Обзор менингита

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Менингит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Менингит – это инфекционное воспаление мозговых оболочек головного и спинного мозга, сопровождающееся интоксикацией, лихорадкой, синдромом повышенного внутричерепного давления, менингеальным синдромом, а также воспалительными изменениями ликвора (спинномозговой жидкости).

Мозговые оболочки - это соединительнотканные пленчатые образования, покрывающие головной и спинной мозг. Различают твердую мозговую оболочку, паутинную и мягкую.

Твердая оболочка головного мозга имеет плотную консистенцию и толщину 0,2-1 мм, местами она срастается с костями черепа. Паутинная оболочка — тонкая, полупрозрачная, не имеющая сосудов соединительнотканная пластинка, которая окружает головной и спинной мозг. Мягкая оболочка — тонкая соединительнотканная пластинка, непосредственно прилежащая к головному мозгу, соответствует его рельефу и проникает во все его углубления. В ее толще располагается сосудистая сеть головного мозга.

Наиболее часто встречают воспаление мягкой мозговой оболочки, при этом используют термин «менингит».

Причины появления менингита

Мозговые оболочки могут вовлекаться в воспалительный процесс первично и вторично. Менингит, возникший без предшествующей общей инфекции или заболевания какого-то другого органа, называется первичным. Вторичный менингит развивается как осложнение уже имеющегося инфекционного процесса. К вторичным относятся туберкулезный, стафилококковый, пневмококковый менингит. К первичным – менингококковый, первичный паротитный, энтеровирусные менингиты и другие.

Гнойное воспаление мозговых оболочек может быть вызвано различной бактериальной флорой (менингококками, пневмококками, реже - другими возбудителями). Причина серозных менингитов - вирусы, бактерии, грибы.

По прогнозу наиболее опасен туберкулезный менингит, который возникает при условии наличия в организме туберкулезного поражения. Развитие заболевания проходит в два этапа. На первом этапе возбудитель с током крови поражает сосудистые сплетения желудочков мозга с образованием в них специфической гранулемы. На втором – наблюдается воспаление паутинной и мягкой оболочек (как правило, поражаются оболочки основания головного мозга), которое вызывает острый менингиальный синдром.

Процесс развития менингококкового менингита также состоит из нескольких этапов:

попадание возбудителя на слизистую оболочку носоглотки;
попадание менингококка в кровь;
проникновение возбудителя через гематоликворный барьер, раздражение рецепторов мягкой мозговой оболочки токсичными факторами и воспаление.

Течение инфекционного процесса зависит от патогенных свойств возбудителя (способности вызывать заболевание) и состояния иммунной системы человека.

Предшествующие вирусные заболевания, резкая смена климата, переохлаждение, стресс, сопутствующие заболевания, терапия, подавляющая иммунитет, - могут иметь существенное значение для возникновения и течения менингита.

Классификация заболевания

По типу возбудителя:

Вирусный менингит (гриппозный, парагриппозный, аденовирусный, герпетический, арбовирусный (клещевой), паротитный, энтеровирусные ЕСНО и Коксаки).
Бактериальный менингит (менингококковый, туберкулезный, пневмококковый, стафилококковый, стрептококковый, сифилитический, бруцеллезный, лептоспирозный).
Грибковый (криптококковый, кандидозный и др.).
Протозойный (токсоплазмозный, малярийный).
Смешанный.

Первичный.
Вторичный.

Острый.
Подострый.
Молниеносный.
Хронический.

Легкая.
Среднетяжелая.
Тяжелая.

Генерализованный.
Ограниченный.

Осложненный.
Неосложненный.

менингеальный синдром – проявляется ригидностью (повышенным тонусом) затылочных мышц и длинных мышц спины, гиперстезией (повышенной чувствительностью) органов чувств, головной болью, рвотой, изменениями со стороны спинномозговой жидкости;
общемозговой синдром – проявляется сонливостью, нарушением сознания, тошнотой, рвотой, головокружением, психомоторным возбуждением, галлюцинациями;
астеновегетативный синдром – проявляется слабостью, снижением трудоспособности;
судорожный синдром;
общеинфекционный синдром - проявляется ознобом, повышением температуры.

Пневмококковый менингит, как правило, наблюдается у детей раннего возраста на фоне имеющегося пневмококкового процесса (пневмонии, синусита).

При стрептококковом менингите на первый план выступает гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки), почечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, петехиальная сыпь (кровоизлияния, вследствие повреждения капилляров, в результате чего, кровь, растекаясь под кожей, образует округлые пятна, размер которых не превышает 2 мм).

Гнойные менингиты, вызванные синегнойной палочкой, грибами встречаются редко. Диагноз устанавливается только после дополнительных лабораторных исследований.

Для серозного туберкулезного менингита характерно постепенное начало, хотя в редких случаях он может манифестировать остро. В дебюте заболевания больные жалуются на утомляемость, слабость, раздражительность, нарушение сна. Температура обычно не выше 38℃, отмечается непостоянная умеренная головная боль. На 5-6-й день болезни температура становится выше 38℃, усиливается головная боль, появляется тошнота, рвота, сонливость. Быстро развивается бессознательное состояние. Могут наблюдаться расходящееся косоглазие, низкое положение верхнего века по отношению к глазному яблоку, расширение зрачка.

Клинические проявления поражения мозговых оболочек могут развиваться еще до увеличения слюнных желез.

Для энтеровирусного менингита характерна двух- и трехволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-2 и более дней. Почти всегда наблюдаются и другие проявления энтеровирусной инфекции (мышечные боли, кожная сыпь, герпангина).

Для диагностики коревого и краснушного менингитов большое значение имеет указание на контакт с больным этими заболеваниями, а также типичные клинические симптомы кори или краснухи.

Диагностика менингита

Для подтверждения диагноза «менингит» врач может назначить комплекс лабораторно-инструментальных исследований:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Острый бактериальный менингит

Острый бактериальный менингит является быстро прогрессирующей бактериальной инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Симптомы, как правило, включают головную боль, лихорадку, и затылочную ригидность. Диагноз ставится по анализу спинномозговой жидкости (СМЖ). Лечение антибиотиками и кортикостероидами, начатое в кратчайшие сроки.

Патофизиология острого бактериального менингита

Чаще всего, бактерии достигают субарахноидального пространства и мозговых оболочек путем гематогенного распространения. Бактерии могут также достичь оболочек через близлежащие инфицированные структуры или через врожденные или приобретенные дефекты черепа или позвоночника (см. Способ введения Способ введения Острый бактериальный менингит является быстро прогрессирующей бактериальной инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Симптомы, как правило, включают головную боль, лихорадку. Прочитайте дополнительные сведения ).

Поскольку лейкоциты, иммуноглобулины и комплементы, как правило, редки или отсутствуют в спинно-мозговой жидкости (ЦСЖ), бактерии размножаются, первоначально не вызывая воспаление. Позже бактерии высвобождают эндотоксины, тейхоевые кислоты и другие вещества, которые вызывают воспалительную реакцию с медиаторами, такими, как лейкоциты и фактор некроза опухоли (ФНО). Как правило, в спинномозговой жидкости увеличивается уровень белка, и, поскольку бактерии питаются глюкозой, и все меньше глюкозы транспортируется в ЦСЖ, уровень глюкозы уменьшается. При остром бактериальном менингите обычно поражается паренхима головного мозга.

Воспаление в субарахноидальном пространстве сопровождается корковым энцефалитом и вентрикулитом.

Осложнения бактериального менингита являются общими и могут включать

Гидроцефалию (у некоторых пациентов)

Артериальный или венозный инфаркты, связанные с воспалением и тромбозом артерий и вен в поверхностных, а иногда и глубоких областях мозга

Повышение внутричерепного давления (ВЧД) вследствии отека мозга

Абсцесс мозга Абсцесс головного мозга Абсцесс головного мозга представляет собой локальное скопление гноя в веществе мозга. Клиническая картина может включать в себя головную боль, вялость, лихорадку и очаговую неврологическую симптоматику. Прочитайте дополнительные сведения Мозговая грыжа Вклинение головного мозга Дислокация головного мозга возникает при аномальном выпячивании мозговой ткани через отверстия ригидных преград внутри черепа (например, вклинение в тенториальную выемку), из-за повышенного. Прочитайте дополнительные сведения

Этиология острого бактериального менингита

Вероятно, причины бактериального менингита зависят от

Иммунный статус пациента

Возраст

Стрептококки группы B, в частности Streptococcus agalactiae

Escherichia (E.) coli и другие грамотрицательные бактерии

Listeria monocytogenes

Среди младенцев старшего возраста, детей и молодых людей наиболее распространенными причинами бактериального менингита являются:

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

N. meningitidis менингит порой приводит к смерти в течении нескольких часов. Сепсис, вызванный бактериями N. meningitidis, иногда приводит к коагулопатии и двустороннему геморрагическому инфаркту надпочечников (синдром Уотерхаус-Фридериксена).

Среди взрослых людей среднего возраста, а также среди старшего поколения наиболее распространенной причиной бактериального менингита является

S. pneumoniae

Реже, N. meningitidis вызывает менингит среди людей среднего возраста и среди пожилых людей. С возрастом, происходит снижение защитных сил организма, причиной развития у пациентов менингита может стать L. monocytogenes, или воздействие грамотрицательных бактерий.

У людей всех возрастов, Staphylococcus aureus иногда вызывает менингит.

Способ введения

Маршрутизация включает следующее:

Путем гематогенного распространения (наиболее распространенный маршрут)

От зараженных структур в или вокруг головы (например, от носовых пазух, среднего уха, сосцевидного отростка), иногда связывается с утечкой ЦСЖ

Через проникающие ранения головы

После нейрохирургической процедуры (например, при инфекции желудочкового шунта)

Через врожденные или приобретенные дефекты черепа или позвоночника

Наличие любого из перечисленных выше условий увеличивает риск заражения менингитом.

Иммунный статус

В целом, наиболее распространенными причинами бактериального менингита у пациентов с ослабленным иммунитетом являются:

L. monocytogenes

Pseudomonas aeruginosa

Mycobacterium tuberculosis

N. meningitidis

Но наиболее вероятно, что виды бактерий зависят от типа иммунодефицита:

У самых маленьких детей (в частности, у недоношенных) и пожилых людей Т-клеточный иммунитет может быть ослабленным, следовательно, эти возрастные группы подвержены риску менингита, вызываемого L. monocytogenes.

Симптомы и признаки острого бактериального менингита

В большинстве случаев, бактериальный менингит начинается с коварно прогрессирующих неспецифических симптомов, длящихся от 3 до 5 дней, включающих недомогание, лихорадку, раздражительность и рвоту. Тем не менее, менингит может иметь и более быстрое начало, которое может быть молниеносным, что делает бактериальный менингит одним из немногих заболеваний, при которых ранее здоровые молодые люди могут пойти спать с умеренными симптомами, и уже не проснуться.

Типичные симптомы и признаки менингита включают:

Изменения психического состояния (например, апатичность, оглушение)

Ригидность затылочных мышц (хотя не все пациенты сообщают о ней)

Боли в спине (менее сильные и заметные из-за головной боли)

Однако у новорожденных и младенцев лихорадка, головная боль и ригидность затылочных мышц могут отсутствовать (см. Бактериальный менингит новорожденных [Neonatal Bacterial Meningitis] Клинические проявления Бактериальный менингит новорожденных – это воспаление менингеальных оболочек, вызванное бактериальной инвазией. Признаки заболевания такие же, как и при сепсисе: раздражение центральной нервной. Прочитайте дополнительные сведения ). Так называемая парадоксальная раздражительность, при которой объятия и утешение родителей скорее раздражают, а не утешают новорожденного, является более специфичной при диагностике и предполагает бактериальный менингит.

Ранние судороги возникают у 40% детей с острым бактериальным менингитом и могут возникнуть и у взрослых. До 12% пациентов находятся в коме.

Тяжелый менингит повышает внутричерепное давление (ВЧД) и обычно вызывает отек диска зрительного нерва Застойный диск зрительного нерва Застойный диск зрительного нерва характеризуется его отеком вследствие повышенного внутричерепного давления. Отек диска зрительного нерва в результате причин, не связанных с повышением внутричерепного. Прочитайте дополнительные сведения

Сопутствующая системная инфекция в организме может вызвать

Сыпь, петехии или пурпура (которые указывают на менингококкемию)

Уплотнение легкого (часто при менингите, вызванном S. pneumoniae)

Сердечные шумы (которые указывают на эндокардит—например, часто вызванный S. aureus или S. pneumoniae)

Нетипичная симптоматика у взрослых

Лихорадка и ригидность затылочных мышц могут отсутствовать или быть слабыми у пациентов с ослабленным иммунитетом или пожилого возраста, а также у алкоголиков. Зачастую у пожилых людей, ранее отличавшихся четкостью мысли, единственным признаком может быть спутанность сознания, у страдающих же слабоумием пациентов фиксируется изменение реагирования. У таких пациентов, как и у новорожденных, люмбальной пункция должна выполняться при минимальных показаниях. При наличии очаговой неврологической симптоматики или при подозрении на повышенное ВЧД должна проводиться визуализация мозга, с помощью МРТ или КТ (менее предпочительно).

Если бактериальный менингит развивается после нейрохирургической процедуры, симптомы часто развиваются только через несколько дней.

Диагностика острого бактериального менингита

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)

Как только возникает подозрение на острый бактериальный менингит, необходимо взять культуры крови и сделать спинномозговую пункцию для анализа спинномозговой жидкости (если нет противопоказаний). После проведения люмбальной пункции следует выполнить анализ крови для сравнения уровней глюкозы в крови и СМЖ. Лечение нужно начинать следующим образом:

Если есть подозрение на бактериальный менингит и состояние пациента очень серьезное, антибиотики и кортикостероиды даются немедленно, даже до проведения люмбальной пункции.

Если подозревается бактериальный менингит и люмбальная пункция будет отложена до получения результатов КТ или МРТ, антибиотики и кортикостероиды следует назначать после посева крови на гемокультуру, но до проведения нейровизуализации; необходимость подтверждения не должна задерживать лечение.

Бактериальный менингит должен подозреваться врачами у больных с типичными симптомами и признаками, такими, как лихорадка, изменения психического состояния, и затылочная ригидность. Тем не менее, врачи должны знать, что симптомы и признаки отличаются у новорожденных и грудных детей, или могут отсутствовать или изначально проходить в мягкой форме у пожилых людей, алкоголиков и среди пациентов с ослабленным иммунитетом. Постановка диагноза может быть сложной задачей у следующих групп пациентов:

Тех, кому проводили нейрохирургическую процедуру, потому что такие манипуляции также могут вызывать изменения психического состояния и ригидность затылочных мышц

Пожилых людей и алкоголиков, так как изменения психического состояния могут быть связаны с метаболической энцефалопатией (которая может иметь множество причин) или с падениями и субдуральными гематомами

Фокальные приступы или фокальные неврологические дефициты могут указывать на очаговые поражения, такие как абсцесс мозга Абсцесс головного мозга Абсцесс головного мозга представляет собой локальное скопление гноя в веществе мозга. Клиническая картина может включать в себя головную боль, вялость, лихорадку и очаговую неврологическую симптоматику. Прочитайте дополнительные сведения

Поскольку невылеченный бактериальный менингит смертелен, должны быть проведены все необходимые исследования, даже если шанс заражения менингитом невелик. Особенно полезно провести необходимые тестирования среди грудных детей, престарелых людей, алкоголиков, пациентов с ослабленным иммунитетом и среди пациентов, имевших нейрохирургические операции, поскольку симптомы могут быть нетипичными.

Здравый смысл и предостережения

Необходимо сделать спинномозговую пункцию, даже если клинические результаты исследований не являются специфичными для менингита. Это особенно важно для младенцев, пожилых людей, алкоголиков, пациентов с ослабленным иммунитетом и для пациентов, имевших нейрохирургические операции.

Если данные свидетельствуют о наличии острого бактериального менингита, то рутинное тестирование включает:

Общий анализ крови и лейкограмма

Биохимический анализ крови

По возможности культуры крови плюс полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Люмбальная пункция

Противопоказания к немедленному проведению пункции - это признаки, предполагающие заметное повышенное ВЧД или внутричерепной масс-эффект (например, обусловленный эдемой, геморрагией, или опухолью); обычно эти признаки включают

Очаговые неврологические симптомы

Застойный диск зрительного нерва

Судороги (в течение 1 недели после приступа)

Заболевание центральной нервной системы в анамнезе (например, объемное образование, инсульт, очаговую инфекцию)

В таких случаях, проведение люмбальной пункции может вызвать грыжу головного мозга, и, таким образом, откладывается до нейровизуализации (обычно КТ или МРТ), которая делается для выявления повышенного ВЧД или массы. При откладывании люмбальной пункции, лечение лучше начинать сразу (после забора крови на культуры, и до нейровизуализации). После снижения ВЧД (если оно было увеличенное) или если не было обнаружено новообразований или обструктивной гидроцефалии, может быть проведена люмбальная пункция.

Исследования ЦСЖ должны быть направлены на лабораторный анализ: на количество клеток, белка, глюкозы, окрашивание по Граму, культуры, ПЦР, и другие тесты, как указано клинически. Новая мультиплексная ПЦР-панель FilmArray может обеспечить быстрый скрининг на множество бактерий и вирусов плюс Cryptococcus neoformans в образце СМЖ. Этот тест, который не всегда доступен, используется в качестве дополнения, а не замены культуральных исследований и традиционных тестов. Одновременно должен быть взят образец крови и отправлен на определение cooтношения уровня глюкозы в крови и СМЖ. Количество клеток ЦСЖ должн быть определено как можно скорее, поскольку лейкоциты могут прилипать к стенкам пробирки для сбора образцов, что приводит к ложному низкому подсчету клеток; в крайне гнойном ликворе, лейкоциты могут лизировать.

Типичные результаты анализа СМЖ при бактериальном менингите включают следующее (см. таблицу Исследования СМЖ при менингите ):

Обзор менингита (Overview of Meningitis)

Менингит – это воспалительное поражение мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Это может быть результатом инфекции, других расстройств, или реакций на лекарственные препараты. Тяжесть заболевания и его острота разнится. Результаты, как правило, включают такие симптомы, как головная боль, лихорадка и затылочная ригидность. Диагностика проводится с помощью анализа спинномозговой жидкости (СМЖ). Лечение включает использование антимикробных препаратов по врачебному указанию, плюс добавочные меры.

Менингит может быть классифицирован следущим образом: острый, подострый, хронический, или рецидивирующий. Он также может быть классифицирован по причине возникновения: бактериальный, вирусный, грибковый, протозойный, или, в некоторых случаях, возбужденный неинфекционными условиями. Но наиболее часто клинически используемыми категориями менингита являются

Воспаление твердой мозговой оболочки как проявление атипичной реакции на противовоспалительные, иммунодепрессивные или другие лекарственные препараты

Острый бактериальный менингит является особенно серьезным, быстро прогрессирующим заболеванием. Вирусные и неинфекционные категории менингитов, как правило, само-ограниченны. Подострый и хронический менингиты обычно проходят в более вялой форме, чем другие категории менингита, но определить причину их возникновения может быть довольно трудно.

Асептический менингит является старым термином, иногда используемым в качестве синонима вирусного менингита; Однако, его обычно относят к острым формам менингита, который может быть вызван какими угодно причинами, но только не бактериями, которые, как правило, вызывают острый бактериальный менингит. Таким образом, асептический менингит может быть вызван

Неинфекционными состояниями (например, лекарствами, расстройствами)

Иногда другими микроорганизмами (например, Borrelia burgdorferi при болезни Лайма, Treponema pallidum при сифилисе)

Симптомы и признаки менингита

Симптомы и признаки различных типов менингита могут меняться, особенно по тяжести и остроте протекания болезни. Тем не менее, все типы имеют тенденцию вызывать следующие симптомы (за исключением младенцев и очень пожилых пациентов с подавленным иммунитетом):

Затылочная ригидность (менингизм)

Пациенты могут выглядеть вялыми или иметь притупленную болевую чувствительность.

Затылочная ригидность является ключевым показателем раздражения мозговых оболочек, проявляется сопротивлением к пассивному или произвольному сгибанию шеи. Затылочная ригидность может развиваться со временем. Клинические исследования для её определения следующие (от наименее чувствительных к наиболее чувствительным):

Симптом Кернига (невозможность пассивно выпрямить колено)

Симптом Брудзинского (полное или частичное сгибание бедра и колена при нагибах шеи)

Сложность касания подбородком к груди с закрытым ртом

Сложность касания лбом или подбородком до колена

Затылочную ригидность при менингите можно отличить от ригидности затылочных мышц при остеоартрите шейного отдела позвоночника или гриппа с тяжелой миалгией; при этих расстройствах, как правило, страдает движение шеи во всех направлениях. При менингите же, затылочная ригидность развивается за счет раздражения мозговых оболочек, главным образом при сгибании шеи; Таким образом, шея может быть повернута в любую сторону, но приведение ее к подбородку затруднено.

Диагностика менингита

В постановке диагноза минингита ключевую роль играет исследование анализа спинномозговой жидкости. Поскольку менингит является серьезным заболеванием и люмбальная пункция Люмбальная пункция (поясничный прокол) Люмбальную пункцию используют для следующих целей: Оценка внутричерепного давления и состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (см. таблицу Аномалии состава спинномозговой жидкости при различных. Прочитайте дополнительные сведения является вполне безопасной процедурой, ее необходимо провести при любом подозрении на менингит. Исследования ЦСЖ, как правило, могут разниться в зависимости от типа менингита, но могут иметь и сходные характеристики.

Если пациенты имеют признаки, свидетельствующие о повышенном внутричерепном давлении (ВЧД) или другие массовые растройства (например, фокальный неврологический дефицит, отек диска зрительного нерва, ухудшение сознания, судороги, особенно если пациенты имеют ВИЧ-инфекции или ослабленный иммунитет), то до пункции требуется нейровизуализация с контрастным веществом при помощи КТ (компьютерной томографии) или МРТ (магнитно-резонансной томографии). У таких пациентов, спинномозговая пункция может привести к грыже мозга Вклинение головного мозга Дислокация головного мозга возникает при аномальном выпячивании мозговой ткани через отверстия ригидных преград внутри черепа (например, вклинение в тенториальную выемку), из-за повышенного. Прочитайте дополнительные сведения

Кроме того, при подозрении на нарушение свертываемости крови, люмбарную пункцию не делают до тех пор, пока это подозрение не исключится, или не будет под контролем.

При откладывании люмбальной пункции, необходимо взять анализы крови, после чего следует немедленное эмпирическое лечение антибиотиками. При отсутствии угрожающих причин повышения ВЧД и его спада, а также если никаких других расстройств массы зафиксировано не было, люмбальная пункция может быть проведена.

Если кожа на месте прокола воспалена, или есть подозрение на наличие подкожной или параменингеальной спинномозговой инфекции, прокол делают в другом месте, обычно в большую цистерну или верхний шейный позвонок в С2 с использованием радиологического руководства.

Менингит

Читайте также: