Пемфигоид слизистых оболочек

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Пемфигоид слизистых оболочек представляет собой гетерогенную группу редких хронических аутоимунных заболеваний, которые обычно протекают с периодическими улучшениями и ухудшениями состояния и сопровождаются буллезными поражениями слизистых оболочек, часто с последующими осложнениями и рубцеванием. Диагноз ставится на основании результатов биопсии кожи и прямым иммунофлюоресцентным исследованием. Для более легкой формы заболевания может быть эффективным наружное применение кортикостероидов или введение их в глубь поражений, в сочетании с доксициклином и никотинамидом. При тяжелом заболевании могут потребоваться системные иммуносупрессанты

Буллы – это возвышающиеся над кожей, заполненные жидкостью полостные элементы диаметром ≥ 10 мм.

(Синонимы пемфигоида слизистых оболочек, которые больше не используются, включают рубцовый пемфигоид, глазной рубцовый пемфигоид и доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек).

Обычно встречается оральный пемфигоид слизистых оболочек и глазной пемфигоид слизистых оболочек Пемфигоид слизистых оболочек глаза Пемфигоид конъюнктивы – это хроническое двустороннее прогрессирующее рубцевание и сморщивание конъюнктивы с помутнением роговицы. Ранними симптомами являются гиперемия и раздражение; при прогрессировании. Прочитайте дополнительные сведения Пемфигоид слизистых оболочек характеризуется субэпителиальными поражениями, вызванными атакой аутоантител на молекулы базальной мембраны эпителия. Молекулы-мишени лежат глубже, чем при буллезном пемфигоиде Буллезный пемфигоид Буллезный пемфигоид - хроническое аутоиммунное заболевание кожи, в результате которого возникают генерализованные зудящие буллезные высыпания у пациентов пожилого возраста. Поражение слизистых. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика пемфигоида слизистых оболочек

Биопсия кожи и прямая иммунофлюоресценция

Преимущественное поражение слизистых оболочек и дальнейшее рубцевание помогает отличить ПСО от буллезного пемфигоида. Диагноз пемфигоида слизистых оболочек подтверждается на основании результатов биопсии и прямой иммунофлюоресценции. Линейные отложения в зоне базальной мембраны эпидермиса могут включать в себя IgG, IgA и С3. Сывороточные аутоантитела, как правило, отсутствуют или находятся в низком титре.

Прогноз при пемфигоиде слизистых оболочек

Пемфигоид слизистых оболочек медленно прогрессирует, часто не полностью реагирует на лечение, спонтанная ремиссия наступает редко. В зависимости от места поражения, серьезные последствия могут включать в себя повреждение глаз и слепоту, возникновение эрозий и поражений в дыхательных путях, а также стеноз пищевода или в аногенитальной области. Пациенты с антителами к ламинину-332 ММП имеют повышенный риск развития внутренних злокачественных опухолей; если эти антитела обнаруживаются (например, по результатам иммунофлуоресценции), пациенты должны пройти скрининг на раковые образования, обычные для их возраста и пола.

Пемфигоид слизистых оболочек глаза

При легком течении заболевания рекомендованы кортикостероиды, доксициклин и никотинамид

При тяжелом течении болезни необходима системная иммуносупрессивная терапия

Лечение пемфигоида слизистых оболочек такое же, как и буллезного пемфигоида Лечение Буллезный пемфигоид - хроническое аутоиммунное заболевание кожи, в результате которого возникают генерализованные зудящие буллезные высыпания у пациентов пожилого возраста. Поражение слизистых. Прочитайте дополнительные сведения

При тяжелом течении болезни может потребоваться системная иммуносупрессия с применением дапсона или преднизона, или, в некоторых случаях, высоких доз преднизона с иммунодепрессантами (например, азатиоприн, микофенолат, циклофосфамид, ритуксимаб) и иммуноглобулины внутривенно.

Пемфигоид слизистых оболочек

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Медицинский колледж Университета министерства обороны, г. Аддис-Абеба;
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Клинический случай рубцующегося пемфигоида

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(5): 49‑51

Прохоренков В.И., Гузей Т.Н., Наумова А.С. Клинический случай рубцующегося пемфигоида. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(5):49‑51.
Prokhorenkov VI, Guzeĭ TN, Naumova AS. Clinical case of cicatrizing pemphigoid. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(5):49‑51. (In Russ.).

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Описан клинический случай редко встречающейся патологии в виде рубцующегося пемфигоида с поражением слизистых оболочек разной локализации у женщины 77 лет. Трудность диагностики заключалась в отсутствии поражения кожи.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Рубцующийся пемфигоид (синонимы — доброкачественный пемфигус слизистых оболочек Thost, слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит Lortat-Jacob, хронический пемфигоидный слизисто-кожный дерматит Kogoi, доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек Lever, доброкачественный пемфигоид Brunsting) — редкий вариант буллезного пемфигоида, представляет собой хроническое заболевание с образованием пузырей, которое приводит к рубцеванию и поражает преимущественно конъюнктиву и слизистые оболочки. Заболевание редкое, встречается чаще у женщин (2:1). Средний возраст больных составляет 60 лет по Lever, болезнь начинается после 50 лет [1, 2].

Согласно зарубежной классификации, рубцующийся пемфигоид относится к аутоиммунным буллезным дерматозам, при которых выявляются антитела к базальной мембране [3].

Имеющиеся морфологические и иммунологические данные указывают на тесную взаимосвязь данного заболевания с буллезным пемфигоидом.

В пользу этой версии свидетельствуют пациенты, у которых имеются генерализованные буллезные высыпания, очень похожие на буллезный пемфигоид [2]. Кожные проявления отмечаются примерно у 1 /₄ больных. Пузыри на коже единичные, редко генерализованные, возникают на визуально здоровом или эритематозном фоне, носят стойкий характер, эрозии медленно эпителизируются с исходом в атрофические рубцы [4].

Заболевание начинается с поражения слизистых оболочек, чаще конъюнктивы и полости рта, хотя возможно вовлечение слизистой оболочки носа, глотки, гениталий, анальной области. У 25% больных заболевание начинается с образования пузырей на слизистой оболочке рта. Пузыри напряженные, с толстой покрышкой, иногда окруженные венчиком гиперемии. На их месте образуются мясо-красного цвета эрозии и язвы, не склонные к периферическому росту, но медленно эпителизирующиеся [5]. Пузыри появляются, исчезают, рецидивируя годами, что в итоге приводит к развитию рубцовых изменений и спаек в глотке, углах рта и на гениталиях. Могут образовываться стриктуры пищевода, синехии в области ануса, половых органов [1].

При поражении глаз начальные явления соответствуют банальному конъюнктивиту, сопровождаются светобоязнью и слезотечением, образующиеся при этом под конъюнктивой пузыри клинически малозаметны. На месте пузырей образуются рубцы. Постепенно в процесс вовлекается конъюнктива. Рубцевание приводит к сморщиванию конъюнктивы, появляются рубцовые синехии, симблефарон, трихиаз, глазная щель сужается, подвижность глазного яблока ограничивается [1]. Наступает помутнение конъюнктивы, эрозирование и даже прободение роговицы с выпадением радужки [4].

С каждым обострением образуются новые спайки, что в дальнейшем приводит к слепоте. Заболевание протекает волнообразно, с каждым обострением образуются новые спайки, что может привести к неподвижности глазного яблока и слепоте [5].

При поражении слизистой оболочки носа возникает атрофический ринит с образованием сращений между носовой перегородкой и раковинами [1].

В полости рта на внешне не измененной слизистой оболочке или на эритематозном фоне возникают напряженные пузыри 0,2—1,5 см в диаметре. Их содержимое серозное, редко геморрагическое. Эрозии не склонны к периферическому росту, не кровоточат, их поверхность свободна от наслоений, они малоболезненны. Рубцово-спаечные и атрофические изменения возникают в течение 3 лет обычно на мягком небе, язычке, миндалинах, между альвеолярными отростками и на слизистой оболочке щек, возможны разрушения язычка и миндалин, а также небно-глоточный анкилоз [4].

При поражении гениталий и заднего прохода возникают рубцы, спайки, редко – стенозы, при поражении уретры — затруднения мочеиспускания. При локализации на волосистой части головы развивается рубцовая алопеция по типу псевдопелады Брока.

Из-за трудностей при приеме пищи могут развиваться дистрофия и кахексия. Слепота наступает у 30—60% пациентов [2]. Вследствие поражения слизистой оболочки кишки может развиться кишечная непроходимость.

Симптом Никольского отрицательный. Акантолитические клетки в мазках-отпечатках со дна эрозий не обнаруживаются. Гистологически определяются подэпителиальные пузыри, в сосочковом слое дермы — отек и значительная инфильтрация (включая эозинофильные лейкоциты). На поздних стадиях происходят фиброз соединительной ткани непосредственно под эпителием и ангиоплазия [2, 5].

При глазных симптомах с рубцующимися синехиями диагноз затруднений не вызывает, однако в случаях генерализованных кожных проявлений или дебюта заболевания без глазных поражений часто возникают трудности в постановке диагноза. От вульгарной пузырчатки рубцующийся пемфигоид отличается отсутствием акантолитических клеток, отрицательным симптомом Никольского, развитием рубцовых изменений слизистых оболочек и конъюнктивы глаза, подэпидермальным расположением пузыря [1, 5]. При трудностях диагностики можно прибегнуть к биопсии. Для лечения используют кортикостероиды и цитостатики.

Приводим результаты нашего наблюдения.

Больная М., 77 лет, обратилась на кафедру дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО Красноярского медицинского университета 25.09.12 с жалобами на рези и боль в глазах, нарушение зрения, заложенность носа, затрудненное глотание. Считает себя больной с 2009 г., когда впервые появились чувство першения в горле, дискомфорт в полости носа и области глаз. Осмотрена дерматологом, выявлены дополнительно эрозии в области преддверия влагалища, назначен внутрь флуконазол. Окулистом диагностированы хронический блефароконъюнктивит, симблефарон.

При осмотре отоларингологом выявлены хронический гиперпластический ринит, рубцующийся стеноз полости носа слева и справа с нарушением функции дыхания, язвы слизистой оболочки носа и гортани. Рентгенологически обнаружены признаки искривления перегородки носа, этмоидита, при эзофагогастродуоденоскопии — рубцовая деформация пищевода.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственных заболеваний пациентка не отмечает. Гинекологический анамнез — менопауза с 55 лет. Вредные привычки отрицает.

При осмотре 25.09.12 на слизистой оболочке полости рта выявлены множественные эрозии, конъюнктива глаз гиперемирована, отечна, имеется симблефарон. Высыпаний на коже нет. На основании клинической картины и длительности процесса диагностирован рубцующийся пемфигоид (см.рисунок). Рисунок 1. Больная М., 77 лет: рубцующийся пемфигоид. а — глазная щель сужена, конъюнктива гиперемирована, отечна; б — эрозии на слизистой оболочке полости рта ярко-красного цвета, не окаймлены отслаивающимся эпителием; поверхность свободна от наслоений; в — эрозии на слизистой оболочке твердого неба; язык обложен белым налетом.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса, гипертоническая болезнь, транзиторная атриовентрикулярная блокада 2-й степени, Мобитц II, постинфарктный кардиосклероз; энцефалопатия, возможно гипоксического характера; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ремиссия).

Клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи — без особенностей. Сахар в крови — 4,5 ммоль/л.

Назначено лечение: в полость рта и носа облепиховое масло, винилин, гидрокортизоновая мазь, на конъюнктиву глаза — глазная гидрокортизоновая мазь. Окулистом дополнительно рекомендованы капли дексаметазона. Системные кортикостероиды не назначены в связи с отягощенным соматическим статусом. Со стороны глаз отмечена положительная динамика. Больная находится под контролем отоларинголога, окулиста, гастроэнтеролога и дерматолога.

Таким образом, рубцующийся пемфигоид — заболевание редкое, с неблагоприятным исходом.

В связи с этим описание каждого клинического случая имеет, несомненно, интерес для практических врачей.

Пемфигоид слизистых оболочек

Пемфигоид слизистых оболочек является аутоиммунным заболеванием, которое приводит к образованию волдырей на слизистых оболочках тела. Чаще всего поражаются слизистые оболочки полости рта и глаз.

Пемфигоид слизистых оболочек возникает, когда иммунная система атакует слизистые оболочки, приводя к образованию волдырей и язв.

У людей образуются волдыри в полости рта и на других частях тела.

Врачи могут диагностировать пемфигоид слизистых оболочек, изучая образцы кожи под микроскопом.

Лечение обычно включает прием кортикостероидов или препаратов, подавляющих иммунную систему.

Слизистые оболочки представляют собой влажные поверхности тела. Пемфигоид слизистых оболочек обычно поражает полость рта (пемфигоид слизистых оболочек полости рта) и глаза ( пемфигоид слизистых оболочек глаза Пемфигоид слизистых оболочек глаз Пемфигоид слизистых оболочек глаз является аутоиммунным заболеванием, вызывающим рубцевание конъюнктивы и роговицы. Появляется покраснение глаз, затем образуются рубцы конъюнктивы, ресницы начинают. Прочитайте дополнительные сведения ), но также могут поражаться другие слизистые оболочки (например, внутри горла и половых органов) и кожа. Заболевание чаще всего встречается среди лиц пожилого возраста, женщины болеют чаще мужчин.

Причины пемфигоида слизистых оболочек

Иммунная система Общие сведения об иммунной системе Иммунная система защищает организм от чужеродных или опасных элементов. Такие элементы включают: микроорганизмы (обычно называемые микробами, такие, как бактерии, вирусы и грибки); паразиты. Прочитайте дополнительные сведения организма создает специальные клетки, защищающие его от вредных чужеродных организмов, таких как бактерии и вирусы. Некоторые из этих клеток реагируют на чужеродные организмы, вырабатывая белки, называемые антителами. Антитела Антитела В одной из линий защиты организма (иммунной системе) участвуют белые кровяные клетки (лейкоциты), которые перемещаются с потоком крови в ткани, находя и атакуя микроорганизмы и других возбудителей. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы пемфигоида слизистых оболочек

Основным симптомом пемфигоида слизистых оболочек является образование болезненных волдырей с покраснением, отеком и разрывом слизистых оболочек и в конечном итоге с формированием открытых ран (язв). Процесс заживления этих язв в пораженной области может привести к образованию рубцов. Люди редко видят настоящие волдыри, обычно они видят только пораженные участки с дефектами слизистой оболочки.

Во рту волдыри обычно образовываются на деснах и на любом участке слизистой оболочки полости рта. Внутренняя поверхность щек, десны и нёбо красные и изъязвленные. Разрушение поверхностного эпителия слизистых оболочек приводит к образованию язв и вызывает жжение или острую боль.

На других слизистых оболочках, например, в носу, глотке или на поверхности половых органов и заднего прохода, язвы заживают часто с образованием рубцов. Рубцевание слизистой оболочки может приводить к сужению просвета пищевода (трубки, которая соединяет горло с желудком), тем самым затрудняя глотание.

У некоторых людей с пемфигоидом слизистых оболочек на коже образуются настоящие волдыри. Они обычно появляются на волосистой части головы, лице, туловище или конечностях. После заживления волдырей на коже обычно образуются шрамы.

На глазах пемфигоид слизистых оболочек развивается иначе. Волдыри не образуются, но оба глаза выглядят покрасневшими и болезненными, а затем становятся сухими. Конъюнктива (оболочка, которая выстилает веки и покрывает белки глаз) может сморщиваться и рубцеваться (см. также симптомы пемфигоида слизистых оболочек глаза Симптомы Пемфигоид слизистых оболочек глаз является аутоиммунным заболеванием, вызывающим рубцевание конъюнктивы и роговицы. Появляется покраснение глаз, затем образуются рубцы конъюнктивы, ресницы начинают. Прочитайте дополнительные сведения ). В тяжелых случаях может развиться слепота.

Диагностика пемфигоида слизистых оболочек

Врачи обычно распознают пемфигоид слизистых оболочек по характерному внешнему виду. Заболевание достоверно диагностируется при исследовании образца кожи под микроскопом ( биопсия кожи Биопсия Врачи могут поставить диагноз многих кожных заболеваний путем простого осмотра кожи. Полный осмотр кожи включает исследование волосистой части головы, ногтей и слизистых оболочек. Чтобы лучше. Прочитайте дополнительные сведения

Прогноз при пемфигоиде слизистых оболочек

Пемфигоид слизистых оболочек прогрессирует медленно, редко проходит без лечения и часто полностью не проходит даже при лечении.

У некоторых людей с пемфигоидом слизистых оболочек повышен риск развития рака внутренних органов.

Лечение пемфигоида слизистых оболочек

Кортикостероиды и доксициклин в сочетании с никотинамидом

Иногда другие препараты, в том числе иммунодепрессанты у людей с тяжелым заболеванием

Лечение пемфигоида слизистых оболочек включает применение кортикостероидов и прием внутрь комбинации доксициклина с никотинамидом. Кортикостероиды могут наноситься непосредственно на пораженную область или вводиться в язвы.

Пациентам с тяжелым пемфигоидом слизистых оболочек могут потребоваться лекарственные препараты, подавляющие иммунную систему (иммунодепрессанты), поэтому могут быть назначены дапсон или преднизон. Иногда пациентам в дополнение к другим иммунодепрессантам (таким как азатиоприн, микофенолата мофетил, ритуксимаб или циклофосфамид) назначают высокие дозы преднизона и иммуноглобулин, который вводится в вену (внутривенно).

Дополнительная информация

Ниже приведен ресурс на английском языке, который может быть полезным. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этого ресурса.

Национальная организация по редким заболеваниям (National Organization for Rare Disorders, NORD): информация о пемфигоиде слизистых оболочек, включая ссылки на ресурсы и организации, оказывающие поддержку

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек

Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек – редкий хронический дерматоз из группы пемфигоидов, характеризующийся поражением слизистых без вовлечения в патологический процесс кожного покрова. Первые пузырные элементы появляются на слизистой полости рта, верхних дыхательных путей, половых органов. Позднее поражается слизистая глаз. Пузыри напряжённые, наполнены серозным содержимым, лопаясь, оставляют после себя глубокие эрозии с исходом в атрофический рубец. Буллы фиксированы. Диагностируют заболевание цитологически (отсутствие акантолитических клеток) и гистологически (пузырь подэпителиальный). Лечение симптоматическое, с учётом сопутствующей патологии.

Общие сведения

Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек (рубцующийся пемфигоид) – неакантолитический доброкачественный дерматоз, разрешающийся рубцеванием. Заболевание имеет гендерную окраску: болеют в основном женщины пожилого возраста. Для пемфигоида слизистых не характерна сезонность, эндемичность распространения. Поскольку причина заболевания и точный механизм его развития не ясны до конца, среди дерматологов нет единого мнения о том, является ли дерматоз самостоятельным заболеванием или разновидностью буллезного пемфигоида.

Описал пемфигоид слизистых с подтверждением доброкачественности процесса в 1959 году А.Л. Машкиллейсон – представитель отечественной школы дерматологии. Заболевание имеет неблагоприятные для качества жизни последствия, так как поражает слизистую глаз, конъюнктивы, рубцевание которых становится причиной атрофии оболочек глазного аппарата. Хроническое течение пемфигоида с частыми рецидивами способно привести к слепоте (в 30-60% случаев). Чем стремительнее развитие процесса, тем хуже прогноз с учётом рубцов на слизистых верхних дыхательных путей, осложняющих нормальное дыхание, рубцов на пищеводе, приводящих к невозможности нормального приёма пищи, кахексии. Обычно негативные изменения диагностируют после 3-х лет существования патологии. Описаны случаи с озлокачествлением рубцов.

Причины

Этиология заболевания неизвестна, за основу механизма развития принят аутоиммунный процесс. Под воздействием «провокаторов» (УФО, термический ожог, длительная медикаментозная терапия) в коже запускается механизм реакции антиген-антитело, где антигеном выступают собственные ткани эпидермиса. Отличительной особенностью патологии является выработка антител в организме пациента не на какой-то отдельный антиген (клетки базального слоя эпидермиса), а на целый комплекс антигенов, расположенных в разных слоях слизистых. Пузыри располагаются подэпителиально, расслаивают не один слой клеток; эрозии при их вскрытии получаются глубокие, разрешающиеся не эпителизацией, а атрофическим рубцом. Считают, что антигенный комплекс локализуется на слизистых оболочках, поскольку в норме играет важную роль в заживлении их нарушенной целостности.

Симптомы доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек

Первоначально в 90% случаев поражается слизистая полости рта. Спонтанно появляются серозные буллы, которые быстро вскрываются, оставляя после себя болезненные эрозии. Разрешение происходит через рубцевание, при этом локализация пузырей исключительно важна: буллы на уздечке практически обездвиживают язык, пузыри на миндалинах, слизистой щёк, мягком нёбе – затрудняют процесс глотания, нормальный доступ пищи в организм, вследствие чего развивается дистрофический синдром, кахексия. В процесс вовлекаются слизистые половых органов и верхних дыхательных путей, поражение которых происходит по тому же сценарию.

Слизистые глаз поражаются самостоятельно. Процесс носит первоначально односторонний характер, с течением времени поражается второй глаз. Визуально заметны симптомы катарального воспаления конъюнктивы с высыпанием небольших прозрачных пузырьков, которые быстро вскрываются, рубцуются, образуют спайки, лишая пациента возможности закрыть веко. Все последующие рецидивы добавляют изъязвления роговицы, новые рубцы с различной локализации. Происходит рубцовая деформация век, атрофия слёзных протоков с высыханием слизистых, сужением глазной щели, статичностью глазного яблока, слепотой. Патологический процесс, существующий много лет, характеризуется специфичной клинической картиной: у пациента на лице выделяются глаза, напоминающие глаза скульптур, роговица приобретает мутновато-белесоватый оттенок, практически не пропуская через себя свет.

Диагностика

Клиника заболевания типична. Симптом Никольского отрицательный. Несмотря на это, решающую роль в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Цитологически акантолитические клетки не обнаруживаются. Гистологическая картина типична: образование пузырного подэпителиального элемента без признаков акантолиза. Исследование биоптата с помощью прямой и непрямой иммунофлуоресценции подтверждает присутствие антигенных комплексов в эпидермисе, констатирует наличие специфических антител. Очень редко используют электронную микроскопию.

Дифференцируют доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек с истинной пузырчаткой, эрозивным красным лишаем, болезнью Бехчета, красной волчанкой, буллезным пемфигоидом, синдромом Стивенса-Джонса, дерматитом Дюринга, дистрофическим буллезным эпидермолизом, афтозным дерматитом.

Лечение доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек

Пациент с поражением слизистых подлежит лечению, как у дерматолога, так и у офтальмолога. Лечение симптоматическое. В основе терапии - применение сульфонов (дапсон), глюкокортикоидов (преднизолон), иммуносупрессоров (азатиоприн). В тяжёлых случаях возможна комбинация кортикостероидов с цитостатиками. Последствия рубцевания лечат оперативно. При поражении глаз назначаются внутриочаговые инъекции гормональных препаратов, специальные контактные линзы. Наружно используют гормональные мази, гели, аэрозоли. Спаечный процесс по показаниям (после консультации с пластическим хирургом и иммунологом) устраняют трансплантацией тканей. Прогноз относительно неблагоприятный, поскольку качество жизни пациентов нарушается значительно, зависит от своевременности диагностики и лечения.

Глазной рубцующий пемфигоид

В статье описаны патогенез, клинические проявления, а также методы диагностики и лечения глазной формы пемфигоида слизистых оболочек.

Ключевые слова

Полный текст

Пемфигоид слизистых оболочек (ПСО) — группа системных аутоиммунных хронических заболеваний соединительной ткани, в основе которых лежит дисрегуляция Т-лимфоцитов, формирование антител, повреждающих межклеточные соединения эпителия кожи и слизистых оболочек, а также продукция провоспалительных цитокинов [4]. Наиболее часто поражаются ротовая полость, конъюнктива, носоглотка, гортань, пищевод, мочеполовой тракт и прямая кишка. Поражение ротовой полости наблюдается у 90 % пациентов. Кожа затронута лишь в четверти случаев и ограничивается поражением головы, шеи и верхней половины туловища [1–4, 14, 17]. Средний возраст начала заболевания составляет 60–70 лет [1–3, 19].

Вовлечение глаз наблюдается в 80 % случаев ПСО [1, 3, 5]. ПСО с поражением глаз, известный в последних международных рекомендациях по номенклатуре [4] как глазной рубцующий пемфигоид, — двустороннее, аутоиммунное заболевание, проявляющееся прогрессирующим рубцеванием конъюнктивы [5, 7, 8]. Частота встречаемости глазной формы ПСО, по данным литературы, от 1 на 12 000 до 1 на 60 000. У женщин встречается чаще, чем у мужчин, в соотношении 2–3 : 1 [1].

Дебютом глазной формы ПСО является формирование булл, связанное с деструкцией базальной мембраны конъюнктивы [8, 14]. Инфильтрация конъюнктивы воспалительными клетками обусловливает развитие хронического конъюнктивита [5, 8]. Характерным является так называемое «белое воспаление» конъюнктивы: отсутствие клинических признаков воспаления при обнаружении большого количество воспалительных клеток при гистологическом исследовании [1, 5, 14].

Основным проявлением развитой стадии заболевания является субконъюнктивальный фиброз, развивающийся вследствие активации фибробластов. Прогрессирующий фиброз приводит к потере бокаловидных клеток, недостатку муцина, снижению продукции слезы и дисфункции мейбомиевых желёз. Следующей стадией развития заболевания является формирование симблефарона, трихиаза, заворота век, которые в свою очередь приводят к роговичной эпителиопатии, рецидивирующей эрозии, язве и рубцеванию роговицы. К наиболее тяжёлым последствиям относят слепоту или потерю глаза вследствие эндофтальмита или перфорации роговицы [1, 4, 7, 14].

Около 50 % пациентов с глазной формой ПСО имеют системные проявления в виде поражения ротовой полости, кожи, а также стриктур пищевода и глотки. Заболевание может быть связано с другими аутоиммунными заболеваниями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и узелковым периартериитом [11].

Единой классификации глазной формы ПСО не существует. В клинической практике наиболее часто применяют следующие две.

Основным критерием оценки классификации, предложенной B.J. Mondino, является глубина нижнего конъюнктивального свода. В норме она составляет 11 мм [17].

Стадия I — уменьшение глубины свода на 25 %;

стадия II — уменьшение глубины свода на 25–50 %;

стадия III — уменьшение глубины свода на 50–75 %;

стадия IV — уменьшение свода более чем на 75 %.

Классификация, предложенная C.S. Foster, основана на клинических проявлениях [9].

Стадия I — хронический конъюнктивит, субэпителиальный фиброз и недостаточность слезопродукции;

стадия II — укорочение нижнего конъюнктивального свода;

стадия III — формирование симблефарона;

стадия IV — формирование анкилоблефарона.

Диагноз ПСО основывается на результатах клинического обследования и иммунофлуоресцентного исследования. При иммунофлуоресцентном исследовании биоптата характерно обнаружение IgG и IgA к протеинам базальной мембраны эпителиальных клеток и фрагментов комплемента С3 [4, 7, 11, 14, 21]. Положительный результат биопсии обнаруживают в 60–79,6 % случаев. Отрицательный результат биопсии не исключает диагноза пемфигоида [3, 11].

Дифференциальный диагноз проводят между различными рубцовыми конъюнктивитами. Необходимо дифференцировать инфекционные (трахома), воспалительные (розацеа-блефароконъюнктивит), аутоиммунные (реакция трансплантат против хозяина, синдром Стивенса – Джонсона), аллергические, травматические (химические ожоги) и медикаментозные конъюнктивиты [8].

В 75 % случаев ПСО без лечения прогрессирует. В литературе отсутствуют данные о проведении крупных исследований по изучению эффективности лечения ПСО. На практике применяют алгоритм ведения пациентов, основанный на клиническом опыте. Согласно рекомендациям Первого Международного консенсуса по ПСО при выборе метода лечения пациенты должны быть разделены на две группы: низкого и высокого риска [4]. К группе низкого риска относят пациентов, имеющих изолированное поражение ротовой полости либо кожи, а к группе высокого риска — поражение нескольких областей, требующее более агрессивного лечения. Пациенты, имеющие поражение глаз при ПСО, относятся к группе высокого риска ввиду большой вероятности потери зрения. В группе пациентов низкого риска основу лечения составляет противовоспалительная терапия, в частности препарат дапсон (Dapsone, 50 mg), в группе высокого риска — иммуносупрессивная терапия [4].

Основу лечения глазной формы составляет иммуносупрессивная терапия. Три четверти пациентов нуждаются в ней как для активного лечения заболевания [20], так и для обеспечения успеха хирургического лечения [15, 16, 18, 20].

Системное лечение назначают преимущественно дерматологи. Основу его составляют системные кортикостероиды. Преднизолон назначается в дозе 1–1,5 мг/кг/сут с обязательным мониторингом побочных эффектов. Терапия преднизолоном длится несколько месяцев. При стихании клинических проявлений доза стероидов постепенно снижается. Применение вспомогательных иммуносупрессивных препаратов продолжается до двух лет. В качестве иммуносупрессивных препаратов применяются циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат [6, 10, 18].

Местное лечение является вспомогательным при глазной форме ПСО и не заменяет системного. Одной из основных целей местного лечения является подавление местного воспаления и увлажнение поверхности глаза. Местное и субконъюнктивальное применение стероидов, циклоспорина А, а также митомицина С позволяет лишь смягчить проявления [12, 18, 20]. Местное применение стероидов требует тщательного контроля ввиду высоко риска развития инфекции, повышения внутриглазного давления и развития катаракты.

Значительное рубцевание поверхности, симблефарон и трихиаз требуют хирургического лечения.

На клиническом примере, представленном в статье, разбирается тактика ведения пациента при глазной форме ПСО в помощь практикующим врачам.

В марте 2016 г. на V микрохирургическое отделение СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» обратился пациент 67 лет с жалобами на сращение глазного яблока с нижним веком справа, ограничение его подвижности, преимущественно кверху, слезотечение и постоянный дискомфорт с обеих сторон, высыпания в полости рта и боль в дёснах. Давность заболевания несколько месяцев. Амбулаторно пациенту была выполнена биопсия конъюнктивы и иммунофлуоресцентное исследование (IgG, IgM, IgA, C1q, C3). В исследуемом материале были обнаружены линейные отложения по ходу базальной мембраны IgA (1+), что указывало на глазную форму ПСО. Из анамнеза заболевания известно, что пациенту около месяца назад была выполнена хирургическая коррекция симблефарона справа лоскутом губы, не сопровождающаяся применением кортикостероидов ни местно, ни системно. Изолированное хирургическое лечение оказалось неэффективным.

При объективном обследовании было обнаружено отсутствие нижнего конъюнктивального свода и гипертрофированный край нижнего века (рис. 1, a).

Рис. 1. Внешний вид пациента (правый глаз, нижнее веко оттянуто): a — при поступлении; b — через 6 месяцев после операции

Пациенту было выполнено устранение симблефарона с правой стороны пластикой свободным лоскутом слизистой губы (рис. 2). Конъюнктива была отсечена от края века, мобилизована и подшита к склере в области нижнего свода тремя П-образными швами (викрил 8/00). Дефект конъюнктивы нижнего века был восстановлен за счёт свободного лоскута слизистой внутренней поверхности губы (викрил 6/00). На рану губы наложено 3 направляющих шва (викрил 4/00).

Рис. 2. Выкраивание лоскута губы

В качестве местной терапии были назначены дексаметазон (dexamethasone 0,1 % S.C. ROMPHARM Company, S.R.L.) по убывающей схеме под контролем ВГД и рестасис (сyclosporin 0,05 %, ALLERGAN SALES, LLC) для постоянного применения. После хирургического лечения пациент был госпитализирован в ГБУЗ «ЛеноблЦентр», где было подобрано системное лечение преднизолоном в начальной дозе 80 мг/сут с последующим снижением по схеме.

Благодаря комплексному лечению, состоящему из хирургической коррекции и адекватно подобранной общей и местной терапий, был достигнут не только косметический, но и функциональный результат.

Таким образом, ПСО — системное аутоиммунное заболевание, протекающее в большинстве случаев с поражением глаз. Своевременная постановка диагноза ПСО до сих пор остаётся сложной задачей ввиду многообразия клинических проявлений. Заболевание требует ранней диагностики и своевременного лечения для предупреждения инвалидизации пациентов. Лечение должно быть комплексным. Как показывает наш опыт, успех лечения зависит не только от успешно выполненного хирургического лечения, но и от адекватно назначенной общей и местной терапии.

Читайте также: