Осложнения дренирования желудочков головного мозга

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Анестезия при нейроэндоскопической операции. Осложнения

В нейроэндоскопии используются твердые, полугибкие или гибкие эндоскопы, которые вводятся в полость черепа через грепанационпое отверстие, а затем сквозь паренхиму мозга проводятся в желудочковую систему. Операции проводятся на областях, доступных через желудочковую систему.

Другие нейроэндоскопические процедуры:
• Биопсия интра- и паравентрикулярных опухолей.
• Марсупиализация кист краниофариигиомы.
• Марсупиализация арахноидальных кист
• Фенестрация прозрачной перегородки.

Предоперационная оценка перед нейроэндоскопической операцией:
• Используются стандартные принципы анестезиологического осмотра детей перед нейрохирургической процедурой.
• Перед проведением процедур, включающих марсупализацию кист целесообразен анализ снимков.
• Как и при других хирургических вмешательствах с длительной внутричерепной гипертензией, у пациентов возможно недоедание и дегидратация.
• Симптомы повышенного ВЧД или визуализациотшое подтверждение масс-эффекта, вызванного кистой, должны усилить бдительность во время операции в отношении к нестабильности сердечной деятельности, возникающей из-за внезапных изменений давления между внутричерепными пространствами.

Анестезия при нейроэндоскопической операции

Применяются стандартные принципы нейроанестезии:
• Если эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка предшествует формальному обследованию задней черепной ямки, то в соответствии с ним подбирается и метод анестезии.
• Интраоперационная нестабильность сердечно-сосудистой системы, особенно брадикардия, чаще всего хирургического происхождения и в большинстве случаев связана с:
- с чрезмерным промыванием или с блокированием оттока жидкости диатермией вблизи чувствительных зон.
• Интраоперационная анальгезия может проводиться фентанилом.
• В послеоперационном периоде вполне достаточно будет легкой перораль-ной анальгезии.

Мониторинг в ходе нейроэндоскопической операции. Прямое измерение артериального давления можно использовать для подстраховки при эндоскопической вентрикулостомии III желудочка, но это не является обязательным. Подобный мониторинг подойдет для более инвазивных нейроэндоскопических процедур, таких как марсупализация кист.

Осложнения нейроэндоскопической операции

Реакиия Кушинга:
• Гипертеизия и брадикардия, развивающиеся вследствие повышения ВЧД.
• Чаще всего вызвана нарушением оттока промывных жидкостей.

Нестабильность сердечной деятельности или аритмии. Могут быть вызваны прямой хирургической травмой или агрессивным промыванием для контроля кровотечения.
Кровотечение. Может стать причиной прекращения операции. Всегда оставляется наружный вентрикулярный дренаж.

Одностороннее расширение зрачка. Зрительный нерв и перекрест лежат в относительной близости к III желудочку и могут быть повреждены при диатермии во время эндоскопической вентрикулостомии III желудочка, вызывая временное расширение зрачка в раннем послеоперационном периоде. Специального лечения не требуется, но возникновение одностороннего расширения зрачка необходимо детально описать в истории болезни во избежание последующих недоразумений.
Несахарный диабет (НД). Чаще всего встречается после операций по поводу кист краниофарингеом. Этим пациентам необходим специфический мониторинг для выявления несахарного диабета в послеоперационном периоде.

Советы анестезиологам по ведению нейроэндоскопической операции:
• При нестабильности сердечной деятельности, скажите хирургам, например: «Прекратите промывание!»
• Смотрите на мониторы анестезии, а не на интересное видео на экране эндоскопа.
• Сама по себе операция не очень болезненна, однако промывание обычно связано с проблемами.
• Не продолжайте попытки установить артериальный катетер новорожденным и детям, если это не удалось сразу. Преимущества инвазииного мониторинга у маленьких детей ограничены.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Осложнения дренирования желудочков головного мозга

Методика пункции резервуара для дренирования желудочков головного мозга

Оборудование для пункции резервуара для дренирования желудочков:
1. Маска, шапочка, стерильные перчатки.
2. Стандартный набор для спинномозговой пункции у новорожденных.
3. Принадлежности для хирургической обработки рук с повидон-йодом и раствор антисептика.
4. Операционное белье с отверстием.
5. Игла для пункции вен головы (25-го или 27-го размера).
6. Шприц объемом 20 мл.

Меры предосторожности:
1. Строго соблюдают правила асептики.
2. Во время процедуры постоянно контролируют состояние сердечной и дыхательной систем.
3. Не используют местный анестетик.
4. Не устанавливают внутривенный доступ на той же стороне волосистой части головы, где предполагается пункция.
5. Не бреют голову.
6. Всегда используют новое место для введения иглы при каждой пункции.
7. Избегают пункции дна резервуара.

а - Резервуар Маккомба. Устройство для дренирования желудочков: вид со стороны (вверху) и спереди (внизу).
б - Пункция резервуара.

Методика пункции резервуара для дренирования желудочков:
1. Новорожденного следует фиксировать для обеспечения комфорта; голову располагают в нейтральном положении.
2. Волосы, мешающие выполнению процедуры, убирают с помощью заколки, но область вмешательства не выбривают.
3. Обрабатывают кожу в области резервуара и 5 см окружающих тканей с помощью хирургической щетки. Используют свет, но без прямого контакта. Экспозиция — 5-10 мин.
4. Высушивают промокательной бумагой.
5. Надевают маску.

6. Обрабатывают руки и надевают стерильные перчатки.
7. Обрабатывают область раствором повидон-йода и дают высохнуть.
8. Накрывают зону будущих манипуляций операционным бельем таким образом, чтобы можно было наблюдать за пациентом.
9. Вводят иглу для пункции вен головы под углом 30-45° через кожу в резервуар.
10. Аспирируют жидкость со скоростью не более 1-2 мл/мин. Удаляют не более 10-15 мл/кг. Некоторые авторы рекомендуют дать СМЖ изливаться свободно, а не аспирировать ее, для уменьшения риска повторного кровотечения в желудочки.

11. Извлекают иглу и плотно прижимают место пункции в течение 2 мин до прекращения истечения СМЖ.
12. Орошают область стерильным физиологическим раствором для удаления повидон-йода.
13. Убирают фиксацию.
14. Посылают образец СМЖ для посева, подсчета количества клеток, определения содержания глюкозы и белка (следует выполнять каждые 3 дня). При получении темной или окрашенной кровью жидкости рекомендуется проводить только посев.

Успешная пункция:
1. В конце процедуры передний родничок должен стать мягким и плоским (не запавшим), а кости черепа достаточно сближенными по швам.
2. Если удалено достаточное количество жидкости, родничок может снова стать напряженным, но швы не должны расходиться.
3. При отсутствии напряжения родничка интервал между пункциями может быть удлинен на один день и/или количество удаляемой СМЖ при каждой пункции уменьшено.

Наблюдение:
1. Оценивают эффективность пункции путем ежедневного измерения окружности головы и еженедельной ультразвуковой сонографии черепа.
2. Интервал между пункциями может варьировать от двух раз в день до одного раза в 2-3 дня.
3. Пункции следует продолжать, пока масса тела новорожденного не составит 2 кг и его состояние позволит установить шунт или пока гидроцефалия не разрешиться самостоятельно.

Наружное дренирование как способ нормализации церебрального давления и восстановления циркуляции ликвора

1. Применение малоинвазивных операций в нейрохирургии

В современной нейрохирургии практикуется принцип использования щадящих методов проведения хирургических вмешательств – так называемых малоинвазивных операций. Такие операции существенно снижают травмирование организма пациента, сохраняя при этом полный эффект от их проведения.

Традиционные операции на головном мозге обычно выполняются в 3 этапа:

организация доступа к месту проведения операции (трепанация или краниотомия);
удаление гематомы, очага повреждения или скопления ликвора (спинномозговой жидкости);
остановка кровотечения (гемостаз), восстановление (герметизация) мозговых и черепной оболочек.

Применение же малоинвазивных операций позволяет уменьшить объем 1-го этапа, сократить время проведения хирургического вмешательства и снизить риск развития послеоперационных осложнений. Среди таких методик следует упомянуть шунтирующие, стереотаксические и дренирующие способы проведения операций.

2. Операции наружного вентрикулярного/люмбального дренирования

Такой вид хирургического вмешательства используют для ускоренного восстановления циркуляции ликвора при гидроцефалии в случае невозможности проведениия по тем или иным причинам шунтирования желудочков головного мозга, при субарахноидальных кровоизлияниях (гематомах), а также после некоторых видов операций.

Кроме того, такой наружное дренирование используют как самостоятельную манипуляцию при консервативном лечении для нормализации циркуляции ликвора, так и как вспомогательную, дополняющую хирургическое вмешательство. Во втором случае обычно наружное люмбальное дренирование производят перед масштабным хирургическим вмешательством, и сохраняют в течение некоторого времени после операции – как правило, это несколько суток.

3. Методика люмбального дренирования

Установка дренажа происходит в положении больного лежа на боку. Ноги согнуты в тазобедренных суставах, колени поджаты к животу, подбородок прижат к груди. Сначала проводится пункция между позвонками (в зоне L3- L5), в месте которой послойно вводится анестезия новокаином или аналогичными препаратами с учетом индивидуальной реакции пациента. С помощью специальной иглы диаметром 2,5 мм выполняется пункция субарахноидального пространства с проходом кожного покрова, подкожной жировой клетчатки, эпидуральной жировой клетчатки, твердой и паутинной мозговых оболочек. По достижении нужной области, из иглы вынимают мандрен, и ликвор начинает вытекать. Тогда в иглу вводят синтетический катетер диаметром ýже иглы (2 мм) и продвигают его в субарахноидальное пространство. Иглу затем извлекают, а катетер закрепляют на коже лейкопластырем и присоединяют к нему специальную стерильную систему сбора жидкости. С помощью изменения высоты положения ликвосборника стараются поддерживать давление на относительно стабильном уровне.

Для профилактики таких осложнений, как корешковая боль, воспаление и гипотензионный синдром, рекомендуется строгий контроль давления и объема отводимой жидкости, назначение обезболивающих препаратов и проведение антибактериальных мероприятий.

Окклюзионная гидроцефалия. Эндоскопическая методика лечения путём перфорации дна III желудочка

Окклюзионная гидроцефалия развивается по причине закупорки проходов, по которым осуществляется отток спинномозговой жидкости – ликвора. В зависимости от той степени, в которой происходит блокирование ликворного оттока, медики различают несколько видов гидроцефалии:

моновентрикулярная (расширен один боковой желудочек);
бивентрикулярная (расширены два боковых желудочка);
тривентрикулярная (расширены три желудочка);
тетравентрикулярная (расширены все четыре желудочка).

Как правило, первые две формы гидроцефалии развиваются по причине сужения или блокировании соответственно одного или двух межжелудочковых отверстий, называемых отверстиями Монро. Тривентрикулярная гидроцефалия является следствием закупорки так называемого водопровода головного мозга, а тетравентрикулярная форма патологии развивается по причине закупорки отверстий Люшка и Мажанди, расположенных в месте выхода из четвертого мозгового желудочка.

Многие врачи склоняются к мнению, что окклюзионная гидроцефалия – одна из самых сложных форм заболевания. Она характерна закупориванием путей, по которым движется спинномозговая жидкость, спайками, массивными кровяными сгустками, новообразованиями. В зависимости от места образования закупорки, окклюзионную гидроцефалию подразделяют на дистальную и проксимальную формы. Во втором случае, более сложном, закупорка происходит рядом с желудочковой системой.

2. Симптомы заболевания

Среди основных симптомов необходимо отметить следующие:

головная боль;
головокружение, тошнота, рвота;
расстройство зрения;
высокое внутричерепное давление;
ощущение усталости и сонливости;
периодическая потеря сознания;
определенное смещение мозговых структур (аксиальная дислокация мозга).

Вышеперечисленные проявления вызваны тем, что скопление жидкости в черепной коробке, имеющей ограниченный объем, производит сдавление (компрессию) мозговых тканей, вызывая нарушение работы важнейших центров мозга и проблемы с мозговым кровообращением.

3. Эндоскопические операции при окклюзионной гидроцефалии

Безусловно, при этом серьезном заболевании требуется эффективное и своевременное лечение. Пациентам, страдающим подобной патологией, обычно проводятся такие эндоскопические операции:

акведуктопластика;
вентрикулокистоцистерностомия;
эндоскопическая имплантация шунтирующих систем;
вентрикулоцистерностомия (перфорация) дна III-го желудочка мозга.

На сегодняшний день медики считают перфорацию дна III-го желудочка самым оптимальным вариантом в лечении гидроцефалии. Суть этого оперативного вмешательства состоит в создании анастомоза (искусственного прохода в виде небольшого отверстия) между желудочковыми полостями. Эта мера способна обеспечить дополнительную возможность оттока спинномозговой жидкости. Производится такая операция с помощью вентрикулоскопа – особого оптического прибора, позволяющего оперирующему хирургу контролировать все производимые им внутри желудочковой системы манипуляции эндоскопическим инструментарием.

Вентрикулит ( эпендимит )

Вентрикулит (эпендимит) — воспаление мозгового желудочка, грозное осложнение проникающих черепно-мозговых повреждений, внутричерепных хирургических вмешательств и инфекционных процессов. Клинически проявляется фебрильной температурой, головной болью, рвотой, тахикардией, судорогами, угнетением сознания до состояния комы. Диагностируется при помощи компьютерной томографии, люмбальной пункции, анализа ликвора. Консервативная терапия осуществляется антибиотиками, мочегонными, кортикостероидами, противосудорожными препаратами. При неэффективности проводится вентрикулярное дренирование, промывание путей ликворооттока.

МКБ-10

Общие сведения

Вентрикулит в переводе с латыни означает «воспаление желудочка мозга». В головном мозге находятся четыре желудочка. Два боковых расположены симметрично по одному в каждом полушарии, третий и четвёртый занимают серединное положение. В желудочках циркулирует ликвор (цереброспинальная жидкость). Полости желудочков выстланы эпителиальной мембраной — эпендимой. Поскольку воспалительные процессы происходят именно в эпендиме, в неврологии термин вентрикулит имеет синонимичное название — «эпендимит». Воспаление желудочков вследствие огнестрельного ранения головы описано основателем военно-полевой хирургии Н. И. Пироговым в 1853 году, тщательно изучено в годы Великой Отечественной войны. Ранее точно подтвердить диагноз вентрикулит позволяла лишь аутопсия. Появление методов нейровизуализации сделало возможной достоверную прижизненную диагностику заболевания.

Причины вентрикулита

Заболевание имеет инфекционную этиологию. В период новорождённости наблюдается вследствие внутриутробного инфицирования, в структуре сепсиса новорожденных. В дальнейшем причинами инфицирования желудочков становятся:

Открытая черепно-мозговая травма.Переломы черепа в области свода или основания, сопровождающиеся повреждением церебральных тканей в перивентрикулярной области, образованием ликворных свищей являются проводящими путями для инфекционных агентов. Попадая в вентрикулярное пространство, микроорганизмы вызывают воспаление.
Проникающее ранение черепа. Проникающие в полость черепа огнестрельные раны, ранения холодным оружием, бытовыми предметами сопровождаются инфицированием мозговых тканей. Инфекция попадает с загрязнённого ранящего орудия или по раневому каналу.
Абсцесс головного мозгаоколожелудочковой локализации. Инфицирование происходит при прорыве абсцесса с излитием его содержимого в полость желудочка или перивентрикулярное пространство. Находящиеся в гное бактерии провоцируют развитие эпендимита.
Энцефалит. Происходящие при энцефалите диффузные инфекционно-воспалительные процессы распространяются на область желудочков. Проникновение инфекции в вентрикулярную полость вызывает вентрикулит.
Гнойный менингит. Примыкающее к церебральным оболочкам подпаутинное пространство заполнено ликвором и наряду с желудочками входит в единую ликворную систему мозга. Гноеродные микроорганизмы способны проникать в ликворные пути, распространяться по ним в церебральные желудочки, обуславливая их воспаление с развитием менинговентрикулита.
Нейрохирургические вмешательства. К ятрогенному инфицированию эпендимы приводит нарушение правил асептики при проведении операций в вентрикулярной области. Инфекция проникает в желудочки через недостаточно стерильный инструментарий: иглу для вентрикулярной пункции, систему наружного вентрикулярного дренирования и т. п.

В группу риска развития эпендимита входят лица с проникающими ранениями головы, открытыми ЧМТ, пациенты после нейрохирургических манипуляций в области церебральных желудочков, новорожденные, перенёсшие внутриутробную инфекцию, болеющие неонатальным сепсисом.

Патогенез

Полости церебральных желудочков являются наименее иммунологически защищёнными зонами человеческого организма. Местный иммунитет слаб. Наличие гематоэнцефалического барьера обуславливает затруднённое попадание в желудочки защитных иммунных факторов и вводимых антимикробных фармпрепаратов. В сложившихся условиях интравентрикулярное проникновение микроорганизмов сопровождается их размножением, развитием в стенках и полости желудочка. Инфицирование запускает локальную воспалительную реакцию. Стенки, эпендима желудочков отекают, утолщаются, покрываются гнойными наслоениями. Нарушается продукция и всасывание цереброспинальной жидкости, возникает гидроцефалия — избыточное наполнение ликвором. В результате развивается внутричерепная гипертензия. Содержащиеся в ликворе хлопья гноя могут вызвать окклюзию межжелудочкового отверстия Монро, обуславливающую появление острой окклюзионной гидроцефалии.

Классификация

Вентрикулит классифицируется по этиопатогенетическому признаку в зависимости от пути проникновения инфекции. Соответственно выделяют:

Первичный вентрикулит — связанный с непосредственным инфицированием вентрикулярных структур. Возникает при травмах, ранениях, хирургических вмешательствах.
Вторичный вентрикулит — обусловленный проникновением микроорганизмов из существующего инфекционного очага. Вторичная форма развивается как осложнение менингита, церебрального абсцесса, энцефалита.

Симптомы вентрикулита

Развитие эпендимита при травмах и ранениях сопровождается резким ухудшением общего состояния пострадавшего, нарастанием температуры тела до 40 градусов. Аналогичная картина сопровождает прорыв абсцесса, имевшего до этого стабильное течение. В период сохранённого сознания пациенты жалуются на интенсивную головную боль, отмечается повторная рвота без облегчения. Характерна тяжёлая тахикардия (ЧСС больше 130 ударов), бледность или гиперемия лица, дыхательная недостаточность. Выражен менингеальный синдром.

На фоне двигательного возбуждения происходят генерализованные клонические или тонико-клонические судорожные приступы. Эпилептические пароксизмы сопровождаются нарастающим расстройством сознания. Наблюдается прогрессирующая вялость больного, заторможенность, переходящая в сонливость (сопор). Постепенно развивается кома. Истощение пациента может приводить к падению температуры до субфебрильных цифр, снижению выраженности менингеального симптомокомплекса.

Вентрикулит вследствие внутриутробной инфекции у новорожденных протекает в рамках серозного воспаления без специфической клинической картины. Выявляется только при проведении ультразвукового исследования. Эпендимит на фоне сепсиса новорожденных не имеет патогномоничных симптомов, усугубляет тяжёлое состояние ребёнка.

Осложнения

Воспаление желудочков сопровождается выделением гноя в цереброспинальную жидкость, в результате вязкость последней повышается, что затрудняет её отток. Ситуация резко ухудшается при закупорке путей ликворооттока хлопьями гноя. Нарастающее внутричерепное давление приводит к сдавлению церебрального вещества, провоцирует отёк головного мозга. Распространение воспаления на IV желудочек, расширение его полости вследствие гидроцефалии обуславливают сдавление прилегающих структур мозгового ствола — моста и продолговатого мозга, где располагаются витальные центры. Компрессия ствола становится причиной нарушений сердечной и дыхательной деятельности с опасностью летального исхода.

Диагностика

Вентрикулит не имеет специфической симптоматики, его клиника укладывается в рамки тяжёлой ЧМТ, интракраниального кровоизлияния, гнойного менингита. Поэтому диагностика требует тщательного анализа анамнеза заболевания, проведения дополнительных исследований. Диагностический алгоритм включает:

Сбор анамнеза. Особое внимание уделяется давности и характеру травмы, указаниям на проведённое нейрохирургическое лечение. При вторичном эпендимите важна информация о предшествовавших симптомах, наличии установленного диагноза энцефалит, абсцесс мозга.
Неврологический осмотр. Позволяет неврологу выявить признаки интракраниальной гипертензии, менингеальные симптомы, установить степень нарушения сознания. Сопутствующий очаговый неврологический дефицит помогает определить локализацию внутримозговых повреждений, месторасположение абсцесса.
КТ головного мозга а. Выявляет гидроцефалию, повышение плотности цереброспинальной жидкости, отёчность перивентрикулярных тканей. Обнаруженные изменения носят неспецифический характер, оцениваются в совокупности с клинической картиной, результатами анализа ликвора. Однозначно говорить о наличии вентрикулита по данным КТ можно при визуализации инородного тела в желудочке, прорыва мозгового абсцесса, посттравматического ликворного свища.
Люмбальную пункцию ю. Выполняется с измерением ликворного давления, проведением ликвородинамических проб, направленных на выявление окклюзии ликворных путей. Исследование цереброспинальной жидкости определяет наличие гноя, микроорганизмов, воспалительных изменений, позволяет исключить кровоизлияние, установить вид возбудителя.

Посттравматический вентрикулит дифференцируют от сопутствующего травме кровоизлияния в желудочки. Оба процесса имеют одинаковые КТ-признаки. Исключить кровоизлияние позволяет исследование ликвора, не обнаруживающее присутствия элементов крови.

Лечение вентрикулита

Консервативная терапия проводится по принципам лечения гнойного менингита. Недостаточная эффективность консервативных мер служит показанием к применению нейрохирургических методик: дренирования желудочков, промывания ликворной системы.

Антибиотикотерапия. Применяется гентамицин, его аналоги, комбинация с ампициллином. Возможно интратекальное введение препаратов непосредственно в ликворное пространство.
Дегидратация. Необходима для уменьшения церебрального отёка. Проводится при помощи мочегонных препаратов (фуросемида, маннитола), глюкокортикостероидов (преднизолона).
Симптоматическая терапия. При психомоторном возбуждении показаны транквилизаторы, при судорогах — антиконвульсанты, при гиповолемии, выраженной интоксикации — осторожная инфузионная терапия.

Наружное вентрикулярное дренирование. Осуществляется через фрезевые отверстия в черепе. Сочетается с промыванием полости желудочков антибактериальным раствором. Предпочтительна приточно-отточная дренирующая система с постоянным антибактериальным капельным промыванием желудочка.
Промывание ликворных путей показано в резистентных к прочей терапии случаях. Производится при помощи люмбального и вентрикулярного дренажей. Для предупреждения обтурации узких участков ликворной системы хлопьями гноя процедура производится снизу вверх, подача жидкости осуществляется через люмбальный дренаж.

Прогноз и профилактика

Вентрикулит всегда имеет серьёзный прогноз. По разным источникам летальность достигает 35-50%. Своевременная диагностика, массивная антибиотикотерапия, осуществление дренирования повышают шансы на выживание. Выжившие пациенты нуждаются в длительной восстановительной терапии. Лучшей профилактикой является предупреждение травм и ранений головы, профилактика и своевременное лечение первичных интракраниальных очагов инфекции (менингита, абсцесса, энцефалита), соблюдение всех правил асептики и антисептики при выполнении нейрохирургических манипуляций, операций.

Читайте также: