Пальпация пояснично-крестцового отдела позвоночника спереди
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 05.11.2024
Боль в нижней части спины (БНЧС) – чрезвычайно распространенный симптом, с которым неврологи, терапевты и семейные врачи сталкиваются практически ежедневно.
В зависимости от длительности БНЧС подразделяется на острую, подострую и хроническую. БНЧС считается острой, если продолжается 6 нед или менее, подострой – если продолжается 6–12 нед. Хроническая боль длится более 12 нед. В зависимости от продолжительности боли можно предполагать прогноз: 60% больных с острой БНЧС возвращаются к работе в течение месяца, 90% – в течение 3 мес.
Причины БНЧС различны. Для удобства их принято группировать в 3 категории: потенциально опасные заболевания, ишиалгия и неспецифические болевые симптомы, вызванные механическими причинами.
Потенциально опасные заболевания
В эту группу входят опухоли, инфекции, травмы позвоночника, а также синдром “конского хвоста”. Заподозрить их можно во время сбора анамнеза и физикальном обследовании (табл. 1). При этих заболеваниях требуется немедленное дообследование и лечение.
Ишиалгия
Боль при ишиалгии иррадиирует в ногу и соответствует зоне иннервации сдавленного корешка или нерва. Иногда боль локализуется только в ноге. Чаще всего страдают корешки L5 и S1 (рис. 1). Ишиалгия часто сопровождается крайне выраженным болевым синдромом, но в большинстве случаев проходит при консервативной терапии. Иногда показано оперативное лечение.
Неспецифическая боль в спине, вызванная механическими причинами
Некоторые пациенты отмечают боли, локализованные только в спине, не связанные с корешковыми симптомами или какими-либо серьезными заболеваниями. К этой категории относятся “механические” БНЧС. Улучшение состояния пациента достигается при консервативном лечении.
Основой дифференциальной диагностики является сбор анамнеза и физикальное исследование.
Анамнез
Диагностика при БНЧС требует тщательного сбора анамнеза. Механические причины острой БНЧС вызывают дисфункцию мышечно-скелетных структур и связочного аппарата. Боль может исходить из тканей межпозвоночного диска, суставов и мышц. Прогноз у боли механического происхождения, как правило, благоприятный.
Вторичная боль требует поиск и лечение основного заболевания. Вторичная боль встречается гораздо реже, чем боль, вызванная механическими причинами. Вторичную БНЧС можно заподозрить у лиц моложе 20 и старше 50 лет. Клинические симптомы, способствующие диагностике, перечислены в табл. 1. Более редкие причины вторичной острой БНЧС, не вошедшие в таблицу, – это метаболические поражения костей, отраженная боль бри заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, болезнь Педжета, фибромиалгия, психогенные боли.
Тревожные симптомы, которые должны насторожить врача и потребовать дальнейшего обследования, перечислены в таблице 2.
Физикальное исследование
Походка и осанка
Оценка походки и осанки необходима у всех пациентов с жалобами на БНЧС. Сколиоз может быть функциональным, но может и указывать на спазм мышц или нейрогенные расстройства.
При поражении корешка L5 возникают затруднения при ходьбе на птяках, при поражении корешка S1 – на носках.
Объем движений
Следует оценить, как пациент совершает наклоны вперед, разгибание, наклоны вбок и вращение верхней половиной туловища. Боль при наклонах вперед наблюдается чаще и обычно связана с механическими причинами. Если боль возникает при разгибании позвоночника, следует рассмотреть возможность стеноза позвоночного канала (рис. 2). К сожалению, оценка объема движений имеет ограниченное диагностическое значение, хотя и полезна для оценки эффективности лечения.
Пальпация и перкуссия позвоночника
Боль при пальпации и перкуссии остистых отростков позвоночника может указывать на наличие перелома или инфекции позвонка. Пальпация паравертебрального пространства позволяет очертить болезненные зоны и выявить мышечный спазм.
Ходьба “пятка-носок” и проба с приседаниями
Неспособность переступать с пятки на носок или совершать приседания характерна для синдрома конского хвоста и других неврологических расстройств.
Пальпация седалищной вырезки
Болезненность при пальпации седалищной вырезки с иррадиацией в ногу указывает на раздражение седалищного нерва.
Пробы с поднятием выпрямленной ноги (провокационные пробы)
Больной лежит на спине, врач поднимает его выпрямленную ногу на стороне поражения. Следует оценить угол подъема ноги. Появление боли в интервале 30–60o указывает о положительном симптоме Ласега. Сгибание ноги в коленном суставе должно уменьшить боль, а сдавление подколенной области – усилить ее. Надавливание на коленный сустав выпрямленной и поднятой ноги с одновременным тыльным сгибанием стопы также приведет к усилению боли.
Проба с поднятием прямой ноги дает положительный результат у 95% больных с грыжей диска; однако она положительна и у 80–90% больных, у которых на операции не находят каких-либо признаков протрузии диска. Другая проба – с поднятием прямой ноги, противоположной стороне поражения (так же, как и в предыдущем тесте, считается положительной при появлении боли) – менее чувствительна, но гораздо более специфична для диагностики грыжи диска.
Рефлексы, мышечная сила и чувствительность
Исследование коленных и голеностопных (ахилловых) рефлексов у больных с корешковыми симптомами часто помогает топическому диагнозу.
Ахиллов рефлекс ослабевает (выпадает) при грыже диска L5–S1. При грыже диска L4–L5 сухожильные рефлесы на ногах не выпадают. Ослабление коленного рефлекса возможно при радикулопатии L4 корешка у пожилых пациентов со стенозом позвоночного канала. Грыжи диска на уровне L3–L4 встречаются очень редко.
Слабость при разгибании большого пальца и стопы указывает на вовлечение корешка L5 (рис. 4). Для поражения корешка S1 характерен парез икроножной мышцы (больной не может ходить на носках).
Оценка чувствительности кожи голени и стопы (рис. 4) также позволяет оценить уровень поражения. Радикулопатия S1 вызывает гипестезию по задней поверхности голени и наружному края стопы. Сдавление корешка L5 приводит к гипестезии тыльной поверхности стопы, большого пальца и I межпальцевого промежутка.
Быстрое неврологическое обследование
При первичном обращении пациента с БНЧС и корешковыми симптомами неврологическое обследование может быть ограничено лишь несколькими тестами: оценкой силы тыльного сгибания/разгибания стопы и большого пальца (как вариант – ходьба на носках и пятках), коленного и ахиллового рефлексов, проверкой чувствительности стопы и голени, а также пробой Ласега. Такое сокращенное обследование позволяет выявить клинически значимую радикулопатию, связанную с грыжей диска поясничного отдела позвоночника. Если через месяц улучшение не наступает, необходимо дальнейшее обследование или направление к специалисту. При прогрессировании симптомов обследование должно быть проведено безотлагательно.
Рис. 1.
Вырианты сдавления корешков спинного мозга на поясничном уровне позвоночника
 |  |  |
Таблица 1.
Причины БНЧС
Заболевания
Ключи к диагнозу
Неспецифическая БНЧС, вызванная механическими причинами: заболевания и повреждения костно-суставного и мышечно-связочного аппаратов
Боль локализуется в люмбосакральной области, нет корешковых симптомов
Ишиалгия (чаще грыжа диска L4-L5 и L5-S1)
Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест с поднятием выпрямленной ноги (прием Ласега)
Перелом позвоночника (компрессионный перелом)
Предшествующая травма, остеопороз
Спондилистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5-S1
Физическая нагрузка и занятия спортом - частые провоцирующие факторы; боли усиливается при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект межсуставной части дужек позвонка
Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы
Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе
Заболевания соединительной ткани
Лихорадка, увеличение СОЭ, антинуклеарные антитела, склеродерма, ревматоидный артит
Инфекции (дисцит, туберкулез и остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс)
Лихорадка, введение препаратов парентерально, туберкулез в анамнезе или положительная туберкулиновая проба
Аневризма брюшного отдела аорты
Больной мечется, боли не уменьшаются в покое, пульсирующая масса в животе
Синдром “конского хвоста” (опухоль, срединная грыжа диска, кровоизлияние, абсцесс. опухоль
Задержка мочи, недержание мочи или кала, седловидная анестезия, выраженная и прогрессирующая слабость нижних конечностей
Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры
В большинстве случаев мужчины 3-го десятилетия жизни, утренняя скованность, положительный HLA-В27 антиген, увеличение СОЭ
Коликообразные боли в боковых отделах с иррадиацией в пах, гематурия, невозможность найти удобное положение тела
Рис. 2.
Cтеноз позвоночного канала
За счет разрастания остеофитов канал приобрел характерную форму трилистника. Возможное в этом случае сдавление как отдельного корешка, так и корешков конского хвоста приводит к моно– или полирадикулопатии. Нередко при стенозе позвоночного канала возникает псевдоперемежающая хромота: боль в пояснично-крестцовой области (возможно в ягодицах и ногах) появляется во время ходьбы и проходит, когда больной садится.
Таблица 2.
Тревожные симптомы при острой БНЧС
Анамнез
Злокачественные новообразования
Необъяснимая потеря масы тела
Иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.)
Длительный прием стероидов
Внутривенное введение лекарственных (наркотических) препаратов
Инфекции мочевого тракта
Боль, усиливающаяся или не уменьшающаяся в покое
Лихорадка
Травмы, в зависимости от возраста (например, падение с высоты или автотравма у молодых пациентов, падение с высоты роста или поднятие тяжестей у пожилых лиц или пациентов с потенциально возможным остеопорозом)
Задержка или недержание мочи
Недержание мочи или кала
Физикальное обследование
Седловидная анестезия (рис. 3)
Потеря тонуса анального сфинктера
Выраженные/прогрессирующие двигательные нарушения в нижних конечностях
Локальная болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков позвоночника
Значительное ограничение объема движений в позвоночнике
Неврологические симптомы, продолжающиеся более одного месяца
Таблица 3.
Показания к рентгенографии при острой БНЧС
Возраст старше 50 лет
Травма позвоночника
Двигательные нарушения
Необъяснимая потеря массы тела
Подозрение на анкилозирующий спондилит
Злоупотребление алкоголем и наркомании
Злокачественные новообразования в анамнезе
Применение кортикостероидов
Температура тела і 380С
Боль в покое
Повторное обращение с БНЧС в течение месяца и без улучшения
Рис. 3.
Седловидная анестезия
Седловидная анестезия часто является проявлением синдрома конского хвоста, который помимо анестезии может включать в себя: двустороннюю ишиалгию, внезапное появление задержки или недержания мочи, недержание кала, нижний вялый парапарез.
Рис. 4.
Симптомы поражения корешков L4-S1
 |  |
| Нарушения чувствительности | Двигательные нарушения |
Таблица 4.
Критерии Waddel
Поверхностная (при незначительном надавливании) и несоответствующая анатомическим структурам
Вертикальная нагрузка на голову стоящего пациента вызывает БНЧС
Пассивная ротация плечевого пояса и таза в одной плоскости вызывает БНЧС
Несоответствие между симптомами при проведении пробы с поднятием выпрямленной ноги в положении сидя и лежа
По типу “зубчатого колеса”
Утрата чувствительности, не соответствующая дерматому
Чрезмерная реакция пациента
Чрезмерное гримасничанье, говорливость или тремор при обследовании
Лабораторные тесты
Как правило, на начальных этапах обследования пациентов с острыми БНЧС лабораторные исследования не нужны. При подозрении на опухоль или инфекционный процесс необходимы общий анализ крови и СОЭ. Другие исследования крови рекомендуются только при подозрении на какое-либо первичное заболевание, например, анкилозирующий спондилит или миелому (анализ на HLA-B27 и электрофорез белков сыворотки соответственно). При подозрении на патологию мочевыводящих путей показан общий анализ мочи.
Для выявления метаболических заболеваний костей определяют уровни кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазы.
Рентгенологическое исследование
Показания к проведению рентгенографического исследования при острой БНЧС перечислены в табл. 3.
Проводить ренгенографию позвоночника всем больным с БНЧС не имеет смысла, так как те или иные изменения можно обнаружить практически у всех пациентов. На ренгенограмме пациента не предъявляющего жалоб на боли в спине могут быть выраженные изменения (остеохондроз, деформирующий остеоартроз, сакрализация или люмбализация позвонков). Напротив, у пациента с БНЧС изменения могут быть минимальными.
Если имеет место синдром конского хвоста или прогрессирующая мышечная слабость, показано проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, миелографии. Проведение этих исследований целесообразно также при подготовке к хирургическому вмешательству.
Лечение
Большинству пациентов с острой БНЧС показано лишь симптоматическое лечение. При этом, около 60% пациентов отмечают улучшение в течение первых 7 дней лечения и подавляющее большинство – в течение 4 нед. Пациентов следует проинструктировать, что в случае ухудшения двигательных или сенсорных функций, усиления боли, появления расстройств функций тазовых органов им следует незамедлительно обратиться к врачу повторно для продолжения обследования.
По мере уменьшения болей пациентов следует постепенно возвращать к нормальной деятельности. Показано, что сохранение активности в пределах, которые позволяет боль, способствует более быстрому выздоровлению, чем постельный режим или иммобилизация поясничного отдела.
Пациентам с такой патологией помогают также умеренные физические упражнения с минимальной нагрузкой на спину.
Лекарственные средства, применяемые при острой БНЧС, включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и парацетамол. Возможно также использование миорелаксантов. Показано, что пациенты, принимающие опиоидные анальгетики, возвращаются к нормальной деятельности не быстрее, чем принимающие НПВС или парацетамол. Миорелаксанты оказывают больший обезболивающий эффект, чем плацебо, но не имеют преимуществ перед НПВС. Пероральные глюкокортикоиды и антидепрессанты не оказывают эффекта у таких больных, и их применение не рекомендуется.
В настоящее время появились новые препараты, воздействующие непосредственно на уровне спинного мозга, что позволяет избежать множества нежелательных явлений, характерных для перечисленных выше групп препаратов. Первым представителем нового класса веществ избирательных активаторов калиевых каналов нейрона (SNEPCO = selective neuronal potassium channel opener) является флупиртин i . Он обладает сочетанием болеутоляющих и миорелаксирующих свойств, что особенно важно при лечении болей опорно-двигательного аппарата и мышечных спазмов.
Наибольший эффект от флупиртина следует ожидать при болевых синдромах, патогенез которых является как бы зеркальным отражением свойств препарата. Учитывая, что он обладает как обезболивающим, так и миорелаксирующим действием, то это те острые и хронические заболевания, при которых боли вызываются мышечным спазмом, в особенности боли опорно-двигательного аппарата (шеи и спины), мышечные спазмы при заболеваниях суставов.
В отличие от традиционно применяемых обезболивающих средств (НПВС, опиоидных анальгетиков, миорелаксантов), он не ингибирует циклооксигеназу, не обладает опиоидным и общерасслабляющим действием и, следовательно, свободен от присущих этим веществам побочных эффектов.
В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрирована эффективность мануальной терапии. У некоторых пациентов может оказаться полезным ношение в обуви специальных стелек или супинаторов. А вот упражнения по “растягиванию” позвоночника, чрескожная электростимуляция, инъекции в триггерные точки или в межпозвоночные суставы и акупунктура обычно не оказывают эффекта. Некоторым пациентам, у которых консервативная терапия не дает эффекта и ограничивающие активность симптомы сохраняются через месяц лечения, может быть показано хирургическое лечение.
Пациенты, у которых уже при первом обращении к врачу выявлены симптомы, перечисленные в табл. 2, нуждаются в скорейшем дообследовании и квалифицированном лечении.
Сложности диагностики при острой БНЧС
Иногда жалобы на острую БНЧС обусловлены неорганическими причинами. Психосоциальные причины могут быть экономического (например, увеличение финансовой компенсации за время нетрудоспособности) или социального (неудовлетворенность работой) характера. В случае если есть подозрение на психосоциальные факторы, врач может попросить больного отметить на фигуре, изображающей человеческое тело, распространение боли. Если распространение боли не соответствует анатомическим ориентирам, психогения высоковероятна. Существует также комплекс критериев Waddel (табл. 4), которые легко можно провести во время обычного физикального исследования. G. Waddel отметил, что у большинства пациентов с БНЧС органического происхождения этих критериев нет либо выявляется только один критерий. Если же пациент имеет три и более критериев Waddel, с большой степенью уверенности можно говорить о психогенной БНЧС или симуляции.
Пальпация пояснично-крестцового отдела позвоночника спереди
Осмотр пояснично-крестцового отдела позвоночника
Поясничный отдел позвоночника и крестцово-подвздошные сочленения функционируют в тесной взаимосвязи, обеспечивая поддержку туловища и передачу веса через таз на нижние конечности. Кроме того, в момент удара пятки о землю и при опоре на стопу на эти структуры через нижние конечности передаются силы противодействия опоры. Нарушение равновесия этих сил может привести как к изолированной, так и сочетанной травме указанных структур. Понаблюдайте за поведением пациента в приемной. Может ли он сидеть или непрерывно ходит, поскольку положение сидя причиняет ему неудобства? Если пациент сидит, то прямо ли он держит туловище или отклоняется в сторону?
Это может быть вызвано болями в области седалищного бугра при бурсите, нарушениями функции крестцово-подвздошного сочленения или иррадиацией боли в поясницу. При изменении положения туловища интенсивность боли может изменяться. Обратите внимание на выражение лица пациента, чтобы точнее оценить выраженность испытываемых им болевых ощущений.
Понаблюдайте за пациентом, когда он встает. Насколько трудно для него выпрямить спину? Может ли пациент равномерно распределять вес между нижними конечностями? Обратите внимание на позу пациента. Отметьте любые отклонения, например, такие как кифоз и сколиоз. Определяется ли сглаженность или увеличение изгибов позвоночника? Изучите расположение всего позвоночника пациента от головы до основания крестца. Также важно оценить его взаимодействие с нижними конечностями.
Отметьте любые изменения формы тазобедренных и коленных суставов, а также стоп. Как только пациент начнет двигаться, следует оценить его походку. Обратите внимание на любые изменения и на то, необходимы ли пациенту при ходьбе вспомогательные устройства. Детальный анализ и значимость изменений походки обсуждаются в отдельной статье на сайте.
а) Субъективные методы исследования. Расспросите пациента об обстоятельствах возникновения болевых ощущений. Перенес ли он травму или болезненность возникла внезапно? Первый ли это приступ или его уже беспокоили боли в пояснице? У женщины необходимо выяснить, не беременна ли она или не родился ли у нее недавно ребенок? Беременность и менструальный цикл значительно влияют на силу связочного аппарата, повышая восприимчивость пациентки к травматическим повреждениям.
Является ли боль постоянной или преходящей? Изменяется ли интенсивность боли при изменении положения тела? Что усиливает и уменьшает интенсивность боли? Не усиливаются ли симптомы при кашле, чихании или при переносе тяжестей? Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления может быть обусловлено объемным образованием, таким как опухоль или грыжа межпозвоночного диска. Как быстро возникает чувство дискомфорта, и через какое время боль может прекратиться? Если неприятные ощущения появляются у пациента даже при низком уровне активности, и для их устранения требуется достаточно длительное время, план обследования может быть изменен.
Расстройства могут быть связаны с возрастом, полом, этническим происхождением, конституцией, статическим положением тела или определенными движениями, профессией, домашней деятельностью и хобби. Важно расспросить пациента о любых изменениях режима дня и любой необычной для него деятельности, в которой он в последнее время участвует. Если пациент перенес травму, подробные сведения о механизме повреждения помогут выбрать правильное направление обследования.
Следует выяснить характер, локализацию, продолжительность и интенсивность болей, а также время их возникновения в течение дня и ночи. Оценка выраженности и локализации сопутствующих симптомов поможет лучше понять этиологию основного заболевания. Боль, онемение или покалывание, которые ощущаются в верхней половине переднебокового отдела бедра, могут иррадиировать из третьего или четвертого поясничного позвонка. Боль в коленном суставе может иррадиировать из четвертого или пятого поясничного позвонка, либо из тазобедренного сустава.
Обратите внимание на любую болезненность и онемение в промежности. Они могут указывать на иррадиацию из второго или третьего крестцового позвонка. Расспросите пациента о любых возникших изменениях функции кишечника и мочевого пузыря, которые могут быть связаны с крестцовым сплетением.
Рисунок 1. Пальпация передней верхней подвздошной ости (ПВПО).
а) Передняя верхняя подвздошная ость. Положите кисти своих рук на гребни подвздошных костей пациента и перемещайте пальцы в передненижнем направлении по диагонали к ветви лобковой кости. Наиболее выступающим возвышением является передняя верхняя подвздошная ость (рис. 1). В норме эти ости расположены поверхностно, но у тучных пациентов они могут быть плохо выражены. Различная высота расположения остей справа и слева может быть связана с ротацией или боковым смещением подвздошной кости.
Рисунок 2. Пальпация бугорков лонной кости.
б) Лонные бугорки. Пациент находится в положении лежа на спине. Встаньте напротив и начните пальпацию выше ветви лобковой кости. Расположите кисть своей руки так, чтобы средние пальцы лежали на пупке, а ладони — на животе. Проксимальная половина ладонной поверхности кисти будет соприкасаться с верхней поверхностью лонных бугорков. Поместите подушечки своих пальцев над бугорками, чтобы определить их положение относительно друг друга.
Бугорки располагаются медиальнее больших вертелов и паховой складки. Убедитесь в том, что смотрите на срединную линию доминирующим глазом. В норме пальпация бугорков вызывает болезненные ощущения. Если они расположены несимметрично, это может быть обусловлено подвывихом, вывихом или смещением крестцово-подвздошного сочленения (рис. 2).
Рисунок 3. Пальпация мышц передней брюшной стенки.
в) Мышцы живота. Мышцы живота играют важную роль в поддержке туловища. Они также оказывают влияние на положение симфиза и ориентацию крестцовоподвздошного сочленения. Эта группа мышц включает в себя прямую мышцу живота, наружную косую и внутреннюю косую мышцы живота. Прямая мышца живота покрывает переднюю брюшную стенку и прикрепляется к 5-7 ребрам и гребню лобковой! кости. Мышцы иннервируются сегментарно.
Брюшко прямой мышцы живота легче идентифицировать, если попросить пациента положить руки за голову и напрячь переднюю стенку живота. Обратите внимание на силу сокращения и симметричность мышц (рис. 3).
Рисунок 4. Пальпация поясничной мышцы.
г) Поясничная мышца. Значение исследования поясничной мышцы у пациентов с болями в пояснице чрезвычайно важно вследствие прикрепления последней к поперечным отросткам поясничных позвонков и боковым отделам тел позвонков Т12 и L1-L5. Мышцу можно пальпировать в месте ее прикрепления к малому вертелу, а также медиальнее и глубже передней верхней подвздошной ости вдоль медиального края портняжной мышцы (рис. 4). При сопротивлении сгибанию в тазобедренном суставе брюшко мышцы выражено лучше.
Пальпация костей пояснично-крестцового отдела позвоночника сзади
Пальпаторное исследование начинается в положении пациента стоя. Это позволит оценить влияние нижних конечностей на туловище в опорном положении. Если пациенту стоять трудно, он может сесть на табурет спиной к Вам. Спина пациента должна быть полностью обнажена. Необходимо, прежде всего, выявить области местной отечности и изменения цвета кожных покровов, родимые пятна, открытые или зажившие раны, швы и рубцы, а также оценить контуры костей и их ориентацию, объем и симметричность мышц и кожных складок.
Обнаружение в поясничной области пятен цвета «кофе с молоком» или пучкового роста волос может указывать на врожденные аномалии, характеризующиеся неполным закрытием позвоночного канала и порочным развитием спинного мозга или его оболочек (spina bifida oculta). При оценке ориентации и симметрии движений помните об особенностях зрения доминантного глаза. Не следует применять чрезмерное усилие для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление и постоянно совершенствовать свое мастерство пальпации.
При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы хорошо оценить подлежащие структуры. Помните, что если во время обследования у пациента усилится боль, он будет сопротивляться продолжению обследования, и свобода его движений может ограничиться еще больше.
Пальпацию выполнять гораздо проще, если пациент находится в расслабленном положении. Положение пациента лежа, полулежа и лежа на животе обеспечивает более удобный доступ к костным и мягкотканным структурам, тем не менее пальпацию можно начать пока пациент стоит или сидит.
Рисунок 1. Пальпация гребня подвздошной кости.
а) Гребень подвздошной кости. Гребень подвздошной кости является весьма выступающей структурой, что объясняется его поверхностным расположением, значительно облегчающим его пальпацию. Поместите свои руки на поясничную область пациента, так чтобы вытянутые указательные пальцы лежали на его талии, а ладони— на верхнем крае гребней подвздошных костей и оказывайте давление в медиальном направлении. Затем положите большие пальцы на поясничный отдел позвоночника на одной линии с другими пальцами, лежащими на подвздошных гребнях.
На этом уровне находится межпозвоночный промежуток L4-L5. Это полезный первоначальный ориентир для пальпации остистых отростков поясничного отдела позвоночника (рис. 1).
Если уровни расположения гребней подвздошных костей различаются, причиной этого может являться различная длина нижних конечностей, искривление таза или смещение крестцово-подвздошного сочленения.
Рисунок 2. Пальпация остистых отростков.
б) Остистые отростки. Остистые отростки позвонков поясничного отдела позвоночника имеют квадратную форму и располагаются в горизонтальной плоскости кзади от массивного тела позвонка. Определите место расположения задней верхней подвздошной ости, переместите палец в верхнемедиальном направлении под углом 30° и пропальпируйте остистый отросток L5. Определить местоположение позвонка можно, положив кисть руки на гребень подвздошной кости и сдвигая ее в медиальном направлении к межпозвоночному пространству L4-L5.
Можно сосчитать остистые отростки, расположенные кверху от любой из этих начальных точек. Найти остистый отросток L1 можно, определив положение XII ребра и переместив кисть в нижнемедиальном направлении на один межпозвоночный уровень. Смещаясь книзу, можно определить местоположение остальных остистых отростков поясничных позвонков (рис. 2).
Болезненность или западение при пальпации от одного межпозвоночного уровня к другому может указывать на отсутствие остистого отростка или спондилолистез.
Рисунок 3. Пальпация поперечных отростков.
в) Поперечные отростки. Поперечные отростки поясничных позвонков относительно длинные и тонкие. Они расположены горизонтально и различаются по длине — остистый отросток L3 самый длинный, а отростки L1 и L5 — самые короткие. Положение поперечного отростка L5 легче всего определить, смещая кисти рук после пальпации задней верхней подвздошной ости в верхнемедиальном направлении под углом 30-45°.
Пальпацию поперечных отростков в поясничной области выполнить сложнее, чем в других отделах позвоночника вследствие значительной толщины покрывающих их тканей. Лучше всего они идентифицируются в углублении, расположенном между остистой и длиннейшей мышцами (рис. 3).
Рисунок 4. Пальпация подвздошного гребня.
г) Задние верхние подвздошные ости. Определить местоположение этих костных структур можно, положив вытянутые руки на верхнюю поверхность гребней подвздошных костей и перемещая большие пальцы по диагонали в нижне-медиальном направлении до соприкосновения с костными выступами. Переместите направленные в краниальном направлении большие пальцы под задние верхние подвздошные ости, где у многих людей определяется углубление, благодаря которому местоположение остей становится более очевидным.
Однако следует быть внимательным, поскольку описанное углубление присутствует далеко не во всех случаях или его расположение может не совпадать с проекцией подвздошной ости. Продвинув большие пальцы в верхнемедиальном направлении под углом приблизительно 30°, Вы достигните задней дуги L5. После перемещения больших пальцев книзу под углом приблизительно 30°, можно пропальпировать основание крестца. В затруднительных случаях определить местоположение задних верхних подвздошных остей можно путем продвижения по гребням подвздошных костей кзади и книзу (рис. 4).
Рисунок 5. Пальпация крестцово-подвздошного сочленения.
д) Крестцово-подвздошное сочленение. Крестцово-подвздошное сочленение не пальпируется, поскольку оно закрыто задним отделом подвздошной кости. Определить местоположение этого сочленения можно, переместив большой палец с задней верхней подвздошной ости в медиальном направлении. Крестцово-подвздошное сочленение располагается глубже этого выступа, приблизительно на уровне второго крестцового позвонка (рис. 5).
Рисунок 6. Пальпация основания крестца.
е) Основание крестца. Определите местоположение задней верхней подвздошной ости (описано выше). Переместите большие пальцы в медиальном направлении, а затем продвиньте их вперед, до соприкосновения с основанием крестца. Впадина между подвздошными остями и основанием крестца называется крестцовой бороздой (рис. 6).
Рисунок 7. Пальпация нижнего латерального угла крестца.
ж) Нижний латеральный угол. Расположите свои пальцы внизу средней линии по задней поверхности крестца и определите небольшое вертикальное углубление — расщелину крестца. Переместите пальцы в латеральном направлении приблизительно на 2 см, чтобы прональпировать костные структуры, образующие нижний латеральный угол (рис. 7).
Рисунок 8. Пальпация бугра седалищной кости.
з) Седалищный бугор. Положите направленные кверху большие пальцы под среднюю треть ягодичных складок приблизительно на уровне больших вертелов. Осторожно переместите кончики пальцев через большую ягодичную мышцу до седалищного бугра. Некоторые специалисты предпочитают выполнять пальпацию в положении пациента лежа на боку с коленями, приведенными к туловищу. Такое положение обеспечивает лучший доступ к седалищному бугру, поскольку большая ягодичная мышца растягивается, что уменьшает толщину мышечного покрытия (рис. 8). Болезненная пальпация этой области может указывать на воспаление седалищной сумки или седалищно-ректальный абсцесс.
Рисунок 9. Пальпация копчика.
и) Копчик. Верхушку копчика можно прощупать в межягодичной щели. Для пальпации передней поверхности, что имеет первостепенное значение для определения места положения копчика, необходимо ректальное исследование (рис. 9). Боль в области копчика называется кокцидинией и обычно возникает после травмы.
Рисунок 10. Пальпация надостистой связки.
к) Надостистая связка. Надостистая связка соединяет верхушки остистых отростков от С7 до крестца. Это мощная волокнистая структура, волокна которой вплетаются в фасцию. В поясничном отделе позвоночника эта связка более плотная и широкая, чем в шейном и грудном. Связку можно пропальпировать, расположив кончики пальцев между остистыми отростками. В положении небольшого сгибания позвоночника натяжение связки ощущается лучше (рис. 10).
Рисунок 11. Пальпация мышц, выпрямляющих позвоночник.
л) Мышцы, выпрямляющие позвоночник. Эта группа мышц залегает плотным массивом над поясничным отделом позвоночника. Основнымимышцами этой группы являются остистая (наиболее медиальная), длиннейшая и подвздошно-реберная (наиболее латеральная) мышцы. Они легко пальпируются сразу латеральнее остистых отростков. Граница с латеральным краем мышечного массива пальпируется в виде борозды (рис. 11). При болях в пояснице тонус этих мышц может быть значительно повышен.
Рисунок 12. Пальпация квадратной мышцы поясницы.
м) Квадратная мышца поясницы. Поместите кисти своих рук над задней частью гребня подвздошной кости пациента. Надавите в медиальном направлении ниже грудной клетки, чтобы ощутить напряжение квадратной мышцы поясницы в месте ее прикрепления к подвздошно-поясничной связке и гребню подвздошной кости (рис. 12). Мышца станет более выраженной, если пациент подтянет бедра к туловищу. Пальпация квадратной мышцы поясницы имеет немаловажное значение для оценки состояния поясничного отдела позвоночника. Эта мышца может неблагоприятно влиять на положение позвоночника и мышечный баланс вследствие своего прикрепления к подвздошно-поясничной связке. Она также может играть определенную роль в боковом смещении таза, что связано с ее прочным и широким прикреплением к подвздошному гребню.
Рисунок 13. Пальпация крестцово-бугорковой связки.
н) Крестцово-бугорная связка. В положении пациента лежа на животе, определите местоположение седалищных бугров по описанной выше методике. Перемещайте большие пальцы в верхнемедиальном направлении. По достижении места прикрепления крестцово-бугорной связки можно пропальпировать плотную тяжистую структуру (рис. 13).
Как нужно правильно обследовать пациентов с патологией позвоночника?
Заболеваниями опорно-двигательного аппарата на сегодняшний день страдает огромное количество людей на нашей планете. Для правильной постановки диагноза и назначения соответствующего лечения необходимо проводить максимально тщательное обследование. О нем мы и поговорим в данной статье.
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Начинается исследование со сбора анамнеза у пациента, или же с опроса. Врач пытается выяснить как можно больше фактов из истории болезни пациента, которые позволяют выявить причину возникновения болевого синдрома и двигательных нарушений позвоночного столба.
На данном этапе пациент подробно рассказывает о своих жалобах, времени их возникновения, выраженности тех или иных симптомов, а также сопутствующей патологии, если таковая имеется.
Осмотр позвоночного столба
Собрав полный анамнез, врач приступает к следующему этапу обследования – клиническому осмотру. Для этого пациент должен быть раздет до нижнего белья, чтобы врач мог максимально хорошо оценивать степень нарушения осанки, возможные кожные изменения или повреждения. Он анализирует, симметричны ли кожные складки, есть ли варикоз на ногах, деформации бедер и голеней.
Осмотр должен проводиться в положении стоя, от макушки до пяток, причем поворачивать больного следует во все стороны, чтобы максимально масштабно рассмотреть все его тело. Нужно оценивать положение головы относительно оси позвоночного столба, характер расположения плеч относительно ключиц и лопаток, форму грудины и ребер, а также симметричность костей малого таза.
Также врач обращает внимание на развитие мускулатуры различных участков тела, оценивает симметричность мышц, их гипо- или гипертрофию, если таковая имеется. Желательно посмотреть на пациента и в сидячей позе, сравнить, как изменяется конфигурация тех или иных частей тела при перемене положения тела.
Оценка двигательной активности позвоночного столба, его пальпация
Динамическая оценка состояния позвоночника (наблюдение за степенью сгибания, разгибания, наклонов позвоночника) играют очень и очень важную роль в диагностике, а главное, в дифференциальной диагностике патологии данной части опорно-двигательного аппарата, поскольку движения шейного и грудного отделов лучше оценивать в сидячем положении, поясничного и крестцового отделов – в положении стоя. Таким образом, можно выявить скованность, анкилозы суставов, или, наоборот, их гипермобильность. Так можно выявить нестабильность позвонков в том или ином отделе, искривление позвоночника (сколиоз, кифоз или лордоз) что очень полезно в диагностическом плане.
Во время пальпации или исследования путем ощупывания кожи и глубже лежащих мягких тканей можно получить подробную информацию о состоянии мышц, связок и сухожилий, окружающих позвоночный столб, степени их болезненности, а также о состоянии периферической нервной системы. Сначала врач проводит поверхностную пальпацию, а затем уже приступает к более подробной и локализованной глубокой пальпации, надавливая на триггерные точки, которые при определенных патологических состояниях могут передавать болезненные ощущения или прострелы в другие участки тела пациента.
Неврологическая часть обследования
Больные с вертеброгенной патологией в большинстве случаев имеют определенный неврологический дефицит. Поэтому для них неврологическое исследование является обязательным на данном этапе. Начинается все с исследования функции 12 пар черепно-мозговых нервов, которые выполняют колоссальное количество функций, иннервируют все органы головы человека, а также органы чувств.
Далее врач обследует пациента на предмет наличия или отсутствия у него нарушений вестибулярного аппарата. Он определяет симптом атаксии (нарушения равновесия и координации), уточняет, не беспокоит ли пациента головокружение и головные боли.
После этого переходит к исследованию активных и пассивных движений, рефлексов, чувствительности тех или иных участков тела.
В конце исследования врач просит пациента пройтись по кабинету, чтобы оценить возможные нарушения его походки, что также играет важную роль в постановке правильного диагноза.
Читайте также: