Острый канальцевый некроз

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Работая с мелкими домашними животными, нам нужно помнить, что для них могут быть ядовиты самые обычные продукты, лекарства, витаминные добавки. Действие некоторых ядов приводит к гибели эпителия проксимальных канальцев нефронов. Изначально клинические проявления могут быть достаточно размытыми. Однако, как правило, есть характерные признаки, по которым можно понять, что мы имеем дело именно с острым повреждением почек.

Отравление виноградом или изюмом у собак

Механизм токсического эффекта не установлен. Считается, что токсин должен содержаться в косточках винограда. Вероятно, есть индивидуальная чувствительность: некоторые собаки могут есть виноград или изюм без возникновения каких-либо проблем. Другим достаточно небольшого количества ягод для развития острого поражения почек.

Симптомы неспецифические, отмечается рвота и диарея с выраженной дегидратацией, быстро развивается азотемия.

В полиурическую стадию острого поражения почек основная терапия заключается в инфузионной терапии и коррекции электролитных расстройств.

При развитии олиго-/анурии показано проведение гемодиализа.

Нет какого-либо теста, позволяющего подтвердить отравление виноградом или изюмом. Мы видим у таких пациентов быстрое ухудшение состояния, дегидратацию, полиурию, которая сменяется олигоурией, характерные находки по данным лабораторных исследований. Проводим исключение других причин острого канальцевого некроза.

Гемодиализ, скорее всего, не позволяет выводить сам токсин. Поэтому к нему прибегают тогда, когда на фоне адекватной состоянию пациента инфузионной терапии развивается олигоурия или анурия. Мы обеспечиваем пациенту достаточное поступление жидкости, измеряем объём образующейся мочи. Если на фоне удовлетворительной гидратации скорость образования мочи составляет менее 1 мл/кг/час в течение 6 часов и более, значит у животного развилась олигоурия или анурия. Прогноз у таких пациентов всегда значительно хуже, чем у пациентов, чьи почки всё ещё способны продуцировать мочу со скоростью более 1 мл/кг/час.

К сожалению, большинство случаев, где предполагалось отравление собак виноградом, заканчивались неблагоприятным исходом, независимо от вариантов проводимого лечения.

Отравление другими нефротоксинами

Острое поражение почек, возникающее из-за попадания в организм чужеродных веществ, чаще всего связано с гибелью эпителия проксимальных канальцев нефронов.

Почки активно кровоснабжаются. Им достаётся около 20% сердечного выброса. Большая часть этой крови направляется в корковый слой почек и проходит через нефроны.

Эпителий проксимальных канальцев нефронов имеет большую всасывающую поверхность. Он участвует в реабсорбции многих полезных веществ, например, глюкозы, аминокислот из первичной мочи. Однако эти клетки также очень чувствительны. И ряд веществ (как ядов, так и лекарств) могут вызывать их гибель.

Гибель эпителия проксимальных канальцев может привести к необратимому повреждению нефронов. Однако, если базальная мембрана, на которой располагаются клетки, осталась интактной, то функция нефрона может восстановиться в течение трёх месяцев.

Для острого канальцевого некроза на начальной стадии характерно:

— быстрое развитие симптомов,

— полиурия, часто приводящая к тяжёлой дегидратации,

— глюкозурия при нормогликемии,

— слабая или умеренная протеинурия,

— иногда — выявление почечного эпителия в осадке мочи.

В 1-ю стадию ОПП, по классификации IRIS, азотемии нет. В эту стадию повреждение нефронов происходит. У пациента может отмечаться вялость, снижение аппетита, рвота, полиурия. Мы можем видеть характерные изменения в анализе мочи. Однако в почках всё ещё остаётся достаточное количество нефронов для экскреции креатинина и других метаболитов. На 2–5-й стадиях ОПП, по IRIS, азотемия есть.

Есть множество веществ, способных вызвать острый канальцевый некроз при попадании в организм. Это и соли некоторых металлов, и средства бытовой химии, и удобрения. Не во всех случаях удаётся точно установить токсин, хотя у пациента все симптомы острого канальцевого некроза. Рассмотрим наиболее известные вещества, являющиеся нефротоксинами для кошек и собак.

Отравление кошек лилейными растениями

Отравление лилейными у кошек чем-то напоминает отравление виноградом у собак. Токсин не выделен. Возможно, есть индивидуальная чувствительность, так как есть кошки, контактирующие с потенциально ядовитыми для себя растениями без последствий. Также другие виды животных не чувствительны к токсину.

Кошки могут отравиться, поедая любую часть растений родов Lilium или Hemerocallis.

Уже через 12 часов после приёма внутрь могут обнаруживаться азотемия, в некоторых случаях — гиперкалиемия. При исследовании образца мочи отмечается умеренная протеинурия, глюкозурия, изостенурия и наличие цилиндров в пределах 24 часов после экспозиции токсином.

В течение 1–2 дней развивается олигурическая или анурическая почечная недостаточность, сопровождающаяся депрессией, рвотой, анорексией и дегидратацией.

По имеющимся данным, смерть происходит более чем в 50% случаев.

Рекомендованным лечением являются очистка желудка, если кошку быстро доставили к врачу после экспозиции, и внутривенная инфузионная терапия.

Инфузионная терапия даёт достаточно хорошие результаты, если она начата через непродолжительное время после поедания токсина, а у пациента сохраняется полиурия.

Специфическая терапия не разработана.

Прогноз для кошек с олиго-/анурией плохой, даже при возможности проведения гемодиализа.

Отравление этиленгликолем

Этиленгликоль чаще всего обнаруживается в антифризах. Он имеет сладкий вкус и лишён запаха, поэтому может быть добровольно выпит собаками. Считается, что кошки принимают его внутрь, слизывая загрязнения с шерсти. После приёма внутрь раствор быстро всасывается с достижением пиковых концентраций в плазме крови через 2 часа. Для отравления достаточно небольшого количества яда.

Смерть обычно является результатом острой почечной недостаточности с анурией. Сообщалось, что смертность после приёма внутрь этиленгликоля составляет 96–100% у кошек и 59–70% у собак.

Токсичными, скорее, являются метаболиты этиленгликоля, а не исходное вещество. Этиленгликоль вначале метаболизируется до гликоальдегида ферментом алкогольдегидрогеназой. Гликоальдегид в свою очередь превращается в гликолевую, глиоксиловую и щавелевую кислоты. Развивается метаболический ацидоз с высокой анионной разницей из-за образования этих органических кислот. Большая часть щавелевой кислоты выделяется в мочу, где она осаждается в виде кристаллов оксалата кальция.

Клинические признаки отравления этиленгликолем: быстро прогрессирующее ухудшение состояния в сочетании с неврологическими симптомами (нарушение сознания) и признаками острого поражения почек (нефромегалия, болезненность области почек, азотемия).

Диагноз отравления этиленгликолем подтверждается выявлением метаболического ацидоза с высокой анионной разницей, гипокальциемии и обнаружением кристаллов оксалата кальция (чаще моногидрата) в моче.

Можно найти характерные изменения при УЗ-исследовании почек. Помимо нефромегалии, выявляется характерный гиперэхогенный ободок.

Некоторые антифризы также содержат флуоресцеин, который даёт характерное свечение мочи в лучах лампы Вуда. Флуоресцеин быстро удаляется из организма, так что обычно его можно обнаружить лишь в первые часы после приёма антифриза внутрь.

В случае если животное только что проглотило этиленгликоль, владелец может попытаться вызвать рвоту дома, дать сорбент и сразу же обратиться в клинику.

Проводить промывание желудка спустя даже небольшое время после попадания яда внутрь бесполезно, он быстро всасывается.

Этиленгликоль и его метаболиты можно удалить посредством диализа. Однако этот метод лечения не всегда доступен.

Специфическое лечение заключается во введении ингибиторов алкогольдегидрогеназы. Таким образом мы сокращаем образование токсичных метаболитов. Оставшийся этиленгликоль выводится из организма в течение 2 суток. Также проводится инфузионная терапия и коррекция метаболических расстройств.

Этанол — традиционно используется, приходится применять в токсических дозах.

7%-й р-р вводят в дозе 8,6 мл/кг, затем с постоянной скоростью вводят из расчёта 1,43 мл/кг/час в течение 48 часов.

Фомезипол (4-метилпиразол) — недоступен в РФ, имеет высокую стоимость, более предсказуемый эффект, меньше тяжёлых побочных эффектов.

Отравление холекальциферолом

Может произойти при приёме внутрь некоторых родентицидов, кремов для лечения псориаза у людей или коммерческих кормов со случайно превышенным содержанием витаминных добавок. При этом типе отравления поражение почек развивается из-за гиперкальциемии.

Для собак опасна гиперкальциемия, при которой уровень ионизированного кальция выше 1,5 ммоль/л, для кошек — выше 1,4 ммоль/л.

В случае если животное только что съело большое количество препарата холекальциферола, проводится очистка желудочно-кишечного тракта. Затем индукция кальциуреза с помощью внутривенного введения жидкостей и фуросемида.

Однако чаще речь идёт о хроническом отравлении. При этом также можно стимулировать кальциурез. Сразу же можно ввести кальцитонин лосося (5 МЕ/кг подкожно через каждые 2–3 часа) для снижения концентрации кальция в плазме. Хотя при длительном применении препарата пациенты могут стать невосприимчивыми к нему.

Памидронат (1,3–2,0 мг/кг, разведённый в 150–250 мл 0,9% хлорида натрия) — это бисфосфонат, который угнетает активность остеокластов и вследствие этого препятствует мобилизации кальция из костей. Начало действия медленное (24–48 часов), зато оно может длиться в течение 2–4 недель.

Как правило, нефротоксины попадают в организм кошек или собак случайным образом. Однако некоторые препараты, которые назначаем мы, ветеринарные врачи, также могут провоцировать развитие острого канальцевого некроза. И прежде всего речь идёт об антибиотиках из группы аминогликозидов.

Аминогликозиды — антибиотики резерва, не следует применять их рутинно. Тем не менее такой выбор может быть оправдан у пациентов с сепсисом или выявленной мультирезистентной патогенной микрофлорой. Нельзя применять препараты этой группы пациентам без коррекции дегидратации и гиповолемии одновременно с другими нефротоксичными препаратами. Есть ограничения по применению аминогликозидов у пациентов с уже имеющейся патологией почек.

Если врач, взвесив все за и против, всё-таки решает, что применение аминогликозидов оправдано, то необходимо тщательно мониторировать состояние пациента на фоне терапии. Регулярно (в зависимости от состояния каждые 2–5 дней) необходимо определять уровень креатинина и мочевины в крови, а также оценивать клинический анализ мочи на предмет появления изменений, характерных для канальцевого некроза. Однако самым первым признаком того, что началась гибель эпителия нефронов, является нарастание соотношения ГГТ/креатинин в моче. Необходимо определить это соотношение до начала терапии. И в случае, если во время лечения соотношение ГГТ/креатинин нарастает в 10–20 раз по сравнению с исходным, то дальнейшее применение аминогликозидов нужно прекратить.

Заключение

В своей практике мы в любой момент может столкнуться с пациентом, которому требуется наша помощь в связи с развившимся острым канальцевым некрозом. Даже если изначально нам кажется, что мы имеем дело с банальной пищевой токсикоинфекцией. Его характерные признаки:

— полиурия, быстро развивающаяся дегидратация;

— глюкозурия при нормогликемии;

Реже в осадке мочи может быть выявлен почечный эпителий. Отсутствие азотемии не исключает острое повреждение почек.

Острый канальцевый некроз (ОКН)

Острый тубулярный некроз (ОТН) – это заболевание почек Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения. Прочитайте дополнительные сведения , характеризующееся острым поражением и дисфункцией канальциевых клеток. Распространенными причинами являются гипотония или сепсис, вызывающий гипоперфузию почек, и нефротоксичные лекарственные препараты. Заболевание протекает бессимптомно, если не вызывает почечной недостаточности. Диагноз можно заподозрить при развитии азотемии после события, сопровождающегося гипотонией, тяжелого сепсиса или приема лекарственного препарата и необходимо проводить дифференциальный диагноз с преренальной азотемией по данным лабораторного обследования и ответу на восполнение объема циркулирующей крови. Лечение носит поддерживающий характер.

Этиология острого тубулярного некроза

Распространенные причины острого тубулярного некроза включают следующее:

Почечная гипоперфузия, которая чаще всего вызвана гипотонией или сепсисом (ишемический ОТН; встречается чаще всего у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии)

Обширные операции (часто из-за нескольких факторов)

Прочие причины ОТН включают:

Ожоги третьей степени, покрывающие > 15% площади поверхности тела

Пигменты гема – миоглобин и гемоглобин (обусловленные либо рабдомиолизом Рабдомиолиз Рабдомиолиз – это клинический синдром, при котором разрушаются ткани скелетнаых мышц. Симптомы и признаки включают мышечную слабость, миалгию и красновато-коричневую мочу, хотя эта триада признаков. Прочитайте дополнительные сведения , либо массивным гемолизом Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности. Прочитайте дополнительные сведения )

Другие эндогенные токсины в результате расстройств, таких как лизис опухоли Синдромы лизиса опухоли и высвобождения цитокинов Нежелательные явления распространены у пациентов, получающих любую терапию рака. Пациенты также могут иметь побочные эффекты, вызванные раком. Успешное лечение этих нежелательных явлений важно. Прочитайте дополнительные сведения или множественная миелома Множественная миелома Множественная миелома является злокачественной плазмоклеточной опухолью, продуцирующей моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее. К характерным. Прочитайте дополнительные сведения

Яды, такие как этиленгликоль

Растительные и народные средства, такие как прием внутрь желчного пузыря рыб в Юго-Восточной Азии

Цисплатин и другие химиотерапевтические препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС; особенно при наличие одновременно плохой почечной перфузии или других нефротоксических агентов)

Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус, используемые системно)

Ванкомицин (особенно при сверхтерапевтической дозе [ 1 Справочные материалы по этиологии Острый тубулярный некроз (ОТН) – это заболевание почек, характеризующееся острым поражением и дисфункцией канальциевых клеток. Распространенными причинами являются гипотония или сепсис, вызывающий. Прочитайте дополнительные сведения ])

Массивная потеря жидкости, особенно у пациентов с септическим или геморрагическим шоком, панкреатитом или после обширных операций, увеличивает риск ишемического ОТН; пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подвержены наибольшему риску.

Объемные хирургические вмешательства и запущенные заболевания печени и желчных путей ( 2 Справочные материалы по этиологии Острый тубулярный некроз (ОТН) – это заболевание почек, характеризующееся острым поражением и дисфункцией канальциевых клеток. Распространенными причинами являются гипотония или сепсис, вызывающий. Прочитайте дополнительные сведения ), повышают риск токсичности аминогликозидов. Некоторые лекарственные комбинации (например, аминогликазиды с амфотерицином В) могут быть еще более нефротоксичны. НПВС могут вызывать несколько типов поражений почек, включая ОТН.

Токсическое воздействие вызывает очаговую сегментарную окклюзию просвета канальца цилиндрами и омертвевшими клетками или сегментарный тубулярный некроз.

Острый тубулярный некроз более вероятно разовьется у пациентов со следующими клиническими признаками:

Предсуществующая гиповолемия и плохая перфузия почек

Справочные материалы по этиологии

2. Aniort J, Poyet A, Kemeny J-L, et al: Bile cast nephropathy caused by obstructive cholestasis. Am J Kidney Dis 69(1):143-146, 2017. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.08.023

Симптомы и признаки острого тубулярного некроза

Острый тубулярный некроз, как правило, протекает бессимптомно, но может вызывать клинические признаки или симптомы острого поражения почек, обычно олигурию Олигурия Олигурия – это суточный диурез 500 мл в течение 24 часов или 0,5 мл/кг/час у взрослого или ребенка ( 1 мл/кг/час у новорожденных). Причины олигурии обычно делятся на 3 категории: Преренальные. Прочитайте дополнительные сведения на ранней стадии при тяжелом ОТН. Тем не менее, диурез может не снижаться, если ОТН протекает в менее серьезной форме (например, характерно при ОТН, вызванном аминогликозидами).

Диагностика острого тубулярного некроза

Дифференциальная диагностика от преренальной азотемии, основанная в основном на лабораторных данных и, в случае потери крови или жидкости, от реакции на снижение ОЦК

Острый тубулярный некроз следует заподозрить, когда уровень сывороточного креатинина повышается до ≥ 0,3 мг/дл/сутки (26,5 мкмоль/л/сутки) по сравнению с исходным уровнем или наблюдается повышение уровня креатинина сыворотки в 1,5-2,0 раза от исходного после воздействия явного триггерного фактора (например, события, сопровождающегося гипотонией, контакт с нефротоксином); повышение уровня креатинина может наблюдаться спустя 1-2 дня после воздействия определенных факторов (например, после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества), но при контакте с другими нефротоксинами (например, аминогликозидами) может проявляться более отсрочено.

ОТН следует дифференцировать от преренальной азотемии, потому что лечение различно. При преренальной азотемии почечная перфузия снижена достаточно, чтобы поднять сывороточный уровень азота мочевины (АМК) пропорционально повышению креатинина, но недостаточно, чтобы вызвать ишемическое повреждение клеток канальцев. Преренальная азотемия может быть вызвана прямой потерей внутрисосудистой жидкости (например, в результате кровотечения, потери через желудочно-кишечный тракт или с мочой) или относительным уменьшением эффективного циркулирующего объема без потери общего количества жидкости (например, при сердечной недостаточности, портальной гипертензии с асцитом). Если причина заключается в потере жидкости, то увеличение объема при помощи физиологического раствора внутривенно повышает диурез и нормализует уровень креатинина в сыворотке. Если причина – ОТН, то внутривенное введение такого раствора обычно не приводит к повышению диуреза и быстрому изменению уровня сывороточного креатинина. Нелеченная преренальная азотемия может перерасти в ишемический ОТН.

Лабораторные данные также позволяют дифференцировать острый тубулярный некроз от преренальной азотемии (см. таблицу Лабораторные данные, позволяющие дифференцировать острый тубулярный некроз от преренальной азотемии Лабораторные данные, позволяющие дифференцировать острый тубулярный некроз от преренальной азотемии ).

Острый тубулярный некроз ( Острый канальцевый некроз )

Острый тубулярный некроз – это один из морфологических вариантов острой почечной недостаточности (ОПН), который проявляется деструкцией канальцевого эпителия почек. Патология возникает при ишемическом, нефротоксическом или воспалительном повреждении канальцев. Заболевание протекает с типичной клинической картиной почечной недостаточности и характеризуется сменой 4-х фаз: инициальной, олигоанурической, восстановления диуреза, выздоровления. Диагностика патологии включает УЗИ почек и допплерографию почечных сосудов, биопсию почки, лабораторные анализы крови и мочи. Для лечения канальцевого некроза показана этиопатогенетическая терапия, экстракорпоральные методы.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Более 75% случаев нарушений почечной функции, сопровождающихся тубулярным некрозом, связано с ишемическими и токсическими повреждениями органа. Только у четверти пациентов определяются воспалительные и другие формы прямого поражения паренхимы почек. В практической нефрологии все причины повреждения канальцевого эпителия подразделяются на несколько категорий:

Дегидратация. При избыточных потерях жидкости снижается артериальное давление и нарушается перфузия канальцев почек, что становится причиной патологических изменений. Состояние наблюдается при неукротимой рвоте и диарее, ожогах более 15% тела, большой кровопотере.
Окклюзия почечных сосудов. Тубулярный некроз развивается при закупорке почечных артерий атеросклеротической бляшкой или тромбом, поражении сосуда расслаивающейся аневризмой, развитии васкулита. Реже причиной становится венозный тромбоз.
Токсины. Более 10% случаев некроза обусловлено действием нефротоксических агентов. Ведущую роль играют аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные вещества, рентгенконтрастные препараты. Из промышленных токсинов наиболее опасны соединения ртути, свинца, платины.
Тубулоинтерстициальные нефропатии. Острая почечная дисфункция развивается при аллергических реакциях на лекарства, бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. Изредка причиной патологии выступают инфильтративные заболевания: лимфома, саркоидоз.
Метаболические нарушения. Тубулярная патология формируется при отложении на стенках канальцев продуктов обмена веществ. Чаще всего причиной становится гипероксалатурия, гиперурикемия. Риск развития болезни повышается у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Патогенез

Механизм развития острого тубулярного некроза зависит от типа повреждающего фактора. При ишемической форме, которая встречается наиболее часто, наблюдается снижение почечного кровотока и системная гипотензия. Патологические процессы вызывают повреждение сосудистого эндотелия почек, повышают чувствительность капилляров к нервной стимуляции. В результате нарушается схема ауторегуляции кровотока, возникают деструктивные изменения в канальцах.

Нефротоксический вариант канальцевого некроза обусловлен прямым повреждением тубулярного эпителия лекарствами и химическими веществами. При воспалительных и аутоиммунных процессах наблюдается деструкция клеток циркулирующими иммунными комплексами, провоспалительными цитокинами. Независимо от причины повреждения, тубулярный некроз завершается отмиранием части клеток, которые могут регенерировать при своевременном начале лечения.

Симптомы острого тубулярного некроза

В начальной фазе заболевания клиническая картина определяется основной патологией: нарушением кровотока, интоксикацией, воспалительными заболеваниями или другими процессами в почечной паренхиме. Инициальный период продолжается от нескольких часов до 1-3 суток, в это время происходит прогрессирующее и малосимптомное поражение канальцев почек. У пациентов возможны сильные боли, синдром интоксикации, артериальная гипотония.

Следующий период острого тубулярного некроза – олигоанурический. Он продолжается 10-15 суток. Вследствие критического повреждения паренхимы почек диурез снижается менее 500 мл за сутки, в моче может появляться осадок и примеси крови. Нарушения водно-электролитного равновесия манифестируют сухостью кожи, сонливостью, снижением артериального давления и нитевидным пульсом. Возможны боли в мышцах, судороги, повышение нервно-мышечной возбудимости.

Третий этап тубулярного некроза – восстановление диуреза. Постепенно объем мочеиспускания увеличивается до 500-1000 мл за сутки. При благоприятном течении болезни и дальнейшем восстановлении функции почек развивается полиурическая фаза, в которой пациенты ежедневно выделяют 2-3 л светлой мочи. Продолжительность третьей фазы составляет до 2,5 месяцев, после чего наступает период выздоровления и нормализации азотемии.

Осложнения

Прогностически неблагоприятными факторами называют длительный период олигурии, наличие соматических патологий, неэффективность фармакотерапии. Причиной смерти пациентов в острой фазе выступают инфекции и сепсис, декомпенсация фоновой патологии, критические кардиоваскулярные осложнения. При сохранении олигоанурической фазы заболевания дольше 4 недель есть риск развития кортикального невроза и формировании хронической болезни почек.

Диагностика

Обследование пациента проводится врачом-нефрологом или урологом. С учетом тяжести состояния здоровья первичная диагностика зачастую выполняется одновременно с патогенетической терапией в рамках реанимационного отделения. Важное значение для постановки диагноза имеет физикальное обследование больного, сбор анамнеза и выяснение факторов риска. Уточнить наличие и первопричину острого тубулярного некроза помогают следующие методы исследования:

Инструментальная визуализация. По УЗИ почек определяется увеличение размеров органа. Ультразвуковая допплерография демонстрирует признаки гипоперфузии паренхимы и нарушения кровотока в магистральных сосудах. По показаниям диагностику дополняют КТ или МРТ почек.
Биопсия почки. Для подтверждения острого канальцевого некроза назначается гистологическое исследование биоптатов. Анализ позволяет оценить наличие и степень поражения канальцевого эпителия, исключить другие причины олигоанурии.
Анализы мочи. В общем анализе мочи определяется протеинурия от 0,5 г/сутки до 3 г/сутки, микро- или макрогематурия, цилиндрурия. Относительная плотность снижена и находится в диапазоне 1,005-1,008. Для оценки концентрационной функции почек проводится проба по Зимницкому, при подозрении на воспалительные заболевания назначается анализ по Нечипоренко.
Анализы крови. В гемограмме определяется повышение СОЭ, анемия, изменения в лейкоцитарной формуле. При биохимическом исследовании обнаруживают повышение креатинина и мочевины, гиперкалиемию, снижение уровня натрия и кальция. Угнетение почечной функции оценивают по степени снижения СКФ.

Дифференциальная диагностика

Для врачей-нефрологов важно дифференцировать первичный острый тубулярный некроз и преренальную азотемию, поскольку эти патологии требуют разных подходов к лечению. В олигоанурической фазе дифференциальную диагностику проводят с постренальными причинами ОПН, такими как мочекаменная болезнь, опухоль мочеточника, спазм сфинктера мочевого пузыря.

Лечение острого тубулярного некроза

Медикаментозная терапия

По возможности при почечной недостаточности проводят этиотропную терапию – коррекцию основного заболевания или патологического состояния, которое стало причиной поражения канальцев. При нефротоксической форме тубулярного некроза назначают антидоты, детоксикацию крови с помощью внутривенных инфузий и экстракорпоральных методов. В случае ишемии необходимо восполнить объем циркулирующей крови.

При любых вариантах острого тубулярного некроза показаны препараты патогенетической терапии, которые препятствуют различным механизмам формирования почечной дисфункции. Лечение назначается по стандартному протоколу, поскольку любые варианты ОПН в олигоанурической фазе протекают одинаково. Используются следующие направления терапии:

Стабилизация гемодинамики. Проводится нормализация артериального давления, коррекция острой или хронической сердечной недостаточности. Необходим строгий контроль за объемом поступающей жидкости и потреблением поваренной соли.
Восстановление микроциркуляции. Чтобы улучшить кровоток в почечных сосудах и нормализовать фильтрацию крови, назначаются антиагреганты и антикоагулянты. По показаниям выполняется терапия васкулита, ДВС-синдрома.
Диуретическая терапия. Для выведения избыточной жидкости применяются петлевые диуретики, которые вводят внутривенно в индивидуально подобранных дозах. При отсутствии эффекта назначается фракционное введение фуросемида.

Экстракорпоральная детоксикация (гемокоррекция)

Такое лечение назначается для замещения временно сниженной или утраченной фильтрационной функции почек. Экстракорпоральные методы ускоряют очищение крови от токсических агентов и физиологических продуктов метаболизма, препятствуют развитию уремии. Чаще всего используют гемодиализ на аппарате «искусственная почка», который рекомендован в олигоанурической стадии болезни. По показаниям применяют методики гемосорбции, перитонеального диализа.

Абсолютным показанием к проведению экстракорпоральной терапии служит возрастание уровня мочевины более чем на 15-20 мг за сутки в сочетании с ацидозом и гиперкалиемией. Лечение проводится при тяжелой внутриклеточной гипергидратации и угрозе отека головного мозга, полной ренальной анурии, двустороннем кортикальном некрозе. При изолированной гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л гемодиализ показан для предупреждения асистолии.

Прогноз и профилактика

При быстрой коррекции провоцирующего фактора удается устранить проявления тубулярного некроза и полностью восстановить почечную функцию. Менее благоприятный прогноз для пациентов с фоновыми заболеваниями, при которых риск смертности взрастает до 32%. Для предупреждения канальцевого некроза рекомендуется рационально подбирать схемы фармакотерапии, избегать полипрагмазии, минимизировать контакт с токсинами в быту и на производстве.

Острый канальцевый некроз

Острый канальцевый некроз (некротический нефроз, некронефроз) — острое заболевание с преимущественным некротическим поражением эпителия канальцев почки, приводящим к ОПН. Это заболевание — наиболее частая причина ОПН, поэтому иногда понятия ОПН и канальцевый некроз считают эквивалентными. По причине возникновения некротический нефроз делят на ишемический и токсический.

● Ишемический острый канальцевый некроз. Причины:

резкое снижение АД (шок, уменьшение объёма циркулирующей крови, акушерские осложнения — отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, аборт);

сосудистые причины (стеноз почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты);

значительная потеря электролитов и обезвоживание (длительная рвота, профузная диарея, ожоги, обезвоживание в результате больших операций, длительное применение диуретиков, слабительных средств).

Чаще всего к ишемическому некронефрозу приводят шок или гипогидратация.

● Токсический острый канальцевый некроз. Причины:

тяжёлые металлы (ртуть, свинец, висмут, хром, уран, платина, включая препарат цисплатин);

лекарственные средства (антибиотики, особенно аминогликозиды; сульфаниламиды; средства для наркоза — хлороформ, барбитураты; рентгеноконтрастные препараты);

кислоты (серная, соляная, фосфорная, щавелевая);

органические растворители (этиленгликоль, входящий в состав антифриза, четырёххлористый углерод, обладающий также гепатотоксичностью, диоксан);

укусы ядовитых змей и насекомых;

тяжёлые инфекции (холера, брюшной тиф, паратиф, дизентерия, сепсис, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз);

массивный гемолиз и миолиз (гемоглобинурический и миоглобинурический нефрозы, переливание несовместимой крови, синдром длительного раздавливания, электротравма, обширные ожоги, тяжёлые операции);

эндогенные интоксикации (кишечная непроходимость, перитонит, гепаторенальный синдром, токсикоз беременных).

Почки чувствительны к действию токсинов, циркулирующих в крови. Возможно, это связано с тем, что приблизительно 25% крови проходит через почки. Кроме того, эпителий канальцев, концентрируя первичную мочу, контактирует с токсинами в значительно большей дозе. Эпителиальные клетки почечных канальцев для выполнения транспортной функции требуют больших затрат энергии. Любые токсины нарушают клеточное окисление или метаболизм в этих чувствительных клетках.

Развитие острого канальцевого некроза вызвано механизмами шока любой этиологии (травматического, токсического, гемолитического, бактериального) и нарушением почечной гемодинамики. При падении АД происходят спазм сосудов почечной коры и сброс основной массы крови в вены мозгового вещества почек по шунтам. Это вызывает острую ишемию коры и полнокровие мозгового вещества с нарушением лимфооттока, развитием отёка интерстиция. Основной фактор, ответственный за увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, — уменьшение скорости клубочковой фильтрации. В снижении скорости клубочковой фильтрации главную роль играют обструкция канальцев и вазоконстрикция на уровне приносящих артериол. Обструкция канальцев цилиндрами повышает давление внутри канальцев проксимальнее места обструкции и в просветах капсул клубочков, при этом происходит уменьшение фильтрационного давления и снижение фильтрации. Те же эффекты вызывает констрикция артериол. В развитии вазоконстрикции может играть роль высвобождение ренина, поскольку это уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных канальцах, и высокую их концентрацию обнаруживают в области плотного пятна. Поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов также может приводить к вазоконстрикции.

Клиническая картина: характерные изменения работы почек (олигурия, анурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия) и симптомы нарастающей азотемии (адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота). При нарастании азотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации, электролитных нарушений возникают мышечные подёргивания, сонливость, заторможенность, выраженная одышка вследствие ацидоза и отёка лёгких, развивается уремическая кома.

Патоморфология некротического нефроза. Выделяют следующие стадии острого канальцевого некроза: начальная (шоковая), олигоанурическая, стадия восстановления диуреза.

Макроскопически в различные стадии почки внешне выглядят одинаково: набухшие, увеличенные, отёкшие, капсула напряжена, её легко снять. Широкая бледно-серая кора резко отграничена от полнокровных тёмно-красных пирамид. В промежуточной зоне и лоханке — кровоизлияния. Микроскопические изменения зависят от стадии заболевания.

Ишемическая и токсическая ОПН. Классические изменения: фокальный некроз эпителия канальцев с его отслоением от базальной мембраны, закупорка просвета канальцев цилиндрами, состоящими из интактных или дегенерирующих эпителиальных клеток, остатков клеток, мукопротеина Тамма–Хорсфолла, пигментов. Часто наблюдают скопление лейкоцитов в vasa recta; клубочки и сосуды почек интактны. Некроз наиболее выражен в прямой части (pars recta) проксимальных канальцев, но возможен и в толстом восходящем колене петли Генле. При токсической ОПН наибольшие морфологические изменения происходят в извитых и прямых проксимальных канальцах. Некроз эпителиальных клеток менее выражен.

● Начальная (шоковая) стадия ОПН. Венозное полнокровие пирамид и ишемия коры (капилляры клубочков спавшиеся, просвет артериол сужен). Обнаруживают отёк и лимфостаз интерстиция промежуточной зоны. Дистрофия эпителия канальцев (гиалиново-капельная, гидропическая, жировая), просветы расширены, содержат цилиндры.

● Олигоанурическая стадия ОПН. Характерны ишемические изменения. Повреждение канальцев (на всём их протяжении или с наличием отдельных интактных участков) приводит к некрозу эпителиальных клеток и разрывам базальной мембраны (преимущественно дистальных канальцев — тубулорексис). В месте разрушения базальной мембраны возникает обычно выраженный воспалительный процесс: лейкоцитарная инфильтрация, кровоизлияния, отёк интерстиция. Отёк усилен застоем клубочкового ультрафильтрата из-за скопления цилиндров в дистальных канальцах. Цилиндры могут быть различного вида: гиалиновые, эпителиальные, зернистые, бурые гемоглобиновые (при гемолизе или рабдомиолизе). Проксимальные канальцы расширены, эпителий в них уплощён, щёточная кайма разрушена. Это затрудняет отличие проксимальных канальцев от дистальных («дистализация», или упрощение проксимальных канальцев).

◊ Ишемический острый канальцевый некроз. Характерная черта — отсутствие значительного некроза эпителия канальцев, вопреки названию. Некробиотические изменения и некроз отдельных эпителиальных клеток обнаруживают в единичных проксимальных и дистальных канальцах. Некротизированные эпителиальные клетки слущиваются в просвет канальцев, что оголяет их базальную мембрану.

◊ Токсический острый канальцевый некроз. Отличие от ишемического — формирование обширных некрозов канальцевого эпителия. Однако в большинстве случаев некроз ограничен определёнными участками канальцев, наиболее чувствительными к действию токсинов (чаще проксимальный отдел нефрона, функционально самый активный).

◊ Инфаркт почки и диффузный кортикальный некроз. В отличие от токсического острого канальцевого некроза, некротические изменения возникают в любых частях нефрона, есть поражения кровеносных сосудов (например, тромбоз).

● Стадия восстановления диуреза при остром канальцевом некрозе. Клубочки полнокровны, воспалительная инфильтрация и отёк интерстиция уменьшаются. Эпителий канальцев регенерирует с появлением новых клеток, увеличением размеров клеток и их ядер, скоплением клеток в канальцах (клеточные пролифераты). В участках с сохранной базальной мембраной происходит полная регенерация, при разрушении мембраны образуются очаги склероза.

Электронная микроскопия подтверждает разрушение щёточной каймы в проксимальных канальцах, складчатость клеточных мембран эпителиальных клеток.

При воздействии различных факторов существуют небольшие морфологические отличия. Так, в случае отравления сулемой наблюдают очаговый нефрокальциноз (сулемовая почка) — отложение солей кальция в участках некроза. Для «гемолитической почки» характерны скопления в просвете канальцев гемоглобина в виде аморфных масс и гемоглобиновых цилиндров, при отравлении антифризом — кристаллы оксалата кальция, сульфаниламидами — сульфаниламидные кристаллы.

Исходы и осложнения зависят от основного заболевания. Смерть чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики. Летальность у больных с олигурией составляет 50%, без олигурии — 26%. Например, при остром канальцевом некрозе, обусловленном хирургическим вмешательством или травмой, летальность 60%, при некронефрозе как осложнении лекарственной болезни — 30%, при осложнённой беременности — 10–15%. При неосложнённом течении вероятность полного восстановления функции почек составляет 90% в течение последующих 6 нед. Осложнения (сегментарный или тотальный некроз коркового вещества, ОПН) могут привести к летальному исходу в острый период. Иногда через много лет развиваются нефросклероз и ХПН.

Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

Острый канальцевый некроз - наиболее частая причина ОПН (острая почечная недостаточность). По причине возникновения некротический нефроз делят на ишемический и токсический.

Ишемический острый некроз канальцев связан с периодом неадекватного кровотока; чаще всего к нему приводит шок или гипогидратация. Токсический острый канальцевый нефроз связан с применением многочисленных лекарств, рентгено-контрастных веществ, действием тяжелых металлов, органических растворителей, ядов.

Основным признаком как при ишемическом, так и нефротоксическом остром некрозе канальцев служит их повреждение. Эпителиальные клетки канальцев чувствительны к аноксии и воздействию токсинов, циркулирующих в крови. Развитие острого канальцевого некроза связано с механизмами шока любой этиологии и нарушением почечной гемодинамики. При падении АД происходят спазм сосудов коры и сброс основной массы крови в вены мозгового вещества по шунтам. В связи с этим развиваются острая ишемия коры и полнокровие мозгового вещества с нарушением лимфооттока и развитием отека интерстиция. В снижении скорости клубочковой фильтрации главную роль играют обструкция канальцев и вазоконстрикция (на уровне приносящих артериол).

Развиваются олигурия, анурия, гиперазотемия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия. По мере нарастания азотемии, ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подергивания, сонливость, заторможенность, усиливается одышка вследствие ацидоза и отека легких, развиваются уремическая кома и смерть.

Выделяют следующие стадии острого канальцевого некроза: начальная (шоковая), олигоанурическая, стадия восстановления диуреза.

Макроскопически в различные стадии внешний вид почки одинаков: набухшие, увеличенные, отекшие, капсула напряжена, легко снимается. Широкая бледно-серая кора резко отграничена от полнокровных темно-красного цвета пирамид. В интермедиарной зоне и лоханке - кровоизлияния. Микроскопические изменения зависят от стадии заболевания.

• В начальной (шоковой) стадии наблюдают венозное полнокровие пирамид и ишемию коры (капилляры клубочков спавшиеся, просвет артериол сужен), а также отек и лимфостаз интерстиция интермедиарной зоны. В эпителии канальцев - дистрофия (гиалиново-капельная, гидропическая, жировая), просветы расширены, содержат цилиндры.

• В олигоанурической стадии наблюдаются некроз эпителиальных клеток и разрывы базальной мембраны (преимущественно дистальных канальцев - тубулорексис); в месте разрушения базальной мембраны возникает обычно выраженный воспалительный процесс - лейкоцитарная инфильтрация, кровоизлияния, отек интерстиция. В просвете дистальных канальцев отмечают цилиндры. Токсический острый канальцевый некроз отличается от ишемического тем, что при нем формируются обширные некрозы канальцевого эпителия.

• В стадию восстановления диуреза при остром канальцевом некрозе клубочки становятся полнокровными, воспалительная инфильтрация и отек интерсти-ция уменьшаются. Эпителий канальцев регенерирует, что сопровождается появлением новых клеток, увеличением размеров клеток и их ядер, а также появлением скоплений клеток в канальцах. В участках с сохранившейся базальной мембраной происходит полная регенерация, при разрушении базальной мембраны образуются очаги склероза.

Осложнения и прогноз

Осложнения - сегментарный или тотальный некроз коркового вещества, ОПН (острая почечная недостаточность) - могут привести к летальному исходу в острый период. Иногда спустя много лет развиваются нефросклероз и ХПН (хроническая почечная недостаточность).

Прогноз зависит от основного заболевания. Смерть чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики.

Читайте также: