Патогенность холерных вибрионов. Эпидемиология холеры

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Введение. Современный этап развития седьмой пандемии холеры в мире характеризуется тенденцией к широкому распространению, регистрацией вспышек, эпидемий и спорадических случаев заболеваний, связанных с заносами, в том числе с единичными заносами этой инфекции (без распространения) на территорию России. Территория России является одной из наиболее водообеспеченных стран мира, вместе с тем некоторые из рек, такие как Волга, Обь, Амур и Дон являются одними из важных экономических артерий, поэтому объектами исследования этой работы явились именно эти реки.

Материалы и методы. В работе использовано 217 нетоксигенных штаммов холерных вибрионов, выделенных с 1989 г. на территории России из рек Волга, Обь, Амур, Дон и отобранных по введенным заданным параметрам с помощью пополняемой ГИС «Холера 1989–2014».

Результаты. Проведённый сравнительный многофакторный анализ данных многолетних мониторинговых исследований на холеру показал, что во всех исследуемых водоёмах на протяжении изучаемого периода наблюдалось выделение культур холерных вибрионов с разнообразной фенотипической характеристикой. Полученные данные позволяют нам ориентировочно предполагать, что на территории России существует ряд областей с водными экосистемами, такими как р. Волга, Обь, Амур и Дон, в которых нетоксигенные холерные вибрионы могут просуществовать на протяжении летнего периода.

Заключение. В микробиологическом аспекте эпидемиологического надзора за холерой важное значение приобретает накопление многолетних данных о циркуляции штаммов холерных вибрионов в объектах окружающей среды. С нашей точки зрения, использование компьютерных технологий (ГИС) для анализа динамики выделения культур V. cholerae как в пространственном, так и во временном форматах способствует своевременному определению направленности и объёма профилактических мероприятий на каждой конкретной административной территории страны.

Ключевые слова

Информация о статье:

Депонировано (дата): 14.10.2020

Об авторах

Кандидат мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории микробиологии холеры, ФКУЗ «Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора».

Список литературы

2. Москвитина Э.А., Тюленева Е.Г., Самородова А.В., Кругликов В.Д., Титова С.В., Иванова С.М., Ковалева Т.В., Анисимова Г.Б. Эпидемиологическая обстановка по холере в мире и России в 2007-2016 гг., прогноз на 2017г. Проблемы ООИ. 2017 (1): 13-23.

3. Титова С.В., Москвитина Э.А., Кругликов В.Д., Самородова А.В., Тюленева Е.Г., Монахова Е.В., Писанов Р.В., Водопьянов А.С., Архангельская И.В., Иванова С.М., Ковалева Т.В., Водопьянов С.О. Холера: оценка эпидемиологичской обстановки в мире и России в 2006-2015 гг. прогноз на 2016 год. Проблемы ООИ. 2016 (1): 20-7.

4. Поздняк Г.В. Атлас России географический. 2009. 300 с.

5. Зубкова Д.А., Кругликов В.Д., Водопьянов А.С., Непомнящая Н.Б., Шестиалтынова И.С., Архангельская И.В., Ежова М.И., Ускова Н.Н. Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2014621055. Геоинформационная система. Холера 1989-2014. 2014.

6. Николаева Г.М. Волга от Твери до Астрахани. Большая Российская энциклопедия. СПб 415 с.

7. Прохоров А. М. Обь (река). Большая советская энциклопедия. М. 1978. № 18.

8. Николаева Г. М. Амур. Большая Российская энциклопедия. М. 2005. № 35. 633 с.

9. Прохоров А. М. Дон (река в Европ. части СССР). Большая советская энциклопедия. 1972. М. № 30.

10. Безсмертный В.Е., Подосинникова Л.С., Иванова С.М., Титов Г.В., Кругликов В.Д., Монахова Е.В., Смоликова Л.М., Шестиалтынова И.С., Евдеева Е.П., Кудрякова Т.А. Холерные вибрионы, изолированные от людей и из объектов окружающей среды на территории Российской федерации в 2005 году. Холера и патогенные для человека вибрионы: Мат. пробл. комиссии. Ростов-на-Дону, 2006 (19): 33-7.

11. Голубинский Е.П., Марамович А.С., Урбанович Л.Я., Погорелов В.И., Миронова Л.В., Балахонов С.В., Ганин В.С. Закономерности циркуляции Vibrio cholerae на территории Сибири и Дальнего Востока и комплексная оценка их биологических свойств. Холера и патогенные для человека вибрионы: Мат. пробл. комиссии. Ростов-на-Дону, 2002 (15): 21-4.

12. Безсмертный В.Е., Иванова С.М., Титов Г.В. Информация о биологических свойствах холерных вибрионов О1 серогруппы, изолированных из объектов окружающей среды на территории Российской Федерации в 2008 году. Холера и патогенные для человека вибрионы: Мат. пробл. комиссии. - Ростов-на-Дону, 2009 (22): 55-8.

13. Кюрегян А.А., Иванова С.М., Мазрухо Б.Л., Смоликова Л.М., Кудрякова Т.А., Титов Г.В., Шестиалтынова И.С., Водопьянов С.О., Подосинникова Л.С., Лобанов В.В. Характеристика культур холерных вибрионов О1 и О139, изолированных от людей и из объектов окружающей среды на территории Российской Федерации в 2001 году. Холера и патогенные для человека вибрионы: Мат. пробл. комиссии. Ростов-на-Дону, 2002 (15): 34-9.

14. Кюрегян А.А., Иванова С.М., Мазрухо Б.Л., Смоликова Л.М., Кудрякова Т.А., Титов Г.В., Шестиалтынова И.С., Монахова Е.В., Подосинникова Л.С., Лобанов В.В. Характеристика культур холерных вибрионов О1, изолированных от людей и из объектов окружающей среды на территории Российской Федерации в 2000 году. Холера и патогенные для человека вибрионы: Мат. пробл. комиссии. Ростов-на-Дону, 2001 (14): 26-30.

15. Кюрегян А.А., Иванова С.М., Титов Г.В. Подосинникова Л.С., Мазрухо Б.Л., Кудрякова Т.А., Монахова Е.В., Смоликова Л.М., Шестиалтынова И.С. Характеристика культур холерных вибрионов О1, выделенных от людей и из объектов окружающей среды на территории Российской Федерации в 1999 году. Холера и патогенные для человека вибрионы: Мат. пробл. комиссии. Ростов-на-Дону, 2000 (13): 23-7.

16. Безсмертный В.Е., Иванова С.М., Титов Г.В., Ломов Ю.М., Телесманич Н.Р., Кругликов В.Д., Чемисова О.С., Смоликова Л.М., Кудрякова Т.А. Информация о биологических свойствах холерных вибрионов О1 серогруппы, изолированных из объектов окружающей среды на территории Российской Федерации в 2009 году. Холера и патогенные для человека вибрионы: Мат. пробл. комиссии. Ростов-на-Дону, 2010 (23): 106-9.

Холера

Определение: острое антропонозное* инфекционное заболевание с фекально-оральным** механизмом передачи, склонное к эпидемическому и пандемическому распространению, характеризующееся дегидратацией и деминерализацией вследствие потери жидкости и солей с водянистыми испражнениями и рвотными массами.

Холера относится к группе карантинных инфекций.

Этиология: возбудитель – холерный вибрион - факультативный аэроб, грамотрицателен, подвижен,имеет вид слегка изогнутой палочки с одним жгутиком.

Факторы патогенности: термолабильный экзотоксин Н-антиген (жгутиковый), термостабильный эндотоксинО-антиген (соматический): серотипы Огава, Инаба, Гикошима.

Устойчивы во внешней среде: в воде открытых водоемов могут сохраняться в течение несколько месяцев, высокоустойчивы к низким температурам.

Чувствительны к высушиванию, ультрафиолетовому облучению, высоким температурам

(при 50* погибают в течение 30 мин, при кипячении – мгновенно), дезинфицирующим средствам, особенно к кислотам.

Эпидемиология: источник - больной человек ибактерионоситель, который выделяет возбудитель во внешнюю среду.

Механизм заражения – фекально-оральный**.

Путь инфицирования –основной=водный, второстепенные - алиментарный и контакно-бытовой.

Повышение заболеваемости отмечается в летне-осенний период.

Восприимчивость всеобщая, высокая. Постинфекционный иммунитет относительно стойкий.

В настоящее время эпидемии холеры, вызванные преимущественно вибрионом Эль-Тор, возникают в тропических и субтропических странах Азии, Африки, Америки, откуда возбудитель может быть завезен в любой регион страны.

Наиболее неблагополучными по холере в настоящее время являются:

- на европейском и азиатском континентах: Индия, Лаос, Индонезия, Иран, Ирак, Турция, Афганистан;

- на американском континенте: Боливия, Бразилия, Гватемала, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Перу, Сальвадор;

- на африканском континенте: Ангола, Бурунди, Гана, Гвинея, Нигерия, Сомали, Чад, Уганда, Танзания, Сьерре - Леоне.

В отдельных странах СНГ также регистрируются случаи заболевания холерой (например, на Украине).

Клиника:Инкубационный период*** длится от нескольких часов до 5 дней, в среднем 2-3 дня.

Заболевание может протекать в типичной (легкой, среднетяжелой, тяжелой) и в атипичной (сухой, стертой, молниеносной) формах.

При типичных формах болезнь начинается остро, внезапно, преимущественно в ночное время или утром с появления частого жидкого стула без болей в животе. Иногда отмечается дискомфорт в животе, урчание, ощущение переливания жидкости. Испражнения в первые часы могут иметь каловый характер, но быстро становятся бесцветными, водянистыми, с обильными плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар, без запаха или с запахом рыбы либо тертого картофеля. Частота дефекаций – от 3 до 10р/сут, в более тяжелых случаях до 30 раз или даже не поддается подсчету.

У больных снижается аппетит, появляется сухость во рту, жажда, мышечная слабость. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Быстро нарастает общая слабость, учащается пульс. АД снижается. Живот втянут, при пальпации безболезненный, отмечается переливание и урчание жидкости по ходу тонкой кишки. При благоприятном течении болезни диарея продолжается от нескольких часов до 2 суток. К диарее присоединяется обильная рвота (фонтаном без предшествующей тошноты и болей в эпигастрии)

Клиническая симптоматика определяется тяжестью заболевания, которая зависит от степени обезвоживания.

Согласно рекомендации ВОЗ различают 3 степени дегидратации: 1 – легкая потеря массы тела до 5%, 2 -6-9%, 3- 10% и более.

Сухая форма протекает без диареи и рвоты. Характерно быстрое начало, гиповолемический шок, резкое падение АД, учащение дыхания, афония, анурия, судороги мышц, менингеальные и энцефалитические симптомы.

При молниеносной форме холеры наблюдается внезапное начало и бурное развитие дегидратационного шока с резким обезвоживанием организма.

Стертая форма проявляется незначительными кишечными раастройствами и укороченным течением.

Осложнения: обусловлены развитием дегидратационного шока и наслоением вторичной бактериальной инфекции.

Диагностика:основывается на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных методов подтверждения.

Лабораторная диагностика начинается с бактериоскопии мазков из каловых и рвотных масс.

Бактериологический метод- выделение из рвотных масс, испражнений чистой культуры возбудителя с определением биотипа, серотипа, фаготипа.

Лечение:
При подозрении на холеру необходима госпитализация в специализированное учреждение. Первой стадией лечения будет восстановление объема и динамики жидкости в организме с необходимой коррекцией продолжающихся потерь. Навозбудитель воздействуют антибиотиками, т.е. назначают антибактериальную терапию.

Профилактика:

Важно! Уточнить у туроператоров сведения об эпидемиологической ситуации по холере в стране планируемого пребывания.

Рекомендации для всех туристов:

Не употреблять воду для питья и для бытовых целей (мытья овощей, фруктов, игрушек и других предметов) из случайных источников;
Воздержаться от использования льда для охлаждения различных напитков;
Купаться в водоемах, разрешенных для организованного отдыха, не полоскать горло и глотать воду, особенно натощак;
Не ловить самостоятельно крабов, мидий, рыбу и другие продукты моря, океана и других водных объектов (озеро, река и т.д.);
Не употреблять сырые и недостаточно термически обработанные продукты моря, океана и других водных объектов (озеро, река и т.д).
Не употреблять пищевые продукты, фрукты и овощи, купленные у уличных и других случайных торговцев;
Употреблять подкисленную (лимонной кислотой) воду, соки.
Регулярно и тщательно мыть руки.

Если вы путешествуете с семьей или друзьями - убедитесь, что они тоже соблюдают эти меры предосторожности.

Помнить! Группами риска при холере являются дети, а также лица, страдающие гастритами с пониженной кислотностью, перенесшие резекцию желудка, употребляющие алкоголь.

При наличии грудных детей особенно тщательно соблюдать следующие меры профилактики:

- перед кормлением ребенка тщательно вымыть руки и обработать грудь чистой водой (бутилированной, кипяченой);

- не мыть грудь водой из моря, океана, реки, озера, где Вы отдыхаете (купаетесь и т.д.);

- смеси для кормления разводить только кипяченой водой;

- посуду ребенка мыть в кипяченой воде, хранить в пакетах, недоступных для других детей;

- при появлении поноса у ребенка немедленно обратиться к медицинскому работнику;

- ни в коем случае не заниматься самолечением;

- ежедневно мыть детские игрушки водой с мылом.

Если у матери появились симптомы диареи, необходимо соблюдать указанные меры при кормлении ребенка грудью.

При появлении первых симптомов диареи (поноса):

- позвоните по телефону, указанному в страховом медицинском свидетельстве;

- вызовите медицинского сотрудника в гостиницу, поставив его в известность о симптомах заболевания;

- не занимайтесь самолечением!

*Антропонозы (антропонозные инфекции) - группа инфекционных и паразитарных заболеваний, возбудители которых способны паразитировать в естественных условиях только в организме человека.

**Фекально-оральный механизм передачи инфекции — механизм передачи инфекции, при котором локализация возбудителя инфекции преимущественно в кишечнике определяет его выведение из зараженного организма с испражнениями (фекалиями, мочой) или рвотными массами. Проникновение в восприимчивый организм происходит через рот, главным образом при заглатывании загрязненной воды (водный путь), пищи (алиментарный путь), с грязными руками и предметами обихода(контактно-бытовой путь), после чего он вновь локализуется в пищеварительном тракте нового организма.

***Инкубационный период — отрезок времени от момента попадания микробного агента в организм до проявления симптомов заболевания.

Холера

Холера – острая диарейная инфекция, вызываемая бактерией Vibrio cholerae при попадании в организм зараженных пищевых продуктов или воды. Холера остается глобальной угрозой для здоровья населения и одной из примет неравенства и отсутствия социального развития.

Симптомы

Холера – чрезвычайно заразная болезнь, которая может вызывать тяжелую острую водянистую диарею. Между попаданием в организм зараженных пищевых продуктов или воды и появлением симптомов у заболевшего проходит от 12 часов до 5 дней 2 . Холера поражает как детей, так и взрослых и при отсутствии лечения может за несколько часов приводить к смерти.

У большинства людей, инфицированных бактерией V. cholerae, не развивается никаких симптомов, хотя в течение 1–10 дней после инфицирования в их фекалиях присутствуют бактерии, которые, поступая обратно в окружающую среду, потенциально могут инфицировать других людей.

Если возникают симптомы, то в большинстве случаев они бывают легкими или умеренными, в то время как у меньшинства заболевших развивается острая водянистая диарея с сильным обезвоживанием. При отсутствии лечения это может привести к летальному исходу.

История

В XIX веке холера распространилась по всему миру из своего первоначального резервуара в дельте реки Ганг в Индии. В дальнейшем произошло шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей на всех континентах. Текущая (седьмая) пандемия началась в 1961 г. в Южной Азии, в 1971 г. распространилась на Африку, а в 1991 г. – на Америку. В настоящее время холера является эндемической болезнью во многих странах.

Штаммы Vibrio cholerae

Существует много серогрупп V. cholerae, но только две из них – O1 и O139 – вызывают вспышки болезни. Штамм V. cholerae O1 стал причиной всех недавних вспышек. Штамм V. cholerae O139, который был впервые выявлен в Бангладеш в 1992 г., вызывал вспышки в прошлом, но в последнее время выявлялся только в спорадических случаях. Он никогда не выявлялся за пределами Азии. Болезнь, вызванная бактерией любой из двух серогрупп, протекает одинаково.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезни

Различают эндемическую и эпидемическую холеру. Эндемичный по холере район – это район, в котором подтвержденные случаи холеры выявлялись в течение трех последних лет и имеются фактические данные, подтверждающие местную передачу болезни (то есть, случаи не завезены откуда-либо извне). Вспышка или эпидемия холеры может возникнуть как в эндемичных странах, так и в странах, где холера не возникает регулярно.

В эндемичных по холере странах вспышка может иметь сезонный или спорадический характер и определяется как превышение ожидаемого числа случаев заболевания. В стране, где холера не возникает регулярно, вспышка определяется как появление хотя бы одного подтвержденного случая холеры с фактическими доказательствами местной передачи в районе, где холера обычно отсутствует.

Передача холеры тесно связана с отсутствием надлежащего доступа к чистой воде и средствам санитарии. К типичным районам повышенного риска относятся примыкающие к городским кварталам трущобы, а также лагеря для внутренне перемещенных лиц и беженцев.

Последствия гуманитарного кризиса, такие как разрушение систем водоснабжения и санитарии или перемещение населения в переполненные и ненадлежащим образом оборудованные лагеря, могут повышать риск передачи холеры в случае наличия или завоза бактерий. Трупы людей, не инфицированных холерой, никогда не являлись причиной эпидемий.

В последние несколько лет ВОЗ продолжает получать значительное число уведомлений о случаях заболевания холерой. В 2020 г. сообщалось о 323 369 случаях в 24 странах, из которых 857 случаев закончились смертельным исходом 3 . Расхождение между этими данными и оценками бремени болезни объясняется тем, что многие случаи не регистрируются из-за ограниченных возможностей систем эпиднадзора и опасений, что статистические данные могут негативным образом отразиться на торговле и туризме.

Профилактика и борьба с холерой

Решающую роль в борьбе с холерой и сокращении смертности из-за этой болезни играет многосторонний подход. Он предусматривает сочетание таких мер, как эпиднадзор, мероприятия по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены, мобилизация общественности, лечение и применение оральных вакцин против холеры.

Эпиднадзор

Эпиднадзор за холерой должен быть частью комплексной системы эпиднадзора за болезнями, которая предусматривает обратную связь на местном уровне и обмен информацией на глобальном уровне.

Случаи холеры выявляются на основании клинических подозрений на это заболевание у пациентов с тяжелой острой водянистой диареей. Далее подозрение подтверждается путем выявления бактерий V. cholerae в образцах кала заболевших. Выявление случаев может быть упрощено за счет применения диагностических экспресс-тестов (ДЭТ), когда основанием для оповещения о случаях холеры служит положительный результат тестирования одного или более образцов. Для подтверждения диагноза образцы направляются в лабораторию на бакпосев или ПЦР-тест. Основным условием эффективной работы системы эпиднадзора и планирования мер по борьбе с холерой является наличие возможностей для выявления (диагностики) и мониторинга (сбора, компиляции и анализа данных) случаев заболевания на местах.

Странам, затронутым холерой, настоятельно рекомендуется укреплять эпиднадзор за болезнью и повышать уровень национальной готовности к быстрому выявлению вспышек и реагированию на них. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП) уведомление обо всех случаях холеры более не является обязательным. Тем не менее события в области общественного здравоохранения, связанные с холерой, следует всегда оценивать в соответствии с критериями, приведенными в Правилах (ММСП, приложение 2 – «Схема принятия решений»), чтобы определить, существует ли необходимость в официальном уведомлении.

Мероприятия в области водоснабжения и санитарии

В долгосрочной перспективе задача по установлению контроля за холерой может быть решена путем обеспечения всеобщего доступа к безопасной питьевой воде и надлежащим средствам санитарии. Меры воздействия на условия проживания человека включают внедрение долгосрочных адаптированных рациональных решений в области водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) для обеспечения безопасного водоснабжения, базовых средств санитарии и соблюдения правил гигиены в эндемических очагах холеры. Такие мероприятия позволяют предупреждать не только холеру, но и множество других болезней, передающихся через воду, а также способствуют достижению целей в области борьбы с бедностью и неполноценным питанием и просвещением населения. Меры ВСГ в отношении холеры соответствуют задачам, поставленным в Целях в области устойчивого развития (ЦУР 6).

Лечение

Холера легко излечима. Большинство заболевших можно успешно вылечить от болезни путем своевременного введения растворов оральных регидратационных солей (ОРС). Стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ разводят в 1 литре (л) чистой воды. Взрослым пациентам в первый день лечения при умеренном обезвоживании может потребоваться до 6 л раствора ОРС.

Пациентам с сильным обезвоживанием угрожает дегидратационный шок и требуются срочные внутривенные вливания. Для сокращения длительности диареи, уменьшения объема необходимых регидратационных жидкостей и сокращения количества и периода выделения бактерий V. cholerae в фекалиях таким пациентам также назначают соответствующие антибиотики

Массовое применение антибиотиков среди населения не рекомендуется, так как оно не оказывает подтвержденного воздействия на распространение холеры и может способствовать повышению устойчивости к противомикробным препаратам.

Во время вспышки холеры решающее значение имеет быстрый доступ к лечению. Возможность регидратации должна обеспечиваться на уровне общинных структур, а не только в более крупных лечебных центрах, имеющих все необходимое для проведения внутривенных вливаний и оказания круглосуточной помощи. При своевременном и надлежащем лечении коэффициент летальности не должен превышать 1%.

Важной дополнительной терапией для детей, больных холерой, в возрасте до пяти лет служит прием препаратов цинка, которые также сокращают длительность диареи и могут в дальнейшем предупреждать эпизоды острой водянистой диареи, вызванной другими причинами.

Следует также поощрять грудное вскармливание.

Взаимодействие с населением

Взаимодействие с населением позволяет привлечь к процессу разработки и реализации программ отдельных людей и общественные структуры. Учет сложившейся в местной культуре практики и представлений – важнейшее условие для успешного внедрения таких мер, как соблюдение правил гигиены для защиты от инфекций, включая мытье рук с мылом, безопасное приготовление и хранение пищевых продуктов, безопасное удаление детских фекалий, предупреждение инфицирования лиц, посещающих похороны умерших от холеры.

Взаимодействие с населением осуществляется в течение всего периода реагирования на вспышку и сопровождается активной работой по разъяснению потенциальных рисков, симптомов холеры, мер профилактики заражения, а также порядка регистрации случаев заболевания и немедленного обращения за медицинской помощью при появлении симптомов. Местное население должно участвовать в разработке программ, отвечающих существующим потребностям, в том числе потребностям в информации о том, куда и в каких случаях обращаться за медицинской помощью.

Оральные вакцины против холеры

В настоящее время существуют три оральные вакцины против холеры, прошедшие преквалификацию ВОЗ: Dukoral®, Shanchol™ и Euvichol-Plus®. Для обеспечения полной защиты от болезни все три упомянутые вакцины должны предоставляться в двухдозовом режиме 4 .

Dukoral® применяется в буферном растворе, для приготовления которого требуется 150 мл чистой воды, если речь идет о взрослых пациентах. Dukoral® можно назначать всем лицам старше двух лет. Интервал между приемами каждой дозы должен составлять как минимум семь дней, но не более шести недель. Дети в возрасте от двух до пяти лет должны получать третью дозу. Dukoral® в основном используется людьми, совершающими поездки. Две дозы Dukoral® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет.

По своему составу Shanchol™ и Euvichol-Plus® представляют собой одну и ту же вакцину, выпускаемую двумя разными производителями. Для их применения не требуется буферного раствора. Они предоставляются всем лицам старше одного года. Интервал между приемами каждой дозы этих двух вакцин должен составлять не менее двух недель. Две дозы Shanchol™ и Euvichol-Plus® обеспечивают защиту от холеры в течение трех лет, а одна доза обеспечивает кратковременную защиту.

Вакцина Shanchol™ прошла процедуру преквалификации для использования в условиях контролируемой температурной цепи – инновационного режима обращения с вакцинами, позволяющего в течение ограниченного времени и при условии мониторинга и контроля хранить вакцины при температурах, выходящих за пределы стандартного диапазона холодовой цепи +2°C … +8°C.

Благодаря формированию глобального запаса оральных вакцин против холеры при поддержке Альянса по вакцинам GAVI именно вакцины Shanchol™ и Euvichol-Plus® в настоящее время доступны для проведения кампаний массовой вакцинации.

В документе ВОЗ с изложением позиции в отношении вакцин против холеры 5 , выпущенном в августе 2017 г. и основанном на имеющихся фактических данных, отмечается, что:

«оральные вакцины против холеры должны использоваться в эндемичных по холере районах, в гуманитарных кризисных ситуациях с высоким риском заболевания холерой и во время вспышек холеры – всегда в сочетании с другими стратегиями по профилактике и борьбе с холерой».

Вакцинация не должна нарушать осуществления других высокоприоритетных медико-санитарных мер, направленных на сдерживание и предупреждение вспышек холеры.

В рамках массовых кампаний вакцинации было использовано более 100 млн доз оральных вакцин против холеры. Эти кампании проводились в районах, охваченных вспышкой болезни, в районах с повышенной уязвимостью во время гуманитарных кризисов, а также среди населения, живущего в высокоэндемичных районах, известных как «горячие точки».

Деятельность ВОЗ

В 2014 г. была активизирована работа Глобальной целевой группы по борьбе с холерой, Секретариат которой функционирует на базе ВОЗ. Глобальная целевая группа представляет собой сеть, состоящую из более чем 50 партнеров, в том числе академических учреждений, неправительственных организаций и учреждений системы ООН, активно участвующих в мероприятиях по борьбе с холерой на глобальном уровне.

Силами Глобальной целевой группы по борьбе с холерой и при поддержке доноров ВОЗ проводит работу по следующим направлениям:

оказание поддержки разработке и осуществлению глобальных стратегий в целях содействия наращиванию потенциала для профилактики холеры и борьбы с ней в глобальных масштабах;
предоставление платформы для обмена техническими знаниями, координации деятельности и сотрудничества в области связанных с холерой мероприятий в целях укрепления потенциала стран для профилактики холеры и борьбы с ней;
оказание поддержки странам в целях внедрения эффективных стратегий по борьбе с холерой и мониторинга прогресса;
распространение технических руководящих принципов и оперативных руководств;
содействие разработке программы научных исследований с акцентом на оценку инновационных подходов к профилактике холеры и борьбе с ней в затронутых странах;
привлечение дополнительного внимания к холере как важной проблеме глобального общественного здравоохранения путем распространения информации о профилактике холеры и борьбе с ней, а также проведение информационно-разъяснительной работы и мероприятий по мобилизации ресурсов в поддержку профилактики холеры и борьбы с ней на национальном, региональном и глобальном уровнях.

В 2020 г. в целях повышения эффективности поддержки, оказываемой странам со стороны Глобальной целевой группы по борьбе с холерой, была создана Платформа поддержки стран (ППС). ППС функционирует при Международной федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца (МФКК) и предоставляет многопрофильную практическую поддержку, а также рекомендации в отношении информационно-просветительской работы, координации и мер политики, что позволяет странам эффективно и в соответствии с Глобальной дорожной картой разрабатывать, финансировать и выполнять национальные планы по борьбе с холерой и контролировать их соблюдение.

Ликвидация холеры: дорожная карта на период до 2030 г.

В октябре 2017 г. партнеры Глобальной целевой группы представили стратегию по борьбе с холерой «Ликвидация холеры: дорожная карта на период до 2030 г.». Разработанная по инициативе стран стратегия предусматривает сокращение смертности от холеры на 90% и элиминацию холеры не менее чем в 20 странах к 2030 г.

Основное внимание в Глобальной дорожной карте уделяется трем стратегически важным аспектам:

Раннее обнаружение вспышек и быстрое принятие ответных мер для их сдерживания. Данная стратегия направлена на сдерживание вспышек, где бы они ни возникали, за счет раннего выявления и быстрого принятия многосекторальных ответных мер, в том числе по вовлечению местных сообществ, укреплению эпиднадзора и потенциала лабораторий, обеспечению готовности систем здравоохранения и поставок, а также оказанию поддержки бригадам быстрого реагирования.
Адресный многосекторальный подход для предупреждения повторного появления холеры. Глобальная стратегия призывает страны и партнеров обращать особое внимание на холерные «горячие точки» – сравнительно небольшие районы, наиболее серьезно затронутые холерой. Передачу холеры в этих районах можно остановить при помощи ряда мер, в том числе за счет мероприятий по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены, и путем применения оральных вакцин против холеры.
Эффективный механизм координации технической поддержки, информационно-разъяснительной работы, мобилизации ресурсов и установления партнерских отношений на местном и глобальном уровнях. Глобальная целевая группа служит надежным механизмом содействия странам в активизации усилий по борьбе с холерой, опираясь на разработанные по инициативе стран межсекторальные программы по борьбе с холерой и оказывая им поддержку в виде кадровых, технических и финансовых ресурсов.

В мае 2018 г. на семьдесят первой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция в поддержку борьбы с холерой, одобряющая стратегию «Ликвидация холеры: дорожная карта до 2030 г.».

Комплекты для мероприятий по борьбе с холерой

В целях обеспечения действенного и эффективного использования материалов, необходимых для расследования и подтверждения вспышек холеры, а также для лечения пациентов ВОЗ разработала набор комплектов для мероприятий по борьбе с холерой.

После консультации с партнерами, занимающимися осуществлением практических мероприятий, ВОЗ в 2016 г. пересмотрела состав комплектов с тем, чтобы они в большей степени соответствовали потребностям на местах. Речь идет о шести комплектах:

комплект для проведения исследований;
комплект материалов для лабораторного подтверждения результатов анализа на бакпосев;
три комплекта для организации лечения на общинном, периферийном и центральном уровнях;
комплект со вспомогательными предметами снабжения, такими как лампы на солнечных батареях, заграждения, мягкие резервуары и краны для воды.

Каждый комплект для лечения содержит достаточное количество материалов для лечения 100 пациентов. Пересмотренные комплекты для мероприятий по борьбе с холерой предназначены для помощи в подготовке к потенциальной вспышке холеры и оказания поддержки на начальном этапе ответных мер в течение первого месяца их осуществления.

1 Updated global burden of cholera in endemic countries.

Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015). PLoS Negl Trop Dis 9(6): e0003832. doi:10.1371/journal.pntd.0003832.

3 Cholera Annual Report 2020
Weekly Epidemiological Record 37 September 2021, Vol 96, (pp 445-460).

Патогенность холерных вибрионов. Эпидемиология холеры

Патогенные свойства холерных вибрионов обусловлены наличием у них ряда токсинов: связанного с бактериальной клеточной мембраной термостабильного липополисахарида (ЛПС), обладающего свойствами эндотоксина и индуцирующего синтез вибриоцидных антител, термолабильного экзотоксина (холерного энтеротоксина, или холерогена), обусловливающего ведущий клинический синдром дегидратации, и группы ферментов, способствующих реализации эффекта холерогена — нейраминидазы (инвазии), липазы, протеазы и др. Различают антигенные варианты холерного энтеротоксина (ХЭТ) — ХЭТ-1, синтезируемый V. cholerae var. cholerae и V. cholerae var. El-Tor, и ХЭТ-2, продуцируемый V cholerae var. El-Tor и V 0139 Bengal.

ХЭТ, синтез которого кодируется cfct-геном, состоит из двух компонентов: В (продукт ctx-B гена) — представленного 5 молекулами массой по 11 500, обеспечивающими взаимодействие токсина с рецепторами энтероцитов (GM1 ганглиозидами), и А (продукт ctx-A гена) — эффекторного протеина, включающего активный фрагмент-А1 молекулярной массой 23 500 и фрагмент-А2 массой 5 500, связывающий А1 и В компоненты.

Будучи морскими организмами, вибрионы быстро погибают при высушивании и в кислой среде (при рН 4,5 и ниже), при УФ-облучении и воздействии хлорсодержащих дезинфектантов, мгновенно — при кипячении и через 30 мин при нагревании до 56 °С. Вместе с тем, вибрионы могут длительно сохраняться в открытых водоемах (несколько месяцев в морской воде), в организме гидробионтов (устрицы, лягушки, ракообразные и др.) и в условиях низких температур. На пищевых продуктах при комнатной температуре они выживают в течение 2-5 дней, на затененных от солнца овощах и фруктах — до 8 ч. Устойчивость вибрионов El-Tor выше, чем классических холерных вибрионов.
Возбудители высокочувствительны к тетрациклиновым производным, левомицетину, ко-тримоксазолу, ампициллину, фторхинолонам.

Холера — кишечный антропоноз, склонный к пандемическому распространению
В практических условиях эпидемическая заболеваемость холерой возникает вследствие реализации различных путей заражения

Холере, как и всем кишечным инфекциям, свойственно сезонное повышение заболеваемости в теплый период года в связи с активизацией ведущих путей и факторов передачи вибрионов (употребление большого количества воды, снижающей желудочный кислотный барьер, более частое употребление сырых овощей и фруктов, «мушиный фактор», купание, оптимальные температурные условия для обитания вибрионов в водоемах и др )

В эпидемических очагах заболевания чаще возникают у мужчин трудоспособного возраста, в разгар эпидемии половые различия заболеваемости не выражены
В связи со склонностью холеры к эпидемическому и пандемическому распространению каждый случай болезни в течение 24 ч подлежит регистрации в ВОЗ (International Health Regulations —IHR) Под эгидой ВОЗ/ЮНИСЕФ разработана и реализуется Программа по борьбе с диарейными заболеваниями (Programme for Control of Diarrheal Diseases — CDD).

В настоящее время заболевания холерой наблюдаются более чем в 30 странах, преимущественно в Африке (более 70% мировой заболеваемости) и Азии, где регистрируется около 200 000 случаев болезни, в странах Америки и Европы выявлены завозные случаи холеры.

Холера: болезнь из прошлого, которая продолжает убивать людей

Холера успешно лечится, против нее давно существуют вакцины, но люди продолжают умирать от нее и сегодня. Разбираемся, почему болезнь грязной воды не могут победить до сих пор и есть ли риск новой вспышки в России

Что такое холера

Холера — это бактериальное инфекционное заболевание, протекающее с поражением тонкого кишечника. Возбудитель болезни — холерный вибрион Vibrio cholerae — колонизирует ворсинки тонкого кишечника и выделяет токсин — вещество белковой природы, которое и провоцирует развитие основного симптома холеры — обильной водянистой диареи, приводящей к тяжелому обезвоживанию.

Существуют 206 серогрупп — видов — холерного вибриона, отличающихся по строению О-антигена бактериальной клетки, однако заболевание способны вызывать только серогруппы O1 и О139. В серогруппе O1 выделяют два биовара (биологических варианта) бактерии, отличающихся по строению генома и холерного токсина — классический (vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль-Тор (vibrio cholerae biovar El Tor). Классический биовар считается причиной первых шести пандемий холеры, Эль-Тор — седьмой — современной пандемии.

История мировых эпидемий холеры

Местом происхождения болезни считаются территории около Бенгальского залива. Первые упоминания заболевания, напоминающего холеру, встречаются в медицинских записях IV—V века до нашей эры на санскрите. Более точной информации о том, когда возникла холера, нет. В XIX–начале XX века — с 1817 года — произошло шесть пандемий холеры, унесших миллионы жизней по всему миру. Последняя — седьмая — продолжается по сей день, в основном в развивающихся странах.

Первые пандемии и исследования

Первая пандемия холеры началась в 1817 году в городе Джессор, Индия. Источником инфекции был зараженный рис. В числе инфицированных, кроме сотен местных жителей, были британские солдаты, которые способствовали быстрому распространению болезни в Индии, на территории современной Мьянмы и Шри-Ланки. К 1820 году холера захватила Таиланд, Индонезию, Филиппины, Японию и Китай. В 1821 году британские солдаты принесли инфекцию в Оман. Из стран Персидского залива болезнь попала в Сирию, Турцию и Россию — через Астрахань. Пандемия закончилась в 1823–1824 годах, не дойдя через Каспийское море до Европы. Экстремально холодная зима уничтожила возбудитель. Вторую пандемию (она началась примерно в 1829 году, а в 1830 появилась в Москве и Санкт-Петербурге) зима не остановила, а только замедлила — весной 1831 года болезнь захватила Финляндию и Польшу, затем — Венгрию, Германию и другие европейские страны. Эта пандемия длилась 22 года — до 1851-го.

В 1852–1859 годах холера снова распространилась по миру из Индии. Третья пандемия захватила всю Азию, Европу, Америку. Только за 1854 год в Лондоне погибло 23 тыс. человек. Лондонскую вспышку взяли под контроль благодаря врачу Джону Сноу, который обнаружил источник инфекции в зараженной воде из общественной скважины. Ученый заложил основы современных представлений об эпидемиологии холеры, доказав, что основной путь передачи болезни — водный.

Тогда же впервые был обнаружен возбудитель холеры: Филиппо Пачини, итальянский ученый, изучал образцы слизистой оболочки тонкой кишки людей, погибших от холеры во Флоренции, и обнаружил миллионы бактерий, которые, по его мнению, и вызывали тяжелую диарею. Исследователь назвал их холерными вибрионами. Однако мир проигнорировал открытие Филиппо Пачини: официально бактерию признали возбудителем холеры только в 1883 году благодаря исследованиям немецкого бактериолога Роберта Коха во время экспедиции в Египет и Индию.

Как передается холера

Холера — болезнь антисанитарии, низкого уровня гигиены и недостатка чистой воды. Чаще всего заражение происходит через загрязненную вибрионами пищу или воду, в том числе во время купания в зараженных водоемах. Зараженный холерой человек выделяет бактерии с испражнениями или рвотой, и при несовершенных санитарных мерах (например, плохой очистке сточных вод) и нарушении правил личной гигиены (например, при отсутствии культуры мытья рук после туалета) инфекция попадает в общественные источники воды, водоемы и уличную еду — развивается вспышка заболевания. Такой механизм передачи болезни называется фекально-оральным. Так как возбудитель живет в воде, употребление в пищу термически необработанных морепродуктов и рыбы также может привести к заражению холерой. Инфекция не передается напрямую от человека к человеку, однако заразиться можно из-за контакта с загрязненной одеждой и постельным бельем больного.

Четвертая пандемия холеры бушевала с 1863 по 1875 год. Между континентами болезнь переносили путешественники и торговцы, основным источником заражения оставалась загрязненная бактериями вода. Война между Австрией и Пруссией в 1866 году подстегнула пандемию.

Пятая пандемия длилась с 1881 по 1896 год, шестая началась в 1899 году и закончилась в 1923-м.

Холера сегодня

Холера снова активизировалась в мире в 1961 году. В отличие от первых шести пандемий, начавшихся в Индии, седьмая пришла из Индонезии. Ее возбудителем впервые стал биовар Эль-Тор (vibrio cholerae biovar El Tor). Интересно, что, когда Эль-Тор впервые обнаружили в 1897 году в Египте, он не мог вызвать холеру у человека. Однако со временем из-за ряда мутаций уровень его патогенности и трансмиссивности вырос.

В 1961–1969 годах 24 страны, в основном в Азии, сообщили о почти 420 тыс. случаев заражения холерой. С 1970 по 1977 год уже 73 страны в Азии, Европе и Америке регистрировали холеру — более 706 тыс. случаев. Однако официальная статистика может быть не совсем точной — например, Румыния из-за политической ситуации до 1990 года вообще не сообщала о заболеваемости холерой.

В СССР первая вспышка за период седьмой пандемии холеры произошла в 1965 году в Узбекистане. Инфекция попала в страну из Афганистана. В 1970-м году болезнь достигла Одессы, Керчи, Астрахани и Батуми и распространилась дальше — по многим регионам страны. Инфекция передавалась через питьевую и хозяйственную воду и различные водоемы. Эпидемию удалось взять под контроль с помощью жестких карантинных мер. В 1990 году произошло еще несколько вспышек холеры в СССР. Например, в Ставрополе источник питьевой воды был загрязнен канализацией, что вызвало распространение болезни.

Крупная вспышка заболевания произошла в середине 1990-х в Демократической Республике Конго в лагерях для беженцев-тутси из Руанды, которые спасались от геноцида: тогда погибло около 50 тыс. человек. В 2010 году на Гаити после землетрясения холерой заразились около 200 тыс. человек, в 2011 государство сообщило о 340 тыс. случаев заболевания.

Последний случай холеры в России, по данным ВОЗ, был зафиксирован в 2014 году.

В 2021–2022 годах самые крупные вспышки холеры в мире регистрировались в Афганистане, Бангладеш, Эфиопии, Демократической Республике Конго, Нигерии, Камеруне, Пакистане.

Риск вспышки холеры в России

Большую роль в распространение заболевания вносят недостаток ресурсов для организации эпиднадзора и плохое медицинское обслуживание, поэтому многие крупные вспышки заболевания происходят на фоне гуманитарных катастроф.

Случаи холеры регулярно регистрируют в регионах с плохими санитарными условиями — недостатком чистой питьевой воды, нарушениями гигиены, неисправными системами очистки сточных вод и т.д. ВОЗ утверждает, что в Мариуполе повреждена система подачи воды, и чистая вода перемешана с загрязненными сточными водами, что сильно повышает риск вспышки холеры. Это может создать и риск потенциального попадания возбудителя в Россию.

Симптомы холеры

Инкубационный период заболевания — от нескольких часов до 4–5 дней, в среднем 1–4 дня. Лихорадка бывает крайне редко.

Обильная водянистая непрекращающаяся — секреторная — диарея. Она развивается из-за действия холерного токсина: он поражает клетки кишечника, одновременно нарушая всасывание воды и натрия и усиливая отток воды из организма. В самых тяжелых случаях объемы диареи могут составлять до 1 л в час у взрослых. Это приводит к быстрой дегидратации — обезвоживанию — организма и развитию ряда других опасных состояний — почечной, сердечной недостаточности, гиповолемического (из-за экстремально низкого кровяного давления) шока, комы.
Рвота.
Жажда.
Судороги ног.
Повышение частоты сердечных сокращений.
Сухость слизистых оболочек и кожи.
Низкое артериальное давление.

Как уже упоминалось, только 1 из 10 инфицированных холерой людей страдает от «классических», тяжелых и опасных для жизни симптомов. Острая тяжелая холера может закончиться смертью больного через несколько часов.

Лечение холеры

Холера входит в список особо опасных инфекций на территории России — наряду с сибирской язвой, чумой и натуральной оспой. Такие инфекции быстро развиваются и распространяются среди населения. Больных холерой и носителей экстренно госпитализируют в специализированные инфекционные учреждения. Диагноз ставят на основе эпидемиологических данных, результатов посева материала зараженного человека на питательные среды, экспресс-теста и при необходимости ПЦР-тестирования. Самый эффективный и чувствительный метод — ПЦР, однако посев остается основным методом подтверждения диагноза.

Основное лечение холеры — симптоматическое — восполнение потерь жидкости и ионов. Чаще всего используют внутривенные вливания солевых растворов, а если это невозможно — раствор для оральной регидратации вводят через назогастральный зонд. Антибиотики применяют в самых тяжелых случаях — у беременных женщин, у пациентов с хроническими заболеваниями. Детям с двух лет также показан цинк в качестве биодобавки.

Профилактика холеры

Самые важные меры профилактики холеры — государственные: эпидемиологический надзор — срочная медицинская помощь и своевременное тестирование людей с характерными симптомами холеры, обеспечение нормального водоснабжения, доступа к чистой питьевой воде и т.д.

Личные меры профилактики касаются соблюдения правил гигиены:

В случае, если риск заражения холерой повышен — нужно кипятить питьевую воду, тщательно готовить пищу.
В эндемичных странах избегать уличной еды навынос. перед поездками в эндемичные регионы.

Вакцины от холеры

ВОЗ рекомендует три двухдозные оральные вакцины от холеры — шведскую Dukoral, индийскую Shanchol и южнокорейскую Euvichol-Plus. Последние две используются для массовой вакцинации. ВОЗ также сообщает, что массовая вакцинация от холеры необходима только в эндемичных регионах и во время гуманитарных кризисов, когда риск вспышки болезни особенно велик. В России существует холерная бивалентная химическая вакцина производства ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб».

Читайте также: