Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Операции при грыжах белой линии чаще производят под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.

Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отделяют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней грыжевого мешка. При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами.

39.Операции при пупочных грыжах (по Лексеру, Мейо, Сапежко).

Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать как экстраперитонеальным так и интраперитонеальным способами. Экстраперитонеальный способ применяется редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений. В остальных случаях вскрывают грыжевой мешок.

К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относятся способы Лексера, К. М. Сапежко, Мейо и др. Способ Лексера применяют при небольших пупочных грыжах. При средних и больших пупочных грыжах целесообразнее способы К. М. Сапежко или Мейо.

Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже — циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить. Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок.

Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3—4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

Способ К. М. Сапежко.Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку.

Способ Мейо (Mayo).Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему.

Операции по К.М. Сапежко, Мейо и Лексеру

Наиболее распространёнными способами хирургического лечения пупочных (умбиликальных) грыж у взрослых и детей являются методики Сапежко, Мейо и Лексера.

К.М. Сапежко предложил свою схему операции в 1900 году. Заключается она в следующем. Кожу над грыжевым выпячиванием рассекают в вертикальном направлении, затем грыжевой мешок аккуратно выделяют из подкожной клетчатки и отслаивают её от апоневроза во все стороны на десять-пятнадцать сантиметров. Пупочное кольцо по белой линии живота разрезают кверху и книзу, грыжевой мешок обрабатывают согласно общепринятой методике и посредством наложения ряда узловых шёлковых швов фиксируют край рассечённой апоневротической пластинки одной стороны к задней стенке сухожильного влагалища прямой мышцы живота контрлатеральной стороны. Оставшийся после этого свободный край апоневроза располагают на передней стенке влагалища прямой мышцы противоположной стороны и аналогичным образом подшивают. В результате влагалища обеих прямых мышц живота наслаиваются одно на другое по белой линии подобно полам пальто.

Руководствуясь методикой Мейо (Mayo) для устранения пупочной грыжи вокруг неё в поперечном направлении проводят два полулунных разреза кожных покровов. Образовавшийся таким образом лоскут захватывают при помощи зажимов Кохера и осторожно отслаивают вокруг грыжевых ворот от подлежащего апоневроза на протяжении пяти-семи сантиметров. Пупочное кольцо рассекают по специальному зонду в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, последний вскрывают, содержимое подвергают тщательной ревизии и вправляют назад в брюшную полость. В случаях, когда имеются спайки между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка, эти сращения рассекают. Грыжевой мешок резецируют по краю грыжевых ворот и удаляют его вместе с кожным лоскутом. После чего зашивают брюшину непрерывным швом кетгутовой нитью. Если серозная оболочка сращена с краем пупочного кольца, её зашивают вместе с апоневрозом. На апоневротические лоскуты по совету Мейо накладывают несколько П-образных швов шёлком так, чтобы после их завязывания получилось наслоение одного лоскута апоневроза на другой. В конце свободный край верхнего лоскута фиксируют к нижнему рядом узловых швов.

По способу Лексера (Lexer) кожу рассекают полулунным, окаймляющим грыжевое выпячивание снизу разрезом (реже он делается циркулярным). Во время операции пупок, в зависимости от конкретной ситуации либо удаляют, либо оставляют, особенно если грыжа имеет небольшие размеры. Кожу с подкожной жировой клетчаткой отслаивают кверху и приступают к выделению грыжевого мешка. Если его дно плотно спаяно с пупком, занимаются шейкой: вскрывают её, осматривают грыжевое содержимое и вправляют его обратно в брюшную полость. Потом шейку мешка прошивают, используя шёлковую нить, перевязывают и отсекают весь мешок, культю его погружают за пупочное кольцо, дно острым путём отделяют от пупка. Завершив обработку грыжевого мешка, переходят к пластике грыжевых ворот. Для чего под контролем введенного в пупочное кольцо указательного пальца на апоневроз вокруг него накладывают шёлковый кисетный шов, который впоследствии затягивают и завязывают. Сверху на передних стенках влагалищ прямых мышц живота проводят такой же нитью ещё три-четыре шва, но уже узловых. В конце укладывают кожный лоскут и фиксируют его рядом узловых швов.

(495) 506-61-01 - где лучше оперировать грыжи живота

Лечение грыж в Москве

Лапаротомическое и лапароскопическое лечение грыж живота в ФГУ Лечебно-реабилитационном центре - КЦМРРА Москва.

Апоневротическая пластика послеоперационной грыжи

Сейчас существует два различных подхода к лечению послеоперационных грыж. Первый - это так называемая "ненатяжная пластика", заключающаяся в закрытии грыжевых ворот с применением специальных сетчатых имплантов, которые могут быть установлены поверх апоневроза (между ним и слоем подкожной жировой клетчатки) или под ним (между апоневрозом и париетальной брюшиной), либо могут быть зафиксированы внутри брюшной полости непосредственно на брюшине.

Второй вариант - натяжная пластика, осуществляемая с использованием собственных тканей. Для того чтобы закрыть имеющийся в брюшной стенке дефект, иногда можно ограничиться и простым ушиванием краёв апоневроза, а можно соединить их посредством удваивания (создания дупликатуры) или подшить к краям один-два лоскута, выкроенных перед этим из апоневроза. Наиболее распространёнными вариантами апоневротической пластики считаются методики А.В. Мартынова, Шампионера (Schampioner), Генриха (Henrich), Бреннера (Brenner), Н.И. Напалкова и Н.З. Монакова.

При способе Мартынова сухожильную пластинку белой линии живота рассекают по краю сухожильного влагалища правой прямой мышцы, затем аккуратно сшивают между собой внутренние края обоих влагалищ. Оставшийся в результате слева от белой линии свободный лоскут апоневроза подшивают отдельными узловыми швами, предварительно расположив его на передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота (дупликатурный принцип).

По методике Шампионера на дефект в брюшной стенке последовательно накладывают тря ряда узловых швов: сначала на края грыжевого мешка и апоневроза, потом несколько кнаружи от этого ряда, а в конце на переднюю стенку сухожильного влагалища прямых мышц живота.

Операция по Генриху предполагает укрепление белой линии при помощи лоскута апоневроза, выкроенного из передней стенки сухожильного влагалища прямой мышцы живота. Здесь в первую очередь зашивают непрерывным кетгутовым швом шейку грыжевого мешка и соединяют отдельными узловыми швами края апоневроза в области белой линии живота. Далее из передней стенки влагалища правой либо левой прямой мышцы живота выкраивают лоскут, по форме напоминающий полулуние, отделяют его от подлежащей мышцы, осторожно перегибают через белую линию живота и фиксируют узловыми швами к передней стенке сухожильного влагалища контрлатеральной прямой мышцы живота. Лоскут должен полностью прикрывать швы, наложенные на края апоневроза вдоль белой линии живота.

Используя способ Бреннера, грыжевые ворота укрепляют уже не одним, а двумя апоневротическими лоскутами, также выкроенными из передних стенок сухожильных влагалищ прямых мышц живота. Накладывают их один поверх другого и фиксируют отдельными узловыми швами. В результате апоневротические лоскуты либо прикрывают собой грыжевые ворота, когда отсутствует возможность сшить края дефекта по белой линии, либо покрывают уже зашитый дефект.

Н.И. Напалков при послеоперационных грыжах белой линии рекомендует вначале зашивать шейку грыжевого мешка и соединять здесь же края апоневроза, затем рассекать переднюю стенку сухожильного влагалища прямой мышцы живота как можно ближе к срединной линии с обеих сторон на всю длину грыжевых ворот, потом узловыми швами поочередно сшивать внутренние и внешние края рассечённых апоневротических влагалищ так, чтобы три ряда швов располагались один над другим.

Что касается способа Н.З. Монакова, он применим в ситуациях, когда послеоперационная грыжа возникла в боковом отделе передней брюшной стенки (например, после хирургических вмешательств на селезёнке или печени, после ранений). Края мышечного дефекта в данном случае стараются сблизить отдельными узловыми швами. После чего из передней стенки влагалища прямой мышцы живота выкраивают полукруглый лоскут таким образом, чтобы его основание располагалось у латерального края влагалища. Накладывают лоскут на грыжевые ворота и фиксируют узловыми швами к мышцам, которые окружают место дефекта.

В принципе, в каждой конкретной ситуации тактика хирургического лечения послеоперационной грыжи строго индивидуальна и зависит от вида выпячивания, его локализации, размеров и т.д. При необходимости возможна и комбинация нескольких способов.

Особенности оперативного лечения пупочных грыж

Единственным эффективным методом лечения пупочной (умбиликальной) грыжи у взрослых пациентов является хирургическое вмешательство. Выполнять его в данном случае врачи рекомендуют тогда, когда образование ещё свободно вправляется, так как это позволяет минимизировать объём операции и по возможности ограничиться ушиванием пупочного кольца. Если же оно сильно расширено, для его закрытия осуществляется пластика.

Здесь, кстати, необходимо учитывать, что характерной особенностью пупочных грыж является гораздо большая, по сравнению с другими видами, механическая нагрузка на зону пластического закрытия дефекта. При невправимой пупочной грыже хирург сначала рассекает имеющиеся спайки (соединительнотканные сращения), удерживающие внутренние органы в полости грыжевого мешка, затем произведя ревизию, вправляет назад грыжу и только потом приступает к ушиванию пупочного кольца.

При больших умбиликальных грыжах после аккуратной отсепаровки апоневроза пупочное кольцо иссекают, очертив его узкой полоской при помощи скальпеля. Данная деталь упрощает дальнейший ход хирургического вмешательства, так как отпадает надобность в отделении грыжевого мешка в окружности его шейки от спаек у пупочного кольца. При циркулярном (круговом) рассечении грыжевого мешка у его шейки врачу нужно быть крайне осторожным, чтобы не поранить стенку кишки и не повредить кровеносные сосуды в сращённых прядях сальника. В таких случаях нередко для защиты под брюшину подводят зонд Кохера либо другой инструмент.

Объём оперативного вмешательства в значительной мере увеличивается, если уже произошло ущемление пупочной грыжи, особенно когда наблюдается некротический процесс, то есть омертвение тканей органа, находящегося в грыжевом мешке. Чаще всего при этом страдает кишечник, патологически изменённые петли которого безоговорочно резецируются (удаляются).

Необходимо отметить, что в ходе операции по поводу ущемлённой пупочной грыжи могут возникнуть определённые трудности. В частности разрез, проводимый прямо над грыжевым выпячиванием, способен нарушить целостность кишечных петель, припаявшихся к стенке грыжевого мешка. Помимо этого, некротические изменения в ущемлённых органах превращают грыжу в опасный очаг инфекции.

В ситуациях подобного рода специалисты считают наиболее целесообразным выделять грыжевое выпячивание полностью без предварительного вскрытия грыжевого мешка. До начала хирургического вмешательства врач должен чётко определить показания к удалению единым блоком всей ущемлённой грыжи, принимая во внимание тот факт, что во время вскрытия её стенок есть шанс столкнуться с серьёзнейшими осложнениями по типу омертвения кишечных петель и каловой флегмоны.

По методике, предложенной в 1923 году И.И. Грековым доступ в брюшную полость обеспечивают вне ущемляющего кольца, для чего делают круговой разрез непосредственно у основания грыжевого выпячивания и удаляют его полностью, не рассекая. Кишку резецируют вне брюшной полости, чтобы исключить опасность внесения инфекции в операционную рану и предупредить развитие перитонита. Завершают операцию пластикой грыжевых ворот.

Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.

Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже.

У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.

Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.

Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).

Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Операция грыжи белой линии живота. Пластика грыжевых ворот по способу Сапежко—Дьяконова. Наложение п-образных швов:

Пластику грыжевых ворот производят по способу Сапежко—Дьяконова, т. е. создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2—4 П-образных швов, подобно тому как это производится при способе Мейо, с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отделяют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней грыжевого мешка. При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами.

Читайте также: