Поддерживающая терапия болезни Ходжкина

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 06.11.2024

Методы лечения различных стадий болезни Ходжкина

У некоторых больных с локализованной формой болезни, которые прошли курс лучевой терапии, могут наблюдаться отдаленные рецидивы. Это связано с наличием у них распространенных недиагносцированных микроповреждений, что подтверждается всем опытом лапаротомических операций. В большинстве случаев таким больным можно назначать курс химиотерапии, и некоторые из них могут быть вылечены.

Даже в случаях, когда болезнь носит локализованный характер, у больных могут проявляться клинические и биохимические признаки, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе.

Эти особенности протекания болезни, а также многочисленные данные о развитии у больных вторичных раков после прохождения ими курса лучевой терапии, привели к необходимости формирования специальных групп больных. В качестве одного из средств первичного лечения таких больных необходимо применять химиотерапию, а для снижения риска проявления у них неблагоприятных последствий облучения, опять-таки использовать химиотерапию как адъювантный или сопуствующий метод первичного лечения.

С участием одной из международных групп разработана простая система оценки прогностического индекса. Система основана на учете клинических и биохимических показателей у больных с распространенной формой болезни, которые прошли курс химиотерапии. По величине прогностического индекса можно отбирать больных, для которых более интенсивное лечение можно рассматривать как первичное.

Далее перечислены основные принципы лечения различных стадий болезни Ходжкина, диагносцированных в соответствии с клиническими и патогенетическими признаками. Поскольку клиническая казуистика сильно варьирует, представлены обобщенные рекомендации.

Прогностический индекс для больных на поздних стадиях болезни Ходжкина.
Значение каждого фактора принято за 1.

Лечение клинических стадий IA, IIA болезни Ходжкина

К этой группе относятся больные без конституциональной симптоматики, у которых, с одной стороны, диафрагмы поражена одна или несколько групп лимфатических узлов. При клиническом обследовании у них не обнаружено поражения других органов или структур. У этой группы больных хорошие результаты получаются при использовании лучевой терапии.

Обычно, при поражении шейных и средостенных лимфатических узлов, облучение проводится с применением поля, имеющего конфигурацию накидки, 20-25 фракциями дозы, составляющей 40-44 Гр. При облучении больных с поражением паховых лимфатических узлов применяется поле с Y-образной конфигурацией. Назначение химиотерапии при локализованном заболевании и лечение массивных поражений области средостения обсуждаются отдельно. Общая вероятность того, что поражение внутрибрюшинной области (обычно верхних парааортальных и селезеночных лимфатических узлов) останется недиагносцированным, составляет 35%. Существуют две стратегии лечения.

1. Лечить только облучением с использованием поля с конфигурацией накидки или поля IF, полагаясь на эффективность лучевой терапии или на химотерапию в случае рецидива. Преимущества этой стратегии состоят в том, что большое количество больных не перелечивается. Особенно это относится к тем, у кого хорошие данные гистологического анализа и низкий индекс риска, а также к больным моложе 40 лет, для которых вероятность наличия в брюшной полости скрытых поражений невысока (20%). При таком подходе вылечиваются около 70% больных.

Однако противоречивым остается ответ на вопрос, настолько же эффективно это лечение при рецидиве болезни, как и при первичном заболевании? В последних клинических исследованиях показано, что у больных с неблагоприятным прогностическим фактором при использовании лучевой и химиотерапии получаются лучшие результаты, чем при использовании одной лучевой терапии. В группе больных с благоприятным прогнозом отмечалась не меньшая выживаемость, чем в случае, когда назначение курса химиотерапии откладывалось, хотя, как можно было ожидать, частота рецидивов у больных, которым назначали только лучевую терапию, оказалась выше.

2. Лечить облучением с использованием поля с конфигурацией накидки и с последующим назначением шести курсов химиотерапии или химиотерапией с последующим облучением. При этом, так же как при использовании предыдущей стратегии, многие больные могут оказаться перелеченными. Кроме того, следует учитывать возможность развития неблагоприятных отдаленных последствией облучения и химиотерапии (см. ниже). Обычно такое лечение дает хорошие результаты, и может считаться наиболее безопасным для лечения больных, при наличии у них неблагоприятных прогностических факторов и данных гистологического анализа (присутствие ES-клеток).

Поэтому стратегия лечения этих групп больных в разных клиниках различается. В большинстве основых клинических центров Великобритании для больных со сравнительно несложными формами болезни принята стратегия лечения 1, причем при возникновении рецидива применяется химиотерапия. Больных с осложненным диагнозом (аномальная гистология, крупная опухоль, неблагоприятный прогностический индекс) следует лечить методом химиотерапии и локальным облучением.

Рецептуры, используемые для комбинированной химиотерапии и их ориенировочная эффективность.

Лечение клинической стадии IIIA болезни Ходжкина

К этой группе относятся больные с локализованной формой заболевания, однако с распространением патологического процесса на лимфатические узлы брюшной полости и, реже, на селезенку (на основании результатов сканирования). Для того чтобы облегчить выбор стратегии лечения, в пределах этой группы больных удобно выделить две подгруппы, IIIA1 и IIIA2. Больных со стадией IIIA1 можно лечить тотальным облучением лимфатических узлов (TN1) и при рецидиве назначать им курс химиотерапии. Больные со стадией IIIA2 плохо переносят такое лечение, и добавление химиотерапии к TN1 дает более благоприятный прогноз.

Однако на основании имеющихся данных можно считать, что при лечении больных в стадии IIIA, назначение одной химиотерапии в оптимальном эффективном режиме дает такие же результаты, как и назначение TN1 совместно с химиотерапией. В большинстве клинических центров основная стратегия лечения должна включать химиотерапию, а облучение следует использовать для лечения остаточных или исходно обширных повреждений, и назначать после завершения курса химиотерапии.

Сравнивались результаты мета-анализа данных клинических исследований, в которых больных с распространенной формой болезни лечили только химиотерапией и химиотерапией совместно с лучевой терапией. Выживаемость больных в обеих группах была одинаковой. Однако, как и следовало ожидать, в группе больных, дополнительно получавших лучевую терапию, отмечалось снижение рецидивов.

При анализе эффективности дополнительного облучения и дополнительной химиотерапии оказалось, что безболезненная выживаемость больных в обеих группах была одинаковой, но общая выживаемость оказалась выше в группе, леченной только химиотерапевтическим методом. Это было связано с проявлением неблагоприятных последствий лучевой терапии.

Конфигурация наиболее часто используемых полей облучения

Лечений болезни Ходжкина клинических стадий IIB, IIIB, IVB

У больных, объединенных в эту группу, присутствуют конституциональные симптомы и при сканировании обнаруживается или распространенное заболевание, или повреждение более локализованного характера (IIВ), но находящееся в неизвестной стадии. Основным методом лечения является химиотерапия с использованием ABVD или более сложных рецептур, особенно для больных с неблагоприятным прогнозом (Принципы химиотерапии, см. выше.) Хотя больных со стадией заболевания IIВ (редкая категория) можно лечить лучевой терапией с использованием полей EF или IF, для них характерен высокий риск возникновения рецидивов.

Лечение обширных поражений в средостении

Нередко у больного без определенной симптоматики в средостении обнаруживаются массивные новообразования. На рентгенограмме они могут занимать более трети диаметра грудной клетки, или более 10 см в поперечнике. По данным ряда исследований, контролировать их распространение при использовании только лучевой терапии не удается. Однако, применяя химиотерапию как метод первичного лечения, оказалось возможным увеличить безрецидивную и общую выживаемость больных. Обычно вначале больным назначают курс химиотерапии, после чего оставшуюся опухоль облучают.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Поддерживающая терапия болезни Ходжкина

Существуют различные мнения по поводу подхода терапевта к больному с болезнью Ходжкина, вступившего в ремиссию после курса химиотерапии. Применение поддерживающего лечения препаратом leukeran (2—4 мг/день, долгое время) продлевает ремиссии, полученные путем монохимиотерапии от 2 до 10 месяцев (Perry и сотр.).

Терапевтический подход после получения полной ремиссии является предметом споров. Исследования, проведенные некоторыми авторами (Diggs и сотр., De Vita и сотр.) показали, что поддерживающие лечения задерживают появление возвратов, но не оказывают влияния ни на коэффициент возвратов, ни на выживание. Поэтому эти авторы применяют лечение только при возобновлении признаков болезни.

Однако существуют авторы, которые рекомендуют применение поддерживающего лечения в течение 2 лет (Mathe и Kenis, Goldsmith и Carter). В рамках терапии поддерживания можно применять: курсовые лечения МОРР спустя 3 и 6 месяцев; винбластин 10 мг через каждые 2 недели; натулан 5—6 г/курсовое лечение, через 6 месяцев, CCNU 110 мг/м2 через 3—6 месяцев.
В случае неполных ремиссий продолжается первоначальное лечение до полной ремисси или же изменяется схема лечения.

Цитостатические вещества, используемые для химиотерапии болезни Ходжкина обладают весьма высокой медуллярной токсичностью. Поэтому в течение всего периода лечения, гематологические контроли следует производить регулярно, а дозы сокращать соответственно получаемым показателям. Медуллярная депрессия обратима через 2—3 недели после прекращения лечения.

Снижение числа лейкоцитов идет параллельно и с сокращением защитной способности; таким образом лечение цитостатиками увеличивает восприимчивость к инфекциям. В таблице выше приводятся средние цифры эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов у двух групп больных, подвергавшихся курсовым лечениям МОРР.

В группе больных, которым была произведена спленектомия, посттерапевтические различия гораздо меньше, чем в группе больных, у которых не была произведена эта операция.

Интенсивные лечения ведут к бесплодию больных. Аменоррея у женщин является обычным после курсов лечения МОРР и бывает иногда необратимой.

У больных с болезнью Ходжкина часто наблюдается появление второй злокачественной опухоли, причем риск в 3,5 раза больше, чем у нормального населения (De Vita и сотр.). Примененные лечения повидимому играют важную роль в возникновении второй неоплазии, причем в большинстве случаев она появляется у больных, которым применялась комбинация: интенсивная рентгенотерапия + интенсивная химиотерапия.

Иммунотерапия, вошедшая уже давно в обиход лечения острой лейкемии, начала применяться и больным с болезнью Ходжкина. Используется главным образом неспецифическая иммунотерапия с BCG, для больных, вступивших в ремиссию. Преследуемая цель — нормализация реактивности лимфоцитов Т, играющих особенно важную роль в антитуморальном иммунитете. До настоящего времени было сообщено мало результатов.

Hoerni и сотр. констатировали, что среди больных, иммунизированных BCG, спустя 40 месяцев 79% продолжают находиться в полной ремиссии, по сравнению с 53% среди больных без иммунотерапии. В бухарестской Клинике Гематологии имеется группа 20 больных, подвергнутых вакцинации с BCG. В течение 50 месяцев ни у одного пациента не отмечалось возврата болезни.

Заболевание лимфомой Ходжкина

Лимфома Ходжкина — это онкологическое заболевание, характеризующееся диссеминированным или локализированным стремительным размножением клеток лимфоретикулярной системы. В медицинской практике эта патология получила название лимфогранулематоза (ЛГМ).

В международной классификации болезней эта патология имеет коды по МКБ-10 С81-С81.9. В группу риска его развития входят люди от 15 до 35 лет. Следующий пик приходится на тех, кто перешагнул 50-летний возрастной рубеж. ЛГМ — это заболевание, которое ранее считалось неизлечимым, но сейчас при своевременном выявлении и начале терапии может быть устранено полностью.

Что это такое лимфома Ходжкина

В организме человека в результате деления клеток ежеминутно из-за неправильного взаимодействия нуклеозидов в молекулах ДНК формируются потенциально раковые клетки. В норме имеющиеся мутации делают их нежизнеспособными, что запускает процесс их отмирания, поэтому дальнейшее деление пораженной клетки не происходит и злокачественное образование не формируется.

Болезнь Ходжкина, или лимфогранулематоз, подтверждается, когда выявляются особые переродившиеся клетки Рид-Березовского-Штернберга. Изначально лишь в 1 лимфатическом узле начинает формироваться рак, онкология в этом случае носит локальный характер. Этот вариант патологии, в отличие от неходжкинской лимфомы, встречается реже. Происходит активация защитных механизмов организма и в пораженную область перемещается большое количество лейкоцитов. Это приводит к формированию плотного покрова вокруг опухолей и зарастанию их фиброзными тяжами.

Такие образования в пораженном лимфоузле формируют крупные гранулемы. Воспалительный процесс, который сопровождается появлением опухолей, приводит к тому, что лимфоузел стремительно увеличивается в размерах.

По мере прогрессирования заболевания метастазы опухоли приобретают способность распространяться.

Учитывая, что все лимфатические узлы располагаются возле жизненно важных органов, метастазы быстро распространяются на них. Это приводит к появлению множества вторичных гранулем не только в лимфатической системе, но и других тканях. Анализ крови при лимфоме Ходжкина позволяет выявить лимфоцитоз уже на ранних этапах развития патологии.

Причины и симптомы

Этиология появления этого патологического состояния еще не уточнена в полной мере. Исследователи выделяют несколько возможных причин возникновения такого типа онкологии, как болезнь Ходжкина. Особо выделяются вирусная, наследственная и иммунные теории появления этой патологии. Наиболее часто болезнь Ходжкина возникает у людей, перенесших в острой форме заражение вирусом Эпштейна-Барр и инфекционным мононуклеозом, ретровирусом и ВИЧ.

Согласно иммунологической теории возникновения этого патологического состояния, отмечается вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов, которые в организме плода в дальнейшем запускают иммунопатологическую реакцию. Это наиболее вероятная причина развития лимфомы Ходжкина у детей и подростков.

Учитывая высокую частоту выявления случаев болезни Ходжкина у кровных родственников, выделяется его семейная форма. Уже выявлены гены, которые запускают процесс злокачественного перерождения тканей лимфатической системы.

Кроме того, велика вероятность развития этого патологического состояния при спонтанной мутации. К факторам, которые могли бы спровоцировать появление болезни Ходжкина, не обусловленного наследственной предрасположенностью, особенностями иммунной системы и вирусной нагрузкой, относятся:

влияние ионизирующего излучения;
отравление токсическими веществами;
прием некоторых лекарственных препаратов;
употребление пищи, богатой консервантами и канцерогенами.

У мужчин, которые работают на вредном производстве, в экологически неблагоприятных зонах и живут в крупных индустриальных городах, наиболее часто диагностируется болезнь Ходжкина неуточненная. Для того чтобы определить патологию, нередко достаточно оценки показателей, полученных при выполнении анализа крови на лимфогранулематоз. Вне зависимости от формы и вида течения патологического процесса у пациентов, страдающих болезнью Ходжкина, наблюдается появление следующих характерных симптомов:

периодическая лихорадка до 39°C;
общая слабость;
снижение аппетита;
кожный зуд;
ночная потливость;
потеря массы тела.

Степень выраженности этих симптомов во многом зависит от стадии развития злокачественной опухоли такого типа. По мере усугубления патологического процесса могут появляться интенсивные боли в лимфоузлах, ломота в костях и суставах, признаки дисфункции пораженных вторичными опухолями органов.

Существует несколько подходов классификации онкологии этого типа. В первую очередь болезнь Ходжкина подразделяют на локальный вид, сопровождающийся поражением одного или нескольких лимфатических узлов, а кроме того, генерализованный, при котором наблюдается гиперплазия, т. е. разрастание тканей в отдаленных органах, в том числе печени, селезенке, желудке, коже и легких.

В зависимости от скорости нарастания патологического процесса лимфогранулематоз может быть:

острым, т. е. развивающимся в течение нескольких месяцев от начальной до терминальной степени;
хроническим, для которого свойственно затяжное многолетнее течение, с чередованием периодов обострений и ремиссий.

Классическая лимфома Ходжкина подразделяется на 4 гистологических вида.

Самой редко встречающейся является гистологическая форма, сопровождающаяся лимфоидным истощением. В зависимости от морфологических особенностей данный вид болезни приводит к появлению многочисленных переродившихся клеток и интенсивному замещению здоровых тканей фиброзом.

Немного чаще встречается вариант патологии, характеризующийся лимфоидным преобладанием. В этом случае выявляется относительно небольшое количество клеток Рид-Березовского-Штейнберга и повышенное содержание B-лимфоцитов. Кроме того, могут присутствовать признаки сетчатого склероза.

Примерно в 25% случаев выявляется смешанно-клеточный вариант лимфомы. Этот гистологический вид патологии характеризуется появлением умеренного количества клеток Рид-Березовского-Штейнбега, но при этом инфильтрат является смешанным. Самый распространенный гистологический вид лимфомы Ходжкина — нодулярный склероз. На его долю приходится более 67% диагностированных случаев этой патологии.

Эта опухоль сопровождается появлением плотной оболочки из фиброзной ткани вокруг сформированных узелков из тканей Ходжкина

Для определения степени прогрессирования патологического процесса нередко используется классификация лимфомы Ходжкина по системе TNM, где буквы:

Т — степень распространения имеющейся первичной опухоли;
N — присутствие метастазов в расположенных рядом лимфоузлах и степень их выраженности;
M — наличие отдаленных метастазов.

Эта классификация позволяет максимально уточнить распространенность онкологии.

Стадии

Согласно классификации TNM, выделяются 4 стадии лимфомы Ходжкина. Каждая имеет свои особенности. Первую стадию патологического процесса принято подразделять на подстадии I и IE. В этот период первичная опухоль прощупывается в 1 лимфатическом узле, вилочковой железе или селезенке. Несмотря на то, что при исследованиях уже могут быть выявлены признаки онкологии, болевых ощущений и проявлений общей интоксикации еще не наблюдаются

Течение 2 стадии патологического процесса подразделяется на подстадии II и IIE. При подстадии II перерожденные клетки обнаруживаются в 2 лимфоузлах и более, но с одной стороны диафрагмы. При подстадии IIЕ атипичные клетки выявляются в 1 или более лимфатических узлах, а также близлежащих органах или тканях. При 2 стадии высоки шансы на полное излечение при отсутствии факторов риска, к которым относятся:

появление опухоли в груди до 10 см;
сформированное образование в лимфатическом узле;
критическое увеличение скорости оседания эритроцитов;
более 3 пораженных лимфоузлов;
развитие выраженных признаков общей интоксикации.

Болезнь Ходжкина 3 стадии подразделяется на 3 подстадии. Для этого периода развития патологического процесса характерно поражение лимфатической системы и располагающихся рядом с узлами тканей и органов с обеих сторон диафрагмы. Имеются яркие признаки поражения селезенки и общей интоксикации организма.

Лимфома Ходжкина 4 стадии характеризуется началом метастазирования не только в близлежащие к лимфоузлам органы, но и отдаленные. На стадии патологического процесса атипичные клетки обнаруживаются в цереброспинальной жидкости, печени, костном мозге, легких и т.д.

Диагностика заболевания

Особую роль в постановке диагноза играют инструментальные методы диагностики. Для определения распространения патологии при лимфоме Ходжкина нередко выполняется снимок — рентген грудной клетки. Это позволяет выявить увеличенные лимфоузлы. При диагностике этой патологии у беременных данный метод диагностики не используется, так как это может нанести вред развивающемуся плоду.

Для уточнения морфологического строения опухолей назначается биопсия, лапароскопия или торакоскопия для забора тканей для дальнейшего гистологического исследования. Может быть показана спленэктомия, т. е. операция по удалению селезенки. Чтобы диагностировать лимфому Ходжкина и степень распространения патологического процесса, назначается проведение таких исследований, как:

УЗИ;
компьютерная томография;
пункция костного мозга;
сцинтиграфия скелета;
радионуклидное сканирование;
контрастная ангиография;
лимфосцинтиграфия;
МРТ.

Необходимо дифференцировать лимфогранулематоз от лимфаденитов, развивающихся при токсоплазмозе, туберкулезе, бруцеллезе, ангине, краснухе, гриппе, сепсисе и СПИДе. Кроме того, необходимо исключить метастазы других видов рака, неходжкинские лимфомы и саркоидоз.

Лечение

После того как будет подтвержден диагноз лимфомы Ходжкина, назначается комплексная терапия. Для устранения патологии применяется медикаментозная, хирургическая и радиотерапия. Сочетание средств лечения позволяет добиться полной ремиссии. В редких случаях при поражении тканей костного мозга назначается его трансплантация. Это метод нередко используется при лечении детей, страдающих болезнью Ходжкина.

Лучевая терапия

Радиотерапия является ведущим методом лечения болезни Ходжкина, так как клетки Рид-Березовского-Штернберга чрезвычайно чувствительны к воздействию гамма-лучей, поэтому быстро отмирают при таком воздействии. Существует несколько видов лучевой терапии. Наиболее часто при лечении болезни Ходжкина используется радикальное мантиевидное облучение.

Курс начинают вне зависимости от того, на какой стадии была выявлена патология. При 1 и 2 стадиях заболевания этого достаточно для достижения выраженной ремиссии. При 4 стадии болезни Ходжкина целесообразно дополнять лучевую терапию медикаментозной. Операции используются в качестве полиативного метода терапии и служат для улучшения общего состояния.

Химиотерапия

Главной целью этого метода болезни Ходжкина является остановка деления опухолевых клеток. Химиотерапия может эффективно применяться на всех стадиях патологического процесса, но используется в сочетании с радиотерапией. Продолжительность курса химиотерапии при лимфоме составляет от 14 до 30 дней. Для устранения этого патологического состояния нередко применяются:

Адриамицин.
Блеомицин.
Винбластин.
Дакарбазин.
Этопозид.
Циклофосфан.
Винкристин.
Прокарбазин.
Преднизолон.
Цисплатин.
Цитарабин
Дексаметазон.

В большинстве случаев для купирования проявлений болезни Ходжкина используется комбинация этих препаратов.

Народные методы

Различные травы и составы из природных компонентов могут быть использованы только в качестве дополнения к традиционным методам терапии. Улучшить состояние при болезни Ходжкина может настойка из аконита.

Для ее приготовления нужно 50 г порошка корня этого растения залить ½ л водки. Настаивать средство нужно на протяжении 2 недель. Готовую настойку следует принимать по нарастающему методу, начиная с 1 капли 3 раза в день. Постепенно нужно довести дозировку до 10 капель 3 раза в день. После этого дозу следует постепенно снижать.

Настойку нужно запивать большим количеством воды.

Кроме того, для лечения болезни Ходжкина рекомендуется принимать спиртовую настойку конского каштана. Для приготовления этого средства нужно примерно 40 г растительного сырья залить ½ л водки и настаивать 2 недели. Принимать средство необходимо по 25 капель в сутки. Настойку нужно запивать большим количеством воды.

Питание

Специальная диета при лимфоме Ходжкина позволяет улучшить общее состояние, особенно после проведенной химиотерапии. В рацион при болезни Ходжкина обязательно нужно вводить молочные продукты. Кроме того, улучшить работу кишечника и ускорить вывод токсинов может употребление свежих и термически обработанных овощей и фруктов. При лечении лимфомы предпочтение следует отдавать нежирным сортам рыбы и мяса. Из рациона необходимо исключить фастфуд и полуфабрикаты, газированные напитки и алкоголь, жареное, жирное, соленое и сладкое.

Прогноз

Сколько живут пациенты с лимфомой Ходжкина, зависит от того, на какой стадии патологического процесса было начато лечение. При направленной терапии 1 стадии лимфомы прогноз благоприятный. В 95% случае удается достигнуть полной ремиссии. Лечение можно проводить и щадящими методами для достижения выраженного результата.

Прогноз 2 стадии лимфомы Ходжкина относительно благоприятен. В этом случае 5-летняя выживаемость наблюдается у 90% больных, прошедших комплексную терапию. При 3 степени патологического процесса в ремиссию лимфому удается ввести более чем на 5 лет лишь у 65% пациентов. Менее благоприятным прогнозом отличается лимфогранулематоз 4 стадии. Лишь у 45% пациентов наблюдается 5-летняя выживаемость.

Осложнения

Лимфома Ходжкина и неходжкинская форма опасны своими осложнениями. Увеличение пораженных лимфатических узлов может стать причиной сдавливания окружающих тканей. При поражении узлов в области шеи возникает нарушение работы связок. Кроме того, нередко пациенты испытывают трудности с глотанием. Из-за распространения метастаз может развиваться:

отек легких;
сердечная недостаточность;
дисфункция печени;
отказ почек.

Поражение тканей кишечника нередко приводит к перфорации и развитию перитонита. При разрастании опухоли в спинном мозге может развиться поперечный паралич. Поражение метастазами органов половой системы нередко становится причиной бесплодия. При остром течении заболевания возможен летальный исход из-за полиорганной недостаточности.

Рецидив

Хроническая или рецидивирующая форма проявляется выраженным обострением при нарушении режима поддерживающей терапии. Кроме того, спровоцировать рецидив могут повышенные физические нагрузки и беременность.

Обострение лимфомы Ходжкина нередко возникает на фоне сильнейших эмоциональных переживаний. Для снижения риска развития рецидивов пациентам необходимо наблюдаться у онколога или гематолога. Раннее выявление обострения позволяет более легкими методами подавить развивающийся онкологический процесс.

Реабилитация

Лучевая и химиотерапия, применяющиеся при лечении болезни Ходжкина, негативным образом отражаются на общем состоянии здоровья человека. Период реабилитации крайне важен, так как если восстановление пройдет эффективно, снизится риск рецидива болезни. На протяжении не менее 6 месяцев после завершения терапии необходимо придерживаться щадящей диеты.

Обязательно нужно нормализовать режим работы и отдыха, уделяя ночному сну не менее 9 часов. Кроме того, для восстановления здоровья пациентам рекомендуется выполнять специальную гимнастику. Большую пользу может принести курс массажа и посещение бассейна. В восстановительный период рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Схемы химиотерапии болезни Ходжкина - монохимиотерапия, полихимиотерапия

Монохимиотерапия: лечение болезни Ходжкина производилось долгое время только одним цитостатиком, в виде ударных лечебных курсов, причем суточные и максимальные дозы вводились согласно таблице. Для монохимиотерапии наиболее часто употребляемыми медикаментами являются: азотиприт, натулан, циклофосфамид, винбластин. Согласно статистике, благодаря этим медикаментам получаются результаты приблизительно в 50—71% случаев.

Однако процент полных ремиссий довольно низкий (25%), а средняя продолжительность ремиссий колеблется между 3 и 6 месяцами (Mathe и Kenis). По статистике бухарестского Института Внутренней Медицины, наилучшие результаты были получены вследствие применения натулана или винбластина (Gociu и сотр.). Продолжительность ремиссий увеличивается при помощи поддерживающего лечения. В настоящее время монохимиотерапия значительно сократилась, ограничиваясь лишь лицами старше 60 лет, плохо переносящими полихимиотерапию.

Полихимиотерапия: сочетание 2 или нескольких цитостатиков при лечении болезни Годжкина привело к росту процента, качества и продолжительности ремиссий. В таблице ниже приводятся сравнительно результаты, полученные от монхимиотерапии и полихимиотерапии.

Были испробованы различные формулы медикаментозных комбинаций, в которые входили 2—5 веществ. Преследуемой целью было пресечение клеточной пролиферации по нескольким метаболическим путям. Поэтому вещества, используемые в той или иной комбинации, обладают каждое своим образом действия, например: аклилирующее вещество (азотиприт или его производное); ингибитор нуклеиновых кислот (натулан, BCNU, CCNU); токсическое вещество для миототического веретена (винкристин или винбластин); кортикоидные гормоны.

В своем обзоре литературы по специальности Goldsmith и Carter доказывают, что наилушчие результаты были получены посредством комбинаций, предложенной De Vita и сотр.: азотиприт, винкристин, натулан, преднисон, известной под названием МОРР.

Лечение осуществляется в виде 2 недельного курса с 2 недельным перерывом мечду курсами. Применяется необходимое число курсов до получения полной ремиссии, с еще двумя дополнительными курсами.

Как правило, применяются минимум 6 курсов лечения. Важно соблюдать введение всех медикаментов, а также ритмичность курсов, так как продление перерывов благоприятствует возвратам. Если происходит понижение количества лейкоцитов и/или тромбоцитов, лечение следует продолжать приспособляя дозы согласно таблице.

Результаты, полученные при помощи курсов лечения МОРР, пересмотренные после 15 лет их применения (De Vita и сотр.) можно считать очень хорошими, так как и в их случаях можно ставить вопрос о излечении. Процент полных ремиссий достиг 80. У пациентов с полными ремиссиями наблюдались 5-летние выживания в 82% случаев и 10-летние выживания в 73%.

Применение лечения МОРР пациентам, которым применялись другие лечения, дает менее благоприятные результаты: в среднем 50% ремиссий, продолжительностью в 7 месяцев.

Некоторые авторы заменили винкристин с винбластином (лечение MVPP) (Hamilton, Fairley и Мс Elvain), причем полученные результаты подобны тем, которые были получены курсами лечения МОРР). Замещение азотиприта с циклофосфамидом (лечение СОРР) дает более низкий процент полных ремиссий.

Устойчивые к курсовым лечениям МОРР случаи вообще трудно поддаются лечению. За последние годы был предложен ряд новых лекарственных комбинаций, которые можно использовать и как первоначальное лечение.

У детей младше 16 лет ответ на лечение слабее, чем у взрослых. При лечениях МОРР частота полных ремиссий составляет 53% (DeVita и сотр.). Smith и сотр. предлагают применять лучевую терапию одновременно с химиотерапией. Первые результаты повидимому удовлетворительные.

Симптомы заболевания лимфомой Ходжкина

Лимфома Ходжкина, симптомы которой бывают как общими, так и специфическими, представляет собой онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором на ранних стадиях поражается одна лимфатическая зона. У мужчин обнаруживается чаще, чем у женщин, наиболее подвержены этому заболеванию молодые люди 15-40 лет.

Причины возникновения

Точные причины возникновения лимфогранулематоза этой формы не установлены.

К факторам, повышающим риск развития злокачественной опухоли лимфатической зоны, относят:

Вирусные инфекции. Свою роль в развитии заболевания играет вирус Эпштейна-Барр, который может привести к появлению мутаций и иных нарушений на генном уровне.
Проживание в неблагоприятных условиях.
Радиационное облучение.
Генетическая предрасположенность. Считается, что риск возникновения лимфомы Ходжкина повышается, если подобное заболевание имелось у ближайших родственников. Этот факт пока не получил официального подтверждения.
Хроническое отравление организма канцерогенами, пестицидами, гербицидами и органическими растворителями.
Прием гормональных и химиотерапевтических препаратов, используемых для лечения иных форм рака.
Наличие аутоиммунных патологий. Лимфома Ходжкина может развиться на фоне ревматоидного артрита или системной красной волчанки.

Симптомы лимфогранулематоза

На вопрос, что такое лимфома Ходжкина, можно ответить так: лимфома — это злокачественная опухоль лимфатической системы, имеющая следующие симптомы:

Увеличение лимфоузлов. На ранних стадиях в патологический процесс вовлекается одна область, например, подмышечная, паховая или шейная. Лимфоузлы имеют эластичную консистенцию и высокую подвижность. По мере развития болезни Ходжкина они разрастаются, образуя крупные конгломераты.
Проблемы с дыханием, синюшность кожных покровов и кашель. Эти симптомы характерны для поражения метастазами тканей легких или плевры.
Боли и чувство тяжести в животе. Возникают при появлении клеток опухоли в печени, селезенке или кишечнике.
Признаки анемии. Появляются при поражении костного мозга.
Боли в костях.
Симптомы интоксикации организма. Уже на ранних стадиях заболевания пациент начинает ощущать общую слабость, развивается лихорадочный синдром, усиливается потоотделение, снижается вес. Лихорадка у взрослых имеет волнообразное течение — на фоне кратковременного повышения температуры возникает озноб и потливость, после чего состояние улучшается.
Появление рассеянных инфильтратов в легких, скопление выпота в плевральной полости.
Увеличение печени, сопровождающееся повышением активности АЛТ и АСТ и снижением уровня альбумина.
Поражение подслизистого слоя желудка и кишечника. Развивается при появлении вторичных очагов в пищеварительной системе на поздних стадиях лимфомы. Не сопровождается изъязвлением стенок органов.
Выраженные неврологические нарушения. Возникают при появлении вторичных опухолевых новообразований в оболочках спинного мозга.
Кожная сыпь. Обнаруживается у 30% заболевших, сопровождается сильным зудом. На фоне постоянного присутствия неприятных ощущений снижается аппетит, развиваются психические расстройства.

Признаки лимфомы Ходжкина на 4 стадии зависят от того, какие органы были поражены метастазами.

Стадии лимфомы

В соответствии с размерами и распространенностью выделяют следующие стадии развития опухоли лимфатической системы:

Первая — характеризуется наличием ограниченного пределами лимфоузла новообразования или поражением одной области.
Вторая — на данном этапе раковые клетки распространяются на 2 и более групп лимфоузлов, находящихся на одной стороне тела.
Третья — процесс распространяется на несколько отделов лимфатической системы по обеим сторонам, поражается один экстралимфатический орган.
Четвертая — раковые клетки обнаруживаются во всех лимфоузлах и в нескольких внутренних органах. Обнаруживаются диффузные поражения.

Диагностика

Выявление лимфомы Ходжкина, которая на ранних стадиях может никак не проявляться, осуществляется в несколько этапов. В первую очередь применяют следующие методики:

анализ имеющихся у пациента симптомов;
определение болевых зон в пораженных областях;
отслеживание динамики увеличения лимфатических узлов;
пальпация всех периферических отделов лимфатической системы;
осмотр носоглотки;
диагностическое хирургическое вмешательство по удалению увеличенного лимфоузла без нарушения его целостности.

Предварительный диагноз лимфома ставится только после проведения гистологического исследования. Обязательным является описание диагностических и сопровождающих клеток. В противном случае диагноз считается сомнительным. Дальнейшее обследование пациента включает:

УЗИ периферических отделов лимфатической системы, органов малого таза и брюшной полости. Используется для выявления вторичных очагов поражения.
КТ грудной клетки и шейной области.
Остеосцинтиграфия. Используется для определения наличия или отсутствия метастазов в костях.
Рентгенография. Назначается в случае выявления изменений на сцинтиграмме.
Клинический анализ крови. Определяется группа и резус-фактор, количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, уровень гемоглобина и СОЭ.
Биохимический анализ крови. Помогает обнаружить изменение уровня общего белка, мочевины, креатинина и печеночных ферментов.
Анализ крови на гормоны щитовидной железы. Назначается в случае поражения шейных лимфоузлов.
Пункция костного мозга с последующим цитологическим исследованием.
Сцинтиграфия с применением контрастного вещества.

При постановке окончательного диагноза указывают стадию заболевания, наличие массивных зон поражения и метастатических очагов во внутренних органах.

Лечение лимфомы Ходжкина

Лечение лимфомы Ходжкина эффективно в большинстве случаев. Методы, входящие в состав первых программ лечения:

Облучение, радиотерапия являются важной частью лечения злокачественных новообразований лимфатической системы. Специализированные лучевые программы обеспечивают высокую эффективность лечения на ранних стадиях.
Химиотерапия. В состав лекарств от лимфомы входят цитостатические вещества, подавляющие деление раковых клеток. Подобный способ препятствует распространению опухоли в организме, устраняет симптомы заболевания.
Трансплантация костного мозга. Единственный метод, способный полностью избавить пациента от лимфомы Ходжкина. Предварительно проводится несколько курсов химии, подавляющий активность всех очагов поражения. После этого подсаживают костный мозг или стволовые клетки. Через несколько дней трансплантат приживается и кроветворная система начинает функционировать в нормальном режиме.
Лечение народными средствами. Важной роли в избавлении от лимфомы Ходжкина не играет, направлено на улучшение общего состояния организма, ослабленного облучением и химиотерапией.

Протокол включает введение четырех и более различных химиотерапевтических препаратов. Их подают через катетер, устанавливаемый в подключичную вену. Каждое средство по-своему воздействует на раковые клетки, совместное применение нескольких химиопрепаратов существенно повышает эффективность лечения.

Курс высокодозной химиотерапии при лимфоме Ходжкина включает следующие препараты:

Винбластин;
Винкристин;
Преднизолон;
Циклофосфан;
Дакарбазин;
Рубомицин;
Блеомицин;
Доксорубицин;
Этопозид.

На ранних стадиях лимфомы Ходжкина назначают 2 курса химиотерапии, которые длятся несколько недель. Если пациент входит в группу высокого риска, требуется не менее 4 циклов. При лимфоме 3-4 стадии показано проведение 6-8 курсов химиотерапии.

Представляет собой воздействие высокоэнергетических лучей на злокачественные новообразования, риск повреждения здоровых клеток при этом оценивается как минимальный. Облучают пораженные лимфоузлы и окружающие их ткани. Лучевая терапия при лимфоме Ходжкина чаще всего применяется в сочетании с приемом цитостатиков. В качестве самостоятельного терапевтического способа может быть использована только на 1 стадии. Курс лечения длится 14-20 дней.

Лечение детей

Для устранения лимфомы Ходжкина у детей применяют следующие методы лечения:

Пересадку костного мозга. Устраняет негативное влияние заболевания на функции кроветворной системы. Чаще всего производится аутологичная трансплантация.
Хирургическое вмешательство. Эффективно только на ранних стадиях заболевания, представляет собой удаление пораженного лимфоузла. Выздоровление наблюдается в 75% случаев лимфомы 1 стадии.
Химиотерапию. Число циклов, их интенсивность и виды препаратов зависят от заболевания и протокола, по которому лечат ребенка. Каждый блок занимает 2 недели. Наиболее эффективны при лимфоме у детей такие цитостатики, как Винкристин, Этопозид, Доксорубицин и Циклофосфамид.
Радиотерапия. Проводится вслед за химиотерапией. Стандартная доза — 20 грей. При высокой скорости роста опухоли и сохранении ее размеров после двух курсов дозу повышают до 30 грей. Она достигается не за 1 сеанс, облучение производят небольшими порциями. Курс длится 2-3 недели, через каждые 5 дней делается перерыв.

Профилактика

Т. к. причины возникновения лимфомы Ходжкина точно не установлены, специфических мер профилактики не существует. Необходимо регулярно проходить обследование, своевременно устранять инфекционные заболевания. При появлении подозрительных симптомов обращаются к врачу. Не стоит забывать о соблюдении гигиенических правил, сбалансированном питании и занятиях спортом.

Диагностика и лечение лимфомы Ходжкина в Израиле

Лечение лимфомы Ходжкина в Израиле начинается с обследования, включающего:

общий и биохимический анализы крови;
исследование крови на онкомаркеры;
анализ результатов проведенной ранее биопсии;
повторное выполнение гистологического исследования, позволяющего обнаружить характерные для лимфомы клетки Березовского-Штейнберга;
рентгенологическое исследование грудной клетки;
КТ и МРТ брюшной области;
выявление реактивных поражений лимфатической системы;
диагностическую лапароскопию.

Лечение лимфомы подразумевает использование следующих препаратов и методик:

Лучевой терапии. Назначается на 1-2 стадии заболевания.
Химиотерапии. Показана при лимфогранулематозе 3-4 степени.
Комбинированной терапии (прием цитостатиков и облучение). Отличаются высокой эффективностью, назначаются в большинстве случаев.
Введения моноклональных антител. Этот высокоэффективный способ лечения злокачественных опухолей применяется в передовых клиниках Израиля.
Трансплантации костного мозга. Необходима в случае рецидива заболевания.

Первые терапевтические курсы проводятся в стационарных условиях, в дальнейшем возможен переход к амбулаторному лечению лимфомы Ходжкина в Израиле.

Средняя 5-летняя выживаемость на 1 стадии приближается к 95%, полная ремиссия наступает в 90% случаев. Более 15 лет проживает 93% заболевших. На второй стадии средняя 5-летняя выживаемость — 88%. Рецидивы возникают у 35% пациентов. Высокие шансы на выздоровление имеются и в том случае, если лимфома обнаруживается на 3 стадии. После первичного рецидива выживает более половины пациентов, после вторичного — 1 из 10 человек. Однако и в таком случае имеются все шансы прожить более 10 лет.

Читайте также: