Особенности эмбриологии и анатомии пищевода

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 06.11.2024

Схематическое изображение
пищевода. 1 – глотка, 2 – верхнее
сужение пищевода, 3 – шейный
отдел пищевода, 4 – аортальное
сужение пищевода, 5 – грудной
отдел пищевода, 6 – диафрагмальное
сужение пищевода, 7 – диафрагма,
8 – кардиальный отдел желудка,
9 – брюшной отдел пищевода
(Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я.)

Длина пищевода взрослого человека примерно 25–30 см. Пищевод начинается в области шеи на уровне VI–VII шейного позвонка, затем проходит через грудную полость в средостении и заканчивается в брюшной полости, на уровне X–XI грудных позвонков.

На границе глотки и пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер. Его основная функция заключается в пропускании комков пищи и жидкости из глотки в пищевод, при этом не допуская их обратного перемещения и защищая пищевод от поступления воздуха во время дыхания и трахею от попадания пищи. Представляет собой утолщение циркулярного слоя поперечно-полосатых мышц, волокна которых имеют толщину 2,3–3 мм и которые расположены под углом 33–45° по отношению к продольной оси пищевода. Протяжённость утолщения по передней стороне — 25–30 мм, по задней 20–25 мм. Размеры верхнего пищеводного сфинктера: около 23 мм в поперечнике и 17 мм в переднезаднем направлении. Расстояние от резцов до верхней границы верхнего пищеводного сфинктера у мужчин 16 см и 14 см у женщин.

Масса пищевода «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме — 40 г.

От желудка пищевод отделяется нижним пищеводным сфинктером (синоним кардиальный сфинктер). Нижний пищеводный сфинктер является клапаном, обеспечивающим, с одной стороны, пропуск комков пищи и жидкости из пищевода в желудок, а с другой стороны, не допускающим попадание агрессивного содержимого желудка в пищевод.

верхнее или глоточно-пищеводное (лат. constrictio pharyngoesophagealis)
аортальное или бронхоаортальное (лат. constrictio bronhoaortica)
диафрагмальное (лат. constrictio diaphragmatica)

Нормальная кислотность в пищеводе слабокислая и находится в пределах 6,0–7,0 рН.

Кровоснабжение пищевода артериальной кровью происходит от ветвей подключичной артерии, артерии щитовидной железы, межреберных артерий, пищеводных ветвей аорты, бронхиальных артерий, ветвей диафрагмальной и желудочной артерии. Венозный отток происходит по венам - нижним щитовидным, перикардиальным, заднего средостения и диафрагмальным. Вены брюшной части пищевода непосредственно связаны с венами желудка и воротной вены, ими осуществляется анастомоз между системой воротной и полой вен.

Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие лимфатические узлы шеи, заднего средостения и лимфатические узлы желудка. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток.

Иннервация пищевода обеспечивается парасимпатической и симпатической нервной системой. Нервные волокна обеих систем на поверхности пищевода образуют переднее и заднее сплетение. Шейная часть пищевода иннервируется возвратными нервами (Ионов А.Ю. и др.).

Топография пищевода

На рисунке ниже (а — вид пищевода спереди, б — вид сзади) изображены: 1 — pars cervicalis oesophagi; 2 — n. laryngeus recurrens sin.; 3 — trachea; 4 — n. vagus sin.; 5 — arcus aortae; 6 — bronchus principatis sin.; 7 — aorta thoracica; 8 — pars thoracica oesophagi; 9 — pars abdominalis oesophagi; 10 — ventriculus; 11 — diaphragma; 12 — v. azygos; 13 — plexus oesophageus;14 — n. vagus dext.; 15 — n. laryngeus recurrens dext. et rami oesophagei; 16 — tunica mucosa (Сторонова О.А., Трухманов А.С.).

Строение стенки пищевода

На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной части просвет имеет кругловатую или звёздчатую форму. Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки.

Поперечный срез пищевода.
1 – слизистая оболочка пищевода
(а – эпителий, б – мышечная пластинка
слизистой, в – собственная пластинка
слизистой), 2 – подслизистая основа,
3 – железы пищевода, 4 – мышечная
оболочка пищевода (а – циркулярный
слой, б – продольный слой), 5 –
адвентиция
(Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я.)

Эпителий слизистой — многослойный плоский неороговевающий, в пожилом возрасте его поверхностные клетки могут подвергаться ороговению. В составе эпителиального пласта имеется 20-25 клеточных слоёв. В нём содержатся также интраэпителиальные лимфоциты, дендритные антиген-представляющие клетки. Собственная пластинка слизистой образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, вдающейся в эпителий высокими сосочками. Она содержит скопление лимфоцитов, лимфатические узелки и концевые отделы кардиальных желез пищевода (сходны с кардиальными железами желудка). Железы — простые трубчатые, разветвлённые, в их концевых отделах — клетки, вырабатывающие муцины, париетальные клетки, эндокринные (энтерохромаффинные и энтерохромаффиноподобные) клетки, синтезирующие серотонин. Кардиальные железы пищевода представлены двумя группами. Одна группа желез залегает на уровне перстневидного хряща гортани и пятого кольца трахеи, вторая группа – в нижней части пищевода. Строение и функция кардиальных желез пищевода представляют интерес, потому что именно в местах их расположения часто образуются дивертикулы, кисты, язвы и опухоли пищевода. Мышечная пластинка слизистой оболочки пищевода состоит из расположенных вдоль него пучков гладких мышечных клеток, окружённых сетью эластических волокон. Она играет большую роль в проведении пищи по пищеводу и в защите внутренней его поверхности от повреждения острыми телами в случае их попадания в пищевод.

Подслизистая основа образована волокнистой соединительной тканью с высоким содержанием эластических волокон, обеспечивает подвижность слизистой оболочки. В ней располагаются лимфоциты, лимфатические узелки, элементы подслизистого нервного сплетения и концевые отделы альвеолярно-трубчатых собственных желез пищевода. Их ампулообразно расширенные протоки выводят на поверхность эпителия слизь, способствующую продвижению пищевого комка и содержащую антибактериальное вещество – лизоцим, а также бикарбонатные ионы, которые защищают эпителий от кислот.

Мышцы пищевода состоят из наружного продольного (расширяющего) и внутреннего циркулярного (суживающего) слоев. В пищеводе расположено межмышечное вегетативное сплетение. В верхней трети пищевода имеется поперечнополосатая мускулатура, в нижней трети – гладкие мышцы, в средней части происходит постепенное замещение поперечнополосатых мышечных волокон гладкими. Эти особенности могут служить ориентирами для определения уровня пищевода на гистологическом срезе. Утолщение внутреннего слоя мышечной оболочки на уровне перстневидного хряща образует верхний сфинктер пищевода, а утолщение этого слоя на уровне перехода пищевода в желудок – нижний сфинктер. При его спазме может возникнуть непроходимость пищевода, при рвоте сфинктер зияет.

Адвентиция, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной (Шишко В.И., Петрулевич Ю.Я.).

Фактора агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода

При гастроэзофагеальных рефлюксах, как физиологических, так и патологических рефлюктат, содержащий соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, лизолицетин, попадая в просвет пищевода, оказывает повреждающее действие на его слизистую оболочку. Целость слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка. Первым барьером, оказывающим цитопротективный эффект, является слой слизи, покрывающий эпителий пищевода и содержащий муцин.

Устойчивость слизистой оболочки к повреждению определяется предэпителиальными, эпителиальными и постэпителиальными факторами защиты, причем in vivo у пациентов можно оценить состояние только предэпителиальных факторов защиты, включающих секрет слюнных желез, слой слизи и секрет желез подслизистой основы пищевода.

Собственные глубокие железы пищевода секретируют муцины, немуциновые протеины, бикарбонаты и небикарбонатные буферы, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста альфа и, частично, серозный секрет. Основной компонент, входящий в состав секретов всех слизистых желёз, — муцины (от лат. mucus — слизь), представляет собой мукопротеин, относящийся к семейству высокомолекулярных гликопротеинов, содержащих кислые полисахариды. Муцины имеют гелеобразную консистенцию.

Эпителиальный уровень защиты складывается из структурного (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функционального (эпителиальный транспорт Na+/H+, Na +-зависимый CI-/HLO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка) компонентов. Эпителий пищевода и наддиафрагмальной части нижнего пищеводного сфинктера многослойный, плоский, неороговевающий. Постэпителиальными защитными механизмами являются кровоснабжение слизистой оболочки и кислотноосновное состояние ткани.

Интегративный показатель, объединяющий все механизмы восстановления внутрипищеводного рН, называется клиренсом пищевода, который определяют как время элиминации химического раздражителя из полости пищевода. Он осуществляется благодаря комбинации 4 факторов. Первый — двигательная активность пищевода, представленная первичной (акт глотания инициирует возникновение перистальтической волны) и вторичной перистальтикой, наблюдающейся в отсутствие глотания, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону низких значений. Второй — сила гравитации, которая ускоряет возврат рефлюктата в желудок в вертикальном положении пациента. Третий - адекватная продукция слюны, в которой содержатся бикарбонаты, нейтрализующие кислое содержимое. Наконец, четвертый, чрезвычайно важный, фактор клиренса пищевода — синтез муцина железами подслизистой основы слизистой оболочки пищевода (Сторонова О.А. и др.).

Пищевод у детей

В начале внутриутробного развития пищевод имеет вид трубки, просвет которой вследствие пролиферации клеточной массы заполнен. На 3–4 месяце существования плода наблюдается закладка желёз, которые начинают активно секретировать. Это способствует образованию просвета в пищеводе. Нарушение процесса реканализации является причиной врожденных сужений и стриктур развития пищевода.

У новорожденных детей длина равна 10 см пищевода составляет около половины длины туловища (у взрослых — примерно четверть). У пятилетних длина пищевода 16 см, у десятилетних — 18 см. Форма пищевода у детей раннего возраста воронкообразная, его слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, мышечная ткань, железы слизистой оболочки и эластичная ткань недостаточно развиты.

Микробиота пищевода

В пищевод микробиота попадает, в основном, со слюной. При биопсии пищевода наиболее часто выделяются представители следующих родов и семейств: Streptococcus, Rothia, Veillonellaceae, Granulicatella, Prevotella.

Спектр и частота встречаемости микроорганизмов слизистых оболочек пищевода, желудка и 12-перстной кишки здоровых людей (Джулай Г.С. и др.)

Особенности эмбриологии и анатомии пищевода

Заболевания пищевода встречаются достаточно часто, а при наличии сопутствующих симптомов пациенты нередко обращаются за консультацией к оториноларингологу. К наиболее распространенным симптомам относятся дисфагия, ощущение кома в горле, изжога и отрыжка. У молодых людей заболевания пищевода являются самой распространенной причиной жалоб на глотание, у пожилых лиц с такими жалобами заболевания пищевода также встречаются достаточно часто.

Пищевод представляет собой мышечную трубку, по которой пища проходит от глотки до желудка. В норме длина пищевода составляет около 26 см. Начинается он от нижней границы перстневидного хряща, на уровне поперечных отростков шестого шейного позвонка, и продолжается до десятого грудного позвонка. Уже на ранних этапах внутриутробной жизни глотка отделена от желудка пищеводом, который представляет собой производную передней кишки. Будущий пищевод начинается от глоточной трубки и продолжается в каудальном направлении до зачатка печени.

Пищевод взрослого человека представляет собой сжимаемую трубку, которая продолжается от верхнего пищеводного сфинктера и проходит до пищеводного отверстия диафрагмы на уровне нижнего сфинктера. Верхний пищеводный сфинктер более правильно было бы называть глоточно-пищеводным, поскольку он образован перстнеглоточной мышцы, которая является частью нижнего констриктора глотки, и самых верхних продольных мышечных волокон пищевода. Перстнеглоточная мышца, имеющая форму петли, начинается от задней пластинки перстневидного хряща. Эта мышца находится в состоянии тонического сокращения, открываясь при глотании и отрыжке.

Тонус покоя нижнего пищеводного сфинктера в норме составляет 10-40 мм рт. ст., а располагается он на уровне диафрагмы или сразу под ней. Нижний пищеводный сфинктер не является истинным сфинктером, в его укреплении участвует ножка диафрагмы. Пищевод состоит из четырех слоев: слизистого, в состав которого входит многослойный плоский эпителий, собственная пластинка и мышечная пластинка; подслизистого; собственно мышечной оболочки и адвентиции. В проксимальном отделе пищевода мышечный слой представлен скелетной мускулатурой, в дистальном — гладкой.

Во внутреннем слое мышечные волокна имеют циркулярное расположение, в наружном — продольное.Мышечный слой шейного отдела пищевода состоит преимущественно из поперечно-полосатых мышц, а дистальные две трети из гладких.

Участок, на котором мышечный слой образован мускулатурой двух типов, называют переходной зоной. Внутренний слизистый слой выстлан неороговевающим многослойным плоским эпителием, который постепенно переходит в цилиндрический эпителий. Место перехода одного типа эпителия в другой выглядит как Z-образная линия, отделяющая светло-розовый плоский эпителий пищевода от темно-розового цилиндрического эпителия желудка. Место соединения пищевода и желудка расположено у проксимального края желудочных складок, также здесь оканчиваются линейные кровеносные сосуды пищевода.

В норме переход пищевода в желудок и область трансформации эпителия расположены на одном и том же анатомическом уровне, тем не менее, эти две области не являются одинаковыми. У пациентов с пищеводом Баррета место перехода одного эпителия в другой располагается дистальнее, чем место соединения пищевода и желудка. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы место соединения пищевода и желудка смещается к грудной клетке.

Пищевод иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Собственная иннервация пищевода осуществляется нервными сплетениями. Ауэрбахово (межмышечное) нервное сплетение расположено между циркулярными и продольными мышечными волокнами, оно регулирует моторную активность пищевода. Мейсснерово сплетение располагается в подслизистом слое, оно иннервирует мышечные волокна слизистой оболочки и слизистые железы.

Акт глотания начинается в момент, когда пищевой комок из полости рта продвигается в глотку. Начальная стадия глотания является произвольной, но глоточная и пищеводная фазы являются непроизвольными. Во время глотания пищи происходит сокращение констрикторов глотки и расслабление верхнего пищеводного сфинктера. Далее за счет сокращения поперечно-полосатой мускулатуры начинается волна первичной перистальтики. Быстрое сокращение мышц глотки проводит пищевой комок за верхний пищеводный сфинктер. Координацию этого этапа глотания осуществляет центр глотания в продолговатом мозге. После смыкания верхнего пищеводного сфинктера последовательные циркулярные сокращения, которые начинаются у верхнего края пищевода, продвигают пищевой комок через расслабленный нижний пищеводный сфинктер.

Давление волн перистальтики в норме колеблется от 30 до 180 мм рт. ст. Затем нижний пищеводный сфинктер смыкается, предотвращая заброс пищи обратно в пищевод. Данный механический эффект называется «волной перстальтики», которая очищает пищевод от дистального конца к проксимальному. Затем растяжение пищевода провоцирует вторую волну перистальтики, которая удаляет все остатки пищи. Наконец, третья волна перистальтики представляет собой неперестальтические сокращения, которые могут возникать внезапно или после глотания.

И верхний, и нижний пищеводный сфинктеры в покое находятся в постоянном тоническом напряжении. Сомкнутое состояние верхнего пищеводного сфинктера объясняется наличием постоянного нервного возбуждения. Оно обеспечивает защиту от аспирации и регургитации пищи. Считается, что закрытое состояние нижнего пищеводного сфинктера объясняется строением самой мышцы, а не влиянием нервной регуляции.

Возбуждение ингибирующих нервных волокон приводит к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. Его тонус покоя в норме составляет 15-45 мм рт. ст., на это значение может влиять пища, лекарственные препараты, гормоны. Расслабление нижнего пищеводного сфинктера происходит не только как ответ на глотание, но и вследствие растяжения пищевода.

Зона перехода плоского эпителия в цилиндрический.
Нормальная эндоскопическая картина.

Эмбриональные нарушения развития

Некоторые заболевания пищевода являются следствием нарушений в эмбриональном развитии. Наиболее распространенными врожденными пороками являются атрезия пищевода и трахеопищеводная фистула, которые часто встречаются совместно и являются следствием нарушения реканализации пищевода во время внутриутробного развития.

Чаще всего встречается дистальная трахеопищеводная фистула и проксимальная атрезия. К другим, более редким аномалиям, относят дупликационную кисту пищевода, которая клинически может проявляться наличием припухлости на шее; а также лузорическую или загадочную дисфагию, вызываемую сдавлением пищевода из-за аномального позадипищеводного прохождения правой подключичной артерии. Лузорическая дисфагия часто сочетается с наличием невозвратного гортанного нерва. Клинически данная аномалия может никак не проявляться себя вплоть до зрелого возраста, когда эластичность сосуда начинает снижаться. У детей с трахеопищеводной фистулой симптомы начинают появляться достаточно рано.

Появляются проблемы с приемом пищи, повышенное слюнотечение, нарушается дыхание. Таких детей нужно обследовать на предмет сопутствующих аномалий, потому что у 50% из них имеются пороки сердца или других органов. На рентгенограммах определяется повышенное содержание воздуха в желудке и в проксимальных отделах кишечника. В некоторых случаях назогастральный зонд невозможно завести дальше, чем на 9-13 см от ноздрей. Новорожденным с атрезией пищевода и трахеопищеводной фистулой хирургическое лечение должно быть оказано незамедлительно. Лузорическую дисфагиию можно диагностировать при выполнении эзофагографии с барием по пульсирующему горизонтальному уровню контраста на уровне обструкции.

Видео анатомия пищевода

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Пищевод. Строение пищевода. Мышцы пищевода. Кровоснабжение и иннервация пищевода. Рентгеноанатомия пищевода. Эндоскопия пищевода. Лифатические узлы и пути лимфооттока от пищевода

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка.

Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis.

Длина пищевода 23 — 25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40 — 42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода

Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади — позвоночный столб, справа — медиастинальная плевра.

В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. azygos.

В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева — левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение пищевода

На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму.

Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний — слизистая оболочка, tunica mucosa, средний — tunica muscularis и наружный — соединительнотканного характера — tunica adventitia. Tunica mucosa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиаль-ными железами желудка.

При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются.

В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.

Tunica muscularis, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя — наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.

Tunica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdomi-nalis пищевода покрыта брюшиной.

Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» — взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария.

Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.

Рентгеноанатомия пищевода

Пищевод исследуется в косых положениях — в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода.

Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода.

На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiatus esophageus диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов:
1) фарингеальное (у начала пищевода),
2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и
3) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе.
Но имеются еще два сужения — аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека.
Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка.

Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5 — 1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.

А - рак пищевода в виде полипа на широком основании
Б - инфильтрирующий рак пищевода
В - полипозный рак пищевода

Эндоскопия пищевода

При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора — эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

Кровоснабжение и иннервация пищевода. Лифатические узлы и пути лимфооттока от пищевода

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела — в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного — в притоки воротной вены.

От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) — узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).

а - На рисунке изображены группы лимфатических узлов, поражение которых типично при раке легких.
Карта их расположения составлена Международной Ассоциацией по изучению рака легких (IASCL).
б - Обозначения групп определенных лимфатических узлов, входящих в классификацию лимфатических узлов (IASLC) и изображенных на соседнем рисунке.

Иннервируется пищевод из n. vagus et tr. sympathicus.

По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.

Учебное видео по анатомии пищевода и его сужений

Учебное видео оценки рентгенограмм органов желудочно-кишечного тракта

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 19.8.2020

Пищевод

Пищевод — полый мышечный орган, соединяющий гортанную часть глотки с желудком.

Основные функции пищевода:

1) проведение пищевого комка;
2) продукция слизи для облегчения эвакуации пищи.

Источники развития. Развитие пищевода начинается на 4-й

неделе эмбриогенеза. Эпителий и собственные железы развиваются из материала прехордальной пластинки, находящейся в составе переднего отдела первичной кишки. Кардиальные железы имеют энтодсрмальнос происхождение и возникают в результате смещения материала кишечной энтодермы в закладку пищевода. Из окружающей мезенхимы развивается соединительная ткань и гладкие миоциты. Миотомы мезодермы являются источником развития висцеральной исчерченной мышечной ткани. Мсзотслий серозной оболочки образуется из висцерального листка спланхно- тома. Эпителий пищевода на протяжении эмбрионального периода претерпевает ряд последовательных преобразований: вначале он однослойный призматический, на 4-й неделе становится двухслойным, к 3-му месяцу приобретает признаки многорядного реснитчатого и с начала 6-го месяца имеет характер многослойного плоского эпителия.

Рис. 24.6. Строение пищевода [7]:

слизистая оболочка: 1 — эпителий; 2 — собственная пластинка; 3 — мышечная пластинка; подслизистая основа: 4 — концевые отделы собственных желез; 5 — выводной проток собственной железы; мышечная оболочка: 6 — циркулярный слой; 7 — продольный слой; адвентициальная оболочка: 8 — рыхлая волокнистая соединительная ткань; 9 — жировые клетки; 10 — кровеносный сосуд

Строение. Стенка пищевода включает четыре оболочки: слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную и адвентициальную, или серозную, оболочки (рис. 24.6).

Слизистая оболочка состоит из эпителиальной, собственной и мышечной пластинок.

Выстилает пищевод толстый пласт многослойного плоского нео- роговевающего эпителия, включающий до 20—25 клеточных слоев. Эпителий интенсивно обновляется. Кроме основных клеток в нем встречаются эндокриноциты, интраэпителиальные лимфоциты, дендритные антигенпрсдставляющис клетки. У новорожденных встречаются островки мерцательного эпителия, с возрастом появляются участки эпителия с признаками ороговения.

Собственная пластинка, состоящая из РВСТ, образует высокие сосочки. В ней содержатся многочисленные кровеносные и лимфатические капилляры, нервные волокна и лимфатические узелки. В верхней трети (на уровне перстневидного хряща и V-кольца трахеи) и нижней трети пищевода (у входа в желудок) расположены кардиальные железы, имеющие сходное строение с кардиальными железами желудка. Это простые разветвленные трубчатые железы, концевые отделы которых в основном образованы слизистыми клетками; в небольшом количестве встречаются эндокриноциты (ЕС и ECL, продуцирующие серотонин и гистамин соответственно) и единичные париетальные клетки, выделяющие ионы Н + и С Г. В зоне расположения кардиальных желез чаще возникают различные патологические процессы: кисты, язвы, дивертикулы, опухоли.

Мышечная пластинка в начальном отделе пищевода представлена отдельными продольными пучками гладких миоцитов. Толщина ее постепенно увеличивается по направлению к желудку.

Подслизистая основа состоит из РВСТ, богатой эластическими волокнами. Она обеспечивает подвижность слизистой и вместе с ней образует 7—10 продольных складок. В ней содержится подслизистое сосудистое и нервное сплетение, а также находятся сложные разветвленные альвеолярно-трубчатые собственные железы пищевода. Их концевые отделы состоят из мукоцитов, снаружи от которых располагаются миоэпитслиальные клетки. Выводные протоки вначале выстланы кубическим эпителием, сменяющимся многорядным, а в конечных отделах — многослойным плоским. Эти железы в основном расположены на вентральной поверхности верхней и средней трети пищевода. Выделяемая на поверхность эпителия слизь способствует продвижению пищевого комка, обладает антимикробным действием (содержит лизоцим) и защищает эпителий от кислого содержимого желудка (присутствуют ионы бикарбоната).

Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного (см. рис. 24.6). Циркулярный слой образует сфинктеры пищевода — верхний (на уровне перстневидного хряща) и нижний (в области перехода в желудок). Мышечная оболочка в верхней трети пищевода представлена висцеральной исчерченной мышечной тканью, в средней трети — исчерченной и гладкой, а в нижней трети — только гладкой мышечной тканью. Сокращения мышечной оболочки обеспечивают продвижение пищи в желудок.

Наружная оболочка пищевода на большем его протяжении адвентициальная, в рыхлой волокнистой соединительной ткани которой много кровеносных сосудов, имеется нервное сплетение. Ниже уровня диафрагмы пищевод покрыт серозной оболочкой, образованной мезотелием с подлежащей соединительнотканной основой.

Анатомия и физиология пищевода

Пищевод - полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка (CVI) на уровне нижнего края перстневидного хряща. Внизу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23-25 см, ширина - от 15 до 20 мм.

В пищеводе различают шейный, грудной и брюшной отделы.

Шейный отдел начинается от уровня VI шейного позвонка (C_VI) и продолжается до уровня I—II грудных позвонков (Thj__n), его длина колеблется от 5 до 8 см. Спереди его граница с грудным отделом находится на уровне яремной вырезки.

Грудной отдел имеет наибольшую длину - 15-18 см и заканчивается на уровне X-XI грудных позвонков (Th_XXI) в месте вхождения в диафрагму через hiatus esophageus.

Брюшной отдел имеет в длину 1-3 см и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.

По ходу пищевода различают три физиологических сужения (рис. 116). Первое сужение находится в месте перехода глотки в пищевод (т.е. в 15 см от верхнего края резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловливает существование второго сужения пищевода. Третье сужение расположено в месте прохождения пищевода через диафрагму.

В шейном отделе к пищеводу с обеих сторон близко прилежат общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы.

В грудном отделе на уровне IV-V грудных позвонков (Th_{IV V}) пищевод проходит рядом с дугой аорты. В нижней трети он касается участка перикарда.

Рис. 116. Физиологические сужения пищевода

Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистый), средний (мышечный) и наружный (соединительнотканный).

Основная физиологическая функция пищевода - проведение пищи в желудок.

В глотательном акте выделяют три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную.

В первой - ротовой фазе происходят измельчение пищи и смачивание пищевого комка слюной. Эта фаза произвольная - ее контролирует сознание человека; она может быть быстрой или замедленной. Кость или какое-либо другое твердое тело, попавшее в рот с пищей, бывают обнаружены и удалены изо рта. Размельченная пища в полости рта подвергается дальнейшему контролю благодаря прижатию пищевого комка к твердому нёбу, слизистая оболочка которого иннервируется веточками тройничного нерва.

Рис. 11 7. Эзофагоскопия

носа, рта и гортани. Глоточная фаза длится менее 1 с. В это время открывается вход в пищевод и наступает кратковременная остановка дыхания.

Пищеводная фаза начинается с прохождения пищи через верхний жом пищевода. Перемещение пищевого комка по пищеводу сопровождается активной его перистальтикой.

Среди методов исследования пищевода ведущими яв-

Рис. 118. Эзофагоскопическая картина в норме: а- у входа в пищевод; б- в начальной части пищевода; в - в грудном отделе; г - в кардии; д - в поддиафрагмальном отделе; е — у входа в желудок

ляются рентгенологический с использованием контрастных веществ и эзофагоскопия (рис. 117), которая так же, как и бронхоскопия, может быть выполнена ригидным или волоконным бронхоэзофагоскопом. В различных отделах пищевода эзофагоскопическая картина в норме бывает неодинакова (рис. 118).

Читайте также: