Подострая комбинированная дегенерация

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Лучевая диагностика подострой комбинированной дегенерации

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Подострая комбинированная дегенерация (ПКД)
2. Определения:
• Недостаточность витамина В12 приводящая к избирательной дегенерации задних ± боковых столбов спинного мозга

б) Визуализация:

1. Общие характеристики подострой комбинированной дегенерации:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Незначительное утолщение спинного мозга, патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала задних столбов спинного мозга
• Локализация:
о Задние ± боковые столбы грудного ± шейного отдела спинного мозга
• Размеры:
о МР-изменения соответствуют задним столбам спинного мозга
• Морфология:
о Минимальное увеличение объема спинного мозга, изменение интенсивности МР-сигнала, ограниченное задними ± боковыми столбами спинного мозга

2. МРТ при подострой комбинированной дегенерации:
• Т1-ВИ:
о Минимальное утолщение спинного мозга, гипоинтенсивность задних столбов спинного мозга
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала, соответствующая расположению задних ± боковых столбов спинного мозга
- Продольно распространенные изменения Т2-сигнала задних отделов спинного мозга
- Аксиальные изображения → картина напоминает «перевернутую букву V» или «перевернутые заячьи уши»
• Т1-ВИ с КУ:
о ± минимальное контрастное усиление задних столбов

3. Другие методы исследования:
• МРТ головного мозга:
о ± зоны усиления Т2-сигнала белого вещества
о У детей раннего возраста может наблюдаться выраженное уменьшение объема головного мозга, который восстанавливается после парентерального назначения витамина В12

4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики
о Разноплоскостные Т2-ВИ позволяют подтвердить локализацию изменений в пределах задних столбов спинного мозга, исключить инфаркт спинного мозга или спондилез

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: нечетко ограниченная гиперинтенсивность Т2-сигнала и минимальное увеличение объема шейного отдела спинного мозга. Патологические изменения Т2-сигнала дорзальных столбов спинного мозга обычно имеют протяженность в несколько тел позвонков.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: гиперинтенсивность Т2-сигнала в виде характерной «перевернутой буквы V» в области задних столбов спинного мозга, что с высокой долей вероятности позволяет заподозрить ПКД. Назначение терапии витамином В12 может привести к разрешению симптоматики, однако МР-изменения полностью могут не исчезнуть.

в) Дифференциальная диагностика подострой комбинированной дегенерации:

1. Инфаркт спинного мозга:
• Острейшее начало заболевания, двигательные > чувствительные нарушения
• Изменения сигнала ограничены преимущественно вентральными отделами спинного мозга и центральным серым веществом

2. Ушиб/гематома спинного мозга:
• Отек спинного мозга, гиперинтенсивность Т2-сигнала ± кровоизлияние
• Сочетанные признаки перелома, повреждений мягких тканей
• Диагноз определяется данными анамнеза и клиническими данными

3. Воспалительные демиелинизирущие заболевания:
• Рассеянный склероз
• Острый диссеминированный энцефаломиелит
• Более локализованные, чем при недостаточности витамина В12, очаги поражения, не ограниченные только боковыми или задними столбами спинного мозга
• Характерная клиническая картина

4. Инфекционный миелит:
• ВИЧ-ассоциированная вакуолярная миелопатия, болезнь, вызванная вирусом ветряной оспы, болезнь Лайма
• Лучевые находки могут быть аналогичны таковым при недостаточности витамина В12
• Дифференциальный диагноз основывается на клинических и лабораторных данных

5. Острый поперечный миелит:
• Острое (не связанное с травматическими причинами) начало заболевания → диффузная мультисегментарная гиперинтенсивность сигнала спинного мозга, отек
• Идиопатические причины или связь с другими заболеваниями; дифференциальный диагноз основывается на клинических и лабораторных данных

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент с ПКД на фоне недостаточности меди: отмечается линейная гиперинтенсивность сигнала задних отделов шейного отдела спинного мозга. Миелопатия вследствие недостаточности меди является одной из курабельных причин некомпрессионной миелопатии и очень напоминает ПКД вследствие недостаточности витамина В12.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: фокальная гиперинтенсивность задних столбов спинного мозга вследствие ПКД у пациента с гипокупремией.

г) Патология:

1. Общие характеристики подострой комбинированной дегенерации:
• Этиология
о Синдром мальабсорбции (наиболее часто):
- В США наиболее частой причиной мальабсорбции витамина В12 является пернициозная анемия (иммуноопосредованная недостаточность внутреннего фактора Кастла):
Иммуноопосредованный процесс → разрушение обкладочных клеток желез желудка
Ахлоргидрия, атрофический гастрит и снижение доступности внутреннего фактора
Средний возраст 60 лет, нередко сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями, например, с болезнью Грейвса
- Другие причины включают состояния после гастрэктомии или резекции подвздошной кишки, глистную инвазию широким лентецом (D. latum), болезнь Крона, цилиакию, дисбиоз отключенных петель кишечника
о Другие метаболические заболевания (восприимчивость к анестезии закисью азота, недостаточность транскобаламина II):
- Закись азота (N₂O) инактивирует витамин В12 → накопление метилмалоновой кислоты → токсическое влияние на миелиновые оболочки:
Необратимое окисление активной восстановленной формы витамина В12 → ее инактивация и выведение из организма
Может стать пусковым фактором для развития клиники недостаточности витамина В12
о Недостаточное поступление витамина В12 с пищей (редко):
- Дети грудного возраста, если мать придерживается строгой вегетарианской диеты, веганы
о Миелопатия вследствие недостаточности меди:
- Факторы риска включают ранее перенесенное вмешательство на желудочно-кишечном тракте, избыточное поступление цинка и синдром мальабсорбции → нарушение всасывания меди в верхних отделах желудочно-кишечного тракта
- Патологические МР-изменения обнаруживаются в 47% случаев → высокая интенсивность Т2-сигнала задних столбов шейного и грудного отдела спинного мозга
• Генетика:
о Недостаточность транспортного белка транскобаламина II (TC-II) в сыворотке крови некоторых пациентов
• Сочетанные изменения:
о Мегалобластная анемия:
- Более, чем у 14 пациентов с неврологической симптоматикой изменений в общем анализе крови не обнаруживается
о Очаги экстраоссального гемопоэза (тяжелая анемия)
о Мозговая симптоматика: деменция, психиатрические расстройства, зрительные нарушения
о Другие (редко встречающиеся) очаги демиелинизации: периферические нервы, зрительные нервы, пирамидные и спиномозжечковые тракты, белое вещество полушарий большого мозга/мозжечка
• Витамин В12 (кобаламин) поступает в организм в основном с мясной пищей, в большинстве овощей он отсутствует
о Основным депо витамина Выявляется печень, недостаточность витамина может не проявляться до тех пор, пока не будут полностью исчерпаны его запасы в печени
• Витамин В12 является коферментом в двух важных биохимических процессах:
о Метилирование гомоцистеина → метионин
о Метилмалонил-КоА + сукцинат → сукцинил-КоА + метилмалоновая кислота
• Считается, что накопление метилмалоновой кислоты приводит к повреждению миелина → демиелинизация задних и боковых столбов спинного мозга (миелиновых оболочек и аксонов):
о → фокальный отек миелиновых оболочек заканчивается их вакуолизацией → утрата части аксонов, Валлерова дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Серый оттенок задних ± боковых столбов спинного мозга
• ± очаговая демиелинизация белого вещества головного мозга

3. Микроскопия:
• Ранние изменения нервной ткани: отек миелиновых оболочек задних столбов шейного отдела спинного мозга (тонкого канатика и спиномозжечковых трактов), боковых столбов:
о Расслоение миелиновых оболочек с формированием внутриоболочечных вакуолей, постепенно приводящее к полному разрушению миелиновых оболочек
• Поздние изменения: дегенерация/утрата миелиновых оболочек + аксональных волокон → Валлерова дегенерация длинных проводящих путей спинного мозга:
о Выраженный глиоз

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: посттравматическая киста и гиперинтенсивность сигнала краниальных по отношению к кисте участков спинного мозга вследствие валлеровой дегенерации (ВД) паренхимы спинного мозга. ВД сформировалась в области задних столбов спинного мозга выше уровня повреждения (что может напоминать ПКД) и по ходу кортикоспинальных трактов ниже уровня повреждения.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: гиперинтенсивность сигнала задних столбов спинного мозга выше уровня повреждения. ВД выше уровня повреждения свидетельствует о полном или частичном нарушении целостности восходящих аксональных волокон задних столбов спинного мозга.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина подострой комбинированной дегенерации:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Парестезии, скованность движений, онемение и покалывания в конечностях (наиболее ранние неврологические проявления)
о Легкая сенсорная атаксия, нарушение проприоцептивной и вибрационной чувствительности, спастичность мышц, гиперрефлексия и положительный симптом Бабинского
о Часто симметричное поражение, дистальные → проксимальные сегменты конечностей
о Миелопатия вследствие недостаточности меди: прогрессирующая сенсорная атаксия и слабость мышц нижних и верхних конечностей
• Другие симптомы/признаки:
о Атипичные клинические проявления: моторные нарушения, нарушение мочеиспускания, бронхоспазм
о Нарушения мочеиспускания развиваются на поздней стадии миелопатии вследствие недостаточности меди:
- Арефлексия детрузора и нейрогенная его гиперактивность с увеличением давления опорожнения и хорошим ответом на терапию витамином В12
• Особенности клинического течения
о Постепенное подострое развитие клинической симптоматики; относительно быстрое прогрессирование функциональных нарушений → тяжелая функциональная недостаточность в течение нескольких недель или месяцев:
- Клиника поражения спинного мозга начинается моторными (спастический парапарез, нарушение походки) и чувствительными (парестезии, утрата рефлексов, нарушение проприоцептивной и вибрационной чувствительности) нарушениями
- Следом может развиваться мозговая симптоматика → прогрессирующее нарушение высшей нервной деятельности (изменение сознания, депрессия, бредовые состояния, снижение интеллекта)
• Лабораторные изменения:
о Макроцитарная анемия (MCV> 100)
о Снижение концентрации витамина В12 в плазме
о Изменения на электронейрографии, электромиографии и при исследовании вызванных потенциалов
о Миелопатия вследствие недостаточности меди: снижение уровней меди и церрулоплазмина в сыворотке крови, снижение уровня меди в моче

2. Демография:
• Возраст:
о Диагноз ставится в 5-8 десятилетиях жизни, редко встречается в младенческом и молодом возрасте
о Миелопатия вследствие недостаточности меди: часто встречается в 5-6 десятилетиях жизни
• Пол:
о М>Ж
о Миелопатия вследствие недостаточности меди: чаще встречается у женщин (Ж: М = 3,6:1)
• Этническая предрасположенность:
о Пернициозная анемия несколько чаще регистрируется в скандинавских и «англоговорящих» популяциях, однако встречается во всех расовых группах

3. Течение заболевания и прогноз:
• Спонтанное разрешение симптоматики при отсутствии лечения бывает нечасто
• После назначения терапии витамином В12 регресс симптоматики протекает по-разному:
о Степень восстановления неврологического дефицита обратно пропорциональна его продолжительности и тяжести
• Лечение позволяет остановить дегенеративный процесс, однако не способно привести к восстановлению уже разрушенных нервных волокон

4. Лечение подострой комбинированной дегенерации:
• Устранение причин заболевания
• Пожизненное парентеральное введение витамина В12
• Отказ от использования для анестезии закиси азота у пациентов группы риска
• Миелопатия вследствие недостаточности меди: пищевые добавки, содержащие медь, и модификация любых возможных факторов риска → нормализация гематологических показателей и регресс или стабилизация неврологической симптоматики

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Неврологический дефицит может предшествовать развитию анемии
• Нормализации МР-картины заболевания после назначения лечения может не быть
2. Советы по интерпретации изображений:
• Характерным признаком заболевания является гиперинтенсивность Т2-сигнала, ограниченная задними столбами спинного мозга, диагноз подтверждается лабораторными данными

ж) Список использованной литературы:
1. Schwendimann RN: Metabolic, nutritional, and toxic myelopathies. Neurol Clin. 31(1):207-18, 2013
2. Kumar N: Metabolic and toxic myelopathies. Semin Neurol. 32(2): 123-36,2012
3. Lim CC: Neuroimaging in postinfectiousdemyelinationand nutritional disorders of the central nervous system. Neuroimaging Clin N Am. 21(4):843-58, viii, 2011
4. Goodman BP et al: Copper deficiency myeloneuropathy resembling B12 deficiency: partial resolution of MR imaging findings with copper supplementation. AJNR Am J Neuroradiol. 27(10):2112-4, 2006

Подострая комбинированная дегенерация

Подострая комбинированная дегенерация (СКД) - это заболевание позвоночника, головного мозга и нервов. Она включает в себя слабость, ненормальные ощущения, умственные проблемы и трудности со зрением.

Причины

СКД вызван дефицитом витамина В12. В основном он поражает спинной мозг. Но его воздействие на мозг и периферические (телесные) нервы является причиной термина "комбинированный"."Сначала повреждается нервная оболочка (миелиновая оболочка). Позже поражается вся нервная клетка.

Врачи точно не знают, как недостаток витамина В12 повреждает нервы. Вполне возможно, что недостаток этого витамина приводит к образованию ненормальных жирных кислот вокруг клеток и нервов.

Люди подвергаются высокому риску развития этого состояния, если витамин В12 не может быть поглощен из их кишечника или если у них есть:

Пернициозная анемия-это состояние, при котором в организме не хватает здоровых эритроцитов
Заболевания тонкой кишки, в том числе болезнь Крона
Проблемы с усвоением питательных веществ, которые могут возникнуть после операции на желудочно-кишечном тракте

Симптомы

Симптомы включают в себя:

Ненормальные ощущения (покалывание и онемение)
Слабость ног, рук или других областей тела

Эти симптомы постепенно ухудшаются и обычно ощущаются с обеих сторон тела.

По мере обострения заболевания симптомы могут включать в себя любое из следующих действий:

Неуклюжесть, скованность или неловкость движений
Изменения в психическом состоянии, такие как проблемы с памятью, раздражительность, апатия, спутанность сознания или слабоумие
Снижение зрения
Депрессия
Сонливость
Неустойчивая походка и потеря равновесия
Падает из-за плохого баланса

Экзамены и зачеты

Медицинский работник проведет медицинский осмотр. Осмотр обычно показывает мышечную слабость и проблемы с ощущениями по обе стороны тела, особенно в ногах. Рефлексы коленного рефлекса часто снижаются или теряются. Мышцы могут иметь спастичность. Возможно снижение чувствительности к прикосновениям, боли и температуры.

Психические изменения варьируются от легкой забывчивости до тяжелого слабоумия или психоза. Тяжелая деменция встречается редко, но в некоторых случаях она является первым симптомом расстройства.

Обследование глаз может показать повреждение зрительного нерва, состояние, называемое невритомзрительного нерва . Признаки воспаления нервов могут быть замечены во время обследования сетчатки. Возможны также аномальные реакции зрачков, потеря остроты зрения и другие изменения.

Анализы крови, которые могут быть заказаны, включают в себя:

Полный анализ крови (CBC)
Уровень витамина В12 в крови
Уровень метилмалоновой кислоты в крови

Лечение

Витамин В12 вводится, как правило, путем инъекции в мышцу. Инъекции часто делают один раз в день в течение недели, затем еженедельно в течение примерно 1 месяца, а затем ежемесячно. Добавки витамина В12, либо инъекционные, либо высокодозные таблетки, должны продолжаться в течение всей жизни, чтобы предотвратить возвращение симптомов.

Прогноз (Прогноз))

Раннее лечение повышает шансы на хороший исход.

Насколько хорошо человек справляется, зависит от того, как долго у него были симптомы до начала лечения. Если лечение проводится в течение нескольких недель, можно ожидать полного выздоровления. Если лечение затягивается более чем на 1 или 2 месяца, полное выздоровление может оказаться невозможным.

Без лечения СКД приводит к продолжительному и необратимому повреждению нервной системы.

tagPlaceholder Tags: 9 , медсправка, медсправки для гаи , медсправка для гибдд, права, остеопат , медкомиссия для поступления, больничный лист, врачи УЗИ, справка медсправка для детей в

Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга - Subacute combined degeneration of spinal cord

Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, также известный как Лихтхайм болезнь [1] [2] или синдром Патнэма-Даны, [3] относится к вырождению задний и боковые колонны из спинной мозг в результате витамин B₁₂ недостаток (наиболее общий), дефицит витамина Е, [4] и дефицит меди. [5] Обычно это связано с злокачественная анемия.

Содержание

Признаки и симптомы

Начало постепенное и равномерное. Патологические признаки подострой комбинированной дегенерации состоят из очаговых потерь миелин в спинном и боковом столбах. Пациенты жалуются на слабость ног, рук и туловища, а также покалывание и онемение, которые постепенно ухудшаются. Также могут присутствовать изменения зрения и изменение психического состояния. Двусторонний спастический парез может развиваться, а давление, вибрация и осязание уменьшаются. Положительный Знак Бабинского можно увидеть. [6] Длительный дефицит витамин B₁₂ приводит к необратимому поражению нервной системы. ВИЧ-ассоциированная вакуолярная миелопатия может проявляться схожей картиной дорсального столба и кортикоспинальный тракт демиелинизация. [ нужна цитата ]

Считалось, что если кому-то не хватает витамина B₁₂ и фолиевая кислота, то витамин B₁₂ недостаток сначала нужно лечить. Однако современные исследования показали, что фолиевая кислота не усугубляет симптомы витамина B.₁₂ дефицит. [7] А если бы это было так, то механизм остается неясным. [8]

Администрация оксид азота анестезия может вызвать подострую комбинированную дегенерацию у людей с субклиническим уровнем витамина B₁₂ дефицит, в то время как хроническое воздействие закиси азота может вызвать его даже у людей с нормальным B₁₂ Дисфункция задней колонны снижает вибрационную чувствительность и проприоцепция (общий смысл). Дисфункция бокового кортикоспинального тракта вызывает спастичность и спинной спиноцеребеллярный тракт причины дисфункции атаксия.

Причина

В целом, наиболее частая причина этого состояния - дефицит витамина B.₁₂.Это может быть связано с диетическим дефицитом, нарушением всасывания в терминальная подвздошная кишка, отсутствие внутренний фактор секретируются париетальными клетками желудка, или низкий рН желудка, препятствующий присоединению внутреннего фактора к рецепторам подвздошной кишки. [9]

Дефицит витамина Е, что связано с нарушениями всасывания, такими как кистозный фиброз и Синдром Бассена-Корнцвейга, [10] может вызвать подобное предлежание из-за дегенерации спинные колонны. [4]

Диагностика

Витамин B в сыворотке₁₂, метилмалоновая кислота, Тест Шиллинга, и общий анализ крови, ища мегалобластная анемия если есть также дефицит фолиевой кислоты или же макроцитарная анемия. Тест Шиллинга больше не доступен в большинстве регионов. [11]

Изображения MRI-T2 могут выявить повышенный сигнал в белом веществе спинного мозга, преимущественно в задних столбах и, возможно, в спиноталамических путях.

Терапия витамином B₁₂ приводит к частичному или полному выздоровлению, если SACD был вызван витамином B₁₂ дефицит, в зависимости от продолжительности и степени нейродегенерация.

Неврологические проявления дефицита витамина В12

Для цитирования: Зиновьева О.Е., Емельянова А.Ю., Кожев А.И. и др. Неврологические проявления дефицита витамина В12 // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 6. С. 22–28.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

На основании анализа отечественной и зарубежной литературы рассматриваются распространенность в популяции и причины развития дефицита витамина В₁₂, патогенетические механизмы и клинические проявления патологии нервной системы, обусловленной таким дефицитом. Проанализированы наиболее информативные методы диагностики и схемы лечения неврологических расстройств при дефиците витамина В₁₂.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: витамин, дефицитарные состояния, миелоз, энцефалопатия, деменция, гипергомоцистеинемия, диагностика, лечение, Нейробион

Витамин B₁₂ – водорастворимый витамин, который в природе вырабатывается микроорганизмами, а в организме человека не синтезируется. Средняя суточная потребность в витамине B₁₂ составляет 2,4 мкг для мужчин и небеременных женщин, 2,6 мкг для беременных, 2,8 мкг – для кормящих [1].

Основной источник витамина B₁₂ – белки животного происхождения (мясо, печень, почки, рыба, молочные продукты, яичные желтки). Запасы витамина В₁₂ в организме взрослого человека составляют примерно 2000–5000 мкг. Витамин B₁₂ депонируется в основном в печени (1 мкг в 1 г ткани печени), в меньшем количестве – в почках и скелетных мышцах. В₁₂ выделяется с желчью и калом, в сутки теряется 0,1% общего количества депонированного витамина. Существует кишечно-печеночный кругооборот витамина В₁₂ – около 3/4 выделенного с желчью витамина вновь реабсорбируется в кишечнике через систему воротной вены печени (энтерогепатическая циркуляция). Этим объясняется развитие клинических проявлений дефицита В₁₂ через 1–3 года после полного прекращения его поступления в организм [2].

В продуктах питания В₁₂ обычно содержится в форме кофермента дезоксиаденозилкобаламина или метилкобаламина и связан с белками. На первом этапе метаболизма витамина В₁₂ происходит его протеолиз в желудке при низком pH, в результате чего он высвобождается из пищевого белка и связывается с белком R желудочного сока. Париетальные клетки желудка вырабатывают внутренний фактор Касла – гликопротеид, который вместе с белковым комплексом «кобаламин – R» поступает в двенадцатиперстную кишку. Комплекс внутреннего фактора Касла и кобаламина в подвздошной кишке связывается с рецепторами внутреннего фактора кобаламина, расположенными на микроворсинках клеток слизистой оболочки подвздошной кишки. При нейтральном рН и в присутствии ионов кальция комплекс «кобаламин – фактор Касла» распадется, кобаламин попадает в энтероцит, переносится на транскобаламин II (голотранскобаламин) и в комплексе с ним попадает в кровоток. При наличии большого количества витамина В₁₂ около 1% может проникать в кровь за счет пассивной диффузии [1, 2].

B₁₂ участвует во многих ключевых процессах метаболизма липидов, углеводов и белков, играет центральную роль в гемопоэзе. В организме человека витамин В₁₂ служит кофактором для работы двух ферментов – метилмалонил-коэнзим A (CoA)-мутазы в митохондриях и метионинсинтетазы (MeCbl) в цитоплазме. Витамин В₁₂ участвует в синтезе нуклеиновых кислот: связанный с MeCbl, он облегчает удаление метильной группы из метилфолата с образованием гомоцистеина (HCYS), который превращается в метионин. Витамин B₁₂ необходим для клеточного дыхания и поддержания энергии, поскольку задействован в цикле Кребса. B₁₂ участвует в процессах миелинизации и нормального формирования нервной трубки на этапе эмбриогенеза, синтезе нуклеиновых кислот, белковых и липидных структур миелиновой оболочки нервного волокна, холина и нейротрансмиттеров [2, 3].

Причины развития дефицита витамина В₁₂

Причин развития дефицита витамина В₁₂ много. Их можно разделить на несколько групп.

Недостаточное поступление витамина В₁₂ с пищей

К дефициту В₁₂ может привести недостаточное употребление белков животного происхождения в силу различных причин (пожилой возраст, низкий социальный статус, в частности у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом). Большинство вегетарианцев получают только 0,25–0,5 мкг кобаламина в день. Не случайно распространенность дефицита витамина B₁₂ среди них достигает 40–80% [3].

Нарушение всасывания и метаболизма витамина В₁₂ в желудочно-кишечном тракте

Подобные состояния имеют место у пациентов после операций на желудке или тонком кишечнике, в том числе после бариатрических операций по поводу патологического ожирения, лиц, страдающих атрофическим гастритом (чаще пожилых людей), пациентов с заболеваниями тонкой кишки, недостаточностью поджелудочной железы и синдромом мальабсорбции, целиакией, глистными инвазиями, дивертикулярной болезнью. Дефицит В₁₂ нередко развивается при ожоговой болезни или тяжелых травмах на фоне заместительной почечной терапии, а также при хроническом воздействии токсигенной плесени и микотоксинов (чаще встречаются в поврежденных водой зданиях). К нарушению всасывания и метаболизма витамина В₁₂ могут приводить генетические дефекты, при которых нарушается синтез переносчиков кобаламина [2, 4].

Повышенная потребность в витамине В₁₂

Беременные, кормящие женщины, дети раннего возраста, пациенты с ВИЧ/СПИДом, гемолитической анемией испытывают повышенную потребность в витамине B₁₂.

Снижение содержания витамина B₁₂ относится к этиологическим факторам ряда врожденных пороков. Речь прежде всего идет о дефектах формирования нервной трубки.

Низкие концентрации витамина В₁₂ ( 12 мкмоль/л и MMК > 0,4 мкмоль/л. Однако ориентироваться только на эти показатели не следует, поскольку повышенный уровень HCYS имеет место при дефиците фолатов, витамина В₆, гипотиреозе, а повышенный уровень ММК – при печеночной и почечной недостаточности [22, 24].

Еще одним методом диагностики дефицита В₁₂ является определение уровня холотранскобаламина в сыворотке крови. В норме концентрация холотранскобаламина составляет от 19–42 до 134–157 пмоль/л. К преимуществу метода определения концентрации холотранскобаламина относится то, что его уровень в крови достаточно стабилен и практически не подвержен колебаниям при различных физиологических состояниях организма (беременность, прием некоторых лекарственных препаратов) [22].

Таким образом, на текущий момент золотого стандарта лабораторной диагностики дефицита витамина В₁₂ не существует. Для точной постановки диагноза его дефицита необходима комплексная оценка клинических проявлений и лабораторных данных (общий уровень В₁₂ в плазме и ликворе, уровень сывороточного холотранскобаламина, гомоцистеина и ММК).

На рисунке представлен возможный алгоритм диагностики дефицита витамина В₁₂ у взрослых [25].

Терапия неврологических проявлений дефицита витамина В₁₂

Целями терапии В₁₂-дефицитных состояний являются нормализация лабораторных показателей крови и постепенный регресс неврологического дефицита. Одновременно с медикаментозным восполнением дефицита витамина В₁₂ необходимы обследование, тщательный сбор анамнеза для выявления причины развития дефицитарного состояния и ее устранения или коррекции. Прогноз функционального восстановления зависит от исходной степени поражения нервной системы: при легких нарушениях и раннем начале лечения возможно полное или практически полное восстановление, при более тяжелых остаточный неврологический дефицит неизбежен.

Пациенты с доказанным дефицитом витамина В₁₂ могут получать терапию в виде пероральных форм витамина, а также парентерально (главным образом внутримышечно), что зависит от тяжести неврологических проявлений, остроты развития заболевания и причины дефицита.

Как правило, пациентам в отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) в случае постепенного развития неврологического дефекта и легкой или средней тяжести его выраженности показан прием пероральных препаратов, содержащих 1 мг кобаламина, ежедневно. При тяжелой степени неврологического дефекта и остром развитии заболевания, а также при состояниях, потенциально способных нарушать всасывание витамина В₁₂ в ЖКТ, целесообразно начинать терапию с парентеральных форм витамина и его внутримышечного введения в дозе 1 мг [26, 27].

Единого мнения об оптимальных дозах витамина В₁₂, направленных на коррекцию неврологических и гематологических проявлений дефицита, не существует.

В исследовании сравнивали эффективность лечения различными дозами перорального витамина B₁₂ у пожилых больных с дефицитом В₁₂. Установлено, что оптимальная доза перорального витамина B₁₂, необходимая для снижения уровня ММК на 80–90%, составляет 647–1032 мкг/сут [28].

Начальные схемы лечения и продолжительность витаминотерапии в разных исследованиях, медицинских учреждениях и странах различаются.

Одна из предлагаемых схем лечения предполагает внутримышечные инъекции кобаламина – 8–10 инъекций в течение двух месяцев с последующими ежемесячными инъекциями по 1 мг препарата. Другие схемы включают пероральное введение кобаламина ежедневно в течение десяти дней, затем еженедельно в течение четырех недель с последующим ежемесячным приемом препарата внутрь. Британский национальный формуляр рекомендует использовать 1 мг витамина B₁₂ внутримышечно три раза в неделю в течение двух недель, а затем один раз каждые три месяца для пациентов с мегалобластной анемией без неврологических синдромов. При наличии неврологических симптомов целесообразно внутримышечное введение 1 мг В₁₂ через день в течение трех недель. Лечение может быть продолжено в зависимости от клинической ситуации. Пациентам с дефицитом витамина В₁₂, причины которого невозможно устранить, как правило, требуется пожизненное лечение для предотвращения рецидива заболевания [26].

В руководстве по гематологии [27] для лечения В₁₂-дефицитной анемии предложена следующая схема: цианокобаламин 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 4–6 недель, после нормализации показателей крови 1000 мкг внутримышечно один раз в неделю, затем пожизненно 1000 мкг один раз в месяц, если устранить причину дефицита витамина В₁₂ невозможно. Подобная схема применима и при тяжелых неврологических нарушениях, обусловленных дефицитом витамина В₁₂. Пациенты, получающие лечение по поводу дефицита витамина B₁₂, каждые несколько месяцев проходят лабораторный контроль уровня гемоглобина и витамина В₁₂ [27].

При приеме цианокобаламина перорально в высоких дозах (1000–2000 мкг) возможно пассивное (за счет диффузии) всасывание 1% потребляемой дозы. В ряде исследований показано, что прием препаратов витамина В₁₂ внутрь в высоких дозах по эффективности не уступает внутримышечному введению [24, 28]. В руководстве по гематологии также предложена альтернативная внутримышечному введению витамина В₁₂ схема лечения: ежедневный прием препарата в дозе 2000–4000 мкг в течение 4–6 недель, затем 1000 мкг цианокобаламина один раз в месяц пожизненно [27].

В России единственной лечебной формой витамина В₁₂ является цианокобаламин, который входит в состав комбинированных поливитаминных препаратов в таблетированной форме в дозах 200–500 мкг. Неинъекционных средств для специфического лечения дефицита витамина В₁₂ в настоящее время нет.

Среди препаратов, содержащих витамин В₁₂, следует отметить Нейробион (Австрия), который более 50 лет применяется в разных странах для лечения пациентов с заболеваниями нервной системы. Нейробион представляет собой комбинацию нейротропных витаминов: тиамина (витамин В₁), цианокобаламина (витамин В₁₂) и пиридоксина (витамин В₆). Препарат выпускается в двух лекарственных формах – пероральной (таблетки) и парентеральной (раствор для инъекций). Одна таблетка Нейробиона содержит тиамина дисульфид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 200 мг и цианокобаламин 240 мкг. Одна ампула Нейробиона также содержит три витамина группы B: тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг и цианокобаламин 1 мг.

Как правило, лечение тяжелых форм поражения центральной и периферической нервной систем начинается с парентерального введения комплекса витаминов группы В. Инъекции Нейробиона проводят глубоко внутримышечно по 3 мл (одна ампула) один раз в сутки в течение десяти дней. Затем в качестве поддерживающей терапии Нейробион применяется в таблетированной форме. Стандартный лечебный курс для взрослых и детей старше 15 лет предполагает прием одной таблетки три раза в сутки на протяжении 1–3 месяцев в зависимости от тяжести клинических проявлений [29].

Пациенты с неврологическими нарушениями, обусловленными дефицитом витамина В₁₂, помимо восполнения его дефицита в зависимости от конкретной патологии нуждаются в ноотропной и метаболической терапии, антиоксидантах (препараты альфа-липоевой кислоты). Им также назначаются реабилитационные мероприятия (массаж, лечебная физкультура, физиопроцедуры). Описана эффективность ритмической транскраниальной магнитной стимуляции при поражении спинного мозга на фоне фуникулярного миелоза [20].

Скорее всего распространенность дефицита витамина В₁₂ в популяции значительно выше, чем принято считать. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни и соответственно доли лиц пожилого и старческого возраста, высокой популярностью различных видов диет и вегетарианства, широким применением препаратов, способных нарушать всасывание и метаболизм витамина В₁₂, и рядом других причин. Клинические проявления дефицита витамина В₁₂ весьма разнообразны и включают в себя широкий спектр нарушений – от классической макроцитарной анемии до выраженных когнитивных и психических расстройств. Из-за отсутствия четких схем диагностики и недоступности в ряде случаев лабораторных исследований дефицит витамина В₁₂ часто остается недиагностированным.

Ранняя диагностика неврологических проявлений дефицита витамина В₁₂ и своевременное начало терапии крайне важны, поскольку позволяют сделать процесс неврологического дефицита обратимым.

Таким образом, проблема дефицита В₁₂ требует дальнейшего изучения. Необходимо разработать четкие алгоритмы диагностики и лечения данной патологии.

Подострая комбинированная дегенерация

Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (подострая комбинированная дегенерация спинного мозга) упоминается как подострая комбинированная дегенерация (SCD), которая представляет собой заболевание центральной и периферической нервной системы, вызванное недостаточным потреблением витамина B12, всасыванием, связыванием, транспортом или метаболическими нарушениями. , Поражения в основном поражают задний, боковой и периферический нервы спинного мозга.Клиническими проявлениями являются глубокая потеря чувствительности нижних конечностей, сенсорная атаксия, спастический паралич и периферическая невропатия, часто сопровождающиеся клиническими признаками анемии.

Базовые знания

Доля заболеваний: 0,003% -0,007%

Восприимчивые люди: нет особых людей

Режим заражения: неинфекционный

патогенный микроорганизм

Подострая комбинированная дегенеративная причина

Генетические факторы (35%):

Недавние исследования показали, что подострая комбинированная дегенерация спинного мозга имеет свой собственный иммунологический патогенез, и ее собственное генетическое качество может играть важную роль. Аутоиммунная дисфункция может продуцировать антитела к париетальным клеткам или антитела к внутренним факторам. Лимфоцитарная инфильтрация слизистой желудка влияет на кислотную секрецию желудка и на секрецию внутренних факторов.У пациентов с аутоиммунным атрофическим гастритом анти-IF иммуноглобулин может быть тесно связан с селективной абсорбцией витамина B12.

Факторы заболевания (45%):

Заболевания желудочно-кишечного тракта, резекция желудочно-кишечного тракта могут напрямую влиять на усвоение витамина В12 и приводить к дефициту витамина В. 12. Имеются данные, свидетельствующие о том, что у 15% пациентов с частичной гастрэктомией наблюдается значительный уровень витамина В12 в сыворотке, врожденный дефицит внутреннего фактора или транспорт кобальта. Нарушения метаболизма адипонектина могут повлиять на метаболический процесс витамина В. 12. Также сообщалось, что вскармливаемые грудью дети болеют из-за недостатка витамина В12 в организме матери.

Витамин B12 также называется кобаламин из-за содержания в молекуле кобальта. B12 в пище должен быть связан с белком, кислотно-гидролизованным в желудке или трипсином в кишечнике, чтобы отделить его от белка, а затем секретироваться клетками слизистой желудка. Специфический гликопротеин, называемый «внутренний фактор» (IF), который поглощается на дистальном конце подвздошной кишки. При прохождении через слизистую оболочку подвздошной кишки витамин B12 диссоциирует от IF и связывается с транскобаламином II в плазме с образованием B12. -T (II) комплекс, который транспортируется кровью и может быть объединен с рецепторами клеточной поверхности для превращения в клетки с образованием гидроксикобаламина, метилкобаламина или 5'-дезоксиаденозилкобаламина. Преобразованный в последние два, больше хранящихся в печени, метилкобаламин участвует в метилировании гомоцистеина с образованием метионина и тетрагидрофолата, 5'-дезоксиаденозилкобаламин катализирует метилпропил Ацил-КоА превращается в сукцинил-КоА. Дефицит витамина В12 может вызывать метилтетрагидрофолат, цистеин и метилмалонную ацидурию, также нарушается синтез жирных кислот, повышается синтез жирных кислот с разветвленной цепью и нормальный нейромиелин. Синтетическая трансформация нарушена, нормальные клетки Структура может быть разрушена, появляется демиелинизация миелиновой оболочки, которая является основным механизмом повреждения нервной системы. Некоторые ученые считают, что повреждение нервной системы происходит главным образом из-за инактивации витамин B12-зависимого фермента (метионинсинтетазы), образующего метиониновые организмы. Уменьшенный синтез.

Поражения в основном находятся в задней части спинного мозга и в боковой части спинного мозга. Средний и грудной отделы спинного мозга являются наиболее ранними и наиболее тяжелыми повреждениями. Чем больше повреждение шеи, тем меньше повреждение заднего шнура, особенно в тонкой части. Пучок нижнего поясничного отдела спинного мозга включает только пирамидный тракт, и в центральном белом веществе заднего шнура имеется яйцевидная бледная область, которая простирается до окружающей области, а затем включает латеральный шнур.В тяжелых случаях кора головного мозга не повреждена, а белое вещество включает задний шнур. Пирамидный тракт и мозжечковый тракт спинного мозга вовлечены. Миелиновая оболочка опухает и повреждается в поврежденной области, а затем аксон дегенерируется. В прошлом дефицит B12 вызывался только демиелинизацией, и такие же результаты были обнаружены в экспериментах на животных. Было доказано, что дефицит B12 может вызвать дегенерацию аксонов, и раннее лечение может достичь полного выздоровления, что указывает на то, что поражение может быть остановлено на определенной стадии. В это время аксон может быть поврежден только в небольшой части, и может ли миелиновая оболочка быть утрачена или не восстановлена. Неубедительно, в ходе поражения, могут быть реакция астроцитов, острый астроцитарный отек тела, утолщение обилия, увеличение числа, хроническое развитие, в первую очередь в начале повреждения глиального фиброза, И недавно Глиальная гиперплазия в области поражения не очевидна. У небольшого числа пациентов наблюдается небольшая нечеткая демиелинизация вокруг кровеносных сосудов в белом веществе головного мозга. Это можно увидеть в коронарном излучении, но не повреждает внутреннюю капсулу, церебральный цветонос и пучок проводимости в пояснице. Характеристики поражения аналогичны тем, которые наблюдаются в спинном мозге, а также наблюдаются кровоизлияние и фиброз капилляров и артериол.

При злокачественной анемии преобладает разрастание гигантских эритроцитов в костном мозге, а окружающая кровь представляет собой гиперхромную гигантскую анемию эритроцитов с ядросодержащими эритроцитами.

профилактика

Подострая комбинированная профилактика дегенерации

Разумная диета для предотвращения дефицита витаминов В1 и В12, профилактики мальабсорбции желудка и пернициозной анемии. Обратите внимание на обычную диету, обратите внимание на жизненные привычки, в основном на основе легкой пищи.

усложнение

Подострые сочетанные дегенеративные осложнения Осложнения анемии

С учетом степени дефицита витамина B12 и собственного иммунологического патогенеза пациента тяжесть заболевания различна, поэтому симптомы и признаки различны, например различные проявления пернициозной анемии, также могут рассматриваться как осложнение заболевания.

симптом

Подострая комбинированная дегенерация симптомы Общие симптомы Головокружение запор Легко упасть 腱 Рефлексы Aizhi атаксия Сонливость Деменция

Могут быть вовлечены как мужчины, так и женщины, обычно начиная со среднего возраста (от 40 до 60 лет), состояние постепенно ухудшается, в основном повреждение спинного мозга, кортикоспинального и периферического нервов, но также повреждение зрительного нерва, могут иметь психические симптомы и мозг Симптомы, но меньше.

Наиболее распространенными симптомами, которые появляются впервые, являются генерализованная усталость и симметрия дистальной части конечности, такие как покалывание, жжение, озноб и т. Д., Особенно в нижних конечностях. Ненормальное чувство может распространяться до туловища и вызывать ощущение, подобное полосе в груди и животе. Когда происходит латеральная дегенерация спинного мозга, две нижние конечности слабы или парализованы, мышечное напряжение увеличивается, сакральный рефлекс является гипертиреозом, и знак пирамидного тракта является положительным. Когда задний спинной мозг дегенерирует, нижние конечности вибрируют и чувство положения становится глубже, и глубокое сенсорное нарушение вызывает различные степени. Атаксия нижних конечностей, неуклюжие движения конечностей, неустойчивая походка, легкое падение, более очевидное при закрытии глаз или ходьбе в темноте, снижение или исчезновение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, симптомы сфинктера на поздней стадии, перчатки или Неглубокие ощущения от распределения носковидного распределения уменьшаются или исчезают, болезненность икроножной мышцы и слабость конечностей, а также выраженность клинических признаков зависит от относительной выраженности влияния поражения на периферический нерв, задний шнур и пирамидный тракт.

Помимо темных пятен зрительной невропатии, остроты зрения или слепоты, на черепные нервы обычно не влияют, и около 5% пациентов имеют повреждение зрительного нерва.

У небольшого числа пациентов есть подозрение, бред, мания, поздняя сонливость, делирий, деменция, синдром Корсакова или тяжелая депрессия, и даже психические симптомы, такие как депрессия.

У некоторых пациентов наблюдается дефицит желудочной кислоты, у некоторых пациентов - легкая или тяжелая анемия, иногда окружающая кровь в норме, но есть злокачественная анемия в костном мозге, которая может иметь мягкий глоссит, сердцебиение, головокружение, слабость обеих нижних конечностей и легкий отек. При желудочно-кишечных заболеваниях наблюдается потеря аппетита, запор или диарея.

На ранних этапах лечения большинство неврологических симптомов были восстановлены, а те, у которых паралич конечностей длился более двух лет, были менее эффективными.

исследовать

Подострая комбинированная дегенерация

1. Кровь и костный мозг: большая часть анемии более серьезная, это крупноклеточная положительная пигментная анемия, MCV повышен, MCHC в норме, ядро нейтрофилов слишком много, пролиферация эритроцитов в костном мозге значительна, имеются гигантские эритроциты, соотношение зерна и красного До 1: 1 кровь и костный мозг свидетельствуют о мегалобластной анемии.

2. Анализ желудочного сока: экспресс-тест на гистамин, анализ желудочного сока может быть обнаружен как антигистаминный дефицит желудочной кислоты, антитела могут быть обнаружены у некоторых пациентов с антителами против желудочных клеток или антителами IF.

3. Тест Шилинга: оральный радионуклид 57Co, меченный витамином B12, определение его содержания в моче, стуле, имеет очень важное значение для определения причины дефицита витамина B12, является более чувствительным методом обнаружения, нормальная абсорбция человека составляет 62%. ～ 82%, выделения из мочи от 7% до 10%.

4. Определение содержания витамина В12 в сыворотке: нормальное содержание составляет 140 ~ 900 нг / л, когда менее 100 нг / л, имеется диагностическое значение.

5. Определение в моче метилмалоновой кислоты: из-за дефицита витамина В12 метилмалонил-КоА не может быть превращен в сукцинил-КоА, и содержание метилмалоновой кислоты в моче увеличивается, поэтому определение метилмалоновой кислоты в моче может быть Дополнительная поддержка для диагностики заболевания, в настоящее время нет простого и точного метода измерения.

6. При исследовании спинномозговой жидкости аномалии нет.

7. КТ спинного мозга, МРТ-исследование: область поражения может показать отек миелиновой оболочки, разрыв и признак.

8. Мышечная биопсия может обнаружить нарушения в терминальной части аксона и терминальных пластинках.

диагностика

Подострый комбинированный диагноз дегенерации

диагностика

В соответствии с началом среднего возраста, подострым или хроническим течением, имеются симптомы и признаки типичного повреждения спинного мозга с психиатрическими симптомами, умственным расстройством, повреждением периферического нерва и зрительного нерва, низким уровнем витамина B12 в сыворотке, мальабсорбцией желудка и изменениями анемии в сочетании Тест Шиллинга и другие вспомогательные обследования, как правило, не трудно поставить диагноз, но диагноз трудно на ранней стадии заболевания, особенно когда неврологические симптомы раньше, чем анемия.

Дифференциальный диагноз

1. Сжатие спинного мозга: могут возникать ранние симптомы раздражения нервного корешка, и длятся в течение длительного времени, сенсорные нарушения находятся в восходящем развитии, как правило, начиная с одной стороны, могут быть затронуты спинной и боковой мозг, что представлено синтезом Брауна-Секарда. На поздней стадии имели место поперечные повреждения, дисфункция сфинктера, отсутствие повреждений головного и зрительного нервов, повышение уровня белка в спинномозговой жидкости, спинальная МРТ-ангиография может помочь в диагностике, частые причины - интрамедуллярная, наружная опухоль, остеоартроз шейки матки, стеноз шейного отдела позвоночника.

2. Рассеянный склероз: острое начало, очевидная история ремиссии и рецидива, первыми симптомами являются в основном потеря зрения или диплопия, нистагм, знак мозжечка, знак пирамидного тракта, задняя дисфункция, отсутствие симметрии Проявления повреждения периферических нервов, исследование спинномозговой жидкости, вызванные потенциалы, КТ и МРТ помогают в диагностике.

3. Периферическая невропатия: периферическая невропатия, вызванная отравлением, воспалением, дефицитом питательных веществ, сосудистыми заболеваниями и т. Д., Может иметь дистальные сенсорные нарушения конечностей, сходные с повреждением периферических нервов при подострой комбинированной дегенерации спинного мозга, но, как правило, без изменений в задних или боковых связках. Нет дефицита витамина B12, в сочетании с историей болезни, не трудно определить.

4. Мокрота спинного мозга: задний корешок и задний отдел спинного мозга вовлечены в процесс дегенерации и атрофии. Типичным признаком является отверстие А-Луо. В сочетании с историей плавления можно определить серопозитивный сифилис.

Читайте также: