Патогенез алкогольного атеросклероза. Причины атеросклероза при алкоголизме

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 05.11.2024

Атеросклероз (от греч. athere – кашица и sklerosis – уплотнение) – это хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и эластически-мышечного типа в виде очагового отложения в интиме липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани.

Термин «атеросклероз» был предложен Маршаном в 1904 г. для дефиниции заболевания, при котором склероз артерий обусловлен нарушением метаболизма липидов и белков, так называемый “метаболический артериосклероз”. Атеросклероз является разновидностью артериосклероза. Термин “артериосклероз” применяют для обозначения склероза артерий независимо от причины и механизма его развития.

Частота атеросклероза во всех странах мира за последние 50 лет значительно возросла и продолжает увеличиваться во всех Европейских странах. Тенденция к ее снижению за последнее десятилетие отмечается лишь в США. Заболевание обычно проявляется во второй половине жизни. Осложнения атеросклероза являются одними из наиболее частых причин инвалидности и смертности в большинстве стран мира. Больные с проявлениями атеросклероза находятся в стационарах практически любого медицинского профиля. Значительное снижение смертельных осложнений на американском континенте – это результат совместных усилий не только кардиологов, фармакотерапевтов, но и эпидемиологов. Таким образом, сведения об этой патологии необходимы также врачам и медико-профилактического направления медицины. Знание морфологического субстрата болезни, особенно ранних проявлений атеросклероза позволит специалисту проводить не только грамотное патогенетически обоснованное лечение, но и определить характер профилактических мероприятий. Для лучшего усвоения данного раздела патологии необходимы знания общепатологических процессов, таких как: все виды альтераций, нарушения крово- и лимфообращения, компенсаторно-приспособительных процессов.

Как известно, непосредственными причинами развития коронарной болезни сердца являются тромбоз или тромбоэмболия венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда на фоне атеросклеротической окклюзии этих артерий. Экспериментально было показано, что этанол способен усиливать процессы фибринолиза за счет увеличения секреции активаторов плазминогена из эндотелиальных клеток, препятствуя тем самым образованию тромбов и восстанавливая проходимость венечных артерий. Кроме того, была установлена способность этанола при умеренном потреблении снижать концентрацию фибриногена и увеличивать уровни простациклина 6-кето-PGF1-a, ингибирующего агрегацию тромбоцитов. Однако, по мнению специалистов, влияние на процессы тромбообразования и фибринолиза обусловливает лишь до 25-35% защитного действия этанола, тогда как главным механизмом является предотвращение развития атеросклероза.

Атеросклероз - полиэтиологическое заболевание, основным фактором развития которого является нарушение обмена липопро-теидов, с преобладанием плазменных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) над липопротеидами высокой плотности (ЛПВП), ведущее к нерегулируемому обмену холестерина и появлению в интиме артерий заполненных его эфирами «пенистых клеток», образующих атеросклеротические бляшки [51]. В многочисленных экспериментах показано, что при умеренном потреблении этанола (30 г в день), в том числе и в виде пива, наблюдается статистически достоверное повышение уровней ЛПВП, главным образом ЛПВП2, между концентрацией которого в плазме крови и вероятностью развития коронарного атеросклероза была выявлена обратная зависимость. При этом отмечено, что подобное действие этанола проявляется уже при 1-2 недельном потреблении и наиболее выражено у лиц, имеющих исходно более низкий уровень ЛПВП. Механизмы действия этанола на уровень ЛПВП в настоящее время не установлены, предположительно их связывают со способностью этанола увеличивать продукцию и секрецию печенью апобелков I и II, входящих в состав ЛПВП. Мета-анализ данных указанных экспериментальных исследований, проведенный Риммом и др. показал, что наибольшее защитное действие на сердечно-сосудистую систему этанол имеет при его ежедневном потреблении из расчета 30 г. Совпадение результатов анализа эпидемиологических и экспериментальных исследований и стало основанием рассматривать потребление до 30 г алкоголя в день как умеренное.

В настоящее время считается, что пиво может предупреждать развитие атеросклероза.

На сегодняшний день рассматриваются два «альтернативных» механизма предупреждения развития атеросклероза при употреблении пива. Первый связывают с наличием в пиве природных анти-оксидантов, главным образом полифенолов хмеля и солода, способных предупреждать возникновение окислительно-модифицированных ЛПНП, инициирующих начальные этапы развития атеросклероза . Так, в экспериментах на животных было показано, что при потреблении пива значительно повышается устойчивость липопротеидов плазмы крови к перекисному окислению.

В качестве второго механизма рассматривают модификацию метаболизма гомоцистеина под влиянием фолиевой кислоты и бетаина, содержащихся в пиве. Именно повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия) является важнейшим фактором риска развития атеросклероза коронарных, церебральных и периферических сосудов, артериальной и венозной тромбоэмболии. В организме человека около 50% гомоцистеина под действием ме-тионинсинтазы превращается в метионин в результате реакции метилирования, необходимыми факторами которой являются фолие-вая кислота и витамин В12. Два других пути утилизации гомоцистеина включают превращение последнего в цистатион под действием цистатион-|3-синтазы и при участии витамина В6 в качестве кофактора, а также превращение в метионин в результате реакции в бетаином под действием бетаин-гомоцистеин метилтрансферазы. Нарушение любого из этих путей метаболизма при дефиците указанных витаминов приводит к переходу гомоцистеина из печени в кровь и, как результат, к гипергомоцистеинемии. Экспериментально было установлено, что употребление алкоголя способно приводить к увеличению концентрации сывороточного гомоцистеина в следствие ингибирования активности печеночной метионинсин-тазы и снижения уровней фолиевой кислоты. Такого действия этанола не наблюдается при потреблении пива. Более того, при потреблении до 1 л пива день наблюдалось снижение уровня гомоцистеина в сыворотке крови на фоне увеличения концентрации фолиевой кислоты, что связывают с наличием в пиве значительного количества фолиевой кислоты (около 110 мкг/л, при необходимой суточной дозе 50 мкг) и бетаина (около 70 мг/л).

Патогенез алкогольного атеросклероза. Причины атеросклероза при алкоголизме

В патогенезе атеросклероза наряду с нарушением липидного обмена значительную роль играет нарушение обмена белков, в частности, увеличение фракции глобулинов при уменьшении альбуминов, отражающее «долипидную» стадию болезни. Аналогичные изменения белков крови наблюдаются при алкогольной интоксикации.

Имеются также данные о том, что содержание мочевой кислоты в сыворотке лиц, потребляющих алкоголь, значительно выше, чем в контрольных группах (М. Myrhed, 1974; М, Mituszowa с соавт., 1977; В. Emmerson, 1978), а гиперурикемия, как известно, является одним из основных факторов риска ишеми-ческой болезни сердца (Е. Newman с соавт,, 1975).

Определенную роль в развитии атеросклероза у больных алкоголизмом могут играть нарушения углеводного обмена, обусловленные избыточным выделением катехоламинов на ранних стадиях болезни, поражением поджелудочной железы и нарушением гликогенобразующей функции печени, столь часто сопровождающими алкоголизм, а также другими, менее очевидными факторами.

Гиперкоагуляция крови, отмечаемая при острой и хронической алкогольной интоксикации рядом авторов, в частности, характерная для больных алкоголизмом гиперфибриногенемия, также может в определенной мере способствовать развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца.

Ряд авторов придает существенное значение в патогенезе коронарной болезни дефициту магния, так как у больных ишемической болезнью сердца уровень магния крови значительно ниже, чем в контрольной группе (К. Roddy с соавт., 1978). В то же время известно, что алкоголизму сопутствует гипомагниемия, что также может иметь значение в развитии коронарного атеросклероза у больных алкоголизмом.

Все современные теории патогенеза атеросклероза (имбибиционная теория Рибберта, перфузионная теория Дьерра, фильтрационная теория Пейджа, тромбогенная теория Дьюгида, Шимамото и др.) выдвигают на первый план в механизме атерогенеза повышение проницаемости сосудистой стенки—дизорию (И. В. Давыдовский, 1968; В. П. Казначеев и А. А. Дзизинский, 1968, и др.).

По мнению ряда авторов, резкое повышение сосудистой проницаемости, сопровождающее алкогольные эксцессы, способствует злокачественному течению атеросклеротического процесса.

О. Б. Мазикова (1954), изучив морфологические изменения сосудов у лиц, погибших от острого или хронического отравления алкоголем, а также проведя серию экспериментов на кроликах, показала, что каждое острое отравление этанолом вызывает резкое повышение проницаемости стенки кровеносных сосудов всех калибров, а многократные нарушения проницаемости у больных хроническим алкоголизмом приводят к инфильтрации сосудистых стенок и дальнейшим склеротическим изменениям.

В результате исследований Н. Н. Репетуна (1961, 1974), В. И. Яковлевой (1964), Г. П. Казанцевой (1975), S. Factor (1976) и других установлено, что алкогольная интоксикация приводит к поражению средних и мелких артерий, набуханию и разрыхлению их стенок, слущиванию эндотелия, разволокнению адвентиция, разрастанию вокруг сосудов и между мышечными волокнами соединительной ткани. Особенно резко и быстро, значительно быстрее, чем при экспериментальном холестериновом атеросклерозе, описанные изменения развиваются при одновременном введении экспериментальным животным алкоголя и холестерина.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Алкогольная интоксикация и коронарный кровоток. Интоксикация и атеросклероз

В связи с изложенным в предыдущих статьях на сайте можно сделать вывод, что хотя алкогольная интоксикация не является самостоятельным этиологическим фактором атеросклероза коронарных артерий, она, несомненно, способствует более быстрому и злокачественному течению атеросклеротического процесса, особенно у лиц молодого возраста. Этот общепризнанный в настоящее время факт явился причиной включения алкоголя, на основе мультивариант-ного анализа факторов риска, в число факторов риска ишемической болезни сердца.

Влияние алкогольной интоксикации на коронарный кровоток следует рассмотреть особо, так как, несмотря на тесную взаимосвязь атеросклероза коронарных сосудов и коронарной болезни, эти состояния все же не вполне однозначны (И. В. Давыдовский, 1966). Существовавшая ранее точка зрения, что алкоголь оказывает благотворное влияние на венечное кровообращение, расширяя венечные сосуды и облегчая или предупреждая ангинозные боли, в настоящее время отвергается.

Даже авторы, придерживающиеся подобных взглядов (S. Stearns, J. Riseman и W. Gray, 1946; F. Massey и D. Mason, 1953; C. Friedberg, 1966, и др.), вынуждены признать, что в основе благоприятного действия спиртных напитков на ангинозный синдром лежит лишь их седативное действие, способствующее улучшению самочувствия, которое не сопровождается объективно регистрируемым улучшением коронарного кровообращения.

Н. Russek, R. Smith, W. Baum, C. Naegele, и Т. Regan (1950), сравнивая влияние нитроглицерина, папаверина, изотонического раствора натрия хлорида и этилового спирта на коронарный кровоток у человека при помощи двуступенчатой пробы Мастера, пришли к выводу, что солевой раствор и виски, в противоположность нитроглицерину и папаверину, не вызывают положительной динамики электрокардиограммы. Прием виски не предупреждает преходящие изменения электрокардиограммы и, следовательно, не может быть рекомендован как вазодилататор. Такие же результаты получили W. Abelmann, Н. Kowalski, W. McNeely и V. Grube (1954).

Более того, еще в 1924 г. R. Sulzer, используя катетеризацию коронарного синуса на сердечно-легочном препарате, обнаружил, что алкоголь в концентрации 100—200 мг/мл понижает коронарный кровоток. D. Leighninger, R. Rueger и С. Beck (1961) также показали, что даже в относительно небольших дозах (0,5 г/кг массы тела) этанол снижает интеркоронарный кровоток. V. Ganz (1963) установил, что алкоголь в средних дозах (58 мг/мин) повышает потребление миокардом кислорода без адекватного увеличения коронарного кровотока.

Весьма сложные эксперименты поставили W. Webb и J. Degerli (1965); они изучали минутный и ударный объем сердца, периферическое и коронарное сопротивление и коронарный кровоток у собак вслед за введением им 0,5, 1,5 и 5,0 г/кг этилового спирта. Оказалось, что в низких и умеренных дозах этанол увеличивает работу сердца, а в больших — снижает. Общее периферическое сопротивление, не изменяясь при введении малых доз алкоголя, от больших доз снижается.

Коронарный кровоток во всех случаях снижается пропорционально дозе введенного алкоголя. Понижение коронарного кровотока в то время, когда рабочая нагрузка и кислородная потребность миокарда под влиянием алкоголя нарастают, продуцирует неадекватную оксигенацию миокарда у здоровых и усиливает дефицит кислорода у больных с коронарной недостаточностью в результате атеросклероза венечных артерий; иными словами, алкоголь нарушает коронарный кровоток у здоровых и еще больше у больных. N. Conway (1969) с помощью катетеризации коронарного синуса у больных коронарной болезнью показал, что этиловый спирт дает отрицательный гемодинамический эффект. В настоящее время совершенно определенно доказано, что алкоголь оказывает отрицательное влияние на коронарный кровоток у здоровых и особенно у больных ишемической болезнью сердца.

Гиперхолестеринемия при алкоголизме. Гипертриглицеридемия при алкоголизме

Для более детального выяснения взаимоотношения алкогольной интоксикации и атеросклероза необходимо рассмотреть влияние алкоголя на отдельные патогенетические звенья атеросклеротического процесса.

Инфильтрационная теория патогенеза атеросклероза, в соответствии с которой в основе болезни лежит нарушение липоидного, прежде всего холестеринового, обмена, с отложением липоидов на внутренней оболочке артерий, дополнена и модифицирована в последние десятилетия в связи с выяснением роли холестеринэстеров, фосфолипидов, липопротеидов в стабилизации коллоидного раствора, каковым является сыворотка крови. Тем не менее гиперхолестеринемия по-прежнему считается одним из основных признаков атеросклероза.

Известно, что у больных с тяжелой алкогольной кардиомиопатией, при выраженных алкогольных циррозах печени, а также при алкогольной болезни в ее исходных стадиях уровень холестерина крови не повышен или даже несколько снижен по сравнению с возрастной нормой (W. Brigden и J. Robinson, 1964; J. Sullivan и L. Hatch, 1964, и др.). Однако в результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований определенно установлено, что эпизоды острой алкогольной интоксикации, а также хроническая алкогольная интоксикация, по крайней мере в первый период, то есть до развития глубоких цирротических изменений в печени, закономерно сопровождаются повышением уровня всех жиров крови, в том числе холестерина.

Гиперхолестеринемия у больных алкоголизмом обусловлена усиленным синтезом холестерина из обычно накапливающейся в процессе алкогольного метаболизма уксусной кислоты; вторая причина гияерхо-лестеринемии — гиперпродукция катехоламинов в ранней стадии алкоголизма. Если учесть, что гиперхолестеринемия наиболее характерна для I стадии атеросклероза и резко убывает во II—III стадиях (А. Л. Мясников, 1965), то становится ясным, что повышение уровня холестерина з начальных стадиях алкоголизма имеет весьма существенное значение в становлении атеросклероза при хронической алкогольной интоксикации уже в первые годы злоупотребления алкоголем.

Известно также, что при алкогольной интоксикации параллельно гиперхолестеринемии увеличивается соотношение холестерин/лецитин, поскольку уровень лецитина, стабилизирующего сыворотку крови, повышается в меньшей степени, чем концентрация холестерина; это является еще одной причиной развития атеросклероза. Способствует развитию атеросклероза также нарушение процесса эстерификации холестерина. Наконец, при алкоголизме наблюдается значительное увеличение бета-липопротеинов.

Гипертриглицеридемия, которая является вторым фактором риска коронарной болезни сердца, особенно при сочетании с гиперхолестеринемией (J. Page с соавт., 1970), выявляется после приема даже умеренного количества алкоголя (M.-R. Taskinen и Е. Nikkila, 1977). У лиц, регулярно употребляющих алкоголь, гипертриглицеридемия обнаруживается с большим постоянством и более выражена, чем гиперхолестеринемия (L. Ostrander с соавт., 1974; J. Barbariar с соавт., 1977).

S. Vasdev с соавторами (1975) в опытах на обезьянах показали, что замещение 40% калоража пищи алкоголем приводит к увеличению содержания триглицеридов и холестерина в сыворотке крови и в печени, а также к увеличению синтеза триглицеридов в миокарде. P. Kuo с соавторами (1971) пришли к выводу, что систематический прием алкоголя сопровождается нарастанием концентрации пре-бета-липопротеидов и хиломикронов крови, а также угнетением липопротеиновой липазы, причем у больных атеросклерозом пре-бета-липопротеинемия в сочетании с хиломикронемией или без нее поддерживается при ежедневном приеме даже умеренных доз алкоголя. Для алкогольной интоксикации характерны атерогенные типы (типы ПВ и IV по Фредриксону) гиперлипопротеинемий.

Эпидемиология алкогольного атеросклероза. Продолжительность жизни при алкоголизме

М. Tashiro и W. Lipscomb (1963), изучая смертность среди 1692 больных алкоголизмом в калифорнийских противоалкогольных больницах, установили, что за 1954—1958 гг. умерло 124 человека, то есть в год умирало в среднем 26 человек на 1000 больных, что в 2,5 раза превышало показатели смертности среди непьющих (11 на 1000). Наиболее частой причиной смерти у этих больных, вслед за несчастными случаями (24%), оказались болезни сердца (23%). По данным страховых компаний США, средний уровень смертности среди пьющих почти в 2 раза выше, чем среди непьющих.

Высокую общую смертность, в первую очередь от болезней сердца, среди алкоголиков отмечают A. Dyer с соавторами (1977). В то же время чрезвычайно важно обратить внимание на то, что наибольшая смертность отмечается в начале заболевания алкоголизмом, в первые 5—6 лет его развития (R. Costello и S. Schneider, 1974). Видимо, поэтому в общей популяции наибольший удельный вес злоупотребляющих алкоголем приходится на лиц в возрасте 30—39 лет (40,2%), наименьший (12,1%)—в возрасте 50 лети старше (Ю. П. Лисицын и Н. Я. Копыт, 1978).

Средняя продолжительность жизни злоупотребляющих алкоголем меньше, чем непьющих. По данным И. В. Стрельчука (1973), она составляет 55 лет, то есть на 15 лет меньше, чем непьющих. D. Cahalan и R. Room (1972) считают, что злоупотребление алкоголем сокращает продолжительность жизни на 20 лет. По данным Ю. А. Добровольского (1967), при средней продолжительности жизни во Франции мужчин несколько более 70 лет продолжительность жизни больных алкоголизмом достигает в среднем 50 лет. Возвращаясь в этой связи к работе R. Cabot (1904), интересно отметить, что если среди страдавших атеросклерозом в возрасте старше 50 лет больных алкоголизмом было 13%, то в более молодой группе (до 50 лет) —21%.

S. Wilens (1947) писал, что многие больные алкоголизмом умирают в молодом возрасте, «до атеросклеротического возраста доживают лишь самые крепкие и резистентные из них». Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что при эпидемиологическом обследовании мужчин в возрасте 50—59 лет частота выявления ишемической болезни среди не употреблявших алкоголь была выше, чем среди употреблявших (И. К. Шхвацабая с соавт., 1977). Ю. П. Лисицын и Н. Я. Копыт (1978), отмечая в целом высокую заболеваемость при алкоголизме сердечно-сосудистыми болезнями, также указывают на то, что в старших возрастных группах обращаемость по поводу ишемической болезни сердца в популяции выше, чем среди злоупотребляющих алкоголем (76,9 и 31,3% соответственно).

Таким образом, относительно низкую заболеваемость больных алкоголизмом ишемической болезнью в старших возрастных группах можно объяснить злокачественным течением атеросклеротического процесса и высокой смертностью этой категории больных в сравнительно молодом возрасте. По мнению Ю. П. Лисицына и Н. Я. Копыта (1978), значительная часть больных алкоголизмом, страдающих ишемической болезнью сердца, выбывает из популяции, не достигнув пятого десятилетия жизни, до пожилого возраста доживают в основном злоупотребляющие алкоголем с относительно крепким здоровьем. Определенная часть злоупотреблявших спиртными напитками с возрастом бывает вынуждена прекратить употребление алкоголя ввиду ухудшения здоровья.
Эти факторы, видимо, объясняют уменьшение числа злоупотребляющих алкоголем с признаками ишемической болезни сердца в старших возрастных группах.

Читайте также: