Патофизиология острой печеночной недостаточности.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

В представленном обзоре рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения печеночной энцефалопатии у пациентов с механической желтухой. Рассматриваются теории развития, классификация, печеночной энцефалопатии. Подчеркивается важность комплексной терапии печеночной энцефалопатии путем сочетания хирургического лечения механической желтухи и терапевтической коррекции поражения нервной системы. Особое внимание уделено вопросам медикаментозного лечения печеночной энцефалопатии с применением лекарственных средств, направленных на стабилизацию клеточных мембран, процессы перекисного окисления липидов, улучшение энергообеспечения клеток. При этом отмечается, что ни одно из предложенных в настоящее время медикаментозных средств для лечения печеночной энцефалопатии не является в достаточной степени эффективным и не охватывает всех известных звеньев ее патогенеза. С учетом перечисленных выше позиций, представляется актуальным дальнейшее совершенствование схем лекарственной коррекции церебральных нарушений, возникающих при механической желтухе.

2. Барановский А.Ю. Принципы лечения холестатических заболеваний печени / А.Ю. Барановский, К.Л. Райхельсон, Н.В. Семенов, Е.Г. Солоницин // Лечащий врач. – 2012. – № 07/12.

3. Бекбауов С.А. Современные подходы диагностики и лечения печеночно-почечной недостаточности у больных механической желтухой / С.А. Бекбауов, Е.М. Липницкий, А.Е. Котовский, В.Г. Истратов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2013. – Т. 8, № 2. – С. 76-78.

4. Визгалов С.А. Роль гипоксии в развитии печеночной недостаточности при механической желтухе / С.А. Визгалов, С.М. Смотрин, В.П. Юрченко // Журнал Гродненского гос. мед. ун-та. – 2007. – № 3 (19). – С. 12-16.

5. Винник Ю.С. Хирургическая коррекция синдрома механической желтухи / Ю.С. Винник, Р.А. Пахомова, Е.В. Серова, А.В. Лейман, Р.И. Андреев // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2012. – № 3. – С.116-119.

6. Волчкова Е.В. Печеночная энцефалопатия: особенности клинического течения и патогенетической коррекции / Е.В. Волчкова, Л.Н. Кокорева // ConsiliumMedicum = Врачебный консилиум. – 2005. – Т. 7, № 6. – С. 451-456.

7. Воротынцев А.С. Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита / А.С. Воротынцев // Лечащий врач. – 2012. – № 07/12.

8. Вотьев И.В. Холедохолитиаз – нестареющая проблема хирургии / И.В. Вотьев, Н.Б. Прохоров, Н.И. Богомолов // Бюллетень Восточно¬-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2012. – № S4. – С. 35-36.

9. Гальперин Э.И. Энергетический статус ткани печени крыс при ишемических повреждениях / Э.И. Гальперин, Л.В. Платонова, Н.И. Шоно // Анналы хирургической гепатологии. – 2000. – Т. 5, № 1. – С. 43-48.

10. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей / Под редакцией Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. – М.: Издательский дом Видар-М, 2009. – 568 с.

11. Грищенко, К. Н. Патологическая физиология печени: учеб.-метод. пособие / К.Н. Грищенко, Ф.И. Висмонт. – Минск: БГМУ, 2010. – С. 23.

12. Губергриц Н.Б. Синдром желтухи в клинической практике / Н.Б. Губергриц, Н.С. Кабанец, П.Г. Фоменко // Здоровье Украины. – 2009. – № 12/1. – С. 13-15.

13. Давыдов В.Г. Количественная оценка гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови и желчи при экспериментальной механической желтухе / В.Г. Давыдов, С.В. Бойчук, Р.Ш. Шаймарданов, И.Х Валеева, М.М. Миннебаев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Т. 18. – № 1. – С. 25-31.

15. BemeurС. Evidence for oxidative/nitrosative stress in the pathogenesis of hepatic encephalopathy / C. Bemeur, P. Desjardins, R.F. Butterworth // Metabolic brain disease. – 2010. – Vol. 25 (1). – P. 3-9.

17. Cash W.J. Current concepts in the assessment and treatment of Hepatic Encephalopathy / W.J. Cash, P. McConville, E. McDermott, P.A. McCormick et al. // QJM. – 2010. – Vol. 103. – Р. 9-16.

18. Chen J.R. Morphological changes of cortical pyramidal neurons in hepatic encephalopathy / J.R. Chen, B.N. Wang, G.F. Tseng, Y.J. Wang et al. // BMC Neuroscience. – 2014. – Vol. 15. – Р.15.

19. Damnjanović Z. Correlation of inflammation parameters and biochemical markers of cholestasis with the intensity of lipid peroxidation in patients with choledocholithiasis / Z. Damnjanović, M. Jovanović, A. Nagorni, M. Radojković // Vojnosanit Pregl. – 2013. – Vol. 70 (2). – Р. 170-6.

21. Fleming J.W. Hepatic encephalopathy: Suspect it early in patients with cirrhosis // Cleveland Clinic Journal of Medicine. – 2011. – Vol. 78. – Р. 597-605.

22. Jalan R. Increased availability of central benzodiazepine receptors in patients with chronic hepatic encephalopathy and alcohol related cirrhosis / R. Jalan, N. Turjanski, S.D. Taylor-Robinson et al. // Gut. – 2000. – Vol. 46. – Р. 546-552.

23. Lemberg A., Fernández M.A. Hepatic encephalopathy, ammonia, glutamate, glutamine and oxidative stress / A. Lemberg, M.A. Fernández // Annals of Hepatology. – 2009. – Vol. 8 (2). – Р. 95-102.

24. McKinney A.M. Acute Hepatic Encephalopathy: Diffusion-Weighted and Fluid-Attenuated Inversion Recovery Findings, and Correlation with Plasma Ammonia Level and Clinical Outcome / A.M. McKinney, B.D. Lohman, B. Sarikaya et al. // AJNR Am. J. Neuroradiol. – 2010. – Vol. 31. – Р. 1471-1479.

25. Morita T. Severe Involvement of Cerebral Neopallidum in a Dog with Hepatic Encephalopathy / T. Morita, Y. Mizutani, Y. Michimae, M. Sawada et al // Veterinary Pathology. – 2004. – Vol. 41. – Р. 442-445.

26. Rovira A. Imaging Findings in Hepatic Encephalopathy / A. Rovira, J. Alonso, J. Córdoba // AJNR Am. J. Neuroradiol. – 2008. – Vol. 29. – Р. 1612-1621.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) − это нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, обусловленный метаболическими расстройствами вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хронических заболеваний печени или порто-системного шунтирования крови [3, 8, 10, 15, 21]. ПЭ может наблюдаться при острой (фульминантной) печеночной недостаточности, обусловленной алкогольными, вирусными, токсическими гепатитами, ишемией печени (ишемический гепатит, синдром Бадда – Киари, хирургический шок), болезнью Вильсона – Коновалова, острой жировой дистрофией у беременных, тяжелыми бактериальными инфекциями. В 8–15 % случаев причина острой печеночной недостаточности остается невыясненной. В развитии острой энцефалопатии вследствие массивного некроза печеночных клеток преобладают факторы паренхиматозной недостаточности, исходом которой чаще является эндогенная печеночная кома. По срокам развития энцефалопатии выделяют сверхострую (до 7 дней), острую (до 28 дней) и подострую (до 3 месяцев) печеночную недостаточность [1, 4, 8, 16, 27].

В настоящее время существует три теории развития ПЭ. Токсическая теория освещена в работах [2, 6, 14]. Ведущим эндогенным нейротоксином является аммиак, кроме того, имеют значение жирные кислоты, фенолы и меркаптан. Аммиак, образующийся в основном в толстой кишке, поступает по воротной вене в печень, где в норме большая его часть включается в орнитиновый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. Не включившийся в орнитиновый цикл мочевины аммиак захватывается небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, где под влиянием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Указанные механизмы способствуют предотвращению попадания токсических продуктов в системный кровоток. При ПЭ происходит снижение скорости метаболизма аммиака, других токсинов в печени. Кроме того, токсические продукты могут попадать в общий кровоток, минуя печень, по порто-кавальным анастомозам.

Основной патогенетической моделью ПЭ в настоящее время является «гипотеза глии» [2, 6, 9]. Согласно этой теории, печеночно-клеточная недостаточность и портосистемное шунтирование крови приводят к развитию аминокислотного дисбаланса и увеличению содержания в крови эндогенных нейротоксинов. Это вызывает отек и функциональные нарушения астроглии: повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменение активности ионных каналов, нарушение процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов энергией АТФ, что клинически проявляется симптомами ПЭ. Морфологическим подтверждением данного процесса является обнаружение в мозге больных с ПЭ так называемых астроцитов Альцгеймера II типа в виде клеток с гипохромными, увеличенными ядрами, эксцентричным расположением ДНК, повышенным содержанием гликогена [5, 11, 17, 22].

Клинические симптомы ПЭ проявляются когнитивными, психическими и нервно-мышечными расстройствами. Степень выраженности ПЭ зависит от этиологии основного заболевания, характера и тяжести триггерных факторов, скорости нарастания эндотоксикоза.

Когнитивные нарушения (КН) являются наиболее ранними признаками церебральной недостаточности. При оценке синдрома когнитивных расстройств важно определить их тяжесть, качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации и степени поражения головного мозга, остроту развития, динамику, связь с состоянием других мозговых функций. В основе современной классификации КН лежит их разделение по следующим позициям [14]: по тяжести – на легкие, умеренные, тяжелые; по времени развития и течению – на острые, подострые, хронические; по характеру нарушений – на расстройства внимания, памяти, речи, гнозиса, праксиса, поликогнитивный дефицит; по локализации повреждения мозга – на преимущественно корковые, подкорковые, корково-подкорковые, очаговые, многоочаговые, диффузные; по этиологии – нейродегенеративные, сосудистые, травматические, токсические и дисметаболические, комбинированные (смешанные).

Клинический неврологический осмотр является важной составной частью обследования пациента с КН, также необходимо общее соматическое исследование и проведение лабораторного скрининга для исключения иных причин дисметаболической энцефалопатии.

Для структурирования клинической оценки состояния когнитивных дисфункций и влияния КН на повседневную деятельность используются специальные клинические шкалы, в которых перечисляются когнитивные симптомы, наиболее характерные для различных стадий когнитивного дефицита.

При необходимости детального тестирования когнитивных функций проводится консультация нейропсихолога с оценкой высших мозговых функций по методу Лурия [2, 6].

КН, связанные с печеночной патологией, относятся к группе дисметаболических энцефалопатий и имеют свои особенности [8, 12, 15, 24].

ПЭ характеризуется расстройствами личности, интеллекта и речи, в тяжелых случаях возникает нарушение сознания разной степени, возможно развитие делирия. Изменения личности включают нарушение критики, апатию, раздражительность. Расстройства интеллекта у больных с проявлениями ПЭ варьируют от легкого нарушения до выраженных изменений. Речь пациентов становится замедленной, невнятной, голос монотонным. Характерны нарушения праксиса, преимущественно конструктивного типа [9, 24]. Диагностика конструктивной апраксии проводится по анализу почерка, проведения теста линий или построения сложной фигуры.

Характерным неврологическим признаком ПЭ является хлопающий тремор, или астериксис. Наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно- фаланговых и лучезапястных суставах, сопровождающиеся латеральными движениями пальцев разной степени выраженности. У некоторых больных наблюдается печеночный запах изо рта, гипервентиляция.

При латентной ПЭ клинические симптомы, как правило, отсутствуют, но при дополнительных исследованиях выявляется ряд нервно-психических нарушений в виде легкого когнитивного снижения, утраты тонких моторных навыков, устанавливаемых только при помощи психометрических тестов. По данным разных авторов, у больных с латентной ПЭ чаще наблюдалось нарушение кратковременной слухо-речевой памяти, по другим данным [16, 21, 24], при печеночной патологии в первую очередь страдает функция внимания. У больных циррозом печени латентная ПЭ выявляется в 50–70 % случаев [14, 20, 21, 27]. Энцефалопатия у больных циррозом печени с порто-системным шунтированием может быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермитирующей, длящейся многие месяцы или даже годы [8, 12, 24].

По классификации West-Haven выделяют несколько стадий ПЭ [6]:

0 стадия, или латентная, соответствует минимальной ПЭ. На этой стадии нет объективной клинической симптоматики при обычных условиях. Однако минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией в экстремальных условиях (например, при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском аварийных ситуаций).

При I стадии клинически выраженной ПЭ наблюдается рассеянность, легкое изменение личности, нарушения сна, снижение концентрации внимания, легкая атаксия, умеренный астериксис, апраксия.

II стадия проявляется ПЭ сопровождается нарастанием церебральной недостаточности в виде угнетения сознания до уровня оглушения, с возможным психомоторным возбуждением, снижением критики, нарушениями ориентации, выраженным «хлопающим» тремором, появлением патологических рефлексов, речевых нарушений.

Для III стадии ПЭ дальнейшее характерно угнетение сознания до сопора, с возможными нарушениями жизненно-важных функций – дыхания и гемодинамики, усилением выраженности астериксиса, появлением судорог.

IV стадией ПЭ является печеночная кома, которая характеризуется отсутствием сознания, исчезновением дифференцированных реакций на болевые раздражители. Характерно повышение мышечного тонуса вплоть до децеребрационной ригидности мышц. В терминальной стадии печеночной комы возникает арефлексия, атония, расширяются зрачки, исчезает их реакция на свет, угасают роговичные рефлексы, проводится инотропная поддержка.

Клинические симптомы ПЭ сочетаются с проявлениями печеночно-клеточной недостаточности в виде желтухи, печеночного запаха, симптомов интоксикации. В анализах крови отмечается гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз, снижение концентрации альбумина и факторов свертывания крови. Маркерным лабораторным параметром ПЭ является повышение концентрации аммиака в крови, регистрируемое у большинства пациентов [12, 25, 27]. Вместе с тем нормальный уровень аммиака не исключает диагноза ПЭ [Москва].

Основными направлениями лечения ПЭ являются диета и медикаментозная терапия [11,17, 21, 25]. Диетические меры направлены на ограничение поступления с пищей белка и уменьшение образования аммиака в толстой кишке, а также на обеспечение поступления с пищей достаточного количества калорий, не менее 1500 ккал/день. При тяжелой ПЭ суточное потребление белка снижают до 20–30 г. После улучшения клинического состояния содержание белка в диете увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг массы тела.

Медикаментозная терапия включает:

1. Препараты, снижающие гипераммониемию:

Уменьшение образования аммиака в кишке (лактулоза, антибиотики).
Увеличение обезвреживания аммиака в печени (орнитин-аспартат, орнитин-альфа-кетоглутарат).
Связывание аммиака в крови (натрия бензоат, натрия фенилацетат).

2. Препарат, уменьшающий тормозные процессы в ЦНС (флумазенил).

3. Препараты с различным механизмом действия (аминокислоты с разветвленной боковой цепью, цинк).

Поскольку ни одно из предложенных медикаментозных средств для лечения ПЭ не является в достаточной степени эффективным и не охватывает всех известных звеньев ее патогенеза, продолжается поиск новых лекарственных препаратов и их комбинаций.

Таким образом, анализ данных доступных источников литературы показал отсутствие единого подхода к проблеме своевременной диагностики и лечения печеночной энцефалопатии у пациентов с механической желтухой, что определяет необходимость дальнейших исследований в данном направлении. С учетом перечисленных выше позиций, представляется интересным изучение возможности применения препаратов с антиоксидантной и нейропротекторной активностью в лечении печеночной энцефалопатии.

Патофизиология острой печеночной недостаточности.

Острая печеночная недостаточность – это тяжелое, быстро развивающееся нарушение работы печени. Ее причиной является быстрая массивная гибель клеток печени. В результате она не справляется со своими функциями, что приводит к нарушению работы всех органов, в частности головного мозга, то есть к энцефалопатии.

Печеночная недостаточность считается острой, если энцефалопатия развивается в течение 8 недель после первых симптомов болезни у людей без предшествовавших заболеваний печени или в течение 3 недель после появления желтухи у людей с предшествовавшими заболеваниями печени.

Это достаточно редкое, но очень опасное для жизни состояние, требующее незамедлительной медицинской помощи. Оно развивается быстро – от 48 часов до нескольких дней или недель. Зачастую ранняя диагностика острой печеночной недостаточности вызывает трудности, так как в начале заболевания отсутствуют ее специфические симптомы.

Прогноз заболевания напрямую зависит от того, насколько быстро начато лечение. К сожалению, смертность при острой печеночной недостаточности достигает 60-70%.

Синонимы русские

Молниеносная печеночная недостаточность, фульминантная печеночная недостаточность.

Синонимы английские

Acute liver failure, acute hepatic failure, fulminant hepatic failure, fulminant hepatitis.

Симптомы

Острая печеночная недостаточность может развиваться очень быстро даже у людей, ранее не страдавших заболеваниями печени. При первых признаках болезни необходимо срочно обратиться к врачу для определения точной причины их возникновения. Основные симптомы включают в себя:

желтушность кожи и склер;
боль и тяжесть в правом подреберье; ;
повышенную кровоточивость;
слабость;
отеки;
чрезмерную сонливость, дезориентацию.

Общая информация о заболевании

Печень – это жизненно важный орган в правой верхней части брюшной полости, под диафрагмой, который граничит с желудком, петлями кишечника и правой почкой. Она состоит из двух основных долей – правой и левой.

Основные функции печени

Обезвреживание токсинов, аллергенов, ядов. Кровь от органов желудочно-кишечного тракта поступает по воротной вене в печень, где очищается от всех чужеродных вредных веществ, а также токсичных продуктов обмена.
Синтез белков крови (компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови), гормонов, ферментов, холестерина, жиров и их производных.
Регуляция уровня гормонов и витаминов посредством хранения запасов жирорастворимых витаминов, микроэлементов, разрушения избытка гормонов.
Участие в обмене углеводов за счет хранения запасов гликогена – полисахарида, образованного молекулами глюкозы.
Участие в пищеварении – синтез желчи, которая необходима для переваривания жиров. Желчь вырабатывается клетками печени, накапливается в желчном пузыре и по желчным протокам попадает в кишечник.

В основе печеночной недостаточности лежит гибель большого количества клеток печени. В результате ткань печени не успевает восстанавливаться (регенерироваться), что приводит к нарушению всех ее основных функций.

Причины повреждения клеток печени бывают следующими.

Прием лекарственных препаратов – противоэпилептических, противотуберкулезных, некоторых антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, ибупрофена), обезболивающих (парацетамола).
Вирусные гепатиты – чаще гепатит В и А, реже С, D, Е, а также вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус.
Отравление ядовитыми грибами.
Заболевания других органов и систем: инсульт, инфаркт миокарда, массивное кровотечение, тяжелая инфекция, обезвоживание. .
Сосудистые заболевания: тромбоз воротной вены и синдром Бадда – Киари (нарушение оттока крови от печени по печеночной вене).
Болезни обмена веществ: болезнь Вильсона – Коновалова (врождённое нарушение обмена меди, которая накапливается в печени и других органах, нарушая их работу), синдром Рейе (тяжелое поражение печени и головного мозга у детей после перенесенных вирусных инфекций, в основе которого лежит нарушение работы ферментов клеток печени).

Все эти факторы могут вызывать разрушение клеток печени, что приводит к симптомам острой печеночной недостаточности. Печень увеличивается в размерах, воспаляется. Это сопровождается тяжестью, болью в правом подреберье. Нарушается ток крови по печеночным сосудам, и возникает портальная гипертензия – затруднение тока крови и повышение давления в воротной вене, по которой кровь от органов пищеварения попадает в печень. В результате кровь направляется в сосуды пищевода, геморроидальные и околопупочные вены. Эти сосуды из-за увеличенного тока крови могут расширяться, что в сочетании с нарушением синтеза в печени факторов свертывания и повышенной кровоточивостью грозит серьезным кровотечением.

Следствием нарушения оттока крови от органов пищеварения может быть асцит – скопление большого количества жидкости в брюшной полости. При асците живот увеличивается, растягивается, расширяются вены на животе, растет масса тела.

Повреждение клеток печени и то, что кровь от органов желудочно-кишечного тракта течет в обход печени и не очищается, приводит к попаданию токсических веществ в другие органы, в частности в головной мозг. Интоксикация и отек головного мозга вызывают печеночную энцефалопатию – она проявляется дезориентацией, сонливостью, нарушениями речи, двигательными нарушениями, затруднением мышления и восприятия и даже комой.

Отеки возникают из-за нарушения синтетической функции печени, то есть из-за уменьшения синтеза белка. Из-за пониженного количества белка в плазме крови (гипопротеинемии) жидкость выходит из сосудов в ткани, и образуются отеки.

Желтушность кожи, слизистых оболочек, склер при острой печеночной недостаточности является следствием повышения уровня билирубина в крови. Билирубин – это вещество желто-коричневого цвета, которое образуется преимущественно при разрушении эритроцитов. В норме он, попадая в печень, связывается с глюкуроновой кислотой и выводится из организма с желчью. При нарушении работы печени увеличивается количество связанного с глюкуроновой кислотой (прямого) билирубина, который попадает в кровь при разрушении клеток печени. Он и определяет характерную желтоватую окраску кожи.

Кто в группе риска?

Люди, использующие лекарственные препараты в дозах, не предусмотренных инструкцией.
Употребляющие наркотики.

Злоупотребляющие алкоголем.
Не привитые против гепатита А и В.
Часто контактирующие с высокими дозами токсичных химических веществ – пестицидами, инсектицидами, бытовой химией – без соответствующих средств защиты (маски, перчаток).
Беременные.

Диагностика

Диагностика острой печеночной недостаточности осложняется тем, что это состояние встречается достаточно редко, развивается стремительно и его симптомы на начальных стадиях носят неспецифический характер, то есть могут быть вызваны другими заболеваниями. При подозрении на печеночную недостаточность большое значение имеют лабораторные исследования.

АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза) – печеночные ферменты, которые попадают в кровь при повреждении ткани печени. При острой печеночной недостаточности могут быть повышены.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, присутствующий во всех тканях организма и участвующий в энергетическом обмене. При повреждении печени его активность увеличивается.
Билирубин общий – при острой печеночной недостаточности может быть повышен преимущественно за счет прямой (связанной) фракции.
Протромбиновый индекс. Протромбин – предшественник тромбина, который участвует в образовании сгустков крови. Анализ применяют, чтобы определить скорость свертываемости крови. При острой печеночной недостаточности протромбиновый индекс может быть повышен, что указывает на увеличение времени свертывания крови.
Фибриноген – фактор свертываемости крови, который синтезируется клетками печени. При повреждении печеночной ткани его уровень может быть снижен.
Общий белок сыворотки. При острой печеночной недостаточности уровень общего белка бывает снижен за счет уменьшения количества альбуминов – основных белков плазмы крови, которые синтезируются в печени. Снижение их количества говорит о повреждении клеток печени и нарушении ее синтетической функции.
Холестерол общий – вещество, которое синтезируется в печени и является элементом клеточных мембран, предшественником желчных кислот и некоторых гормонов. При печеночной недостаточности уровень холестерола может быть понижен, что указывает на нарушение синтетической функции печени.
Гепатиты А, В, С. Гепатит рассматривается как возможная причина острой печеночной недостаточности.
Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ. Определение соединений, которые могли стать причиной разрушения клеток печени.

Дополнительные методы исследования

УЗИ органов брюшной полости. Его используют для того, чтобы выявить увеличение печени, наличие жидкости в брюшной полости (асцит), внутренние кровотечения.
Биопсия печени. Взятие образца ткани печени с помощью тонкой полой иглы, которая вводится через кожу брюшной стенки после анестезии. При микроскопии взятого образца определяется нарушение структуры печени, повреждение клеток.

Лечение

Пациенты с подозрением на острую печеночную недостаточность должны быть госпитализированы как можно скорее. Лечение направлено на поддержание основных функций организма до восстановления печеночной ткани. При особенно тяжелом течении проводится трансплантация печени. Если известна причина острой печеночной недостаточности, лечение заключается в устранении этого первичного фактора. Часто главной задачей бывает борьба с такими осложнениями заболевания, как отек головного мозга, кровотечения.

Патофизиология острой печеночной недостаточности.

Нарушение углеводного обмена. Печень теряет способность синтезировать глюкозу из жиров и белков, т. е. нарушается глюконеогенез, поддерживающий определенный уровень глюкозы в крови. Запасы синтезируемого из глюкозы гликогена значительно снижаются. При этом ни глюкагон, ни адреналин не вызывают увеличения гликемии из-за отсутствия запасов гликогена. Кроме того, нарушение ресинтеза глюкозы из молочной кислоты приводит к развритию лактат-ацидоза.

Нарушение жирового обмена.

Количество гликогена в печени обратно пропорционально количеству жира. При снижении гликогена в печени активируется гипоталамо-гипофизарно-адренокортикалъная система, которая влияет на жировые депо. Жир поступает в печень на короткое время, включается (с участием холина) в состав фосфолипидов и в таком виде поступает в кровь. При недостатке холина синтез фосфолипидов и жиров становится невозможным, жиры начинают задерживаться в печени, откладываются там, что в конечном итоге приводит к жировой инфильтрации, а затем и жировой дистрофии печени, которая является универсальной реакцией на ее повреждение.

При поражении печени в ней усиливается образование ацетоновых тел (кетонемия и ацидоз), нарушается обмен холестерина (синтез, эстерификация, выделение в желчь и в кровь).

Нарушение белкового обмена.

При поражении печени снижается срштез альбуминов, а- и бета-глобулинов, протромбина, фибриногена, образуются патологические белки - парапротеины.
Гипопротеинемия способствует увеличению фильтрации жидкости и развитию интерстициальных отеков и асцита. Кроме этого, увеличение шунтирования крови в легких нарушает газовый состав крови и усиливает гипоксию печени.

Развитию и прогрессированию отеков способствует гиперальдостеронемия (нарушение разрушения гормона в печени), которая увеличивает реабсорбцию ионов натрия и выведение рюнов калия почками, снижая при этом диурез и задерживая в организме воду.
При нарушении в печени синтеза мочевины в крови накапливается аммиак, избыток которого повреждает клетки органов и тканей, угнетает ферментные реакции. Для связывания избытка аммиака используется альфа-кетоглютаровая кислота, в результате чего образуется глютамршовая кислота. Недостаток альфа-кетоглютаровой кислоты резко снижает интенсивность процессов окисления и фосфорилирования, приводя к дефициту АТФ и возникновению клеточного энергетического дефрщита.

Аммиак, ослабляя тормозные процессы в ЦНС, способствует возникновению гиперкинезов и судорог. В высоких концентрацих аммиак раздражает дыхательный центр и усиливает одышку, а возникающий при этом респираторный алкалоз снижает мозговой кровоток, уменьшает потребление кислорода мозгом, нарушает энергетический обмен, что в конечном итоге приводит к отеку мозга.
Нарушение биосинтеза ферментов и белков-прокоагулянтов создает основание для развития коагулопатий.

Патогенез геморрагического синдрома.

При поражении печени вначале снижается синтез VII, затем II, IX, X, а при тяжелой печеночно-клеточной недостаточности - и I, V, VIII факторов свертывания крови. Повышенное потребление факторов свертывания крови возникает в результате выделения в кровь из поврежденных клеток печени тромбопластиночных факторов, ведущих к образованию тромбоцитарных тромбов и активации фибринолитической системы. Обеспечение этих процессов требует повышенного количества I, II, V, VII, IX, XI факторов, что приводит к развитию коагулопатии потребления и, как следствие, тромбогеморрагическому синдрому.
Тромбоцитопения в этих случаях связана с нарушением тромбопоэза в результате прогрессирования эндогенной интоксикации и синдрома двс.
Развившиеся кровотечения (чаще из расширенных вен пищевода) приводят к гипопротеинемии, углублению гемической гипоксии и нарушению трофики печени.

Патогенез синдрома холемии.

Выделяемая в течение суток желчь (500-1000 мл) в кишечнике эмульгирует жиры, активирует липазы панкреатического сока, способствует всасыванию жирорастворимых витаминов и жирных кислот, усиливает перистальтику кишечника.
Уменьшение поступления желчи в кишечник приводит к холемии (увеличению уровня билирубина и жирных кислот в крови), нарушению пищеварения и всасывания жирорастворимых витаминов, образованию желчных камней.

Патогенез гепаторенального синдрома.

Гепаторенальный синдром включает развитие патологии печени и функциональную почечную недостаточность. Последняя провоцируется острой гиповолемией, назначением избыточных доз диуретиков. Усугубляющими факторами могут быть дегидратация, назначение НСПВС, натриевой соли пенициллина.

Непосредственной причиной функциональной почечной недостаточности является внутрипочечная вазоконстрикция и ишемия. Причем, если пораженная печень не в состоянии инактивироватъ избыток катехоламинов, простагландинов, ангиотензина и других вазоактавных соединений, сосудистый спазм и ишемия почечной ткани существенно усиливается.

Синдром проявляется выраженной азотемией, отсутствием угрожающего повышения концентрации калия в крови, увеличением осмолярности мочи, снижением натриурии (менее 10 ммоль/л).

Патогенез печеночной энцефалопатии.

Патогенез печеночной энцефалопатии объясняется метаболической теорией, в основе которой лежит нарушение детоксикационной функции печени и влияние токсических соединений на ЦНС. Шунтируемая кровь, содержащая конечные продукты распада белков, минуя печень, попадает в системный кровоток. Аммиак, низкомолекулярные жирные кислоты (у-аминомасляная кислота), серотонин, ложные медиаторы (тирамин, октапрамин и др.), действуя на головной мозг, вызывают нарушение энергетического метаболизма, передачу нервных импульсов и тем самым приводят к развитию печеночной энцефалопатии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Острая почечно-печеночная недостаточность: этиология, патогенез и заместительная терапия

В кратком обзоре литературы рассмотрены этиология, патогенез и современные методы заместительной терапии острой почечно-печеночной недостаточности. Отмечается эффективность альбуминового диализа с использованием собственного альбумина больного и плазмофильтрации, сопряженной с адсорбцией и диализом.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острая почечно-печеночная недостаточность, альбуминовый диализ, плазмофильтрация, аллотрансплантация печени, acute renal-hepatic failure, albumin dialysis, plasma filtration, liver allotransplantation

Острая почечно-печеночная недостаточность (ОППН) является одной из наиболее распространенных форм полиорганной недостаточности. В 80–90% случаев ОППН приводит к летальному исходу, что обусловлено многоуровневыми связями между почками и печенью, опосредуемыми не только нейрогенным путем, но и многочисленными эндокринными и метаболическими факторами, а также уремическими и печеночными токсинами [1]. Между пораженными печенью и почками формируются «порочные круги», включая сосудистый порторенальный рефлекс, с взаимоускорением дисфункции обоих органов-мишеней и дальнейшим прогрессированием ОППН.

ОППН, манифестирующая острым поражением печени

Наиболее изучена ОППН, манифестирующая острым тяжелым поражением печени с последующим острым почечным поражением и быстрым формированием острой почечной недостаточности (табл. 1). Подобный вариант развития событий может быть индуцирован фульминантной инфекцией [2, 3], алкоголизмом с выраженной портальной гипертензией [4, 5], тяжелой экзогенной интоксикацией [6], лекарствами [7], антифосфолипидным синдромом и наследственной патологией (тромбофилией) [8]. Для фульминантного вирусного гепатита характерны быстропрогрессирующее течение, высокий уровень смертности и быстрый исход в постнекротический цирроз печени у немногих выживших пациентов [9]. Фульминантный лекарственный гепатит проявляется различными формами: некротизирующим гепатитом, стеатогепатитом и холестатическим гепатитом.

Среди неинфекционных причин ОППН преобладают гепаторенальный синдром, отравление дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, токсином бледной поганки, а также острый жировой гепатоз беременных и синдром Бадда – Киари [1].

ОППН, дебютирующая острой почечной недостаточностью

Острая почечно-печеночная недостаточность с первичным острым почечным поражением, вызвавшим острое поражение печени, менее изучена. Данный вариант ОППН часто развивается после тяжелого кардиогенного шока, в послеоперационном периоде при ишемическом поражении почек, остром бактериальном сепсисе и септических формах лептоспироза, сальмонеллеза, crush-синдроме, тяжелой ожоговой болезни [4, 10, 11].

Вероятность летального исхода при сочетанном остром почечно-печеночном поражении в 3 раза выше, чем при изолированном остром печеночном поражении. При этом смертность не зависит от тяжести острого почечного поражения (величины креатинина крови) и дозы стандартной заместительной почечной (диализной) терапии, что обусловлено многообразием механизмов острого поражения печени при остром почечном поражении (острая почечная недостаточность) (табл. 2).

Среди уремических механизмов, повреждающих печень, выделяют метаболический ацидоз [12], снижение синтеза аргинина с накоплением асимметричного диметиларгинина (asymmetric dimethylarginine, ADMA) [13, 14], аккумуляцию индоксилсульфата [15], гиперфосфатемию [16], гиперпродукцию интерлейкина 2 [17].

Лечение и профилактика ОППН

В основе профилактики ОППН – элиминация печеночных и уремических токсинов и токсичных медикаментов, лечение бактериальных, вирусных, паразитарных инфекций, стабилизация центральной гемодинамики, лечение асцита со снижением портальной гипертензии и коррекцией гиповолемии, дегидратации и электролитных нарушений. Лечение ОППН в первую очередь подразумевает проведение экстракорпоральной диализной терапии.

При нарастании печеночно-почечной недостаточности, полиорганной недостаточности, печеночной энцефалопатии с мозговой гипертензией проводится альбуминовый диализ. Альбуминовый диализ также показан при ОППН, хронической и острой печеночной недостаточности, гепаторенальном синдроме, осложнениях травмы и резекции печени, дисфункции печеночного трансплантата [18].

Bо время альбуминового диализа, в отличие от стандартного гемодиализа, элиминируются липофильные печеночные токсины, связанные с белком уремические токсины, включая ADMA, медикаменты, оксид азота, ложные нейромедиаторы центральной нервной системы, провоспалительные цитокины (частично). При этом стабилизируется почечная, центральная и внутримозговая гемодинамика, регрессируют печеночная энцефалопатия, отек мозга и острая печеночная недостаточность [19].

В основе альбуминового диализа лежит гемодиафильтрация с моделированием детоксикации в печени. Акцепторные свойства циркулирующего альбуминового диализата восстанавливает регенерирующий контур с полупроницаемой мембраной (гемофильтром) и колонкой с катионообменной смолой, обеспечивающей карбоперфузию. В зависимости от стабильности гемодинамики, тяжести ОППН и энцефалопатии альбуминовый диализ может проводиться в обычном интермиттирующем и постоянном низкопоточном режимах. Последний режим более эффективен при ОППН с неуправляемой гипотензией и отеком мозга.

Альбуминовый диализ по технологии Prometheus основан на выделении фракции собственного альбумина из плазмы пациента и одновременном осуществлении процедуры гемодиализа. При этом применяется инновационная технология сепарации и адсорбции фракционированной плазмы (fractionated plasma separation and adsorbtion, FPSA) [20].

Альтернативой альбуминовому диализу является метод плазмофильтрации, сопряженный с адсорбцией и диализом (plasma filtration adsorption dialysis, PFAD) [18], который также эффективно контролирует гемодинамику и элиминирует токсины благодаря контакту мембраны и сорбента не с кровью, а с плазмой больного. Альбуминовый диализ и PFAD, замещающие детоксикационые функции почек и печени, способны уменьшить проявления ОППН на срок несколько недель, что при остром воспалительном или токсическом поражении печени может привести к регенерации ее паренхимы и восстановлению функции почек. У больных циррозом печени с гепаторенальным синдромом альбуминовый диализ и PFAD используются как временная мера для подготовки к аллотрансплантации печени.

Безальтернативным методом лечения форм ОППН у пациентов с плохой переносимостью альбуминового диализа, а также у больных с декомпенсированным циррозом терминальной стадии гепаторенального синдрома является аллотрансплантация печени. На сегодняшний день аллотрансплантация печени – это эффективный метод лечения тяжелых форм ОППН. Так, у больных с гепаторенальным синдромом при циррозе печени 5-летняя выживаемость после пересадки составила 70%. У 60% реципиентов печени достигался полный регресс гепаторенального синдрома и восстановление функции почек [5, 21]. При этом у 35% реципиентов наблюдалось отсроченное восстановление скорости клубочковой фильтрации – они нуждались в регулярном гемодиализе в течение 2–3 недель после пересадки [22]. У 40% больных с гепаторенальным синдромом – реципиентов печени – функция почек не восстанавливалась, им требовались пожизненный регулярный гемодиализ или трансплантация почки.

Печеночная энцефалопатия

Комплекс часто обратимых в начальной стадии и необратимых в конечной стадии нервно-мышечных и психических нарушений, возникающих вследствие выраженной печеночной недостаточности, в настоящее время рассматривается в качестве синдрома печеночной энцефалопатии. Наряду с истинной печеночной энцефалопатией выделяют и так называемые псевдопеченочные энцефалопатии.

Этиология и патогенез

Появлению и прогрессированию печеночной энцефалопатии способствуют такие возможные факторы риска, как значительное употребление белковой пищи, желудочно-кишечные кровотечения, анемия, запоры, почечная недостаточность (гиперазотемия), употребление алкоголя, различные инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые), в том числе и бактериальный перитонит, использование в лечении больных некоторых медикаментозных препаратов (метионин, хлорид аммония, транквилизаторы, наркотические и седативные препараты, значительная диуретическая терапия), а также некоторые операции (в частности, парацентез с удалением значительного количества жидкости и др.).

Известны два варианта возникновения и прогрессирования печеночной энцефалопатии: 1) при острой печеночной недостаточности вследствие появления выраженного печеночно¬го некроза (а) у больных с острыми токсическими гепатитами, ассоциированными с воздействием пищевых и/или так называемых промышленных ядов, с некоторыми лекарствен¬ными препаратами, (б) с тяжелым острым алкогольным гепатитом, (в) с острым вирусным гепатитом, (г) у больных с эндо¬генными токсическими гепатозами, возникающими после портосистемного шунтирования крови, операции отключения тонкой кишки и острой жировой печени беременных; 2) при хронической печеночной недостаточности, обычно возникающей при поздних стадиях цирроза печени.

Патогенез печеночной энцефалопатии до настоящего времени не совсем ясен, хотя уже многое известно. Предполагается наличие определенной связи между появлением отека и функциональных нарушений, с одной стороны, и воздействием нейротоксинов и возникновением аминокислотного дисбаланса — с другой, появляющихся вследствие печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунти¬рования крови. Это приводит к нарушению проницаемости гематоэнцефалитического барьера, изменению активности ионных каналов, нарушению нормальных процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроергическими соединениями. Токсическое воздействие продуктов метаболизма азотистых соединений на центральную нервную сис¬тему приводит к появлению печеночной энцефалопатии. Аммиак и ароматические аминокислоты, наряду с производными индола и фенола, метионином и меркаптанами, являющимися продуктами бактериального гидролиза серосодержащих аминокислот (метионин, цистин, цистеин) в кишечнике, — основные эндогенные нейротоксины, уровень которых в крови при печеночной энцефалопатии обычно повышен. Механизм действия меркаптанов ассоциируется с ингибированием Na+K+ АТФазы в мембранах нервных клеток и увели-чением транспорта ароматических аминокислот в головной мозг.

Известно, что аммиак преимущественно образуется в толстой и частично в тонкой кишке (при гидролизе белка и моче¬вины кишечной микрофлорой, распаде глутамина — основно¬го источника энергии клеток слизистой оболочки), в почках — при дезаминировании различных аминокислот, возникнове¬нии гипокалиемии, в мышцах (с увеличением физической на¬грузки, приводящей к окислительному дезаминированию адениловой кислоты). Около 50 процентов образующегося аммиака возникает при расщеплении белков в печени. Метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле Кребса с образованием мочевины и глутамина происходит в печени.

Гипераминоацидемия и гипераммониемия при циррозе пе¬чени ассоциирована в основном с нарушением способности клеток печени производить мочевину и глутамин, появлением коллатеральных внепеченочных и внутрипеченочных портокавальных анастомозов, по которым венозная кровь, содержа¬щая различные кишечные токсины, включая и аммиак, посту¬пает в систему большого круга кровообращения, минуя мета-болизм в печени. Аммиак в неионизированной форме поступает в головной мозг через гематоэнцефалический барьер, > стимулируя перенос ароматических кислот, также поступающих в головной мозг.

Клинические проявления печеночной энцефалопатии

Своевременная диагностика печеночной энцефалопатии имеет существенное значение для лечения больных и прогно¬за заболевания. В клинической картине печеночной энцефалопатии обычно выделяют 4 или 5 стадий. В частности, при выделении 4 стадий первая стадия печеночной энцефалопатии рассматривается в качестве продромальной стадии, для которой характерно нарушение поведения больного различного характера, в частности, несоответствующий обстановке эмоциональный статус: снижение активности и способности к концентрации внимания, апатия; замедление психических реакций и речи, периодическое оцепенение с фиксацией взгляда или, наоборот, эйфория с некоторым психомоторным возбуждением, реже агрессивность с негативизмом, но с со¬хранением ориентации и критики. В этой стадии у больного возникает снижение умственной способности (нарушение арифметического счета), часто отмечаются расстройства сна:

бессонница ночью и сонливость днем.

Во второй стадии становятся заметными более глубокие неврологические и психические нарушения. Больной совершает стереотипные движения, бесцельные и бессмысленные по¬ступки. Часть больных становятся неопрятными, фамильярными или агрессивными по отношению к больничному персоналу; отмечается оглушенность, характерен неспецифический симптом > тремора (астерикса).

Для третьей стадии характерен комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания (ступор) прерываются иногда кратко¬временным возбуждением, недержанием мочи, нарушением зрачковых рефлексов, появлением скрипа зубов, фибрилярных подергиваний и судорог мышц, иногда расстройств чувствительности или возникновением гиперрефлексии и моторной слабости. Возможны и пирамидные расстройства: костно-сухожильная гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и стопы, двусторонний симптом Бабинского. При невроло-гическом исследовании выявляют и выраженные экстрапира¬мидные знаки: мышечную гипертонию конечностей пласти¬ческого типа с мышечными болями, ригидность скелетной мускулатуры, маскообразность лица с гипомимией, дизартрию, замедление произвольных движений. На этой же стадии комы, иногда и ранее, выявляется характерный печеночный запах изо рта, обусловленный выделением с выдыхаемым воз-духом летучих ароматических соединений кишечного проис¬хождения, в норме метаболизируемых печенью: индолов, меркаптанов и жирных кислот с короткой цепью.

Четвертая стадия рассматривается в качестве печеночной комы, которая в начальной стадии обычно неглубокая, часто с периодами ясного сознания или возбуждения. В этот период у больных зрачки умеренно сужены, отмечаются глубокие сухожильные рефлексы, однако реакции на болевые раздражители сохранены; выявляются ригидность мышц и > тремор. По мере прогрессирования комы отмечается снижение артериального давления (АД), учащение частоты дыхания, появляются дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса, мидриаз; отсутствует реакция зрачков на свет. В конечной стадии глубокой и необратимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.

Часть исследователей выделяют эндогенную печеночную форму (первичная печеночная кома, острая дистрофия печени, острая печеночная недостаточность) и экзогенную форму (вторичная печеночная кома, гепатопортальная энцефалопатия, портокавальная энцефалопатия), при которых степень выраженности нейропсихических симптомов колеблется от латентной формы (0) до выраженной комы (4). Главный кри¬терий определения стадии синдрома печеночной энцефалопатии — состояние сознания больного. В качестве этиологических аспектов эндогенной печеночной комы рассматривают¬ся острые заболевания печени, приводящие к печеночно-клеточной недостаточности; экзогенной печеночной комы — хронические заболевания печени, также приводящие к печеночно-клеточной недостаточности, портокавальное шунтирование крови.

Клинические проявления при латентной (субклинической) форме печеночной энцефалопатии обычно отсутствуют; при обследовании больных, однако, можно выявить ухудшение умственной деятельности и исчезновение некоторых навы¬ков, выявление которых возможно лишь с использованием в обследовании больных психометрических тестов. В частнос¬ти, для диагностики этой формы печеночной энцефалопатии наиболее часто используют тесты > и >, нормы для которых установлены на основании результатов обследования лиц европейской популяции, или тест на >, включая оценку изменений почерка пациента и клинико-лабораторных данных.

Клинически выраженная печеночная энцефалопатия услов¬но разделяется на 4 стадии. В первой стадии больной обычно рассеян, больному трудно и он не может сосредоточиться; у него обнаруживаются небольшие изменения личности, нару¬шение сна, снижение внимания; при осмотре больного выявляются незначительно выраженные атаксия и тремор, апраксия, легкий > тремор.

Для второй стадии клинически выраженной печеночной энцефалопатии характерно появление у больного слабости и быстрой усталости, летаргичности, апатии; отмечается и не¬адекватное поведение больного с заметными изменениями в структуре личности с нарушением ориентации во времени; при осмотре больного выявляются > тремор, повышенные рефлексы и монотонная речь.

В третьей стадии клинически выраженной энцефалопатии особенно заметны сонливость, спутанность сознания, отсутствие ориентации во времени; отмечаются бессвязная речь, бред, агрессивность больного; гипо- и/или гиперрефлексия, судороги, ригидность мышц и > тремор; чувству¬ется печеночный запах.

В четвертой стадии при обследовании больных выявляются характерные признаки комы, выраженный печеночный залах, признаки увеличения внутричерепного давления.

Хроническая портокавальная энцефалопатия у больных с циррозом печени может продолжаться много лет. Нервно-психические нарушения у части больных с циррозом печени могут отмечаться в течение нескольких месяцев — лет, не при¬водя к возникновению комы. Однако постепенно прогрессирует деградация личности, возникают нервно-мышечные нарушения, соответствующие гепатоцерсбральной дегенерации, рецидивируют психические расстройства с нарушения¬ми сознания (делириозные, сумеречные, сопорозные и пара-ноидно-галлюцинаторные нарушения), увеличивается деградация личности. Наблюдаются снижение интеллекта, тремор с атаксией, нистагмом, ригидностью, усиление при эмоциональном возбуждении аномальных движений хореоатетоидного типа. Возникает нарушение равновесия, появляются эпилептические приладки, спастическая параплегия.

При проведении дифференциальной диагностики необхо¬димо исключить и вероятность появления так называемых псевдопеченочных энцефалопатий, которые могут быть ассо¬циированы с нарушениями электролитного баланса (гиперволемией, алкалозом, гипо- и гипернатриемией, гипокалиемией, а также связанных с выраженными диареей и рвотой, с некоторыми хирургическими операциями, например с парацентезом).

Терапия печеночной энцефалопатии

При лечении больных с печеночной энцефалопатией необходимо прежде всего улучшить качество жизни больных и устранить возможные факторы риска, способствующие появле¬нию и прогрессированию печеночной энцефалопатий. При наличии кровотечения необходимо провести остановку кровотечения; если позволяют условия, используя эндоскопический метод остановки кровотечений; провести антибиотикотерапию инфекции.

Необходим полноценный уход за больными (частая смена белья, протирание кожи дезинфицирующими растворами и т.п.). Целесообразно обеспечить больных полноценной дие¬той за счет увеличения углеводов и временного ограничения белка. Основная цель медикаментозной терапии — уменьшение гипераммониемии, снижение ингибирования централь¬ной нервной системы. В качестве препаратов, снижающих гипераммониемию, чаще всего используют те, применение ко¬торых в лечении больных позволяет уменьшить образование аммиака и токсинов в кишечнике и усилить обезвреживание аммиака в печени, а также обеспечить достаточное очищение кишечника от аммиакообразующих веществ при помощи клизм и лакгулозы. При наличии печеночной энцефалопатий целесообразен отмен седативных и мочегонных средств, а также и транквилизаторов.

При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать их механизм действия и вероятную эффективность. В настоящее время одним из препаратов, рассматриваемых в качестве наиболее эффективных в терапии печеноч¬ной энцефалопатий, является лактулоза, основное действие которого заключается в снижении концентрации ионов аммония в крови на 25—50 процентов, уменьшении выраженности пече¬ночной энцефалопатий и гнилостной диспепсии, улучшении психического состояния больных. Лактулоза угнетает образование аммиака бактериями и снижает всасывание аммиака че¬рез слизистую оболочку кишечника, способствуя уменьшению концентрации аммиака в крови, вызывающего нейропсихические клинические проявления болезни. Лактулоза особенно показана для подавления кишечной флоры, продуцирующей аммиак Выведение связанных ионов аммония происходит лишь при развитии слабительного эффекта. Эффективность начального действия лактулозы после введения насту¬пает через 24—48 ч.

При острых стадиях печеночной энцефалопатий целесообразно начинать лечение с введения лактулозы в виде очисти¬тельных клизм (от 300 до 700 мл лактулозы на 1 л воды) через каждые 6—8 ч. Лишь после улучшения состояния больных лактулозу назначают внутрь по 15—30 мл 4 раза в день. Замечена большая эффективность лактулозы при печеночной энцефалопатии, если лечение больных сразу назначается в высоких дозах. У больных с умеренной печеночной энцефалопатией лактулоза в дозах, вызывающих слабительный эффект, по сво¬ей интенсивности равнозначна применению неомицина в комбинации с сульфатом магния.

С целью уменьшения образования в кишечнике токсинов, в том числе и аммиака, используют и антибиотики (рифаксимин, неомицин и ципрофлоксацин). Рифаксимин — антибиотик, применяемый в составе комплексной терапии при гипераммониемии. Дозу препарата подбирают индивидуально по 10—15 мг/кг в день (средняя продолжительность лечения не более 7 дней) по 2 таблетки через 8 ч. Ципрофлоксацин обыч¬но назначают в дозе по250мг2—3 раза в день или внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки, продолжительность введения — 30 мин, продолжительность лечения — от 7 до 14 дней.

При лечении больных с печеночной энцефалопатией ис¬пользуют и другие препараты. Установлено, что препарат > после внутривенного введения в сочетании с лактулозой более эффективен (и при меньших дозах орнитина) Обычно при печеночной энцефалопатии больным чаще назначают 45—90 мл сиропа в 2—3 приема. Детям — в сниженной дозировке с учетом их возраста. Лактулоза (один пакетик со¬держит 10 г сухого порошка) – по 20-30 г 3 раза в день; поддерживающую дозу выбирают индивидуально (в пределах рН стула 5,0—5,5 2—3 раза в день).

Орнитин оказывает дезинтоксикационное, гипоаммониемическое и гепатопротективное действие, утилизируя аммо¬нийные группы в синтезе мочевины (орнитиновый цикл), снижает концентрацию аммиака в плазме крови, способствуя нормализации кислотно-щелочного равновесия в организме больного. Орнитин обычно вводят внутримышечно в дозе 2 г, предварительно разводят в 10 мл воды для инъекций или внутривенно в дозе 2 г 2—4 раза в сутки в течение 10—20 дней капельно, не менее 40 капель в минуту.

Флумазенил конкурентно блокирует бензодиазепиновые рецепторы и снижает центральные психомоторные эффекты веществ, их возбуждение; нейтрализует снотворно-седативное действие и восстанавливает самостоятельное дыхание, сознание (в случаях передозировки бензодиазепинов)

Бензодинат натрия вводят внутривенно, предварительно разбавляют 5-процентным раствором глюкозы или 0,9-процентным раствором хлорида натрия (начальная доза 0,2 мг в течение 15с; при необхо¬димости дозу препарата постепенно увеличивают).

Опыт показывает, что возможны различные варианты лечения больных с циррозом печени и печеночной энцефалопатией. В частности, в лечении таких больных можно использо¬вать в качестве базисного препарата адеметионин в виде внутривенных введений в сочетании с орнитином в дозе до 15 г в сутки или по 9 г в сутки внутривенно капельно в дозе 10 мл (5 г Х.-орнитин-Ь-аспарата), 3 раза в сутки в течение 7 дней или 1 пакетик гранулята (3 г Ь-орнитин-Ь-аспарата) внутрь до 5 раз в сутки сочетании с лакгулозой до 60 мл в сутки.

Возможны и другие варианты введения орнитина: при пер¬вой и второй стадиях печеночной энцефалопатий – в течение 7 дней внутривенно по 20 г в день, затем 14 дней — per os в дозе 18 г в сутки (по б г 3 раза вдень за 20 мин до еды), при вто¬рой и третьей стадии — в первые 14 дней по 30 г внутривенно в день, затем 7 дней per os – в дозе 18 г в сутки (всего 21 день).

В заключение следует отметить, что устранение возможных факторов риска – одно из главных условий успешного лечения больных с печеночной энцефалопатией. В принципе терапию печеночной энцефалопатий (подбор тех или иных медикаментозных препаратов, их комбинаций и дозировок) проводят с учетом субъективного и объективного состояния больных, индивидуальной переносимости тех или иных медикаментозных препаратов, основным из которых является лактулоза, назначение которой особенно целесообразно для подавления кишечной флоры, продуцирующий аммиак. Больным циррозом печени целесообразно назначение и гептрала. В необходимых случаях проводят и дополнительное медикаментозное лечение больных.

Профилактическое лечение больных с циррозом печени с использованием препарата “Лактулоэа” целесообразно начинать своевременно, при выявлении этого заболевания.

Литература
1.Логинов А.С,Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы пече¬ни. М. Медицина. 1987.
2. Маев И.В, Вытнова Е.С, ДичеваД.Т, Лебедева БГ. Рус. мед. журн. 2001:9 (12,131): 546-7.
3. Надинская М.Ю. Рос. журн. гасктроэнт, гвпатал, колопрокт. 1998;УШ(2): 25-32.
4. Надинская М.Ю,Подымова С.Д. Рос. журн., 9 (12,131): 545-36.
5.Nolte W, RamadoriG.Dtsch med Wscbr 1996; 121. 699-701.

Читайте также: