноблокаторы (как неселективные, так и β₁-селективные), антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты серотонина (метисергид, пизотифен), антиконвульсанты. В последние годы в профилактическом лечении мигрени все шире используются противоэпилептические препараты (ПЭП) [22].

Механизмы действия ПЭП при мигрени остаются неясными. Предполагается влияние не только на нейротрансмиссию в ноцицептивной системе [10], но и на нейропластичность, что дает основание отнести ПЭП к нейромодуляторам [14] или нейростабилизаторам [8]. Мигрень и эпилепсия считаются коморбидными заболеваниями, т. е. их сочетания встречаются чаще, чем каждое из заболеваний в отдельности. Так, распространенность эпилепсии среди пациентов, страдающих мигренью, составляет в среднем 5,9% , что существенно выше, чем в популяции в целом (0,5%) [6]. Общность клинической картины мигрени и эпилепсии (пароксизмальное течение) и терапевтический ответ на одни и те же фармакологические препараты позволяют предположить наличие сходных патогенетических механизмов [4, 10]. Среди антиконвульсантов наибольший интерес в последнее время вызывает топирамат, сульфаматзамещенный моносахарид отличной от других ПЭП химической структуры [21]. Сообщается об эффективности топирамата при различных болевых синдромах [12, 13, 18]: мигрени, кластерной головной боли, SUNCT-синдроме, фантомных болях. Эффективность топирамата в профилактическом лечении мигрени подтверждена двумя мультицентровыми рандомизированными, двойными слепыми, плацебо-контролируемыми исследованиями; применение данного лекарственного средства в терапии мигрени разрешено в США, Франции, Ирландии, Швейцарии, Бразилии, Тайване, Испании и Австралии [23]. Предполагается несколько механизмов действия топирамата при цефалгиях [10, 16]: он повышает ГАМКергическую нейротрансмиссию, блокирует натриевые и кальциевые каналы, подавляет действие глютамата, является слабым ингибитором карбоангидразы. В качестве монотерапии и в комбинированной терапии больных мигренью топирамат уменьшает частоту цефалгических атак и интенсивность боли [2, 15], количество «болевых» дней и принимаемых для купирования приступа медикаментов [12, 23], снижает число приступов с тошнотой и рвотой [2], улучшает качество жизни пациентов [11]. К числу несомненных достоинств препарата относится быстрое (в течение первого месяца лечения) наступление эффекта [7]. Дозы топирамата, применяемые в терапии мигрени, значительно ниже противоэпилептических. Сообщается об эффективности препарата в дозе 100–200 мг в сутки, в один или два приема [9, 23], при этом доза 200 мг не имеет преимуществ в отношении эффективности, но дает большее число побочных эффектов. Вместе с тем применяются и более низкие дозы — 50 и 75 мг [1, 17, 19]. Рекомендуется начинать терапию с низких доз с постепенным их повышением [7]. Курс профилактического лечения может длиться от 2 до 6 мес [3, 22].

Целью настоящего исследования явилось подтверждение эффективности топирамата (топамакса) в дозе 50 мг в день в профилактическом лечении мигрени.

Нами проводилось открытое проспективное исследование. Критериями включения были возраст от 18 до 60 лет, диагноз мигрени, установленный в соответствии с Классификацией Международного общества головной боли (2-я редакция, 2004), отсутствие хронической соматической патологии, частота мигренозных приступов два и более в месяц, письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись хроническая мигрень, лекарственный абузус, наличие очаговой неврологической симптоматики, прием других превентивных антимигренозных средств. Проводилось неврологическое обследование пациентов с оценкой неврологического статуса и клинических особенностей заболевания. Интенсивность боли оценивалась по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Использовались опросники MIDAS (Опросник оценки нарушений жизнедеятельности при мигрени), шкала тревоги Спилбергера в модификации Ханина, опросник депрессии Бека, модифицированный Гетеборгский опросник качества жизни (GQI), мигрень-специфический опросник качества жизни QVM (Qualite’de Vie et Migraine), опросник управления болью Вандербильта. Все пациенты вели дневники головной боли. Были обследованы 15 пациентов (14 женщин, 1 мужчина) в возрасте 24–56 лет (средний возраст — 41,5 года). Средняя длительность заболевания (M ± Std) 21,20 ± 9,58 года. 13 пациентов страдали мигренью без ауры, 2 — мигренью с аурой. Для обследованных были характерны высокая частота и продолжительность мигренозных атак. Частота приступов в среднем составила 4,40 ± 2,53 раза в месяц. Средняя продолжительность приступа — 57,07 ± 25,73 ч. Интенсивность боли также была высокой и в среднем оценивалась пациентами как 8,60 ± 1,12 балла по ВАШ. Пациенты обследуемой группы имели повышенный уровень тревоги, как актуальной (42,77 ± 8,21), так и конституциональной (47,85 ± 9,75). Согласно опроснику Бека, уровень депрессии составил 8,77 ± 6,41. В группе отмечалась высокая степень нарушения повседневной активности (показатель MIDAS — 38,85 ± 41,37). Качество жизни значительно страдало: количество баллов по опроснику QVM составило 52,77 ± 16,12, по опроснику GQI — 37,46 ± 11,52. У обследованных пациентов преобладали пассивные копинг-стратегии: при оценке опросника управления болью Вандербильта сумма баллов по активным копинг-стратегиям составила в среднем 10,75 ± 2,67, по пассивным — 15,33 ± 7,00.

Пациенты принимали топирамат (топамакс) в качестве монотерапии в дозе 50 мг/сут, доза титровалась по схеме: 25 мг/сут в первую неделю, далее повышалась до 50 мг/сут, также рекомендовалась постепенная отмена препарата. Курс приема препарата в терапевтической дозе (50 мг/сут) составил 3 мес. Обследование проводилось до назначения препарата и после окончания курса лечения.

Курс лечения полностью прошли 9 человек; 6 пациентов по разным причинам выбыли из исследования.

Продолжительность приема топамакса составила 3,00 ± 0,71 мес. Частота приступов в целом в группе после курса лечения уменьшилась в 2,1 раза: в среднем до 2,02 ± 0,97 раза в месяц (различие достоверно: t = 2,69; p = 0,014). Пациенты, частота приступов у которых снизилась на 50% и более, вошли в группу респондеров, которая составила 66,6%. Средняя длительность приступа достоверно уменьшилась с 57,07 ± 25,73 до 30,30 ± 31,82 ч (t = 2,56; p = 0,03). Интенсивность боли по ВАШ снизилась с 8,60 ± 1,12 до 5,50 ± 2,34 балла (различие достоверно: t = 4,40; p = 0,0002). Не выявлено статистически достоверного изменения уровня актуальной (снизилась до 39,33 ± 5,83; t = 1,08; p = 0,29) и конституциональной (после лечения — 46,89 ± 5,49; t = 0,27; р = 0,79) тревоги. Уровень депрессии после лечения незначительно уменьшился — до 5,11 ± 4,96 (t = 1,44; р = 0,17). Степень нарушения повседневной активности по опроснику MIDAS снизилась с 38,85 ± 41,37 до 13,89 ±21,70, но различие оказалось недостоверным (t = 1,65; p = 0,11). Уровень качества жизни по неспецифическому опроснику GQI практически не изменился: 35,33 ± 15,40 (t = 0,37; p = 0,71). Уровень качества жизни по мигрень-специфическому опроснику QVM повысился (39,56 ± 15,57), но различие оказалось достоверным только для психологического (уменьшился до 11,56 ± 5,32; t = 2,11; p = 0,047) и социального (8,11 ± 3,41; t = 2,08; p = 0,050) индексов. По опроснику управления болью Вандербильта показатели изменились незначительно: сумма баллов по активным копинг-стратегиям после лечения составила 11,22 ± 2,95, по пассивным — 14,56 ± 5,50.

При корреляционном анализе не обнаружено зависимости эффективности топамакса от возраста, стажа заболевания, частоты и длительности приступов, интенсивности болевого синдрома. Не выявлено корреляции эффекта лечения с исходными уровнями тревоги и депрессии, степенью нарушения повседневной активности до лечения, характером копинг-стратегий пациента.

Побочных явлений, вызвавших отмену препарата, не наблюдалось; из побочных эффектов отмечено снижение концентрации внимания (3 пациентки) и уменьшение массы тела (1 пациентка).

О положительном результате профилактического лечения принято говорить в случае уменьшения частоты мигренозных приступов и количества дней головной боли на 50% и более по сравнению с исходным периодом у 50% пациентов [14]. В результате исследования было установлено, что 3-месячный курс приема топамакса достоверно снижает частоту мигренозных атак (в целом в группе в 2,1 раза), а также уменьшает длительность приступа и интенсивность болевого синдрома. Количество респондеров составило 66,6%, что говорит о высокой эффективности превентивной терапии. После курса лечения топамаксом не изменились показатели тревоги и депрессии; в то же время и эффективность препарата не зависела от их уровней до начала лечения. Степень нарушения повседневной активности пациентов снизилась практически в 3 раза, но данное снижение оказалось недостоверным, вероятно из-за небольшого количества обследованных. Отсутствие значительных изменений уровня качества жизни позволяет предположить, что срок наблюдения за пациентами оказался недостаточным. Изучаемые копинг-стратегии по опроснику Вандербильта также не подверглись изменению, вероятно потому, что этот показатель индивидуален для каждого пациента и медленно изменяется во времени. Препарат хорошо переносился пациентами, побочных эффектов, которые бы потребовали отмены препарата, не наблюдалось. Следует прокомментировать количество выбывших из исследования пациентов. По данным различных авторов [11, 16, 19], из исследований по разным причинам (включая выраженность побочных эффектов) выбывает до 10–40% обследуемых. Шесть пациентов, не закончивших 3-месячный курс лечения, составили 40% от общего числа, что допустимо для небольшой группы. Прерывание курса лечения не было связано с непереносимостью препарата.

Таким образом, топамакс в дозе 50 мг в день оказался эффективным препаратом для профилактического лечения мигрени. Он показан всем группам пациентов независимо от клинических особенностей заболевания.

Литература

Азимова Ю. Э., Табеева Г. Р. Профилактическая терапия мигрени топамаксом: отдаленные результаты// Журнал неврологии и психиатрии. 2006. № 1. С. 24–26.
Амелин А. В. Мигрень: от приступа до профилактики. СПб., 2005. С. 36–39.
Дорофеева М. Ю., Белоусова Е. Д. Лечение головной боли напряжения и мигрени// Лечащий Врач. 2004. № 6. 70–75.
Немченко Ю. М., Сорокова Е. В., Белкин А. А. Сочетание мигрени и эпилепсии// Журнал неврологии и психиатрии. 2005. № 12. С. 43–45.
Подчуфарова Е. В. Мигрень: современные подходы к диагностике и лечению (по материалам журнала "Neurology", 2003, Vol. 60, Suppl. 2)// Неврологический журнал. 2004. № 4. С. 57–62.
Филатова Е. Г., Климов М. В. Антиконвульсанты в профилактической терапии мигрени// Журнал неврологии и психиатрии. 2003. № 10. С. 65–67.
Brandes J. L. Practical use of topiramate for migraine prevention// Headache. 2005. 45(s1): 66–73.
Brown J. S., Papadopoulos G., Neumann P. J., Friedman M., Miller J. D., Menzin J. Cost-effectiveness of topiramate in migraine prevention: results from a pharmacoeconomic model of topiramate treatment// Headache. 2005. 45. 1012–1022.
Bussone G., Diener H. C., Pfeil J., Schwalen S. Topiramate 100mg/day in migraine prevention: a pooled analysis of double-blind randomised controlled trials// International Journal of Clinical Practice. 2005; 59(8): 961–968.
Cutrer F. M. Antiepileptic drugs: how they work in headache// Headache. 2001; 41(s1): 3–11.
Diamond M., Dahlf C., Papadopoulos G., Neto W. Topiramate improves health-related quality of life when used to prevent migraine// Headache. 2005; 45: 1023–1030.
Evans R. W., Loder E., Biondi D. M. When can successful migraine prophylaxis be discontinued?// Headache. 2004; 44(10): 1040–1042.
Harden R. N., Houle T. T., Remble T. A., Lin W., Wang K., Saltz S. Topiramate for phantom limb pain: a time-series analysis// Pain Medicine. 2005; 6(5): 375–378.
Loder E., Biondi D. General principles of migraine management: the changing role of prevention// Headache. 2005; 45(s1): 33–47.
Mathew N. T., Kailasam J., Meadors L. Prophylaxis of migraine, transformed migraine, and cluster headache with topiramate// Headache. 2002; 42(8): 796–803.
Mathew N. T. Antiepileptic drugs in migraine prevention// Headache. 2001; 41(8): 18–25.
Peatfield R., Dodic D. W. Headaches. Oxford, 2003, 70-71.
Rossi P., Cesarino F., Faroni J., Malpezzi M. G., Sandrini G., Nappi G. SUNCT syndrome successfully treated with topiramate: case reports// Cephalalgia. 2003; 23(10): 998–1000.
Rothrock J. F., Parada V. A., Drincard R., Zweifler R. M., Key K. F. Predictors of a negative response to topiramate therapy in patients with chronic migraine// Headache. 2005; 45(7): 932–935.
Santanello N. C., Davies G., Allen C., Kramer M., Lipton R. Determinants of migraine-specific quality of life// Cephalalgia. 22(8): 680–685.
Silberstein S. D., Goadsby P. J. Migraine: preventive treatment// Cephalalgia. 2002; 22(7): 491–512.
Silberstein S. D. Migraine: preventative treatment// Curr Med Res Opin. 2001; 17(1s): 87–93.
Silberstein S. D. Topiramate in migraine prevention// Headache. 2005; 45(s1): 57–65.
US Headache Consortium Guidelines, Neurology, 2000; 54.

Н. Л. Старикова, кандидат медицинских наук, доцент
Г. А. Ерченкова, Д. И. Миннебаев
Пермская государственная медицинская академия, Пермь

Читайте также: