Плоскоклеточный рак трахеи на рентгенограмме, КТ

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Рак трахеи - группа злокачественных опухолей, источником которых является слизистая оболочка трахеи. Данное заболевание встречается достаточно редко (менее 0,2% от общего числа онкологических заболеваний) и чаще диагностируется у мужчин.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Злокачественные новообразования трахеи — это опухоли, которые возникают из клеток стенки трахеи. На ранних этапах заболевание протекает бессимптомно, что существенно затрудняет его своевременную диагностику.

К симптомам онкологии трахеи относят шумное свистящее дыхание (стридор), мучительный приступообразный кашель, который вначале сухой, затем становится влажным с отделением гнойной мокроты, изменение голоса, кровохарканье. При прорастании опухоли в пищевод у пациента возникают проблемы с приемом пищи. При распаде новообразования повышается температура тела, развиваются кровотечения, в крови увеличивается СОЭ, появляются симптомы общей интоксикации организма.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинической картины, результатов трахеоскопии, ларингоскопии, рентгенографии, бронхоскопии, МРТ, КТ, биопсии. Лечение комплексное и включает в себя оперативное удаление новообразования (при наличии показаний) с последующим проведением лучевой терапии.

Рак трахеи — это довольно редкое заболевание, которое входит в группу онкологических патологий дыхательных путей и составляет до 0,2% от всех видов рака. Чаще диагностируется у мужчин, развивается в возрасте 40-60 лет. У детей данный вид онкологии возникает крайне редко. Большинство опухолей локализуются в верхней части трахеи.

Причины и факторы риска

Точные причины неизвестны, но существует ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие заболевания.

возраст 40-60 лет;
вредные привычки – жевание табака, курение;
прохождение курса лучевой терапии по поводу другого онкологического заболевания;
получение больших доз радиации;
работа на вредном производстве (никель, асбест, древесная пыль);
инфицирование ВПЧ.

Симптомы рака трахеи

Клинические проявления обычно зависят от степени подвижности, направления роста новообразования, стадии болезни, наличия или отсутствия распада опухоли, размеров и степени сужения (стеноза) просвета трахеи.

Основным симптомом является изменение и затруднение дыхания. У пациента возникает одышка или стридор (свистящее, шумное дыхание, вызванное сильным сужением просвета трахеи). Организм обычно довольно быстро адаптируется к постепенному стенозу трахеи, из-за чего онкологию часто выявляют на поздних стадиях, когда сужение уже слишком сильное.

Одышка появляется постепенно, вначале только во время физических нагрузок, затем даже при разговоре. При присоединении бронхита, гриппа, скоплении мокроты одышка становится сильнее. В положении лежа у многих пациентов возникают приступы удушья, из-за чего их ошибочно лечат по поводу бронхиальной астмы или бронхита.

При резком сужении просвета трахеи дыхание становится шумным, свистящим, нередко к патологическому процессу присоединяются пневмонии, бронхиты. В ряде случаев повторная пневмония является первым признаком рака трахеи.

Кроме этого, многие пациенты жалуются на кашель, который при смене положения тела усиливается. Кашель мучительный, упорный, может быть сухим или сопровождаться выделением мокроты. При распаде новообразования мокрота имеет гнилостный запах. В ряде случаев пациенты даже откашливают кусочки опухоли, после чего дыхание становится более легким.

Примерно у 50% пациентов наблюдается кровохарканье в виде примеси крови или появления красных прожилок в мокроте.

Болей обычно нет. Пациент лишь ощущает чувство сдавления в области шеи или стеснение в груди. Может измениться тембр голоса из-за сдавливания гортанного нерва или прорастания в него опухоли. Если новообразование расположено на задней стенке трахеи, то могут появиться болезненность и затруднения при глотании.

Средняя продолжительность времени от появления первых признаков заболевания до развития вышеперечисленного трахеального синдрома составляет около 8 месяцев. По мере прогрессирования заболевания у пациентов снижается аппетит, возникает общая слабость, повышается температура тела, теряется вес.

Классификация рака трахеи

По происхождению новообразования трахеи бывают первичными и вторичными. Первичные возникают непосредственно в самой трахее. Вторичные опухоли являются следствием поражения трахеи врастающими в неё новообразованиями соседних органов (гортань, бронхи, щитовидная железа, легкие, пищевод, горло).

Согласно гистологической классификации, выделяют следующие виды новообразований:

плоскоклеточный рак; а; ;
гемангиоэндотелиомы;
нейроэндокринные опухоли.

Примерно в половине случаев у пациентов диагностируется плоскоклеточный рак трахеи.

На втором месте по распространенности (20%) находится аденокистозный рак трахеи.

Стадии рака трахеи

Данный тип онкологии классифицируют по системе TNM, согласно которой выделяют следующие стадии:

T0	Опухоли не обнаружено.
Т1	Имеется новообразование не более трех сантиметров в диаметре, которое локализовано в пределах подслизистого и слизистого слоя трахеи.
Т2	Размеры опухоли превышают три сантиметра, новообразование находится в пределах мышечной оболочки органа, хрящевые кольца не поражены.
Т3	Новообразование может иметь любые размеры, оно захватывает более двух сегментов органа и начинает прорастать в стенку, не поражая соседние органы или структуры.
Т4	Опухоль может иметь разные размеры, она начинает прорастать в соседние ткани.

Состояние регионарных лимфоузлов:

N0	Лимфоузлы не увеличены, метастазов нет.
N1	Имеется метастаз в одном лимфоузле, который расположен на стороне поражения.
N2	Появляются множественные метастазы в лимфоузлах на стороне поражения.
N3	Метастазы появляется с обеих сторон, также поражаются регионарные зоны другого уровня.
М0	Отдаленных метастазов нет.
М1	Отдаленные метастазы имеются.

Диагностика онкологии трахеи

После обращения в клинику и прохождения первичного приема у врача пациента отправляют на комплексное обследование, которое может включать в себя следующие этапы:

Физикальное обследование. Выполняют оценку функционального статуса пациента, определяют симптомы заболевания, возможные сопутствующие патологии, которые могут повлиять на выбор метода лечения. . Включает общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, определение онкомаркеров рака трахеи, анализ мочи (общий). По результатам данных исследований обнаруживают характерные патологические изменения, которые могут говорить о развитии онкологии.
Инструментальные методы исследования. Для подтверждения диагноза, определения вида новообразования и стадии болезни делают трахеоскопию и бронхоскопию с одновременным забором кусочков новообразования (биопсия) для последующего цитологического и гистологического исследования. Это наиболее информативный и точный метод диагностики данного типа онкологии. При наличии показаний пациенту могут быть назначены дополнительные обследования (УЗИ надключичной зоны и шеи, рентгенография и КТ грудной клетки, ЭКГ).

Методы лечения рака трахеи

Терапия заболевания комплексная и включает в себя оперативное удаление новообразования с последующим курсом лучевой терапии. Во время хирургического вмешательства врач производит удаление новообразования в пределах здоровых тканей. Образовавшиеся дефекты устраняют при помощи пластики. Если имеется циркулярное распространение, то показано проведение поперечной резекции трахеи с последующим сшиванием ее концов друг с другом.

Возможность проведения операции зависит от расположения новообразования. Чем оно ниже, тем сложнее провести хирургическое вмешательство.

Чаще всего хирург рассекает кольца трахеи, после чего удаляет опухоль или ее часть при помощи специальных инструментов. В особо запущенных случаях новообразование не удаляют. Хирург просто рассекает кольца трахеи и вводит в нее специальную трубочку, через которую пациент сможет дышать.

Однако, данная несложная манипуляция может представлять опасность для здоровья людей с раком трахеи. Например, если новообразование занимает большую часть просвета органа, то пациенты дышат через узкую щель, которая образуется при определенном положении головы. Если ввести в трахею трубку, то положение изменится и человек может просто задохнуться. Поэтому трубку вставляют в положении полусидя, а разрез делают ниже места расположения опухоли.

Если это невозможно, то хирург производит рассечение гортани по срединной линии, что позволяет визуализировать размер просвета, через который дышит пациент и опухоли. После этого в просвет вводят длинную трубку до самых бронхов, после чего приступают к проведению остальных манипуляций.

Если новообразование уже проросло в соседние ткани и органы, то операция бесполезна. В этом случае единственным методом лечения является лучевая терапия. Но ионизирующее излучение оказывает высокое поражающее действие на другие органы грудной клетки, поэтому мощность облучения ограничена. В результате полной регрессии опухоли можно не получить.

В этом случае используется комплексный метод лечения (дистанционная лучевая терапия и брахитерапия, когда источник облучения подводится непосредственно к новообразованию). Это позволяет увеличить суммарную дозу радиации с минимальным повреждением здоровых тканей.

Также лучевую терапию используют перед операцией для уменьшения размеров опухоли с последующим радикальным удалением, и после хирургического вмешательства для профилактики рецидивов.

Возможные побочные эффекты такого лечения: лучевой эзофагит, трахеит, формирование свищей в пищеводе и трахее. Химиотерапия при данном типе онкологии малоэффективна и поэтому практически не используется.

Прогноз заболевания

Продолжительность жизни пациентов с подобным диагнозом зависит от местоположения и вида новообразования, степени сужения просвета, стадии заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующих патологий. Наиболее доброкачественное течение у цилиндромы. Пятилетняя выживаемость при данном виде онкологии доходит до 85%. При плоскоклеточной форме пятилетняя выживаемость составляет 40%.

Профилактика

Специфической профилактики заболевания не существует. Чтобы снизить вероятность развития данной патологии рекомендуется в первую очередь отказаться от употребления алкоголя и курения. Кроме этого, большое значение имеет правильное питание с обязательным наличием в рационе свежих фруктов, овощей, круп, молочных продуктов, клетчатки. А вот употребление фастфуда, соленой, жареной, острой, копченой пищи лучше сократить до минимума. Также не рекомендуется употреблять слишком холодную или горячую пищи и напитки.

При работе на вредном производстве необходимо соблюдать требования техники безопасности. Важно соблюдать гигиену полости рта, отказаться от ведения малоподвижного образа жизни, больше гулять на свежем воздухе, по возможности избегать стрессов и нервного перенапряжения.

Кроме этого, рекомендуется регулярно проходить диспансеризацию. Это позволит выявить возможные патологические изменения на ранней стадии, что существенно облегчит последующее лечение и улучшит прогноз.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Плоскоклеточный рак трахеи на рентгенограмме, КТ

а) Терминология:
• Плоскоклеточный рак легкого (ПРЛ)
• Наиболее частая первичная злокачественная опухоль трахеи

б) Лучевые признаки плоскоклеточного рака трахеи:
• Дистальная 1/3 трахеи или главные бронхи
• Рентгенография:
о Патологические изменения часто едва заметны; для выявления необходимо тщательно изучать рентгенограммы органов грудной клетки, выполненные в ПП и боковой проекциях о Единичный узелок или объемное образование в просвете трахеи о При наличии у курильщика гемофтиза, несмотря на отсутствие изменений при рентгенографии органов грудной клетки, следует выполнять томографию
• КТ:
о Дифференциация с другими злокачественными новообразованиями трахеи затруднена
о Узелок или объемное образование трахеи с дольчатым контуром
о При распространении за пределы дыхательных путей или циркулярном утолщении стенок следует заподозрить злокачественное новообразование
• ФДГ-ПЭТ/КТ: в большинстве случаев наблюдается повышенный уровень поглощения ФДГ

(а) У пациента с плоскоклеточной карциномой (ПКК) трахеи при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции (прицельно трахеи) в левой стенке трахеи определяется узловое образование. Известно, что визуализация области трахеи и главных бронхов при рентгенографии затруднена, поэтому для раннего выявления патологических образований в их просвете данную область следует тщательно изучать при каждом исследовании.
(б) У этого же пациента при нативной КТ в просвете трахеи визуализируется образование, характеризующееся инфильтративным ростом. Стенозирование трахеи образованием позволяет предположить его злокачественную природу Для точного определения гистологического типа опухоли требуется выполнение биопсии. (а) Пациент с плоскоклеточной карциномой (ПКК) и симптомами нарушения функции верхних дыхательных путей. При КТ с контрастным усилением определяется циркулярное утолщение стенок трахеи. Рост опухоли за пределы дыхательных путей и инвазия прилежащих структур позволяют заподозрить злокачественное новообразование, наличие которого может препятствовать выполнению резекции.
(б) У пациента с плоскоклеточной карциномой (ПКК) при КТ с контрастным усилением в трахее визуализируется солидное объемное образование с дольчатым контуром, накапливающее контрастное вещество. Образование умеренно суживает просвет дыхательных путей и инвазирует правое паратрахеальное пространство. Во многих случаях плоскоклеточной карциномы (ПКК) на момент выявления характеризуется местным распространением.

в) Дифференциальная диагностика:
• Аденоидно-кистозная карцинома
• Мукоэпидермоидная карцинома
• Карциноид
• Доброкачественные новообразования трахеи и бронхов
• Метастазы в дыхательных путях

г) Клинические аспекты плоскоклеточного рака трахеи:
• Неспецифические симптомы; могут имитировать астму
• Одышка, кашель, гемофтиз, хрипы, стридор
• Возраст: шестое и седьмое десятилетия жизни
• Мужчины поражаются в четыре раза чаще, чем женщины
• Развитие тесно связано с курением
• По сравнению с аденоидно-кистозной карциномой прогноз менее благоприятный

д) Диагностические пункты:
• При наличии у мужчины среднего или пожилого возраста опухоли трахеи и сведений о курении в анамнезе следует подозревать плоскоклеточную карциному (ПКК)

Лучевая диагностика плоскоклеточного рака трахеи на рентгене, КТ, ПЭТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Плоскоклеточный рак легкого (ПРЛ)
2. Определение:
• Наиболее частая первичная злокачественная опухоль трахеи
• Развивается из покровного эпителия дыхательных путей

б) Лучевые признаки плоскоклеточного рака трахеи:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Полиповидные узелок или объемное образование, часто изъязвляющиеся и выступающие в просвет трахеи
о Инфильтрация/инвазия прилежащих структур средостения
о На момент выявления часто характеризуется наличием регионарной метастатической лимфаденопатии
• Локализация:
о Дистальная 1/3 трахеи или проксимальные бронхи
• Размер:
о Вариабельный; обычно наибольший размер опухоли < 2,5 см

2. Рентгенография:
о Визуализация области трахеи и главных бронхов при рентгенографии затруднена
о Патологические изменения могут быть едва заметны:
- Для выявления необходимо тщательно изучать рентгенограммы органов грудной клетки, выполненные в ПП и боковой проекциях
• Единичный узелок или объемное образование в просвете трахеи:
о Асимметричное утолщение стенок трахеи:
- В опухолевый процесс может вовлекаться задняя стенка трахеи
- Экзофитный рост:
Может сдавливать и инвазировать пищевод или прилежащие структуры
о Локальное утолщение паратрахеальной или трахеоэзофагеальной полос
о Утолщение задней стенки промежуточного бронха:
- Визуализируется на рентгенограммах, выполненных в боковой проекции
о Регионарная метастатическая лимфаденопатия средостения или корней легких
о Ателектаз:
- Сегментарный, долевой
о Постобструктивная пневмония:
- При рецидивирующей пневмонии следует подозревать наличие эндобронхиального патологического образования, особенно у курящих лиц

(а) Пациент с плоскоклеточной карциномой (ПКК) и жалобами на стридор и гемофтиз. При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции (прицельно трахеи) в правой стенке трахеи определяется крупное объемное образование, выступающее в ее просвет и суживающее его.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется крупное объемное образование растущее в просвет трахеи и сдавливающее пищевод. Расположенный за пределами трахеи опухолевый компонент инвазирует прилежащие отделы средостения.

3. КТ:
• Нативная КТ:
о Дифференциация с другими злокачественными новообразованиями трахеи затруднена
о Полиповидные или с дольчатым контуром узелок или объемное образование в просвете трахеи о Образование часто изъязвляется:
- Неровный контур
- Уплотнение прилежащей жировой клетчатки свидетельствует о местной инвазии
о Распространение за пределы дыхательных путей и циркулярное утолщение их стенок:
- Облитерация пространств между структурами средостения при местной инвазии
• Образования могут быть множественными (10%):
о На момент выявления часто наблюдается выраженное сужение просвета дыхательных путей:
- Симптомы обструкции верхних отделов дыхательных путей обычно появляются при сужении просвета трахеи > 50%
о Постобструктивная пневмония:
- Вовлечение в опухолевый процесс и окклюзия главных бронхов
- Участки консолидации легочной ткани и объемное уменьшение отделов легких дистальнее места обструкции
- На фоне легочной ткани с пониженной воздушностью первичное эндобронхиальное новообразование может не визуализироваться
о Регионарная метастатическая лимфаденопатия:
- Часто поражаются лимфатические узлы средостения и корней легких
• КТ с контрастным усилением:
о Внутривенное контрастное усиление облегчает выявление местной инвазии:
- Позволяет обнаруживать инвазию сосудов:
Неровный контур стенок сосудов или сужение их просвета
- Лучше видна граница между опухолью и прилежащими структурами средостения
о Образования большого размера могут характеризоваться негомогенным накоплением контрастного вещества
о Метастазы в лимфатических узлах характеризуются пониженной плотностью:
- Свидетельствуюто наличии участков некроза, выявляющихся достаточно часто
- В опухолевый процесс могут быть вовлечены лимфатические узлы других групп, например надключичные и подмышечные
о Возможна инвазия возвратного гортанного нерва:
- Может приводить к параличу голосовых складок
о Метастазы в органах за пределами грудной клетки встречаются редко:
- Метастазы в легких часто содержат полости

(а) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением (легочный режим) определяется почти полная обструкция просвета трахеи эндотрахеальным компонентом опухоли. Степень сужения просвета трахеи может достигнуть 75%, прежде чем возникнут симптомы обструкции верхних отделов дыхательных путей.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости визуализируется дольчатый контур эндотрахеального компонента опухоли. Данная лучевая картина часто соответствует изъязвлению новообразования, которое может приводить к развитию гемофтиза. (а) Мужчина 52 лет с первичным плоскоклеточным раком трахеи и жалобами на кашель. При КТ с контрастным усилением в правой стенке трахеи определяется мягкотканный узелок с дольчатым контуром.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ/КТ визуализируется повышенный уровень поглощения ФДГ образованием в правой стенке трахеи. Для большинства плоскоклеточных карцином дыхательных путей характерен повышенный уровень накопления ФДГ при ПЭТ и ПЭТ/КТ. Однако уровень поглощения ФДГ небольшими опухолями может быть ниже, чем крупными.

4. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о ПКК обычно характеризуется повышенным уровнем поглощения ФДГ:
- Небольшие образования могут поглощать ФДГ менееинтен-сивно, чем крупные
о Может быть использована для стадирования:
- Для наведения при биопсии лимфатических узлов и метастазов, интенсивно накапливающих ФДГ
- Выявление отдаленных метастазов может препятствовать выполнению хирургического вмешательства

5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:

• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ является методом выбора для диагностики новообразований трахеи и бронхов
о КТ является методом выбора для динамического наблюдения за состоянием стентов в дыхательных путях, установленных в рамках паллиативной помощи:
- Оценка целостности стента, его положения и проходимости

• Рекомендации по выбору протокола:
о КТ с тонкими срезами облегчает выявление и оценку небольших образований
о Внутривенное контрастное усиление облегчает дифференцирование образования с прилежащими сосудами:
- Позволяет оценивать целостность сосудов и выявлять признаки инвазии
о При изучении томограмм только в аксиальной плоскости можно недооценить протяженность поражения
о Мультипланарная реконструкция изображений облегчает оценку протяженности поражения
о Объемная реконструкция изображений и виртуальная бронхоскопия:
- Облегчают планирование хирургического вмешательства

в) Дифференциальная диагногностика плоскоклеточного рака трахеи:

1. Аденоидно-кистозная карцинома:
• М = Ж (в противоположность ПКК, для которой характерно М>Ж)
• Поражает лиц молодого возраста (третье и четвертое десятилетия жизни)
• Развитие не связано с курением
• Дистальные отделы трахеи и главные бронхи
• Могут наблюдаться протяженные участки поражения трахеи
• Рост вдоль подслизистого слоя и периневральных структур
• При ФДГ-ПЭТ/КТ вариабельный уровень поглощения ФДГ

2. Мукоэпидермоидная карцинома:
• Дети и лица молодого возраста
• Преимущественно поражает долевые и сегментарные бронхи
• Полиповидные образования, выступающие в просвет дыхательных путей, или внутристеночные узелки
• Может ветвиться по ходу дыхательных путей
• В структуре могут выявляться кальцификаты
• Развитие не связано с курением
• При ФДГ-ПЭТ/КТ вариабельный уровень поглощения ФДГ

3. Карциноид:
• Часто поражает главные и долевые бронхи
• Эндобронхиальные узелки с четким контуром
• Часто наблюдается интенсивное накопление контрастного вещества вследствие развитой сосудистой сети
• Постобструктивные ателектаз или пневмония
• При ФДГ-ПЭТ/КТ может поглощать ФДГ слабо либо не накапливать вообще
о По сравнению с типичными карциноидами атипичные чаще характеризуются повышенным уровнем накопления ФДГ

4. Доброкачественные новообразования:
• Гамартома и липома:
о Патогномоничным признаком является наличие макроскопических жировых включений
• Хондрома: характерная кальцификация:
о Кальцификация не является признаком доброкачественности
• Папиллома:
о Обычно множественные и небольшого размера
о Также поражают гортань
о В легких также выявляются полостные узелки и кистовидные образования

5. Легочные метастазы:
• Прямая инвазия трахеи при раке легких или пищевода
• Лимфогенная или гематогенная диссеминация
• Гематогенные метастазы любого первичного злокачественного новообразования, но чаще
• Рака молочной железы
• Рака толстой кишки
• Почечно-клеточной карциномы
• Меланомы

г) Клинические аспекты плоскоклеточного рака трахеи:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки
о Неспецифические симптомы; могут имитировать астму:
- Одышка
- Кашель
- Хрипы
- Стридор
о Приступ охриплости у курящих лиц
о При гемофтизе у курящих лиц следует заподозрить злокачественное новообразование
о Симптомы обструкции верхних отделов дыхательных путей обычно появляются при сужении просвета трахеи > 50%

2. Демографические данные:
• Возраст:
о Шестое и седьмое десятилетия жизни
• Пол:
о Мужчины поражаются в четыре раза чаще, чем женщины
• Эпидемиология:
о Редкая опухоль органов дыхательной системы, однако наиболее частое злокачественное новообразование трахеи у взрослых
о Развитие связано с курением

4. Лечение плоскоклеточного рака трахеи:
• Единственным радикальным методом лечения является хирургический
• Лучевая терапия проводится при невозможности выполнения хирургического вмешательства или в качестве адъювантного либо паллиативного метода лечения
• Установка трахеальных и бронхиальных стентов
• Значение химиотерапии в настоящее время изучено не полностью

д) Диагностические пункты:

1. Следует подозревать:
• Плоскоклеточная карцинома (ПКК) у мужчин среднего или пожилого возраста с опухолью в трахее и сведениями о курении в анамнезе
• Плоскоклеточная карцинома (ПКК) у курильщика при приступе астмы или охриплости
• При наличии у курильщика гемофтиза, несмотря на отсутствие изменений при рентгенографии органов грудной клетки, следует заподозрить злокачественное новообразование дыхательных путей и выполнить КТ

2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Визуализация области трахеи и главных бронхов при рентгенографии затруднена
• Плоскоклеточную карциному (ПКК) следует подозревать при:
о Локальном асимметричном утолщении стенки трахеи
о Экзофитном узелке в просвете трахеи
о Выраженном сужении просвета дыхательных путей даже в случае отсутствия симптомов
• У пациентов с ПКК не так уж редко наблюдаются множественные первичные опухоли трахеи
• При плоскоклеточной карциноме (ПКК) следует выявлять наличие признаков местной инвазии
• Метастазы в лимфатических узлах часто характеризуются наличием некротических изменений

Лучевая диагностика аденоидно-кистозной карциномы трахеи, бронха на рентгене, КТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Аденоидно-кистозная карцинома (АКК)
2. Синонимы:
• Цилиндрома
о Прежний термин для АКК
о В настоящее время не используется
3. Определение:
• Редкое первичное злокачественное новообразование трахеи, происходящее из желез подслизистого слоя (трахеобронхиальных)
• Вторая по частоте злокачественная опухоль трахеи
• 90% от всех первичных новообразований трахеи
о Плоскоклеточный рак
о Аденоидно-кистозная карцинома
о Мукоэпидермоидная карцинома

б) Лучевые признаки аденоидно-кистозной карциномы (АКК) трахеи, бронха:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Основные лучевые признаки:
- Узелок или объемное образование в просвете дыхательных путей:
Обычно в трахее
Может поражать трахею на большом протяжении
Может поражать главные бронхи
- Локальное или циркулярное утолщение стенок дыхательных путей
- Стеноз дыхательных путей
- Вовлечение в опухолевый процесс задней стенки трахеи
- Медленный рост
о Признаки злокачественного новообразования трахеи:
- Узелок в просвете трахеи
- Неровный или дольчатый контур
- Локальное или циркулярное утолщение стенок трахеи:
± стеноз трахеи
- Распространение за пределы просвета трахеи:
Инвазия паратрахеальной жировой клетчатки
Инвазия прилежащих структур
• Локализация:
о Чаще встречаются в дистальных 2/3 трахеи
о Может поражать главные бронхи
о Часто поражает дыхательные пути на большом протяжении вследствие роста опухоли в подслизистом слое

• Морфологические особенности:
о Мягкотканное образование гомогенной структуры
о Контур четкий неровный:
- По сравнению с ПКК изъязвляется реже
о Циркулярное утолщение стенок трахеи или полиповидное эн-дотрахеальное образование
о Часто инфильтрация прилежащих структур средостения

2. Рентгенография:
о Визуализация области трахеи и главных бронхов при рентгенографии затруднена
о Для выявления патологических изменений трахеи необходимо тщательно изучать рентгенограммы органов грудной клетки, выполненные в ПП и боковой проекциях
о Узелок или объемное образование в просвете трахеи
о Сегментарное сужение просвета трахеи или бронхов
о Ателектаз:
- Степень объемного уменьшения легкого зависит от уровня локализации образования в дыхательных путях
- Доли, нескольких долей или всего легкого
о Гиперинфляция вследствие формирования в дистальных отделах «воздушных ловушек» о Постобструктивные пневмонит/пневмония:
- Рецидивирующая или неразрешающаяся пневмония
о Грубое узловое утолщение паратрахеальной или трахеоэзофагеальной полос (>4 мм)
о Лимфаденопатия средостения:
- Оценка:
Обеих паратрахеальных полос
Области АП окна
АП полосы
Линии промежуточного бронха

(а) При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости определяются асимметричное диффузное утолщение стенок трахеи и узловатый компонент выступающий в ее просвет. Данная лучевая картина характерна для аденоидно-кистозной карциномы. Облегчить оценку протяженности поражения дыхательных путей позволяет мультипланарная реконструкция.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются циркулярное узловое утолщение стенок трахеи, умеренное сужение ее просвета и местная инвазия паратрахеальной жировой клетчатки справа.

3. КТ:
• Нативная КТ:
о Узелок или объемное образование полиповидной формы или на широком основании:
- Поражение дистальных отделов трахеи
- Могут поражаться центральные бронхи
о Циркулярное утолщение мягких тканей трахеи или главных бронхов:
- Часто утолщение гомогенное:
Может наблюдаться циркулярное утолщение стенок дыхательных путей
Различная степень сужения просвета дыхательных путей
- Часто наблюдается поражение трахеи на большом протяжении вследствие распространения в подслизистом слое
- Циркулярное утолщение мягких тканей стенок бронхов на небольшом или большом протяжении
- Признаки местной инвазии:
Уплотнение прилежащей жировой клетчатки средостения или облитерация прилежащих клетчаточных пространств
Микроскопические признаки инвазии подслизистого слоя трахеи и средостения методами лучевой диагностики часто не выявляются
о Метастатическая регионарная лимфаденопатия:
о По сравнению с АКК слюнных желез метастазы в легких и плевре встречаются реже:
- Множественные солидные узелки в легких
- Метастатические узелки в плевре

4. ПЭТ/КТ:
о Различный уровень поглощения ФДГ в зависимости от степени дифференцировки
о Выявление метастатической регионарной лимфаденопатии

(а) У пациента с аденоидно-кистозной карциномой при нативной КТ определяются циркулярное узловое утолщение стенок правого главного бронха и умеренное сужение его просвета—характерные признаки данного типа опухоли.
(б) У пациента с аденоидно-кистозной карциномой при КТ с контрастным усилением визуализируются асимметричное утолщение задней стенки правого главного бронха и эндобронхиальный мягкотканный узелок, который почти полностью обтурирует его просвет. (а) У пациента с метастазами аденоидно-кистозной карциномы при КТ с контрастным усилением в верхней доле левого легкого определяются множественные узелки с дольчатым контуром. Один из узелков характеризуется частично солидной структурой.
(б) У пациента с метастазами аденоидно-кистозной карциномы при нативной КТ визуализируются множественные метастазы в обоих легких большой плевральный выпот слева. и циркулярное узловое утолщение плевры соответствующее солидным метастазам. Метастазы АКК трахеи встречаются в легких реже, чем метастазы АКК слюнных желез.

5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики
о КТ является методом выбора для диагностики новообразований трахеи
• Рекомендации по выбору протокола:
о Тонкие срезы (< 2 мм)
о Небольшое поле обзора, куда входят крупные дыхательные пути
о Мультипланарная реконструкция изображений:
- Оценка протяженности поражения дыхательных путей и наличия местной инвазии
- Облегчает планирование хирургического вмешательства
- Виртуальная бронхоскопия может использоваться для наведения при выполнении трансбронхиальной биопсии

в) Дифференциальная диагностика заболеваний:

1. Плоскоклеточный рак:
• У мужчин встречается значительно чаще, чем у женщин
• Наиболее частое первичное злокачественное новообразование трахеи
• Развитие тесно связано с курением
• Может изъязвляться или некротизироваться
• Могут быть множественными
• На момент выявления характеризуется наличием распространенной метастатической лимфаденопатии

2. Мукоэпидермоидная карцинома:
• Встречается редко
• Происходит из бронхиальных желез
• Чаще встречается в долевых и сегментарных бронхах
• Узелок в просвете дыхательных путей и формирование слизистых пробок дистальнее места обструкции

3. Карциноидная опухоль бронха:
• Часто характеризуется типичным для карциноида гистологическим строением
• Главные, долевые и сегментарные бронхи поражаются чаще, чем трахея
• Солидный узелок с четким контуром, характеризующийся различной величиной эндобронхиального компонента
• Интенсивно накапливает контрастное вещество вследствие наличия обширной сосудистой сети

4. Метастазы:
• Прямая инвазия трахеи при раке щитовидной железы, легких или пищевода
• Гематогенное или лимфогенное распространение метастазов в стенки трахеи и бронхов
• Гематогенные метастазы любого первичного злокачественного новообразования, однако чаще всего:
о Рака молочной железы
о Рака толстой кишки
о Меланомы
о Почечно-клеточной карциномы
• Солидные узелки/полипы, выступающие в просвет крупных отделов дыхательных путей и накапливающие контрастное вещество

5. Доброкачественные новообразования:
• Плоскоклеточные папилломы и папилломатоз: наиболее частые доброкачественные новообразования
• Гамартома и липома: патогномоничным признаком является наличие в структуре макроскопических жировых включений
• Гемангиома: чаще в детском возрасте
• Хондрома: кальцификаты в структуре

г) Патоморфология. Основные особенности:
• Криброзная структура опухоли: мономорфные клетки расположены в виде тяжей и гнезд
• Высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение
• Отличительным гистологическим признаком АКК является периневральное распространение

д) Клинические аспекты:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Медленно прогрессирующие симптомы
о Часто ошибочно расценивают, как «дебют астмы в зрелом возрасте»
о Неспецифические симптомы нарушения функции органов дыхательной системы:
- Одышка
- Кашель
- Стридор
- Хрипы
- Гемофтиз
о Рецидивирующая пневмония в этой же доле легкого
• Клинический профиль:
о Средний возраст: 30-50 лет
о М = Ж
о Развитие не связано с курением

2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Показатель пятилетней выживаемости: 65-100%
• Показатель десятилетней выживаемости: 50-60%
• Почти в 50% случаев у пациентов с АКК имеются гематогенные метастазы: чаще всего медленно растущие узелки в легких
• Существует риск формирования трахеоэзофагеального свища, особенно если ранее проводилась лучевая терапия

3. Лечение:
• Резекция с формированием анастомоза конец в конец ± адъювантная лучевая терапия
• Паллиативная лучевая терапия при невозможности выполнения хирургического вмешательства
• Химиотерапия проводится лишь в отдельных случаях
• Стентирование трахеи и бронхов:
о Паллиативное лечение

е) Диагностические пункты:

1. Следует подозревать:
• Аденоидно-кистозная карцинома (АКК) следует включать в дифференциальный ряд солидных опухолей трахеи, особенно при наличии протяженных участков поражения дыхательных путей

2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Симптомы могут появиться лишь на поздней стадии опухоли
о Степень сужения просвета дыхательных путей вариабельна и не зависит от размера опухоли
• Визуализация области трахеи и главных бронхов при рентгенографии затруднена
• КТ является методом выбора для диагностики новообразований дыхательных путей

(а) На рисунке показан срез в коронарной плоскости, на котором отражен ряд новообразований трахеи и бронхов. Плоскоклеточная и аденоидно-кистозная карциномы чаще растут в проксимальных отделах дыхательных путей, тогда как мукоэпидермоидная карцинома карциноид и доброкачественные опухоли (например, гамартома) обычно наблюдаются в дистальных. Также может выявляться инвазия дыхательных путей первичными злокачественными опухолями, например раком легких.
(б) При ФДГ-ПЭТ/КТ в левой стенке трахеи визуализируется объемное образование, интенсивно поглощающее ФДГ. При бронхоскопической биопсии был выявлен плоскоклеточный рак. (а) У пациента с жалобами на хронический кашель при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции вдоль правой стенки трахеи над верхней апертурой грудной клетки определяется опухолевидное затемнение.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется мягкотканное объемное образование, прорастающее правую и заднюю стенки трахеи и распространяющееся на прилежащие отделы средостения. При бронхоскопической биопсии был выявлен плоскоклеточный рак. Распространение опухоли на прилежащие отделы средостения свидетельствует о ее злокачественности. (а) У пациента с аденоидно-кистозной карциномой при КТ с контрастным усилением определяется циркулярное утолщение стенки верхних отделов трахеи. Некоторые новообразования трахеи и бронхов, например аденоидно-кистозная карцинома, могут проявляться утолщением стенки, а не объемным образованием в просвете.
(б) Пациент с мультифокальной аденоидно-кистозной карциномой, подтвержденной при биопсии. При нативной КТ визуализируются множественные мягкотканные узелки и объемные образования, выступающие в просвет трахеи. Следует отметить различные характеристики контура: от неровного до дольчатого. (а) У пациента с аденоидно-кистозной карциномой при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в правой стенке трахеи определяется мягкотканный узелок с четким дольчатым контуром. Следует отметить утолщение прилежащей стенки трахеи
(б) У этого же пациента при нативной КТ на 3D-реконструкции в правой стенке трахеи визуализируется опухоль 3D-реконструкция и виртуальная бронхоскопия могут использоваться для выполнения трансбронхиальной биопсии и при планировании хирургического вмешательства. (а) У мужчины 52 лет с мукоэпидермоидной карциномой при КТ с контрастным усилением в просвете проксимальных отделов левого главного бронха определяется первичное новообразование. Больший компонент данного образования распространяется на прилежащие отделы средостения.
(б) У пациента с рецидивирующей пневмонией и жалобами на кашель при КТ с контрастным усилением в просвете левого нижнедолевого бронха визуализируется узелок. При бронхоскопической биопсии была выявлена мукоэпидермоидная карцинома. (а) У пациента с жалобами на боли в груди при КТ с контрастным усилением в левом главном бронхе определяется округлое мягкотканное объемное образование. При бронхоскопической биопсии была выявлена мукоэпидермоидная карцинома.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ/КТ визуализируется немного повышенный уровень поглощения ФДГ опухолью.
В противоположность плоскоклеточной и аденоидно-кистозной карциномам, которые обычно интенсивно накапливают ФДГ, мукоэпидермоидная карцинома может поглощать ФДГ с различной интенсивностью. (а) У мужчины 52 лет с жалобами на хронический кашель при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется ателектаз верхней доли левого легкого
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется ателектаз верхней доли левого легкого вследствие окклюзии левого верхнедолевого бронха узелком, интенсивно накапливающим контрастное вещество. При бронхоскопической биопсии была выявлена карциноидная опухоль. Эндобронхиальные опухоли, например карциноид, могут проявляться рецидивирующей пневмонией или ателектазом доли либо всего легкого. (а) У женщины 31 года с жалобами на кашель при КТ с контрастным усилением в проксимальных отделах правого главного бронха определяется узелок, накапливающий контрастное вещество, что соответствует карциноиду.
(б) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ-ПЭТ/КТ (справа) визуализируются ателектаз нижней доли левого легкого и карциноидная опухоль, умеренно накапливающая ФДГ. Опухоль имеет центральную локализацию и окружена ателектазированным легким. Карциноиды могут слабо поглощать ФДГ либо не поглощать вообще, что потенциально может привести к получению ложноотрицательных результатов при ПЭТ/КТ. (а) Мужчина 48 лет с немелкоклеточным раком корня правого легкого. При КТ с контрастным усилением определяется инвазия и окклюзия опухолью правого главного бронха. Следует отметить утолщение стенок проксимальных отделов правого главного бронха и трахеи в области ее бифуркации , что является признаком местнодеструирующего роста.
(б) У пациента с папиллярным раком щитовидной железы при КТ с контрастным усилением визуализируется опухолевая инвазия правой стенки трахеи. Непосредственное распространение на дыхательные пути характерно для первичных новообразований гортани, щитовидной железы, легких, средостения и пищевода. (а) У пациента с метастазами меланомы при КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости в передней стенке верхних отделов трахеи определяются множественные полиповидные узелки. Меланома была подтверждена при бронхоскопической биопсии.
(б) Женщина 56 лет с метастазами карциномы верхнечелюстной пазухи. При нативной КТ визуализируется циркулярное утолщение стенок трахеи. Лучевые признаки гематогенных метастазов и соответствующих им первичных злокачественных опухолей часто совпадают. (а) На 3D-реконструкции при нативной КТ в передней стенке трахеи определяется крупный полиповидный дефект наполнения, соответствующий плоскоклеточной папилломе. 3D-реконструкция и виртуальная бронхоскопия позволяют обследовать пациентов, которым бронхоскопия противопоказана.
(б) При нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в верхних отделах трахеи и левом главном бронхе визуализируются множественные дефекты наполнения, соответствующие трахеобронхиальному папилломатозу. (а) При КТ с контрастным усилением в правом нижнедолевом бронхе определяется кальцификат, соответствующий гамартоме дыхательных путей.
(б) При нативной КТ визуализируется крупное обильно кальцифицированное объемное образование сдавливающее трахею. При бронхоскопической биопсии была выявлена волокнисто-хрящевая гамартома.
В противоположность паренхиматозным, гамартомы дыхательных путей часто содержат меньше жировой, но больше хрящевой ткани.

Читайте также: