Пальпация плечевого сустава с латеральной стороны

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 22.12.2024

Н.А. Шостак, А.А. Клименко

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИ. Пирогова Минздрава России, Москва

В статье изложены основные подходы к дифференциальной диагностике патологии плечевого сустава, описаны основные нозологические формы заболеваний плеча. Приводятся данные о возможности использования нанотехнологий для оптимизации ведения больного с синдромом хронической боли в плечевом суставе.
Ключевые слова: плечевой сустав, хроническая боль, адгезивный капсулит, остеоартроз

SHOULDER JOINT PAIN: APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT

N.A. Shostak, A.A. Klimenko

Acad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University,
Ministry of Health of Russia, Moscow

The paper presents main approaches to the differential diagnosis of shoulder joint pathology and describes the major nosological entities of shoulder diseases. It gives data on the possibility of using nanotechnologies in optimizing the management of a patient with chronic shoulder joint pain syndrome.
Key words: shoulder joint, chronic pain, adhesive capsulitis, osteoarthrosis

Введение

Боли в плечевом суставе являются причиной обращения к врачу общей практики в 16 % всех случаев патологии опорно-двигательного аппарата, причем ежегодная заболеваемость составляет 15 новых случаев на 1000 пациентов в центрах первичной медицинской помощи [1, 2].

Боль в плечевом суставе трактуется как хроническая, если она сохраняется в течение 6 мес и более [3].

Поиск причины болевого синдрома должен складываться из следующих диагностических направлений:
1) поражение мышц вращательной манжеты, в том числе тендинит, полный или частичный разрыв сухожилий мышц плечевого сустава, кальцинирующий тендинит;
2) адгезивный капсулит;
3) остеоартрит плечевого сустава;
4) нестабильность плечевого сустава, например при наследственных дисплазиях соединительной ткани;
5) остеоартрит ключично-акромиального или клювовидно-ключичного сустава;
6) хронические боли, не связанные непосредственно с патологией плечевого сустава (при заболеваниях органов грудной клетки, неврологических заболеваниях, метастатических поражениях костей и мягких тканей, психических расстройствах)

Дифференциальная диагностика болей в плечевом суставе

Обследование пациента с болевым синдромом в плечевом суставе должно начинаться с рентгенографии [3–5]. При стандартной рентгенографии плечевых суставов в прямой проекции можно не обнаружить патологии, например при расположении кальцификатов позади большого бугорка плечевой кости. В этом случае необходимо многопроекционное исследование сустава в положении внутренней и наружной ротации. Если диагноз остается неясным, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии/компьютерной томографии сустава. Далее оценивается сохранность функций плечевого сустава.

Объем движений в плечевом суставе превосходит объем движений в других суставах [4]. Стабильность сустава в основном зависит от мышц-вращателей плеча, 4 из которых объединяются в манжету коротких ротаторов. Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Надостная мышца отводит руку в сторону, подостная и малая круглая мышцы вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь.

Выделяют также манжету длинных ротаторов плеча, которую формируют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет совершать в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием лопатки – полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90 градусов. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие в этом месте структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка, и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160–180 градусов) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности.

Возраст пациента является отправной точкой для дифференциального поиска причины боли в плечевом суставе. Для больных моложе 40 лет наиболее характерны нестабильность сустава (вывихи/подвывихи), а также легкие нарушения мышц вращательной манжеты вследствие травм, в то время как у пациентов старше 40 лет имеется повышенный риск тяжелых хронических заболеваний мышц вращательной манжеты плечевого сустава, адгезивного капсулита и плечевого остеоартрита.

Однако хроническая боль в плечевом суставе, особенно у лиц до 40 лет, требует исключения асептического некроза головки плечевой кости, серонегативного спондилоартрита и других воспалительных артритов. Наиболее частой причиной асептического некроза головки плечевой кости является перелом в области анатомической шейки плечевой головки, когда разрываются внутрикостные сосуды и сосуды капсулы плечевого сустава, питающие плечевую головку Причиной некроза также могут быть терапия глюкокортикостероидами, антифосфолипидный синдром.

Патология плечевого сустава - клинические формы

Оценка истории заболевания, жалоб, физикально-го обследования и рентгенографии в большинстве случаев помогает установить диагноз (таблица) [3, 6].

Таблица 1. Клинические формы патологии плечевого сустава

Форма патологии	Клинические проявления	Особенности рентгенологической картины
Остеоартрит акромиально-ключичного сочленения	Развивается чаще у лиц старше 50 лет; в анамнезе имеются указания на травмы плечевого сустава; боль четко локализована, часто – ночная боль, усиливающаяся при лежании на беспокоящей стороне; при обследовании выявляется локальная болезненность при надавливании на акромиальный конец ключицы, усиление болей при приведении согнутой в плечевом суставе конечности	Сужение суставной щели, уплотнение субхондральной части костей, формирование остеофитов на краях суставных поверхностей ключицы и акромиального отростка лопатки
Остеоартрит плечевого сустава	Чаще развивается в рамках вторичного остеоартроза у лиц старше 40 лет; боль хроническая; ограничены движения в суставе, интраартикулярный хруст при движениях	Остеофиты на нижнем крае суставной поверхности плечевой головки, незначительное сужение суставной щели, единичные кистовидные просветления костной ткани со склеротическим ободком, субхондральный остеосклероз
Адгезивный капсулит	В анамнезе сахарный диабет, патология щитовидной железы; развивается у лиц старше 40 лет; ограничение объема активных и пассивных движений в суставе	Норма или минимальные изменения
Патология манжеты ротатора плеча	Чаще развивается у лиц старше 40 лет; имеется превышение объема пассивных движений над активными; боль усиливается при движениях головы	Остеосклероз, неровность и/или нечеткость контура кости, деформация, остеофиты в местах прикрепления связок к большому бугорку

Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами – стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцей плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, хронической травматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движениях.

Выделяют 3 стадии субакромиального синдрома:
I стадия – отек и кровоизлияния в сухожилиях;
II стадия – фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов;
III стадия – полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.

Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома плечо–кисть), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза. Данная патология часто развивается у больных сахарным диабетом, а также гипотиреозом, поэтому в программу обследования должно включаться исследование крови на определение уровня тиреотропного гормона, глюкозы крови и гликированного гемоглобина.

Лечение болевого синдрома в плечевом суставе

Подходы к терапии болевого синдрома в плечевых суставах соответствуют основным рекомендациям ВОЗ по лечению боли [5, 6].
1. Охранительный (постельный) режим: только в остром периоде (2–3 дня) с последующей поэтапной программной активацией (пациентов обучают постепенно повышать уровень физической активности).
2. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), при необходимости – в сочeтании с простыми анальгетиками.
3. Физиотерапевтические методы лечения боли с применением чрескожной электронейростимуляции, а также методы реабилитации на основе светолечения, использования постоянного и низкочастотного переменного и импульсного токов, электромагнитного поля, ультразвуковых колебаний, лазерного излучения и др.
4. Инвазивные методы лечения: инъекции анестетиков в триггерные точки, блокада нервов, перидуральная анестезия и др.
5.Альтернативные методы лечения: хиропрактика, массаж, гомеопатия, иглоукалывание, фитотерапия, акупунктура.
6. Психологические методы лечения: музыкальная, дыхательная терапия, гипноз, психотерапия, обучение пациента навыкам самоконтроля и самопомощи.

Так, при тендинитах мышц плеча рекомендуется [6]:
1) избегание движений, вызывающих боль, в течение 2–3 нед;
2) назначение НПВП на время выраженного болевого синдрома, воспаления;
3) локальное применение мазей и гелей с НПВП 3 раза в день в течение 14 дней, а также раздражающих мазей, усиливающих кровоток (с капсаицином);
4) периартикулярное введение глюкокортикостероидов; а также внутрисуставное или периартикулярное введение глюкокортикостероидов, внутрисуставное введение
5) применение физиотерапевтических методов: фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.

Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и лечение обычного тендинита.

Однако кальцифицирующий тендинит редко излечи вается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударно-волновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов, а также применения бисфосфонатов 1-го поколения.

Терапия ретрактильного капсулита направлена на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе и подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.

Подходы к лечению субакромиального синдрома зависят от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии лечение соответствует общим терапевтическим подходам при тендинитах; при II стадии необходимо медикаментозное лечение, при неэффективности в течение года – субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой); при III стадии – артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Большое внимание в комплексной терапии болевых синдромов в плече уделяется использованию локальных методов: аппликационного воздействия, местного лечения физическими факторами, локальной инъекционной терапии.

Аппликационная терапия – применение различных лекарственных веществ (чаще НПВП, диметилсульфоксида, раздражающих/согревающих средств)с созданием в месте нанесения терапевтической концентрации препарата в тканях, обусловливающей противовоспалительный и обезболивающий эффекты.

В качестве локальной инъекционной терапии наиболее часто используются местноанестезирующие средства (новокаин, лидокаин), введение миорелаксантов в триггерные точки при миофасциальных синдромах, препаратов гиалуроновой кислоты и др.

Локальное воздействие физических факторов (физиотерапия) является одним из старейших лечебных и профилактических направлений медицины и широко используется при патологии плечевого сустава. Уникальным методом физиотерапевтического воздействия на болевой синдром в плече с применением современных нанотехнологий стало создание пластыря НАНО-ПЛАСТ форте, который в 2009 г. был разрешен Росздравнадзором к использованию в качестве лечебного продукта при различных острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом [7]. Пластырь НАНОПЛАСТ форте представляет собой тонкую гибкую пластину, изготовленную на основе смеси мелкодисперсного порошка из редкоземельных магнитных материалов, уникального нанопорошка – продуцента инфракрасного излучения, и гипоаллергенного полимерного материала [7]. Пластина нанесена клейкую основу телесного цвета и закрыта защитным бумажным слоем, который перед употреблением необходимо удалить. Лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь НАНОПЛАСТ форте производится по уникальной технологии, основанной на технологии производства магнитопластов.

Излучение инфракрасных волн основным веществом (нанопорошком) активизируется при нагревании до температуры тела и обеспечивает длительное глубокое тепловое воздействие на очаг воспаления. Порошок из редкоземельных магнитных материалов воздействует в месте нанесения пластыря слабым постоянным магнитным полем. Это сочетание воздействия магнитного поля и инфракрасного излучения приводит к ускорению крово- и лимфообращения, улучшению венозного оттока. В результате обеспечиваются обезболивающий и противовоспалительный эффекты препарата.

Пластырь обладает обезболивающим, противовоспалительным и мышечно-расслабляющим действием, способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата (суставов, мышц и связок), а также более быстрому восстановлению и уменьшению последствий закрытых травм мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, что было продемонстрировано в ряде клинических исследований [8].

Основными показаниями к применению НАНО-ПЛАСТ форте являются дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе плечевого сустава, невралгии, миозиты, миофасциальный синдром, заболевания мягких тканей без признаков септических осложнений.

Для удобства применения в зависимости от локализации беспокоящей области выпускается пластырь 2 размеров: 7 × 9 и 9 × 12 см. После снятия защитного слоя пластырь фиксируется на сухом участке кожи над болезненной зоной, и рекомендуется не снимать его в течение 12 ч. Следующий пластырь можно использовать не ранее чем через 6 ч после снятия предыдущего.

Также в арсенале врачей появился другой лечебный пластырь – ДОРСАПЛАСТ, который, в сравнении с НАНОПЛАСТ форте, обладает не только обезболивающим и противовоспалительным свойствами, но и миорелаксирующим эффектом, что особенно важно при лечении патологии периартикулярных тканей плечевого сустава [9].

При лечении обострений хронических заболеваний суставов рекомендуется использование пластырей курсами в среднем до 9 дней с последующими перерывами на неделю. В случае острого болевого синдрома пластырь используют от 3 до 9 дней подряд. Пластырь может применяться в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения, а также лечебной физкультурой и массажем.

Появление чувства легкого жжения и тепла в области лечебного воздействия пластыря является нормальной реакцией и не требует прекращения использования. Пластырь может применяться в составе комплексной терапии, совместим с лекарственными препаратами, за исключением одновременного использования других наружных средств на одних и тех же участках кожи.

Заключение

На сегодняшний день имеется большой выбор медикаментозных и немедикаментозных способов воздействия на болевой синдром в плечевом суставе, в том числе с применением нанотехнологий. Однако лечению должен предшествовать правильно установленный диагноз, тщательное соматическое обследование больного с исключением заболеваний, протекающих с иррадиацией боли в плечо (ишемической болезни сердца, спондилоартроза грудного и шейного отделов позвоночника и др.). Использование комплексного подхода с применением современных методов локальной терапии значительно улучшает функциональную способность пациента, помогает уменьшить боль и воспаление в плечевом суставе, периартикулярных тканях.

ЛИТЕРАТУРА

Пальпация плечевого сустава с латеральной стороны

Пальпация плечевого сустава. Оценка движений плечевого сустава

Поверхностная пальпация осуществляется легким касанием тыла кисти врача области суставов справа и слева. У здоровых кожа над суставами гладкая, умеренно влажная, ее температура с обеих сторон одинаковая и не отличается от температуры кожи других участков гела. Тургор кожи хороший.

При патологии сустава и параартикулярных тканей возможно повышение локальной температуры, уплотнение кожи и подкожных тканей, боль при пальпации, возможны узелковые образования.

Глубокая пальпация проводится одной или двумя руками одновременно одного сустава, затем другого. Сустав ощупывается со всех доступных сторон скользящими движениями пальцев, сочетающимися с умеренной компрессией. Исследуются мышцы на всем протяжении — дельтовидная, надостная, подостная и большая грудная, а также места их прикрепления, акромиальный отросток, ключица по все длине, акромиально-ключичное сочленение.

Суставная сумка доступна пальпации лишь у переднего и заднего края дельтовидной мышцы. При ее пальпации используется глубокая компрессия средним пальцем. Исследуется область большого и малого бугорков плечевой кости, межбугорковая борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, покрытое синовиальной оболочкой вплоть до места его прикрепления к лопатке. В глубине подключичной ямки при достаточном погружении указательного пальца можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки. Указательным или большим пальцем у наружного края акромиального отростка пальпируют субакромиальную сумку.

Глубокая пальпация области плечевого сустава здоровою человека безболезненная, отечность и уплотнение мягких тканей, сухожилий и суставной капсулы, неровности костных поверхностей, крепитация не определяются, их появление всегда указывает на патологию (воспаление, травма, дистрофия).

Исследование активных и пассивных движений в плечевом суставе. Необходимо учитывать то, что активные движения в плечевом суставе осуществляются при участии трех компонентов — плечевого сустава, плечевого пояса, туловища. Поэтому ограничение подвижности в нем может зависеть не только от состояния сустава, но и функции всего плечевого пояса, а также от патологии позвоночника и грудной клетки.

При исследовании активных движений в плечевом суставе врач должен находиться сначала спереди, а затем сзади от исследуемого. Осмотр спереди позволяет оценить общую амплитуду движений в суставе, а осмотр сзади — весь плечелопаточный ритм, последовательность участия в движении каждого составляющего компонента Учитываются как объем движений, так и возникающая при этом боль, хруст, пощелкивание.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

а) Пальпация ротаторной манжеты. Когда рука пациента находится в расслабленном состоянии вдоль туловища, сухожилия ротаторной манжеты расположены над акромиальной аркой в точке их прикрепления к большому бугорку плечевой кости.

Это сухожилия так называемых «SIT-мышц» (suprespinatus, infraspinatus, teres minor), а название отражает порядок их прикрепления спереди назад: надостная, подостная и малая круглая. Оставшаяся мышца ротаторной манжеты, а именно надлопаточная, в указанной позиции не пальпируется.

Рисунок 1. Пальпация мышц ротаторной манжеты.

Чтобы облегчить доступ к сухожилиям этих мышц, попросите пациента отвести руку назад на талию в положении внутренней ротации и разгибания (рис. 1). В такой позиции сухожилия пальпируются как единый блок, расположенный над передней поверхностью большого бугорка плечевой кости. При воспалении пальпация сухожилий вызовет боль.

Cyriax (1984) описал метод пальпации отдельных сухожилий. Чтобы определить расположение сухожилия надостной мышцы, попросите пациента согнуть локтевой сустав на 90° и отвести предплечье за спину. Затем предложите пациенту отклониться назад и опереться на локти, заняв положение полулежа. Это зафиксирует руку в положении приведения и медиальной ротации.

Рисунок 2. Пальпация сухожилия надостной мышцы.

Определить расположение сухожилия можно, пропальпировав клювовидный отросток и переместившись в латеральном направлении к большому бугорку плечевой кости под край акромиона (рис. 2).

Чтобы определить расположение сухожилия подостной мышцы, попросите пациента опереться на локти в положении лежа на животе. Для сохранения латеральной ротации пациент должен держаться за край процедурного стола, перемещая вес на обследуемую руку. Под воздействием веса туловища большой бугорок пальпируется четче. Сочетание сгибания, приведения и латеральной ротации приведет к смещению большого бугорка кнаружи.

Рисунок 3. Пальпация сухожилия подостной мышцы.

Пальпируйте ость лопатки в латеральном направлении до головки плечевой кости, где можно пропальпировать сухожилие подостной мышцы (рис. 3).

б) Пальпация субакромиальной (поддельтовидной) сумки. Субакромиальная сумка расположена между дельтовидной мышцей и капсулой плечевого сустава. Она распространяется под акромион и клювовидноакромиальную связку. Полость сумки с полостью сустава не соединяется. Субакромиальная сумка легко подвергается воспалению и, благодаря своему расположению, может ущемляться под акромионом.

Рисунок 4. Пальпация субакромиальной сумки.

Пальпация воспаленной сумки весьма болезненна, при этом нередко выявляется ее утолщение. Сумка значительно легче пальпируется, если находится спереди от акромиона. Такое положение достигается за счет разгибания и внутренней ротации в плечевом суставе (рис. 4).

Пальпация плечевого сустава сзади

Рисунок 1. Пальпация ости лопатки.

а) Пальпация ости лопатки. Пальпируйте заднюю поверхность акромиона в медиальном направлении вдоль гребня ости лопатки, по мере того как она заостряется у своего медиального края. Ость лопатки расположена на уровне остистого отростка Т3 (рис. 1), разделяет надостную и подостную ямки и служит местом прикрепления надостной и подостной мышц.

Рисунок 2. Пальпация медиального края лопатки.

б) Пальпация медиального края лопатки. Продвигайтесь кверху от медиальной половины ости лопатки до тех пор, пока не пропальпируете ее верхний угол, расположенный на уровне второго грудного позвонка. Эта область служит местом прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, и часто болезненна при пальпации. Кроме того, сюда часто иррадиируют боли из шейного отдела позвоночника.

Продолжайте пальпацию книзу вдоль медиального края лопатки и отметьте, плотно ли она прилежит к ребрам. Если край лопатки приподнят, это может указывать на повреждение длинного грудного нерва. Обратите особое внимание на место прикрепления большой ромбовидной мышцы по всей длине медиального края лопатки от ости до нижнего угла. Нижний угол лопатки расположен на уровне Т7 и служит местом прикрепления широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы (рис. 2).

Рисунок 3. Пальпация латерального края лопатки.

в) Пальпация латерального края лопатки. Продолжайте пальпацию кверху и в латеральном направлении от нижнего угла лопатки вдоль ее латерального края. Этот край лопатки менее выражен по сравнению с медиальным, поскольку здесь прикрепляется подлопаточная мышца, а также большая и малая круглые мышцы. Можно пропальпировать место прикрепления длинной головки трехглавой мышцы на бугорке, расположенном под суставной впадиной в верхней части латерального края лопатки (рис. 3).

Рисунок 4. Пальпация большой и малой ромбовидной мышц.

г) Пальпация большой и малой ромбовидных мышц. Большая ромбовидная мышца начинается от остистых отростков Т2-Т5 и прикрепляется на медиальном крае лопатки между ее остью и нижним углом. Малая ромбовидная мышца начинается от выйной связки и остистых отростков С7 и Т1 и прикрепляется к медиальному краю ости лопатки. Встаньте позади сидящего пациента. Мышцы можно про-палышровать вдоль позвоночного края лопатки.

Для улучшения условий пальпации попросите пациента завести руку назад на талию и привести лопатку к позвоночнику (рис. 4).

Рисунок 5. Пальпация широчайшей мышцы спины.

д) Пальпация широчайшей мышцы спины. Широчайшая мышца спины начинается от остистых отростков Т6-Т12, трех-четырех нижних ребер, нижнего угла лопатки, грудо-позвоночной фасции и гребня подвздошной кости, ее волокна сходятся в проксимальном направлении и прикрепляются к межбугорковой борозде плечевой кости. Техника пальпации верхней порции мышцы описана в разделе, посвященном задней стенке подмышечной ямки.

Продолжайте пальпацию вдоль брюшка мышцы в нижнемедиальном нправлении, пока не достигнете гребня подвздошной кости. По мере продвижения руки вниз волокна мышцы дифференцируются труднее (рис. 5).

Пальпация плечевого сустава спереди

Пальпаторное исследование начинается в положении пациента лежа на спине. Сначала следует обратить внимание на места отграниченного выпота, изменения окраски кожных покровов, родимые пятна, открытые полости, раны и шрамы, а также на контуры костей, симметрию мышц и складок кожи.

Не следует применять чрезмерное давление для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее усилие, а также постоянно совершенствовать мастерство пальпации. При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы хорошо оценить подлежащие структуры. Помните, что если во время обследования боль у пациента усилится, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше.

Пальпацию легче всего проводить, когда пациент расслаблен. Хотя пальпация может быть выполнена, когда пациент стоит, при обследовании плечевого сустава предпочтительным является положение сидя. Определяя локализацию костных ориентиров, полезно также обратить внимание на области с повышенной или пониженной температурой и влажностью. Это поможет идентифицировать области острого и хронического воспаления.

Рисунок 1. Пальпация яремной вырезки. Рисунок 2. Пальпация грудино-ключичного сустава. Рисунок 3. Пальпация ключицы.

а) Пальпация костных структур плечевого сустава. Встаньте лицом к сидящему пациенту и положите свой средний или указательный палец на углубление между ключицами, являющееся яремной вырезкой (рис. 1).

Переместите палец немного кверху и в латеральном направлении от центра надгрудинной ямки до тех пор, пока не пропальпируете суставную щель между грудиной и ключицей (рис. 2). Суставы должны быть обследованы с обеих сторон одновременно, что позволит сравнить их высоту и расположение. Верхнее и медиальное смещение ключицы может указывать на вывих в грудино-ключичном суставе. Точнее оценить расположение и стабильность грудино-ключичного сустава можно, если пациент пожмет плечами, сместив ключицы кверху, а Вы в это время продолжите пальпацию сустава.

Продолжайте движение в латеральном направлении от грудино-ключичного сустава вдоль передне-верхнего края ключицы. Поверхность кости должна быть ровной и непрерывной. Любая выпуклость, ощущение подвижности, крепитация или боль при пальпации тела кости могут указывать на перелом. Подкожная мышца шеи проходит над ключицей, и может быть пропальпирована, если пациент решительно опустит уголки рта вниз (рис. 3). Надключичные лимфатические узлы пальпируются над верхним краем ключицы латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Если выявляются признаки их увеличения или болезненности, следует заподозрить наличие инфекции или новообразования.

Рисунок 4. Пальпация акромиально-ключичного сустава.

б) Пальпация акромиально-ключичного сустава. Продолжая пальпацию в латеральном направлении вдоль ключицы к ее латеральному краю, сразу медиальнее акромиального отростка можно пропальпи-ровать суставную щель акромиально-ключичного сочленения. В этом месте ключица располагается немного выше акромиона (рис. 4). Попросите пациента разогнуть плечо, чтобы почувствовать движение в акромиально-ключичном суставе. Акромиально-ключичный сустав подвержен развитию остеоартрита, в связи с чем при пальпации в нем нередко можно отметить крепитацию и болезненность.

Боль при движении и припухлость в области сустава могут указывать на подвывих. При тяжелой травме сустава, наблюдаемой обычно при падении непосредственно на плечо, может произойти вывих со смещением ключицы кверху и кзади. Акромиально-ключичный сустав является областью, в которой боль носит локальный характер и, как правило, не иррадиирует.

Рисунок 5. Пальпация акромиального отростка.

в) Пальпация акромиального отростка. Указательным и большим пальцами пропальпируй-те задний латеральный отдел акромиально-ключичного сустава и широкую, уплощенную поверхность акромиального отростка (рис. 5).

Рисунок 6. Пальпация большого бугорка плечевой кости.

г) Пальпация большого бугорка плечевой кости. Проведите пальцами до наиболее латеральной части акромиона, чтобы снизу достигнуть большого бугорка плечевой кости (рис. 6).

Рисунок 7. Пальпация клювовидного отростка.

д) Пальпация клювовидного отростка. Перемещайте свои пальцы вниз по диагонали и в медиальном (по отношению к акромиально-ключичному суставу) направлении. Осторожно поместите указательный палец вглубь треугольника, образованного дельтовидной и грудной мышцами, и определите положение костного возвышения клювовидного отростка. В норме при пальпации этого отростка возникают болезненные ощущения (рис. 7). Клювовидный отросток является местом прикрепления малой грудной и клювовидно-плечевой мышц, а также короткой головки двуглавой мышцы.

Рисунок 8. Пальпация межбугорковой борозды.

е) Пальпация межбугорковой борозды. Поместите исследуемую верхнюю конечность пациента в среднее положение между внутренней и наружной ротацией, а предплечье — в среднее положение между супинацией и пронацией. Перемещайте свои пальцы в латеральном направлении от клювовидного отростка к малому бугорку плечевой кости, чтобы в результате достигнуть межбугорковой борозды. При гипертрофии дельтовидной мышцы идентификация борозды может быть затруднена. Определите положение медиального и латерального надмыщелков плечевой кости и убедитесь, что они находятся во фронтальной плоскости.

Определите срединную линию плечевой кости и смещайтесь в проксимальном направлении, чтобы пропальпировать межбугорковую борозду. В борозде лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, покрытое синовиальной оболочкой, поэтому пальпация может быть болезненной. Попросите пациента повернуть плечо кнутри, чтобы ощутить, как палец «выкатывается» из бороздки на большом бугорке плечевой кости (рис. 8).

Рисунок 9. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

з) Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы пациент должен наклонить голову в сторону пальпируемой мышцы и одновременно повернуть. Эти движения сделают мышцу более рельефной, что поможет определить ее положение. Пропальпируйте место дистального прикрепления мышцы на рукоятке грудины и медиальном конце ключицы и следуйте по ней кверху и в латеральном направлении до места ее прикрепления на сосцевидном отростке височной кости.

Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы образует переднюю сторону заднего треугольника шеи и служит полезным ориентиром для пальпации лимфатических узлов шеи (рис. 9).

Рисунок 10. Пальпация трапециевидной мышцы.

и) Пальпация трапециевидной мышцы. Пациент находится в положении сидя, Вы стоите позади него. Контуры трапециевидной мышцы легко определяются при осмотре пациента до пальпации. Чтобы пропальпировать волокна ее верхней порции, перемещайте свои пальцы вниз и в латеральном направлении от наружного затылочного бугра к латеральной трети ключицы. Трапециевидная мышца достаточно плоская, но из-за ротации волокон прощупывается как тяжистая структура. Пальпация этой мышцы нередко вызывает болезненные ощущения.

При напряжении или травме трапециевидная мышца, обычно мягкая при пальпации, значительно уплотняется. Задние отделы мышцы пальпируются большим пальцем, а передние — указательным и средним. Волокна нижней порции можно проследить от места их прикрепления к медиальной половине ости лопатки и по мере их хода в нижнемедиальном направлении к остистым отросткам нижних грудных позвонков. Если пациент опустит лопатку, волокна мышцы станут более выраженными. Волокна средней порции трапециевидной мышцы можно пропальпировать от акромиона до остистого отростка седьмого шейного позвонка и верхних грудных позвонков.

Мышца будет лучше выражена, если попросить пациента привести лопатку к позвоночнику (рис. 10).

Рисунок 11. Пальпация большой грудной мышцы.

к) Пальпация большой грудной мышцы. Большая грудная мышца расположена по передней поверхности плечевого пояса. Она пальпируется от места ее прикрепления на грудинной стороне ключицы и вдоль грудины до уровня шестого или седьмого ребра до места ее латерального прикрепления к гребню большого бугорка плечевой кости. Проходя рядом с дельтовидной мышцей, она формирует нижний отдел дельтовидно-грудной борозды. Большая грудная мышца образует переднюю стенку подмышечной ямки (рис.11).

Рисунок 12. Пальпация дельтовидной мышцы.

л) Пальпация дельтовидной мышцы. Дельтовидная мышца прикрепляется к латеральной половине ключицы, акромиону и ости лопатки. Затем ее волокна сходятся и прикрепляются к дельтовидной бугристости плечевой кости. Массив дельтовидной мышцы формирует округлый контур плеча (рис. 12). Атрофия мышцы может быть обусловлена повреждением верхнего ствола плечевого сплетения или подмышечного нерва после перелома или вывиха плечевой кости. Начиная обследование, встаньте перед пациентом.

Перемещайте руку от ключицы книзу и в латеральном направлении до тех пор, пока не пропальпируете всю мышцу. Помните, что передние волокна этой мышцы лежат над межбугорковой бороздой, что затрудняет дифференциацию болезненности в самой мышце и в подлежащих структурах. Следуйте по ходу волокон средней порции от акромиона к дельтовидной бугристости. Не забывайте о том, что эти волокна проходят над поддельтовидной сумкой. Тщательное исследование этой области при бурсите поможет выявить болезненность. Кроме того, в дельтовидную мышцу боли могут иррадиировать при новообразованиях диафрагмы или при ишемической болезни сердца.

Рисунок 13. Пальпация двуглавой мышцы.

м) Пальпация двуглавой мышцы плеча. Встаньте перед сидящим пациентом. Пальпируйте межбугорковую борозду, как было указано выше. Следуйте по длинной головке сухожилия двуглавой мышцы вниз через борозду до мышечного брюшка. Болезненность при пальпации сухожилия двуглавой мышцы может указывать на тендинит. В этой области также могут быть выявлены подвывих или вывих сухожилия двуглавой мышцы. Сухожилие короткой головки мышцы можно пропальпировать на клювовидном отростке, как указывалось ранее. Брюшко мышцы будет лучше выражено, если попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе.

Дистальную часть брюшка и сухожилие двуглавой мышцы можно пропальпировать в месте ее прикрепления к бугристости лучевой кости. При пальпации определите целостность брюшка мышцы и ее сухожилия (рис. 13). Если на передней поверхности дистального отдела плечевой кости определяется значительная выпуклость мышцы с углублением выше нее, следует заподозрить разрыв длинной головки двуглавой мышцы. Подвывих сухожилия двуглавой мышцы, вызванный разрывом поперечной связки плеча, известен под термином «щелкающий плечевой сустав».

Читайте также: