Параличи содружественного взора

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

При параличах содружественного взора глаза не могут одновременно двигаться в одном направлении (в сторону, вверх или вниз).

Параличом считается снижение силы мышц, которое может быть частичным или полным.

Параличи содружественного взора чаще всего влияют на горизонтальные движения глаз (поворот глаз в сторону). Движение глаз вверх нарушается реже. Еще реже страдает движение глаз вниз. Больной может заметить, что у него не получается смотреть в определенном направлении.

Специальные методы лечения паралича содружественного взора отсутствуют, но по возможности проводится лечение причины.

Паралич горизонтального взора

Наиболее частой причиной паралича горизонтального взора обычно бывает повреждение ствола головного мозга ствол головного мозга; Функции головного мозга таинственны и удивительны; они зависят от миллиардов нервных клеток и внутренних взаимодействий между ними. Все мысли, убеждения, воспоминания, поступки и настроения. Прочитайте дополнительные сведения . Часто паралич имеет тяжелую форму. В этом случае значительно затруднено движение глаз через срединную линию в противоположную сторону. Люди с более легкими случаями могут испытывать трудности, пытаясь длительное время смотреть на предмет. У них также может присутствовать нистагм. (Нистагм — это непроизвольные, повторяющиеся дергающиеся движения глаза в одном направлении, затем медленное перемещение глаза в другом направлении.)

Паралич может быть вызван также повреждением переднего отдела большого мозга, обычно в результате инсульта. В этом случае паралич не такой тяжелый, как при повреждении ствола мозга, и симптомы со временем ослабевают.

Паралич вертикального взора

Способность поворачивать глаза в вертикальной плоскости постепенно убывает с возрастом, но при параличе вертикального взора это нарушение выражено сильнее, чем в случае возрастных изменений. Обычно нарушается поворот глаз вверх.

Чаще всего паралич вертикального взора вызван поражением верхней части ствола головного мозга (средний мозг), обычно в результате инсульта или опухоли.

При параличах вертикального взора зрачки могут расширяться. Когда люди с этим параличом смотрят вверх, у них появляется нистагм. При этом глаза быстро движутся вверх, а затем медленно перемещаются в другом направлении.

Синдром Парино — паралич взора вверх. Он обычно возникает в случаях, когда опухоль шишковидного тела Опухоли эпифиза Типы опухолей головного мозга (см. также таблицу Некоторые опухоли, возникающие в головном мозге или рядом с ним) могут отличаться в зависимости от их особенностей, таких как расположение, люди. Прочитайте дополнительные сведения сдавливает область головного мозга, контролирующую вертикальный взор, или в результате инсульта. Пациенты с синдромом Парино предпочитают смотреть вниз. Их веки приподняты, а зрачки расширены.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Паралич содружественного взора. Смешанный паралич взора и отдельных мышц глазного яблок

Характерные клинические проявления возникают при изолированных поражениях III, IV и VI черепных нервов.

Полное повреждение III нерва приводит к возникновению птоза (пареза мышцы, поднимающей верхнее веко) и нарушению произвольных движений глазного яблока кверху, книзу и кнутри, а также к расходящемуся косоглазию вследствие сохранности функций латеральной прямой мышцы; возникают также расширение зрачка и отсутствие реакции на свет (иридоплегия) и паралич аккомодации (циклоплегия).

Изолированный паралич мышц радужки и цилиарного тела называют внутренней офтальмоплегией.

Повреждения IV нерва (паралич верхней косой мышцы) приводят к отклонению глазного яблока кнаружи и парезу взора вниз, наиболее отчетливо проявляющемуся при повороте глаз кнутри.

Диплопия исчезает при наклоне головы к противоположному плечу, при котором происходит компенсаторное отклонение интактного глазного яблока кнутри.

Повреждение VI нерва приводит к параличу мышц, отводящих глазное яблоко, и развитию сходящегося косоглазия вследствие преобладания воздействия интактной медиальной прямой мышцы.

При неполном параличе VI нерва больной может повернуть голову в сторону пораженной мышцы, тем самым преодолевая двоение с помощью компенсаторного воздействия на паретичную латеральную прямую мышцу.

Выраженность описанных выше симптомов зависит от тяжести поражения и его локализации.

Паралич содружественного взора

Содружественным взором называют одновременное движение обоих глаз в одном направлении. Острое поражение одной из лобных долей, например при инфаркте мозга, может привести к преходящему параличу произвольных содружественных движений глазных яблок в горизонтальном направлении при полной сохранности самостоятельных движений во всех направлениях, что выявляется при помощи глазного феномена куклы при пассивном повороте головы или с помощью калорической стимуляции (гл. 21).

Одностороннее повреждение каудально расположенной ПРФМ на уровне ядра отводящего нерва вызывает стойкий паралич взора в сторону поражения и выпадение окулоцефалического рефлекса. Поражение РмМПП в ростральной части среднего мозга и/или повреждение задней спайки вызывают надъядерный паралич взора вверх и диссоциированную реакцию зрачков на свет (вялая реакция зрачков на свет, быстрая реакция на аккомодацию и взгляд на близко расположенные предметы). В некоторых случаях развивается также паралич конвергенции.

Данный симптомокомплекс, называемый синдромом Парино, встречается при опухолях в области шишковидной железы, в некоторых случаях при инфаркте головного мозга, рассеянном склерозе и гидроцефалии. Изолированный паралич взора вниз встречается редко. Когда это происходит, причиной чаще всего являются окклюзии проникающих артерий срединной линии и двусторонние инфаркты среднего мозга. Некоторые наследственные экстрапирамидные заболевания, например хорея Гентингтона и прогрессирующий надъядерный паралич, могут вызывать ограничения движений глазных яблок во всех направлениях, особенно вверх (гл. 350).

Смешанный паралич взора и отдельных мышц глазного яблок

Сочетание паралича взора и паралича отдельных мышц глазного яблока обычно является признаком поражения среднего мозга или моста. Поражение нижних отделов моста с разрушением ядра отводящего нерва может привести к параличу саккадических движений глазных яблок по горизонтали и параличу VI нерва на стороне поражения. При поражениях МПП (межъядерная офтальмоплегия) возникают различные расстройства взора в горизонтальном направлении.

Односторонние повреждения МПП, обусловленные инфарктом или демиелинизацией, приводят к нарушению приведения глазного яблока. Это может проявляться в виде полного паралича с невозможностью отведения глазного яблока кнутри от средней линии, или же в виде умеренного субклинического паралича, характеризующегося снижением скорости приводящих саккадических движений (аддукционная задержка).

На противоположной поражению МПП стороне, как правило, наблюдают абдукционный нистагм: нистагм, возникающий при отведении глазных яблок кнаружи с медленной фазой, направленной к средней линии, и быстрыми горизонтальными саккадическими движениями. Асимметричное расположение глазных яблок относительно вертикальной линии часто развивается при односторонней межъядерной офтальмоплегии.

На стороне поражения глаз расположен более высоко (гипертропия). Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия, возникающая при демиелинизирующих процессах, опухолях, инфарктах или артериовенозных мальформациях, приводит к более полному синдрому расстройства движений глазных яблок, характеризующемуся двусторонним парезом мышц, приводящих глазное яблоко, нарушением движений по вертикали, следящих целенаправленных движений и движений, обусловленных влиянием вестибулярной системы.

Отмечают нарушение взора по вертикальной линии, нистагм вверх при взгляде вверх и нистагм вниз при взгляде вниз. Поражения МПП в ростральных отделах среднего мозга сопровождаются нарушением конвергенции.

Параличи содружественного взора

Параличи взора. Дифференциальная диагностика надъядерных и стволовых параличей взора

Параличи взора - нарушение содружественных движений глазных яблок в ту или иную сторону.
Корковый центр взора локализуется в задних отделах 2-й лобной извилины (8,6 поля). Кроме этого, имеются дополнительные центры взора - в теменной, височной и затылочной долях. Большое значение в осуществлении содружественных движений глазных яблок имеет задний продольный пучок, экстрапирамидная система, мозжечок. Задний продольный пучок представляет собой систему связей, обеспечивающую сложные рефлекторные реакции, включающие сочетанные движения глаз и головы, глаз, вегетативные аффекты и др. Он состоит из нисходящих и восходящих волокон. Нисходящие волокна берут начало от клеток интерстициального ядра Кахала и несколько ниже расположенного ядра Даркшевича. Оба ядра заложены под дном сильвиева водопровода. К нисходящим волокнам от ядер Кахала и Даркшевича присоединяются волокна от вестибулярных ядер, преимущественно от ядра Дсйтерса (вестибулоспинальный путь).

Нисходящие волокна заднего продольного пучка спускаются под дном IV желудочка у средней линии, оканчиваются у ядра XI пары и у клеток передних рогов, преимущественно шейной части спинного мозга. От вестибулярных ядер - Бехтерева (п. vestibularis sup.) и треугольного ядра (n. triangularis, п. Schwalbe seu n. vestibularis dorsalis) - берут начало восходящие волокна. Система волокон заднего продольного пучка соединяет ядра III и VI пар ЧН таким образом, что ядро VI пары, иннервирующее наружную прямую мышцу, связано с той частью ядра III пары, которая иннервирует внутреннюю прямую мышцу контрлатеральной стороны. Этой связью обеспечивается поворот глаз вправо или влево.

Сочетанные движения глаз вверх или вниз осуществляются системой связей через волокна, идущие от ядер Кахала. Через вестибулярные ядра задний продольный пучок осуществляет связь с мозжечком. В систему заднего продольного пучка входят также волокна от ядер IX, X пар ЧН, ретикулярной формации ствола. Благодаря перечисленным связям через систему гамма-петли осуществляются тоногенные влияния экстрапирамидной системы на мышцы шеи; регулируется включение мышц агонистов и антагонистов, обеспечиваются адекватные вегетативные реакции.

Дифференциальная диагностика надъядерных и стволовых параличей взора

При надъядерных параличах сохраняются рефлекторные движения глазных яблок, которые можно выявить с помощью специальных приемов:
1. Феномен «кукольных глаз». Больной не в состоянии произвольно следить за передвигающимся предметом, но, если его попросить зафиксировать взор на каком-либо предмете и пассивно наклонять голову или поворачивать ее в стороны, то больной как бы следит за ним.
2. Калорическая проба - закапывание холодной воды в ухо вызывает медленные непроизвольные движения глаз.
3. Феномен Белла. При супрануклеарных вертикальных параличах взора, если попросить больного зажмурить веки, а затем пассивно их приподнять, то можно обнаружить рефлекторное перемещение глаз вверх.

Корковые параличи взора непродолжительны, движения глаз быстро восстанавливаются за счет связей с другим полушарием и существования дополнительных центров взора. Если же ограничение содружественных движений глаз остается на длительный срок, то это скорее свидетельствует о стволовой локализации процесса.
Ядерный стволовой паралич взора, как правило, сочетается с периферическим параличом отводящего и лицевого нервов.

Сочетанный поворот глаз и головы всегда обусловлен корковой локализацией очага, спазм взора вверх возникает исключительно при очаге в стволе.
Семиотика параличей взора. Задние отделы второй лобной извилины (8,6 поля). При этой локализации процесса могут наблюдаться как симптомы раздражения, так и выпадения. Синдром раздражения возникает при наличии ирритативных очагов. Он характеризуется поворотом глаз и головы в сторону здорового полушария, объясняется передачей раздражения на ядра отводящего и глазодвигательного нервов, связанных с иннервацией наружной и внутренней прямых мышц противоположной стороны. Вслед за этим развивается парез этих мышц, начинает превалировать функция противоположных мышц, и глаза «смотрят на очаг» и «отворачиваются» от парализованных конечностей.

Парезы взора могут возникать и при локализации очагов в дополнительных центрах взора. В этих случаях больные не осознают своего дефекта, в отличие от парезов взора при очагах в основном центре взора. При ирритации в затылочном центре взора наряду с поворотом глаз наблюдаются зрительные галлюцинации. При выпадении его функции - преходящее отклонение глаз в сторон; очага. При разрушении лобного центра взора рефлекторные движения глаз сохранены (положительный феномен «кукольных глаз»); при разрушении затылошого центра взора рефлекторные движения глаз исчезают (отрицательный фаюмен «кукольных глаз»). Больной произвольно следит за движением предмета.

В редких случаях может иметь место двустороннее выключение корково-стволовых глазодвигательных путей (синдром Роте-Бильшовского). Он возникает в некоторых случаях псевдобульбарного паралича и характеризуется стойким нарушением произюльных боковых движений глаз при сохранности рефлекторных. Псевдобульбарные параличи при локализации процесса в стволе не сопровождаются парезом взора. Это связано с тем, что корково-нуклеарный путь к ядрам III, IV, VI пар ЧН проходит в покрышке ствола раздельно от пирамидного пути, который занимает основание и может поражаться самостоятельно.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

СИНДРОМЫ НАДЪЯДЕРНОГО НАРУШЕНИЯ СОДРУЖЕСТВЕННЫХ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ

Эти синдромы проявляются нарушением содружественных движений глаз и обусловлены поражением центральных двигательных нейронов, контролирующих состояние ядер III, IV и VI черепных нервов. К числу такого рода синдромов относятся:

• паралич вертикального и горизонтального взора;
• вертикальная косая девиация;
• межъядерная офтальмоплегия;
• полуторный синдром;
• дорсальный синдром среднего мозга.

Парез вертикального взора, вертикальная косая девиация и ретрак-ционный нистагм связаны с поражением стволовых механизмов вертикального взора. Паралич горизонтального взора и межъядерная офтальмоплегия имеют другие механизмы.

Паралич вертикального и горизонтального взора

Параличом взора называют нарушение содружественных однонаправленных (конъюгированных) движений глазных яблок при плавном слежении и по команде в ситуации сохранного окулоцефалического (вестибулоокулярного) рефлекса. Оба глазных яблока перестают произвольно перемещаться в ту или иную сторону (вправо, влево, вниз или вверх), при этом дефицит движений одинаков в обоих глазах.

Паралич взора возникает в результате надъядерных расстройств, а не вследствие поражения III, IV или VI пар черепных нервов. При параличе взора отсутствуют нарушения движений каждого глазного яблока по отдельности, диплопия и косоглазие (за исключением случаев распространения патологического процесса на ядра III, IV или VI пар черепных нервов). Паралич горизонтального взора диагностируется в случае, если пациент не может отвести взгляд вправо либо влево, вертикальный — если пациент не может отвести взгляд кверху, а паралич взора книзу — если пациент не может отвести взгляд книзу.

Паралич горизонтального взора возникает при обширных поражениях лобной или теменной долей либо Варолиева моста.

Разрушение коркового центра взора в лобной доле вызывает паралич произвольного взора в сторону от очага и латеральное содружественное отклонение глаз в сторону очага. Оба глазных яблока и голова отклонены в сторону очага поражения (больной «смотрит на очаг» и «отворачивается от парализованных конечностей») за счет сохранной функции противоположного центра поворота головы и глаз в сторону. Этот симптом временный и сохраняется всего несколько дней, поскольку дисбаланс взора вскоре компенсируется. Способность к рефлекторному слежению и окулоцефалический рефлекс (проверяется в пробе на выявление феномена кукольных глаз) при лобном параличе взора могут сохраняться. Паралич горизонтального взора при поражении лобной доли чаще всего сопровождается гемипарезом или гемиплегией (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002).

Очаговое поражение Варолиева моста может вызвать паралич произвольного взора в сторону очага и латеральное непроизвольное содружественное отклонение глаз в противоположную очагу сторону. Больной не может фиксировать взор на предмете, расположенном сбоку на одноименной очагу поражения стороне («отворачивается» от стволового очага поражения и «смотрит» на парализованные конечности). Механизм «мостового пареза взора» связан с односторонним вовлечением в патологический процесс начальных отделов медиального продольного пучка совместно с ядром отводящего нерва на этой же стороне. Такой паралич взора обычно сохраняется длительное время. Может сопровождаться другими симптомами поражения Варолиева моста (например, слабостью лицевой мускулатуры вследствие паралича VII пары) и не преодолевается с помощью маневра «глаз куклы».

Паралич вертикального взора вверх (реже вниз) в сочетании с нарушением конвергенции и зрачковыми расстройствами обозначается как синдром Парино (Parinaud). Он наблюдается у больных с ишемическим инсультом, опухолью головного мозга, рассеянным склерозом и другой патологией при локализации очага поражения на уровне пре-тектальной области (area pretectalis или предкрышечное поле представляет собой пограничную область между крышей среднего мозга и промежуточным мозгом), а также задней спайки мозга (commissura cerebri posterior). В этот синдром иногда также включают вертикальный или конвергирующий нистагм, полуптоз век и нарушение зрачковых реакций. В наибольшей степени страдает взор вверх. От периферического паралича наружных мышц глаза парез взора вверх можно отличить по признакам сохранности рефлекторных движений глаз, указывающим на интактность глазодвигательных нервов и иннервируемых ими мышц. Такими признаками сохранности стволовых рефлекторных реакций являются (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002):

• феномен Белла: при попытке больного с силой закрыть глаза, преодолевая оказываемое врачом сопротивление, глазные яблоки рефлекторно поворачиваются кверху и кнаружи, реже — кверху и кнутри. Этот феномен наблюдается и у здоровых лиц; он объясняется связью между иннервацией круговых мышц глаз и обеих нижних косых мышц;
• феномен кукольных глаз: если попросить пациента неотрывно смотреть на расположенный непосредственно перед его глазами предмет, а затем пассивно наклонить голову больного вперед, то глазные яблоки поворачиваются вверх, и взгляд пациента остается фиксированным на предмете. Такое отклонение глаз выявляется и у здоровых людей, если они правильно выполняют инструкцию врача и концентрируют взор на заданном предмете.

При параличе произвольного взора вверх сохраняются и феномен Белла, и феномен кукольных глаз, за исключением тех случаев, когда наряду с патологией претектальной области имеется одновременное повреждение глазодвигательных нервов (ядер или стволов) с периферическим параличом наружных мышц глаза.

Надъядерный паралич — нарушение движений глаз по команде и плавного слежения при сохранности вестибулоокулярного рефлекса — может возникать при некоторых дегенеративных заболеваниях головного мозга, прежде всего — при прогрессирующем надъядерном параличе (синдроме Стила—Ричардсона—Ольшевского). Для последнего заболевания характерны вертикальный, а позднее — горизонтальный парез взора, нарушения плавных следящих движений глаз, прогрессирующие гипокинезия, ригидность мышц конечностей, повышение тонуса мышц-разгибателей туловища, склонность к частым падениям и деменция.

«Глобальный паралич взора» (тотальная офтальмоплегия) проявляется неспособностью человека произвольно перемещать взор в любом направлении. Обычно сочетается с другими неврологическими симптомами. Основные причины — синдром Гийена—Барре, миастения, тиреоидная офтальмопатия, прогрессирующий надъядерный паралич, энцефалопатия Вернике, интоксикация антиконвульсантами (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002).

Нарушение одних только движений глаз по команде (произвольных саккад) при сохранности следящих движений глаз может наблюдаться в случае поражения коры лобных долей.

Изолированное нарушение одного лишь плавного слежения может возникнуть при очаге поражения в затылочно-теменной области, независимо от наличия или отсутствия гемианопсии. Рефлекторные медленные следящие движения глаз в сторону очага поражения ограничены либо невозможны, но произвольные движения и движения по команде сохранены. Иначе говоря, пациент может совершать произвольные движения глазами в любых направления, но не может следить за предметом, перемещаемым в сторону очага поражения.

Сочетание паралича взора и глазных мышц указывает на поражение структур Варолиева моста или среднего мозга.

Парезы взора

Парез взора – это невозможность глаз совершать содружественные движения в горизонтальном (чаще всего) или вертикальном направлении.

Чаще бывают горизонтальные парезы взора, реже – парезы взора вверх, еще реже – вниз.

Необходимо лечение основного заболевания.

Горизонтальный парез взора

Содружественными движениями глаз по горизонтали управляют импульсы от полушарий головного мозга, мозжечка, вестибулярных ядер и мышц шеи. Эти импульсы конвергируют в центре горизонтального взора (парамедиальный отдел ретикулярной формации моста), воздействуют на ядро VI пары черепных нервов (отводящий нерв). Ядро VI пары черепных нервов иннервирует латеральную прямую мышцу соответствующей стороны и проецируется на контрлатеральное ядро III пары черепных нервов через медиальный продольный пучок (MLF) для иннервации медиальной прямой мышцы. Ингибирующие сигналы одновременно поступают к мышцам противоположного глаза.

Наиболее частые и выраженные нарушения горизонтального взора часто связаны с поражением моста, вовлекающим центр горизонтального взора и ядро VI пары. Обычно это связано с инсультом Ишемический инсульт Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном. Прочитайте дополнительные сведения

Вторая по частоте область поражения – контралатеральное полушарие мозга ростральнее прецентральной извилины (фронтальное глазодвигательное поле). Эти поражения, как правило, вызваны инсультом. Возникающий в результате этого паралич обычно стихает с течением времени. Горизонтальное содружественное движение глазных яблок, опосредованное рефлексами на уровне ствола мозга (например, в ответ на калорическую стимуляцию холодной водой), может сохраняться.

Вертикальный парез взора

Взор вверх и вниз зависит от импульсов по путям, восходящим от вестибулярной системы в составе МПП с обеих сторон к ядрам III и IV пары черепных нервов, промежуточному ядру Кахаля и ростральному интерстициальному ядру МПП. Отдельный путь спускается предположительно от полушарий головного мозга через претектальную область среднего мозга к ядру III и IV пары. Ростральное интерстициальное ядро МПП интегрирует импульсы для формирования окончательных команд для управления вертикальным взором, оно подобно центрам горизонтального взора для управления последним.

С возрастом вертикальный взор ухудшается.

Парезы вертикального взора – нередкий результат поражений среднего мозга, обычно инфарктов или опухолей. При параличе восходящего вертикального взора, зрачки могут быть расширены, и вертикальный нистагм происходит во время восходящего взгляда.

Синдром Парино (дорсальный синдром среднего мозга), парез содружественных движений глаз вверх могут развиваться вследствие опухоли эпифиза, который сжимает средний мозг, или, реже, опухоль или инфаркт претектальной области среднего мозга. Синдром Парино характеризуется

Смещением хрусталика вверх

Втягиванием века (симптом Колье)

Расширенными зрачками (около 6 мм), которые плохо реагируют на свет, но лучше реагируют на аккомодацию (диссоциация "свет-близь")

Парез взора вниз

Основные положения

Чаще бывают горизонтальные парезы сопряженного взора, реже – парезы взора вниз.

Распространенными причинами горизонтального пареза взора являются инсульты, вертикального – поражения среднего мозга (обычно инфаркты и опухоли) и пареза взора вниз – прогрессирующий надъядерный паралич.

Терапия направлена на первопричину заболевания.

Обзор нейро-офтальмологических заболеваний и поражений черепно-мозговых нервов (Overview of Neuro-ophthalmologic and Cranial Nerve Disorders)

Читайте также: