Острые порфирии

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Аннотация. В статье представлены два клинических случая острой порфирии – редкой патологии, связанной с наследственными или приобретенными аномалиями биосинтеза гема. К особенностям порфирии относятся преобладание среди лабораторно определяемых метаболитов предшественников порфиринов, быстро прогрессирующее клиническое течение заболевания. При отсутствии правильного диагноза или поздней диагностике развиваются угрожающие жизни неврологические нарушения. Значительные трудности диагностики связаны с неспецифичным характером клинических проявлений острой перемежающейся порфирии, которые имитируют большой спектр соматических, в том числе ургентных, заболеваний. Несмотря на принадлежность порфирии к орфанным заболеваниям, полиморфизм клинической картины, сложность получения патогенетических препаратов в медицинских учреждениях для лечения данного заболевания в России, ознакомление с ее клиническими особенностями представляется полезным для широкого круга специалистов.

Порфирии (от греческого porphyria – пурпурная краска) – группа наследственных болезней, которые обусловлены дефицитом ферментов, участвующих в синтезе гема, и протекают с повышением содержания порфиринов в крови и тканях и усиленным их выделением с мочой.

Гем – это соединение порфиринов с железом, обеспечивающее транспорт кислорода и придающее крови красный цвет. Основное количество гема образуется в костном мозге и печени. В синтезе гема участвуют восемь ферментов; если какой-либо из них присутствует в организме в недостаточном количестве, то химические предшественники гема (дельта-аминолевулиновая кислота, порфобилиногены, порфирины) накапливаются в тканях (особенно в костном мозге или печени), затем появляются в крови и выводятся с мочой или калом. В чистом виде порфирины представляют собой кристаллы красного цвета, поэтому они способны придавать моче красноватый или розовый оттенок.

Порфирии принято подразделять по виду дефицитного фермента. Поскольку нарушения синтеза порфиринов возможны как в эритрокариоцитах костного мозга, так и в печени, то порфирии соответственно могут быть эритропоэтическими и печеночными. Кроме того, выделяют острые порфирии, сопровождающиеся неврологическими симптомами, и кожные порфирии, которые вызывают фоточувствительность кожи [1].

Заболевание провоцируется одним или несколькими порфириногенными факторами: приемом алкоголя, некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные препаратов, барбитуратов, сульфаниламидов, тиопентала натрия), инсоляцией, инфекцией. Воздействие этих факторов влечет за собой повышенное потребление гема и, как следствие, стимуляцию одного из ферментов его биосинтеза. Усиленный синтез и накопление всех промежуточных продуктов метаболизма порфиринов (порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты) и приводят к клиническим проявлениям болезни.

Обычно острая перемежающаяся порфирия проявляется после достижения пубертатного возраста, чаще поражая молодых женщин; это связано с патогенетической ролью эстрогенов. В клинике заболевания доминирует поражение нервной системы. Избыток порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты в тканях вызывает сегментарную демиелинизацию нервных волокон с нарушением их проводимости и симптоматику тяжелого полиневрита. Наиболее характерным признаком острой порфирии выступают боли в животе, часто неопределенного характера и без точной локализации. Причиной болей считается нейрогенная дискинезия полых органов желудочно-кишечного тракта с чередованием участков спазма и пареза. Болевой синдром может сопровождаться лихорадкой и лейкоцитозом. Нередко больных подвергают операции, но так и не находят причину боли.

Помимо болей в животе, у пациентов могут наблюдаться явления периферической нейропатии (вялые параличи и парезы, ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов, боли в конечностях, гипестезия и парестезия), поражение черепно-мозговых нервов (атрофия зрительного нерва, дисфагия, офтальмоплегия), центральной нервной системы (галлюцинации, делирий, кома, судороги) [1, 2]. Тяжелые неврологические расстройства часто становятся причиной смерти больного из-за паралича дыхательной мускул.

Трудности диагностики острой перемежающейся порфирии

Порфирии представляют собой большую группу заболеваний, состоящую из семи нозологических форм. Причинами их возникновения являются генетически обусловленные нарушения функции различных ферментов в цепи биосинтеза гема с повышением содержания промежуточных продуктов обмена порфиринов в крови и тканях. С симптомами порфирий могут столкнуться врачи любой специальности. Часто такие больные попадают в хирургические стационары с диагнозом «острый живот», однако при выполнении лапаротомии хирургической патологии не выявляется. Прогноз заболевания и вероятность развития тяжелых осложнений в большинстве случаев определяется временем постановки правильного диагноза и началом патогенетического лечения. Порфирии могут подразделяться на формы с поражением кожных покровов и острые провоцируемые формы. Факторы, определяющие развитие заболевания, наследуемы, но не до конца изучены: один дефектный аллель не всегда приводит к клиническим проявлениям заболевания, поскольку активности фермента, сниженной до ~50%, достаточно для поддержания нормальной скорости биосинтеза гема. К провоцирующим факторам, переводящим латентную порфирию в острую форму, относятся: голодание, бактериальные и вирусные инфекции, алкоголь, прием определенных лекарственных препаратов (аналгетики, барбитураты, сульфаниламидные препараты), изменение гормонального профиля у женщин, инсоляция.

К клиническим проявлениям порфирий относятся:

Боль в животе с рвотой и запорами (~90%). При физикальном обследовании выявляется застой кишечного содержимого.
Тахикардия до 160 ударов в минуту (30-80%).
Артериальная гипертензия (40-80%).
Периферическая полинейропатия (40-90%): боли в спине и конечностях, прогрессирующая мышечная слабость. Часто эти симптомы сопровождаются нарушениями кожной чувствительности. Возникающие парезы всегда симметричны и вовлекают как проксимальные, так и дистальные мышечные группы конечностей.
Нарушение функций центральной нервной системы: энцефалопатия, эпилептиформные припадки, гемиплегия, интеллектуальные нарушения, психозы.
Окрашивание мочи (90%) в характерный розово-красный или красно-бурый цвет, обусловленный высоким содержанием порфиринов, а не присутствием молекул гемоглобина. Окрашивание усиливается при стоянии мочи на свету.
Изменения кожи: пигментирование кожи и гипертрихоз.
Немотивированная лихорадка на субфебрильном уровне без признаков локальной или системной инфекции.

Острую порфирию можно подозревать у любого больного, поступающего в клинику с неожиданной абдоминальной болью, периферической нейропатией или с нарушением психики. Причем в каждом индивидуальном случае может наблюдаться либо целый набор перечисленных симптомов, либо только отдельные из них. Нередко поставить правильный диагноз возможно лишь на основании исследования мочи на присутствие в ней избытка порфобилиногена с помощью качественного скрининг-теста свежесобранного образца мочи (проба Эрлиха) или количественного определения содержания порфобилиногена в моче, а также измерении содержания общих порфиринов в кале, определении активности ферментов, участвующих в биосинтезе гема, проведении ДНК-анализа.

Предлагаем вашему вниманию данные клинического наблюдения за больной К., 43 лет.

Пациентка поступила в гематологическое отделение с предполагаемым диагнозом острой порфирии. При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе без четкой локализации, боли в пояснице, тошноту, рвоту, частые позывы на мочеиспускание. Из анамнеза выяснено, что в течение 2 месяцев ежедневно принимала по 3-4 таблетки кетонала по поводу болей в прямой кишке, за медицинской помощью не обращалась. Заболевание началось с появления тошноты, рвоты съеденной пищей, болей в эпигастрии, при обследовании выявлена язва кардиального отдела желудка. После госпитализации в терапевтическое отделение, где проводилась противоязвенная терапия, на пятые сутки возникло нарушение сознания, тетрапарез. Пациентка была переведена в гематологическое отделение, а затем в АИР, где находилась в тяжелом состоянии с признаками нарастания мозговой комы 12 дней до развития летального исхода. При инструментальном обследовании: тахикардия (ЧСС от 92 до 176 ударов в минуту), свободная жидкость в правой плевральной полости. В лабораторных данных: гипонатриемия, гиперкалиемия. Трехкратное выполнение пробы Эрлиха – качественной реакции на порфобилиноген в моче – отрицательно. За четыре дня до летального исхода у пациентки появился жидкий стул 3-4 раза в сутки. На вскрытии обнаружено преимущественное поражение толстого кишечника с наибольшей выраженностью патологических изменений в прямой кишке и сигмовидном отделе толстой кишки. После гистологического исследования была выявлена септицемия с поражением большинства внутренних органов с наличием ДВС-синдрома. Паталогоанатомический диагноз: неспецифический язвенный колит, острое прогрессирующее течение. Осложнения: септицемия, ДВС-синдром, множественное диффузно-аноксическое повреждение головного мозга.

Следует отметить, что у пациентки имели место длительный прием НПВС с последующим развитием тетрапареза, нарастанием мозговой недостаточности, однократным появлением розоватого окрашивания мочи с образованием при стоянии бело-розового осадка с неприятным запахом, положительный эффект при проведении процедуры плазмафереза и инфузии 20% глюкозы до 1000 мл/сут (патогенетическая терапия), что не противоречит диагнозу острой перемежающейся порфирии. Отрицательный результат пробы Эрлиха на порфобилиноген снижает вероятность, но окончательно не исключает диагноз острой порфирии. Объяснением этому может служить или наличие в моче некоторых веществ-ингибиторов, которые приводят к ложно-отрицательному результату, или незначительно повышенная концентрация порфобилиногена в моче, что может быть ниже порога чувствительности скринингового теста. Одновременно отсутствие изменений по результатам ректороманоскопии, проведенной в начале заболевания, и появление признаков гранулематозного поражения толстой кишки при исследовании, проведенном после появления частого жидкого стула, быстрое прогрессивное нарастание явлений токсической энцефалопатии, полинейропатии не являются классическим вариантом течения неспецифического язвенного колита, что существенно затруднило постановку диагноза.

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует сложность постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики острой перемежающейся порфирии и молниеносной формы неспецифического язвенного колита при отсутствии возможностей для проведения генетического анализа и качественных и количественных тестов содержания порфобилиногена. До настоящего времени проблема диагностики и лечения заболеваний порфиринового обмена плохо освещается в отечественной литературе, что приводит к низкой выявляемости больных порфириями в сравнении с другими хорошо изученными патологиями. В результате этого в стране сохраняется высокий процент летальных случаев (более 60%) или глубокой инвалидизации в исходе этих заболеваний.

Шамрай Владимир Степанович – заведующий отделением гематологии ГУЗ Ростовская областная клиническая больница
Адрес ЛПУ: 344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Благодатная, 170. Тел. (863) 2-24-23-57, 2-22-04-47.

Порфирия

Порфирии — группа генетически обусловленных патологий, проявляющихся на фоне нарушения синтеза гема (промежуточного продукта метаболизма гемоглобина) и накопления его токсичных соединений в организме человека. Симптоматика заболеваний разнообразна: пациенты могут сталкиваться со светочувствительностью, высыпаниями на коже, хроническими болями в животе, частичным или полным параличом, острыми психозами. Диагностика метаболического расстройства осуществляется посредством молекулярно-генетических тестов и лабораторных анализов биоматериалов, полученных врачами от ребенка или взрослого. Медикаментозная терапия направлена на снижение концентрации токсических метаболитов в крови пациента. Хирургические вмешательства выполняются при осложненном течении патологии.

Общая информация

Порфириновая болезнь диагностируется сравнительно редко: российские врачи выявляют не более 12 случаев на 100 тысяч человек. Различные формы патологии получают распространение в отдельных регионах Земли. Так, признаки поздней кожной порфирии часто выявляется у жителей Южной Африки (1 случай на 800 человек). Острый перемежающийся тип заболевания характерен для жителей Северной Европы (1 случай на 1000 человек). Мужчины и женщины одинаково часто страдают от различных форм синтеза гема.

Причины развития

Основным фактором, провоцирующим развитие заболевания, становятся генетические мутации в организме носителя. Единственным исключением остается поздняя кожная порфирия — ее происхождение связано с патологиями печени или длительными интоксикациями человеческого организма солями тяжелых металлов.

Порфириновая болезнь относится к наследуемым метаболическим расстройствам. Отдельные симптомы порфирии или приступы сопровождающих ее психозов могут проявиться в любом возрасте. Специфический набор признаков патологии формируется после преодоления пациентом пубертатного возраста.

Синтез гема состоит из восьми последовательных этапов, протекающих под действием ферментов. Выработка сложных белковых соединений кодируется определенным геном. Порфириновая болезнь приводит к образованию ферментативных дефектов. Разные формы заболевания развиваются на фоне повреждения различных генетических кодов. Гем состоит из порфиринов, объединенных с железом. Продуцирование этих соединений выполняется тканями печени и костного мозга. На основании гема формируются гемоглобин. Нарушение его синтеза приводит к образованию токсичных метаболитов, скапливающихся в тканях человеческого организма.

Провоцирующими факторами манифестации порфириновой болезни становятся:

избыточная инсоляция;
недостаточное питание и скудный рацион;
систематические стрессы;
чрезмерное употребление алкоголя;
вирусные и бактериальные инфекции;
хронические интоксикации солями тяжелых металлов.

В отдельных случаях обострение патологии происходит из-за приема пациентами антибиотиков, антиконвульсантов, нестероидных противовоспалительных средств, пероральных контрацептивов.

Этиология

Нарушение химического состава ферментов, участвующих в продуцировании гема, приводит к формированию токсичных для человека метаболитов. Хронические формы порфирии характеризуются накоплением в тканях протопорфирина, копропорфирина и уропорфирина. Острые типы заболевания развиваются на фоне повышенной концентрации в крови порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты (ДАЛК).

Накопление порфиринов в кожных покровах детей и взрослых происходит под действием ультрафиолета. Побочным эффектом этого процесса становится окисление липидов. Под действием солнечного света погибают клетки кожи. Копропорфирин провоцирует усиление пигментации дермы и усиленный рост волос. Отложение протопорфирина в печени становится причиной закупорки желчных протоков. Уропорфирины приводят к ускоренной деструкции эритроцитов в селезенке. ДАЛК и порфобилиноген накапливаются в нервных тканях и запускают процесс дегенерации аксонов.

Виды патологии

Врачи используют несколько типологий порфириновой болезни, основанных на клинической симптоматике, локализации нарушений метаболизма порфиринов или вовлеченных тканей. Наиболее часто гематологи выделяют три формы патологии: эритропоэтическую, острую печеночную и хроническую печеночную.

Эритропоэтический тип заболевания характеризуется поражением кожных покровов под действием солнечных лучей. Данная форма патологии рассматривается врачами как наиболее тяжелая.

Острые печеночные виды порфириновой болезни характеризуются приступообразным течением. Основной мишенью токсичных метаболитов гемоглобина становится нервная система. В редких случаях заболевание осложняется светочувствительностью.

Хронические печеночные болезни часто сопровождаются появлением поздней кожной порфирии. ПКП может оказаться наследственной или приобретенной патологией. Врачи рассматривают ее как наиболее благоприятный для лечения вид порфириновой болезни.

Симптомы

Ранние симптомы порфирии неспецифичны. Сроки дебюта рассмотренных выше форм заболевания различны: эритропический тип проявляется в 3–5 лет, острый печеночный — в 14–16 лет, хронический печеночный — после 40 лет. Вслед за манифестацией патологии пациенты сталкиваются со специфической симптоматикой.

Острые симптомы включают боли в животе, задержку стула, резкое повышение частоты сердечных сокращений, рост артериального давления, изменения окраски мочи. Пациент страдает от снижения чувствительности конечностей, ощущения ломоты в костях и суставах. Появляется мышечная слабость, в тяжелых случаях — паралич.

Позднее развиваются судорожные припадки, бред и галлюцинации.

ПКП характеризуется формированием участков гиперпигментации кожных покровов под воздействием солнечного света. Высыпания землистого или бронзового цвета возникают на лице, шее, ушных раковинах и кистях рук. При осложненном течении патологии пациент сталкивается с гипертрихозом: избыточный рост волос локализуется на лобно-височной области лица. На коже появляются пузыри-пустулы с жидким содержимым. Вскрывшийся очаг образует эрозию, после заживления которой образуется атрофический рубец.

Эритропоэтическая форма порфириновой болезни провоцирует развитие у пациента более выраженных признаков светочувствительности в сравнении с ПКП. Ребенок или взрослый испытывает сильную боль при попадании на кожу прямых солнечных лучей. Очаги эрозии занимают значительную площадь и приводят к формированию грубых рубцов, меняющих внешность человека. Рубцовая ткань снижает подвижность локтевых и коленных суставов. Моча пациента обретает красный или розовый оттенок, эмаль зубов становится красно-коричневой. Кожные покровы лица и тыльной поверхности кистей грубеют и утолщаются.

Диагностические мероприятия

Диагностика порфирии выполняется гематологом. Врач осматривает ребенка или взрослого и включает в анамнез все симптомы, которые могут указывать на нарушения в процессе синтеза гема. Пациенту предстоит ответить на вопросы о принимаемых медикаментах, режиме питания, перенесенных инфекционных заболеваниях. Девушек врач расспрашивает о стабильности менструального цикла, беременностях и абортах.

Следующим этапом диагностики становятся лабораторные тесты. Пациентам назначаются:

проба Эрлиха;
исследование концентрации ферментов в крови;
ПЦР-тесты на гепатит;
молекулярно-генетические исследования.

При наличии соответствующих показаний ребенок или взрослый посещает консультацию дерматолога, нефролога и гастроэнтеролога. Дифференциальная диагностика позволяет врачам исключить из анамнеза пациента неврологические и психиатрические патологии.

Терапевтический курс

Лечение острой и эритропоэтической порфирии требует госпитализации пациента. Лица, страдающие ПКП, могут проходить терапию в амбулаторных условиях. Современная медицина не располагает средствами, позволяющими полностью устранить нарушения в обмене порфиринов. Усилия врачей направлены на устранение симптомов заболевания и факторов, провоцирующих его обострения.

При острых формах патологии ребенку или взрослому назначаются производные аденозинтрифосфата, подавляющие синтез токсичного порфобилиногена. Дальнейшее лечение предусматривает прием пациентом больших дох глюкозы и переход на высокоуглеводную диету.

Эритропоэтический тип заболевания почти не поддается лечению. Основной терапевтической мерой становится ограничение пребывания пациента под солнечными лучами. Эрозии следует обрабатывать антисептическими средствами для предупреждения инфекционных поражений кожных покровов. Выраженный гемолиз (разрешение эритроцитов) становится показанием к удалению селезенки. В отдельных случаях пациентам показана трансплантация костного мозга.

При поздней кожной порфирии мужчинам и женщинам назначается плазмаферез и медикаментозная терапия. Применяемые препараты призваны снизить уровень всасывания порфиринов в ЖКТ.

Прогноз

Порфириновая болезнь относится к патологиям с неблагоприятным прогнозом. Пациенты с эритропоэтическим типом расстройства проживают 25–30 лет после постановки диагноза и начала лечения. Причиной смерти в 85% случаев становятся вторичные инфекции, развившиеся на фоне ослабления иммунитета человека. Острые порфирии завершаются летальным исходом в 15–20% клинически регистрируемых случаев. Смерть пациента наступает в результате паралича дыхательных мышц.

ПКП остается сравнительно благоприятной формой порфириновой болезни. Мужчинам и женщинам рекомендуется избегать провоцирующих осложнения факторов: скудного рациона, стрессов, избыточной инсоляции.

Диагностика и лечение порфирии в Москве

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) обладает всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения расстройств синтеза гема у детей и взрослых. Прием пациентов осуществляется в современном диагностическом комплексе, построенном с учетом последних достижений медицины.

Вопросы и ответы

Какой врач лечит порфириновую болезнь?

Лечение патологии осуществляется гематологом. При осложненном течении заболевания пациенту могут потребоваться консультации с другими врачами — иммунологом, терапевтом, нефрологом или гастроэнтерологом.

Передается ли порфирия от носителя к здоровому человеку?

Передача патологии от носителя к здоровому человеку невозможна. Заболевание наследуется детьми от родителей или приобретается под действием факторов риска.

Существует ли комплекс профилактических мер, позволяющих предупредить расстройство синтеза гема?

Современная медицина не располагает средствами для профилактики данной патологии. Носителям заболевания, планирующим рождение детей, следует посетить генетика. Врач изучит анамнезы потенциальных родителей и назначит паре необходимые анализы. Результаты лабораторных исследований позволят оценить вероятность развития порфириновой болезни у ребенка.

Острые порфирии

Острые порфирии обусловлены дефицитом некоторых ферментов биосинтеза гема, приводящим к накоплению предшественников гема, которые вызывают периодические приступы боли в животе и неврологические симптомы. Приступы провоцируются некоторыми медикаментозными препаратами и другими факторами. Диагноз основывается на повышенных уровнях предшественников порфиринов – дельта-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче во время приступов. Приступы купируют введением глюкозы или (в более тяжелых случаях) внутривенным введением гема. При необходимости проводят симптоматическую терапию, включая применение анальгетиков.

Острые порфирии включают, в порядке уменьшения распространенности:

Острая перемежающаяся порфирия (ОПП)

Смешанная порфирия (СП)

Наследственная копропорфирия (НКП)

Порфирия вследствие дефицита дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты (ALAD) (крайне редкая)

При смешанной порфирии и наследственной копропорфирии, независимо от наличия нейровисцеральных симптомов, могут развиваться буллезные поражения кожи, особенно на руках, предплечьях, лице, шее или других областях кожи, подвергающихся воздействию солнечного света.

У гетерозигот острые порфирии до пубертатного возраста проявляются редко, а позднее – только у 2-4% носителей дефектов. У гомозигот и сложных гетерозигот заболевания часто проявляются более тяжелыми симптомами и, как правило, в детском возрасте.

Провоцирующие факторы

Эффект многочисленных провоцирующих факторов обычно связан со стимуляцией биосинтеза гема в той степени, которая превышает возможности дефектного фермента. В результате накапливаются предшественники порфирина – порфобилиноген (ПБГ) и дельта-аминолевулиновая кислота (АЛК), а в случае ALAD-дефицитной порфирии – только АЛК.

Возможной причиной приступа бывают сразу несколько факторов, которые порой трудно идентифицировать. Провоцирующие факторы включают:

Гормональные изменения у женщин

Низкокалорийная, низкоуглеводная диета

Воздействие органических растворителей

Инфекции и другие болезни

Важную роль играют гормональные факторы. У женщин приступы возникают чаще, чем у мужчин, особенно в периоды гормональных сдвигов (в лютеиновую фазу менструального цикла, при использовании пероральных контрацептивов, на ранних сроках беременности или в раннем послеродовом периоде). Тем не менее беременность не противопоказана.

При смешанной порфирии и наследственной копропорфирии воздействие солнечного света вызывает кожные проявления.

Симптомы и признаки острых порфирий

Для острых порфирий характерны симптомы и признаки поражения нервной системы, боли в животе или то и другое вместе (нейровисцеральные проявления). Приступы развиваются в течение часов или дней и могут продолжаться несколько недель. Большинство носителей дефектного гена за всю жизнь испытывают всего несколько приступов или вообще не испытывают их. У других симптомы рецидивируют. У женщин рецидивирующие приступы часто приурочены к лютеиновой фазе менструального цикла.

Приступ острой порфирии

Симптоматика обострения неспецифична и может быть схожа с таковыми многих других заболеваний. Запор, утомляемость, изменения психического состояния (часто описываются как «затуманивание») и бессонница обычно предшествуют острому приступу. Наиболее частые симптомы – боль в животе и рвота. Боль бывает мучительной и не соответствует напряжению мышц брюшной стенки или другим данным физикального обследования. Абдоминальные проявления могут возникать в связи с раздражением висцеральных нервов. Обычно воспаление отсутствует, живот остается мягким; признаки раздражения брюшины отсутствуют. Тем не менее, у небольшого количества пациентов с острыми печеночными порфириями также развивается острый панкреатит Острый панкреатит Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы (иногда и прилегающих тканей). Наиболее распространенные триггерные механизмы – камни в желчных протоках и злоупотребление алкоголем. Прочитайте дополнительные сведения

Поражаться могут все отделы периферической нервной системы и центральной нервной системы. Для тяжелых и длительных приступов характерна моторная нейропатия. Вначале обычно поражаются мотонейроны конечностей (приводя к слабости рук и ног), но в процесс могут вовлекаться любые мотонейроны и черепные нервы; возможно развитие тетраплегии. Бульбарные поражения приводят к дыхательной недостаточности.

Повреждения центральной нервной системы могут проявляться судорогами или психическими отклонениями (например, апатией, депрессией, возбуждением и даже явным психозом и галлюцинациями). Судороги, психотическое поведение и галлюцинации могут быть обусловлены или усиливаться под влиянием гипонатриемии или гипомагниемии, которые сопровождаются сердечными аритмиями. Гипонатриемия может развиться во время приступа из-за чрезмерного выделения вазопрессина (антидиуретический гормон [АДГ]) и/или внутривенного введения гипотонических растворов (5% или 10% глюкоза в воде) - стандартной терапии приступов. У некоторых пациентов развиваются признаки синдрома задней обратимой энцефалопатии (PRES), характеризующегося головной болью, изменением психического статуса, судорогами и потерей зрения, предположительно из-за отека в области задних затылочных и теменных долей.

Избыток катехоламинов обычно вызывает беспокойство и тахикардию. В редких случаях катехоламиновые аритмии являются причиной внезапной смерти. Лабильная гипертензия с транзиторными подъемами артериального давления, если ее не лечить, вызывает изменения сосудов, ведущие к необратимой гипертонии. В основе хронического заболевания почек при острой порфирии лежат многие факторы; главным среди них является, вероятно, гипертензия (потенциально переходящая в хроническую гипертензию). Тем не менее у пациентов с острой перемежающейся порфирией, у которых развилась хроническая болезнь почек, были обнаружены генетические факторы, особенно генетические вариации пептидного переносчика 2 (PEPT2), который кодирует пептиды и переносчики аминокислот, способные влиять на реабсорбцию АЛК в проксимальных канальцах. В частности, было обнаружено, что носители варианта с более высокой аффинностью (PEPT2*1*1) имеют более тяжелую почечную дисфункцию, чем носители вариантов с более низкой аффинностью.

Подострые или хронические симптомы

У некоторых больных симптомы сохраняются более длительное время, но выражены слабее (например, запоры, утомляемость, головные боли, боли в пояснице или бедрах, парестезии, тахикардия, одышка, бессонница, депрессия, тревожность или другие нарушения настроения, судороги). Хронические симптомы между приступами, вероятно, возникают у многих пациентов, особенно у тех, кто пережил более одного острого приступа, наиболее частым симптомом является боль. Многие пациенты имели ежедневные проявления болезни.

Кожные проявления при смешанной порфирий и наследственной копропорфирии

Даже в отсутствие нейровисцеральных симптомов кожа становится легко ранимой и на открытых местах тела появляются буллезные высыпания. Больные часто не знают, что им нельзя находиться на солнце. Кожные проявления идентичны наблюдаемым при поздней кожной порфирии Поздняя кожная порфирия Поздняя кожная порфирия (ПКП) – сравнительно частая печеночная порфирия, при которой поражается преимущественно кожа. Также нередко имеют место заболевания печени. ПКП связана с приобретенной. Прочитайте дополнительные сведения

Поздние проявления острых порфирий

Нарушения моторики во время острых приступов могут стать причиной постоянной мышечной слабости и атрофии мышц, выявляемых между приступами. Во второй половине жизни у больных с острой интермиттирующей порфирией и, возможно, со смашанной порфирией и врожденной копропорфирией, особенно после перенесенных приступов, возрастает частота развития цирроза, печеночно-клеточного рака, системной артериальной гипертонии, почечной недостаточности.

Диагностика острых порфирий

Анализ мочи на порфобилиноген (ПБГ)

При положительных результатах – количест-венное определение АЛК и ПБГ в моче

Для подтверждения острой интермиттирующей порфирии измеряют активность деаминазы ПБГ в эритроцитах

При необходимости выяснить тип заболевания необходим генетический анализ

Острый приступ

Диагноз часто бывает ошибочным, так как острый приступ имитирует состояние острого живота Острая боль в животе Боль в животе – часто встречающийся симптом, который не всегда имеет очень важное значение. Однако острая и выраженная боль практически всегда служит признаком заболевания органов брюшной полости. Прочитайте дополнительные сведения (что подчас приводит к ненужной хирургической операции) или нервное или психическое заболевание. Приступ порфирии следует подозревать у больных, у которых ранее выявлено носительство дефектного гена, или у тех, у кого имеются указания на порфирию в семейном анамнезе. Однако даже в известных случаях носительства дефектного гена необходимо оценить возможность других причин острого приступа.

Основным признаком является красный или красно-коричневый цвет мочи, которого не было до начала приступа и который часто присутствует при полноценном приступе. Поэтому исследовать мочу нужно у всех пациентов, жалующихся на боль в животе (не имеющей явной причины), особенно при наличии запора, рвоты, тахикардии, мышечной слабости, бульбарных симптомов или психических отклонений.

При подозрении на порфирию содержание ПБГ в моче определяют быстрыми качественными или полуколичественными методами. Положительные результаты анализа или убедительная клиническая картина требуют количественного определения АЛК и ПБГ в моче, измерения уровня креатинина (лучше в тех же пробах мочи, что были исследованы ранее). Содержание ПБГ и АЛК, нормализованное к концентрации креатинина в моче, превышающее норму > чем в 5 раз, указывает на острый приступ порфирии, если только пациент не является носителем дефектного гена, у которого столь же высокая экскреция предшественников порфирина имела место и в латентной фазе заболевания.

Если соотношение ПБГ/креатинин и АЛК/креатинин в пределах нормы, следует подумать о другом диагнозе. Целесообразно провести измерение общего уровня порфиринов в моче и оценку профилей этих порфиринов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Повышенное содержание АЛК и копропорфирина в моче при нормальном или слегка повышенном уровне ПБГ указывает на свинцовое отравление Интоксикация свинцом При отравлении свинцом симптомы незначительны в начале, однако в дальнейшем могут развиться острая энцефалопатия и необратимые изменения внутренних органов, обычно приводящие к когнитивным расстройствам. Прочитайте дополнительные сведения , дегидратаза дельта-аминолевулиново (ALAD)-дефицитную порфирию, или наследственную тирозинемию типа 1. Анализ суточной мочи в таких случаях не требуется. Вместо этого анализируют случайные порции мочи с поправкой на разведение по уровню креатинина.

Определение типа острой порфирии

Поскольку терапия при острой порфирии любого типа одинакова, выяснение типа заболевания имеет значение в основном для обнаружения носителей дефектного гена среди родственников больного. Если в семейном анамнезе уже имеются данные о типе порфирии и мутации, диагноз очевиден, но его можно подтвердить результатами генетического анализа.

Активность ферментов ALAD и PBG дезаминазы в эритроцитах легко измерить, что может быть полезно для установления диагноза ALAD-дефицитной порфирии и острой перемежающейся порфирии, соответственно. При порфирии, обусловленной дефицитом дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты (ALAD), активность ALAD в эритроцитах сильно снижена (

Если же в семейном анамнезе нет указаний на диагноз, формы острой порфирии различают по накоплению типичных соединений в плазме и их экскреции с мочой и калом. При повышенных уровнях АЛК и ПБГ в моче определяют содержание порфиринов в кале. Для острой перемежающейся порфирии характерен нормальный или лишь слегка повышенный их уровень в кале, тогда как для наследственной копропорфирии и смешанной порфирии – высокий. В латентной фазе заболевания эти маркеры часто отсутствуют. Флуоресценцию при возбуждении плазмы светом из полосы Соре (~410 нм) можно использовать для дифференциации наследственной копропорфирии и смешанной порфирии, пиковые эмиссии которых различаются.

Обследования членов семьи при острой порфирии

Дети носителя гена аутосомно-доминантной формы острой порфирии (острая интермиттирующая порфирия, врожденная порфирия, смешанная порфирия) имеют 50% риск наследования заболевания. В отличие от этого, дети пациентов с ALAD-дефицитной порфирией (аутосомно-рецессивное наследование) являются облигатными носителями, но развитие клинически проявляющегося заболевания у них очень маловероятно. Поскольку терапевтические рекомендации после раннего установления диагноза снижают риск проявления болезни, детей в пораженных семьях необходимо обследовать до начала полового созревания. Если мутация известна, у ребенка проводят генетический анализ. Если нет, то измеряют соответствующие уровни фермента в эритроцитах или лейкоцитах. Тем не менее для постановки окончательного диагноза предпочтительным является генетическое тестирование, поскольку измерение ферментативной активности в эритроцитах подвержено вариациям в том, как образцы обрабатываются и отсылаются; существует перекрытие показателей активности дезаминазы ПБГ у лиц без порфирии и пациентов с ОПП, около 5% пациентов с ОПП имеют нормальную активность дезаминазы ПБГ в эритроцитах. Генетические исследования проводят и для внутриутробной диагностики (путем амниоцентеза Амниоцентез Генетическая оценка является частью рутинного пренатального наблюдения, в идеале выполняется до зачатия. Объем исследований, включенных в генетическую оценку, зависит от того, как женщина оценивает. Прочитайте дополнительные сведения

Прогноз при острых порфириях

Прогресс медицины и методов самопомощи улучшают прогноз больных с симптомами острой порфирии. Однако у некоторых из них все еще сохраняются частые кризы или развиваются постоянные параличи и почечная недостаточность. Кроме того, потребность в опиоидных анальгетиках может привести к распространению опиоидной зависимости.

Острые порфирии

Главная >
Образование >
Электронная информационно-образовательная среда >
Образовательные мероприятия >
Вебинары >
Архив >
Острые порфирии: клиника, диагностика, лечение атаки, реабилитация

Острые порфирии: клиника, диагностика, лечение атаки, реабилитация

ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России приглашает Вас принять участие в серии образовательных интерактивных онлайн семинаров
«Орфанные заболевания в практике гематолога: учимся на клинических примерах».

Программа научно-практического семинара
«Острые порфирии: клиника, диагностика, лечение атаки, реабилитация»

Приглашаем заинтересованных принять участие.

Дата проведения: 20 января 2021 г.

Время проведения: 15:00—16:00.

Модератор: Лукина Елена Алексеевна, профессор, д. м. н., зав. отделением орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

15:00—15:30

Острые порфирии: современное состояние вопроса. Клинические рекомендации 2020—2021 гг.

Лукина Елена Алексеевна — профессор, доктор медициснких наук, зав. отделением орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

биосинтез гема и генетические дефекты, лежащие в основе развития порфирий;
классификация порфирий; острые порфирии;
современные представления о патофизиологии атак острых порфирий;
клиника и диагностика атаки острой порфирии;
патогенетическая терапия при атаке острой порфирии;
клинические рекомендации по диагностике и лечению острых порфирий 2020—2021 гг.

15:30—15:50

Разбор клинических случаев

Пономарев Родион Викторович — кандидат медицинских наук, врач-гематолог отделения орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

Латышев Виталий Дмитриевич — врач-гематолог отделения орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

15:50—16:00

Дискуссия, ответы на вопросы интернет-аудитории.

Лукина Елена Алексеевна

профессор, д.м.н., зав. отделением орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

к. м. н., врач-гематолог отделения орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

Латышев Виталий Дмитриевич

врач-гематолог отделения орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, г. Москва

Информационная поддержка:

АНО «Метаболический центр»

При поддержке:

Количество мест на мероприятии ограничено.

Пароль для входа: 1234

Читайте также: