Операция Бохона при лабиринтите. Операция Нейман II при лабиринтите

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Показания к операции при лабиринтите. Операция по Гинздерг I при лабиринтите

При серозном индуцированном лабиринтите вопрос о радикальной операции должен решаться только в соответствии с состоянием среднего уха; операция должна производиться по показаниям, изложенным в статье о хронических отитах. При серозных индуцированных лабиринтитах, развившихся на почве острых и обострения доброкачественных хронических мезотимпанитов, лечение должно быть консервативным.

При гнойных неосложненных лабиринтитах показана только радикальная операция. Однако при острых гнойных лабиринтитах необходимо предварительное консервативное лечение и выжидание до перехода в спокойное, латентное, состояние, но при тщательном наблюдении с целью выявления ранних симптомов внутричерепного осложнения (контрольная люмбальная пункция при небольшом даже повышении температуры, наблюдение за состоянием крови, за общим и особенно неврологическим статусом).

Из многочисленных способов хирургического вскрытия лабиринта, изложенных в отечественных и зарубежных руководствах, следует ознакомиться только с некоторыми классическими и достаточно радикальными из них. К таким относится первый способ Гинзберга (Hinsberg)— Гиизберг 1, типичная операция по Нейману (Neumann) или, как ее называют, способ Нейман I, способ Н. Ф. Бохона и расширенная лабиринтная операция по Нейману, так называемый способ Нейман II.

Операция на лабиринте, как и радикальная операция уха, производится обычно под местной анестезией. Кроме того, за полчаса до операции рекомендуется ввести глубоко в среднее ухо через наружный слуховой проход две небольшие турунды, смоченные 3% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Только в редких случаях, при особой чувствительности больных, приходится прибегать к общему наркозу.

Первым этапом любой операции на лабиринте является расширенная общеполостная операция уха. Расширение объема операции сводится к следующему:
1) необходимо расширить костную рану кзади, чтобы можно было при вскрытии каналов ставить долото под достаточно острым углом к их поверхности;
2) надбарабанное пространство должно быть широко раскрыто путем максимального снесения всей латеральной стенки его;
3) расширить гипотимпанум за счет снятия части нижней стенки слухового прохода;
4) снести и сгладить, насколько возможно, шпору, особенно переднего края ее, чтобы отчетливо видеть область овального и нишу круглого окна.

Операция по Гинздерг I при лабиринтите

Производят вскрытие лабиринта в области улитки и преддверия со стороны промонториума и горизонтального полукружного канала. Автор производил операцию фрезами. По предложеншо Л. Т. Левина, производят как эту, так и все другие операции на лабиринте долотами. Для вскрытия улитки желобоватое долото шириной 2—3 мм устанавливают

вертикально между окнами, обращая вогнутую поверхность кпереди к промонториуму. Легким ударом молотка по долоту образуется зарубка в плотной кости между окнами. Далее, отступив на 1—2 мм от первой зарубки кпереди, устанавливают долото уже в обратном направлении, т. е. обращая вогнутую поверхность кзади и под острым углом; ударом молотка в этом направлении сносят небольшой участок промонториума.

Продолжая действовать долотом, в направлении кпереди книзу, достигают вскрытия всего промонториума, соответствующего основному завитку улитки; к processus cochleariformis, соответствующему верхушке улитки, нельзя подходить ближе чем на расстояние 2 мм от пего, так как на этом уровне канал лицевого нерва делает свой второй поворот и переходит в горизонтальное направление. После этого оказываются соединенными оба окна, а вскрытая часть улитки с видимыми ходами ее и modiolus сообщается через область овального окна с преддверием.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лабиринтит

Лабиринтит — воспалительное поражение структур внутреннего уха, возникающее в результате проникновения в него инфекции или являющееся следствием травмы. Клиника лабиринтита включает вестибулярные нарушения (головокружение, расстройство равновесия и координации) и симптомы поражения органа слуха (шум в ухе, снижение слуха). Диагностические мероприятия при подозрении на лабиринтит заключаются в проведении отоскопии, рентгенологического исследования, КТ, аудиометрии, электрокохлеографии, импедансометрии, вестибулометрии, электронистагмографии, калорической и прессорной пробы, лабораторных исследований для выявления возбудителя. Лечение лабиринтита может быть медикаментозным и хирургическим. В дальнейшем многим перенесшим лабиринтит пациентам необходима слуховая реабилитация: кохлеарная имплантация или слухопротезирование.

МКБ-10

Общие сведения

Внутреннее ухо представляет собой заполненный эндолимфой костный лабиринт, состоящий из улитки, преддверия и полукружных канальцев. В улитке находятся звуковоспринимающие клетки слухового анализатора. Преддверие и три полукружных канальца снабжены рецепторами вестибулярного анализатора, отвечающего за равновесие и ощущение расположения собственного тела в пространстве. Воспалительные изменения внутреннего уха при лабиринтите приводят к поражению рецепторного аппарата обоих анализаторов, что клинически проявляется сочетанием слуховых и вестибулярных нарушений.

Причины и патогенез возникновения лабиринтита

Вследствие внутреннего расположения лабиринта его инфицирование с развитием лабиринтита возможно только при распространении микроорганизмов или их токсинов из других инфекционных очагов. Наиболее часто причиной лабиринтита бывает средний отит. В костных структурах улитки и преддверия имеются окна, которые закрыты соединительнотканными мембранами. Таким образом внутреннее ухо отделено от барабанной полости среднего уха. При воспалении среднего уха происходит набухание и инфильтрация мембран, в результате чего они становятся проницаемы для микробных токсинов, проникающих из барабанной полости и обуславливающих серозное воспаление внутреннего уха. Развивающийся серозный лабиринтит приводит к повышению давления внутри лабиринта, что может сопровождаться прорывом соединительнотканных мембран окон в барабанную полость. Через возникшие отверстия во внутреннее ухо попадают патогенные микроорганизмы, вызывающие развитие гнойного лабиринтита.

Инфекционные агенты и их токсины через внутренний слуховой проход могут проникнуть во внутреннее ухо из полости черепа. Причиной лабиринтита в таких случаях является менингит, который в свою очередь может быть обусловлен менингококковой и пневмококковой инфекцией, гриппом, корью, туберкулезом, скарлатиной, сыпным тифом. Общие инфекционные заболевания (эпидемический паротит, простой и опоясывающий герпес, сифилис) могут стать причиной лабиринтита вследствие гематогенного заноса инфекции.

Возникновение лабиринтита возможно в результате проникновения инфекции через поврежденную барабанную перепонку при травмах уха. Лабиринтит может наблюдаться не только при прямых повреждениях — ранениях острыми предметами или травмировании перепонки инородным телом уха. Тупые черепно-мозговые травмы височно-теменной области, приводящие к переломам пирамиды височной кости и разрыву барабанной перепонки, также могут стать причиной лабиринтита.

Классификация лабиринтита

Клиническая отоларингология использует расширенную классификацию лабиринтита, основанную на нескольких критериях. По характеру возбудителя лабиринтит подразделяют на вирусный, бактериальный (специфический и неспецифический), грибковый.

В зависимости от механизма возникновения выделяют: тимпаногенный лабиринтит — вызван проникновением инфекции из среднего уха; менингогенный лабиринтит — возникает в следствие распространения инфекции с оболочек головного мозга при менингите; гематогенный лабиринтит — является результатом заноса инфекции в сосуды лабиринта с током крови; травматический лабиринтит — представляет собой инфекционное осложнение травмы уха или черепа.

По типу развившегося во внутреннем ухе воспаления лабиринтит классифицируют как серозный, гнойный и некротический. Серозный лабиринтит характеризуется выраженными экссудативными изменениями с увеличением количества эндолимфы, появлением в ней фибрина и клеток крови. При гнойном лабиринтите происходит лейкоцитарная инфильтрация, стихание воспаления сопровождается образованием грануляций. Некротический лабиринтит возникает, когда происходит нарушение кровоснабжения того или иного участка лабиринта за счет тромбоза или сдавления ветвей слуховой артерии. Некротический лабиринтит может наблюдаться в результате травмы с повреждением артерии или при сдавлении сосудов из-за выраженной отечности.

По распространенности воспалительного процесса различают диффузный и ограниченный лабиринтит.

По характеру течения лабиринтит бывает острый и хронический. Острый серозный лабиринтит характеризуется стиханием воспаления через 2-3 недели. Острый гнойный лабиринтит может иметь затяжное течение или перейти в хроническую форму. Хронический лабиринтит отличается постепенным развитием симптоматики; возможно его латентное, практически бессимптомное, течение.

Симптомы лабиринтита

Вестибулярные нарушения проявляются головокружением, возникновением спонтанного нистагма, расстройством координации движений и равновесия (вестибулярная атаксия), вегетативными нарушениями. Головокружение при лабиринтите носит системный характер. Пациенты жалуются на чувство вращения окружающих предметов или своего собственного тела в определенном направлении. В некоторых случаях лабиринтита системное головокружение сочетается с несистемным, при котором пациент отмечает неустойчивость и неуверенность при ходьбе, но не может определить направление падения.

При остром лабиринтите или обострении хронического лабиринтита головокружение возникает в виде приступов, продолжительность которых варьирует от 2-3 минут до нескольких часов. Во время приступа интенсивное головокружение сопровождается тошнотой и рвотой, усиливающимися при движении; отмечается повышенное потоотделение, бедность или гиперемия лица. Хронический лабиринтит вне обострения характеризуется периодически возникающим головокружением длительностью до нескольких минут. Характерный для лабиринтита спонтанный нистагм отличается тем, что изменяет свое направление в течение заболевания.

Расстройство равновесия у пациентов с лабиринтитом проявляется в различной степени от незначительного отклонения тела в положении стоя или при ходьбе, до падений и невозможности самостоятельного передвижения. Характерна неустойчивость в позе Ромберга. При этом отклонение или падение возможно в разные стороны в зависимости от поворотов головы. Нарушения координации выявляются при проведении пальце-носовой пробы, в ходе которой промахивание происходит в направлении медленного компонента нистагма.

Вегетативные нарушения, отмечающиеся при лабиринтите, включают изменение цвета кожных покровов (бледность или покраснение), рвоту, тошноту, брадикардию или тахикардию, дискомфорт в сердечной области. Выраженные вегетативные симптомы могут наблюдаться в период между обострениями хронического лабиринтита.

Нарушения слуха связаны с раздражением и гибелью звуковоспринимающих рецепторов. В первом случае отмечается шум в ухе, во втором — снижение или потеря слуха. При серозном лабиринтите тугоухость носит обратимый характер. При гнойном лабиринтите массовая гибель слуховых рецепторов приводит к стойким нарушениям слуха вплоть до глухоты.

Осложнения лабиринтита

Основные осложнения лабиринтита связаны с переходом воспаления на расположенные вблизи лабиринта структуры. Распространение воспалительного процесса из внутреннего уха в фаллопиев канал, где проходит лицевой нерв, приводит к возникновению периферического неврита лицевого нерва. Инфицирование сосцевидного отростка вызывает развитие мастоидита, распространением гнойного воспаления на височную кость — петрозита. Проникновение инфекции в полость черепа при гнойном лабиринтите вызывает появление отогенных осложнений: менингита, энцефалита, абсцесса головного мозга.

Диагностика лабиринтита

В зависимости от этиологии лабиринтита его диагностику отоларинголог осуществляет совместно с отоневрологом, неврологом, инфекционистом, травматологом или венерологом. Проводится отоскопия и микроотоскопия, в ходе которых могут быть выявлены характерные для среднего отита изменения барабанной перепонки или ее травматическая перфорация. Выполняется прицельная рентгенография или КТ височной кости. Травмы являются показанием для рентгенографии и КТ черепа. При подозрении на инфекционный процесс в полости черепа проводится МРТ головного мозга, при необходимости — люмбальная пункция.

Исследование слуха при лабиринтите включает: аудиометрию, исследование с камертоном, пороговую аудиометрию, акустическую импедансометрию, электрокохлеографию, исследование слуховых ВП, отоакустическую эмиссию, промонториальный тест. Исследование вестибулярной функции у пациентов с лабиринтитом осуществляется отоларингологом или вестибулологом. Оно заключается в проведении вестибулометрии, прессорной (фистульной) пробы, стабилографии, калорической пробы. С целью выявления скрытого, не заметного при визуальном осмотре, нистагма используется видеоокулография и электронистагмография.

Установление специфического возбудителя инфекции, ставшей причиной лабиринтита, осуществляется при помощи ИФА, РИФ и ПЦР-диагностики. При наличие выделений из уха производится и бактериологическое исследование. Для диагностики врожденного сифилиса проводят RPR-тест. В ходе диагностики лабиринтит необходимо дифференцировать с абсцессом мозжечка, атаксией, болезнью Меньера, кохлеарным невритом, невриномой слухового нерва, отосклерозом.

Лечение лабиринтита

Медикаментозная терапия лабиринтита требует комплексного подхода. Она включает назначение антибактериальных и противовоспалительных препаратов, медикаментов, улучшающих кровообращение внутреннего уха, нейропротекторов, гипосенсибилизирующих средств. Купирование приступов головокружения при лабиринтите производится вестибулолитиками.

Тимпаногенный гнойный лабиринтит подлежит хирургическому лечению, которое заключается в проведении санирующей операции на среднем ухе, лабиринтотомии или пластики фистулы лабиринта. Если лабиринтит сопровождается мастоидитом или петрозитом, соответственно производится мастоидотомия или вскрытие пирамиды височной кости. При наличие внутричерепных осложнений лабиринтита показана лабиринтэктомия (удаление лабиринта) с дренированием полости черепа.

Стойкие нарушения слуха в результате перенесенного лабиринтита нуждаются в коррекции с помощью слухопротезирования или путем проведения слуховосстанавливающей операции (кохлеарной имплантации). С целью выбора оптимальной для пациента методики слуховой реабилитации необходима консультация сурдолога и слухопротезиста.

Прогноз лабиринтита

Острый серозный лабиринтит при своевременном лечении оканчивается полным выздоровлением пациента с восстановлением как вестибулярной, так и слуховой функции. Гнойный лабиринтит приводит к стойким вестибулярными и слуховыми нарушениям. Со временем после перенесенного лабиринтита происходит адаптация механизмов равновесия за счет здорового лабиринта второго уха, функций коры головного мозга, работы зрительного анализатора, проприоцептивной и тактильной чувствительности. Однако утраченные в результате лабиринтита функции слухового анализатора не восстанавливаются, пациент теряет слух на пораженное ухо.

Операция Бохона при лабиринтите. Операция Нейман II при лабиринтите

Лицевой нерв при лабиринтите. Диагностика лабиринтитов

В части случаев лабиринтита парез лицевого нерва является симптомом, сопровождающим хронический гнойный средний отит; при некоторых же формах лабиринтита (некротический лабиринтит) парез лицевого нерва является лабиринтогенным и основным симптомом, характеризующим указанную форму лабиринтита.
Только как исключение наблюдаются некротические лабиринтиты без пареза лицевого нерва.

Диагноз тимпаногенного лабиринтита в типичных случаях не представляет трудностей. В большинстве же случаев, когда неизвестно не только начало лабиринтита, но и начало среднего отита и патогенез последнего, необходимо использовать все методы исследования. При распознавании тимпаногенного лабиринтита необходимо:

1) решить вопрос, имеется ли воспалительное заболевание внутреннего уха или какое-либо иное сходное заболевание лабиринта невоспалительного характера или заболевание центральной нервной системы;
2) установить тимпаногенную природу лабиринтита;
3) выяснить форму тимпаногенного лабиринтита.

При функциональном исследовании у этих больных обнаруживается глухота, не возбудим ость лабиринта на калорическую пробу, а при вращательной пробе—укороченный нистагм с обеих сторон (10—12 секунд).

Однако точно такой же симптомокомплекс, но при отсутствии пареза лицевого нерва наблюдается при так называемом излечении лабиринтита после диффузного гнойного воспаления, т. е. когда из полостей лабиринта исчезает гной и в них разрастается соединительная и костная ткань.

Нужно все же иметь в виду, что в некоторых случаях секвестрации лабиринта, когда процесс локализуется не в области горизонтального полукружного канала, или улитки, может отсутствовать симптом пареза лицевого нерва. В этих случаях на помощь клинике приходит рентгенологическое исследование, которое может указать на наличие деструкции в области пирамиды и лабиринта.

Нередко, однако, окончательный диагноз приходится ставить во время производства радикальной операции уха и и здесь же решать вопрос о необходимости вскрытия лабиринта. При обнаружении экзостозов можно подтвердить клинический диагноз лабиринтной компенсации.

Прогноз при этих заболеваниях нужно рассматривать в отношении опасности для жизни и перспектив восстановления функции внутреннего уха. Сам лабиринтит опасности для жизни не представляет.

При наличии таких мощных методов терапевтического воздействия, как антибиотики, опасность перехода гнойного процесса из среднего уха на лабиринт, а из последнего — на содержимое черепа наблюдается значительно реже, чем это имело место в период до антибиотиков. Однако и сейчас при хронических гнойных средних отитах иногда латентно или остро развиваются лабирннтиты, которые вызывают внутричерепные осложнения (чаще всего менингит и абсцесс мозжечка), и в этом их опасность для жизни. Что касается восстановления функции внутреннего уха, то оно всегда остается сомнительным.

Стойкую полную глухоту с выпадением функции вестибулярного аппарата дают только диффузные гнойные и некротические лабирннтиты; серозные лабирннтиты оставляют стойкое, правда только частичное, поражение всех отделов внутреннего уха.

Предупреждение возникновения лабиринтитов сводится к профилактике средних отитов; при наличии же упорно длящегося заболевания применяется постоянное медикаментозное лечение и своевременное радикальное оперативное вмешательство.

Перилимфатическая фистула ( Фистула лабиринта )

Перилимфатическая фистула – это дефект лабиринта, сопровождающийся образованием соустья с полостью среднего уха и приводящий к нарушению соотношения между уровнем перилимфы в улитке и полукружных каналах. При этом заболевании наблюдается внезапная глухота или сильное ухудшение слуха, шум в ушах, головокружение. Симптомы обостряются при колебаниях внутричерепного и атмосферного давления. Диагностическая программа базируется на анамнестических сведениях, результатах общего осмотра, отоскопии, аудиометрии, стабилографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Лечение осуществляется как консервативными методами, так и путем оперативного вмешательства.

Перилимфатическая фистула лабиринта является сравнительно частым заболеванием. Согласно отечественным статистическим данным, она наблюдается у 5-9% больных, страдающих хроническим средним отитом в сочетании с холестеатомой, и у 10-13% пациентов, перенесших операцию по поводу этих патологий. При этом еще у 6-12% больных с поражениями барабанной полости и антрума фистула лабиринта остается не диагностированной, так как не вызывает выраженных клинических проявлений. В структуре заболеваемости преобладают люди среднего и старшего возраста – от 30 до 55 лет, а также пациенты со «стажем» болезней среднего уха более 10 лет. Среди представителей мужского и женского пола патология встречается с одинаковой частотой.

Причины

Свищи лабиринта относятся к разряду полиэтиологических заболеваний. В качестве пускового фактора могут выступать патологические состояния воспалительного, травматического или генетического происхождения, приводящие к деструкции одной из стенок лабиринта внутреннего уха. Таким образом, причиной развития перилимфатической фистулы могут быть:

Травматические повреждения. Наиболее распространенная причина образования фистул. Чаще всего это ЧМТ по типу прямого удара в височную область, «хлыстовая» травма, реже – акустические и баротравмы, сопровождающиеся разрывами барабанной перепонки. К этой же группе относятся оперативные вмешательства на среднем или внутреннем ухе.
Врожденные аномалии развития. Часто свищи лабиринта являются врожденным дефектами. Также их образованию в детском и юношеском возрасте способствуют пороки развития височной кости, полукружных каналов, улитки.
Хронические воспалительные заболевания среднего уха. Хронические вялотекущие средние отиты, течение которых, как правило, осложняется холестеатомой, способны приводить к кариесу костных структур внутреннего уха, в особенности улитки, с последующим образованием сквозного дефекта.
Внутричерепная гипертензия. Внезапное повышение внутричерепного давления при активных занятиях спортом, в ходе родов, психоэмоциональные перегрузки, сильное чихание или сморкание, нарушение венозного оттока или быстро формирующаяся внутричерепная гипертензия другой этиологии может спровоцировать образование перилимфатической фистулы.

Патогенез

Механизм заболевания основывается на изменении нормальных гидродинамических показателей жидкости внутреннего уха, а именно – гидропсе, вызванном вытеканием перилимфы из улитки или полукружных каналов в полость среднего уха. При этом происходит нарушение эндокохлеарного потенциала вследствие заполнения перилимфатического пространства воздухом. Благодаря градиенту давления недостаток перилимфы может восполняться за счет спинномозговой жидкости. Последняя обладает несколько меньшей концентрацией ионов натрия (Na+), что и приводит к повышению электрического потенциала внутри лабиринта. Появлению аналогичных явлений способствуют аномальные соустья между перепончатым и костным лабиринтами, при которых смешивается эндолимфа и перилимфа.

Классификация

В клинической практике все перилимфатические фистулы классифицируют в зависимости от размеров возникшего дефекта и его точной локализации. Такое разделение актуально при решении вопроса о последующей тактике лечения, вероятности спонтанного закрытия или необходимости оперативного вмешательства. В соответствии с размером перилимфатические фистулы лабиринта разделяют на:

Маленькие – диаметр патологического отверстия не превышает 1 мм. Как правило, такие дефекты протекают без каких-либо проявлений на протяжении длительного времени, после чего увеличиваются или закрываются самостоятельно.
Средние – размер фистулы стенки лабиринта от 1 до 2 мм. Сопровождаются типичными симптомами заболевания. Подлежат консервативному лечению, закрываются после устранения ведущего этиологического фактора.
Большие – диаметр фистулы достигает 2 мм и более. Провоцируют выраженные клинические проявления. В таких случаях довольно часто используется оперативное лечение.

Перилимфатические фистулы могут формироваться на различных участках костных структур внутреннего уха. Основываясь на локализации дефекта, выделяют следующие варианты патологии: разрыв перепончатой мембраны круглого окна улитки; нарушение целостности кольцевидной связки; перелом подножной пластинки внутреннего уха; щелевой перелом промонториума лабиринта; сквозной дефект стенки полукружного канала. В последнем случае в 85-88% свищи образуются на латеральном канале, что связано с его поверхностным расположением у входа в пещеру среднего уха. Множественные дефекты встречаются редко – не более чем в 10% случаев.

Симптомы перилимфатической фистулы

Дебют заболевания зачастую внезапный. Наиболее характерным ранним признаком патологии служит безосновательное, прогрессивное ухудшение слуха или внезапная глухота. Также наблюдаются кохлеарные нарушения по типу латерализации звуковосприятия, появления гулких шумов в ухе, чувства «перепадов» или «заложенности». К вестибулярным симптомам патологии относится головокружение без истинного головокружения (спиннинг), пониженная адаптация к движениям. Все эти симптомы и синдромы могут наблюдаться изолированно или комбинироваться друг с другом.

Многие пациенты отмечают ухудшение клинической симптоматики при чихании, кашле, перепадах атмосферного давления во время использования лифта, при подъемах на большую высоту или погружении под воду. Это явление связано с изменениями гидростатического давления спинномозговой жидкости. Для перилимфатической фистулы существуют специфические симптомы: с-м Туллио и с-м Эннебера. Первый представляет собой обострение патологии на фоне громких звуков, второй – возникновение нистагма и усугубление вестибулярных расстройств при нажатии на козелок. Их возникновение объясняется колебаниями давления в барабанной полости, связанной с внутренним ухом через фистулу.

Диагностика

При постановке диагноза перилимфатической фистулы врач-отоларинголог руководствуется предъявляемыми пациентом жалобами, результатами опроса, контрольных лабораторных тестов, функциональных проб, при необходимости – лучевых методов исследования. На основе полученных данных проводится дифференциальная диагностика с синдромом Меньера, доброкачественным позиционным головокружением, лабиринтопатиями другой этиологии. Программа обследования больного состоит из следующих мероприятий:

Сбор анамнеза. При общении с пациентом отоларинголог уточняет наличие недавно перенесенных черепно-мозговых травм, операций в области височной кости, хронического среднего отита и воздействия факторов, способных вызывать резкие перепады внутричерепного давления, выясняет присутствие подобных расстройств среди близких родственников.
Общий и специальный осмотр. При физикальном обследовании пациента выявляются позитивные симптомы Туллио, Эннебера. Визуальный осмотр внешнего уха и барабанной перепонки не информативен за исключением фистул, вызванных хроническим отитом. У таких больных отоскопия выявляется гиперемия, отечность перепонки, отсутствие выраженного светового рефлекса и визуализации ручки молоточка.
Тональная пороговая аудиометрия. Исследование слуха дает возможность установить снижение порога восприятия звука, отвечающее смешанной тугоухости. На аудиограмме отображается костно-воздушный разрыв на средних и низких частотах при общем ухудшении как костной, так и воздушной проводимости. При изменении положения головы выраженность тугоухости может меняться.
Компьютерная стабилография. При обследовании пациента с помощью стабилографии выявляется невозможность удерживать статическое положение, указывающая на дисфункцию вестибулярного анализатора. Характер колебаний и их частота зависят от расположения и размеров фистулы, изменений давления в полости слухового канала.
Томография. На КТ височной кости при фистуле лабиринта может визуализироваться небольшой овальный или круглый дефект. Это исследование показано при невозможности провести дифференциацию с другими патологиями, используя ранее собранные данные. При необходимости дополнительно назначают МРТ височной области.

Лечение перилимфатической фистулы

Терапевтический подход зависит от выраженности клинических проявлений и результатов выполненной диагностики. Порядка 35-60% всех фистул малого и среднего размера закрываются самостоятельно или после консервативной терапии. Такие пациенты проходят лечение в амбулаторных условиях. При необходимости оперативного вмешательства больной госпитализируется в отделение отоларингологии. Комплекс медицинских мероприятий включает:

Консервативную терапию. Назначаются фармакологические средства, нормализирующие кровоснабжение внутреннего уха – витаминные комплексы, дезагреганты, спазмолитики. В зависимости от клинической ситуации дополнительно применяются мочегонные препараты, антидепрессанты, антибиотики. Важную роль играет ограничение физической активности.
Хирургическое лечение. Характер операции зависит от причин формирования фистулы, стажа заболевания, сопутствующих факторов. Распространенный вариант: тимпанотомия с закрытием дефекта соединительной, жировой тканью или хрящом. При наличии активного холестеатомного процесса прибегают к аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки слухового прохода и закрытием патологического отверстия при помощи аутотрансплантата.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и здоровья у большинства пациентов при условии устранения всех потенциальных этиологических факторов – благоприятный. При больших фистулах полноценность восстановления слуховой функции напрямую зависит от своевременности выполнения операции. Специфической профилактики в отношении этой патологии не существует. К основным превентивным мероприятиям относятся предотвращение травматических повреждений височной области, баротравм и акустических травм путем использования специальной защитной экипировки, исключение резких перепадов атмосферного давления, психоэмоциональных перегрузок и других факторов, вызывающих внутричерепную гипертензию, раннее полноценное лечение гнойных заболеваний среднего уха.

2. Перилимфатические фистулы лабиринта в аспекте острой нейросенсорной тугоухости/ Егоров В.И., Козаренко А.В., Егоров С.В.// Российская оториноларингология.- 2008 - №51.

3. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство/ Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. – 2002.

4. Перилимфатическая фистула как возможная причина тиннитуса у детей/ Савенко И.В., Бобошко М.Ю.// Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2018 – Т. 97, №6.

Этот способ является более радикальным, так как ведет к вскрытию всех трех каналов, удалению значительной части их и вскрытию улитки. Операция разделяется на шесть этапов и сводится к следующему. Первый этап — широкая радикальная операция уха.

Второй этап — вскрытие лабиринта, начиная с ампулярной части горизонтального полукружного канала; при этом следует руководствоваться данными Бурге, что ампулярная часть горизонтального полукружного канала находится выше канала лицевого нерва на 1,5—2 мм, а в области дуги горизонтального канала на 3 мм; кроме того, нужно учитывать положение processus cochlea-riformis. Ампулу горизонтального полукружного канала вскрывают одним ударом долота, поставленным на 3 мм кзади от processus cochleariformis.

После вскрытия ампулы продвигаются до просвета канала кзади до дуги его. отстоящей на 5 мм от заднего края овального отверстия. Третий этап—вскрывают ампулу фронтального полукружного канала, расположенную над и несколько кзади от ампулы горизонтального полукружного канала. Далее удаляют постепенно перилабиринтное межуточное вещество над горизонтальным полукружным каналом, идя кзади от ампулы фронтального канала до дуги горизонтального и далее кзади еще на 2—3 мм.

В этом месте в толще медиальной стенки aditus ad antrum расположен сагиттальный (задний) полукружный канал. Постепенно проникая в глубину, на этом месте вскрывают сагиттальный канал.

Четвертый этап — возвращаются к ампуле фронтального полукружного канала и, идя от нее кзади н все выше, вскрывают полукружную часть его колена до eminentia arcuata. Далее автор рекомендует путем постепенного удаления межуточного вещества и резекции неачтул яркой части горизонтального полукружного канал а дойти и век рыть crus commune сагиттального и фронтального каналов; удаление после этого части стенки преддверия между ампулярным и неампуляркьш отверстиями горизонтального полукружного канала создает широкий вход в преддверие.

Пятый этап — вскрытие ампулярной части сагиттального канала, которая открывается на дне преддверия. Шестой этап — вскрытие улитки путем удаления промонториума. Таким образом, в результате операции получается широкое вскрытие преддверия, улитки и всех трех полукружных каналов. Операция очень трудоемкая и требует тончайшей техники.

Операция Нейман II при лабиринтите

Этот так называемый расширенный метод лабиринтэктомии отличается в основном от первого способа только тем, что при этой операции вскрывают заднюю и среднюю черепные ямки, удаляют, кроме того, верхнюю грань пирамиды и часть пирамиды до porus acusticus internus. При выполнении этой, довольно сложной, операции целесообразно придерживаться определенной этапности. В первую очередь производят типичную лабиринтную операцию по Нейман I.

Далее вскрывают сначала заднюю, а затем среднюю черепную ямку. Такая последовательность весьма важна потому, что после вскрытия средней черепной ямки и удаления грани пирами ы задняя поверхность пирамиды при трепанации ее пружинит, может сломаться иногда вместе с массивом лабиринта и каналом лицевого нерва. При вскрытии задней черепной ямки убирают весь траутмановский треугольник кпереди до уровня сагиттального полукружного канала. Обнажение твердой мозговой оболочки средней черепной ямки следует произвести широко — от угла пирамиды, т. е. от того места, где сигмовидный синус переходит в поперечный, и кпереди, вплоть до покрышки евстахиевой трубы. На таком же протяжении необходимо по возможности удалить и грань пирамиды.

После этого приступают к снесению задней поверхности пирамиды по направлению к внутреннему слуховому проходу, постепенно отслаивая dura mater и идя строго параллельно задней стенке пирамиды в направлении к верхушке ее. Следует помнить, что в том положении, в котором обычно оперируют отиатры, т. е. при значительно повернутой на бок голове, перпендикуляр, опущенный из центра промонториума, попадает на центральную часть дна внутреннего слухового прохода. Это может служить приблизительным ориентиром в отношении направления, которого нужно придерживаться, чтобы подойти к внутреннему слуховому проходу. Признаком того, что достигнут край слухового прохода, служит появление истечения спинномозговой жидкости из имеющейся в этом хместе боковой цистерны (cysterna cerebello-medullaris lateralis).
Операция эта тоже очень трудоемкая и показана только при лабиринтогенных менингитах и абсцессах мозжечка, расположенных кпереди от сигмовидного синуса.

Оценивая все вышеописанные способы операций на лабиринте, нужно сказать, что при секвестрации лабиринта чаще всего можно довольствоваться удалением секвестров и дренированием лабиринта по Гинзберг 1 или Нейман 1. Только в тяжелых случаях внутричерепных осложнений приходится прибегать к расширенной операции типа Нейман II.

- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"

Читайте также: