Обзор принципов фармакотерапии в педиатрии

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 05.11.2024

Фармакотерапия (греч. pharmakon – лекарство, therapeia – лечение) – это лечение больного лекарственными средствами. В традиционном понимании фармакотерапия является одним из основных методов консервативного лечения. Это – быстро развивающееся направление современной клинической медицины, разрабатывающее научно обоснованную систему принципов применения препаратов с целью прерывания или замедления развития болезни. Лекарственные средства могут воздействовать на причину (этиотропное лечение), ведущие звенья патогенеза (патогенетическая терапия), а также устранять тягостные или неблагоприятные проявления заболевания (симптоматическая терапия).

К главным требованиям, предъявляемым ко всем препаратам, относятся эффективность и безопасность, что особенно актуально, когда речь идет о медикаментах для детей.

Дети – ценный ресурс любой нации, и их здоровье является важной составляющей будущего успеха общества. Ребенок – не уменьшенная копия взрослого! Наименее зрелые у детей жизненно важные органы: печень, почки и мозг. В связи с этим, метаболизм, усвоение и элиминация лекарственных средств значительно отличаются от таковых у взрослых, а патологические процессы дополнительно меняют функции органов, которые участвуют в усвоении, распределении и выведении препаратов, что часто приводит к недостаточной эффективности фармакотерапии либо возникновению токсических эффектов. Помимо этого, различия в фармакодинамике и фармакокинетике у детей не являются однонаправленными для различных медикаментов. По характеру взаимодействия с большинством лекарственных средств организм ребенка приближается к таковому взрослого лишь к 1214 годам. Наиболее выражены отличия взаимодействия медикаментов с организмом у новорожденных и грудных детей. Некоторые исследования показали, что чем младше ребенок, тем он более чувствителен к нежелательным эффектам лекарственных средств [1]. Кроме того, маленькие дети не в состоянии описать свои ощущения во время лечения, поэтому крик или плач могут быть единственным признаком неблагоприятного влияния терапии. Все это создает трудности для контролируемой фармакотерапии и повышает значение тщательного клинического наблюдения за состоянием функций и поведением ребенка при лечении. Исходя из сказанного выше, в педиатрической практике дополнительно возникает ряд особых требований к медикаментозному лечению:

• дозирование медикаментов в зависимости от возраста и массы тела ребенка, соблюдение кратности приема;

• учет физиологических и патологических особенностей детского организма, в частности, несовершенства метаболизма при синтезе, изготовлении и применении фармпрепаратов.

Терапевтические дозы медикаментов у детей определяют, исходя из клинического опыта их применения в различных возрастных группах. Устанавливают общие закономерности дозирования в единицах массы (г, мг) и объема (каплях, мл) на 1 кг массы или 1 м2 поверхности тела, редко – на один месяц или же на один год жизни.

Соблюдение режима дозирования у детей не всегда удается, так как многие препараты не имеют специальной формы выпуска. В детских формах выпускаются всего 10% от общего количества существующих медикаментов. В Украине мало выпускаются и применяются у детей такие лекарственные формы, как карамели, пастилки, бальзамы. Лишь в последние годы шире стали использовать суспензии, сиропы, свечи, содержащие высокоэффективные фармингредиенты.

Биодоступность препаратов у детей трудно предсказуема, особенно широко варьирует при пероральном введении. Это зависит от состояния желудочнокишечного тракта: воспаления, повреждения слизистой кишечника, нарушения в ней микроциркуляции. Для получения высокой биодоступности необходимо парентеральное введение лекарственных средств. При парентеральном введении небольших объемов необходимо учитывать «мертвое» пространство шприца, для уменьшения погрешности препараты необходимо разводить. Эффективным у детей является введение медикаментов путем ингаляций, эндотрахеальных инстилляций, эндоназально. Некоторые исследователи указывают, что при ректальном способе введения лекарственных средств наблюдаются более низкие показатели биоусвояемости, чем введение per os [2]. Возможно, подобные результаты обусловлены тем, что препараты вводили в неопорожненный кишечник.

При выборе способа введения медикаментов у детей следует максимально избегать болевых воздействий, например, при наличии катетера лучше вводить препараты внутривенно, а не внутримышечно.

Морфофункционально детский организм существенно отличается от организма взрослого, наиболее это касается новорожденных и детей первых месяцев жизни. Ниже перечислены особенности, которые значимы для успешности терапии и риска возникновения побочных эффектов у детей. У маленьких детей более выражена васкуляризация желудка и кишечника, ниже кислотность желудочного сока (в 34 раза ниже, чем у взрослых), выше проницаемость пор кишечника для крупных молекул. Количество альбумина в плазме крови меньше, поэтому у грудных детей лекарственные средства менее прочно связываются с белками, что способствует повышенной десорбции и увеличению свободной фракции препарата в крови. Эти особенности детского организма обусловливают облегчение пассивного транспорта медикаментов и их более высокую биодоступность.

У детей в возрасте до одного года больше относительное содержание воды в организме (70 против 60% у взрослых) и объем внеклеточной жидкости (40 против 20% у взрослых), поэтому для многих медикаментов, чтобы достигнуть тех же концентраций в плазме крови, требуется введение более высоких доз. Многие препараты лучше проникают через гематоэнцефалический барьер изза незавершенного развития гистогематических барьеров. В тоже время лекарственные средства в меньшей степени сорбируются тканью мозга, поскольку она содержит меньше липидов.

Метаболическая инактивация препаратов у детей снижена в связи с меньшей массой паренхимы печени, низкой активностью окислительных ферментов и системы детоксикации. Только в раннем детском возрасте возможно образование метаболитов, которые не обнаруживаются у взрослых и детей старшего возраста при введении некоторых медикаментов, например, аминазина, сибазона, промедола.

Выведение лекарственных средств почками у новорожденных и детей первого года жизни замедлено, что связано с более низкой, чем у взрослых, клубочковой фильтрацией и меньшей проницаемостью базальной мембраны почечных клубочков.

В Украине создаются и внедряются в практику стандарты диагностики и лечения различных заболеваний, которые должны пересматриваться каждые 23 года с учетом достижений науки и появления новых, современных, высокоэффективных препаратов. Это – разработанные документы, помогающие врачам принять правильные клинические решения, в том числе и в выборе адекватного медикаментозного средства. К сожалению, следует признать, что на сегодняшний день научно обоснованная информация о применении медикаментов в педиатрии недостаточна или отсутствует. Часто только данные, предоставленные фармацевтической компанией, являются единственным источником информации для врачей. Поэтому не только пациенты и их родители, но и врачи часто имеют ошибочные представления относительно выбора и применения препаратов в педиатрии.

Одна из сложнейших задач, которую приходится ежедневно решать педиатрам, – подбор медикаментов с учетом их терапевтического действия, противопоказаний, вероятности возникновения побочных эффектов, совместимости с другими препаратами, влияния на имеющиеся у ребенка другие заболевания. С этим постоянно сталкиваются детские врачи всех специальностей. Примером может служить терапия эпилепсий и эпилептических синдромов у детей.

Лечение эпилепсий у детей необходимо проводить с учетом этиопатогенетических факторов. Однако основу фармакотерапии составляет длительный (часто многолетний) прием противоэпилептических препаратов (ПЭП).

Эффективность терапии эпилепсий в первую очередь зависит от адекватности выбора ПЭП. При неверном выборе препарата (без учета формы эпилепсии, типа приступов и сопутствующей патологии) лечение может быть неэффективным, а также ухудшать состояния ребенка за счет аггравации приступов. Так, например, карбамазепин и фенитоин могут значительно ухудшать течение миоклонической и абсансной эпилепсии, ламотриджин – миоклонической эпилепсии, этосуксимид – генерализованных тоникоклонических припадков.

Назначение ПЭП без учета имеющейся у ребенка соматической патологии может привести к ухудшению ее течения и появлению токсических эффектов, а в конечном итоге – утяжелению самой эпилепсии.

Наиболее часто такие ситуации могут возникать при назначении препаратов вальпроевой кислоты пациентам с нарушениями функции печени и поджелудочной железы, карбамазепина и фенитоина – при брадикардии и нарушении сердечного ритма, топирамата – при мочекаменной болезни.

При назначении ПЭП в политерапии обязательно следует учитывать их взаимодействия друг с другом. Наиболее значимым это является при назначении комбинаций препаратов вальпроевой кислоты и ламотриджина (отмечается нарастание концентрации ламотриджина), таковых вальпроевой кислоты и карбамазепина (нарастание токсических эффектов последнего), препаратов вальпроевой кислоты и фенобарбитала (нарастание токсических эффектов фенобарбитала).

Также необходим учет взаимодействия с лекарственными средствами других групп, которые принимает ребенок, поскольку целый ряд препаратов обладает проконвульсивным действием либо увеличивает риск побочных эффектов за счет увеличения концентрации ПЭП либо их токсических метаболитов в крови.

Лечение эпилепсий отличается длительностью и необходимостью регулярного приема медикаментов. В связи с этим возникает ряд требований к ПЭП для детей.

2. Необходимо наличие лекарственных форм, содержащих «детские» дозы ПЭП, чтобы не возникало надобности делить таблетки на множество частей, в том числе и в тех случаях, когда «деление» в инструкциях по применению не рекомендовано.

3. Форма выпуска препарата должна обеспечивать возможность его приема в тех случаях, когда в силу своего состояния ребенок не может глотать, особенно капсулы, крупные таблетки.

Помощь детям, страдающим эпилепсиями в Украине, не может быть оказана в полном объеме в связи с отсутствием в нашей стране ряда лекарственных средств, которые давно и успешно используются за рубежом, таких как эсликарбазепин, вигабатрин, синактен депо, зонизамид, клобазам.

Кроме того, применение ряда новых эффективных ПЭП официально не разрешено до определенного возраста: ламотриджина и топирамата – до 2 лет, леветирацетама – до 4 лет.

Расчет суточных доз ПЭП необходимо проводить с учетом массы тела пациентов, с соблюдением рекомендаций по режиму наращивания доз для каждого препарата. Даже при достижении ремиссии дозировки должны пересматриваться каждые 6 месяцев в связи с ростом и изменением веса ребенка.

Недостаточные дозы ПЭП не дадут желаемого эффекта, а неоправданно высокие могут приводить к возникновению токсических эффектов.

• распределение препарата в течение суток в зависимости от времени возникновения припадков (для достижения максимальной концентрации в типичное время их появления);

• учитывая особенности метаболизма в детском возрасте, однократный прием ПЭП неприемлем (даже хроноформы назначают не менее чем в два приема); такой режим способствует большей эффективности, а также снижению медикаментозной нагрузки на внутренние органы и токсичности.

Так, для лечения эпилептического статуса в нашей стране применяются лишь бензодиазепины для внутримышечного и внутривенного введения и конвулекс (вальпроат натрия), который можно вводить лишь внутривенно. В связи с этим очень сложно оказать ребенку с эпилепсией экстренную помощь в домашних и амбулаторных условиях.

В то же время в странах зарубежья арсенал медикаментов для неотложной помощи значительно шире. Для купирования эпилептического статуса на дому применяются ректальные тюбики, содержащие диазепам, а в лечебных учреждениях возможно использование таких препаратов, как лоразепам, фенобарбитал, фенгидан (фенитоин).

Фармакотерапия эпилепсий у детей наглядно демонстрирует множество проблем, требующих разрешения. Одним из действий в данном направлении, которые можно предпринять в настоящее время, может стать создание педиатрических формуляров лекарственных средств, содержащих наиболее полную и современную, регулярно обновляемую информацию обо всех препаратах, разрешенных к применению у детей. Такие формуляры созданы и опубликованы в Великобритании в 2002 г., в России – в 2007 г. [4, 5]. Это – узаконенные официальные издания, в отличие от научных статей, заключений экспертов, результатов клинических исследований. В Украине подобные нормативные документы отсутствуют.

Особенности фармакотерапии в педиатрии

Применение современных высокоэффективных лекарственных средств в педиатрии. Возрастные особенности больного ребенка, отличие метаболизма, усвоения и элиминации препаратов от взрослых. Расчет дозировки лекарств, оценка возможности их побочного действия.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	13.10.2015
Размер файла	21,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Реферат на тему:

Особенности фармакотерапии в педиатрии

1. Фармакотерапия в педиатрии

4. Взаимодействие ЛС

6. Побочное действие

7. Способ введения

Список используемой литературы

Дети - ценный ресурс любой нации, и их здоровье является важной составляющей будущего успеха общества. Ребенок - не уменьшенная копия взрослого! Наименее зрелые у детей жизненно важные органы: печень, почки и мозг. В связи с этим, метаболизм, усвоение и элиминация лекарственных средств значительно отличаются от таковых у взрослых, а патологические процессы дополнительно меняют функции органов, которые участвуют в усвоении, распределении и выведении препаратов, что часто приводит к недостаточной эффективности фармакотерапии либо возникновению токсических эффектов. Помимо этого, различия в фармакодинамике и фармакокинетике у детей не являются однонаправленными для различных медикаментов. По характеру взаимодействия с большинством лекарственных средств организм ребенка приближается к таковому взрослого лишь к 12¬-14 годам. Наиболее выражены отличия взаимодействия медикаментов с организмом у новорожденных и грудных детей.

В настоящее время выделяют следующие виды фармакотерапии: этиотропную - устраняет причину болезни (например, антибактериальная терапия), патогенетическую - устраняет или подавляет механизмы развития болезни (например, противовоспалительные препараты), симптоматическую - устраняет или снижает выраженность отдельных симптомов болезни (например, обезболивающие средства), заместительную - проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ (например, гормональные препараты), профилактическую - проводится с целью предупреждения развития заболевания (например, вакцины).

Применение современных высокоэффективных лекарственных средств в педиатрии требует углубленного изучения клинической фармакологии в целом и ее разделов: фармакодинамики, фармакокинетики и взаимодействия лекарственных средств. Обязательно нужно учитывать возрастные особенности больного ребенка, проводить специальный расчет дозировки лекарства, оценивать возможность возникновения побочного действия препаратов и других факторов, имеющих решающее значение для эффективности и безопасности проводимого лечения.

Лекарственные средства могут воздействовать на специфические рецепторы - молекулярные структуры, избирательно чувствительные к определенным субстанциям, Примерами воздействия на рецепторы являются блокада бета1 и бета-2-адренорецепторов под воздействием противоаритмического средства пропранолола или возбуждение альфа- и бета-адренорецепторов адреналином. Некоторые лекарственные средства повышают или понижают активность специфических ферментов. Так, неостигмин снижает активность холинэстеразы, а фенобарбитал повышает активность глюкуронилтрансферазы печени. Лекарственные препараты могут оказывать физико-химическое действие на клеточные мембраны и изменять транспорт ионов, определяющих трансмембранный потенциал клеток нервной и мышечной систем (антиаритмические и противосудорожные средства). Некоторые лекарственные средства могут химически взаимодействовать с молекулами или ионами внутри клеток (антацидные препараты, снижающие кислотность желудочного сока, или антидоты, применяющиеся при химических отравлениях).

К возрастным особенностям фармакодинамики относится медленное созревание рецепторных систем у детей первых трех лет жизни. Это может явиться причиной снижения активности некоторых препаратов по сравнению с их активностью у взрослых больных.

При введении больному лекарственного препарата осуществляются процессы его всасывания, распределения, связывания, метаболизма и выделения.

Всасывание лекарственных веществ - это процесс поступления препарата из места введения в кровь. Характер всасывания зависит от пути введения лекарства, его растворимости в тканях в месте введения и интенсивности кровотока в этих тканях. На процесс всасывания лекарств при приеме внутрь влияет уровень кислотности желудочного сока, уровень содержания желчных кислот, моторика желудочно-кишечного тракта и физико-химические свойства самого препарата. Установлено, что всасывание лекарственных препаратов при приеме внутрь у детей первых шести месяцев жизни происходит медленнее, чем у взрослых, Всасывание при внутрикожном и подкожном введении у новорожденных и грудных детей значительно выше, чем у старших детей. При внутривенном введении лекарственное вещество сразу и полностью попадает в кровоток. В некоторых случаях (при невозможности введения препарата внутрь или парентерально) прибегают к ректальному введению лекарственных средств: при этом препарат через ректальные вены попадает сразу в систему кровотока.

Характер распределения лекарственного средства в крови, тканях и органах определяется растворимостью его в воде или липилах, степенью связывания с белками плазмы крови и интенсивностью кровотока. Распределение водорастворимых препаратов связано с уровнем содержания жидкости в тканях организма.

Общий объем жидкости в организме зависит от возраста, составляя 85% у недоношенных новорожденных, 70% - у доношенных новорожденных, 60% - у детей старше одного года и 50% - у взрослых лиц. Чем меньше объем жидкости в организме, тем выше конечная концентрация водорастворимых препаратов в плазме. В связи с этим для поддержания эквивалентных терапевтических концентраций в плазме у детей и взрослых доза водорастворимых препаратов на килограмм массы тела с возрастом уменьшается.

Связывание лекарственного вещества белками плазмы и печени обусловливает снижение его концентрации в месте действия, влияет на распределение препарата и может изменять выраженность и продолжительность фармакологического эффекта. Лекарственная субстанция, находящаяся в комплексе с белком, лишена своей специфической активности. Некоторые эндогенные вещества могут вытеснять лекарственные субстанции из комплекса с белками плазмы и наоборот. Так, салицилаты вытесняют билирубин из комплекса с альбумином, что у новорожденных детей может сопровождаться развитием желтухи.

Связывающая способность белков плазмы у новорожденных и детей первого года жизни ниже, чем у взрослых, что может обусловить более сильное действие некоторых препаратов. Это также может явиться причиной возникновения побочных реакций при концентрации препарата в плазме, безопасной для взрослых.

Метаболизм (биотрансформация) лекарственных веществ осуществляется преимущественно в печени, но происходит также в надпочечниках, почках, кишечнике, коже, В этом процессе участвуют микросомальные ферментные системы (цитохром-р450-оксидаза, глутатионтрансфераза, глюкуронилтрансфераза и др.). Биотрансформация включает ряд процессов: окисление, восстановление, гидролиз, конъюгацию, преобразование лекарственных субстанций в фармакологически неактивные или активные формы, образование водорастворимых соединений, способных к элиминации. Метаболизм лекарственных средств замедлен у новорожденных вдвое за счет незрелости их ферментных систем.

Элиминация (выделение) лекарственных веществ происходит через ночки с мочой (основной путь), а также осуществляется через печень с желчью, а у кормящих женщин - и с грудным молоком (в низкой концентрации). Элиминация замедлена у новорожденных в 2-5 раз по сравнению со взрослыми, что приводит к ограничению выведения лекарств и их метаболитов с мочой. В возрасте 4-6 недель выделение достигает уровня взрослых, а на втором году жизни вдвое превышает элиминацию у взрослых лиц.

У подростков, в позднем пубертатном периоде, темп выделения замедляется и вновь достигает уровня, характерного для взрослых в позднем пубертатном периоде. Интенсивность элиминации зависит также от характера болезни и типа лекарственной субстанции. В связи с вышесказанным дозировка препаратов должна изменяться в соответствии с выраженностью процессов их выделения из организма.

4. Взаимодействие лекарственных средств

Его необходимо учитывать при одновременном назначении больному нескольких препаратов.

Фармакодинамическое взаимодействие возникает при конкуренции за рецепторы и влиянии на медиаторы проведения возбуждения. Так, например, антихолинэстеразные средства вытесняют курареподобные миорелаксанты и восстанавливают нервно-мышечную проводимость. Химическое взаимодействие может сопровождаться инактивацией препаратов (например, гепарин образует с аминогликозидами нерастворимые комплексы) или влиять на всасывание в желудочно-кишечном тракте (например, тетрациклин при взаимодействии с ионами кальция, содержащимися в молоке, образует нерастворимые комплексы и оказывается неэффективным; антацидные средства, понижая рН желудочного содержимого, приводят к снижению растворимости сульфаниламидов).

Фармакокинетическое взаимодействие проявляется различным образом. При совместном применении препаратов возможно вытеснение одного из них из комплекса с белком (например, непрямые антикоагулянты, изониазид угнетают биотрансформацию противосудорожного средства фенитоина с возникновением токсического эффекта). Биотрансформация лекарственных средств может ускоряться за счет увеличения активности микросомальных ферментов печени с последующим усилением элиминации препарата (фенобарбитал снижает, таким образом, активность ряда препаратов). Возможен обратный эффект - замедление метаболизма при подавлении активности ферментов с проявлением токсического действия препарата. Интенсивность выведения препаратов при совместном их назначении может снижаться за счет конкуренции в ходе канальцевой секреции и клубочковой фильтрации (так, фуросемид подавляет канальцевую секрецию пенициллинов и аминогликозидов).

Всасывание при парентеральном введении снижается при совместном назначении сосудосуживающих препаратов с другими средствами (например, местными анестетиками).

Установление адекватной дозы препарата - ключевой вопрос лекарственной терапии в педиатрии. Правильная дозировка определяет эффективность и безопасность лечения. Механический перенос дозы препарата для взрослых на детский возраст приведет к передозировке у новорожденных и недостаточной дозе у грудных детей. Наиболее рекомендованным для педиатров следует считать назначение препаратов в дозах, установленных на основе клинических испытаний лекарственных средств в детском возрасте. Дозы препаратов для применения у детей указаны в аннотациях фирм-производителей или справочных пособиях, содержащих всю необходимую информацию (справочник под редакцией М.Д. Машковского, Регистр лекарственных средств России, справочник Видаль и др.). Однако если в ходе лечения возникает необходимость в назначении препаратов, разрешенных для применения в педиатрии, но не имеющих указания на специальные детские дозировки, то педиатрическую дозу рассчитывают, учитывая возраст, массу тела или площадь поверхности тела ребенка. лекарственный дозировка побочный педиатрия

Расчет по массе тела проводится в мг на кг массы тела в сутки, исходя из дозы взрослого. При расчете по площади поверхности тела доза для ребенка рассчитывается следующим образом: площадь поверхности тела для конкретного возраста (определяется по таблице) делится на площадь поверхности тела взрослого (1,73 м) и умножается на дозу взрослого.

Выделяют несколько типов побочного действия лекарств

1. Нежелательное действие обусловлено фармакологическими свойствами лекарств за счет воздействия на несколько органов и систем и связано с неизбирательным действием препаратов. Встречается наиболее часто и возникает при применении препарата в терапевтической дозе. Так, цитостатики вызывают угнетение костного мозга за счет воздействия на все быстро делящиеся клетки.

2. Токсическое действие связано с передозировкой препарата и зависит от широты терапевтического действия лекарственного средства. Например, при парентеральном применении аминогликозидов даже незначительное превышение дозировки приводит к возникновению нефро- и ототоксического эффекта.

3. Вторичное действие, обусловленное снижением иммунобнологической реактивности организма. Так, глюкокортикоидная терапия вызывает угнетение иммунного ответа, а продолжительная антибактериальная терапия может явиться причиной нарушения нормального состава микрофлоры кишечника (дисбактериоз).

4. Аллергические и иммунопатологические реакции связаны с повышенной чувствительностью организма на введение того или иного лекарственного средства (например, анафилактический шок после применения пенициллина).

5. Синдром отмены проявляется возникновением обострения процесса при хроническом заболевании после резкого прекращения длительно проводящегося лечения (например, при аутоиммунном гепатите при внезапной отмене иммуносупрессивной терапии).

6. Побочное действие при непреднамеренном введении лекарств возможно при абсорбции препаратов через плаценту или при введении с грудным молоком, через легкие, конъюнктиву, кожу (так, попадание анилиновых красителей на кожу может вызвать отравление у грудного ребенка).

Способ введения препаратов определяется клиническими потребностями и возможностями персонала. Необходимо строго соблюдать как дозировку препарата, так и продолжительность терапии.

У доношенных новорожденных и старших детей обычно используют оральный путь введения. При его невозможности (по тяжести состояния, при частой рвоте) рекомендуется парентеральный путь, причем внутривенное введение является более эффективным, чем внутримышечное. При внутримышечном введении препарат лучше всасывается при инъекции в переднелатеральную часть бедра, чем в ягодичную мышцу. У недоношенных новорожденных практически все медикаменты вводятся внутривенно, так как абсорбция и желудочно-кишечном тракте снижена, а внутримышечное введение невозможно из-за малой мышечной массы детей. При подкожном введении всасывание происходит медленнее и терапевтический эффект ниже (особенно при недостаточности периферического кровообрашения), чем при внутримышечном и внутривенном введении.

Используют также ингаляционный путь введения препаратов (аэрозоли, газы), интратекальное (субарахноидальное) введение для непосредственного действии на ЦНС, местное применение лекарств (нанесение на кожу с целью получения локального эффекта), электрофорез (перенос лекарственных веществ в ткани при использовании гальванического тока).

Для предотвращения нежелательного взаимодействия лекарственных средств необходимо заранее иметь соответствующую информацию о препаратах, назначаемых больному ребенку. Нельзя вводить препараты и одном шприце! Не рекомендуется одномоментно вводить несколько лекарственных препаратов, но если это необходимо в силу клинической ситуации, то препараты надо вводить в различные участки тела.

Предупреждение побочного действия, включая назначение препарата в возможно более низких, ни обеспечивающих получение терапевтического эффекта дозах, а также наблюдение за действием препарата и его переносимостью, учет индивидуальных особенностей больного (наличие гиперчувствительности к тому или иному препарату, аллергические реакции на препараты из одной и той же группы).

Необходимо следить за больным после введении препарата (при необходимости измерять температуру, артериальное давление, частоту сердечных сокращений), чтобы выявить изменения, свидетельствующие о возникновении побочных эффектов или аллергических реакций. Терапия при побочных реакциях зависит от лекарственного средства и проводится с учетом патологии и индивидуальных особенностей каждого больного.

Таким образом, эффективность и безопасность фармакотерапии в детском возрасте определяется наличием у педиатра глубоких знаний фармакологии используемых лекарственных препаратов, с одной стороны, и возрастных особенностей организма ребенка, с другой.

Врач, осуществляющий лечение больного ребенка, должен помнить о высказывании одного из классиков отечественной терапии И.А. Кассирского: "Фармакология - та область, которая теснейшим образом объединяет теорию с практикой, ибо ее выводы и заключения обязательно переносятся к постели больного".

При лечении больного ребенка врачу-педиатру приходится использовать одновременно несколько лекарственных средств (порой число их достигает 10-15 и более). Поэтому врач должен тщательно обосновывать свои назначения с тем, чтобы выбрать оптимально полезные сочетания лекарственных средств, наиболее эффективных в своем взаимодействии и, конечно, безвредных.

Задача эта непростая, и успешное решение ее возможно при условии, если врач в своих лечебных действиях будет опираться на современные научные данные о совместимости и несовместимости лекарств и сумеет творчески применить их в своей повседневной лечебной деятельности.

В последние десятилетия лекарственный арсенал бурно пополняется за счет огромного количества новых фармакологических средств отечественного и зарубежного производства. В этих условиях проблема несовместимости лекарств приобретает особенно актуальное практическое значение, так как с увеличением численности назначаемых новых фармакологических средств возрастает и количество их сочетаний.

Различают три вида несовместимости лекарственных средств:

Первые два вида называют иногда фармацевтической несовместимостью). В практической работе врачу чаще приходится сталкиваться с фармакологической несовместимостью лекарств, то есть с антагонизмом их действия на организм больного ребенка.

3. Лекарственная терапия в педиатрии, С.Ш. Шамсиев

Подобные документы

Место педиатрии в мировой науке и этапы ее развития, структура и содержание данного направления в медицине, значение. Специфика становления педиатрии в советское время, оценка современных достижений. Анализ дальнейших перспектив данной сферы медицины.

контрольная работа [26,0 K], добавлен 07.02.2016

"Незрелость" систем распределения, метаболизма и выведения лекарственных средств у детей. Возрастные изменения фармакокинетических процессов. Механизмы активного транспорта. Активность ферментов, освобождающих лекарственных средств из их эфиров.

презентация [685,7 K], добавлен 10.05.2016

Исследование современных лекарственных препаратов, наиболее часто используемых в педиатрической практике. Характеристика основных групп фармакологических препаратов. Анализ рецептов, форм выпуска и режимов дозирования медикаментов для детского возраста.

учебное пособие [20,0 M], добавлен 17.05.2016

Цели и виды рациональной фармакотерапии. Основные принципы назначения лекарственных средств. Обоснованность и эффективность медицинской лекарственной терапии. Характеристика побочного действия терапевтических препаратов в комплексе мероприятий лечения.

презентация [129,3 K], добавлен 15.11.2015

Реклама в фармацевтическом маркетинге. Рынок лекарственных средств, определяющие его параметры. Основное отличие рекламы лекарств. Этические нормы фармацевтического рынка. Особенности продвижения рецептурных препаратов. Недобросовестная реклама.

Обзор принципов фармакотерапии в педиатрии (Overview of Drug Treatment in Children)

Лекарственное лечение детей отличается от лечения взрослых, прежде всего потому, что дозировка лекарств в педиатрии обычно основывается на весе или площади поверхности тела ( 1 Общие справочные материалы Лекарственное лечение детей отличается от лечения взрослых, прежде всего потому, что дозировка лекарств в педиатрии обычно основывается на весе или площади поверхности тела ( 1). Дозы (и интервалы. Прочитайте дополнительные сведения ). Дозы (и интервалы дозирования) отличаются вследствие возрастных изменений абсорбции, распределения, метаболизма и элиминации лекарственных средств (см. Фармакокинетика у детей Фармакокинетика у детей Фармакокинетика объясняет процессы абсорбции, распределения, метаболизма и элиминации лекарственных препаратов. Существуют важные возрастные различия в фармакокинетике. Абсорбция препарата из. Прочитайте дополнительные сведения ). Таким образом, детям не назначают дозы для взрослых. К тому же, нельзя полагать, что детская доза пропорциональна взрослой дозе (т.е. нельзя выписывать ребенку весом в 7 кг 1/10 дозы взрослого с массой тела 70 кг).

Хотя большинство препаратов не имеют достаточной доказательной базы для применения у детей, федеральное законодательство (Закон об улучшении фармакотерапии в педиатрии от 2001 г. и Закон о педиатрических исследованиях от 2003 г., оба введены в действие в 2012 г. — 2 Общие справочные материалы Лекарственное лечение детей отличается от лечения взрослых, прежде всего потому, что дозировка лекарств в педиатрии обычно основывается на весе или площади поверхности тела ( 1). Дозы (и интервалы. Прочитайте дополнительные сведения ; см. также Текущий отчет Управления по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США [FDA] за 2016 г.) в настоящее время предоставляет организацию законодательных и регулирующих органов с целью стимулирования таких исследований у детей. В результате этого закона были внесены многочисленные изменения в маркировку для предоставления информации о дозировании, фармакокинетике и безопасности применения у детей.

Общие справочные материалы

1. Le J, Bradley JS: Optimizing antibiotic drug therapy in pediatrics: Current state and future needs. J Clin Pharmacol 58 (supplement 10):S108–S122, 2018. doi: 10.1002/jcph.1128

2. Connor EM, Smoyer WE, Davis JM, et al: Meeting the demand for pediatric clinical trials. Sci Transl Med 6(227):227fs11, 2014. doi: 10.1126/scitranslmed.3008043

Нежелательные побочные явления и токсичность

У детей, как правило, развиваются такие же нежелательные побочные эффекты, что и у взрослых пациентов ( Побочные действия лекарственных препаратов Побочные действия лекарственных препаратов ), но в детской популяции риск их развития при приеме определенных препаратов значительно выше вследствие различий фармакокинетики и возможного влияния лекарств на рост и развитие. Некоторые лекарственные препараты с повышенным риском развития нежелательных побочных эффектов у детей перечислены в табл. Лекарственные препараты, которые могут вызывать различные токсические реакции у детей Препарты, проявляющие необычную токсичность у детей .

Среди детей раннего возраста очень высок риск случайного отравления, так как они могут найти и проглотить витамины или лекарственные препараты взрослых, в том числе витамины и лекарства, которые были выброшены. При прекращении приема препарата потребители могут найти руководство по его утилизации в листке-вкладыше в упаковке от лекарства или в информации на web siteУправлений по контролю за продуктами и лекарствами США). Возможные варианты включают сдачу препарата на утилизацию в рамках местной программы по сбору медицинских отходов (возможно, в аптеке или в местном отделении правоохранительных органов) или смешивание препарата с нежелательными веществами (например, с кошачьим пометом, кофейной гущей), плотная упаковка его в пластик, помещение в водонепроницаемую емкость или мешок и выбрасывание в мусор.

Младенцы могут подвергаться риску интоксикации препаратами, используемыми взрослыми; интоксикация может возникнуть внутриутробно, когда они подвергаются воздействию трансплацентарно или постнатально через грудное молоко (многочисленные агенты— Некоторые препараты противопоказаны кормящим матерям Некоторые препараты противопоказаны кормящим матерям и Некоторые препараты противопоказаны кормящим матерям Некоторые препараты противопоказаны кормящим матерям ). Поскольку существует ограниченное количество данных о потенциальных воздействиях препаратов во время беременности и кормления грудью, согласно Закону о методах лечения XXI века была создана целевая группа для выявления пробелов в знаниях и исследованиях по безопасным и эффективным методам лечения беременных и кормящих женщин ( 1 Справочные материалы о побочных эффектах и токсичности Лекарственное лечение детей отличается от лечения взрослых, прежде всего потому, что дозировка лекарств в педиатрии обычно основывается на весе или площади поверхности тела ( 1). Дозы (и интервалы. Прочитайте дополнительные сведения ).

Другие типы непреднамеренного воздействия включают контакт с кожей лиц, которые осуществляют уход и недавно применяли определенные местные препараты (например, скополамин при морской болезни, малатион при вшах, дифенгидрамин при отравлении плющом).

Отмечены случаи тяжелых нежелательных явлений, в том числе смертельные исходы, у детей, получавших безрецептурные препараты против кашля и простуды, содержащие некоторые комбинации антигистаминных препаратов, симпатомиметических деконгестантов и противокашлевой декстрометорфан. Такие препараты не следует применять без назначения специалиста детям младше 4 лет.

Справочные материалы о побочных эффектах и токсичности

1. The Task Force on Research Specific to Pregnant Women and Lactating Women: Report to Secretary, Health and Human Services, Congress. September 2018.

Дополнительная информация

Ниже следуют некоторые англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

U.S. Food and Drug Administration (FDA): Best Pharmaceuticals for Children Act and Pediatric Research Equity Act

Фармакокинетика у детей

Абсорбция препарата из желудочно-кишечного тракта зависит от целого комплекса факторов:

Секреции желудочной кислоты

Формирования солей желчных кислот

Времени опорожнения желудка

Длины кишечника и площади эффективной абсорбирующей поверхности,

Уменьшение секреции желудочной кислоты увеличивает биодоступность чувствительных к кислоте препаратов (например, пенициллинов) и уменьшает биодоступность слабокислых лекарственных средств (например, фенобарбитала).

Снижение желчных кислот уменьшает биодоступность липофильных лекарственных средств (например, диазепама).

При назначении энтеральных препаратов грудным детям в возрасте < 3 месяцев замедление опорожнения желудка и моторики кишечника увеличивает период времени, необходимый для достижения терапевтических концентраций. Ферменты, метаболизирующие препараты, которые присутствуют в кишечнике детей, являются еще одной причиной снижения абсорбции лекарств. Младенцы с врожденной атрезией кишечника и с хирургически удаленным кишечником, а также те, кто нуждался в использовании еюнального зонда, могут иметь специфические нарушения всасывания, зависящие от размера и расположения утраченного или обойденного участка кишечника. Также следует рассмотреть вопрос о том, как тип потребляемой пищи может повлиять на опорожнение желудка.

Изменения в кишечной флоре, которые способствуют метаболизму, также могут влиять на процесс всасывания в кишечнике.

Абсорбция инъекционных форм препаратов зачастую вариативна вследствие:

Изменчивости их химических характеристик

различий абсорбции в месте инъекции, зависящих от метода введения (внутримышечно или подкожно);

Изменчивости мышечной массы у детей

наличия заболевания (например, циркуляторных нарушений);

Изменчивости глубины инъекций (слишком глубоко или слишком поверхностно)

Внутримышечных инъекций у детей, как правило, стараются избегать вследствие сопутствующих болевых ощущений, а также возможности повреждения тканей, но при необходимости рекомендуется применять водорастворимые лекарственные средства, так как они не образуют преципитат в месте инъекции.

Трансдермальное всасывание может быть повышено у новорожденных и детей раннего возраста, так как роговой слой эпидермиса тонкий, а отношение площади поверхности к массе тела значительно больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Повреждения кожного покрова (например, фурункулез, экзема, ожоги) увеличивают трансдермальную абсорбию у детей любого возраста.

Ректальный путь введения лекарственных препаратов, как правило, применяют только в особенных ситуациях, когда внутривенный – недоступен (например, ректальное использование диазепама при эпилептическом статусе). Вследствие различий в системах венозного оттока введение лекарственного средства в полость прямой кишки может обусловить изменение его абсорбции. У младенцев препарат может выводиться из организма до того, как произошла значительная абсорбция.

Абсорбция ингаляционных препаратов в легких (например, бета-агонистов при лечении астмы, легочного сурфактанта при респираторном дистресс-синдроме) может в меньшей степениизависеть от физиологических параметров и в большей степени от надежности устройств доставки и техники использования такого устройства пациентом или ухаживающим персоналом.

Справочные материалы по абсорбции

1. van den Anker J, Reed MD, Allegaert K, Kearns GL: Developmental changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics. J Clin Pharmacol 58 (supplement 10):S10–S25, 2018. doi: 10.1002/jcph.1284

Распределение

Объем распределения лекарственных препаратов с возрастом у детей изменяется. Эти особенности, связанные с возрастом, возникают в связи с изменениями состава тканей тела (особенно экстрацеллюлярного вещества и общего объема жидкости) и связыванием с белками плазмы.

Изменения в теле в процессе роста и старения

По материалам Puig M: Body composition and growth. В Nutrition in Pediatrics , изд. 2, под ред. WA Walker и JB Watkins. Hamilton, Ontario, BC Decker, 1996.

Многие препараты связываются с белками (главным образом альбумином α1-кислым гликопротеином и липопротеинами); связывание с белками ограничивает распределение свободного лекарственного средства по всему телу. Концентрации альбумина и общего белка у новорожденных ниже, но достигают уровней взрослого человека в возрасте 10–12 месяцев. Сниженное связывание белков у новорожденных обусловлено также качественными различиями протеинов плазмы и конкурентным соединением с другими молекулами, такими как билирубин и свободные жирные кислоты, которые циркулируют в плазме в более высоких концентрациях у новорожденных и младенцев. Конечным результатом может быть увеличение концентрации свободного препарата, большая доступность лекарственного субстрата для рецепторов, а также более высокая частота побочных эффектов при более низких концентрациях препарата.

Справочные материалы по распределению лекарственных препаратов

Метаболизм и выведение

Метаболизм и элиминация лекарственных средств варьируются в зависимости от возраста и зависят от субстрата или препарата, но для большинства, и прежде всего фенитоина, барбитуратов, анальгетиков и сердечных гликозидов, период полувыведения из плазмы крови у новорожденных в 2–3 раза больше, чем у взрослых.

Система ферментов цитохрома Р-450 (CYP450) в тонком кишечнике и печени является наиболее важной известной системой метаболизма лекарственных средств. Ферменты CYP450 инактивируют лекарственные препараты посредством:

Окисления, восстановления и гидролиза (фаза I метаболизма)

Гидроксилирования и конъюгации (фаза II метаболизма)

Активность этапа I метаболизма снижена у новорожденных, постепенно увеличивается к возрасту 6 месяцев, для некоторых препаратов превышает взрослые уровни в течение первых нескольких лет жизни, замедляется в подростковом возрасте и обычно достигает значений взрослых к концу полового созревания. Однако уровни метаболизма, характерные для взрослых, могут быть достигнуты для некоторых препаратов (например, барбитуратов, фенитоина) через 2–4 недели после рождения. Активность CYP450 также может быть индуцирована (снижением концентрации и эффекта препарата) или ингибирована (увеличением концентрации и действия) при одновременном применении лекарственных средств. Лекарственные взаимодействия могут привести как к проявлению токсичности при подавлении активности CYP450, так и недостаточному эффекту препарата при усилении активности CYP450. Также на повышение активности CYP450 у детей оказывает влияние рацион питания ( 1 Справочные материалы по метаболизму и выведению Фармакокинетика объясняет процессы абсорбции, распределения, метаболизма и элиминации лекарственных препаратов. Существуют важные возрастные различия в фармакокинетике. Абсорбция препарата из. Прочитайте дополнительные сведения ). Почки, легкие и кожа также играют роль в метаболизме некоторых лекарственных средств, как и кишечные ферменты новорожденных, метаболизирующие препараты.

Фаза II метаболизма существенно варьируется в зависимости от субстрата. Созревание ферментов, ответственных за конъюгацию билирубина и ацетаминофена , отсрочено; энзимы, ответственные за конъюгацию морфина, полностью активны даже у недоношенных детей.

Метаболиты препаратов выводятся главным образом с желчью или почками. Выведение почками зависит:

FDA: FDA Reauthorization Act of 2017 (FDARA)

Читайте также: