Парентеральное (внутривенное) питание у пациента с отравлением

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

COVID-19 часто сопровождается нарушениями пищеварения, приводя к дефициту жизненно-важных веществ. Для восполнения недостатка нутриентов, укрепления иммунитета и более быстрого восстановления рекомендуется нутритивная поддержка сипинговыми смесями.

Новая коронавирусная инфекция, ставшая причиной глобальной пандемии 2019 года, продолжает вызывать активный интерес международного научного и медицинского сообщества. Широко изучаются как особенности патогенеза этого заболевания, так и возможные методы терапии, немедикаментозной поддержки и реабилитации тяжелых пациентов.

Вирус SARS-CoV-2 поражает все органы и системы организма. Известно, что наиболее распространенными клиническими проявлениями являются лихорадка, кашель и одышка. Однако до 10% пациентов обнаруживает и желудочно-кишечные симптомы, включая диарею, тошноту и рвоту. Поражение новой инфекцией пищеварительного транспортного конвейера, через который организм получает жизненно необходимые нутриенты, энергетические, пластические, регуляторные вещества, заставляет самым внимательным образом отнестись к аспекту питания при COVID-19. На сегодняшний день необходимость этапной нутритивной поддержки, которая будет сопровождать пациентов с коронавирусной инфекцией от отделения реанимации и интенсивной терапии до общей палаты и даже до домашней реабилитации, уже не вызывает сомнений.

Воздействие SARS-CoV-2 на желудочно-кишечный тракт

Проникая через слизистую оболочку носа, гортани и бронхиального дерева в периферическую кровь, вирус SARS-CoV-2 поражает целевые органы: легкие, пищеварительный тракт, сердце, почки, клетки которых экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ-2, ACE2). Большой S-белок коронавируса связывается с ACE2 на инфицированных клетках, в результате чего комплекс SARS-CoV-2/ACE2 беспрепятственно проникает в цитоплазму. После высвобождения вирусной РНК, с нее транслируются два полипротеина, структурные протеины, и начинается репликация вирусного генома.

Альвеолярные эпителиальные клетки и эпителиальные клети тонкого кишечника, развивающиеся из одного эмбрионального листка, отличатся высоким уровнем экспрессии ACE2. Это объясняет не только причину преимущественного поражения нижних дыхательных путей при COVID-19, но и довольно высокую частоту возникновения абдоминального и диспептического синдромов.

Уязвимость желудочно-кишечного тракта также может быть связана с тем, что коронавирус нового типа использует в качестве входных ворот в слизистые не только дыхательных путей, но и пищеварительной системы. Последние исследования показывают, что вирус попадает в организм и выделяется из него через ЖКТ. Согласно некоторым данным, у больных с гастроэнтеральными симптомами РНК SARS-CoV-2 выявлялась в кале более чем в 52% случаев, и у пациентов без гастроэнтеральных жалоб – в 39%.

На данный момент предполагается, что поражение пищеварительной системы вирусом COVID-19 может быть обусловлено сразу несколькими причинами, включая:

рецептор-опосредованное проникновение вируса в клетки;
индукцию воспаления и изменение проницаемости слизистых оболочек;
влияние на состав микробиоты кишечника.

Немаловажно, что нарушение функций ЖКТ утяжеляет общее состояние и дополнительно способствует прогрессированию респираторных симптомов, что в свою очередь усугубляет патологические процессы в кишечнике.

Гастроэнтеральные симптомы при COVID-19

Результаты обследования группы больных с COVID-19, имевших гастроэнтеральные симптомы, показали, что самой частой жалобой была диарея (24,2%), за которой следовала анорексия (17,9%) и тошнота (17,9%). Авторы исследования, тем не менее, обратили внимание, что чаще всего диарея развивалась уже во время госпитализации и потенциально могла быть обусловлена применением антибиотиков.

Интересно, что наличие гастроэнтеральных симптомов достоверно коррелирует с тяжестью состояния пациентов. Так, при оценке течения заболевания 74 больных с COVID-19, имевших гастроэнтеральные жалобы, было показано, что тяжелые и критические формы встречались достоверно чаще (22,97% и 31,08% соответственно), чем у пациентов, у которых эти симптомы отсутствовали (8,14% и 20,45% соответственно). У больных с COVID-19 с желудочно-кишечными симптомами также чаще отмечались лихорадка, общая слабость, одышка и головная боль.

Таким образом, наличие гастроэнтеральных жалоб можно считать настораживающим признаком. Пациенты их предъявляющие требуют повышенного внимания и назначения дополнительных исследований на предмет изучения желудочно-кишечных функций. По некоторым данным, из-за отсутствия аппетита, тошноты и других гастроэнтеральных симптомов пациенты с COVID-19 могут терять 5-10 кг веса, и из-за резкого дефицита нутриентов, в первую очередь протеинов, быстро восстановить функции иммунной, нейроэндокринной и собственно пищеварительной системы проблематично.

С целью восполнения недостающих жизненно-важных веществ и укрепления местного и общего иммунитета целесообразно назначение адекватного лечебно-профилактического питания, содержащего сбалансированное количество легкодоступного протеина, триглицеридов, витаминов и микроэлементов.

Этапная нутритивная поддержка при COVID-19

Коронавирусная инфекция в большинстве (81%) случаев протекает в нетяжелой или неосложненной форме. Однако у 14% пациентов развиваются серьезные состояния, которые требуют дыхательной поддержки, и в 5% случаев требуется лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Нутритивная поддержка у тяжелых пациентов с выраженной интоксикацией, резким снижением аппетита, нарушением функции внешнего дыхания, дисфагией и другими симптомами, начинается непосредственно в отделении реанимации. Больному на фоне терапии может назначаться энтеральное питание с использованием метаболически направленных смесей, при выборе которых необходимо учитывать степень скомпрометированности различных органов и систем.

После компенсации патологического процесса пациент переводится на стандартные сбалансированные смеси, а потом на щадящий вариант диеты, в которой используется принцип химического, механического и температурного щажения при приготовлении и подаче блюд. Нутритивная поддержка сипинговыми смесями рассматривается и как необходимая мера при домашней реабилитации после перенесенной инфекции больных, особенно пожилого и старческого возраста.

Питание у пациентов с COVID-19 на ИВЛ

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), полностью или частично замещающая спонтанное дыхание, –одна из самых частых мер в терапии дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19 в тяжелом состоянии.

Современные клинические рекомендации предписывают раннее начало энтерального питания при отсутствии критических изменений гемодинамики – в течение 24-48 часов после поступления в ОРИТ. Доказано, что ранняя нутритивная поддержка способствует снижению уровня смертности у пациентов в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, а также уменьшает число инфекционных осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.

Энтеральный путь введения без сомнения является наиболее физиологичным, и до тех пор, пока не будут использованы все стратегии для оптимизации энтерального питания, парентеральный метод применять не стоит. Тем не менее, возможности использования энтерального питания у тяжелых пациентов с COVID-19 зачастую ограничены в связи с их положение на животе. В таком случае питание сначала вводится парентерально, но по мере возможности сразу сменяется зондовым.

Зондовое питание пациентов с COVID-19

Для определения потребности в калориях у пациентов на ИВЛ сегодня используются непрямая калориметрия или различные прогностические формулы. Необходимо учитывать, что для этой категории больных состав и качество получаемых нутриентов имеют огромное значение. Учитывая уязвимое и часто скомпрометированное состояние желудочно-кишечного тракта при COVID-19, требуемые калории должны поступать в организм в наиболее легкодоступном виде, и их усвоение не должно требовать дополнительных энергозатрат. Количество поступающего протеина должно компенсировать потерю белка при катаболических процессах: существующие клинические руководства предписывают начинать с 1,2 – 2 г/кг/сутки.

Оптимальные продукты для зондового питания:

Nestle Peptamen. Смесь на основе сывороточного белка облегчает усвоение всех необходимых питательных веществ у пациентов с нарушенной функцией ЖКТ. Продукт с содержанием калорий 1000 ккал/л и белка 40 г/л полностью удовлетворяет энергетические потребности организма. Смесь хорошо переносится за счет гидролизованного белка 100% молочной сыворотки, не содержит лактозу. Легкодоступным источником энергии являются среднецепочечные триглицериды (70% жирового компонента смеси), усваивание которых проходит без участия ферментов двенадцатиперстной кишки. Высокий уровень цистеина помогает контролировать воспалительный процесс путем нейтрализации свободных радикалов.
Nestle Resource Optimum. Изокалорическая полноценная сбалансированная смесь для профилактики и лечения недостаточности питания отличается очень хорошей усвояемостью даже у тяжелых пациентов. Сочетание казеинов и сывороточных белков обеспечивает полный набор эссенциальных аминокислот. Продукт содержит высокие концентрации омега-6 и омега-3 жирных кислот (в соотношении 4:1), а также СЦТ (25%), рапсовое и кукурузные масла, широкий набор витаминов и микроэлементов.
Nestle Impact. Этот продукт занимает первое место на мировом рынке иммунного питания. Эффективность Нестле Импакт клинически доказана на основе мета-анализа результатов лечения более 2000 пациентов с различной хирургической патологией в ведущих мировых центрах. Полноценная сбалансированная смесь обогащена аргинином, омега-3-жирными кислотами и нуклеотидами, а также содержит жизненно необходимые витамины и микроэлементы.

Немаловажно, что все указанные смеси подходят не только для зондового, но и для перорального питания.

Питание после отлучения от ИВЛ

После того, как пациент снимается с искусственной вентиляции легких, рекомендуется провести логопедическую оценку его способности к глотанию, а, следовательно, к самостоятельному пероральному питанию. Специалист должен определить тип подходящей больному консистенции пищи и необходимость использования загустителей для введения жидкостей. Перспективным продуктом является универсальный загуститель для еды и напитков Nestle Resource Thicken Up Clear, который используется для диагностики дисфагии, оценки степени выраженности нарушений и облегчения питания для пациентов с дисфагией.

Питание при неинвазивной вентиляции и дыхательной поддержке

Пациентам с неинвазивной дыхательной поддержкой для обеспечения клинического выздоровления также необходима метаболическая стабильность и адекватный статус питания. В этих случаях важно оценивать адекватность перорального приема пищи индивидуальным нуждам больных и при необходимости использовать сбалансированные сипинговые смеси для нутритивной поддержки.

Дополнительное сипинговое питание Nestle Resource с повышенным содержанием белка (9г/100 мл) и полным набором эссенциальных микро- и макронутриентов поддерживает оптимальную скорость восстановления иммунной системы и регенерации тканей после инфекционного процесса. Широкая линейка продуктов – Nestle Resource 2.0+fibre, Resource 2.0, Resource Protein, Resource diabet plus – дает возможность подобрать смесь под индивидуальные энергетические и питательные нужды и учесть потенциальное наличие коморбидных патологий, например, диабета или нарушения толерантности к глюкозе.

Питание при COVID-19 после ОРИТ

По мере восстановления пациента, после купирования основных гастроэнтеральных симптомов, диареи, тошноты, болей, можно постепенно переводить его на щадящую диету, предпочтительно не отказываясь и от поддержки сипинговым питанием Resource Nestle. При комплектовании индивидуального рациона следует учитывать энерготраты больного, его состояние и коэффициент активности.

Основные принципы диеты у пациентов с COVID-19

При переводе на щадящий вариант диеты необходимо сохранить высокую квоту употребления полноценного суточного белка (1,5 стакана молока или 30 г сыра, или равнозначное количество других молочных продуктов).
Рекомендуется ограничить прием жиров до 30% от суточной потребности. Основной упор должен быть сделан на употребление ПНЖК омега-3 с целью ускорения восстановления структуры слизистых оболочек и профилактики микротромбозов.
Стоит уменьшить прием соли и сахара до 5 г в сутки.
В рацион необходимо включить овощи и фрукты (сначала в виде отваров, компотов, пюре, продуктов детского питания), а также бобовых и цельнозерновых продуктов, содержащих пищевые волокна, витамины группы В.
С учетом длительного пребывания в помещении рекомендовано ежедневное употребление витамина D в дозе 10 мкг, минералов цинка, железа, селена.

Профилактическая нутритивная поддержка

Эпидемические исследования, проведенные сотрудниками института питания РАМН в различных регионах России, показали, что до 80% населения нашей страны испытывают дефицит тех или иных микро- или макронутриентов. Безусловно, это не может не сказываться на состоянии иммунитета, рисках инфекционных заболеваний и сроках реабилитации после них.

Для восполнения имеющихся дефицитов, а также для восстановления нарушенной под действием экопатогенов и стресса функции адаптационных регулирующих механизмов организма, требуется повышенная обеспеченность эссенциальными нутриентами. Этого, однако, невозможно достичь только за счет стандартных рационов питания, не превышая их разумных объемов. Ключом к решению этого вопроса, по мнению специалистов, является регулярное включение в рацион специализированных функциональных пищевых продуктов и функциональных напитков, примером которых являются, в частности, сипинговые смеси Resource Nestle.

В заключение

Нарушение пищеварения – один из самых распространенных симптомов нового коронавируса, наряду с респираторными проявлениями. Пациентам с COVID-19 на всех стадиях лечения необходимо обеспечить полноценное питание, которое не только восполнит дефицит жизненно необходимых нутриентов и станет полноценным источником энергии для восстановления, но и будет максимально безопасным и легко усвояемым для скомпрометированной пищеварительной системы. Продукты Nestle для зондового и перорального питания, подходящие для каждого этапа терапии – от ИВЛ в условиях реанимации до амбулаторной реабилитации, оптимально способствует компенсации нужд пациентов с коронавирусной инфекцией. Специализированные смеси обладают сбалансированным составом аминокислот, жиров, витаминов и микроэлементов и усваиваются при минимальных ферментных и энергетических тратах.

Парентеральное (внутривенное) питание у пациента с отравлением

Советы по парентеральному питанию

1. Что такое парентеральное питание?

Парентеральное питание — это обеспечение организма аминокислотами (4 ккал/г), глюкозой (3,4 ккал/г), жирами (20% жировая эмульсия, содержащая 2 ккал/мл), витаминами, минералами, микроэлементами, жидкостью и иногда инсулином путем внутривенной инфузии. Хлорид и ацетат поступают в организм в виде солей натрия и калия и оказывают влияние на кислотно-щелочное состояние. Во избежание образования нерастворимых фосфатов введение кальция и фосфора ограничено.

2. Каковы показания к полному парентеральному питанию (ППП)?

Полное парентеральное питание (ППП) проводится в тех случаях, когда желудочно-кишечный тракт полностью не функционирует. Это бывает при широких резекциях кишечника, синдроме “короткой кишки”, тонкокишечных свищах, непроходимости кишечника и тяжелой упорной диарее.

3. Каковы способы введения парентеральных растворов?

Растворы для центрального парентерального питания — высококонцентрированы. Их осмолярность достигает 3000 мосмоль/л, и они должны вводиться в центральную вену (обычно в подключичную и реже в бедренную). При использовании многоканального катетера один из каналов предназначается только для питательных растворов. Если парентеральное питание планируется проводить длительно, то лучше использовать специальные катетеры (например, типа Hickman или Broviac).

Однако в них нет необходимости, если центральный венозный катетер ставится в стерильных условиях, а сам больной и члены его семьи детально ознакомлены с правилами ухода за ним.

4. Что такое периферическое парентеральное питание?

Периферическое парентеральное питание осуществляется в тех случаях, когда искусственное питание планируется менее чем на 10 дней, а катетеризация центральной вены противопоказана. Растворы должны иметь низкую осмолярность (менее 800 мосмоль/л), чтобы избежать тромбоза в устье катетера. Применение близких к изотоническим растворам жировых эмульсий способствует снижению общей осмолярности растворов наряду с повышением их калорийности.

При использовании разбавленных растворов для обеспечения полноценного питания требуется введение большого объема жидкости. Поэтому периферическое парентеральное питание нежелательно проводить больным, которым показано ограничение жидкости (например, больным с сердечной недостаточностью).

5. Что такое диализное парентеральное питание (ДПП)?

Иногда ограниченное количество парентеральных растворов переливается больному во время стандартного гемодиализа. Эта методика позволяет обеспечить больному парентеральное питание при одновременном выведении из организма жидкости и мочевины. Метод можно применять у ограниченного числа больных, находящихся па гемодиализе, которые страдают кахексией и не в состоянии получить адекватное количество пищи через рот или энтерально.

6. Когда назначаются концентрированные растворы аминокислот и глюкозы?

Концентрация аминокислот в стандартных растворах обычно 8,5% (8,5 г/100мл) или 10%. Концентрированные растворы содержат 15%. Максимальная концентрация глюкозы составляет 70%, хотя в стандартных растворах для ППП чаще используется 50%-глюкоза. Максимально концентрированные растворы ППП показаны больным с сердечной недостаточностью, а также при острой почечной и печеночной недостаточности.

7. Нужно ли добавлять железо к растворам парентерального питания?

При интенсивной терапии больных острый дефицит железа возникает редко. С каждой единицей крови при гемотрансфузии больные получают 250 мг молекулярного железа. При длительном ППП может понадобиться назначение препаратов железа. В идеале железо должно поступать в организм энтеральным путем, поскольку существует высокий риск развития анафилактического шока при его внутривенном или внутримышечном введении.

8. Какие осложнения связаны с парентеральным питанием?

9. Какие факторы влияют на развитие "катетерного" сепсиса?

Все профилактические мероприятия можно разделить на 3 категории: мероприятия при:
(1) введении катетера;
(2) уходе за катетером и
(3) удалении катетера.

Во время катетеризации центральной вены кожу лучше обрабатывать хлоргекседином, а не спиртом или повидон-йодом, и использовать максимальное количество стерильных салфеток. Принято считать, что многоканальный катетер повышает риск развития сепсиса по сравнению с одноканальным катетером. Однако при рандомизированных исследованиях со строгим соблюдением протокола катетеризации вены были получены сопоставимые результаты.

Уход за катетером включает следующие компоненты:
(1) замена повязок и инфузионных систем каждые 72 часа;
(2) использование антибактериальных мазей (это спорный вопрос, по обычно мази применяются);
(3) использование марлевых повязок, которые имеют преимущества перед прозрачными стерильными наклейками, и в заключение — удаление катетера в установленные сроки заметно снижает риск катетерного сепсиса.

Однако польза от удаления катетера должна превышать риск механических осложнений при новой катетеризации вены. Замена катетера по проводнику является эффективным методом ранней диагностики инфицированности катетера или нагноения.

10. Почему на фоне парентерального питания часто развивается гипергликемия?

Сильный стресс (выброс катехоламинов), воспалительная реакция, ограниченная подвижность, сопутствующая терапия кортикостероидами и чрезмерная калорийность пищи способствуют развитию гипергликемии. Скорость инфузии глюкозы не должна превышать 5 мг/кг/мин. Для повышения иммунитета, поддержания нормальной гидратации тканей и ускорения заживления ран концентрация глюкозы в крови должна быть менее 7 ммоль/л.

11. Как лечить гипергликемию?

При повышении уровня глюкозы по сравнению с исходным, резистентности к инсулину или инсулинопении может потребоваться введение простого инсулина. Дополнительные потребности в инсулине необходимо оценивать ежедневно до начала нового сеанса ППП. Нейтральный протамин-инсулин Хагедорна применяется у больных, которые принимают пищу с равными интервалами, и не подходит для непрерывного внутривенного кормления.

12. Зачем нужны внутривенные жировые эмульсии? В каких случаях они противопоказаны?

Теоретически жировые эмульсии предназначены для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот. В действительности дефицит развивается редко и проявляется только спустя несколько недель. Для обеспечения потребностей в незаменимых жирных кислотах необходимо получать в виде липолевой кислоты всего 3-4% калорий (или 10% калорий в виде стандартных жировых эмульсий). Жировые эмульсии также используются в качестве дополнительного источника энергии, когда скорость инфузии глюкозы достигает 5 мг/кг/мипуту. На практике жиры расфасовываются в контейнеры по 100, 250 и 500 мл.

Жировые эмульсии противопоказаны больным с панкреатитом, вызванным гипергликемией (редкие случаи панкреатита) и при значительном повышении уровня триглицеридов в сыворотке крови (выше 500 мг/дл). В составе полноценной питательной смеси (растворы “три в одном”) жировые эмульсии остаются стабильными в течение 24 часов. Продолжительность вливания такой смеси не должна превышать 12 часов из-за возможного в ней роста бактерий.

13. Что такое синдром докармливания?

Синдром докармливания развивается при умеренных или тяжелых нарушениях питания и ограниченном запасе питательных веществ в организме. Это характерно для хронического алкоголизма, нервной анорексии или хронического голодания. При большой питательной нагрузке у больных быстро происходит клинически существенное снижение концентрации калия, фосфора, кальция и магния в крови. В основе этих изменений лежит распределение электролитов между различными средами организма. Гипергликемия обычно обусловлена угнетением секреции инсулина ниже границы нормы.

14. Как избежать синдрома докармливания?

Растворы парентерального питания должны содержать достаточное количество калия, фосфора, кальция и магния. Вначале калорийность растворов должна быть снижена на 25% за счет глюкозы. В течение 5 дней после начала парентерального питания необходимы ежедневные исследования глюкозы (до 3-4 раз в день), калия, фосфора, кальция и магния в крови.

15. Как проводится мониторинг парентерального питания?

У тяжелых больных в первые дни парентерального кормления необходимо ежедневно исследовать натрий, калий, хлор, магний, фосфор, кальций и РСО2 крови. Экспресс-анализ глюкозы крови нужно проводить каждые 6 часов. После стабилизации водно-электролитного баланса частота исследований сокращается до 1 раза в педелю. При амбулаторном полном парентеральном питании биохимические исследования крови выполняются 1 раз в месяц. Об адекватности режима питания свидетельствует хорошее заживление ран, стабильный вес тела и своевременное повышение концентрации в крови “строительных” белков (альбумина, трансферрина). На перекармливание указывает развитие резистентности к инсулину, гипертриглицеридемия, повышенные значений функциональных проб печени и гиперкапния.

16. В каком инфузионном режиме осуществляется полное парентеральное питание (ППП)?

Полное парентеральное питание чаще всего осуществляется в режиме непрерывной инфузии. В амбулаторных условиях и на дому можно проводить кормление циклами или в ночное время, если удается поддерживать нормальный уровень гидратации. При таком режиме инфузия продолжается в течение 12-18 часов.

17. Как нужно отменять полное парентеральное питание?

Если ППП нужно прекратить, скорость инфузии снижают в 2 раза в течение двух часов, затем еще в 2 раза в течение последующих двух часов, и после этого питание можно отменить. Такая “пошаговая отмена” предотвращает реактивную гипогликемию.

18. Какова стоимость парентерального питания?

Стоимость растворов парентерального питания широко варьирует в зависимости от составных компонентов. Стоимость компонентов для ППП вместе со стоимостью изготовления рецептуры готовой смеси в 10 раз превышает стоимость стандартных растворов для энтерального питания. Большинство страховых компаний не возмещают больницам разницу в стоимости парентерального и энтерального питания.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Гипотермия у пациента с отравлением

Физиологические изменения, сочетающиеся с гипотермией, перечислены в таблице ниже. Необходим непрерывный мониторинг внутренней температуры, желательно на нескольких участках тела. Рекомендуются электронные термометры с гибкими зондами, которые измеряют температуру в пищеводе, прямой кишке и мочевом пузыре. Ее изменения в двух последних часто отстают от флюктуации внутренней температуры, а показания в пищеводе бывают завышены (при вдыхании подогретого воздуха.

Вещества, индуцирующие гипотермию, представлены в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

Ректальная температура коррелируете висцеральной, если зонд не изолирован каловыми массами. Надежно судить о висцеральной температуре можно, введя термометр в легочную артерию (через катетер), в пищевод или снимая показания с барабанной перепонки.

С каждым понижением температуры тела на 1 °С гематокрит обычно повышается на 2%. Необходимо часто измерять уровень калия. Гипотермия маскирует изменения электрокардиограммы, обусловленные последним, поэтому эмпирическое назначение калия чревато токсической реакцией после отогревания. Гиперкалиемия особенно опасна при метаболическом ацидозе, остром некрозе скелетных мышц и почечной недостаточности. Стойкая гипергликемия может свидетельствовать о панкреатите или диабетическом кетоацидозе.

В зависимости от степени гипотермии может потребоваться катетеризация артерии для проведения серийных анализов газов крови и других показателей, а также измерение центрального кровяного давления. Импульсная оксигемометрия на пальцах или мочках уха неэффективна из-за вызываемого гипотермией сужения сосудов. Если пациент без сознания, необходима эндотрахеальная интубация для обеспечения проходимости дыхательных путей.

По возможности следует избегать интубации через нос, поскольку есть риск носового кровотечения из-за вызываемой гипотермией коагулопатии. Для аспирации содержимого желудка применяют орогастральную трубку. Необходимо ввести катетер-баллон Фолея и вести непрерывный кардиомониторинг.

Отогревание у пациента с гипотермией

Анализатор газов крови нагревает последнюю до 37 °С и показывает ее состав, поэтому корректировать показатели на низкую температуру больного не нужно. Когда кровь остывает, артериальный рН возрастает, а парциальное давление двуокиси углерода (РСО2) падает. Корректировать нарушение кислотно-щелочного баланса следует постепенно и осторожно, поскольку дыхательная и почечная составляющие бикарбонатной буферной системы при гипотермии действуют не так эффективно, как при нормальной температуре тела.

Когда РСО₂ повышается на 10 мм рт.ст. при 28 °С, это приводит к вдвое большему падению рН, чем в норме при 37 °С (0,08). Идеальная кандидатура для пассивного внешнего отогревания — ранее здоровый пациент с гипотермией.
1. Объем циркулирующей крови восполняют изотоническим раствором. Его температура должна быть ниже 41°С.
2. Реанимацию гипотермичного пациента надо проводить до достижения внутренней температуры не ниже 30 °С. Если больной отогрет, вероятность спонтанной кардиоверсии выше.
3. Тяжелая гипокалиемия — один из типичных признаков гипотермии, которая маскирует обусловленные калием изменения электрокардиограммы.
4. Если пациент без сознания, интубация обязательна.
5. Достоверных доказательств того, что теплая внутриплевральная ирригация эффективнее перитонеального лаважа, нет. Последний безопаснее, и его легче проводить.
6. Установка кардиостимулятора для контроля работы холодного миокарда не дает надежных результатов и может привести к желудочковой фибрилляции.
7. Электрическая дефибрилляция бывает эффективной при внутренней (висцеральной) температуре не ниже 30 °С.
8. Необходим мониторинг метаболизма глюкозы и щитовидной железы.

Кардиологические проявления гипотермии

Кровяное давление и системное сопротивление сосудов сохраняются, пока температура не упала ниже 25 °С. Аритмиям предшествует появление характерного зубца Осборна (J) на электрокардиограмме, который виден при отметках ниже 33 °С и становится заметнее с дальнейшим понижением температуры. Тогда же обычно развивается фибрилляция предсердий. Ниже 20 °С сердце становится асистолическим. При 28 °С возможна желудочковая фибрилляция. По мере отогревания пациента с температуры 28 до 32 °С у него не исключены желудочковые аритмии.

Электрокардиограмма, демонстрирующая брадикардию с зубцами J у пациента с гипотермией.

Гематологические проявления гипотермии

У больных с глубокой гипотермией наблюдалось диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Желудочно-кишечная функция при гипотермии

Гипотермия может сопровождаться непроходимостью кишечника, которая быстро проходит после отогревания. К осложнениям гипотермии относится панкреатит с заметным повышением активности сывороточной амилазы.

Поддерживающие процедуры при гипотермии:
1. Обязательно проверяют, нет ли сепсиса или гипотиреоза.
2. Лекарства применяют осторожно из-за нарушения их метаболизации и почечного выведения.
3. Перемещать пациентов с тяжелой гипотермией надо бережно, так как сильная травма может индуцировать желудочковую фибрилляцию.
4. Катетеризация артерии упрощает мониторинг кровяного давления и газового состава артериальной крови.
5. Надо следить за возможным развитием отека мозга.
6. Масштабы обморожения регистрируют, отмечая участки с изменением цвета, температуры и структуры кожи. Если обмороженные конечности не отогреты, их погружают в воду с температурой 42 °С до нормализации цвета и температуры.

За первые 24 ч комы запасы углеводов в организме истощаются. Затем следует интенсивная катаболизация незаменимых иммунных, каталитических и структурных белков. Суточная потеря мышечной массы у коматозного пациента зависит от наличия травмы, но в целом составляет 300—600 г.

Эта потеря часто проявляется в задержке жидкости. Одно из первых контролируемых исследований наводит на мысль, что у пациентов в коме, вызванной отравлением, ниже сывороточный уровень аминокислот, чаще возникает пневмония, дольше период госпитализации и выше риск диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

При продолжительной (длящейся несколько суток) коме с катаболизацией эндогенных белков следует рассмотреть вопрос о полном парентеральном кормлении.

Риск полного парентерального (внутривенного) питания:
1. Повышение уровня печеночных ферментов.
2. Гипербилирубинемия.
3. Нарушения свертывания крови.
4. Ятрогенные осложнения канюлирования центральных вен.
5. Избыточная алкалемия.
6. Гипернатриемия.
7. Гипокалиемия.
8. Гипокальциемия, тетания.
9. Перегрузка организма жидкостью.
10. Более позднее достижение ощелачивания по сравнению с гипервентиляцией.
11. Отек легких.
12. Отек мозга.
13. Гиперосмолярность.
14. Сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево (затрудненное высвобождение кислорода в ткани).
15. Развитие конвульсий, ишемии и/или аритмий.

Двуокись углерода будет накапливаться, диффундировать через мембраны клеток и органов и проникать в головной мозг, что чревато внутриклеточным ацидозом.

(Н + + НСО₃ - Н₂О + СО₂.) В клетках СО₂ и Н₂О соединяются, образуя молекулы СН₂О₃, которые диссоциируют на НСО₃ - и Н + .

Анализ газового состава артериальной крови при остановке сердца не дает точных результатов, поэтому судить по ним о внутриклеточном кислотно-щелочном статусе трудно. Лучше всего истинное значение внутриклеточного рН отражает величина этого показателя в смешанной венозной крови. Ацидоз смешанной венозной крови, а следовательно, и внутриклеточный ацидоз обычно корректируют гипервентиляцией.

Противопоказания для парентерального (внутривенного) питания:
1. Почечная недостаточность.
2. Отек легких.

- Вернуться в оглавление раздела "Токсикология"

17 вопросов о парентеральном питании

Что такое парентеральное питание, бывает ли на него аллергия и можно ли получить его бесплатно

4. Если человеку назначили парентеральное питание, это значит, что он больше не сможет питаться как обычно, через рот?

16. А как происходит кормление парентеральным питанием? Постоянно? Циклами? Через сколько? Сколько времени занимает?

17. Парентеральное питание дают в больнице бесплатно или родственники должны покупать? А как насчет обеспечения на дому?

1. Что такое нутриенты и нутритивный статус?

Нутриентами называют питательные вещества, которые содержатся в пище. Они нужны нам, чтобы жить. Существуют макронутриенты (белки, углеводы и жиры) и микронутриенты — минералы, витамины и антиоксиданты.

Нутритивный статус — это комплекс показателей, которые характеризуют количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента. Учитываются три группы показателей: клинические (состояние жировой прослойки, дряблость кожи), антропометрические (вычисление индекса массы тела ИМТ) и лабораторные (общий и биохимический анализ крови).

нормальный нутритивный статус;
пониженный нутритивный статус (3 степени нутритивной недостаточности);
повышенный нутритивный статус (3 степени ожирения).

2. Какая разница между энтеральным и парентеральным питанием?

При парентеральном питании необходимые организму питательные вещества (нутриенты) вводятся через вену непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт.

При энтеральном питании нутриенты могут вводиться через рот, зонд в желудке, через гастростому или еюностому.

Стома — это отверстие в желудке или кишке, сформированное хирургическим способом и выведенное на переднюю брюшную стенку.

Стома, сформированная из петель тощей кишки, называется еюностома.

При энтеральном питании пища всасывается физиологическим путём, то есть через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Смеси для обоих видов питания могут быть разными по составу в зависимости от заболевания пациента.

3. Когда назначают парентеральное питание?

Парентеральное питание назначают:

Если человек не может питаться через рот , желудок, кишечник. Например, после травм или операций при раке языка, глотки, пищевода, желудка, кишечника;
Если человеку нельзя питаться через рот какое-то время после операции. Это бывает при широких резекциях кишечника, тонкокишечных свищах, непроходимости кишечника и тяжелой диарее.

При определении показаний для парентерального питания паллиативных пациентов большое значение имеет предполагаемый прогноз жизни. Если у человека с коротким жизненным прогнозом (меньше месяца) есть противопоказания для энтерального питания, но он в сознании, адекватен и имеет тягостное ощущение голода или страх голода, ему назначают парентеральное питание.

Парентеральное питание может назначить только врач.

4. Если человеку назначили парентеральное питание, это значит, что он больше не сможет питаться как обычно, через рот?

Человек сможет вернуться к обычному питанию через рот, как только исчезнут показания для парентерального питания.

5. Как отменяют парентеральное питание?

Отменять парентеральное питание важно постепенно. Сначала скорость введения питательной смеси снижают в два раза в течение двух часов, затем еще в два раза в течение последующих двух часов. После этого питание можно отменить.

Такая пошаговая отмена предотвращает резкое снижение уровня глюкозы в крови.

Если пациент питается только парентеральным питание более одной недели, то до его отмены, нужно постепенно вводить в рацион обычную еду, чтобы желудочно-кишечный тракт успел адаптироваться.

В моем отделении была пациентка, которая из-за обширной операции на кишечнике была на парентеральном питании более месяца. Состояние стабилизировалось, и противопоказаний для перевода на обычное питание у нее не было. За 2 недели до отмены парентерального питания она начала есть через рот обычную еду с добавлением ферментов. Первые несколько дней пища усваивалась плохо, появилась диарея. Мы уменьшили объем порции. Стул стал нормальным, еще через несколько дней объем пищи вновь увеличился, и ко времени отмены парентерального питания ее ЖКТ адаптировался к обычной пище.

6. А можно сочетать парентеральное питание и обычное?

Можно, если для обычного питания нет противопоказаний и употребление обычной еды оправдано. Так бывает, например, когда у пациента онкология или обширные пролежни. При этих состояниях требуется большой объем питательных веществ, высокая калорийность пищи, а парентеральное питание не всегда это может обеспечить. Тогда добавляют обычную еду, но чаще энтеральное питание специальными смесями.

В моем отделении была пациентка с раком кишечника. Она провела в реанимационном отделении полгода. Ей была установлена еюностома (отверстие в тонком кишечнике), а у еюностомы есть особенность — через нее пациент теряет большое количество питательных веществ. Поэтому для восполнения дефицита питательных веществ мы назначили женщине парентеральное питание вместе с питанием через еюностому.

7. Парентеральное питание назначают только в конце жизни?

Нет, это никак не связано. Если есть показания, парентеральное питание назначают и при хорошем жизненном прогнозе

8. А у человека на парентеральном питании не болит желудок? Ведь туда ничего не поступает.

Да, желудок может болеть из-за отсутствия естественной нагрузки на желудочно-кишечный тракт. В этом случае нужно обязательно обратиться к врачу. Он назначит не только симптоматическую терапию для снятия боли, но и диагностические процедуры, чтобы определить причину боли.

Диагностика нарушений функций глотания Какие есть основные признаки дисфагии, когда нужно проводить тестирование методом трехглотковой пробы

Читайте также: