Отравление наружными анестетиками и их побочные эффекты

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Отравление местными анестетиками и его лечение

Передозировка местноанестезирующих средств возможна в результате избыточного введения внутривенного анестетика, случайной спинномозговой, внутриартериальнои или эпидуральной инъекции. К токсическим реакциям относятся сердечно-сосудистый коллапс, угнетение или остановка дыхания, припадки, аритмии и смерть.

Лечение в основном поддерживающее и симптоматическое. Метгемоглобинемию можно лечить метиленовым синим.

Токсичные дозы местноанестезирующих средств приведены в таблице ниже.

а) Токсикокинетика местных анестетиков:

- Беременность и роженица. При родах все чаще применяется регионарная анестезия. Возможно, роженицы составляют группу повышенного риска с точки зрения интоксикации местноанестезирующими средствами.

К физиологическим изменениям при беременности относятся увеличение сердечного выброса и объема крови, сдавление аорты и полых вен, снижение функциональной остаточной емкости легких, усиление потребления кислорода и уменьшение уровня плазменных белков. Эти факторы могут повысить объем распределения, повлиять на метаболизацию медикаментов и сократить сердечно-легочный "запас прочности" пациентки.

Венозная гиперемия повышает риск случайной внутривенной инъекции, особенно при эпидуральной анестезии. Гипогликемия и относительный плазменный дефицит холинэстеразы, наблюдаемые у беременных, могут предрасполагать к интоксикации в случае применения сложноэфирных медикаментов. Гипомагниемия беременных чревата разобщением калий-натриевого насоса.

- Плод. Местноанестезирующие средства могут понизить симпатический тонус, уменьшить кровяное давление и сердечный выброс у матери, а в результате и перфузию плаценты. Не исключено и их прямое сосудосуживающее действие на нее. Наконец, они могут проникать через плаценту и непосредственно влиять на сердечные и нервные ткани плода.

б) Механизм действия местных анестетиков. Местноанестезирующие средства обратимо блокируют генерирование и проведение импульсов в сенсорных, двигательных и вегетативных нервных волокнах. Блокада периферических нервов обычно прогрессирует в такой последовательности: расширение периферических сосудов и повышение температуры кожи, утрата болевой и температурной чувствительности, утрата проприоцепции, утрата чувствительности к давлению и прикосновению, двигательный паралич.

в) Клиника отравления местными анестетиками:

- Интоксикация местными анестетиками: обычные осложнения. Общими осложнениями при использовании многих местноанестезирующих средств являются интоксикация, неврологические расстройства, неадекватная блокада, полная спинномозговая анестезия и врачебные ошибки.

При рассмотрении проблемы токсичности местных анестетиков полезно воспользоваться мнемонической формулой АИМС: аллергия, идиосинкразия, местно, системно.

Аллергические реакции на местноанестезирующие средства редки и обычно связаны со сложноэфирными соединениями. Идиосинкразия, например вазовагальный криз или истерические реакции, нетипичны и непредсказуемы. Местные эффекты ограничены прилегающими к участку введения тканями, например нервной и мышечной. 2-Хлорпрокаин вызывает венозный тромбоз, когда используется для внутривенной регионарной анестезии.

Случайную субарахноидальную инъекцию больших количеств этого вещества связывали с адгезивным арахноидитом и синдромом конского хвоста. Состав препарата впоследствии изменили. Большинство токсических эффектов местных анестетиков — системные. Чаще всего они возникают из-за случайной внутрисосудистой инъекции медикамента.

Клиническая картина. Наблюдались околоротовое онемение, покалывание, расстройства слуха и зрения, подергивания, большие эпилептические припадки, кома и летальный исход.

- Неврологические осложнения. Стойкое неврологическое расстройство при регионарной анестезии может быть обусловлено травмой, химическим веществом, инфекцией, ишемией или сдавлением, а также быть по происхождению идиопатическим. Снизить частоту токсических реакций помогают предварительная разметка ориентиров карандашом на теле, предупреждение пациента о готовящейся инъекции, беседа с ним и использование игл малого калибра.

- Полная спинномозговая анестезия. Полная спинномозговая анестезия возможна, если большое количество местноанестезирующего средства, предназначенного для эпидурального пространства, достигнет субарахноидального пространства или при использовании избыточных количеств медикамента во время спи-нальной анестезии. Она наблюдается после ретробуль-барной, симпатической блокады и анестезии плечевого сплетения.

Клиническая картина. Быстро развиваются мышечная вялость, апноэ, потеря сознания и сосудистый коллапс.

Врачебные ошибки. К этой категории относятся передозировки, инъекции не того препарата, который нужен, и инъекции в не предназначенные для них места.

г) Системная интоксикация местными анестетиками:

- Сердечно-сосудистая система. Высокие сывороточные уровни местноанестезирующих средств могут ослабить генерирование импульсов в узловой пейсмекерной ткани, нарушить их проведение и уменьшить сократимость миокарда. Некоторые средства способны также вызывать желудочковые аритмии.

Еще большее повышение сывороточного уровня анестетиков чревато сильным расширением сосудов. Угнетение миокарда и расширение периферических сосудов могут привести к сердечно-сосудистому коллапсу.

Многие из пострадавших от таких осложнений — роженицы. Смертность высока. Сердечно-сосудистый коллапс резистентен к традиционным методам реанимации.

Бупивакаин является сильным блокатором натриевых каналов. Он вызывает удлинение интервала QRS в гораздо меньших дозах, чем лидокаин, и медленнее выводится из миокарда. Лидокаин в дозе 1 г внутривенно приводил к апноэ и асистолии.

- Периферические сосуды. Большинство местноанестезирующих средств при токсичных уровнях в сыворотке вызывает расширение сосудов, снижая системное сосудистое сопротивление и венозный возврат.

- Метгемоглобинемия. Прилокаин является производным анилина. Один из его метаболитов, ортотолуидин, способен окислять гемоглобин до метгемоглобина. К этой же химической группе относится лидокаин, также известный как индуктор метгемоглобинемии.

- Сравнительная токсичность. Самые сильные жирорастворимые долгодействующие местные анестетики (бупивакаин и этидокаин), вероятно, более кардиотоксичны, чем менее мощные средства, в частности лидокаин.

- Центральная нервная система: отрицательные эффекты после случайной внутривенной инъекции. Когда местноанестезирующие средства вводят путем внутривенного вливания, возникает довольно типичная картина прогрессирующей симптоматики со стороны центральной нервной системы. В порядке возрастания тяжести проявления интоксикации следующие.
1. Онемение языка и рта. Медикамент покидает сосуды и действует на окончания сенсорных нервов во внесосудистом пространстве.
2. Головокружение.
3. Шум в ушах.
4. Расстройства зрения. Видимые объекты кажутся колеблющимися из стороны в сторону и/или вверх и вниз.
5. Невнятная речь.
6. Мышечные подергивания.
7. Иррациональная беседа.
8. Потеря сознания.
9. Большой эпилептический припадок.
10. Кома.
11. Апноэ.

д) Лабораторные данные отравления местными анестетиками:

- Аналитические методы. Бупивикаин, хлорпрокаин, этидокаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин и прокаин выявляют с помощью газовой хроматографии.

- Уровни в крови:

Бупивакаин. Высокие уровни в крови могут сочетаться с головокружением, звоном в ушах, гипотензией, припадками и желудочковой тахикардией. Токсические реакции на это средство обычно не возникают, если его плазменная концентрация ниже 4 мкг/мл. Однако у женщины в возрасте 28 лет появились судороги при уровне всего 1,1 мкг/мл.

Хлорпрокаин. Через 10 мин после случайной внутривенной инъекции хлорпрокаина мужчине в возрасте 23 лет с массой тела 60 кг плазменная концентрация этого средства составила 17 мкг/мл. Отрицательных реакций не отмечено.

Мепивакаин. Плазменные концентрации мепивакаина 4,4—8,6 мкг/мл после каудального введения в перинатальный период его доз 5,5—9,4 мг/кг сочетались с состоянием тревоги, спутанностью сознания, мышечными подергиваниями, тошнотой и рвотой. Новорожденному с уровнем этого анестетика в крови до 75 мкг/мл потребовались искусственное дыхание и обменное переливание крови.
Симптомы интоксикации исчезли, когда концентрация упала примерно до 8 мкг/мл. Ее токсичный порог в крови для этого средства близок к 6,3 мкг/мл.

Прилокаин. После введения дозы прилокаина 864 мг вскрытие показало его концентрацию в крови 13 мкг/мл, в моче — 69 мкг/мл, а в печени — 49 мг/кг. Этот пациент скончался в кресле дантиста в течение 1 ч.

Прокаин. После внутривенного вливания прокаина в дозах 18— 55 мг/кг отмечались его пиковые плазменные концентрации 21 — 86 мкг/мл. Через 17 — 44 мин эти уровни упали до 1 — 13 мкг/мл. Один взрослый пациент по ошибке получил 4000 мг прокаина. У него наблюдались мидриаз, отсутствие зрачковой реакции на свет, артериальная гипертензия, синусовая тахикардия, расширение и углубление зубца S на электрокардиограмме. Уровень прокаина в крови достигал 96 мкг/мл.
Получив поддерживающее лечение, этот пациент выздоровел. Плазменные концентрации прокаина после внутримышечного введения 4,8 млн ЕД прокаинпенициллина G составляли от 3,6 до 11 мкг/мл.

е) Лечение отравления местными анестетиками:

- Стабилизация состояния. Подготовка к местной анестезии. Должно быть наготове реанимационное оборудование на случай опасных изменений вентиляции и сердечной функции. Непрерывный мониторинг неврологических и кардиологических параметров позволяет быстро выявить случайную внутривенную инъекцию местного анестетика или его повышенный уровень в крови.

При любой анестезии у рожениц рекомендуется мониторинг частоты сердечных сокращений плода. Необходимо проследить, чтобы пациент ничего не получал перед анестезией перорально: это сведет к минимуму риск аспирации, а также обеспечить подачу кислорода через маску. Если ожидается значительное расширение сосудов, следует держать под рукой сосудосуживающие средства.

Нужно проверить, достаточен ли внутрисосудистый объем для адаптации к любому снижению тонуса сосудов. Следует использовать адекватную тест-дозу и минимальные общую дозу и ее концентрацию. С пациентом в сознании нужно постоянно общаться.

- Мнемоническое правило. Для лечения интоксикации местноанестезирующими средствами удобно использовать мнемоническую формулу SAVED:
Slop injection (отмена инъекции);
Airway (дыхательные пути);
Kentilation (вентиляция);
evaluation of circulation (оценка кровообращения);
Drugs (медикаменты).

- Усиление выведения. При передозировке местноанестезирующих средств форсированный диурез, гемодиализ и гемоперфузия не рекомендуются.

- Антидоты. Антидоты для местных анестетиков не известны. Метгемоглобинемию лечат метиленовым синим.

- Поддерживающая терапия при отравлении местными анестетиками:
1. Припадки: большинство припадков, вызываемых местноанестезирующими средствами, излечивается самопроизвольно, если только не было массивной внутривенной передозировки. Поддерживают проходимость дыхательных путей.
Обеспечивают вентиляцию 100 % кислородом. Поддерживают нормальный кислотно-щелочной баланс. Ацидоз снижает связывание анестетика с белками, повышая уровень свободного агента и тем самым его токсичность. Если припадки стойкие, можно использовать тиопентал (50-100 мг), диазепам (10 мг) или мидазолам (2 мг). Если во время припадков необходимо эффективно проводить ручную вентиляцию, может потребоваться введение сукцинилхолина.
2. Гипотензия: сосудосуживающие средства (например, дофамин); инфузионная терапия; адекватное положение тела пациента.
3. Брадикардия: атропин.
4. Желудочковая тахикардия или фибрилляция: электрокардиоверсия; бретилий (5 — 10 мг/кг внутривенно) при индуцированных бупивакаином желудочковых экстрасистолах или тахикардии.
5. Гемодинамическая нестабильность: поднятие ног пациенту; левое смещение матки у роженицы; сердечная реанимация; возможно, прямой массаж сердца или АИК.
6. При полной спинномозговой анестезии требуется поддерживать вентиляцию и кровообращение.
7. При эпидермальном применении бупивакаина его надо вводить медленно, поскольку существует высокий риск случайной инъекции анестетика в вену. Наготове должны быть оборудование, медикаменты и персонал для реанимации.
8. Одному пациенту с индуцированной бупивакаином остановкой сердца помог АИК.
9. Экстракорпоральный насос, экспериментальный метод, опробованный на собаках, возможно, будет полезен при передозировках лидокаина.
10. Предсердно-желудочковая кардиостимуляция оказалась успешной при лечении остановки сердца после случайного введения 2000 мг лидокаина в АИК. Эту процедуру проводили после безрезультатного применения хлорида кальция и изопреналина.
11. Лидокаин: острую лидокаиновую интоксикацию лучше всего лечить неспецифической поддерживающей терапией.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Отравление наружными анестетиками и их побочные эффекты

Избыток анестетика, нанесенного на кожу с нарушенной барьерной функцией (раны, ожоги) или на слизистые оболочки (при бронхоскопии), может вызвать припадки, угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной функций, бронхоспазм, зрительные расстройства, гемодинамическую нестабильность и смерть. Лечение в основном поддерживающее и симптоматическое. Метгемоглобинемию устраняют метиленовым синим. В случае припадков по показаниям проводят компьютерно-томографическое сканирование и электроэнцефалографию.

а) Токсичные дозы наружных анестетиков:

- ТАК (тетракаин-адреналин-кокаин). Нанесение анестетиков на слизистые мембраны или поврежденные поверхности может в некоторых случаях (ТАК) предрасполагать к серьезным отрицательным реакциям. Например, неоднократное нанесение ТАК в количестве более 5 мл на противопоказанные участки тела (слизистые оболочки, обожженную кожу) приводило к припадкам и летальному исходу. Максимальной безопасной дозой тетракаина считается 50 — 100 мг. Если кокаин из ТАК быстро и полностью всасывается, 590 мг средства чревато летальным исходом.

Поскольку применение ТАК не регулируется Управлением FDA, обычные для лекарств испытания с ним не проводились. Рекомендуемая максимальная доза при оротрахеальном применении у здорового взрослого человека с массой тела 70 кг составляет для кокаина 100 мг (1,43 мг/кг), а для тетракаина — 50 мг (0,71 мг/кг). При нанесении 2 мг раствора ТАК (236 мг кокаина, 10 мг тетракаина и 1 мг адреналина) на щечную слизистую оболочку мальчика в возрасте 5 лет с массой тела 20 кг у него возник большой эпилептический припадок. Доза кокаина при этом более чем в 10 раз превышала рекомендованную.

Всего 20 мг кокаина при нанесении на слизистые оболочки вызывало тяжелую токсическую реакцию. Обработка ТАК слизистой оболочки губы у 7-месячного младенца привела к его гибели. Нанесение 10 мл ТАК на множественные участки с поверхностными ожогами в одном случае вызвало припадки через 2— 3 мин.

- Тетракаин. Два пациента несколько раз прополоскали горло 4—5 мл 5 % раствора тетракаина и выжили. Больной в возрасте 75 лет, прополоскав горло 4 мл 0,5 % этого вещества, скончался. При применении глазной мази с 0,5 % тет-ракаина через каждые 30 — 90 мин в течение 2 мес у пациента развилось поражение роговицы.

- Лидокаин. Рекомендуемая максимальная доза лидокаина для поверхностной анестезии глотки, гортани и трахеи у здорового взрослого с массой тела 70 кг составляет 200 мг. Дозы до 8,5 мг/кг были безопасными при нанесении в течение более 15 мин и при поверхностном применении обеспечивали достижение его терапевтического уровня в дыхательных путях маленьких детей.

В одном случае такое использование 25 г лидокаина (основания) 2 раза в день привело к смерти от остановки сердца и дыхания. У мальчика в возрасте 5 мес развился эпилептический статус после применения дозы 7,5 мг/кг в виде 2 % раствора на протяжении 5 дней. Нанесение вручную 2 % лидокаинового геля на десны 11-месячного ребенка вызвало у него припадки.

б) Токсикокинетика наружных анестетиков:
- Объем распределения: 1,6 л/кг
- Связывание с белками плазмы: 60 %
- Период полувыведения: 2—10 ч и более
- Активные метаболиты:
Моноэтилглицинксилидид (МЭГК)
Глицинксилидид (ГК)

Пиковый плазменный уровень лидокаина после применения дозы 7,5 мг/кг достигал у 5-месячного мальчика 20 мкг/мл. Период полувыведения приближался к 2 ч, а кажущийся объем распределения составил 0,14 л/кг. При ректальном введении лидокаин легко всасывается и при таком применении способен индуцировать судороги у младенцев. При нанесении на слизистые оболочки плазменные уровни бывают сравнимы с наблюдаемыми при внутривенных инъекциях. Аналогичным образом при введении лидокаина в трахеобронхиальное дерево быстро достигается его пиковый уровень в плазме.

в) Механизм действия наружных анестетиков. Уровни наружных анестетиков в крови при их нанесении в трахею могут быть такими же, как при внутривенных инъекциях. Не исключены системные токсические реакции. Секреция слюны способна привести к разбавлению анестетика и воспрепятствовать его адекватному контакту со слизистыми оболочками. Для осушения применяют атропин, а для уменьшения дискомфорта — седативные средства. Действие большинства наружных анестетиков проявляется через 3—5 мин и длится 20—30 мин.

г) Клиника отравления наружными анестетиками. Анестетики для наружного применения слабо проникают через интактную кожу. Это свойство иногда неправильно интерпретируют, нанося средства на слизистые оболочки. Многие летальные исходы связаны с применением кокаина или тетракаина при эндоскопических процедурах. Смерть в таких случаях наступает от передозировки в результате быстрого всасывания. Концентрации в крови могут приближаться к наблюдаемым при непосредственном внутривенном введении.

- Дибукаин. У ребенка в возрасте 2 лет, по-видимому, проглотившего дибукаина гидрохлорид (0,5 % препарат — крем Nupercainal Cream), наблюдались странное поведение, нетвердая походка, затем припадки, цианоз, рвота и остановка сердца и дыхания с летальным исходом.

- Гексилкаин. Ребенок в возрасте 32 мес получил взрослую дозу (3,5 мл) 5 % гексилкаина для облегчения бронхоскопии. Через 5 мин у него наблюдались апноэ, расширенные зрачки и припадки. Поддерживающее лечение привело к выздоровлению. У взрослого, проглотившего 10 мл гексилкаина (циклаина), также развились апноэ и припадки.

- Лидокаин. Нанесение лидокаинового крема на 60 % поверхности тела (25 г лидокаина-основания) 2 раза в день индуцировало расстройства зрения, головокружение, спутанность сознания, припадки и остановку сердца и дыхания. Обработка этим анестетиком слизистых оболочек приводила к тяжелым и даже летальным интоксикациям.

- ТАК. Неправильное применение ТАК чревато серьезным расстройством (большой эпилептический припадок) и летальным исходом. Абсолютно противопоказано его нанесение на поврежденные слизистые оболочки, пальцы, головку полового члена, крылья носа, мочки ушей и сильно поврежденную кожу (как болеутоляющее средство при ссадинах и ожогах). Относительными противопоказаниями являются фоновые судорожные расстройства и сердечные аритмии.

- Тетракаин. При применении тетракаина наблюдались головокружение, затрудненная речь, тонико-клонические судороги и транзиторный парез лицевого нерва. Пациенты выжили.

д) Метгемоглобинемия от применения наружных анестетиков:

- Бензокаин. Наружное применение бензокаина и цетакаина приводило к метгемоглобинемии. При постановке диагноза кооксигемометр, вероятно, удобнее импульсного оксигемометра. Риск такого осложнения часто не указывается на вкладышах в упаковках с лекарством, на емкостях с ним и в фармацевтических справочниках для врача. Аэрозоли и мази, содержащие 14—20 % бензокаина, часто вызывают зависимую от дозы метгемоглобинемию. Вероятно, это связано с прямым токсическим действием медикамента. Бензокаин, всасываясь слизистыми оболочками или легкими, окисляет гемоглобин крови в соответствии с поглощенной дозой.

Младенцы и дети более предрасположены к метгемоглобинемии, чем взрослые, поскольку:
(а) фетальный гемоглобин легче окисляется до метгемоглобина;
(б) у новорожденных ниже уровень НАДН-метгемоглобин-редуктазы, каталазы и глутатионпероксидазы; (в) доза на единицу массы тела у детей обычно выше.

Препараты, содержащие более 8 % бензокаина, должны соответствовать стандартным техническим условиям изготовления.

- Лидокаин. У пациентов с гетерозиготной формой недостаточности НАДН-метгемоглобин-редуктазы нанесение лидокаина на слизистую оболочку носа чревато тяжелой метгемоглобинемией. Летальный исход наблюдался как редкий пример аллергической реакции на обработку 10 % лидокаиновым аэрозолем перед фибробронхоскопией.

Лидокаин понижает иктальный порог. Его пероральное введение детям через считанные минуты — часы приводит к седативному эффекту, возбуждению и припадкам, требующим адекватной реанимации. Аспирация лидокаинового геля детьми вызывает припадки через 10-15 с .

е) Лабораторные данные отравления наружными анестетиками:

- Дибукаин. Ребенок в возрасте 2 лет проглотил 0,5 % дибукаиновую мазь (Nupercainal) и умер; концентрация дибукаина в крови составила 1,3 мкг/мл.

- Лидокаин. Терапевтические сывороточные концентрации, применяемые для борьбы с аритмией, колеблются от 1 до 5 мкг/мл. Симптомы интоксикации появляются при уровне 5 мкг/мл. Ее ранние проявления (5—10 мкг/мл) включают головокружение, сонливость, шум в ушах и околоротовую парестезию. Более тяжелые симптомы (10 — 20 мкг/мл) — это дезориентация, делирий, судороги и кома. При концентрации выше 20 мкг/мл наступает остановка сердца и дыхания.

При нанесении лидокаина в дозе 3 мг/кг в виде 1 % геля на места взятия кожных трансплантатов (3 см 2 /кг) наблюдалась его максимальная сывороточная концентрация 0,51 мкг/мл. Обработка 5 % лидокаином 60 % поверхности тела дала сывороточные уровни его самого — 21,2 мкг/мл, моноэтилглицинксилидина (МЭГК) — 6,1 мкг/мл и глицинксилидида (ГК) — 2,1 мкг/мл [12]. В этом случае пациент умер. У 6 других больных концентрация лидокаина в сыворотке 5,4 мкг/мл и ниже не имела какой-либо симптоматики. Ксилокаиновый гель (2 %), нанесенный на десны, привел к сывороточному уровню 10 мкг/мл и припадкам.

После введения общей дозы лидокаина 3,2 — 8,5 мг/кг в нос, гортань и бронхиальное дерево детям в возрасте 3 мес — 9,5 лет пиковая сывороточная концентрация этого средства варьировала от 1 до 3,5 мкг/мл.

Прием внутрь 1.6 и 0,8 г 2 % препарата лидокаина привел соответственно к припадкам и остановке сердца и дыхания при его уровнях в крови 12,0 и 7,3 мкг/мл.

- ТАК. После применения ТАК у младенца в возрасте 7 мес посмертное вскрытие последнего показало плазменный уровень кокаина 11,9 мкг/мл и концентрацию тетракаина в крови 1 мкг/мл. Уровни кокаина в крови 11 пациентов с летальной передозировкой колебались от 0,1 до 20,9 мкг/мл.

Лечение отравления наружными анестетиками

а) Стабилизация состояния при отравлении наружными анестетиками. У всех пациентов проверяют проходимость дыхательных путей, стабилизируют вентиляцию и кровообращение. Предназначенные для наружного применения (нанесения на кожу и слизистые оболочки) анестетики в достаточно высокой дозе могут вызывать припадки, угнетение сердечно-сосудистой функции и дыхания, а также бронхоспазм. Лечение симптоматическое и поддерживающее. Необходимы кардиомониторинг. доступ в вену и кислород. Всем пациентам с помраченным сознанием назначают налоксон, глюкозу и тиамин.

б) Очистка пищеварительного тракта. Системные уровни введенного перорально или наружно (через слизистые оболочки) лидокаина и его метаболитов МЭГК и ГК быстро снижаются после применения активированного угля. Наружные анестетики, нанесенные на кожу, можно быстро удалить, несколько раз обмыв кожу водой с мылом.

Промывание желудка проводят после эндотрахеальной интубации. Возможность припадков требует тщательного сопоставления пользы и риска (например, аспирационного пневмонита) при таком промывании.

в) Усиление выведения. Данных, подтверждающих эффективность форсированного диуреза, гемодиализа и гемоперфузии после токсической реакции, индуцированной наружными анестетиками, слишком мало.

г) Антидоты наружных анестетиков. Тяжелая метгемоглобинемия после наружного применения анестетиков (лидокаина, бензокаина) быстро купируется внутривенным введением метиленового синего (1—2 мг/кг в виде 1 % раствора в течение 5 мин). Желательно держать этот препарат под рукой в бронхоскопическом кабинете.
Для других токсических реакций на наружные анестетики (угнетение дыхания, сердечно-сосудистой функции, припадки) антидоты не известны.

д) Поддерживающая терапия при отравлении наружными анестетиками:

1. Применение сукцинилхолина требует осторожности, поскольку, подавляя периферические судороги, он маскирует наступление припадка на уровне центральной нервной системы. Кроме того, он может усилить или пролонгировать гипотензию, нервно-мышечную блокаду, апноэ и припадочную активность, особенно при интоксикации сложноэфирными анестетиками, поскольку они, как и сукцинилхолин, для метаболизации требуют псевдохолинэстеразы.

2. При сердечно-сосудистом коллапсе, вызванном наружными анестетиками, лучшее средство — дофамин, поскольку он оказывает инотропное действие как на сердце, так и на общее периферическое сопротивление сосудов, функции которых могут заметно нарушаться всосавшимися анестетиками.

3. Припадки, вызванные лидокаином, купируют диазепинами (например, лоразепамом, диазепамом или сходными противосудорожными средствами).

4. Необходимо вспомогательное дыхание с интубацией.

5. Угнетение сердечно-сосудистой функции может потребовать хронотропных средств и инфузионной терапии.

6. С точки зрения снижения токсичности наружных анестетиков очень важны профилактические меры. Когда эти средства наносят на слизистую оболочку полости рта, надо требовать от пациента, чтобы он отхаркивал их избыток для уменьшения всасывания.
Поскольку дети в возрасте младше 7 лет не умеют отхаркивать, если их специально этому не научили, такая анестезия представляет для них особую опасность.

7. Изготовитель ксилокаинового геля (2 %) не рекомендует применять его против зубной боли.

8. Для снижения риска бензокаиновой метгемоглобинемии необходимо следующее:

а. Управление FDA должно изменить маркировку препаратов, а также стандарты, ограничивающие концентрацию активного вещества и доступность бензокаиновых средств без рецептов.

б. Все продукты, содержащие более 8 % бензокаина, на упаковке должны иметь предупреждение о риске метгемоглобинемии, пропорциональной дозе этого средства, и рекомендации по дозам метиленового синего, необходимого в качестве антидота.

в. Все фармацевтические справочники для врачей должны содержать информацию о риске метгемоглобинемии при использовании продуктов с содержанием бензокаина выше 8 % и рекомендуемые дозы метиленового синего для экстренного лечения этого побочного эффекта.

г. Бензокаиновые аэрозоли, гели и мази не следуют применять при анестезии у младенцев и пациентов с анемией и другими болезнями, при которых особую опасность представляет снижение кислородной емкости крови. Бензокаин не следует наносить на кожу и слизистую оболочку с нарушенной барьерной функцией, т. е. с повышенной способностью к всасыванию препарата.

Импульсная оксигемометрия, хотя и выявляет метгемоглобинемию, недооценивает ее величину примерно вдвое при низких концентрациях метгемоглобина и может показывать снижение насыщения крови кислородом всего до 80 — 85 % при 70 % метгемоглобинемии.
Применяя наружную анестезию бензокаином, желательно давать чистый кислород пациенту с риском гипоксии.

9. Не рекомендуется наносить ТАК на слизистые оболочки и поврежденную кожу. Компетентные органы, например Управление FDA и/или Фармацевтический комитет Американской педиатрической академии, должны изучить данные по этому комплексному препарату и выпустить рекомендации по его применению.

10. При мониторинге течения лидокаиновой интоксикации полезно следить за уровнем анестетика в крови. Существуют методы определения в ней концентраций кокаина и тетракаина (например, при использовании ТАК). В целом лечение основано прежде всего на клинической картине, а лабораторные данные используются в основном для подтверждения диагноза и результатов предпринимаемых мероприятий.

Клиника отравления нервно-мышечными блокаторами (миорелаксантами)

а) Атракурий. Атракурий может повысить среднее артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Эти реакции лечения не требуют. Передозировка атракурия увеличивает риск высвобождения гистамина.

б) Галламина триэтиодид. Случайная подпаутинная инъекция галламина одному взрослому обусловила мышечные спазмы нижних частей конечностей и состояние тревоги; через 3 ч увеличились артериальное давление и частота пульса, после чего наблюдались гипертермия, профузное потоотделение, интенсивная гиперестезия, потеря сознания и точечные зрачки. Через 24 ч мышечные спазмы ослабли. Лечение включало:
(а) помещение в темную палату;
(б) максимальный покой;
(в) диазепам;
(г) гидрокортизон;
(д) дексаметазон.

Два пациента, получив галламин интратекально, умерли после развития судорог.

в) Панкуроний. Мужчине в возрасте 79 лет ввели 105 мг панкурония без мониторинга нервно-мышечной функции. Он умер от циркуляторного шока. Одновременно наблюдалась послеоперационная почечная недостаточность. Взрослый человек совершил самоубийство, инъецировав себе панкурония бромид (1 мг/мл). Плазменный уровень бромида быстро падает; пиковые плазменные концентрации колеблются от 1,0 до 1,5 мкг/мл, но снижаются на 60 % за 5 мин.

г) Пипекурония бромид. Один пациент случайно получил пипекурония бромид из расчета 520 мкг/кг, что примерно в 11 раз выше эффективной дозы. У него на 70 ч наступил паралич. Неостигмин и пиридостигмин блокаду снять не смогли. Диализируется пипекуроний плохо.

д) Тубокурарин. Мужчине в возрасте 20 лет случайно ввели 4 мг тубокурарина. У пациента возникли жалобы на сильную боль, а после внутриартериальной инъекции гиалуронидазы и 8 % лидокаина — на слабость. Мышечная сила руки полностью восстановилась через 45 мин.

е) Векуроний. Ребенок в возрасте 23 мес с массой тела 9,7 кг, страдающий синдромом Дауна и врожденной болезнью сердца, получил 37 мг векурония за 1 ч внутривенно (383 мг/кг в час).

Гемодинамические показатели в ближайшие 24 ч не менялись. Ребенок умер от сепсиса через 5 сут. Скорость введения ему медикамента почти в 50 раз превышала рекомендованную изготовителем (0,5 — 0,8 мг/кг в час).

ж) Клиническое течение отравления нервно-мышечными блокаторами. Отравление курареподобными блокаторами характеризуется полным параличом скелетной мускулатуры, который начинается с быстрого сокращения мышц ушей и пальцев рук и ног, затем распространяется на лицо и шею, переходит на конечности и, наконец, на диафрагму и межреберные мышцы. Сознание может сохраняться. Смерть наступает в результате гипоксии, вызываемой параличом дыхательной мускулатуры.

- Анафилактоидные реакции. Деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты изредка приводят к опасным для жизни анафилактоид-ным реакциям, выражающимся в сосудистом коллапсе, бронхоспазме и приливе крови к коже. Кожные пробы положительны примерно в 1/3 случаев. По-видимому, сукцинилхолин непосредственно действует на чувствительные мастоциты без участия FgE.

Сукцинилхолин и тубокурарин могут привести к повышению плазменного уровня гистамина у нормальных пациентов во время анестезии.

Анафилактоидные реакции наблюдались и при применении векурония.

- Миастения. Аномальная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам типична для страдающих миастенией и проявляется в пролонгированной нервно-мышечной блокаде.

- Гиперкалиемия. Индуцированная сукцинилхолином гиперкалиемия возможна в следующих ситуациях:
1) обширные ожоги;
2) массивные мышечные травмы;
3) патология дистальных двигательных нейронов, включая травматическую дегенерацию, демиелинизирующую болезнь (например, синдром Гийена — Барре) и полиомиелит;
4) патология проксимальных двигательных нейронов, включая поперечное рассечение спинного мозга, поражение сосудов головного мозга и энцефалит;
5) столбняк.

У 20 — 50 % пациентов, получавших сукцинилхолин, наблюдались повышение внутриглазного давления, злокачественная гипертермия (см. соответствующую статью) и мышечная боль.

з) Лабораторные методы диагностики нервно-мышечными блокаторами:

- Аналитические методы. Атракурий. Жидкостная хроматография высокого разрешения определяет атракурий с чувствительностью 0,2 мкг/мл, а лау-данозин — 0,01 мкг/мл.

Галламин. Общую (свободная и связанная формы) концентрацию в плазме измеряют с помощью флюориметрического анализа, нижний предел чувствительности которого составляет 0,05 мкг/мл.

Панкуроний. Кровь, сыворотку и мочу анализируют путем экстракции ионных пар и флюориметрии.

Сукцинилхолин. Анализ мочи проводят путем образования ионных пар этого вещества с бромтимоловым синим, а затем тонкослойной хроматографии, гидролиза выделенного соединения до янтарной кислоты, ее этерификации до одного или более производных и количественной газовой хроматографии.

Тубокурарин. Чувствительный радиоиммунологический анализ с использованием тритиевой метки требует всего 10 мкл сыворотки и мочи, а его чувствительность достигает для d-тубокурарина 5 нг/мл. После его введения внутривенно в дозе 0,3 мг/кг через 24 ч сывороточная концентрация варьирует от 25 до 83 нг/мл. Описан также метод жидкостной хроматографии с ультрафиолетовой детекцией.

- Уровни в крови. После суицидальной внутривенной инъекции 10 мг пан-курония вскрытие показало его уровни в крови и моче 1,6 и 1,5 мкг/мл соответственно. Обнаружен был также тиоридазин, однако в терапевтической концентрации (0,7 мкг/мл).

Осложнения местной анестезии

Осложнения местной анестезии – это ежелательные реакции, возникающие в результате введения местных анестезирующих препаратов. В зависимости от вида осложнения у пациента могут отмечаться такие симптомы, как удушье, нарушение гемодинамики и внутрисердечной проводимости, изменения со стороны ЦНС, кожная сыпь. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических проявлений, в отдельных случаях назначается ЭКГ, КТ, рентгенография, УЗИ. Специфическое лечение включает введение антигистаминных средств и кортикостероидных гормонов, инфузионную терапию, прекращение использования анестетика. В тяжелых случаях требуется реанимационное пособие.

МКБ-10

Общие сведения

Опасные реакции на введение местноанестезирующих средств достаточно распространены. Частота их встречаемости составляет 1 случай на 150-200 использований препаратов этой группы. У 90% больных определяются признаки кожной аллергии (крапивница). Около 6% пациентов отвечают на инъекцию медикамента отеком лица, шеи, дыхательных путей. Анафилактический шок выявляется в 3% случаев. На долю общетоксических реакций, сопровождающихся поражением центральной нервной системы и проводящего аппарата сердца, приходится не более 1%. Зависимость от пола и возраста отсутствует, осложнения одинаково часто обнаруживаются у всех категорий населения. До 70% нежелательных реакций возникает у жителей развитых стран, в странах «третьего мира» аллергия диагностируется значительно реже.

Причины

Основной причиной аллергических реакций является гиперчувствительность к компонентам раствора. Препарат, попавший в организм, трансформируется в неполноценный антиген – гаптен. Далее гаптен образует комплекс с белком и воспринимается организмом как чужеродный агент. Провоцирующим фактором становятся особенности обмена веществ конкретного больного. Биотрансформация препарата может несколько отличаться от нормальной, что приводит к образованию комплексов, вызывающих аллергию. Интенсивность симптоматики зависит от степени сенсибилизации организма. Помимо реакций гиперчувствительности осложнения при введении местных анестетиков возникают по следующим причинам:

Врачебная ошибка. Включает неправильный выбор обезболивающего или его дозировки, отказ от использования сосудосуживающих веществ в составе лекарственного раствора, нарушение техники манипуляции. Все это преимущественно приводит к токсическому воздействию препаратов на сердце и головной мозг, инфекционным процессам. При неправильном проведении процедуры могут иметь место повреждения нервных стволов, сосудов, других структур.
Неадекватная реакция. Чрезмерная двигательная активность пациента в ответ на действия специалиста порой становится причиной отлома инъекционной иглы. Подобное чаще происходит с тонкими иглами диаметром 0,6 мм (23G). Кроме того, при резких движениях больного возможна излишняя травматизация мягких тканей, поражение сосудов и нервов (если инфильтрация производится вблизи сосудисто-нервных пучков).
Длительная анестезия. При необходимости обеспечения продолжительной спинальной анестезии раствор подают в эпидуральное пространство через тонкий катетер. Анестетик депонируется вокруг нервов, его концентрация становится токсической. Развивается стойкий неврологический дефицит – синдром конского хвоста. Одномоментное введение большой дозы препарата провоцирует тотальную спинальную анестезию с двигательной блокадой и угнетением продолговатого мозга.

Патогенез

Классификация

Осложнения местной анестезии могут систематизироваться по причинам, однако такой способ деления более важен при профилактике патологических состояний, а не в случаях, когда необходимо купировать уже развившуюся реакцию. Для устранения последствий манипуляции необходимо четкое понимание процессов, происходящих в организме больного, поэтому наиболее используемой является классификация по типу нежелательных явлений и их распространенности:

Поражение ЦНС. Диагностируется как при всасывании большого количества анестетика из места его введения, так и при ошибочном внутрисосудистом вливании. Характеризуется тяжелыми нейротоксическими явлениями, может быть спинальным и церебральным. При спинальной разновидности патологии отмечается тотальное угнетение рефлекторных дуг, работы продолговатого мозга. Церебральная интоксикация приводит к нарушению сознания, коммуникативных функций, координации.
Поражение проводящей системы. Особенно часто наблюдается при использовании высоких доз мекаина, лидокаина. Эти препараты подавляют электрическую активность сердца, в токсических дозах замедляют AV-проводимость, усугубляют атриовентрикулярную блокаду при ее наличии. Все перечисленное может стать причиной брадикардии и нарушений сердечного ритма вплоть до остановки сердца.
Аллергии. Протекают в виде крапивницы, ангионевротического отека, анафилактического шока. Последний считается наиболее тяжелой формой гиперчувствительности к препарату. Иногда аллергия на м/а развивается в виде неспецифических явлений: головокружения, общего ухудшения самочувствия, незначительного угнетения дыхания, вариативной кожной сыпи.
Травматизация. Возникает при нарушении техники процедуры или резких движениях пациента. При повреждении нервного ствола определяется выраженный болевой синдром, нарушение функции конечности. При попадании в кровеносный сосуд формируется гематома. Возможно появление контрактур, участков ишемии кожи, явлений парестезии.
Инфекционные осложнения. Могут протекать в виде регионального воспаления, абсцесса, флегмоны мягких тканей. Наиболее тяжелой разновидностью является систематизированный септический процесс (сепсис), относящийся к жизнеугрожающим состояниям и требующий экстренной госпитализации. При остальных бактериальных процессах обычно показано амбулаторное лечение, которое может быть консервативным или оперативным.

Симптомы

Аллергическая реакция в форме крапивницы сопровождается образованием множества красных пятен, несколько возвышающихся над неизмененными участками кожи. Отмечается выраженный зуд. При ангионевротическом отеке наблюдается одностороннее или двухстороннее увеличение размера ушей, губ, мягких тканей лица. Наиболее опасен АНО дыхательных путей, который проявляется в форме удушья, инспираторной одышки, свистящего дыхания, лающего кашля, акроцианоза губ, мочек ушей, ногтей. При отсутствии своевременной помощи развивается выраженная системная гипоксия, больной погибает от недостатка кислорода. К числу симптомов анафилактического шока относят бледность или мраморность кожи, резкое снижение АД, тахикардию, расширение зрачков, нарушение сознания, чувство удушья.

При поражении ЦНС наблюдаются головокружения, судороги, звон в ушах, металлический привкус во рту. Может выявляться нистагм, нарушения речи, головокружения, тремор, онемение полости рта, языка. Реакция со стороны ССС включает брадикардию, аритмию, расширение периферических сосудов, снижение АД, коллапс. Возможна фибрилляция и асистолия. Типичным симптомом травматизации сосудов является быстрое увеличение гематомы в пораженной области. При пальпации обнаруживается умеренная болезненность, отек. Попадание иглы в нервный ствол провоцирует резкий приступ боли, иррадиирующей по ходу поврежденной структуры. Впоследствии у некоторых больных отмечается тугоподвижность конечности, боли в спине, локальное нарушение чувствительности.

Для инфекционных процессов характерна местная и общая симптоматика. Местными симптомами являются отек тканей, локальная гиперемия, повышение температуры тела в области воспаления. При накоплении гноя определяется флюктуация, визуально в очаге может просматриваться беловатая зона (скопление гнойных масс). К системным проявлениям относят общую гипертермию, ухудшение самочувствия, боли в мышцах и костях, изменение психоэмоционального фона. При тяжелых процессах наблюдается угнетение сознания, бред, судороги. Развивается инфекционно-токсический шок, приводящий к централизации кровообращения, нарушению гемодинамики, гибели пациента.

Диагностика

Обычно осложнения развиваются вскоре после введения препарата, поэтому их диагностику осуществляет лечащий врач, чаще всего хирург или анестезиолог-реаниматолог. Отсроченные последствия (инфекция) могут быть выявлены поликлиническим хирургом или врачом общей практики при обращении пациента в поликлинику. В большинстве случаев тип и характер патологии определяется с учетом анамнеза и внешних признаков. Иногда для подтверждения диагноза требуется проведение лабораторных и инструментальных исследований. К числу диагностических методик относятся:

Сбор анамнеза, осмотр. Врач выясняет, какие вмешательства выполнялись в недавнем прошлом, какой анестетик использовался. Если постановкой диагноза занимается специалист, проводивший манипуляцию, этот пункт исключают. При осмотре выявляют характерные клинические признаки того или иного патологического состояния.
Лабораторные анализы. При инфекционных процессах в крови больного обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При токсическом влиянии анестетика может отмечаться сдвиг pH в кислую сторону, поскольку водородный показатель анестетиков колеблется от 3,5 до 6 единиц. Тяжелые нарушения работы сердца приводят к росту активности КФК, КФК МВ, появлению специфических маркеров. При аллергии в крови увеличивается содержание иммуноглобулинов.
Инструментальное обследование. При аллергии не назначается. Признаки поражения ЦНС требуют исключения органических заболеваний путем проведения компьютерной томографии. На ЭКГ определяют AV-блокаду, брадикардию. При гнойных процессах может потребоваться сонография, рентгенография, КТ для уточнения границ воспалительного очага.

Лечение осложнений местной анестезии

При крапивнице пациенту назначают системные антигистаминные препараты. Как правило, этого оказывается достаточно для устранения проявлений болезни. Отек дыхательных путей требует внутривенного вливания кортикостероидов, оксигенотерапии. В тяжелых ситуациях прибегают к экстренной коникотомии или трахеостомии для обеспечения проходимости дыхательных путей. При анафилактическом шоке показана инфузионная терапия с использованием коллоидных растворов, введением кардиотоников для поддержания работы сердца и артериального давления. Применяются гормональные, антигистаминные средства, адреналин.

При нарушениях деятельности ЦНС рекомендуются противосудорожные препараты. При необходимости больного вводят в наркоз с использованием инъекционных средств. Осуществляют дыхательную поддержку вплоть до ИВЛ. Для ускорения экскреции анестетика производят объемные инфузии солевых растворов с последующим введением петлевых диуретиков. Реакции со стороны сердца купируют с помощью атропина, прессорных аминов. При фибрилляции проводят химическую или электрическую дефибрилляцию. При остановке сердца показана сердечно-легочная реанимация.

При инфекционных осложнениях назначают антибактериальные средства. Выполняют санацию патологического очага с его вскрытием, удалением гнойных масс, установкой дренажей. Для устранения болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики. Под окклюзионную повязку накладывают противомикробные и ранозаживляющие мази. Гематомы, образующиеся при повреждении сосуда, обычно не требуют вмешательства, при сдавлении соседних анатомических структур осуществляют удаление скопившейся крови. При травмах нервных стволов используют препараты для улучшения нервно-мышечной проводимости, физиотерапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз при большинстве реакций благоприятный, при своевременно оказанной помощи негативные явления удается полностью устранить. Гибель или инвалидизация возможна при развитии анафилактического шока, отека Квинке, брадиаритмии вне стен лечебного учреждения. Тяжелые осложнения инфекционных процессов наблюдаются крайне редко. Профилактика заключается в правильном подборе вида и дозы анестетика, владении техникой манипуляции, информировании пациента о целях и ходе процедуры. Необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики. Больному следует заранее сообщить врачу о наличии аллергии на лекарственные препараты, максимально сдержанно вести себя во время вмешательства, избегать резких движений.

2. Местные осложнения при проведении местной инъекционной анестезии/ Чудаков О.П., Максимович Е.В. - 2012.

Читайте также: