Пломбировка экстраплевральной полости. Техника пломбировки парафином

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Михаэль Брудер, Эртан Эрдоган, Андреас Шульт

Результаты эндодонтического лечения и дальнейший прогноз зависят прежде всего от качества пломбировки корневых каналов зуба и того какой материал для этого был использован. В настоящее время не существует идеального пломбировочного материала. Хорошие результаты предполагает дальнейшее применение материалов на основе полиэфиров, т. к. в этом случае работает адгезивный способ фиксации, обладающий рядом преимуществ. Недостатком этого метода, как и при использовании любых композитных материалов, является возможная полимеризационная усадка. Для окончательной оценки результатов необходимы долговременные исследования. Наиболее надежным пломбированием каналов на сегодняшний день является комбинация гуттаперчи с соответствующим силером. Одним из основных требований ко всем пломбировочным материалам является герметичность. Пломбировочные материалы для корневых каналов различаются по своему составу и способу применения. В данной статье дается обзор различных материалов и техник пломбирования корневых каналов.

После разработки и очистки корневых каналов производится их заполнение (обтурация).

Целью этого этапа лечения является герметическое закрытие всей системы корневых каналов на длительный период времени, а также предотвращение проникновения влаги и микроорганизмов из коронковой части зуба и периапикальной области в корневой канал.

Корневая пломба состоит из стержневой части (корневого штифта) и пасты для пломбирования каналов (силера). Силер необходим для заполнения промежутков и неровностей между стенкой корневого канала и стержневой частью корневой пломбы, состоящей из гуттаперчевых штифтов или штифтов на основе полиэфиров (резилона).

Ниже будут представлены различные техники пломбирования каналов и применяемые для этих целей материалы.

ТЕХНИКИ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛОВ ГУТТАПЕРЧЕЙ

Сырьем для применяемой в стоматологии гуттаперчи является гуттаперчевое дерево Isonandra gutta . Химически гуттаперча представляет собой природный геометрический изомер каучука, транс-1,4-полиизопрен. Различия в пространственном расположении заместителей у каучука и гуттаперчи приводят к тому, что и форма макромолекул этих веществ тоже различна. Молекулы каучука закручены в клубки. Если ленту из каучука растягивать, деформировать, то молекулярные клубки будут выпрямляться в направлении прилагаемой силы, и лента будет удлиняться. Однако, молекулам каучука энергетически выгоднее находиться в первоначальном состоянии, поэтому, если натяжение прекратить, молекулы опять свернутся в клубки, и размеры ленты станут прежними. Конечно, нельзя увеличивать нагрузку на ленту до бесконечности — рано или поздно деформация будет необратимой, лента порвется. Молекулы гуттаперчи не закручены в клубки так, как каучук. Они вытянуты даже без нагрузок, поэтому гуттаперча менее эластична.

В результате добавления к природной гуттаперче размягчителей (1–4 % восков и смол), сульфатов металлов для придания рентгеноконтрастности (1–15 %) и основного наполнителя оксида цинка (59–76 %) получается консистенция материала, необходимая для изготовления применяемых в стоматологии гуттаперчевых штифтов.

Существуют две модификации гуттаперчи: альфа-форма и бетаформа. Более высокую точку плавления (55–60°) имеет бета-форма. При температуре выше точки плавления она обладает пластичностью и высокой текучестью. Точка плавления альфа-гуттаперчи ниже.

При температуре выше точки плавления она обладает более низкой текучестью, но проявляет адгезивные свойства.

В состав обычных гуттаперчевых штифтов входит бета-форма гуттаперчи. Термопластическая гуттаперча представляет собой альфаформу.

Для пломбирования каналов существуют техники с применением холодной и горячей гуттаперчи.

Техники с примененим холодной гуттаперчи:

техника моноштифта;
техника латеральной конденсации;
техника Simplyfill (LightSpeеd).

Техники с применением горячей гуттаперчи,вертикальная конденсация с применением:

System В;
Touch n Heat;
Endo twin;
Obtura;
E&Q Plus;
BeeFill.

Техники с применением горячей гуттаперчи, вносимой при помощи вращающихся инструментов:

Multifill;
Quickfill;
Mikroseal.

Техники с применением горячей гуттаперчи на пластиковом стержне-носителе :

Densfil;
Thermafill;
SoftCore / One-Step.

Техники пломбирования каналов с применением холодной гуттаперчи

После традиционной разработки канала при помощи ручных эндодонтических инструментов, подбирается гуттаперчевый штифт, который можно максимально подогнать по размеру и форме канала, и вносится в канал в комбинации с силером. В случаях, когда форма канала не соответствует форме штифта, необходимо большее количество силера. При этом вероятность нарушения краевого прилегания корневой пломбы увеличивается.

Для пломбирования каналов, разработанных машинным методом и имеющих в поперечном разрезе округлую форму, в настоящее время производятся конусные гуттаперчевые штифты, нормированные по системе ISO (Международной организации по стандартизации) и повышающие герметичность корневой пломбы из моноштифта. Эта методика упоминается в литературе как техника Singlecone.

После конической разработки и внесения силера, в канал вводится основной штифт (Masterpoint) на рабочую длину и конденсируется к стенкам канала при помощи спредера (бокового уплотнителя гуттаперчи). Эта манипуляция обеспечивает достаточное пространство для введения дополнительных штифтов, меньших по размеру ISO. После конденсации мастер-штифта к нему и стенкам канала конденсируются дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются силером. Каждый последующий штифт может войти в канал на меньшую глубину. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного заполнения канала. Критерием этого является невозможность ввести спредер, а дополнительные штифты апплицировать глубже коронковой трети канала. Рекомендованное время прижатия спредером штифтов к стенкам каналов по данным разных авторов составляет 15–30 секунд. После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезаются при помощи разогретого инструмента. Устье канала закрывается разогретой гуттаперчей, после чего производится очистка препарированной полости от излишков материала. Эта техника на сегодняшний день является стандартной техникой для сравнения и оценки эффективности других методов пломбирования каналов.

Для данной техники применяются нормированные по системе--ISO гуттаперчевые стержни длиной 4мм, нанесенные на ручной инструмент — носитель из никель-титанового сплава.

После машинной разработки канала при помощи системы LightSpееd (light — легкость в употреблении, speed — быстрота эндодонтического лечения), стерженьноситель гуттаперчи предварительно вводят в канал на рабочую длину. При этом гуттаперча должна апикально плотно прилегать к стенкам канала. Затем стержень извлекают, стенки канала смазывают силером и снова медленно и без вращения вводят стержень-носитель гуттаперчи на рабочую длину. После этого, поворачивая стержень против часовой стрелки, отделяют его от гуттаперчи и извлекают из канала. Оставшийся просвет канала заполняют при помощи обтуратора подогретой гуттаперчей.

Техники пломбирования каналов с применением разогретой гуттаперчи

По технике, разработанной Schilder , конусный мастер-штифт апплицируется вместе с силером. Верхняя часть штифта удаляется при помощи разогретого плаггера. Оставшаяся часть конденсируется в апикальном направлении до тех пор, пока не будет достигнута апикальная треть корневого канала. После контрольного рентгеновского снимка верхняя часть канала заполняется порционно разогретой гуттаперчей. Преимуществом этого метода является возможность полноценного заполнения боковых ответвлений корневого канала.

Пломбирование корневых каналов при помощи электрически нагреваемых плаггеров (система В, Touch n Heat, Endo twin) , обтураторов (Obtura, BeeFill) и комбинированных приборов для горячей конденсации гуттаперчи (E&Q Plus) представляет собой усовершенствованную технику Schilder . Наиболее известным из этих методов является техника непрерывной волны (Continuous-wave) по Buchanan .

На втором этапе (Backfill) при помощи обтуратора (Obtura, BeeFill) (рис. 3) заполняется оставшаяся часть канала.

Система E&Q Plus представляет собой комбинацию плаггера и обтуратора. Таким образом, E&Q Plus фактически объединяет в себе системы System B и Obtura , позволяя использовать преимущества обеих. При этом, обе функциональные системы E&Q Plus (наконечник и пистолет) могут использоваться как по отдельности, так и совместно.

Multifill термомеханическая конденсация)

Рабочим инструментом при данном методе пломбировки каналов является конденсор, представляющий собой Н-файл с обратной резьбой. Инструмент погружается попеременно в разогретую альфагуттаперчу (служит стержнем корневой пломбы) и бета-гуттаперчу (обеспечивает хорошее прилипание к стенкам канала). После внесения в канал, полученная таким образом гибрид-гуттаперча конденсируется в апикальном направлении при вращении инструмента со скоростью около 5000 оборотов в минуту.

Затем гуттаперча конденсируется при давлении в апикальном направлении со коростью вращения инструмента около 7,000 в минуту, после чего вращающийся компактор медленно извлекается из канала.

Техника пломбирования канала SoftCore анатогична технике Thermafill , но пластиковый носитель является съемным, что облегчает пломбировку каналов в многокорневых зубах.

В системе One-Step пластиковый носитель не имеет держателя, а разогревается и вводится в канал при помощи специального зажимающего пинцета.

Пасты для пломбирования корневых каналов (силеры)

Для достаточной герметизации корневых каналов при пломбировании их с помощью гуттаперчи, а также предотвращения проникновения в полость зуба влаги и бактерий, необходимо дополнительно применять пломбировочную пасту для каналов (силер). Силер выступает не только в качестве герметика, заполняющего все ответвления системы корневого канала и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве смазки, обеспечивающей свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале. По химическому составу различаются следующие пасты для пломбирования каналов:

пасты на основе цинкоксидэвгенола;
пасты на основе эпоксидной смолы;
пасты на основе метилметакрилата;
пасты на основе поликетона;
пасты на основе полидиметилсилоксана;
пасты на основе стеклоиономеров;
пасты на основе гидрооксида кальция и салицилатов;
пасты на основе гуттаперчи;
пасты на основе оксида цинка с медикаментозными добавками.

Пасты на основе цинкоксидэвгенола:

Grossman-Sealer, Hermetic (Lege Artis, Германия);
TubliSeal (Kerr, Германия);
Aptal-Harz (Speiko, Германия).

Образуют тонкую пленку, позволяющую стержневому материалу плотно заполнить канал. Но после замешивания пасты, в затвердевшем эвгенолате цинка остается избыток эвгенола. Растворяясь в физиологических жидкостях, эвгенол может нарушать герметичность корневой пломбы. Цитотоксичность эвгенола уменьшается с течением времени, но небольшой аллергенный потенциал сохраняется.

Пасты на основе эпоксидной смолы:

АН-26 (Dentsply / De-Trey);
AH-Plus (Dentsply / De-Trey);
2-Seal (VDW).

После замешивания пасты АН-26 в течение некоторого времени выделяется свободный формальдегид. Уже через несколько недель содержание свободного формальдегида значительно падает, а вызываемая этим процессом начальная цитотоксичность пасты уменьшается ниже допустимого уровня. В состав новых паст ( AH-Plus, 2-Seal , рис. 5) больше не включается гексаметилентетрамин, выделяющий свободный формальдегид.

Пасты на основе метакрилата:

Hydron (фирма Hydron , Канада). К этой группе относится только один материал Hydron (2-гидроксил-этилметакрилат), представляющий собой гидрофильный гель, быстро твердеющий даже во влажной среде. Обладает высокой цитотоксичностью, частично резорбируется, дает усадку в сухой среде, что уменьшает герметичность корневой пломбы. В настоящее время не рекомендуется для употребления.

Пасты на основе поликетона:

Паста на основе поликетона (Diaket) быстро твердеет (около 7 мин), образует не растворяющиеся в воде комплексы и сохраняет герметичность корневой пломбы. В связи с высокой конечной твердостью пломбы, распломбировка канала в случае необходимой ревизии затрудняется.

Пасты на основе полидиметилсилоксана:

RSA-RoeckoSeal (Roecko, Германия);
GuttaFlow (Coltene / Whaledent, Швейцария).

Силер на основе полидиметилсилоксана RSA — RoeckoSeal при отвердевании незначительно расширяется, сохраняя в дальнейшем объем, т. к. не впитывает воду. Усовершенствованным вариантом RoeckoSeal является материал GuttaFlow . Материал появился в конце 2004 года. GuttaFlow является материалом на основе А-силикона (силикон, полученный реакцией ступенчатой полимеризации). В состав пасты входят крупинки гуттаперчи, а также наночастички серебра, оказывающие антимикробное действие. Таким образом, материал представляет собой комбинацию силера и гуттаперчи. Выпускается в капсулах, апплицируемых при помощи специального пистолета.

Пасты на основе гидрооксида кальция и салицилатов:

Apexit (Vivadent, Германия);
Sealapex (Kerr, Германия).

Материалы твердеют в присутствии воды, что является результатом наличия остаточной влаги в дентине. Изначально корневые пломбы обладают хорошей герметичностью и сохраняют объем. Однако, для препарата Sealapex характерна быстрая впитываемость влаги и довольно высокая растворимость, что вызывает неудовлетворительное краевое прилегание корневой пломбы и нарушение ее герметичности.

Пасты на основе стеклоиономеров:

Ketac-Endo (3M Espe, Германия)
Endion (Voco, Германия)

Материалы на основе стеклоиономеров обладают хорошей биосовместимостью и высокой плотностью, но легко впитывают воду, что может вызывать микроподтекание в области краев корневой пломбы. Высокая конечная твердость затрудняет распломбировку корневых каналов.

Пасты на основе гуттаперчи:

Препарат содержит органические растворители (эвкалиптовое масло, хлороформ, ксилол). Цитотоксические свойства хлороформа и ксилола рассматриваются как критические. Летучесть составных частей материала вызывает нарушение герметичности корневой пломбы.

Пасты на основе оксида цинка с медикаментозными добавками, силеры с добавками параформальдегида и / или кортикостероидов:

N2 (Hager&Werken, Германия);
Endomethasone N (PharmaDental, Германия);
Cortisomol (Satelec, Франция).

Препараты этой группы не отвечают биологическим установкам современной эндодонтии и не рекомендуются к применению.

Материалы для пломбирования каналов на основе полиэфиров

Материал представляет собой композитный силер двойного отверждения на основе UDMA. Может употребляться без праймера__и не образует пузырьков на стенках канала при аппликации. В связи с гидрофильными свойствами EndoRez , желательно вносить материал во влажный канал. В качестве стержневого материала в комбинации с EndoRez применяются покрытые пластмассой гуттаперчевые штифты, соединяющиеся с силером в так называемый моноблок. Материал может применяться как с техникой моноштифта ( SingleCone ), так и с латеральной конденсацией. Образование пучков из композита не предотвращает усадки, специфической для этого типа материалов. Поэтому ширина краевого зазора при пломбировании EndoRez , вдвое превышает таковую при пломбировании с помощью АНPlus . При сравнении показателей адгезии к стенкам канала, для препаратов EndoRez , Diaket и AH-26 , лучшие результаты показал материал AH-26 .

Исследования биосовместимости метакрилата EndoRez на животных, проводимые через 90 и 120 дней после аппликации показывают умеренную воспалительную реакцию в соединительной ткани и удовлетворительные показатели заживления костной ткани. Антибактериальными свойствами EndoRez не обладает.

Epiphany представляет собой цемент для адгезивной фиксации. После разработки, окончательного удаления смазанного слоя ( Smearlayer ) и высушивания корневого канала, необходимо обработать канал при помощи Epiphany-Primer . Epiphany Sealer является пластмассой двойного отверждения с добавлением гидрооксида кальция, обеспечивающего, за счет смещения показателя рН до 11, бактериостатическое действие материла. Полимеризация без воздействия света завершается через 25 мин. При этом показатель рН остается нейтральным. Во влажной среде, за счет высвобождения гидроксил-ионов и ионов кальция, рН снова может увеличиваться. Силер является бондинговым материалов для штифтов Resilon .

Применяя адгезивную технику необходимо учитывать, что различные растворы для ирригации корневых каналов могут по-разному влиять на адгезивные свойства материала. Перикись водорода и гипохлорит натрия уменьшают адгезивные свойства С&B Metabond . Показатели адгезивных свойств при применении растворов хлоргексидина выше.

При исследования in vitro выявились более высокие показатели герметичности при пломбировании каналов с помощью системы Epiphany / Resilon , чем при пломбировании АН-26 и гуттаперчей. Применяемая при этом техника пломбирования каналов (латеральная конденсация, методики вертикальной конденсации с применением разогретой гуттаперчи) не оказывала существенного влияния на результаты. Применение системы Epiphany / Resilon (Рис. 6) для пломбирования каналов оказывает также стабилизирующее действие на корень зуба. Исследования Teixeira et al. указывают на большую стойкость запломбированого корневого канала к повреждениям, чем при пломбировании каналов гуттаперчей в комбинации с АН-26 .

Появление эндодонтических пломбировочных материалов на основе полиэфиров обещает дать хорошие результаты, так как происходит адгезивная фиксация материала к стенкам корневого канала. Недостатком данного метода является полимеризационная усадка, которой обладают все композиционные материалы. Поэтому для оценки отдаленных результатов лечения при помощи этих материалов, необходимы дальнейшие исследования.

На сегодняшний день наиболее надежным способом пломбирования каналов является сочетание гуттаперчи с силерами, однако идеального пломбировочного материала пока не существует. Немаловажную роль в прогнозе эндодонтического лечения играют также последующие лечебные манипуляции и вид реставрации.

Пломбировка экстраплевральной полости. Техника пломбировки парафином

Пломбировка полости парафином. Недостатки парафина

В настоящее время чаще всего применяется для пломбировки парафин, который по сравнению с жировой тканью обладает рядом преимуществ. Казалось, жир должен был бы являться наиболее приемлемым материалом для пломбировки, так как он представляет собой ткань, способную приживать в организме, однако жир имеет ряд существенных недостатков, делающих его мало пригодным для целей пломбировки.

Для того чтобы удержать отслоенную верхушку легкого в сжатом состоянии необходимо известное давление, а между тем жировая пломба этого давления не создает. По той же причине остается много пространств, не заполненных жиром, в которых скопляется кровь, что может служить причиной неприживления и раннего выталкивания пломбы. И действительно, нередко жировую пломбу приходится извлекать из-за неприживления. Второй недостаток жировой пломбы заключается в том, что жир довольно быстро рассасывается и отслоенная верхушка возвращается в первоначальное состояние. В таких случаях операция или совсем не дает результатов, или они бывают недостаточными.

Предложенный Бером для пломбировки парафин также является далеко не совершенным материалом для этой цели; главный его недостаток заключается в том, что он представляет собой инородное для организма тело, неспособное к организации и приживлению, а это обусловливает многочисленные осложнения при пломбировке как в послеоперационный период, так и в более позднее время. Однако парафин имеет то преимущество, что он представляет собой достаточно пластичный материал, которым при известном давлении можно легко заполнить экстраплевральную полость со всеми ее бухтами, причем отслоенная верхушка остается в сжатом состоянии.

Конечно, указанные достоинства парафина не могут искупить его недостатков. Те многочисленные осложнения которые наблюдаются при пломбировке парафином только в результате введения в организм инородного тела, значительно снижают ценность этой принципиально правильной операции и заставляют изыскивать для пломбировки другие, более совершенные, материалы.

В клинике Брауера в течение нескольких лет велись работы по изысканию такого материала для пломбировки, который, обладая достоинствами парафина, в то же время не имел бы его недостатков. Материал этот должен обладать такими свойствами, которые позволяли бы ему организовываться и задерживать развитие экссудата с тем, чтобы создавались благоприятные условия для приживления пломбировочной массы. Исходным материалом для такой массы был взят вивокол, представляющий собой активированную бычью сыворотку. Вивокол уже давно известен в хирургии как хорошее кровоостанавливающее средство.

При наличии вивокола в полости в самый короткий срок прекращается кровотечение и секреция серозной жидкости в полостных ранах, а это является одним из условий хорошего приживления. Гистологические исследования при введении в организм вивокола показали врастание в него соединительной ткани с последующей организацией. Таким образом, Брауер считал, что вивоколом следует пользоваться как субстратом, с помощью которого в организм можно вводить инородные тела и достигать их полного приживления. Однако вивокол не оправдал тех надежд, которые на него возлагались. Являясь хорошей питательной средой для бактерий, он довольно часто служил причиной нагноений, и пломбу приходилось извлекать.

Сущность пневмолиза заключается в том, что легкое в ограниченной своей части отслаивается экстраплеврально, в результате чего образуется полость, которая заполняется пломбировочной массой или поддерживается вдуваниями воздуха. Следовательно, техника операции пневмолиза для пломбировки или для образования экстраплеврального пневмоторакса одна и та же; разница лишь в том, что для создания экстраплеврального пневмоторакса пневмолиз делается значительно обширнее.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Техника пневмолиза. Этапы пневмолиза при туберкулезе

Операция пневмолиза, имеющая целью последующую пломбировку, может быть произведена спереди, сзади или по подмышечной линии.
Мы испробовали все три доступа и считаем, что наименее удобен аксиллярный доступ, при котором гораздо труднее произвести отслоение легкого с медиальной стороны. Кроме того, подмышечная область не особенно выгодна с точки зрения асептики. Наиболее выгоден задний доступ с резекцией IV ребра, который дает возможность без особых затруднений отделить верхушку легкого со всех сторон. При переднем расположении каверны операцию пломбировки лучше производить спереди, резецируя II ребро. Для создания экстраплеврального пневмоторакса рекомендуется производить пневмолиз только сзади. Здесь будет изложена техника пневмолиза из заднего доступа как наиболее выгодного и применяемого большинством хирургов.

Операция производится под местной анестезией, которая должна быть такой же тщательной, как при торакопластике.
Больной лежит на здоровом боку, под который подкладывают валик для лучшего выпячивания больной стороны. Рука опущена вниз для лучшего отведения лопатки. Разрез делают так же, как при верхней торакопластике, но несколько меньших размеров. После рассечения кожи и мышц обнажаются ребра; из IV ребра после освобождения его от надкостницы резецируют отрезок в 5 — б см длины в том случае, если операция заканчивается пломбировкой. Если же операция имеет целью образование экстраплеврального пневмоторакса, то следует резецировать ребро на протяжении 8 — 10 см, так как для создания более обширного пневмолиза необходимо вводить в полость четыре пальца.

После резекции ребра задний листок надкостницы слегка надрезают и между париетальной плеврой и эндоторакальной фасцией вводят желобоватый зонд или лучше зонд Кохера и эти образования осторожно расслаивают. Дальнейшее отслоение легкого производится исключительно ручным способом, без инструментов. Отслоение следует производить очень осторожно, надавливая пальцем не на легкое, а на грудную стенку. Если на пути пневмолиза встречаются плотные сращения, то ни в коем случае не следует их разрывать, ибо при наличии в них сосудов может возникнуть очень сильное кровотечение. В норме между париетальной плеврой и эндоторакальной фасцией типично наличие тонких, нитевидных перемычек, разъединяющихся без всяких усилий.

К сожалению, такое простое отделение удается не во всех местах, так как клетчатка между внутригрудной фасцией и костальной плеврой бывает в разных отделах неодинаково развита. Меньше всего она развита у передней грудной стенки, а потому отслоение здесь костальной плевры от эндоторакальной фасции бывает наиболее затруднительным и нередко вместе с костальной плеврой в этих местах отделяется и эндоторакальная фасция. Лучше всего развита клетчатка в заднем отделе грудной клетки, и в тех случаях, когда воспалительный процесс локализуется на некотором расстоянии от париетальной плевры, отделить ее от внутригрудной фасции очень легко. В противном случае могут развиваться мощные сращения, чрезвычайно осложняющие производство пневмолиза.

Следует указать еще на часто встречающиеся затруднения при отслоении купола плевры, а также с медиальной стороны. Необходимо всегда помнить, что насильно отделять плотные сращения совершенно величины полость, которая вмещала бы 250—300 г парафина. Для создания экстраплеврального пневмоторакса необходимо, чтобы легкое было отделено спереди до III ребра, сзади до VI —VII ребра (по задним отрезкам) и медиально до корня. Такое отделение позволяет устранить эластическое напряжение легочной ткани, а следовательно, создать благоприятные условия для спадения каверны. Особо следует отметить отделение плевры от средостения, которое является не только трудным, но таит в себе известные опасности, поскольку у средостения медиастинальная плевра непосредственно прикрывает ряд важных образований: на правой стороне — правую сторону верхней полой вены, а также примыкающий латерально к этой вене правый диафрагмальный нерв, правую сторону безымянной артерии, правую сторону трахеи непосредственно над бифуракцией, а также пограничный ствол симпатического нерва; на левой стороне — левую сторону грудной аорты, левую сторону подключичной артерии и пограничный ствол симпатического нерва. Ввиду это го отделение плевры у средостения должно производиться с чрезвычайной осторожностью, очень нежно и мягко.

По окончании пневмолиза в полость вводят минут на десять тампоны, чтобы высушить полость и прекратить продолжающееся паренхиматозное кровотечение, а затем приступают к зашиванию раны, если пневмолиз имеет целью образование экстраплеврального пневмоторакса, или вводят в образовавшуюся полость парафин, если операция заканчивается пломбировкой.
В тех случаях, когда каверна расположена ближе к передней стенке, производят разрез длиной в 10 — 12 см между II и III ребром.

Большая грудная мышца расслаивается по ходу волокон, малая грудная мышца тупым крючком отодвигается кнаружи. Из II ребра после отделения надкостницы резецируют отрезок длиной в 6—8 см. Отыскивают слой между костальной плеврой и внутригрудной фасцией. Пневмолиз производится так же, как было описано выше.

Для пломбировки применяется парафин с точкой плавления 46 — 52°; к нему прибавляют виоформ или ксероформ в количестве 0,1—0,2 г на 100 г парафина и углекислый висмут (если его нет, то азотнокислый) в количестве 1 — 1,5 г на 100 г парафина. Всю массу хорошо смешивают и дважды стерилизуют в автоклаве. К моменту операции эта масса должна иметь вид кашицы с температурой, равной приблизительно температуре тела.

Точка плавления парафина должна быть обязательно проверена и не должна превышать указанных цифр. Парафин, которым пломбируют полость, должен иметь вид тестоватой пластической массы; если же плавкость его будет высока, то при температуре тела он затвердеет, а постоянное давление твердого тела на легкое может способствовать образованию в нем пролежня.

Парафин берут чайной ложкой и вводят в полость. Сначала нужно выполнить купол верхушки, а затем итти книзу, стараясь заполнить все бухточки, что достигается надавливанием на пломбировочную массу ложкой или пальцем. Не следует надавливать очень сильно, чтобы не вызвать дальнейшего отслоения легкого или даже нарушения целости легочной ткани.

Надо стремиться только к тому, чтобы не оставалось пустых постранств, не заполненных парафином, так как эти незаполненные пространства являются источником гематом. Полость должна быть выполнена вся до краев, после чего приступают к зашиванию раны, которое надо проводить послойно и очень тщательно. Для создания наибольшего герметизма, что особенно важно при экстраплевральном пневмотораксе, следует пользоваться способом Отфейля: отделяется надкостница выше- и нижележащего ребра, благодаря чему образуются два свободных лоскута; после соединения их кетгутовыми швами следует заставить больного покашлять и там, где наблюдается выхождение воздуха, наложить промежуточные швы. Этим способом достигается достаточно хороший герметизм и предупреждается образование подкожной эмфиземы. Рана зашивается наглухо.

Заключительный этап лечения кариеса — пломбирование — на сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев проводится с использованием композитов. Эти материалы, в зависимости от степени наполнения, применяются при дефектах всех классов по классификации Блека.

Такое широкое распространение композитов обусловлено их неоспоримыми преимуществами по сравнению с пломбировочными материалами других классов (цементы, амальгама), а именно — высокой эстетикой реставраций, относительной простотой и удобством в использовании, долговечностью реставраций, выполненных по показаниям.

Однако использование композитов, как и любых других пломбировочных материалов, может вызывать развитие осложнений. Их можно условно разделить на непосредственные, или возникающие в короткие сроки после пломбирования, и отдаленные — возникающие через 6–18 месяцев.

Одним из наиболее часто встречающихся непосредственных осложнений является появление чувствительности после лечения зубов с живой пульпой. Это связано с нарушением техники полимеризации пломбировочного материала, полимеризацией больших порций материала, неиспользованием жидкотекучих материалов по периметру реставрации с целью компенсирования «краевого стресса». Иногда последствия «краевого стресса» заметны уже на этапе обработки пломбы в виде «белой линии» по краю реставрации. Это говорит о разгерметизации реставрации и появлении пространства величиной 10–100 мк, достаточного для проникновения микроорганизмов и пищевых раздражителей (например, сладкого).

Умеренно выраженную постоперационную чувствительность можно ликвидировать применением герметиков (например, OptiGuard фирмы Kerr), однако порой может потребоваться частичная или полная замена реставрации.

Также часто встречается неоправданно широкое использование композитов, особенно макрои микронаполненных, при лечении кариозных поражений у пациентов с патологической стираемостью. Неоправданно оно в том случае, если граница пломбы, наложенной по поводу кариозного дефекта 1–2-го классов по Блэку, проходит через окклюзионный контакт. Происходит быстрое стирание или даже выпадение пломбировочного материала, обнажение дентина и развитие упорной гиперестезии, не снимающейся применением герметиков и фторидов. Альтернативой композитам при патологической стираемости может служить амальгама, обладающая необходимой устойчивостью к стиранию и некоторым объемным расширением.

Неоправданно широко в последние 10–15 лет применяются композиты для восстановления коронковой части зубов с индексом разрушения окклюзионной поверхности (ИРОПЗ) более 50 %. В результате жевательное давление приводит к отлому оставшихся стенок зуба, что влечет за собой более сложное лечение с применением ортопедических конструкций, а если линия перелома расположена в поддесневой области, то и к удалению зуба, ранее успешно вылеченного__по поводу осложнений кариеса. Даже если не вдаваться в морально-этический аспект создавшейся ситуации, налицо сознательно наносимый вред зубочелюстной системе в целом. Мы считаем, что при ИРОПЗ >50 % необходимо пломбирование вкладками или применение вкладок с последующим покрытием зуба коронками.

Рис. 1
Гранулематозный периодонтит
16-го зуба

Рис. 4
Гранулирующий периодонтит
12-го зуба

Рис. 2
Гранулематозный периодонтит
37-го зуба

Рис. 5
Гранулирующий периодонтит
11-го зуба

Рис. 3
Острый пульпит 36-го зуба

Рис. 6
Гранулирующий периодонтит
21-го зуба

Рис. 7
Гранулематозный периодонтит
21-го зуба

Одним из достоинств композитных материалов, заявляемых фирмами-производителями, является простота в использовании в связи с отсутствием необходимости наложения изолирующих материалов в проекции пульпы зуба. Это положение взято на вооружение практикующими врачами, так как позволяет экономить время врача, средства клиники и давать лучшие эстетические результаты, особенно в больших полостях 3-го и 5-го классов, в сравнении с комбинированным применением прокладочного материала и композита. Действительно, применение изолирующего прокладочного материала заставляет врача считаться с его оптическими свойствами (цветом, прозрачностью, занимаемым объемом) и каким-то образом вносить коррективы в выбор цвета и опаковости используемого композита. Все это существенно усложняет и удлиняет работу врача, поэтому фирмы-производители рекомендуют применять адгезивную систему композитов непосредственно на дентин, утверждая, что образующийся гибридный слой и служит прокладкой, достаточно хорошо защищающей пульпу от действия пломбы. Однако наши многолетние клинические наблюдения показали, что отсутствие изоляции дентина при использовании адгезивных систем и фотокомпозитов при лечении витальных зубов в течение 6–12 месяцев приводит к некрозу пульпы и дальнейшему развитию гранулирующего или гранулематозного периодонтита. Особенностью течения этого процесса является отсутствие или слабая выраженность симптомов, предшествующих некрозу пульпы.

На наш взгляд, даже правильная работа с адгезивной системой (хорошая изоляция рабочего поля коффердамом, соблюдение вре-менного режима нанесения компонентов) не всегда является залогом успеха лечения. Мы предполагаем, что за 15–20 секунд экспозиции гидрофильные компоненты адгезива успевают достичь пульпы даже при неглубоких кариозных полостях и оказать свое токсическое воздействие. Дальнейшее отсвечивание приводит к полимеризации адгезива и образованию гибридного слоя на поверхности дентина. В литературе практически полностью отсутствуют данные о морфологическом состоянии клеток пульпы после применения адгезивов. Исследования, проведенные на нашей кафедре (В. В. Патюков, 2000) на крысах, свидетельствуют о тканевой инертности полимеризованной порции композита и выраженном токсическом действии неполимеризованного и недополимеризованного композита, причем наиболее выраженный некроз тканей наблюдается именно при действии неполимеризованного адгезива. Рентгенограммы, приведенные ниже, иллюстрируют наши клинические наблюдения.

Таким образом, мы рекомендуем пользоваться цинк-фосфатными или стеклоиономерными изолирующими прокладочными материалами при пломбировании витальных зубов с кариозными дефектами 1–2го классов и фотоотверждаемыми стеклоиономерными материалами при пломбировании полостей 3го, 4го и 5го классов. Следует также учитывать остроту течения кариозного процесса: при остром течении толщину слоя изолирующего материала можно увеличить, а при хроническом кариесе и выраженном склерозе дентина — накладывать изолирующий материал лишь в проекции пульпы. Также считаем неоправданным применение композитов при лечении кариеса у пациентов с патологической стираемостью.

Читайте также: