Острые коронарные синдромы

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Сердце – сложный орган человеческого тела. На протяжении всей жизни он постоянно качает кровь, снабжая через артериальную сеть кислородом и жизненно важными питательными веществами все ткани организма.

Для выполнения этой напряженной задачи сердечная мышца сама нуждается в достаточном количестве обогащенной кислородом крови, которая доставляется к нему через сеть коронарных артерий. Эти артерии несут обогащенную кислородом кровь к мышечной стенке сердца (миокарду).

Острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) является одним из наиболее серьезных исходов атеросклероза. Это тяжелое и внезапное состояние, которое при необходимом интенсивном лечении не превращается в развернутый сердечный приступ.

Острый коронарный синдром (ОКС) включает в себя:

нестабильную стенокардию, которая является потенциально серьезным состоянием. При нем анализы крови не показывают маркеров некроза миокарда;

инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (не Q-инфаркт миокарда). Он диагностируется, когда анализы крови и ЭКГ выявляют признаки повреждения миокарда, который не захватывает полную толщины сердечной мышцы;

инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST – самое тяжелое состояние, при котором полностью прекращается кровоток по одной из коронарных артерий, и появляются признаки обширного повреждения (некроза) миокарда.

Острый коронарный синдром происходит по причине того, что в атеросклеротической бляшке развиваются трещина или разрыв. Тромбоциты задерживаются в этом участке для герметизации, и формируется сгусток крови (тромб), который частично или полностью блокирует прохождение обогащенной кислородом крови к сердцу.

Существуют общие признаки и симптомы острого коронарного синдрома (сердечного приступа):

боль в груди или дискомфорт (стенокардия), которые могут проявиться чувством сдавливания, сжатия, полноты или боли в центре груди. При сердечном приступе боль обычно длится в течение нескольких минут, она может увеличиваться и уменьшаться по степени интенсивности;

люди, которые испытывают сердечный приступ, могут чувствовать неприятные ощущения в руках, шее, спине, челюсти или желудке;

происходит затруднение дыхания;

появляются тошнота и рвота;

холодный пот;

головокружение или обморок.

Менее характерны для сердечного приступа следующие симптомы:

острая боль при дыхании или кашле;

боль, которая в основном или только в середине или внизу живота;

боль, которая может быть вызвана прикосновением;

боль, которая может быть вызвана при движении или нажатии на грудную стенку или руку;

боль, которая является постоянной и длится в течение нескольких часов (не следует выжидать несколько часов, если есть подозрение, что начался сердечный приступ!);

боль, которая является очень короткой и длится в течение нескольких секунд;

боль, которая распространяется на ноги.

Однако наличие этих признаков не всегда исключает серьезное заболевание сердца!

Факторы риска ИБС и ОКС

Возраст. Риск ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается с возрастом. Около 85% людей, которые умирают от сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ), имеют возраст старше 65лет. У мужчин, в среднем, первый сердечный приступ развивается в 66 лет.

Пол. Мужчины имеют больший риск развития ИБС и сердечных приступов в более раннем возрасте, чем женщины, у которых риск ССЗ возрастает после менопаузы и они начинают страдать стенокардией больше, чем мужчины.

Генетические факторы и семейная наследственность. Некоторые генетические факторы увеличивают вероятность развития факторов риска – таких, как диабет, повышенный уровень холестерина и высокое кровяное давление.

Ожирение и метаболический синдром. Избыточное отложение жира, особенно вокруг талии, может увеличивать риск сердечно - сосудистых заболеваний. Ожирение также способствует развитию высокого кровяного давления, диабета, которые влияют на развитие заболеваний сердца. Ожирение особенно опасно, когда оно является частью метаболического синдрома – преддиабетического состояния, ассоциируемого с заболеванием сердца.

Метаболический синдром диагностируется, когда имеются три условия из нижеперечисленных:

повышенный уровень холестерина. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – это холестерин «плохой», ответственный за многие проблемы с сердцем. Триглицериды являются еще одним типом липидов (жировые молекулы), которые могут быть вредны для сердца. Липопротеиды холестерина высокой плотности (ЛПВП) – это «хороший» холестерин, который помогает защитить от сердечно - сосудистых заболеваний. Врачи анализируют профиль «общего холестерина», который включает измерения ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. Соотношения этих липидов могут повлиять на риск развития сердечно - сосудистых заболеваний;

высокое артериальное давление (гипертония) связано с развитием ИБС и сердечного приступа. Нормальные цифры кровяного давления – 120/80мм.рт.ст. Высоким кровяным давлением, как правило, считается артериальное давление больше 140мм.рт.ст. (систолическое) или больше 90мм.рт.ст. (диастолическое). Предгипертонией считается артериальное давление с цифрами 120-139 (систолическое) или 80-89 (диастолическое), которое указывает на повышенный риск развития гипертонии;

диабет, особенно для людей, чей уровень сахара в крови не очень хорошо контролируется, значительно увеличивает риск развития сердечно - сосудистых заболеваний. На самом деле, болезни сердца и инсульты являются ведущими причинами смерти у людей с диабетом. Люди с этим заболеванием также имеют высокий риск развития артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии, нарушения свертываемости крови, болезни почек и нарушения функции нервов – и каждый из этих факторов может привести к повреждению сердца;

сниженная физическая активность. Упражнения обладают рядом эффектов, которые приносят пользу сердцу и кровообращению, в том числе влияют на уровень холестерина и артериального давления и поддерживания веса. Люди, которые ведут малоподвижный образ жизни, почти в два раза чаще страдают сердечными приступами по сравнению с людьми, которые регулярно занимаются спортом;

курение является наиболее важным фактором риска развития ССЗ. Оно может влиять на повышение кровяного давления, вызывает нарушение липидного обмена и делает тромбоциты очень липкими, повышая риск тромбообразования. Хотя заядлые курильщики подвергаются наибольшему риску, но и люди, которые курят три сигареты в день, имеют также высокий риск поражения кровеносных сосудов, что может привести к нарушению кровоснабжения сердца. Регулярное воздействие пассивного курения также увеличивает риск сердечно - сосудистых заболеваний у некурящих;

алкоголь. Умеренное употребление алкоголя (один бокал красного сухого вина в день) может помочь повысить уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП). Но уже пьянство вредит сердцу: и на самом деле - сердечно - сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти алкоголиков;

диета может играть важную роль в защите сердца, особенно за счет сокращения пищевых источников транс-жиров, насыщенных жиров и холестерина и ограничения потребления соли, которая способствует высокому кровяному давлению.

Экстренное лечение ОКС

Люди, испытывающие симптомы сердечного приступа, обязательно должны выполнять определенные действия!

Больные стенокардией при появлении симптомов должны принять одну дозу нитроглицерина (таблетку под язык или в аэрозольной форме). Затем еще одну дозу – каждые 5 минут, до трех доз или до уменьшения боли.

Позвоните «03» или наберите местный номер экстренной службы. Это должно быть сделано в первую очередь, если три дозы нитроглицерина не помогают снять боль в груди. Помните: только 20% сердечных приступов происходят у пациентов с ранее диагностированной стенокардией. Поэтому любой человек, у которого развиваются симптомы сердечного приступа, должен как можно быстрее связаться с экстренными службами!

Пациент должен разжевать аспирин (250-500мг), о чем нужно сообщить прибывшей экстренной службе: так как дополнительную дозу аспирина в этом случае принимать не нужно.

Пациент с болью в груди должен быть немедленно доставлен в ближайшее отделение неотложной помощи, предпочтительно на машине скорой помощи. Добираться самостоятельно не рекомендуется!

Ангиопластика со стентированием, которое также называется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), является процедурой, которая должна быть выполнена в течение 90минут от момента развития сердечного приступа. Пациенты, страдающие от сердечного приступа, должны быть доставлены в больницу, оборудованную для выполнения этого вмешательства как можно раньше (в г. Барнауле это – Алтайский краевой кардиологический диспансер).

Ангиопластика (ЧКВ) включает следующие этапы:

устанавливается узкий катетер (трубка) в коронарную артерию;

проводится восстановление просвета сосуда при раздувании маленького баллона (баллонная ангиопластика);

после сдувания баллона просвет сосуда увеличивается;

чтобы сохранить просвет артерии открытым на длительное время, используется устройство – коронарный стент. Это расширяемая трубка из металлической сетки, которая имплантируется в артерию во время ангиопластики. Стент может состоять из голого металла, а может быть покрыт специальным препаратом, который медленно высвобождается в рядом лежащую стенку сосуда;

стент восстанавливает просвет сосуда. Очень важно для пациентов, которым имплантированы стенты, принимать дезагреганты (аспирин, клопидогрел или тикагрелор) как минимум 1год после стентирования, чтобы уменьшить риск образования тромбов. Эти препараты предотвращают слипание тромбоцитов.

Фибринолитическая терапия должна быть проведена в течение 60 минут от сердечного приступа: если центр, который выполняет ЧКВ, недоступен, после тромболизиса пациент в течение 24 часов должен быть переведен в отделение для ЧКВ.

Коронарное шунтирование, как правило, используется в качестве плановой операции, но может иногда проводиться после сердечного приступа при неуспешной ангиопластике или тромболитической терапии. Оно выполняется в течение нескольких дней, чтобы позволить восстановиться сердечной мышце.

Какие факторы увеличивают степень тяжести сердечного приступа

Наличие этих состояний во время сердечного приступа может способствовать ухудшению прогноза:

аритмии (нарушение сердечного ритма). Фибрилляция желудочков является опасной аритмией и одной из основных причин ранней смерти от сердечного приступа. Аритмии чаще происходят в течение первых 4 часов от сердечного приступа, и они связаны с высокой смертностью. Однако пациенты, которые успешно лечатся, имеют тот же долгосрочный прогноз, как и пациенты без аритмии;

кардиогенный шок. Это очень опасная ситуация связана с очень низким кровяным давлением, пониженным отделением мочи и метаболическими нарушениями. Шок происходит в 7% случаев сердечных приступов;

блокада сердца, так называемая атриовентрикулярная (АV) или синоатриальная блокада, - это состояние, при котором электрическая проводимость нервных импульсов к мышцам в сердце замедляется или прервана. Хотя блокада сердца опасна, она может быть эффективно вылечена с помощью кардиостимулятора и редко вызывает какие-либо долгосрочные осложнения у пациентов, которые выжили;

сердечная недостаточность. Поврежденная сердечная мышца не в состоянии перекачивать кровь, необходимую для функционирования тканей. Пациенты испытывают усталость, возникает отдышка, происходит задержка жидкости в организме.

Диагностика ОКС

В больнице пациенту с болями в груди проводятся следующие диагностические шаги для определения проблем с сердцем и их тяжесть, если они присутствуют:

пациент должен сообщить врачу обо всех симптомах, которые могут свидетельствовать о проблемах с сердцем, или наличии других серьезных заболеваний;

электрокардиограмма (ЭКГ) - запись электрической активности сердца – является ключевым инструментом для определения того: связаны ли боль в груди с проблемами в сердце, и если да, то насколько серьезными они являются;

анализы крови выявляют повышение уровней определенных факторов (тропонинов и КФК-МВ), указывающих на поражение сердца (врач не будет ждать результатов до начала лечения, особенно, если он заподозрил сердечный приступ);

методы визуальной диагностики, в том числе эхокардиография и перфузионная сцинтиграфия, помогают исключить сердечный приступ, если остались какие-либо вопросы;

биологические маркеры повреждения миокарда – тропонины. Белки сердечного тропонина Т и I высвобождаются, когда сердечная мышца повреждена, и они являются лучшими диагностическими признаками сердечных приступов, помогая их диагностировать и подтвердить диагноз у пациентов с ОКС;

креатинкиназы миокарда (КФК-МВ). Это стандартный маркер, но его чувствительность меньше, чем у тропонина. Повышенные уровни КФК-МВ могут наблюдаться у людей без сердечной патологии.

Лечение ОКС

Какие существуют методы лечения сердечного приступа и острого коронарного синдрома:

облегчение боли и дискомфорта с использованием нитроглицерина или морфина;

коррекция аритмии (неправильного сердечного ритма);

блокирование дальнейшего свертывания крови (если возможно) с использованием аспирина или тикагрелора или клопидогреля, а также антикоагулянтов: гепарин, эноксапарин, фондапаринукс;

открытие артерии, в которой произошло нарушение кровотока, нужно произвести как можно быстрее путем проведения ангиопластики или с помощью лекарств, растворяющих тромб;

назначаются бета – блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, чтобы улучшить работу сердечной мышцы и коронарных артерий, а также статины – для стабилизации атеросклеротической бляшки, предотвращения «разрастания» сосудистого эндотелия за счет противовоспалительного эффекта.

Как заподозрить острый коронарный синдром и какова первая помощь

Развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи».
Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются, для острого коронарного синдрома справедливо выражение: время = миокард.

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами: нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.
Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку, может не отдавать никуда. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой. О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы:
• только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе),
• начали возникать при меньшей нагрузке;
• стали сильнее или длятся дольше;
• начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда. Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром.
Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:
- Боль за грудиной, распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков». Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
- Одышка, которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
- Нарушения ритма, которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
- Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
- В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания.
Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром. Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у людей с факторами риска.

Первая помощь
Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи» - 03 или 112. Далее алгоритм следующий:
1) Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
2) Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
3) Дать человеку 375 мг ацетилсалициловой кислоты. Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
4) Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
5) Если артериальное давление более 100/60мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
6) Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
7) Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
8) Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

ОКС как определить симптомы и вылечиться


Острый коронарный синдром иногда называют предынфарктным состоянием. В 2 из 3 случаев острый коронарный синдром начинается через несколько дней после приступов стенокардии. ОКС хорошо лечится при своевременном выявлении. Однако промедление при обращении за медицинской помощью заканчивается летальным исходом.

Что такое ОКС: классификация

При ОКС резко нарушается процесс кровоснабжения миокарда. Следствием становится некроз тканей или даже остановка сердца. Это неотложное состояние требует срочного медицинского вмешательства. Основные меры направлены на восстановление кровотока в поврежденной артерии. Под ОКС подразумевается два состояния со схожими признаками:


  • Инфаркт миокарда. По кардиограмме определяется вид состояния — с подъемом или без подъема сегмента ST. Такая патология возникает из-за закупорки сосуда более чем на 70 %. Так как ЭКГ не всегда помогает сразу же установить точный диагноз, в стационаре или сосудистом центре применяют лабораторные методы исследования – анализ кардиомаркеров в крови, повторную ЭКГ после приема необходимых препаратов.
  • Нестабильная стенокардия как период ишемической болезни сердца. Болевой синдром при НС может возникать как при нагрузках или эмоциональном напряжении, так и в состоянии покоя. Перекрытый наполовину просвет то сужается, то расширяется с током крови. Стенокардия может быть впервые возникшей, прогрессирующей, а также возникающей после инфаркта.

Во время этого состояния важно находиться рядом с больным для оказания первой помощи, в том числе психологической, поскольку ОКС сопровождается приступами паники.

Симптомы острого коронарного синдрома

  • Ощущение сдавливания в груди.
  • Приступы удушья с кашлем и отделяющейся пенистой мокротой.
  • Жгучая боль с левой стороны, иногда посередине или даже справа с отдачей в левую половину: лопатку, челюсть, конечности.
  • Внезапная потливость.
  • Нарушение пульса.
  • Ощущение толчков в грудную клетку.
  • Головная боль и обморок.
  • Расстройства со стороны пищеварения: рвота, диарея, проблемы с глотанием.

При ОКС болевой синдром не устраняется препаратами. Облегчение состояния также не наблюдается при перемене положения. Однако боль может внезапно утихать перед новым приступом — это один из характерных симптомов ОКС. Нередко приступ начинается с потери сознания. Иногда присоединяются боли в животе и ощущение изжоги.

В целом, клинические проявления вариабельны, часто похожи на симптоматику стенокардии и других вариантов болезни сердца, эмболии легочной артерии, заболеваний органов брюшной полости. Поэтому так важно вовремя обратиться за квалифицированной медицинской помощью, не допустить развития тяжелого состояния у пациента.

Причины патологии и факторы риска

Основная причина ОКС — образование атеросклеротической бляшки, сужающей диаметр сосуда. Сердце начинает испытывать потребность в питательных веществах, т.к. крови сложнее течь по артерии. Такое стояние называется стенозом. Нередко из-за прорыва бляшки образовывается тромб и наступает состояние, угрожающее жизни.

В группу риска попадают:

  • Мужчины старше 35 и женщины старше 45 лет.
  • Гипертоники.
  • Курильщики.
  • Люди, злоупотребляющие крепкими спиртными напитками.
  • Любители кофе, шоколада, жирной пищи.
  • Диабетики.
  • Пациенты, у которых близкие родственники страдали от сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Страдающие от нарушения липидного обмена.
  • Ведущие малоподвижный образ жизни.
  • Перенесшие инфаркт.

При наступлении ОКС нужно положить больного на кровать, приподняв плечи и голову, открыть окно, дать 2 таблетки аспирина, приготовить медкарту и вызвать скорую, даже если боль утихла.


Лечение ОКС

Лечение острого коронарного синдрома проводится только кардиологом стационара. Врачи скорой занимаются лишь обеспечением жизненно важных функций и устранением боли. Даже при отсутствии изменений на ЭКГ показана госпитализация.

В стационаре больному проводят повторную кардиограмму, делают ренгтенографию и УЗИ с допплерографией, берут анализы для лабораторного исследования. Решение о коронарографии принимается в каждом случае индивидуально и при отсутствии противопоказаний. Если ОКС закончился инфарктом, больному показан строгий постельный режим в течение недели. Если была диагностирована нестабильная стенокардия, вставать можно на 3-4 сутки. Если инфаркта не было, перед выпиской может быть назначена функциональная диагностика: эхокардиография, нагрузочные пробы и т.д. Обязательно выписывают лекарственные препараты, но, если их окажется недостаточно для восстановления нормального кровотока, проводят ангиопластику, стентирование или шунтирование. Эти методики позволяют расширить просвет сосуда или создать альтернативный путь в обход поврежденного участка.

Прогноз и профилактика

Смертность от ОКС составляет около 30 %, поэтому важно не опоздать и вовремя обратиться за неотложной помощью. Чтобы облегчить имеющиеся симптомы, необходимо:


  • Контролировать уровень холестерина, глюкозы и артериальное давление.
  • Отказать от курения и любого алкоголя.
  • Сохранять активность: заниматься привычными бытовыми делами, ходьбой, но обходиться без интенсивных нагрузок.
  • Придерживаться рекомендаций диетолога, употреблять нежирное мясо, отказаться от большого количества соли.
  • Следить за весом, не допускать избытка массы тела.
  • Контролировать эмоции и уметь справляться со стрессовыми ситуациями.

Регулярное посещение врача при ОКС обязательно, находясь под наблюдением вы сможете вовремя принять меры и избежать инвалидности. В отделении кардиологии «Чеховского сосудистого центра» вы найдете опытных и внимательных специалистов, которые оказывают помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наши врачи применяют современные методики и делают все, что облегчить жизнь пациенту. На сайте вы можете ознакомиться с нашими предложениями и информацией для пациентов.

Острые коронарные синдромы

Краткие рекомендации по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

В Рекомендациях изложены основные принципы оказания медицинской помощи и алгоритм действий врача, фельдшера у больных с острым коронарным синдромом. В каждом конкретном случае при необходимости возможна коррекция в зависимости от особенностей течения заболевания.

Рекомендации предназначены для врачей и фельдшеров, работающих в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь* и врачей/фельдшеров скорой медицинской помощи.

Термин «острый коронарный синдром» используют для обозначения обострения ишемической болезни сердца. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (ИМ) (все формы) и нестабильную стенокардию. Выделяют ОКС с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и подъемом сегмента ST или впервые возникшей или предположительно впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. При этом стойкий подъем сегмента ST сохраняется не менее 20 мин. Для инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет 0,2 мВ у мужчин или ³0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или 0,1 мВ в других отведениях (в случаях, когда нет блокады левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка).

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST диагностируется у больных с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST, или с подъемом сегмента ST длительностью менее 20 минут. У этих больных может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. В отдельных случаях ЭКГ может быть и нормальной.

Симптомы. Типичным проявлением ОКС является развитие ангинозного приступа. Характер болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий, жгучий. Наиболее типично — чувство сжатия или давления за грудиной. Может наблюдаться иррадиация боли в левую руку и/или плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и т.д. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке. При инфаркте миокарда боль может носить волнообразный характер и продолжаться от 20 минут до нескольких часов.

Болевой синдром часто сопровождается чувством страха («страх смерти»), возбуждением, беспокойством, а также вегетативными нарушениями, например, повышенным потоотделением.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА

при нормальном или повышенном уровне АД и без признаков левожелудочковой недостаточности

  1. Больной должен немедленно прекратить всякую нагрузку, и по возможности лечь.
  2. Дать больному нитроглицерин 0,5 мг под язык.
  3. Через 5 минут повторное назначение нитроглицерин 0,5 мг под язык.
  4. Если боль в грудной клетке или дискомфорт сохраняются в течение 5 мин после повторного приема нитроглицерина, немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи и повторно дать нитроглицерин 0,5 мг или спрей изосорбид динитрата 1,25 мг под язык.
  5. Снять ЭКГ (проводится одновременно с 2-4 пунктами).
  6. В присутствии врача скорой помощи начинается внутривенная инфузия нитроглицерина 1% 2 – 4 мл или изосорбида динитрата 0,1% 2 – 4 мл в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно, начальная скорость инфузии составляет 15 – 20 мкг/мин (5 – 7 капель в минуту), максимальная скорость введения препарата 250 мкг/мин. Критерий адекватности скорости инфузии: снижение систолического АД на 10 – 15 мм рт. ст. и/или купирование ангинального статуса.
  7. При неэффективности проводимой терапии внутривенно вводится морфин гидрохлорида или сульфата 1% — 1,0 мл (10 мг), разведенного как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2-4 мг данного лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 минут по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
  8. При сохраняющемся уровне АД > 180/10 мм. рт. ст. – наладить внутривенное капельное введение нитроглицерина со скоростью 10-200 мкг/час в зависимости от уровня АД.
  • ! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату, активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально разжевать .
  • Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.

Обязательная съемка ЭКГ в 12 отведениях:

  1. В случае подозрения на ОКС в течение первых 10 мин контакта с больным
  2. В случае нормальной ЭКГ и нарастающей клинической картины съемку ЭКГ повторяют через 30 мин и через 1 час.

Что можно увидеть на ЭКГ:

  1. нормальную ЭКГ
  2. различные нарушения ритма
  3. блокады левой ножки пучка Гиса
  4. высокие положительные зубцы Т
  5. отрицательные зубецы Т
  6. депрессию ST
  7. депрессию ST и отрицательные зубцы Т
  8. депрессию ST и положительные остроконечные зубцы Т
  9. высокий R и элевацию ST.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА

на фоне артериальной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.)

  1. Незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи
  2. Больной должен немедленно прекратить всякую нагрузку, принять горизонтальное положение
  3. Снять ЭКГ

Средством выбора для купирования ангинозного приступа является внутривенное введение морфина гидрохлорида или сульфата 1% -1,0 мл (10 мг), разведенного как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2 — 4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 минут по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.

При отсутствии морфина необходимо использовать любые доступные парентеральные анальгетики, например, анальгин 3 — 4 мл 50%.

! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату, активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально, разжевать .

! Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА,

протекающего с острой левожелудочковой недостаточностью

на фоне нормального или повышенного АД

  1. Незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи
  2. Больной должен немедленно прекратить всякую нагрузку, принять полусидящее положение
  3. Снять ЭКГ
  4. Средством выбора для купирования ангинального приступа является внутривенное введение морфина гидрохлорида или сульфата 1% — 1,0 мл (10 мг) разведенного как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2 — 4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5 — 15 минут по 2 — 4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
  5. Дать больному нитроглицерин 0,5 мг под язык.
  6. Внутривенная инфузия нитроглицерина 1% 2 – 4 мл или изосорбида динитрата 0,1% 2 – 4 мл в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно, начальная скорость инфузии 15 – 20 мкг/мин (5 – 7 капель в минуту), максимальная скорость введения препарата 250 мкг/мин. Критерий адекватности скорости инфузии: снижение систолического АД на 10 – 15 мм. рт. ст. и/или купирование ангинального статуса.
  • ! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату, активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально, разжевать .
  • ! Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.

ЛЕЧЕНИЕ АНГИНОЗНОГО ПРИСТУПА, протекающего с острой левожелудочковой недостаточностью на фоне артериальной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.)

  1. Незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи
  2. Снять ЭКГ в 12 отведениях
  3. Средством выбора для купирования ангинального приступа является морфий 1% — 0,5 мл, разведенный как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2-4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 минут по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
  4. При низком АД (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) обеспечить внутривенное введение допамина 200 мг в 200 мл физиологи­ческого раствора (начальная скорость 3 мкг/мин/кг, при отсутствии эффекта скорость инфузии увеличивается на 3 мкг/мин/кг, максимальная скорость составляет – 12 мкг/мин/кг). При сохраняющейся гипотонии и наличии клинических признаков относительной гиповолемии – отсутствие влажных хрипов в легких и набухания вен шеи – целесообразно ввести 200-250 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 5-10 минут. При сохранении артериальной гипотонии возможны повторные введения 0,9% раствора хлорида натрия до общего объема 0,5-1,0 л. В случае появления одышки или влажных хрипов в легких — инфузию жидкости следует прекратить.
  • ! При подозрении на острый коронарный синдром больному немедленно назначить Ацетилсалициловую кислоту (при отсутствии абсолютных противопоказаний – гиперчувствительность к препарату, активное кровотечение) в дозе 250 мг, сублигвально, разжевать .
  • ! Одновременно назначить Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг.

Рекомендации по проведению реперфузионной терапии у больных с острым коронарным синдромом

В течение 30 минут от первого контакта с больным с острым коронарным синдромом бригада скорой медицинской помощи, наряду с купированием болевого синдрома и стабилизацией гемодинамики (поддержания уровня АД на должном уровне) должна принять решение о проведении реперфузионной терапии – тромболизиса или чрекожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у данного больного:

  1. Если существует возможность и уверенность, что в течение 2 часов будет произведено ЧКВ (экстренное стентирование коронарной артерии, послужившей причиной развития ОКС) больной безотлагательно госпитализируется в ближайшую медицинскую организацию, где выполняется высокотехнологичные вмешательства на инфаркт-связанной коронарной артерии.
  2. При невозможности проведения ЧКВ в эти сроки необходима тромболитическая терапия (ТЛТ), которая проводится бригадой скорой медицинской помощи. ТЛТ показана в первые 12 часов после появления болевого синдрома и ЭКГ критериев ОКС с подъемом сегментаST.

ЭКГ критериями для начала реперфузионной терапии являются стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ (≥ 0,25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у мужчин старше 40 лет и ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3) при отсутствии гипертрофии левого желудочка или (предположительно) остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (особенно при конкордантных подъемах сегмента ST в отведениях с положительным комплексом QRS). При наличии депрессии сегмента ST ≥0,05 мВ в отведениях V1-V3, особенно с позитивными зубцами Т, рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в отведениях V7-V9 (выявление подъемов ST ≥0,05 мВ/≥0,01 мВ у мужчин моложе 40 лет является основанием для реперфузионного лечения).

* Согласно Приказу Минздрава РФ от 15 мая 2012 г. №543н Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, офисов врачей общей практики (семейных врачей). Первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю «кардиология» оказывается врачами-кардиологами поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций.

Рекомендации подготовлены сотрудниками Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России профессором Терещенко С.Н., профессором Руда М.Я., профессором Староверовым И.И.

Острые коронарные синдромы


Острые коронарные синдромы (ОКС) – основная причина смерти во всем мире и ведущая причина бремени болезней в странах с высоким доходом 1 .

Быстрая и точная диагностика имеет решающее значение, поскольку ошибки при постановке диагноза ОКС могут приводить к смертельным исходам, а своевременное вмешательство улучшает исходы 2,3 .

Острые коронарные синдромы

  • Основная причина смерти в мире 1
  • Около 5 миллионов случаев госпитализации в Европе и США ежегодно 4,5
  • Общая сумма годовых расходов: 270 миллиардов долларов США в Европе и США 4,5

Определение

Острые коронарные синдромы (ОКС) – обобщающий термин для состояний, обусловленных внезапным уменьшением кровоснабжения сердца. Эти состояния варьируют от возможно обратимой фазы нестабильной стенокардии (НС) до необратимой гибели клеток при инфаркте миокарда (ИМ) (ИМ либо без подъема сегмента ST (NSTEMI), либо с подъемом ST (STEMI)) (см. схему ниже).

distinguishing-features-of-acute-coronary-syndromes.png


click-to-zoom.jpg


НС, NSTEMI и STEMI имеют общее патофизиологическое происхождение, связанное с атеросклеротической ишемической болезнью сердца (ИБС), которая характеризуется образованием бляшек в стенках артерий, питающих сердце. Эрозия или разрыв бляшки ведет к формированию кровяного сгустка (тромба), который блокирует приток крови к сердцу, лишая его кислорода и в конечном итоге приводя к некрозу миокарда (гибели ткани сердечной мышцы) 6 .

Диагностика

ОКС подозревают при наличии симптомов, в частности боли в груди, особенно в сочетании с установленными факторами риска, такими как высокое артериальное давление, избыточный вес или семейный анамнез.

  • Боль (ощущение давления, сжатия или жжения) в груди, с возможной иррадиацией в шею, челюсть или любую руку
  • Учащенное сердцебиение
  • Потливость
  • Тошнота
  • Одышка (затрудненное дыхание)
  • Головокружение или обморок

causes-of-chest-pain.png


Быстрая и точная диагностика имеет решающее значение, поскольку инфаркт миокарда (ИМ) требует немедленного лечения, которое значительно улучшает прогноз заболевания 3 . Однако изменчивость симптомов сильно затрудняет диагностику. Кроме того, есть много других причин болей в грудной клетке, не относящихся к ОКС (см. схему). На самом деле у 8 из 10 пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи с симптомами ОКС, ОКС нет 2 .

approach-to-diagnosis-and-risk-stratification-of-acs-2.png


click-to-zoom.jpg


Регистрируя электрокардиограмму (ЭКГ) и измеряя уровень биомаркера некроза сердечной мышцы (сердечного тропонина), врачи-клиницисты могут поставить диагноз ОКС и, кроме того, разделить заболевание на три категории: нестабильную стенокардию (НС), ИМ без подъема сегмента (NSTEMI) и ИМ с подъемом сегмента SТ (STEMI). Оценка стратификации риска по этим данным важна для определения тактики лечения.

  • Электрокардиограмма (ЭКГ) позволяет выявить приблизительно 1/3 пациентов с ОКС, имеющих стойкий подъем сегмента ST (STEMI).
  • Биомаркеры сердечный тропонинIиT (cTnI, cTnT) помогают отличить 2/3 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (НС или NSTEMI).
    • Сердечный тропонин – предпочтительный биомаркер некроза сердечной мышцы, в то время как СК-МВ является приемлемой альтернативой при отсутствии cTn 7 .
    • У пациентов без подъема сегмента ST по данным ЭКГ необходимо несколько раз измерять уровень cTn в сыворотке (при поступлении и через 6 часов) 7 .

    Для глобальной оценки риска и лечения всех пациентов с ОКС необходимы чувствительные и специфические экспресс-тесты на сердечные маркеры.

    Профилактика/лечение

    Профилактика

    Существует ряд известных факторов риска ОКС:

    • высокое артериальное давление
    • высокий уровень холестерина
    • избыточный вес
    • курение
    • сахарный диабет
    • наличие в семейном анамнезе заболевания сердца и инсульта
    • пожилой возраст

    Профилактика ОКС начинается со здорового образа жизни и в некоторых случаях с назначения препаратов для снижения выраженности факторов риска. Некоторые способы профилактики:

    • здоровое сбалансированное питание
    • поддержание здорового веса
    • умеренные физические нагрузки
    • контроль диабета
    • прием лекарственных препаратов по назначению врача для устранения таких факторов рисков, как повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина и сахарный диабет.

    Лечение

    Различие между категориями ОКС - STEMI, NSTEMI и НС, а также оценка вероятности неблагоприятных исходов клинически важны и лежат в основе принятия решений о сроках, типе и интенсивности лечебных мероприятий. С этой целью определяется оценка стратификации риска, объединяющая результаты ЭКГ, клинического обследования и тестов на сердечные маркеры.

    Руководства

    STEMI

    НС/NSTEMI

    • ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
      Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999-3054.
    • 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons.
      Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57:e215-367.

    Универсальное определение инфаркта миокарда

    • Third universal definition of myocardial infarction
      Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Eur Heart J. 2012;33:2551-67.

    Сердечные биомаркеры

    • National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes.
      Apple FS, Jesse RL, Newby LK, et al. Clin Chem. 2007;53:547-51.
    • National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes.
      Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, et al. Clin Chem. 2007;53:552-74.
    • Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Thygesen K, Mair J, Katus H, et al. ; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J. 2010;31:2197-204.

    Артикулы

    1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367: 1747-57.
    2. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342: 1163-70.
    3. Nallamothu BK, Bradley EH, Krumholz HM. Time to treatment in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.
    4. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013;127:e6-e245.
    5. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Scarborough P, Rayner M (2012). European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis.
    6. Libby P.Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med. 2013;368:2004-13.
    7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Third universal definition of myocardial infarction Eur Heart J. 2012;33:2551-67.

    Этот сайт не является источником медицинских рекомендаций.
    Медицинские сведения на этом сайте представлены кратко, имеют общий характер и приведены исключительно в информационных целях. Они не предназначены и не рекомендованы быть заменой профессиональной медицинской консультации. Вы не должны использовать медицинские сведения на этом сайте для диагностики проблем со здоровьем, физическим состоянием или заболеваний. Всегда обращайтесь к своему врачу или другому квалифицированному медицинскому работнику по поводу любого медицинского состояния или лечения. Никакие сведения на данном сайте не предназначены для медицинской диагностики или лечения. Они не должны использоваться врачами в качестве единственного источника информации при принятии решений о назначении лечения. Никогда не пренебрегайте медицинской консультацией и не откладывайте обращение за помощью из-за того, что Вы прочли на этом сайте.

    Читайте также: