Преждевременные роды. Определение, классификация преждевременных родов.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 06.11.2024

К преждевременным родам относят такие роды, которые произошли на сроках от 22 до 37 недель беременности (отсчет проводится от первого дня последних месячных).

Частота встречаемости преждевременных родов в различных странах отличается, в России она колеблется от 6 до 10%.

С 1993 года в Российской Федерации принята классификация преждевременных родов, которая соответствует требованиям ВОЗ, то есть в медицинской помощи нуждаются (необходимо оказывать) все новорожденные, которые родились в сроке 22 недель и более, весом 500 и больше грамм. По срокам беременности различают:

Существует множество факторов, которые могут явиться причиной родов до срока.

Состояние здоровья женщины

различные экстрагенитальные заболевания (не связанные с половой сферой),
гормональные нарушения (заболевания яичников, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы),
инфекционные процессы, особенно урогенитальные инфекции (цитомегаловирусная, хламидийная, герпетическая и другие инфекции),
хронические инфекционные заболевания (гепатит, тонзиллит).

Маточные факторы

аномалии строения матки,
новообразования в матке,
внутриматочные спайки (синехии),
половой инфантилизм.

Отдельное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – ослабленные мышцы шейки матки. ИЦН может быть как функциональной (половой инфантилизм или эндокринные расстройства), так и органической (повреждение запирающих мышц цервикального канала во время абортов, осложненных родов), генетическая предрасположенность.

Врожденные пороки развития плода, генетическая патология.

Осложненная беременность, причинами которой могут быть

гестоз,
резус-конфликт между организмом женщины и ребенка в период вынашивания, , отслойка плаценты,
дородовое излитие вод,
избыток амниотической жидкости,
многоплодная беременность (перерастяжение матки),
хирургические вмешательства на органах брюшной полости во время вынашивания плода.

плохое питание,
работа, связанная с вредным производством,
тяжелый физический труд, переутомление,
курение и употребление алкоголя,
возраст (младше 18 и старше 30 лет),
неустроенность в личной жизни и прочие.

По течению преждевременные роды делятся на 3 стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся):

Угроза преждевременных родов

Об угрожающих преждевременных родах свидетельствуют тянущие или ноющие боли внизу живота и в поясничной области. Матка периодически находится в состоянии гипертонуса, а шевеления плода учащаются и становятся беспокойными.

Не исключено появление выделений с примесью крови из влагалища.

Во время внутреннего акушерского исследования определяется длинная шейка матки (3см), канал шейки матки закрыт или пропускает кончик пальца.

Начинающиеся преждевременные роды

При начинающихся преждевременных родах боли более выражены и становятся схваткообразными, отходит из шеечного канала слизистая пробка, появляются выделения с примесью крови.

Внутреннее акушерское исследование: укорачивается и размягчается шейка матки (2,5см и менее), открытие цервикального канала на 2-3см.

Начавшиеся преждевременные роды

Родовая деятельность становится регулярной, схватки повторяются каждые 5-7 минут, шейка матки сглаживается, открытие маточного зева 3 и более см. Возможно излитие амниотической жидкости.

Головка или тазовый конец прижат ко входу в малый таз, усиливаются выделения с примесью крови.

Боли при родах до срока следует дифференцировать с различными заболеваниями (пиелонефрит, кишечная и почечная колика).

Диагностировать начало преждевременных родов довольно просто. После сбора анамнеза, жалоб, проведения наружного и внутреннего акушерского исследования устанавливают стадию преждевременных родов, предполагаемый вес плода и определяют дальнейшую тактику ведения женщины и прогноз для плода и беременной.

Проводится УЗИ плода для определения его веса и гестационного срока, контроль укорочения шейки матки (УЗИ в динамике), при излитии или подозрении на отхождение вод определяется индекс амниотической жидкости.

Из лабораторных методов используют анализ мазка на околоплодные воды, проведение амниотеста (при подозрении на дородовое излитие).

На доврачебном этапе при появлении болей в нижних отделах живота/пояснице женщину необходимо уложить в постель и создать психоэмоциональный покой.

Желательно дать беременной успокоительное средство (отвар/настойка пустырника, валерианы), спазмолитики (но-шпа, папаверин в таблетках или в свечах) для расслабления матки и сразу же вызвать скорую помощь.

С угрозой или начавшимися преждевременными родами женщину немедленно госпитализируют в родильное отделение. После выяснения стадии преждевременных родов составляют план ведения беременной. При угрожающих или начинающихся родах проводится токолиз (расслабление матки и купирование ее сокращений) В2-адреномиметиками (партусистен, гинипрал) и раствором магния сульфата. Препараты вводятся внутривенно в виде капельных инфузий.

Женщине создают физический и психоэмоциональный покой (постельный режим, успокоительные средства), дополнительно назначают спазмолитики внутривенно (но-шпа, папаверин, баралгин), ингибиторы простагландинов (индометацин, диклофенак) для снятия спазма матки, блокаторы кальциевых каналов (коринфар, верапамил), которые усиливают действие магнезии.

Пролонгирование беременности проводят столько времени, сколько это необходимо. Основная цель в лечении – это предупреждение респираторного дистресс-синдрома (так как легкие у недоношенного ребенка не достаточно зрелые, в альвеолах нет сурфанктанта, который не позволяет им спадаться при вдохе). Для стимулирования выработки сурфактанта назначают глюкокортикоиды (от 22 до 34 недель). Используются дексаметазон, преднизолон, бетаметазон курсом в 2 дня.

Преждевременные роды ведут с осторожностью под контролем КТГ и УЗИ. Для обезболивания родов используют эпидуральную анестезию (ЭДА) – препараты вводят в межпозвонковое пространство; наркотики внутривенно противопоказаны, так как неблагоприятно влияют на недоношенного ребенка).

Во втором периоде родов обязательно проводится защита плода. Обязательно (несмотря на ЭДА) проведение пудендальной анестезии (обезболивание промежности) и рассечение промежности (для снижения риска травмирования плода в период изгнания).

Женщина во втором периоде находится на боку, который противоположен положению плода. Ребенка после рождения заворачивают в теплые пеленки и помещают под лампу лучистого тепла.

Преждевременные роды практически всегда протекают с осложнениями:

дородовый разрыв плодных оболочек;
аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, стремительные или быстрые роды, дискоординация родовых сил);
кровотечения в первом, втором и в послеродовом периодах (предлежание плаценты, отслойка плаценты, нарушенная сократительная функция матки).

Прогноз зависит от срока гестации, наличия осложнений, предлежания и веса плода, послеродовых осложнений.

Профилактика преждевременных родов должна начинаться на стадии планирования беременности.

Необходимо пролечить хронические заболевания и обследоваться на урогенитальные инфекции, придерживаться здорового образа жизни, отказаться от вредных привычек.

Важна ранняя постановка на учет в женской консультации и соблюдение всех требований и рекомендаций врача.

Необходимо отказаться от тяжелых физических нагрузок, минимизировать количество стрессовых ситуаций.

Преждевременные роды

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель (154-258 дней).

Протокол "Преждевременные роды"

Код (коды) по МКБ-10:

О-60 Преждевременные роды

Факторы и группы риска

Факторы риска:

1. Преждевременные роды в анамнезе.

3. Низкое социально-экономическое положение.

4. Инфекционные заболевания.

5. Преждевременное излитие околоплодных вод.

6. Истмико-цервикальная недостаточность.

7. Аномалии развития матки.

8. Вредные факторы внешней среды.

9. Многоплодная беременность.

Диагностика

Диагностические критерии:

1. Преждевременными родами считаются: роды в сроке от 22 полных до 37 полных недель.

2. Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:

- разрыв околоплодного пузыря;

- целый околоплодный пузырь и раскрытие шейки более 2 см;

- целый околоплодный пузырь и сглаживание шейки более чем на 80%;

- целый околоплодный пузырь и динамические структурные изменения шейки матки.

Перечень основных диагностических мероприятий: партограмма.

Лечение

Тактика лечения

Врачебная тактика при ведении преждевременных родов в основном определяется: гестационным сроком и состоянием родовых путей.

Открытие маточного зева (см)

Срок беременности (нед.)

менее 34

34-37

- токолиз* - ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка

- перевод на 3 уровень до 32 недель включительно

- перевод на 2 уровень свыше 32 недель

- токолиз* на время транспортировки

- ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка

- перевод на 2 уровень

* В послеродовом периоде при отсутствии признаков инфицирования антибактериальная терапия не проводится.

Профилактика РДС проводится с 24 до 34 недель беременности

Внутримышечно 4 дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов (24 мг в течение 48 часов) или бетаметазон по 12 мг в/м через 24 часа (24 мг в течение 48 часов).

Применение глюкокортикоидов в 22-23 недели неэффективно.

Повторные курсы лечения глюкокортикоидами не рекомендуются из-за недоказанной эффективности и безопасности для новорожденного.

Токолиз

Цель токолитической терапии:

- проведение курса профилактики РДС;

- перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной помощи (2 или 3).

Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза - 160 мг/день.

Побочные эффекты:

- гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;

- вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;

- другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином в стационаре

Контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

При непереносимости нифедипина возможно использование резервных (3-миметиков и антагонистов окситоцина.

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.

При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!

Особенности ведения преждевременных родов:

1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.

2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.

3. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты).

4. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию.

5. Температура в родильном зале не менее 28°С.

6. Избегать раннего пережатия пуповины до 30 секунд.

Показания к госпитализации: появление признаков преждевременных родов.

Перечень основных медикаментов: дексаметазон, нифедипин. окситоцин, эритромицин, ампициллин.

Перечень дополнительных медикаментов: бетаметазон, гинипрал, атосибан.

Категории МКБ: Преждевременные роды (O60), Преждевременный разрыв плодных оболочек (O42), Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный (O42.9), Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией (O42.2), Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 ч (O42.0)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Преждевременные роды

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более.

Категория пациентов: беременные и роженицы с преждевременными родами в сроке 22-36 недель 6 дней беременности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

2) Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:

Физикальное обследование: степень раскрытия шейки матки служит индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. При раскрытии зева >3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.

ОАК
ОАМ
УЗИ плода и шейки матки
КТГ плода
Осмотр влагалища в зеркалах
Мазок из влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование включая посев на β-гемолитический стрептококк (БГС)

Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнѐн с помощью трансвагинального УЗИ (длина шейки матки менее 15 мм — 50% шанс родить в сроке менее 32 недель). Изменения шейки матки — более объективный показатель, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара (B-2a). Прогностически имеет значение определение длины шейки матки в сроках 17-24 недели УЗИ методом: длина шейки матки 25 мм и менее требует проведения профилактических мер.

Показания для консультации специалистов: Наличие сопутствующих ЭГЗ, для дифференцировки диагноза при затруднении диагностики

Дифференциальный диагноз

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика:

с болезнями органов брюшной полости, в первую очередь, с заболеваниями кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом)
с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом).
при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря.

- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели:

Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС глюкокортикоидами.

- 2 дозы бетаметазона внутримышечно по 12 мг с интервалом в 24 ч (эта схема наиболее часто встречалась в РКИ, вошедших в систематический обзор);

Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона (A-1b).

- клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полных недель(34 недели и 6 дней). Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику;

- беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения ЭГЗ — гипертензивные состояния, ЗВУР, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.

Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорождённых и не рекомендуются к применению(A-1a).

Спорным вопросом остаётся эффективность АКТ при сроках после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть назначение АКТ при сроке гестации более 34 недель при имеющихся признаках незрелости лёгких плода.

При начавшихся преждевременных родах и открытии шейки матки более 3 см. профилактика РДС не проводится, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее суток (1b).

Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина (Атосибан), поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 60 мг/день.

При непереносимости нифедипина возможно использование антагонистов окситоцина или резервных β-миметиков.

Показания для Атосибана: для токолиза при угрожающих и спонтанных преждевременных родах у беременных женщин при:

- При начавшейся родовой деятельности (длительность схваток 30 сек. с частотой 4 схватки за 30 минут)

- иницирующая болюсная в/в инъекция (7,5 mg/ml раствор для инъекций, каждая ампула содержит 6,75 mg атосибана (голубая упаковка) - 0,9 мл. раствора для инъекций в/в одномоментно (в течение 1 минуты), максимальная суточная доза 330 мг.

- загружаемая инфузия - 7,5 mg/ml концентрат для приготовления инфузии, каждая ампула содержит 37,5 mg атосибана (темно-красная упаковка) - концентрат для инфузий 2 флакона по 5 мл. в раствор для инфузий (скорость введения 4 капли в минуту), (до 45 часов)

В 2009 году были опубликованы результаты метаанализа, оценивавшего нейропротективные возможности магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжёлой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составило 63.

На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдалѐнные исходы у детей.

Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребёнка (B-2a).

- ампициллин — начальная доза 2 г внутривенно сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г каждые 6 ч до родоразрешения;

- цефалоспорины первого поколения — начальная доза 1 г внутривенно, затем каждые 6 ч до родоразрешения;

- при положительном результате посева на β-гемолитический стрептококк (БГС) —начальная доза 3 г бензилпенициллина внутривенно, затем по 1,5 г каждые 4 ч до родоразрешения.

3. Данные эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Решение о выборе метода родов должно приниматься индивидуально на основании клинических показаний.

4. Плановое кесарево сечение по сравнению с родами через естественные родовые пути не улучшает исходов для недоношенного ребѐнка, при этом увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому роды через естественные родовые пути для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 недель беременности.

6. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты)

7. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию, эпидуральную анестезию, использование выходных щипцов для рождения головки.

8. Вакуум-аспирация не должна использоваться при преждевременных родах ранее 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (B-3a).

10. При недоношенной беременности (менее 37 недель гестации) отсрочка пережатия пуповины по меньшей мере на 60 секунд предпочтительна в сравнении с ранним пережатием, так как это снижает количество

11. Для доношенных детей возможность повышенного риска неонатальной желтухи, требующей фототерапии, должна взвешиваться с физиологическим преимуществом более высокого гемоглобина и уровня железа до 6 месяцев жизни, получаемой при отсроченном пережатии пуповины. (I-C)

12. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 мин через 1 час) КТГ или периодической аускультацией.

Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b).

ДИОВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является значительной причиной в структуре неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИОВ: недоношенность, сепсис и гипоплазия лёгких.

Риск для матери связан с хориоамнионитом (13–60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как это значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b).

- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

- провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до наступления регулярной родовой деятельности (латентный период). В первые сутки после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются:

В сроках 22–24 недель прогноз неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, что выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИОВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

2) осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения (преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты);

При поступлении пациентки в стационар первого или второго уровня с подозрением на ДИОВ при гестационном сроке до 34 недель — перевод в акушерский стационар третьего уровня.

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности сведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 ч:

- посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, микрофлору и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;

- ОАК — количество и формула лейкоцитов (1 раз в 2–3 сут при отсутствии клинических признаков инфекции);

- оценка состояния плода — УЗИ, ультразвуковая допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2–3 суток.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов (B-2a).

Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ДИОВ и продолжаться до рождения ребѐнка (в случае задержки родов может быть ограничена 7–10 сутками).

- при положительном высеве β-гемолитического стрептококка — бензилпенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.

При ДИОВ не должен использоваться Амоксициллин, клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК у плода(A-1b).

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИОВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребѐнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение.

При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг массы тела внутривенно1 раз в сутки. При подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения к назначениям добавляют метронидазол по 100 мг каждые 8 ч.

При ДИОВ на сроке 34 недели и более длительная выжидательная тактика (более 12–24 ч) не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины безулучшения исходов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать, основываясь, прежде всего, на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.

- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4);

- информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста и прогноза пациентки (B-3a).

- гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1a).

- Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по преждевременным родам (A-1b).

- Однако при длине шейки матки 25 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b).

При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a).

Вместе с тем в ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33–34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.

- назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a).

- 17-α-гидроксипрогестеронакапронат (17-ОПК) — еженедельно, начиная с 16–20-й недели беременности внутримышечно по 250 мг до гестационного срока 34 нед.;

Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b).

- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a).

- рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по преждевременным родам, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a).

- лечение БВ на сроках беременности менее 20 недель (вероятно, снижает риск преждевременных родов). Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг. 2 раза в день per os 7 сут или клиндамицин 300 мг 2 раза в день peros 7 суток. В I триместре стоит воздержаться от лечения, так как данные препараты входят в группу, применение которых противопоказано в этот период.

Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 суток.

- наблюдение в условиях поликлиники, продолжить терапию гестагенами, контроль длины шейки матки по УЗИ;

- при преждевременных родах – обследование и подготовка к следующей беременности в зависимости от фактора преждевременных родов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Преждевременные роды - частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода, во время беременности или в родах.

По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, то роды считают преждевременными.

Код протокола: H-O-020 "Преждевременные роды"
Для стационаров акушерско-гинекологического профиля

О начале родовой деятельности свидетельствуют регулярные схватки, приводящие к раскрытию шейки матки. Регулярные схватки в отсутствие раскрытия шейки матки не являются признаком начала родов. Диагностика особенно трудна в фазе медленного раскрытия шейки матки, когда преждевременное начало родовой деятельности дифференцируют с гастроэнтеритом, подготовительными схватками и другими состояниями, проявляющимися болью и неприятными ощущениями в животе.

Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или наоборот увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения, как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.

При обследовании необходимо определить возможную причину угрозы прерывания беременности, срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, особенности сердцебиения, характер выделений из половых путей женщины (околоплодные воды, кровь), состояние шейки матки и плодного пузыря (целый, вскрывшийся), наличие или отсутствие признаков инфекции, оценить родовую деятельность, определить стадию преждевременных родов.

Для преждевременных родов характерны: схваткообразные боли, неприятные ощущения или чувство распирания внизу живота, возникающие примерно каждые 15 мин. В большинстве случаев беременная отмечает постепенное учащение и усиление приступов.

Тщательно изучают анамнез беременной, уделяя внимание факторам риска преждевременных родов [2,3], исключают заболевания со сходной клинической картиной.

3. Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. Обращают внимание на наличие во влагалище околоплодных вод.

4. После исключения преждевременного излития околоплодных вод и предлежания плаценты производят влагалищное исследование. Оценивают степень раскрытия внутреннего зева, длину и консистенцию шейки матки, позицию плода и степень вставления предлежащей части в малый таз. Результаты исследования заносят в историю болезни. Если в течение 4-6 ч. отмечается раскрытие шейки матки, ставят диагноз преждевременных родов. При подозрении на преждевременное излитие околоплодных вод от влагалищного исследования воздерживаются. При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование производят только после УЗИ.

5. Предварительный диагноз преждевременного начала родовой деятельности иногда можно поставить при первом влагалищном исследовании - при обнаружении на фоне регулярных схваток раскрытия шейки матки более чем на 2 см либо ее укорочения более чем на 80%.

Проводят посев отделяемого из канала шейки матки для выявления Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae для исключения урогенитальной инфекции.

УЗИ матки помогает подтвердить диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (подтверждает диагноз в 15% случаев):

- состояние плода (частота сердечных сокращений, двигательная активность плода), исключение предлежания плаценты.

1. Иммунологические исследования (определение общего количества Т-лимфоцитов, выявление С-реактивного белка, и т.д.) по показаниям.

2. Тщательный контроль состояния беременной - ЧСС, АД, гемоглобин, показатели свертывающей системы, контроль диуреза через мочевой катетер.

В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику ведения преждевременных родов. Консервативно-выжидательная тактика показана при целом плодном пузыре, сроке беременности до 36 недель, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см, отсутствии признаков инфекции.

В случае преждевременного излития околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 22-34 нед., хорошем состоянии матери и плода, отсутствии тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии и признаков инфекции также следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики в связи с неготовностью матки, особенно ее шейки, к родам и обусловленными этим затруднениями в родовозбуждении. В первые 3-5 дней после излития околоплодных вод могут возникать спазм сосудов в системе маточно-плацентарного кровообращения и вследствие этого - гипоксия плода, возрастает опасность развития инфекции. В связи с этим необходим тщательный контроль за состоянием женщины и плода.

Активную тактику ведения родов применяют при вскрывшемся плодном пузыре, регулярной родовой деятельности, наличии признаков инфекции, нарушении жизнедеятельности плода, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях женщины, осложнениях беременности (токсикозы беременных, многоводие и др.), не поддающихся терапии, при подозрении на пороки развития плода. Роды, как правило, ведут через естественные родовые пути, за исключением тех случаев, когда возникают экстренные показания со стороны матери или плода к кесареву сечению.

При угрожающих и начинающихся родах проводят комплексное лечение, направленное на снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки, повышение жизнедеятельности плода и его «созревание», а также на устранение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов.

При начавшихся родах целью является снижение риска возникновения патологических состояний и инфекционных осложнений у матери и плода.

Для лечения беременных, у которых отмечаются угрожающие преждевременные роды, необходимо назначать постельный режим. Можно использовать физиотерапевтические средства такие как электрорелаксация матки с помощью воздействия на нее переменного синусоидального тока с частотой в диапазоне от 50 до 500 Гц и силой тока до 10 мА, электроаналгезия, электрорелаксация, иглорефлексотерапия.

- средства снижающие сократительную деятельность матки (сульфат магния [1,2,5,7,20,21], тербуталин [2,5,8,13,20], индометацин [14,15,16,17,19]) (A) [5,20,21].

Обязательна профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, для ускорения созревания легких плода беременной назначают дексаметазон по 12 мг в сутки, в течение 2 дней; если роды не наступили и срок беременности не превышает 32 недель, рекомендуется через 7 дней повторить курс лечения дексаметазоном в той же дозе (A) [1,2,12,13,16,23].

- для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин и (или) простагландины в том же режиме, что и при своевременных родах. Средства стимулирующие сокращения матки следует вводить осторожно, строго контролируя характер сократительной деятельности матки.

- используют средства, тормозящие родовую деятельность (токолитики) (до открытия шейки матки до 2 см).

4. Преждевременные роды могут быть вызваны искусственно (индуцированные преждевременные роды) в связи с тяжелой патологией беременной и даже смертью плода. Для их возбуждения применяют окситоцин, простагландины (простагландины могут вводиться внутривенно, интра- и экстраамниально).

После преждевременных родов наблюдение за женщиной происходит так же, как и после нормальных родов. Если женщина хочет в дальнейшем иметь детей, ей необходимо пройти тщательное обследование, чтобы устранить причины преждевременных родов.

Особое внимание после преждевременных родов уделяется ребенку, так как у него имеют место признаки незрелости. Недоношенные новорожденные плохо переносят различные стрессовые ситуации, возникающие в связи с началом внеутробной жизни. Их легкие еще недостаточно зрелые для осуществления адекватного дыхания, пищеварительный тракт не может еще полностью усвоить некоторые необходимые вещества, содержащиеся в молоке. Слаба также устойчивость недоношенных новорожденных и к инфекции, из-за увеличения скорости потери тепла нарушается терморегуляция. Повышенная хрупкость кровеносных сосудов является предпосылкой для возникновения кровоизлияний, особенно в желудочке мозга и шейном отделе спинного мозга.

Самыми распространенными и тяжелыми осложнениями для недоношенных новорожденных являются синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, инфекции и асфиксия. У детей, рожденных от матерей с различными экстрагенитальными заболеваниями, с гестозом или с фетоплацентарной недостаточностью, могут быть признаки задержки внутриутробного развития.

Преждевременные роды. Определение, классификация преждевременных родов.

Частота ( эпидемиология ) преждевременных родов. Причины ( этиология ) преждевременных родов.

Частота преждевременных родов колеблется от 5 до 12% и не имеет тенденции к снижению (Сидельникова В.М и соавт., Тузанкипа Е.Б., Khan K.S. et al., Wisborg К. ct al., Wildschut I.J., Nas T„ Golding J., Ventura S.J. et al.). Среди детей, умерших в перинатальном периоде, удельный вес недоношенных составляет примерно 50-60% (Carroll S. et al., Copper R.L. et al.). Это обусловлено незрелостью организма новорожденного, неполноценностью его адаптационных механизмов к внеутробной жизни и качеством оказания неонатологической помощи.

Для преждевременных родов характерна многофакторность причин, среди которых условно можно выделить причины, связанные с организмом матери, плода и сочетанные.

1. Материнские факторы: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки (однорогая, двурогая и др.), общий и генитальный инфантилизм , миома матки , экст-рагенитальные заболевания матери (пороки сердца в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, нейроэндокринные заболевания и др.), инфекционные заболевания матери (грипп, ОРВИ, вирусный гепатит, токсоплазмоз , листериоз), инфекция амниотической жидкости, вагиноз, герпетическая инфекция и др.

2. Плодовые факторы: пороки и аномалии развития плода, генетические заболевания,

3. Сочетанные факторы: гестоз, изосерологическая не совместимость, антифосфолипидный синдром, аномалии прикрепления плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильные положения плода, многоводис, многоплодие, преждевременное излитие вод.

К числу предрасполагающих факторов относят возраст первородящих (моложе 20 и старше 35 лет), профессиональные вредности, психические и физические травмы, недостаточное питание, прием наркотиков (кокаин), алкоголизм, хирургические вмешательства во время беременности, совмещение работы с учебой, качество медицинской помощи и др.

При сроке беременности 22-27 нед (масса плода от 500 до 1000 г) преждевременные роды чаще всего обусловлены истмико-цервпкальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Нередко даже банальный выбор торгового оборудования у женщины занимающей должность специалиста по закупкам торгового оборудования может вызвать преждевременные роды.

Наиболее часто преждевременные роды наблюдаются при 34-37 неделях беременности (55,3%).

Преждевременные роды в анамнезе коррелируют с наступлением их в последующем. Отмечается семейная (наследственная) предрасположенность к преждевременным родам (Wang X. et al., 1995; Porter T.F. et al., 1996)

Разработаны специальные шкалы определения риска развития преждевременных родов (Papiennk E., Kaminski M., 1974; Creasy R.K. et al., 1980; Covington D.L. et al., 1988)

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: