Специфическая гипосенсибилизация. Техника специфической гипосенсебилизации

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Гипосенсибилизация (греч. hypo- + сенсибилизация) - 1) снижение чувствительности организма к аллергену; 2) комплекс профилактических мероприятий, понижающих чувствительность организма к аллергену путем предупреждения развития или торможения иммунологических механизмов сенсибилизации.

В зависимости от применяемых средств различают специфическую и неспецифическую Гипосенсибилизацию. Термин «десенсибилизация (специфическая и неспецифическая)» употреблять не рекомендуется, т. к. полного исчезновения чувствительности организма к аллергену практически не наступает.

Специфическая гипосенсибилизация

Специфическая гипосенсибилизация — снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта того аллергена, к к-рому имеется повышенная чувствительность. Специфическую Гипосенсибилизацию проводят при бронхиальной астме, крапивнице, поллинозе, аллергической риносинусопатии и других аллергических реакциях. Этот метод был впервые предложен Нуном (L. Noon) в 1911 г. для лечения поллиноза, а 10 лет спустя впервые применен Каулфилдом (V. Caulfield) при бронхиальной астме.

Механизм специфической Г. лучше всего изучен при поллинозе (см.). Большинство исследователей считает, что при парентеральном введении аллергенов в организме больного образуются блокирующие (защитные) антитела, открытые Р. Куком в 30-х гг. Эти антитела обладают большим сродством к специфическим аллергенам, чем реагины — кожносенсибилизирующие антитела, ответственные за развитие аллергической реакции немедленного типа (см. Антитела, аллергические антитела).

При попадании специфических аллергенов в организм через дыхательные пути (напр., при поллинозе, бронхиальной астме) антитела «блокируют» их, и т. о. предотвращается развитие аллергической реакции. Снижение же титров реагинов наступает только после длительной (в течение нескольких лет) специфической Г. Ю. А. Самушия и С. А. Дахиль (1971) при специфической Г., проведенной 102 больным поллинозом, выявили блокирующие антитела при отличном клин, эффекте в 80% случаев, при хорошем — в 76%, удовлетворительном — в 33% и при отсутствии клин, эффекта — только в 25 %. Они отметили также четкую зависимость между степенью снижения титра реагинов и длительностью специфической Г. Такие же закономерности в отношении титров общих и специфических IgE отметили с помощью радиоаллергосорбентного метода (см.) Анфоссо-Капра, Вервлоэ (F. Anfosso-Capra, D. Vervloet, 1974) и др.

Т. о., специфической Гипосенсибилизации при аллергических заболеваниях можно достигнуть только полного или частичного клин, эффекта, а прямые и непрямые тесты со специфическим аллергеном остаются положительными, но в меньших титрах. Механизм специфической Г. при атопической форме бронхиальной астмы и других атопических болезнях (см. Атопия), по-видимому, тот же, что и при поллинозе; механизм специфической Г. бактериальными аллергенами еще недостаточно изучен.

Специфическая Г. проводится только врачами-аллергологами после тщательной специфической диагностики аллергического заболевания (аллергологический анамнез, кожные, провокационные тесты и тесты in vitro с неинфекционными и инфекционными аллергенами). Она показана во всех случаях, когда невозможно прекратить контакт с выявленным аллергеном: при аллергии к домашней пыли, пыльце растений, бактериальной аллергии; больным , имеющим в анамнезе анафилактические реакции на укусы пчел и ос,— как единственный эффективный метод профилактики анафилактического шока; при лекарственной аллергии — только в тех сравнительно редких случаях, когда препарат, вызывающий аллергию, жизненно необходим больному (напр., инсулин при сахарном диабете); при пищевой аллергии — когда исключение пищевого аллергена (напр., коровьего молока у детей) крайне затруднительно. При эпидермальной аллергии специфическая Г. показана только в тех случаях, когда прекращение контакта с животными связано со сменой профессии больного (зоотехникам, ветеринарам, лаборантам с большим стажем работы).

Специфическую Г. можно сочетать с применением антигистаминных препаратов, динатрия хромогликата (интал), бронхолитиков, седативных средств. При этом не рекомендуется применение препаратов глюкокортикоидных гормонов, а проведение профилактических прививок против инфекционных заболеваний возможно только в исключительных случаях.

Специфическую Гипосенсибилизацию при атопических заболеваниях (поллинозе, атопической бронхиальной астме, аллергической риносинусопатии и крапивнице) проводят в нашей стране отечественными стандартными пыльцевыми, эпидермальными, пылевыми и пищевыми аллергенами (серийного производства), содержащими от 10 000 до 20 000 PNU аллергена в 1 мл препарата. Больным с анафилактическими реакциями на укусы насекомых лечение проводят аллергенами, приготовленными из ос и пчел по специальной методике (см. Аллергены, как препараты). При аллергии к инсулину специфическую Г. проводят подкожными инъекциями разведений этого препарата. Аллергены вводят, как правило, подкожно в возрастающих дозах и концентрациях. Начальную концентрацию аллергена при поллинозе и других атопических болезнях определяют путем внутрикожного аллергометрического титрования (см.) ряда десятикратных его разведений (10 -7 , 10 -6 и т. д.). Начать лечение следует с той концентрации аллергена, к-рая первая вызвала слабоположительную (+) внутрикожную реакцию немедленного типа.

В зависимости от этиологии атопического заболевания проводят предсезонную, круглогодичную и сезонную специфическую Г. перечисленными выше аллергенами.

Предсезонную Г. часто применяют при поллинозе и всегда при аллергических реакциях на укусы насекомых. Г. можно начинать сразу после исчезновения из окружающей среды специфических аллергенов (напр., пыльцы растений), но не позже чем за 2 мес. до периода их появления. Иногда предсезонную Г. поллиноза проводят путем эндоназального введения специфического аллергена в возрастающих концентрациях. Вортманн (F. Wortmann, 1969) при поллинозе у детей получил хороший эффект при назначении per os пчелиного меда и различных ароматических сахаров, содержащих 10% сухой пыльцы.

Круглогодичную специфическую Г. применяют часто при пылевой бронхиальной астме. Дважды в неделю делают инъекцию пылевых аллергенов до достижения наиболее оптимальной для каждого больного дозы, а затем переходят на поддерживающую терапию, при к-рой эту дозу аллергена вводят 1 раз в 1—2 нед. в течение 3—5 лет. Иногда круглогодичную специфическую Г. проводят при поллинозе, причем специфический пыльцевой аллерген вводят и в период цветения растений, но в меньшей дозе.

Реже при пылевой бронхиальной астме и поллинозе проводят лечение в аллергологическом стационаре ускоренным методом, когда инъекции пылевых или пыльцевых аллергенов делают ежедневно (или дважды в день) до достижения наиболее оптимальной и хорошо переносимой для каждого больного дозы (в течение 3—4 нед.) с перерывом в 5—6 мес.

Сезонную Гипосенсибилизацию иногда проводят при поллинозе в период цветения растений и клин, проявлений болезни. Специфический пыльцевой аллерген в небольших концентрациях и дозах вводят больному, напр, методом «кожных квадратов», предложенным в 1959 г. Бламутье и Гибером (Р. Blamoutier, L. Guibert): на коже внутренней поверхности предплечья делают скарификационную сетку длиной 10 см и шириной 5 см, интервал между скарификационными линиями 5 мм; на эту сетку наносят 0,2 мл специфического аллергена. Сезонная Г. менее эффективна, чем предсезонная и круглогодичная.

Метод специфической Г. стандартными аллергенами при поллинозе, атопической бронхиальной астме и анафилактических реакциях на укусы насекомых дает высокий клин, эффект (75—90%), однако недостатком его является длительность лечения и большое число инъекций. Для сокращения числа инъекций аллергенов при специфической Г. Вольфромм (R. Wolfromm, 1959) с соавт. предложил одновременно со специфическим стандартным аллергеном вводить 0,1 мл 0,2% геля гидрата окиси алюминия с целью создания в организме депо аллергена. Инъекций делают 1 раз в неделю по укороченной схеме (0,2—0,8 мл аллергена в каждом разведении вместо 0,1—0,2—0,4—0,8 мл). Число инъекций при специфической Г. можно уменьшить также путем применения пиридиново-гидрокарбонатных аллергенов, адсорбированных гидратом окиси алюминия. Этот препарат под названием аллпирал предложен Фуксом и Страуссом (A. Fuchs, М. В. Strauss) в 1959 г. Для сокращения числа инъекций аллергенов при поллинозе за рубежом используют также аллергены, депонированные при помощи тирозина.

Специфическую Г. при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы, предастме и крапивнице (бактериального происхождения) проводят в нашей стране при помощи стандартных микробных аллергенов.

При инфекционно-аллергической бронхиальной астме и предастме применяют также препараты, содержащие не только микробные клетки, но и их экзопродукты — токсины, ферменты. В Научно-исследовательской аллергологической лаборатории (НИАЛ) АМН СССР разработаны методы специфической диагностики и специфической Г. при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы и предастме микробными вакцинами, приготовленными на кровяных пластинках, покрытых целлофановыми дисками (аутомоно- и гетеромоновакцины). У больного берут мазки со слизистой оболочки носа, зева, бронхов (при бронхоскопии). Из каждого высеянного от больного микробного штамма (патогенного, условно патогенного, сапрофитного) готовят аутомоновакцину, содержащую 1 млрд. микробных тел в 1 мл. Для специфической Г. используют набор аутомоно- или гетеромоновакцин, вызвавших положительную реакцию на внутрикожные и ингаляционные провокационные тесты (обычно замедленного типа). Начальную концентрацию стандартных микробных аллергенов определяют путем аллергометрического внутрикожного титрования специфического аллергена, начальную концентрацию микробных ауто- и гетеровакцин, приготовленных на целлофановых дисках, определяют путем внутрикожного титрования моновакцин, содержащих различные количества микробных тел (1000, 10 000, 100 000 и т. д.) в 1 мл препарата. Начинают лечение с введения 0,1 мл препарата той концентрации, к-рая вызвала слабоположительную (+) или сомнительную (+) реакцию замедленного типа при внутрикожном введении. Стандартные микробные аллергены и вакцины чаще вводят подкожно, реже внутрикожно. Инъекции делают дважды в неделю в возрастающих дозах и концентрациях до достижения оптимальной для каждого больного дозы, после чего переходят на поддерживающую терапию, при к-рой одну и ту же дозу препарата вводят еженедельно (или 1 раз в 10 дней) на протяжении 3—5 лет.

Осложнения

На месте введения аллергена или вакцины может возникнуть местная реакция в виде зудящего болезненного инфильтрата. В таких случаях интервал между инъекциями удлиняют и повторно несколько раз вводят ту дозу аллергена (или вакцины), к-рая не вызывала выраженной местной реакции.

При быстром повышении дозы аллергена (или вакцины), сокращении интервала между инъекциями, а также введении большей дозы аллергена возможны системные реакции (крапивница, аллергический конъюнктивит, ринит, приступ бронхиальной астмы). По данным НИАЛ АМН СССР, при специфической Г. микробными вакцинами больных инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы системные реакции (чаще всего приступы удушья различной степени) отмечены у 38% больных. Иногда возникают обострения в очагах хрон, инфекции. В этих случаях следует прекратить вакцинотерапию и провести соответствующее лечение (антибактериальную терапию). Системные реакции при лечении атопических заболеваний развиваются обычно в течение 40 мин. после инъекции аллергена и быстро проходят после применения антигистаминных препаратов или подкожной инъекции 0,1% р-ра адреналина. Если больному своевременно не оказана помощь, у него может развиться анафилактический шок (см.). Поэтому в течение 40 мин. после инъекции специфического аллергена больной должен находиться под наблюдением врача. Причинами анафилактического шока могут быть также введение аллергена в дозе и концентрации, превышающих предписанные врачом; попадание аллергена непосредственно в сосуд (необходимо после введения иглы под кожу потянуть поршень шприца на себя; если в шприце появится кровь, нужно вынуть иглу и сделать инъекцию в другое место); повышение дозы аллергена больному, у к-рого после введения предыдущей, меньшей, дозы отмечалась крапивница, зуд век, кашель, насморк.

При первых же симптомах анафилактического шока больному необходимо срочно ввести подкожно адреналин, кордиамин, кофеин, антигистаминные препараты, глюкокортикоидные гормоны, сердечные гликозиды, эуфиллин (внутривенно), кислород; при показаниях проводят реанимационные мероприятия (см. Реанимация). После выведения из анафилактического шока каждый больной подлежит госпитализации для наблюдения, обследования и соответствующей терапии (сердечно-сосудистыми, антигистаминными и глюкокортикоидными препаратами с целью профилактики поздних осложнений анафилактического шока — аллергического миокардита, нефрита, гепатита и др.).

При специфической Г. микробными вакцинами и бактериальными аллергенами анафилактический шок не наблюдается.

Противопоказания: обострение основного заболевания, тяжелые органические изменения легких при бронхиальной астме с хрон, легочной и легочно-сердечной недостаточностью, длительное лечение глюкокортикоидными препаратами, беременность, а также следующие заболевания; ревматизм в активной фазе, туберкулез любой локализации в активной фазе и другие хронические инфекционные заболевания в стадии обострения, злокачественные новообразования , декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания, заболевания крови, декомпенсированный сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы (за исключением больных с аллергией к инсулину), коллагенозы, психические заболевания в фазе обострения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, острые инфекционные заболевания.

Неспецифическая гипосенсибилизация

Неспецифическая гипосенсибилизация — снижение чувствительности организма к аллергену под влиянием некоторых лекарственных препаратов, отдельных видов физиотерапевтического и курортного лечения. Применяют ее в тех случаях, когда специфическая Г. невозможна или недостаточно эффективна, а также при сенсибилизации к веществам невыясненной природы. Нередко неспецифическую Г. применяют в сочетании со специфической. Неспецифическая Г. — один из видов лечения аллергических заболеваний, направленный на предупреждение развития или торможение иммунол, механизмов сенсибилизации (поэтому применение антигистаминных препаратов, динатрия хромогликата, стимуляторов бета-адренергических рецепторов и др. не является неспецифической Гипосенсибилизацией).

Курортные факторы оказывают выраженное гипосенсибилизирующее действие. Под их влиянием снижается степень специфической чувствительности к аллергену (по результатам аллергометрического титрования после пребывания больных на Кисловодском курорте); сочетание курортных факторов со специфической Г. дает более выраженный клинический эффект.

Гипосенсибилизирующим действием обладает переменное и постоянное магнитное поле строго определенных параметров. Препараты глюкокортикоидных гормонов в небольших дозах повышают пороговую дозу аллергена, к-рая может «запустить» иммунологические механизмы сенсибилизации. В больших дозах они подавляют развитие иммунной фазы, тормозя фагоцитоз и переваривание аллергена в фагоцитах, разрушая малые лимфоциты и угнетая синтез антител. Глюкокортикоиды участвуют также в торможении патохимических и патофизиологических фаз аллергического процесса.

К группе гипосенсибилизирующих средств можно отнести иммунодепрессанты (см. Иммунодепрессивные вещества), однако применение их ограничено строго определенными рамками. Гипосенсибилизирующим эффектом обладает также ряд других лечебных средств — плазма крови, препараты кальция, гипосульфит натрия и др., но точный механизм их действия остается еще недостаточно ясным.

Библиография: Аллергические заболевания У детей, под ред. М. Я. Студеникина и Т. С. Соколовой, с. 331, М., 1971; Артомасова А. В. Клиника, диагностика и терапия аллергических реакций на ужаления пчел и ос, Клин, мед., т. 51, № 5, с. 61, 1973, библиогр.; Беклемишев Н. Д. и др. Поллинозы (сенные катары), с. 142, Алма-Ата, 1974; Гудкова Р. Г. О специфической десенсибилизирующей терапии бронхиальной астмы, Клин, мед., т. 45, № 5, с. 55, 1967, библиогр.; Самушия Ю. А. и Дахиль С. А. О роли блокирующих антител при специфической гипосенсибилизации поллинозов, в кн.: Пробл, аллергол., под ред. А. Д. Адо и А. А. Подколзина, с. 184, М., 1971; Сидоренко Б. Н. Специфическая десенсибилизация при бронхиальной астме инфекционной природы, в кн.: Бронхиальная астма, под ред. А. Д. Адо и П. К. Булатова, с. 274, М., 1969; Anfоssо-Сapra F. а. о. Evolution of reaginic antibodies in specific hyposensitization, Acta allerg. (Kbh.), v. 29r p. 79, 1974; Blamoutier P., Blamoutier J. et Guibert L. Traitement de la pollinose avec extraits de pollens par la m£thode des quadrillages cutanes, Presse m6d., t. 67, p. 2299, 1959; Fuchs A. M. a. Strauss М. B. The clinical evaluation and the preparation and standartization of suspensions of a new water-insoluble whole ragweed pollen complex, J. Allergy, v. 30, p. 66, 1959; Miller А. С. M. a. Tees E. C. A metabolizable adjuvant, clinical trial of grass pollentyrosine adsorbate, Clin. Allergy, v. 4, p. 49, 1974; Wolfromm R. e. a. Desensibilisation par association extemporan£e d’hydroxyde d’alumine aux allerg£nes (allergfcnes h action retard), Acta allerg. Kbh.), t. 24, p. 202, 1969; WortmannF, £>6sensibilisation sp6cifique des pollinoses par voie orale chez les enfants k 1’aide de pollen en poudre, Rev. franc. Allerg., JMs 3, p. 195, 1969.

Ю. А. Порошина, А. И. Остроумов; B. И. Пыцкий (гипосенсибилизация неспецифическая).

Специфическая гипосенсибилизация. Техника специфической гипосенсебилизации

В настоящее время известно, что реакции типа I на широко распространенные внешние агенты часто являются механизмом, вызывающим астматический ответ, особенно у лиц с атонией, склонных к образованию антител IgE.
Реакции типа III могут быть ответственны за некоторые поздние ответы, наблюдаемые при экспериментальной провокации и вызывающие более затяжную астму.

Астма, какой ее видят клиницисты, представляет собой сложный полифакторный ответ, имеющий многочисленные как иммунологические, так и неиммуиологические индуцирующие факторы.

В настоящее время исследуются механизмы, посредством которых иммуннонейрофармакологические события в тканях и вокруг них могут вызвать атоническую экзогенную астму, неатопическую экзогенную астму и криптогенную астму.

Специфическую десенсибилизацию при аллергических состояниях впервые предложил Noon (1911) и позднее вновь изучил Cooke (1918). Повторное парентеральное введение очень малых доз аллергена стимулирует образование термостабильных антител IgG (блокирующих антител) [Loveless, 1940]. Эти антитела могут ослаблять кожные реакции па аллерген, и у больных с высокими титрами блокирующих антител гипосенсибилизация, видимо, дает лучший клинический эффект [Lichtenstein et al., 1971]. По мере повышения уровня блокирующих антител снижается уровень IgE и уменьшается рост его во время сезона пыльцы. Вместе с тем при десенсибилизации снижается и чувствительность клеток (согласно измерениям в системе доза — ответ по выбросу гистамииа из периферических лейкоцитов при воздействии антигена).

Клинические попытки десенсибилизации при астме трудно интерпретировать и подытожить ввиду наличия весьма многочисленных переменных факторов, таких, как клинический отбор больных, методы наблюдения за результатами и дозировкой. Необходимо уточнить также различие между улучшением течения ринита, с одной стороны, и облегчением астмы — с другой. Согласно результатам немногочисленных тщательных исследований, действительно можно полагать, что у больных астмой целесообразно проводить десенсибилизацию к пыльце [МсАllen, 1961]. Значительно менее показательны результаты опытов с существующими сейчас препаратами домашней пыли. Некоторые авторы отмечают улучшение [Aas, 1971], тогда как в других исследованиях выраженного эффекта не наблюдалось [Британская ассоциация по туберкулезу и заболеваниям органов грудной клетки, 1968]. Видимо, наилучших результатов следует ожидать у больного сезонной астмой, сопровождающейся сенной лихорадкой, у которого имеется аллергия только к пыльце. Результаты, очевидно, должны быть особенно благоприятными, если у больного появляются высокие титры блокирующих антител IgG.

Технические аспекты для неспециалистов. Экстракты пыльцы стандартизуются в единицах Нуна. Одна единица Нуна равна 0,001 мг/мл экстракта, или в пересчете на содержание белкового азота: 1 единица белкового азота равна 0,00001 мг/мл (10-5 мг/мл).

Экстракты приготавливают в виде водных стабилизированных растворов или в виде препаратов пролонгированного действия. Экстракты, преципитированные квасцами (Alvac — Bencards, Allpyral — Dome), удобно вводить в виде еженедельных инъекций на протяжении примерно 8 нед. Водные растворы приходится вводить чаще и проводится больше инъекций. Лично я считаю, что препараты пролонгированного действия не следует применять, так как в литературе описаны индуцированные ими тяжелые местные реакции. Десенсибилизацию к пыльце наиболее целесообразно проводить перед наступлением сезона. В Великобритании это означает, что начинать ее следует в феврале. Инъекции, проводимые во время сезона пыльцы, могут вызвать сильное обострение симптомов. Улучшение может быть достигнуто после второго или третьего года инъекций, и если имеется положительный результат, то, видимо, следует назначать лечебные курсы на протяжении 3 лет. Однако подробная схема курсов остается эмпирической, и многие вопросы не были подвергнуты научному сравнительному анализу.

- Вернуться в оглавление раздела "Пульмонология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Специфическая иммунотерапия при заболеваниях легких.

Специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) (СИТ) - это метод лечения, заключающийся во введении больным аллергена в постепенно возрастающих дозах для снижения чувствительности к его повторным воздействиям. Впервые он был предложен в 1911 для лечения поллинозов английскими врачами L. Noon и J. Freeman, работавшими в госпитале Святой Марии в Лондоне.
Использование специфической иммунотерапии возможно только врачами-специалистами в специализированных аллергологических учреждениях (кабинетах и стационарах).

Специфическая иммунотерапия применяется для лечения атопической БА, круглогодичного и сезонного аллергического ринита, поллинозов, а также тяжелых реакций на укусы перепончатокрылых.

Показания для назначения специфической иммунотерапии:
1. Невозможность элиминации этиологически значимого аллергена.
2. Четкая доказанность роли аллергена в этиологии болезни (по клиническим данным и результатам специфической диагностики).
3. Подтверждение IgE-зависимой гиперчувствительности к аллергену (по результатам кожного тестирования и уровню специфического IgE, коррелирующим с клиническими проявлениями заболевания).
4. Сенсибилизация к небольшому числу аллергенов.
5. Фаза ремиссии аллергического заболевания.

У больных БА использование этого метода возможно при отсутствии выраженной бронхиальной обструкции (пиковая скорость выдоха или ОФВ1>70% от должных).

Противопоказания для специфической иммунотерапии:

1. Обострение БА и других аллергических заболеваний;
2. Наличие необратимых изменений легочной ткани (эмфиземы легких, пневмосклероза), легочного сердца, дыхательной или сердечной недостаточности;
3. Длительная терапия глюкокортикоидами;
4. Обострение хронических очагов инфекции;
5. Активная фаза хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза и др.);
6. Декомпенсированные заболевания печени, почек, кроветворной и эндокринной систем;
5. Активная фаза ревматизма;
8. Коллагенозы;
9. Язвенная болезнь;
10. Беременность и лактация;
11. Психические заболевания;
12. Злокачественные новообразования;
13. Синдром приобретенного иммунодефицита.

Считается, что специфическая иммунотерапия наиболее эффективна у больных молодого возраста, имеющих небольшую длительность течения БА (как правило, менее 8 лет) и моновалентную сенсибилизацию. Использование этого метода на ранних этапах болезни предупреждает ее дальнейшее прогрессирование. В процессе лечения у пациентов уменьшается тяжесть клинических проявлений астмы, сокращается потребность в лекарственных препаратах и удлиняются сроки ремиссии.

Следует подчеркнуть, что приведенные выше положения, которыми руководствуются отечественные аллергологи, не противоречат основным международным согласительным документам. В них обращается особое внимание на то, что СИТ и медикаментозная терапия являются взаимодополняющими методами лечения и не должны противопоставляться друг другу.

Несмотря на многолетнюю историю применения специфической иммунотерапии, механизм ее действия изучен недостаточно. Большинство исследователей считают, что терапевтический эффект этого метода лечения обусловлен изменениями иммунной системы:

1. Увеличением концентрации блокирующих антител, относящихся к классу IgG (Ig Gj и в основном Ig G4), о чем сообщалось более 50 лет назад. Эти иммуноглобулины имеют только одну валентность и поэтому не способны перекрестно связывать антигены. Точка действия блокирующих антител окончательно не ясна. Предполагается, что они образуют комплексы с аллергенами, подавляют синтез IgE, а также выполняют роль антиидиотипических антител к реагинам. Их роль в реализации клинического эффекта СИТ подтверждена при переливании гипериммунной плазмы, защищающей реципиентов от анафилактических реакций при повторном контакте с аллергеном.

2. Изменение синтеза специфических IgE. Установлено, что в процессе первого курса СИТ титр IgE повышается, а при продолжительном лечении снижается. По-видимому, при проведении лечения происходит не только изменение синтеза реагинов, но и снижение их сродства к Fc-рецепторам клеток-мишеней.
Важное значение в реализации клинического эффекта специфической иммунотерапии отводится также увеличению отношения общего и специфического IgE (индекса стабильности). Считается, что общий IgE, фиксируясь на рецепторах клеток-мишеней, блокирует действие специфических реагинов, т.е. предупреждает секрецию медиаторов аллергии.

3. Уменьшение чувствительности эффекторных клеток к аллергену.

Согласно современной точке зрения, уменьшение синтеза IgE и чувствительности клеток-мишеней обусловлено тем, что в процессе специфической иммунотерапии происходит переключение дифференцировки Т лимфоцитов-хелперов с Т2-клеток на Т1. Это приводит к увеличению продукции гамма-интерферона и уменьшению секреции интерлейкинов 3, 4, 5, участвующих в регуляции синтеза IgE, а также функции тучных клеток и эозинофилов.

Следует отметить, что включение различных механизмов во многом определяется методом специфической иммунотерапии. Показано, что при введении аллергоидов и пролонгированных аллергенов происходит образование блокирующих антител, при использовании пероральных аллергенов - снижение чувствительности клеток-мишеней. При ускоренной СИТ увеличивается синтез общего IgE, блокирующего эффект специфических реагинов. Лечение аллерговакцинами сопровождается образованием блокирующих антител, снижением чувствительности эффекторных тканей и отсутствием достоверных изменений уровня IgE.

Иммунофармакология реакций типа III при астме. Иммунонейрофармакология астмы

Более поздние компоненты комплементов С5 — 9 вызывают активацию лизосом [Lachmann, 1969] без внутриклеточного поглощения комплексов. Лизосомы в свою очередь продуцируют цитотоксические изменения в окружающих тканях воспалительного характера; С5—9 действуют так же как факторы, высвобождающие содержимое тромбоцитов, в частности, допускают выброс простагландинов, циклических эндопероксидаз и тромбоксанов.

Следовательно, нетрудно определить теоретические возможности участия иммунных комплексов, связывающих комплемент, в иммунофармакологии астмы. Этот краткий обзор клеточной фармакологии позволяет подчеркнуть два основных факта: во-первых, иммунологические события активируют клетку-мишень и вызывают высвобождение различных агентов, ответственных за тканевые изменения, проявляющиеся как астмы; во-вторых, эти биохимические события зависят от стимуляции адренергических и холинергических рецепторов на клеточной мембране. Следовательно, астма, индуцируемая неврологическими афферентными путями, может иметь аналогичный эффекторный механизм, по крайней мере при некоторых условиях.

Таким образом, понятно взаимодействие неврологических и иммунологических пусковых факторов, а также тот факт, что сенсибилизированные лица склонны к развитию астмы при воздействии самых разнообразных неиммунологических стимулов.

Иммунонейрофармакология астмы

Теперь надо попытаться связать то, что видит врач, с тем, что нашел ученый. Отчасти эта попытка согласования должна рассматриваться как гипотетическая. Можно было бы исследовать многие отдельные пути, однако основные постулаты могут быть сформулированы следующим образом:

1. Все три формы астмы (атопическая экзогенная, неатопическая экзогенная и криптогенная) зависят от выброса медиаторов из тучных клеток, хотя некоторые медиаторы, возможно, действуют через нервные пути (например, стимуляция гистамином вагальных рецепторов).

2. При всех формах астмы сенсибилизированные тучные клетки запускаются легче, чем в норме, однако типы сенсибилизации различны: а) при атонии сенсибилизация обусловлена большими количествами специфического IgE, вызывающего быстрый массивный выброс медиатора при запуске соответствующим антигеном; б) при экзогенной неатопической астме сенсибилизация отчасти вызывается цитофильпымп IgE и IgG-КВС, по во многих случаях наблюдается также поздняя реакция и При этом возможно также, что выброс из тучных клеток вызывают компоненты комплемента через посредство анафилотоксина и факторов, выделяемых из тромбоцитов; в) при криптогенной астме предполагается, что клетку сенсибилизируют небольшие количества, возможно, песпецифического IgE. Какие-то неизвестные, по стойкие пусковые механизмы стимулируют непрерывное накопление медиаторов, особенно МРС-А. Последнее явление, которое наблюдалось в случаях криптогенной астмы, возможно, объясняет гиперреактивность, например, к аспирину.

3. Когда большие количества IgE имеются на клетках и присутствуют в избытках в крови, как при атоппческой астме, можно говорить о генетическом детерминировании. Это соответствует сочетанию сенной лихорадКи и экземы у больных атонической экзогенной астмой и у их родственников I степени родства.

4. Повышенный уровень IgE и связывающего комплемента IgG у больных экзогенной неатопической астмой, вероятно, обусловлен отчасти большой провоцирующей дозой, а иногда малыми размерами частиц антигена (например, плесенью), допускающими проникновение его на периферию легких, где, очевидно, происходит избирательная стимуляция IgG.

5. Причины сенсибилизации при криптогенной астме мало ясны. Предполагается, что по какой-то причине несколько увеличивается количество песпецифического IgE, недостаточное для повышения уровня сывороточного IgE, по это ведет к вялотекущей Сенсибилизации тучных клеток, которые могут быть при этом активированы всевозможными песпецифическими стимулами.

6. Постепенно накапливаются указания па тесную взаимосвязь между событиями, происходящими па поверхности тучных клеток и в воспалительном экссудате, с одной стороны, и механизмами, определяющими неврологический контроль бронхиальных гладких мышц — с другой. Вероятно, различные формы астмы надо изучать не только с фармакологических, но и с неврологических позиций.

Применение специфической иммунотерапии при сочетании аллергии и неврозов

Стремительное развитие науки, появление все новых и новых технологий, быстрый темп жизни приводят к тому, что в возникновении и течении внутренних болезней все большую роль начинают играть эмоциональные нарушения. Психотравмирующие факторы вызывают функциональные расстройства нервной системы и оказывают существенное влияние на чувствительность организма к специфическим и неспецифическим антигенам, способствуя обострению атопических заболеваний, таких как бронхиальная астма, атопический дерматит и др. Как известно, атопией называют аллергию, в развитии которой ведущую роль играет наследственность, т. е. генетическая предрасположенность к продукции особых антител — иммуноглобулинов Е (Ig Е).

Как известно, атопией называют аллергию, в развитии которой ведущую роль играет наследственность, т. е. генетическая предрасположенность к продукции особых антител — иммуноглобулинов Е (Ig Е)

Психогенные болезненные ощущения имеют определенное сходство с клинической картиной аллергического заболевания, что нередко становится причиной диагностических ошибок и назначения бесполезной терапии.

Количество аллергических заболеваний и неврозов постоянно растет, механизмы их развития видоизменяются и усложняются. В свою очередь это приводит к изменению методов диагностики и терапии таких расстройств. Страх развития осложнений со стороны ЦНС нередко способствует неоправданному отказу врачей от использования специфической иммунотерапии (СИТ) как основного эффективного этиопатогенетического метода лечения атопических заболеваний.

Таблица 1. Невротические расстройства

Невротическая депрессия
Ипохондрический невроз
Истерический невроз
Фобический невроз
Астеническое развитие личности
Ипохондрическое развитие личности
Неврозоподобные расстройства в климактерическом периоде
Неврозоподобные расcтройства сосудистого генеза

Таблица 2. Атопические заболевания у больных с невротическими расстройствами

Поллиноз
Аллергический ринит и конъюнктивит (круглогодичный )
Атопическая бронхиальная астма
Атопический дерматит
Тяжелый атопический синдром
Пищевая аллергия
Инсектная аллергия
Сочетание разных видов атопии

Мы попытались оценить эффективность применения специфической иммунотерапии к больным с различными формами функциональных нарушений нервной системы, пограничных с психическими заболеваниями. Под специфической иммунотерапией (более ранний термин «гипосенсибилизация») мы подразумевали снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта вещества, к которому выявлена сенсибилизация. Термин «сенсибилизация» означает, что иммунная система, вступив в контакт с аллергеном, «запомнила» его особенности и готова продуцировать антитела в ответ на аналогичные воздействия.

В работе мы использовали методы клинического, аллергологического и иммунологического обследования.

Клиническое обследование состояло из тщательного изучения анамнеза (с учетом наследственных влияний, стрессовых факторов, социальных и материально-бытовых условий, семейной обстановки и пр.); оценки соматического, неврологического и психического статуса больных (использовались данные комплексного клинико-лабораторного, функционального, рентгенологического и инструментального обследования). Специфическая аллергодиагностика включала в себя аллергологический, пищевой и фармакологический анамнез, кожные тесты (prick, скарификационные) с небактериальными аллергенами. По показаниям проводились назальные, конъюнктивальные тесты и определялись специфические Ig Е. Иммунологическое обследование заключалось в оценке показателей первичного иммунного статуса: клеточного иммунитета и уровня иммуноглобулинов A, М, G, а также общего Ig Е.

Было обследовано более 8000 больных с различными формами невротических расстройств, представленных в табл. 1. Как видно из таблицы, у большинства преобладала астено-депрессивная и ипохондрическая симптоматика. Почти у четверти обследованных больных были выявлены различные аллергические заболевания. Структура атопических заболеваний представлена в табл. 2, а спектр причиннозначимых аллергенов — в табл. 3. Таким образом, преобладала сенсибилизация к пыльцевым и бытовым аллергенам.

Противопоказания к проведению СИТ общеизвестны — это декомпенсированные заболевания и период обострения.

Показаниями к проведению специфической иммунотерапии являлись:

четкая доказанность этиологической значимости аллергена (по анамнезу, кожным тестам, наличию специфических Ig Е);
невозможность элиминации аллергена и неизбежность контакта с ним (например, с аллергенами пыльцы, домашней пыли);
наличие корреляции между анамнезом и результатами клинического и специфического аллергологического обследования.

Специфическая иммунотерапия проводилась ускоренным методом — по одной инъекции в день стандартного водно-солевого раствора пыльцевых и бытовых аллергенов. Схема: в первые три дня больные получали placebo, а с четвертого дня — минимальные дозы десятикратно разведенного аллергена.

Термин «сенсибилизация» означает, что иммунная система, вступив в контакт с аллергеном, «запомнила» его особенности и готова продуцировать антитела в ответ на аналогичные воздействия

Во время первого курса СИТ у некоторых больных наблюдались местные реакции в виде гиперемии, зуда, отечности. У небольшого числа пациентов отмечались общие реакции (рино-конъюнктивальные проявления, бронхоспазма, крапивница) и менее чем у половины больных — эозинофилия в пределах 6-10%. При проведении повторного курса СИТ число местных реакций значительно снизилось, а общие реакции отсутствовали вовсе.

Таблица 3. Спектр причин- нозначимых аллергенов у больных с атопическими заболеваниями и неврозами

Домашняя пыль
Перо подушки
Библиотечная пыль
Эпидермальные аллергены
Пыльца деревьев
Пыльца злаковых трав
Пыльца сложноцветных и маревых
Пищевые аллергены
Сочетание разных видов аллергенов

Эфективность СИТ оценивалась по данным катамнеза, т. е. сравнительного изучения клинических проявлений заболевания, их длительности и интенсивности, а также потребности в медикаментозной терапии до и после СИТ. Положительный результат лечения был получен у 90% больных (рис. 1). Как видно на диаграмме, отличные результаты получены у 5%, хорошие — у 47%, удовлетворительные — у 39%, и лишь у 9% пациентов характер течения заболевания после проведения СИТ не изменился. Результаты повторного курса СИТ были еще лучшими (рис. 2): отлично — у 17%, хорошо — у 59%, без эффекта — только 6%.

Необходимо отметить некоторые особенности, выявленные при проведении специфической иммунотерапиии больных с неврозами. Так, часть пациентов давала психогенные реакции в виде вегето-сосудистых и эмоциональных нарушений, таких как дрожь, сердцебиение, головокружение, «ком» в горле, чувство жара и нехватки воздуха, страх, беспокойство, повышение артериального давления уже на первые инъекции (placebo, как было указано выше) с нормализацией после проведения седативной терапии. Несмотря на выраженные психоэмоциональные и вегетативные проявления, нам все же удалось провести полностью курс СИТ со всеми больными на фоне психотерапевтической коррекции.

Больным, которые настаивали на специфической иммунотерапии, но имели к ней противопоказания (например, обострение язвенной болезни), проведен курс лечения placebo: вместо аллергена вводилась разводящая жидкость по той же схеме. Как видно на рис. 3, даже в этой группе больных, характеризуемых повышенной внушаемостью, у 78% отсутствовал эффект от лечения placebo. Положительный результат в 22% случаев вполне объясним психотерапевтическим воздействием и применением медикаментозной терапии.

Полученные результаты показали, что специфическая иммунотерапия оказалась самым эффективным этиотропным методом лечения атопических заболеваний больных с невротическими расстройствами. При этом гораздо больший клинический эффект достигается после повторного курса СИТ. Наличие психогенных реакций у больных неврозами не является основанием для отказа от проведения СИТ. Лечение placebo хотя и дает положительный эффект у 22% больных неврозами, но ни в коей мере не заменяет специфическую иммунотерапию причиннозначимыми аллергенами.

Читайте также: