Пемфигоид слизистых оболочек глаз

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Покраснением глаз считается покраснение тех частей глаза, которые в норме имеют белый цвет. Глаз выглядит красным или налитым кровью, потому что кровеносные сосуды на поверхности глаза расширяются, доставляя в глаз избыточное количество крови.

Кровеносные сосуды могут расширяться вследствие:

инфекции;
аллергии;
воспаления, вызванного неинфекционными факторами;
повышенного внутриглазного давления, как правило вызванного внезапной закрытоугольной глаукомой, при которой давление жидкости увеличивается в передней камере глаза.

Аллергические и сезонные конъюнктивиты (воспаление конъюнктивы)
Признаки: Страдают оба глаза. Зуд или ощущение царапанья и слезотечение. У больных с известными аллергическими реакциями или иными признаками аллергических реакций (насморк, который повторяется с наступление определенного времени года). Иногда у больных, которые пользуются глазными каплями.

Химический (ирритативный) конъюнктивит
Признаки: Зуд или ощущение царапанья и слезотечение. Воздействие потенциальных раздражителей (пыль, дым, аммиак или хлор).

Эписклерит (воспаление эписклеры)
Признаки: Обычно поражается только один глаз. Пятно покраснения на белке глаза. Легкое раздражение глаза.

Инфекционный конъюнктивит («кроличьи глаза»)
Признаки: Зуд или ощущение царапанья, слезотечение и повышенная чувствительностью к свету. Иногда выделения из глаза и отек века,увеличение лимфатических узлов перед ушами.

Субконъюнктивальное кровоизлияние (кровотечение под конъюнктивой)
Признаки: Обычно поражается только один глаз. Красное пятно или большая область красного цвета. Отсутствие слезотечения, раздражения, зуда, изменений зрения, боли или выделений из глаза. Иногда у больных, у которых раньше была травма глаза, которые сильно чихнули или попытались выдохнуть, не дав воздуху выйти, что может произойти во время дефекации или поднятия тяжести. Часто у больных, которые принимают лекарственные препараты для предотвращения тромбов.

Кератит, связанный с ношением контактных линз (воспаление роговицы)
Признаки: Тупая боль в глазу, покраснение, слезотечение и повышенная чувствительность к свету. У больных, которые носят контактные линзы слишком долго.

Царапина роговицы (ссадина) или посторонний предмет (инородное тело)
Признаки: Симптомы, которые начинаются после травмы глаза (которая могла остаться незамеченной у грудных детей и детей младшего возраста). Боль при моргании и ощущение инородного тела.

Язва роговицы
Признаки: Иногда сероватое пятно на роговице, которое позже превращается в открытую болезненную ранку. Иногда у больных, у которых была травма глаза или которые спали, не снимая контактных линз.

Эпидемический кератоконъюнктивит
Признаки: Водянистые выделения. Отек века, увеличение лимфатических узлов или вспучивание конъюнктивы. Иногда временная потеря зрения.

Кератит, вызванный вирусом простого герпеса (инфекция роговицы)
Признаки: Обычно поражается только один глаз. Сначала волдыри на веке и (или) корочки. Затем покраснение и слезотечение, боль, нарушение зрения и повышенная чувствительность к свету.

Опоясывающий герпес с поражением глаз
Признаки: Обычно поражается только один глаз. Сначала сыпь с наполненными жидкостью волдырями и (или) корочками на одной стороне лица, вокруг глаза, на лбу и (или) на кончике носа и иногда боль, покраснение глаза, слезотечение и отек века. Затем покраснение глаза, обычно повышенная чувствительность к свету и обычно сильная боль.

Закрытоугольная глаукома
Признаки: Сильная боль и покраснение глаза. Головная боль, тошнота, рвота и боль при воздействии света. Нарушения зрения, такие, как ореолы вокруг огней, и/или ухудшение зрения.

Передний увеит (воспаление передней камеры)
Признаки: Боль в глазу и повышенная чувствительность к свету. Покраснение глаза (особенно вокруг роговицы), размытость или потеря зрения. Часто у больных с аутоиммунными заболеваниями или у больных, которые недавно перенесли травму.

Склерит (воспаление белка глаза)
Признаки: Боль, которую часто называют сверлящей, достаточно сильная, чтобы нарушить сон, повышенная чувствительность к свету, слезотечение, красные и фиолетовые пятна на белке глаза. Часто у больных с аутоиммунными заболеваниями.

Рубцующий пемфигоид конъюнктивы

Рубцующий пемфигоид конъюнктивы – хроническое заболевание глаз аутоиммунного генеза, характеризующееся длительно протекающими воспалительными процессами с последующим склерозированием. Симптомами являются покраснение и отек слизистой оболочки глаз, появление пузырьков и эрозий на поверхности роговицы и склеры, ограничение подвижности глазных яблок, в тяжелых случаях – слепота и симблефарон. Диагностика основывается на результатах офтальмологического осмотра, биомикроскопии конъюнктивы и гистологического изучения тканей слизистой. Лечение многокомпонентное, включающее местное и системное применение кортикостероидов, противовоспалительных и рассасывающих средств.

Общие сведения

Рубцующий пемфигоид конъюнктивы является изолированной формой хронического аутоиммунного заболевания, поражающего преимущественно кожные покровы и слизистые оболочки. Доказательством этого служит частое выявление отдельных поражений слизистых ротовой полости, носовых ходов, кожи наряду с глазными проявлениями. Частота встречаемости колеблется в пределах 1:11 000-1:60 000 населения Земли, женщины страдают от данного заболевания в среднем в два раза чаще мужчин. Рубцующийся пемфигоид считается патологией старшего возраста – почти 85% больных старше 55 лет. В некоторых регионах он является одной из основных причин приобретенной слепоты.

Причины рубцующего пемфигоида конъюнктивы

Как и в случае других форм рубцующего пемфигоида, этиология этого состояния изучена недостаточно, причины, по которым возникает заболевание, неизвестны. Существуют гипотезы о влиянии ряда эндо- и экзогенных факторов на развитие патологии, однако ни одна из них не является общепринятой. В настоящее время известны лишь предрасполагающие состояния и факторы риска, при наличии которых вероятность поражения глаз увеличивается. Их список постоянно пополняется, производится дальнейшее изучение болезни. Конъюнктивальная форма пемфигоида возникает при наличии следующих обстоятельств:

Генетические факторы. У значительного процента больных обнаруживается особая разновидность гена главного комплекса гистосовместимости (ГКГС или HLA) - DQB1*0301. Поскольку этот белковый антиген участвует в распознавании «своих» клеток и препятствует развитию аутоиммунных реакций, предполагается, что данный тип гена повышает риск развития заболевания.
Возрастные факторы. Подавляющее большинство больных с рубцующимся поражением конъюнктивы – пожилые лица в возрасте от 55 до 90 лет. Причина в том, что с возрастом увеличивается риск иммунологических нарушений, проявлением которых выступает данное состояние.
Внешние факторы. Замечена взаимосвязь между развитием пемфигоида конъюнктивы и некоторыми профессиональными патологиями, связанными с воздействием органической пыли или солнечного излучения на глаза. Предполагается, что хроническое раздражение слизистых оболочек глаз повышает вероятность возникновения болезни.
Сопутствующие заболевания. В анамнезе многих больных определяются частые поллинозы, конъюнктивиты, иридоциклиты, другие аллергические и офтальмологические заболевания. Они способствуют раздражению тканей глаз, облегчая развитие пемфигоида.

Патогенез

Достоверно доказано, что основную роль в развитии пемфигоида конъюнктивы играют аутоиммунные патологические процессы. Определенное влияние может оказывать попадание на слизистые экзогенных антигенов, способных селективно прикрепляться к элементам прозрачной зоны – одного из слоев конъюнктивальной оболочки. При их достаточном накоплении возникает иммунологическая реакция, характеризующаяся повреждением межклеточных элементов. В более распространенном варианте объектом атаки иммунной системы становятся собственные антигены организма (аутоантигены) – белковые комплексы в составе десмосом (структур, обеспечивающих соединение клеток между собой).

Сенсибилизация организма в случае рубцующего пемфигоида ведет к образованию ряда антител классов G и M, которые проникают в межклеточное пространство конъюнктивы, связывают белки десмосом и межклеточного матрикса. Иммунные комплексы способны активировать систему комплемента и Т-лимфоциты, из-за чего возникает ряд цитотоксических реакций, разрушающих межклеточное соединение с образованием сначала микроскопических, а затем и заметных пузырьков. Продолжительное воспаление провоцирует фибробласты – клетки-предшественники соединительной рубцовой ткани. На месте иммунологической реакции возникают участки склероза, которые клинически определяются как рубцы, снижающие прозрачность конъюнктивальной оболочки и приводящие к ее деформации.

Симптомы рубцующего пемфигоида конъюнктивы

Заболевание практически всегда имеет двухсторонний характер, но поражение глаз возникает не одновременно – срок между появлением признаков патологии на одном, а потом на другом органе зрения может составлять месяцы и даже годы. Примерно у трети больных за несколько месяцев до развития глазных нарушений отмечаются эрозивные поражения губ, слизистой полости рта, часто ошибочно определяемые как герпетические высыпания или стоматит. Первоначальные проявления пемфигоида конъюнктивы сходны с обычным конъюнктивитом – наблюдается покраснение, наличие слизистого, а в последующем слизисто-гнойного отделяемого, зуд и жжение. Течение заболевания принимает хронический характер, лечение традиционными противовоспалительными препаратами не оказывает клинически значимого эффекта.

Неспецифические воспалительные проявления сменяются появлением буллезных и эрозивных образований, которые достаточно быстро исчезают и поэтому не всегда регистрируются врачом-офтальмологом. Возникают разрастания соединительной ткани, вызывающей склерозирование конъюнктивы, образование спаек между веками и глазным яблоком. Подвижность глаз ограничивается, движения становятся болезненными, при одностороннем поражении это может провоцировать косоглазие. Прогрессирование пемфигоида приводит к полному сращиванию конъюнктивального мешка (симблефарон), резкому сужению глазной щели и практически полной неподвижности глаз. Деформация краев век становится причиной трихиазиса – неправильного направления роста ресниц, которые, разрастаясь в сторону глазного яблока, дополнительно раздражают его оболочки.

Рубцовые изменения ведут к нарушению образования слезной жидкости и ее нормальной циркуляции по поверхности конъюнктивы. Нередко возникает облитерация носослезного канала, наблюдается слезотечение, которое затем сменяется синдромом сухого глаза. Этот процесс провоцирует помутнение слизистой оболочки и роговицы глаза, значительно ухудшает зрение больного. Со временем ксерофтальмия может стать причиной сильной дистрофии роговой оболочки и ее прободения, что почти всегда приводит к слепоте. Другим вариантом поражения роговицы при рубцующем пемфигоиде выступает образование бельма или лейкомы.

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением пемфигоида конъюнктивы является слепота, возникающая из-за дистрофических процессов в роговице, сращения глазного яблока с веками и общих трофических нарушений органов зрения. Некоторые исследователи рассматривают симблефарон, заворот век и ксерофтальмию как осложнения данного состояния, однако, по мнению большинства специалистов, развитие аутоиммунного процесса всегда ведет к таким последствиям при отсутствии лечения. Другим осложнением могут выступать вторичные инфекции глаз, занесенные при расчесывании. Как отделенное последствие поражения конъюнктивы иногда рассматривают развитие пемфигоида на коже, слизистых оболочках рта, носа, половых органов.

Диагностика рубцующего пемфигоида конъюнктивы

Определение заболевания при качественной диагностике не составляет труда из-за специфичности проявлений. Обычно применяют общий и офтальмологический осмотр, биомикроскопию конъюнктивы, взятие мазка-отпечатка для последующего гистологического и гистохимического изучения. В ряде случаев сбор анамнеза позволяет уточнить диагноз посредством выявления предвестников рубцующего пемфигоида или особенностей течения поражения глаз. Диагностический алгоритм включает следующие компоненты:

Осмотр и сбор анамнеза. Общий осмотр обычно без особенностей, лишь у 30% больных определяются язвенно-эрозивные поражения полости рта, слизистых оболочек половых органов, кожи. У некоторых пациентов такие состояния, уже исчезнувшие на момент осмотра, могут быть выявлены в ходе составления анамнеза. Специалист уточняет длительность воспалительного поражения глаз, сопоставляет ее с имеющейся клинической картиной.
Офтальмологический осмотр. Врач-офтальмолог выявляет одно- или двустороннее поражение (зависит от длительности течения патологии) глаз в виде воспаленной конъюнктивы с серозно-гнойным отделяемым. В запущенных случаях обнаруживаются признаки рубцевания, наличие спаек между глазным яблоком и слизистой век. При тяжелом течении выявляется ксерофтальмия, помутнение роговицы, симблефарон и снижение остроты зрения вплоть до слепоты.
Биомикроскопия конъюнктивы. При внимательном изучении слизистой глаз обнаруживают ее раздражение, наличие в конъюнктивальной полости слизистого секрета, иногда – сращения. В роговице в зависимости от стадии процесса патологические изменения отсутствуют либо выявляются признаки дистрофии – наличие помутнений, неоваскуляризации и других нарушений.
Гистологическое исследование. Изучение мазка-отпечатка с пораженного глаза указывает на наличие пузырей под эпителиальным покровом, в их полости находится жидкость с примесью эозинофилов, акантолиз отсутствует. В подслизистом слое развивается лимфоцитарная инфильтрация различной степени выраженности. При гистохимическом исследовании в биоптате определяются иммунные комплексы на основе IgG и IgM.

Дифференциальную диагностику пемфигоида конъюнктивы проводят с традиционным конъюнктивитом, глазными проявлениями буллезного пемфигоида, пузырчатки, синдрома Стивенса-Джонсона. Для этого используют данные анамнеза (обычный конъюнктивит длится не более нескольких недель) и общего осмотра – наличия или отсутствия кожных проявлений, по характеристикам которых определяют основное заболевание.

Лечение рубцующего пемфигоида конъюнктивы

Специфическая терапия пемфигоида и, в частности, его глазных проявлений, пока не разработана, поэтому лечение направлено на уменьшение симптомов и предотвращение тяжелых осложнений. Его принципами является снижение активности воспалительных процессов в конъюнктиве, уменьшение выраженности рубцевания и склерозирующих явлений, устранение уже имеющихся нарушений. С этой целью используют несколько групп препаратов, которые могут назначаться как местно, так системно. Лечение сначала производится в условиях стационара. После стабилизации состояния и уменьшения выраженности симптомов переходят на амбулаторную терапию. В ходе лечебных мероприятий используют следующие группы препаратов:

Противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды (преднизолон) обладают выраженным противовоспалительным действием, их назначают местно (в виде капель, мазей), в случаях тяжелого течения – системно. Отличительной особенностью применения кортикостероидов при пемфигоиде являются повышенные дозы и длительные курсы лечения. Вспомогательную роль могут играть нестероидные противовоспалительные средства.
Цитостатические препараты. Цитостатики используют в сложных случаях для быстрого и надежного уменьшения иммунных реакций и процессов склерозирования. Во многих случаях только их назначение позволяет избежать таких тяжелых осложнений, как симблефарон или слепота.
Рассасывающие средства. При наличии имеющихся спаек возможно их устранение с использованием рассасывающих препаратов на основе некоторых ферментов (например, гиалуронидазы). Медикаменты расщепляют макромолекулы, входящие в состав рубцовой ткани, облегчая ее разрушение.

Терапия рубцующего пемфигоида обязательно должна быть комплексной, помимо вышеперечисленных средств она может включать в себя слезозамещающие растворы (для профилактики и лечения ксерофтальмии), противогрибковые и антибактериальные препараты (против вторичной инфекции). Внутрь показано употребление витаминов А, Е, группы В, возможно использование биогенных стимуляторов (сок алое по Филатову). Иногда для устранения спаек, коррекции зрения и век требуется хирургическое вмешательство.

Прогноз и профилактика

Прогноз рубцующего пемфигоида конъюнктивы всегда серьезный, поскольку при неправильном подходе к лечению или его отсутствии возможно развитие тяжелых осложнений – например, слепоты. Комплексная терапия, включающая противовоспалительные средства, цитостатики и вспомогательные препараты, позволяет значительно ослабить симптомы заболевания и практически полностью остановить его прогрессирование. Немаловажное влияние на прогноз оказывает срок обращения больного к специалисту – ранняя диагностика дает возможность начать лечение до развития рубцовых изменений, которые влекут за собой ухудшение зрения. Методов эффективной профилактики глазных форм пемфигоида на сегодняшний день не существует.

Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек

Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек – редкий хронический дерматоз из группы пемфигоидов, характеризующийся поражением слизистых без вовлечения в патологический процесс кожного покрова. Первые пузырные элементы появляются на слизистой полости рта, верхних дыхательных путей, половых органов. Позднее поражается слизистая глаз. Пузыри напряжённые, наполнены серозным содержимым, лопаясь, оставляют после себя глубокие эрозии с исходом в атрофический рубец. Буллы фиксированы. Диагностируют заболевание цитологически (отсутствие акантолитических клеток) и гистологически (пузырь подэпителиальный). Лечение симптоматическое, с учётом сопутствующей патологии.

Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек (рубцующийся пемфигоид) – неакантолитический доброкачественный дерматоз, разрешающийся рубцеванием. Заболевание имеет гендерную окраску: болеют в основном женщины пожилого возраста. Для пемфигоида слизистых не характерна сезонность, эндемичность распространения. Поскольку причина заболевания и точный механизм его развития не ясны до конца, среди дерматологов нет единого мнения о том, является ли дерматоз самостоятельным заболеванием или разновидностью буллезного пемфигоида.

Описал пемфигоид слизистых с подтверждением доброкачественности процесса в 1959 году А.Л. Машкиллейсон – представитель отечественной школы дерматологии. Заболевание имеет неблагоприятные для качества жизни последствия, так как поражает слизистую глаз, конъюнктивы, рубцевание которых становится причиной атрофии оболочек глазного аппарата. Хроническое течение пемфигоида с частыми рецидивами способно привести к слепоте (в 30-60% случаев). Чем стремительнее развитие процесса, тем хуже прогноз с учётом рубцов на слизистых верхних дыхательных путей, осложняющих нормальное дыхание, рубцов на пищеводе, приводящих к невозможности нормального приёма пищи, кахексии. Обычно негативные изменения диагностируют после 3-х лет существования патологии. Описаны случаи с озлокачествлением рубцов.

Причины

Этиология заболевания неизвестна, за основу механизма развития принят аутоиммунный процесс. Под воздействием «провокаторов» (УФО, термический ожог, длительная медикаментозная терапия) в коже запускается механизм реакции антиген-антитело, где антигеном выступают собственные ткани эпидермиса. Отличительной особенностью патологии является выработка антител в организме пациента не на какой-то отдельный антиген (клетки базального слоя эпидермиса), а на целый комплекс антигенов, расположенных в разных слоях слизистых. Пузыри располагаются подэпителиально, расслаивают не один слой клеток; эрозии при их вскрытии получаются глубокие, разрешающиеся не эпителизацией, а атрофическим рубцом. Считают, что антигенный комплекс локализуется на слизистых оболочках, поскольку в норме играет важную роль в заживлении их нарушенной целостности.

Симптомы доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек

Первоначально в 90% случаев поражается слизистая полости рта. Спонтанно появляются серозные буллы, которые быстро вскрываются, оставляя после себя болезненные эрозии. Разрешение происходит через рубцевание, при этом локализация пузырей исключительно важна: буллы на уздечке практически обездвиживают язык, пузыри на миндалинах, слизистой щёк, мягком нёбе – затрудняют процесс глотания, нормальный доступ пищи в организм, вследствие чего развивается дистрофический синдром, кахексия. В процесс вовлекаются слизистые половых органов и верхних дыхательных путей, поражение которых происходит по тому же сценарию.

Слизистые глаз поражаются самостоятельно. Процесс носит первоначально односторонний характер, с течением времени поражается второй глаз. Визуально заметны симптомы катарального воспаления конъюнктивы с высыпанием небольших прозрачных пузырьков, которые быстро вскрываются, рубцуются, образуют спайки, лишая пациента возможности закрыть веко. Все последующие рецидивы добавляют изъязвления роговицы, новые рубцы с различной локализации. Происходит рубцовая деформация век, атрофия слёзных протоков с высыханием слизистых, сужением глазной щели, статичностью глазного яблока, слепотой. Патологический процесс, существующий много лет, характеризуется специфичной клинической картиной: у пациента на лице выделяются глаза, напоминающие глаза скульптур, роговица приобретает мутновато-белесоватый оттенок, практически не пропуская через себя свет.

Диагностика

Клиника заболевания типична. Симптом Никольского отрицательный. Несмотря на это, решающую роль в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Цитологически акантолитические клетки не обнаруживаются. Гистологическая картина типична: образование пузырного подэпителиального элемента без признаков акантолиза. Исследование биоптата с помощью прямой и непрямой иммунофлуоресценции подтверждает присутствие антигенных комплексов в эпидермисе, констатирует наличие специфических антител. Очень редко используют электронную микроскопию.

Дифференцируют доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек с истинной пузырчаткой, эрозивным красным лишаем, болезнью Бехчета, красной волчанкой, буллезным пемфигоидом, синдромом Стивенса-Джонса, дерматитом Дюринга, дистрофическим буллезным эпидермолизом, афтозным дерматитом.

Лечение доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек

Пациент с поражением слизистых подлежит лечению, как у дерматолога, так и у офтальмолога. Лечение симптоматическое. В основе терапии - применение сульфонов (дапсон), глюкокортикоидов (преднизолон), иммуносупрессоров (азатиоприн). В тяжёлых случаях возможна комбинация кортикостероидов с цитостатиками. Последствия рубцевания лечат оперативно. При поражении глаз назначаются внутриочаговые инъекции гормональных препаратов, специальные контактные линзы. Наружно используют гормональные мази, гели, аэрозоли. Спаечный процесс по показаниям (после консультации с пластическим хирургом и иммунологом) устраняют трансплантацией тканей. Прогноз относительно неблагоприятный, поскольку качество жизни пациентов нарушается значительно, зависит от своевременности диагностики и лечения.

Пемфигоид

Пемфигоид – дерматологическое заболевание неясной (предположительно аутоиммунной) этиологии с хроническим рецидивирующим течением, сходное по своим клиническим проявлениям с некоторыми формами пузырчатки. К симптомам этого состояния относят появление высыпаний на коже конечностей, живота и груди, иногда – на слизистых оболочках. Характер сыпи – напряженные пузыри различного размера (в зависимости от формы заболевания). Диагностика пемфигоида производится на основании результатов осмотра кожных покровов, биопсии кожи из пораженных очагов и гистологического изучения тканей, иммунологических исследований. Для лечения пемфигоида применяют кортикостероиды, иммуносупрессивные средства и витаминные препараты. Осуществляют местную терапию для предотвращения вторичной инфекции.

МКБ-10

Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка) – хроническое кожное заболевание, которое предположительно имеет аутоиммунный характер, сопровождается развитием субэпидермальных напряженных пузырей на коже и слизистых. Формы заболевания были описаны в разное время, например, пемфигоид конъюнктивы – в 1909-м году, буллезный пемфигоид – в 1953-м году, доброкачественная форма, развивающаяся в полости рта – в 1959-м году. Дерматологами было выявлено основное отличие пемфигоида от истинной пузырчатки – отсутствие настоящего акантоза и развитие пузырей по причине вторичных иммунных процессов в дерме и эпидермисе.

В основном это состояние поражает лиц старше 50-ти лет, нередко возникает на фоне приема некоторых лекарственных средств или онкологических процессов в организме. В отдельных случаях возможно развитие пемфигоида и в более молодом возрасте, имеются примеры этого состояния у детей. Достоверно неизвестно, насколько часто данная патология встречается среди населения, особенно это касается доброкачественной формы заболевания, поскольку многие больные не обращаются к специалисту из-за малой выраженности симптомов. Иногда указываются данные в 3-30 случаев на 1 000 000 человек.

Причины пемфигоида

Отсутствие в научной среде четкой позиции в отношении причин пемфигоида приводит к разработке многочисленных гипотез о его предполагаемой этиологии. Подавляющее большинство дерматологов сходятся во мнении, что основной механизм повреждения тканей кожи при этом заболевании – аутоиммунный. Это подтверждается гистологическими, иммунологическими и биохимическими исследованиями, а также наличием положительной динамики при лечении пемфигоида иммуносупрессорами. Однако причины иммунологических нарушений, приводящих к этому состоянию, по большей части остаются неизвестными. Для некоторых форм буллезного пемфигоида выявили взаимосвязь между отдельными аллелями главного комплекса гистосовместимости (DQB1*0301) и развитием кожных проявлений.

Патогенез разных форм пемфигоида имеет множество схожих признаков, различные клинические проявления этого состояния обусловлены лишь локализацией и выраженностью воспалительных процессов. Как уже было сказано выше, заболевание имеет аутоиммунную природу и обусловлено патологической реакцией иммунной системы на собственные ткани организма. В случае пемфигоида объектом атаки иммунной системы становятся белки эпидермиса и его базальной мембраны – например, при буллезной форме заболевания это протеины БП180 и БП230. Похожий механизм развития наблюдается при рубцующемся и доброкачественном типах патологии, но конкретных аутоантигенов выявить пока не удалось. Предполагается реакция на комплекс различных белковых факторов. В качестве триггеров пемфигоида могут выступать ультрафиолетовое излучение, прием некоторых лекарственных средств, нарушения иммунитета, эндокринные расстройства и другие обстоятельства.

Начальные симптомы пемфигоида возникают при появлении в организме особого клона Т-лимфоцитов, обладающего чувствительностью к собственным тканям кожи или слизистых оболочек. Т-лимфоциты способны активировать другие звенья иммунного ответа с участием В-лимфоцитов и плазмоцитов, продуцирующих антитела (в основном класса М и G), также направленные против белков эпидермиса. В основном атаке подвергаются протеины полудесмосом – особых структур, обеспечивающих взаимодействие клеток в пределах эпидермального пласта. Их разрушение приводит к развитию основных симптомов пемфигоида – формированию сначала субэпидермальных, а затем внутриэпидермальных пузырей за счет нарушения межклеточных взаимосвязей. В развитии любой формы пемфигоида определенную роль играет и аллергический фактор – гистологические исследования выявляют значительное количество лаброцитов в очагах поражения кожи, во многих случаях симптомы заболевания ослабевают при приеме антигистаминных средств.

Классификация и симптомы пемфигоида

Практически сразу после выделения пемфигоида в отдельную нозологическую единицу заболевание было разделено на несколько клинических форм с общими этиологией и патогенезом, но разными течением и прогнозом. Причины, по которым у пациента возникает та, а не иная форма заболевания достоверно не установлены. Возможно, свою роль играет уровень реактивности организма, некоторые специалисты полагают, что причина этого лежит в различных аутоантигенах кожи или слизистых оболочек. Косвенным подтверждением последнего мнения может служить тот факт, что в дерматологической практике неизвестны случаи перехода одной формы пемфигоида в другую. Существуют следующие разновидности заболевания:

1. Буллезный пемфигоид (пемфигоид Левера, классическая неакантолитическая пузырчатка) – самая распространенная и самая тяжелая форма заболевания, чаще всего развивается у лиц старше 60-ти лет, преимущественно у мужчин. Сначала (предпузырьковая стадия) на поверхности кожи живота, груди, спины и конечностей пациентов появляются покраснение, умеренный зуд, иногда незначительные высыпания. Затем на вышеуказанных участках тела формируются напряженные пузыри размером 1-3 сантиметров, полусферической формы, заполненные серозным (изредка – геморрагическим) экссудатом. Расположение пузырей и сопутствующих им уртикарных высыпаний имеет симметричный характер относительно срединной линии тела. При тяжелом течении буллезного пемфигоида могут возникать общие симптомы (лихорадка, слабость, похудание), в отдельных случаях возможен летальный исход. Течение заболевания длительное с частыми рецидивами и обострениями.

2. Рубцующий пемфигоид (слизистосинехиальный буллезный дерматит, пузырчатка глаз) – этот тип заболевания в основном поражает слизистые оболочки, в крайне редких случаях могут возникать высыпания на коже. Патология обычно диагностируется у людей в возрасте 35-50 лет, примерно в три раза чаще возникает у женщин, нежели у мужчин. На слизистой оболочке полости рта при данном типе пемфигоида образуются пузыри размером от 5-ти миллиметров до 1,5 сантиметров, наполненные серозным содержимым. При повреждении крышки пузыря на его месте возникает эрозивная поверхность, которая, как правило, не кровоточит и не имеет тенденции к разрастанию. После заживления эрозии остаются атрофические рубцы. Свои особенности имеет рубцующий пемфигоид конъюнктивы глаза – практически сразу после появления первых признаков заболевания между конъюнктивой и слизистой оболочкой века образуются спайки. При длительном течении заболевания этих спаек становится все больше, что может привести к слепоте.

3. Доброкачественный пемфигоид – наиболее благоприятная в прогностическом плане форма заболевания. Пузыри возникают исключительно на поверхности слизистой оболочки рта, имеют размер до одного сантиметра, безболезненные. После их повреждения остаются эрозивные поверхности, которые бесследно заживают в течение 1-2-х недель. Доброкачественный пемфигоид слизистых характеризуется хроническим течением с тенденцией к самопроизвольному исчезновению симптомов. В крайне редких случаях это состояние может осложняться вторичной инфекцией.

Диагностика пемфигоида

Для определения той или иной формы пемфигоида применяют дерматологический осмотр, гистологическое исследование тканей кожи в области поражения, изучение истории болезни пациента и иммунохимические исследования. Могут потребоваться дополнительные консультации офтальмолога или стоматолога. При осмотре в зависимости от формы пемфигоида выявляется наличие пузырей на коже туловища, слизистых оболочках полости рта или конъюнктиве глаз, также могут определяться уртикарные высыпания и участки эрозированной кожи.

При гистологическом изучении обнаруживается резкий отек дермы и лимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов и лаброцитов. В зависимости от стадии высыпаний может наблюдаться субэпидермальная щель, затем превращающаяся затем в субэпидермальный пузырек, который через некоторое время трансформируется во внутриэпидермальный пузырек за счет частичной регенерации эпителия у базальной мембраны. Иммунофлюоресценция при различных формах пемфигоида подтверждает скопление иммуноглобулинов G и М у базальной мембраны или подслизистой пластинки.

Лечение пемфигоида

Из-за невыясненной этиологии пемфигоида в дерматологии не существует специфического лечения данного состояния. Для облегчения симптомов используют общие и местные формы глюкокортикоидов. Особенно высокие дозы этих препаратов необходимы при рубцующейся форме заболевания с поражением конъюнктивы. Кроме того, в процессе терапии пемфигоида применяют иммуносупрессивные средства, цитостатические препараты и некоторые антибиотики.

Лекарственное лечение этого состояния зачастую затрудняется по причине преклонного возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний, ограничивающих назначение столь серьезных препаратов с возможными побочными эффектами. Местно используют антисептические средства (хлоргексидин, анилиновые красители) для предупреждения вторичной инфекции. Лечение любой формы пемфигоида представляет собой длительный процесс, нередко занимающий многие месяцы (до полутора лет).

Прогноз и профилактика пемфигоида

Прогноз пемфингоида зависит от клинической формы патологии и выраженности симптомов заболевания. Буллезная разновидность этого состояния в некоторых случаях (особенно – при ослаблении или истощении организма) может приводить к летальному исходу, однако многие данные о высокой смертности, иногда достигающей 30-40%, не могут считаться корректными, поскольку не учитывают дополнительные факторы (возраст больных, сопутствующие патологии). Рубцующаяся форма пемфигоида опасна при развитии на конъюнктиве глаза, так как без специализированного лечения может стать причиной слепоты. В отличие от них доброкачественный пемфигоид даже при длительном хроническом течении обычно не приводит к тяжелым осложнениям. Больным с этой дерматологической патологией необходимо избегать больших доз УФО, механических повреждений кожи и ожогов.

Пемфигоид слизистых оболочек глаз

Возраст больных составляет от 45 до 90 лет (в среднем 62 года), описаны единичные случаи у детей.Женщины болеют чаще мужчин в соотношении 2, 3:1.Болезнь встречается реже, чем обычная форма буллезного пемфигоида. Частота варьирует от 1 случая на 12000 до 1 на 20000 в общей популяции.

Этиопатогенез точно неизвестен.Триггером заболевания может быть вирусная инфекция или лекарственные средства, у которых есть некоторое структурное подобие эндогенному антигену в пределах эпидермо-дермального соединения. В этих случаях антитела к внешнему гаптену перекрестно реагируют с эндогенным антигеном, вызывая аутоиммунную реакцию.К медикаментам, индуцирующих рубцующий пемфигоид, относят топические средства от глаукомы, практолол, клонидин. Фактором риска является травматизация (эпиляция ресниц, химический ожог глаз, протезирование зубов, повреждение слизистой полости рта зубной щеткой или другими предметами)

К антигенам рубцующего пемфигоида относятся следующие:

BPAG1 (230 kDa)
BPAG2 (180 kDa)
аЗ - цепь ламинина 5 и 6 (145kDa)
бета 4 интегрин (205 kDa)
а6 интегрин (130 kDa)
протеины с молекулярным весом 45 и 168 kDa.

При рубцующем пемфигоиде обнаруживают преимущественно циркулирующие в крови антитела класса IgG и реже IgA. Титр иммуноглобулинов ниже, чем при буллезном пемфигоиде. С помощью прямой РИФ у 70% пациентов в биоптатах слизистой оболочки полости рта были выявлены отложения IgG в области базальной мембраны, у 1% больных одновременно были обнаружены отложения IgG и IgA. При иммуноморфологическом обследовании больных рубцующим пемфигоидом были обнаружены отложения C3-компонента комплемента в зоне базальной мембраны в 100% случаев, а линейное отложение IgG - лишь у 50% больных. Циркулирующие антитела в сыворотке крови были выявлены только у единичных пациентов.

Глазной (окулярный) рубцующий пемфигоид

На конъюнктиве образуются подконъюнктивальные пузыри и эрозии. Уже на ранних этапах могут выявляться признаки рубцевания в виде небольших спаек между конъюнктивой век и глазного яблока или между верхним и нижним веками.В дальнейшем возникают более грубые рубцы, которые приводят к сморщиванию конъюнктивы, сращению конъюнктивального мешка (симблефарон), ограничению подвижности глазного яблока. Развивается заворот век (эктропион) с последующим трихиазом, рубцовой деформацией слезных каналов, изъязвлением роговой оболочки, потускнением роговицы и ее прободением с выпадением радужки.

Своеобразным последствием многолетнего течения рубцующего пемфигоида являются так называемые "скульптурные глаза", при которых роговица сплошь покрывается мутноватой оболочкой, допускающей лишь восприятие света.

Вместе с тем отечность конъюнктивы может спадать до полного регресса при частично сохраненном зрении. Оба глаза поражаются не всегда.Тяжесть поражения также неодинакова. Ремиссии могут достигать нескольких лет.

Рубцующий пемфигоид слизистой рта, глотки, гортани и пищевода

Величина пузырей колеблется от размеров булавочной головки до 1-2 см в диаметре. В большинстве случаев они окружены зоной гиперемии, иногда располагаются группами, часто рецидивируют на одном и том же месте, что приводит к развитию рубцовой атрофии. Пузыри имеют более толстую покрышку, чем при пузырчатке, и могут сохраняться даже на слизистых оболочках в течение нескольких дней, вскрываясь обычно лишь вследствие травмирования. Содержимое их серозное или серозно-геморрагическое, на поверхности эрозий нередко отмечается фибринозный налет. В ряде случаев выявляется, как и при пемфигоиде, симптом перифокальной отслойки эпителия.

Поражения слизистых оболочек могут привести к образованию спаек в глотке, между слизистыми щек и альвеолярных отростков, в углах рта, в редких случаях к разрушению язычка и миндалин. Иногда развивается хронический атрофирующий ринит и сращения раковин с носовой перегородкой, наблюдаются стриктуры гортани, пищевода.При поражении гортани во время кашля отмечается отделение толстых серовато-белых или кровянистых пленок - обрывков покрышек пузырей

Аногенитальный рубцующий пемфигоид

Гениталии поражаются в 17% случаев, анус в 4%. В области полового члена наблюдаются сращение головки полового члена и крайней плоти (фимоз), стриктура уретры, ведущая к затруднению мочеиспускания.При поражении вульвы отмечается атрофия, иногда с захватом входа во влагалище, спайки между малыми губами.Поражение ануса может привести к его стенозу.

Локализованный рубцующий пемфигоид кожи

Поражение кожи набюдаются в 24% случаев.Может сочетаться с поражение глаз и слизистых рта.Проявляется в виде высыпаний единичных, реже генерализованных, ограниченных пузырей на эритематозном фоне или на неизмененной коже конечностей, складок или волосистой части головы.Пузыри отличаются стойкостью, а эрозии после них медленно заживают с образованием атрофических рубцов.

Рубцующий пемфигоид Бранстинга - Перри

Локализованный вариант рубцующего пемфигоида с поражением кожи лба и волосистой части головы с исходом в рубцовую алопецию.Высыпания характеризуются зудящими везикулобуллезными высыпаниями, оставляющими по разрешении атрофические рубцы.

Рубцующий пемфигоид диагностируется на основании клинической картины (длительно протекающего конъюнктивита, который сопровождается спаечным процессом и эктропионом, приводящим к возникновению бельма и потере зрения) и гистологического иссследования.

Типичная гистологическая картина представлена субэпидермальной полостью и периваскулярным и интерстициальным инфильтратом в верхней части дермы, состав которого зависит от длительности существования пузыря. В первые сутки возможно образование нейтрофильных микроабсцессов в области сосочков дермы. Позднее в инфильтрате преобладают эозинофильные лейкоциты и лимфоциты, количество нейтрофильных лейкоцитов при этом уменьшается, а инфильтрат становится более плотным.

Фиброз обычно развивается на поздних стадиях рубцующего пемфигоида, коллагеновые волокна организованы параллельно поверхности кожи в отличие от их обычного хаотичного расположения. Процесс рубцевания может обнаруживаться в ранних высыпаниях, если свежие пузыри образовались на местах разрешения предыдущих высыпаний.

Наличие сальной железы в полости пузыря при распространении его вдоль сально-волосяного аппарата является «ключом» к диагнозу рубцующего пемфигоида.

При прямой РИФ линейные отложения IgG и/или СЗ в зоне базальной мембраны эпидермиса, а иногда и придатков кожи, обнаруживаются у 80% пациентов. IgA и другие иммуноглобулины могут также присутствовать в 20% случаев. При непрямой РИФ с использованием NaCl-расщепленной кожи отложения иммуноглобулинов могут обнаруживаться как на стороне дермы (при анти-ламинин-5-пемфигоиде), так и на стороне эпидермиса (при приобретенном буллезном пемфигоиде). Циркулирующие антитела к зоне базальной мембраны обнаруживаются у 20% пациентов. Наличие IgA-антител характерно для более тяжелого течения заболевания.Титры циркулирующих IgG- и IgA-антител коррелируют с активностью заболевания.

Патогистологические диагностические критерии рубцующего пемфигоида

Субэпидермальные полости, инфильтраты из лимфоцитов, эозинофильных и/или нейтрофильных лейкоцитов
Субэпидермальные полости, фиброз, полосовидный инфильтрат из лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов, лихеноподобные изменения эпителия.
Прямая РИФ
Отложения IqG вдоль зоны базальной мембраны

Циркулирующие IgG-антитела к BPAG1 или BPAG2
Иммуноблот (Western blotting)
Циркулирующие IgG-антитела к 180, 230, 145, 205 или 130-kDa.
Иммунопреципитация с лейкоцитами человека
Циркулирующие антитела к ламинину-5

От вульгарной пузырчатки доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек отличается отсутствием акантолитических клеток, отрицательным симптомом Никольского, развитием рубцовых изменений слизистой оболочки полости рта, кожи, и, главное, конъюнктивы, подэпидермальным расположением пузыря, а также результатами иммуноморфологического исследования.
В ряде случаев высыпания на коже при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек могут иметь сходство с эритематозной (себорейной) пузырчаткой, так как при обоих заболеваниях могут наблюдаться высыпания в виде ограниченных эритематозных пятен с рубцовой атрофией и напряженными пузырями по периферии. Однако при эритематозной (себорейной) пузырчатке в отличии от рубцующегося пемфигоида в мазках-отпечатках со дна эрозий обнаруживают акантолитические клетки, в ряде случаев выявляют положительный симптом Никольского, определяют отсутствие рубцовых изменений конъюнктивы и слизистых оболочек, гистологически обнаруживают внутриэпидермальный пузырь. трудно отличить от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек, так как эти заболевания имеют сходные клиническую картину и гистологические особенности. Лишь такие признаки, как провоцирующая роль травмы в развитии пузырей, а также рецидивирование пузырей на одном и том же месте позволяют заподозрить рубцующий пемфигоид. Отличительными признаками могут служить более обильные и распространенные высыпания при буллезном пемфигоиде и ограниченные при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек. При доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек часто поражаются слизистые оболочки полости рта, гортани, глотки, пищевода и конъюнктива, для него характерны также повторное возникновение пузырей на участках поражения, развитие рубцом и спаечного процесса на месте пузырей. отличается от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек тем, что часто возникает у молодых лиц, протекает остро, с лихорадкой, состояние больных при этом заболевании тяжелое. На коже можно обнаружить высыпания, типичные для многоформной экссудативной эритемы. Конъюнктивит при синдроме Стивенса - Джонсона, в отличие от пемфигоида слизистых оболочек протекает более остро, с гнойным отделяемым, но не заканчивается рубцово-спаечным процессом и не приводит к слепоте. Множественные высыпания на слизистой оболочке полости рта при синдроме Стивенса - Джонсона болезненны. На поверхности нередко сливающихся эрозий имеются некротические пленки, что не характерно для доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек.
От пузырной формы герпетиформного дерматита Дюринга доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек отличается отграниченностью высыпаний, отсутствием герпетиформного расположения сыпи, гораздо более частым поражением слизистых оболочек, а также конъюнктивы, которая при герпетиформном дерматите Дюринга не поражается. Кроме того, в отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек высыпания при герпетиформном дерматите Дюринга не сопровождаются рубцово-атрофическими изменениями.
От афтозного стоматита доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек отличается длительным течением с неполными ремиссиями, возникновением высыпаний не только на слизистых оболочках, но и на конъюнктиве и коже, развитием рубцово-спаечного процесса. в отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек представляет собой тяжелую форму афтоза и характеризуется появлением рецидивирующих афт в полости рта, на половых органах, в области заднепроходного отверстия. Заболевание может сопровождаться афтозным конъюнктивитом, воспалением радужки, геморрагическим ретинитом и развитием атрофии зрительного нерва. В отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек для болезни Бехчета нехарактерно развитие рубцово-спаечных процессов. Кроме того, высыпания на коже при этом заболевании представлены не пузырями, как при рубцующемся пемфигоиде, а акнеформными элементами. Рецидивы болезни Бехчета сопровождаются артралгиями, миопатией, субфебрилитетом и другими общими явлениями, что нехарактерно для доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек.

Терапия рубцующего пемфигоида проводится с учетом локализации, распространенности очагов поражения и тяжести течения.

При ограниченном поражении применение топических анестетиков и топических кортикостероидов под окклюзионную повязку в сочетании с гигиеной полости рта.

Системная терапия

Прогноз. Заболевание продолжается обычно до конца жизни, но иногда через несколько лет теряет свою активность. Рубцующий пемфигоид при тяжелом течении, отсутствии реакции на лечение вследствие постоянных рецидивов и рубцевания гортани или трахеи может привести к удушению и смерти. Прогрессирующее поражение глаз вызывает ксероз, эктропион, трихиаз, симблефарон, кератопатию и слепоту.

Читайте также: