Показания для дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Поджелудочная железа (ПЖ) - это глубоко расположенная в организме человека анатомическая структура, выделить которую крайне сложно хирургически: верхушка хвоста ПЖ находится в труднодоступном анатомическом участке - воротах селезенки, а головка органа располагается позади желудка и поперечной ободочной кишки. До начала прошлого столетия о физиологии этого органа было известно крайне мало. Реальные успехи в хирургии ПЖ были достигнуты только в XX столетии на основании сведений, полученных из других разделов медицины: физиологии, радиологии, анестезиологии и ведения периоперационного периода.

Первоначально операции на ПЖ выполняли на хвосте этого органа и только затем хирурги перешли к более сложным операциям типа панкреатодуоденальной резекции. Одна из первых левосторонних резекций ПЖ была описана Trendelenburg в 1882 г. У больного с помощью дистальной панкреатэктомии и спленэктомии была удалена саркома ПЖ. К сожалению, оперированный больной не выжил [6]. В 1889 г. X. Ruggi [28] успешно резецировал аденокарциному хвоста ПЖ, а годом позднее E. Briggs [5] удалил опухоль с благоприятным исходом. Другие ранние дистальные панкреатэктомии выполняли Malthe в 1894 г., E. Tricomi в 1897 г. и H. Franke в 1901 г. [6, 9, 33].

В настоящее время основным хирургическим заболеванием ПЖ является рак. Прогноз при этом заболевании остается неизменным в течение последних двух десятилетий [23]. Хирургические вмешательства при раке ПЖ, включающие панкреато-дуоденальную резекцию, дистальную панкреатэктомию и/или тотальную панкреатэктомию, остаются операциями выбора. Полное (радикальное) удаление первичного опухолевого узла позволяет надеяться на благоприятные результаты при условии выполнения операции на ранней стадии опухолевого процесса [27]. Однако не все больные имеют раннюю стадию заболевания [21], тем самым в большинстве наблюдений снижается вероятность излечения путем выполнения стандартных резекций ПЖ.

Несмотря на новые и весьма обнадеживающие успехи химиотерапии, а также общую тенденцию к более агрессивной хирургии (обширные резекции), отдаленные результаты при раке (аденокарциноме) ПЖ остаются плохими [10]. Две наиболее распространенные формы сосудистой инвазии опухолями дистального отдела ПЖ - это вовлечение в опухолевый процесс чревного ствола и общей печеночной артерии. До недавнего времени подобная ситуация считалась абсолютным противопоказанием к резекции ПЖ. В 1953 г. L. Appleby [3] предложил резекцию en bloc чревного ствола с дистальной резекцией ПЖ и тотальной гастрэктомией в лечении местно-распространенного рака желудка. Эта операция была впервые адаптирована к резекции опухолей тела и хвоста ПЖ в 1976 г. Nimura [15]. В 1991 г.

S. Hishinuma выполнил две дистальные панкреатэктомии с резекцией чревного ствола и сохранением желудка, получившие название «модифицированная операция Appleby» [10, 13].

В данной статье мы описали клиническое наблюдение модифицированной операции Appleby при распространенном дистальном раке ПЖ с вовлечением в опухолевый процесс кровеносных сосудов. До сих пор, по данным центральной печати, этот тип операции никогда не описывался в российской литературе, а такое описание важно для хирургов, встречающихся с распространенным раком ПЖ.

Цель исследования - описание первого в практике российской хирургии опыта применения модифицированной операции Appleby для лечения распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением артериальных сосудов.

Материал и методы

За последние 10 лет мы имеем персональный опыт выполнения 15-20 дистальных резекций в год. К сожалению, в 2011 и 2012 гг. модифицированная операция Appleby была выполнена 2 нашим больным (обе были успешными). Приводим клиническое наблюдение.

Предоперационная оценка

Больной 45 лет с диагнозом рака тела ПЖ после неоадъювантной химиотерапии гемцитабином был направлен на хирургическое лечение. Была выполнена КТ брюшной полости и выявлена распространенная опухоль ПЖ, высказано также подозрение на метастазы в печень (1-2 узла). Полный онкоскрининг не выявил наличия распространенного процесса (прорастание в соседние органы) и отдаленных метастазов в легких, костях. Лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением повышенных уровней СА 19-9 и СА 125. Подробная оценка последовательных срезов брюшной полости при КТ, выполненной перед операцией в динамике, показала уменьшение в размере опухоли после проведенной химиотерапии, однако вовлечение чревного ствола в опухолевый процесс сохранялось.

Интраоперационная оценка

Операция выполнена в плановом порядке 28.07.11. После лапаротомии выявлено, что опухоль ограничена пределами ПЖ и соседними близлежащими структурами, без признаков отдаленного метастазирования.

Операционная техника

Первым этапом операции было выделение общей печеночной артерии и гастродуоденальной артерии до макроскопического уровня распространения опухоли. Согласно методикам, описанным в литературных источниках, в ходе мобилизации чревного ствола неоднократно проверяли пульсацию собственной печеночной артерии для достоверного подтверждения адекватности коллатерального кровотока через ветви верхней брыжеечной артерии [11, 20, 30, 34]. Однако при временном пережатии общей печеночной артерии пульсация собственной печеночной артерии становилась заметно слабее, указывая, что коллатеральный кровоток через ветви a. pancreaticoduodenalis присутствует, но ослаблен. Наблюдение за больным с пережатой общей печеночной артерией (без ее пересечения) в течение 15 мин, затем 30 и 60 мин показали, что постепенно наполнение кровью собственной печеночной артерии восстановилось. Далее было выполнено туннелирование воротной вены и подтверждено отсутствие вовлечения вены в опухолевый процесс.

Следующим этапом было выполнение мобилизации en bloc дистальных отделов ПЖ и селезенки, окруженных «сосудистой петлей» (без пересечения каких-либо сосудистых структур). Данная методика позволяет осуществить полный доступ к чревному стволу и корню верхней брыжеечной артерии. После полного контроля над всем сосудистым руслом ПЖ была пересечена справа от воротной вены. Селезеночная вена и левая желудочная артерия были пересечены. Удаляемый хирургический комплекс на этом этапе оставался фиксированным к чревному стволу и общей печеночной артерии, их пересечение позволяет сразу удалить препарат. Эта методика позволяет максимально долго поддерживать печеночный артериальный кровоток.

Удаление макропрепарата

Чревный ствол был пересечен и завершена резекция en bloc опухоли ПЖ, селезенки и чревного ствола, после чего был удален хирургический комплекс. Дренаж 19F (Ethicon. Inc) был установлен в левые отделы брюшной полости.

Общая схема операции и отдельные ее этапы представлены на рис. 1 и 2. Рисунок 1. Схема модифицированной операции Appleby. а - пунктирной линией указаны границы резекции в ходе операции. Стрелки указывают направления удаления органокомплекса. Пунктирная линия в виде круга - участок резекции сосудов: K - почка; VC - нижняя полая вена; АО - аорта; S - селезенка; ad - надпочечник; g - нервное сплетение; р - поджелудочная железа; pv - воротная вена; SA - селезеночная артерия; CHA - общая печеночная артерия; GDA - a. gastroduodenalis. Рисунок 1. Схема модифицированной операции Appleby. б - двойными полосами обозначены границы резекции в ходе операции. Стрелки указывают направления коллатерального кровотока после выполнения операции: PPD - a. pancreatoduodenalis posterior; APD - a. pancreatoduodenalis anterior; GEA - a. gastroepiploica anterior; GDA - a. gastroduodenalis; SMA - a. mesenterica superior; Tumor - собственно опухоль ПЖ; CA - чревный ствол; SA - селезеночная артерия; CHA - общая печеночная артерия; LGA - левая желудочная артерия; PHA - собственная печеночная артерия. Рисунок 2. Интраоперационная фотография. Пересечение общей печеночной артерии.

Результаты и обсуждение

Трансфузию крови не проводили, послеоперационный период протекал без особенностей. Больной был выписан на 12-й день после операции. Дренаж из брюшной полости был удален на 3-й день после операции. Выполнена послеоперационная КТ, при которой подтверждено нормальное функционирование печени и ее удовлетворительное кровоснабжение (рис. 3). Рисунок 3. Компьютерные томограммы с сосудистым контрастированием после модифицированной операции Appleby. а - поперечный срез. Стрелкой указана культя собственной печеночной артерии, наполнение которой осуществляется через коллатерали верхней брыжеечной артерии. Рисунок 3. Компьютерные томограммы с сосудистым контрастированием после модифицированной операции Appleby. б - 3D -реконструкция. Стрелкой указана культя собственной печеночной артерии, наполнение которой идет через коллатерали верхней брыжеечной артерии. Больной был в удовлетворительном состоянии и без клинической симптоматики в течение 6 мес после операции.

Методика дистальной резекции ПЖ была разработана W. Mayo [22] в 1913 г. Крайне интимное вхождение селезеночных артерии и вены в ткань тела ПЖ делает мобилизацию блоком селезенки и хвоста ПЖ довольно безопасной опцией, при этом перевязка селезеночной артерии и вены осуществляется около их отхождения и впадения соответственно. Несмотря на то что селезенка часто при выполнении дистальной резекции железы по поводу доброкачественного заболевания может быть сохранена, с точки зрения онкологической радикальности, сохранение селезеночной артерии опасно в случае резекции ПЖ по поводу рака, поэтому спленэктомия является рутинной операцией при дистальной панкреатэктомии (как было описано в методике по Mayo и во всех последующих вариантах данной операции), при которой селезеночную артерию пересекают и перевязывают на раннем этапе операции. Используя эту простую и безопасную методику, можно успешно оперировать любого больного.

При возможной резектабельности опухоли (данная ситуация окончательно может быть определена только в ходе собственно операции - после мобилизации ПЖ) тонкоигольная аспирационная биопсия не рекомендуется в предоперационном периоде, так как это сопровождается потенциальным риском метастазирования по ходу пункционного канала [19].

Доступ в брюшную полость осуществляют через срединный разрез. Возможен и билатеральный субкостальный доступ, который в ряде медицинских центров считают предпочтительным. Далее выполняют тщательную ревизию всех органов и тканей брюшной полости для выявления диссеминации опухолевого процесса (метастазов). Желудочно-толстокишечную связку рассекают между зажимами. Все визуализируемые селезеночно-толстокишечные спайки тщательно рассекают (обычно без риска кровотечения). При этом правую a. gastroepiploica сохраняют, так как она обеспечивает кровоснабжение сальника. Короткие желудочные сосуды пересекают. После полного раскрытия малого сальника можно достоверно определить края ПЖ. Очень важно в случае, когда не было обнаружено распространения опухоли в других, ранее обследованных отделах брюшной полости, выявить метастатические участки на дорсальной серозной поверхности желудка или других перитонеальных поверхностях малого сальника. Другая зона, которую нужно тщательно оценить, - это связка Трейтца, так как опухоли тела ПЖ могут вовлекать в процесс 4-ю порцию двенадцатиперстной кишки. Следует помнить, что вовлечение лимфатических узлов в патологический процесс часто обнаруживается даже при маленьких размерах раковой опухоли ПЖ [4], поэтому обязательна диссекция лимфатических узлов вокруг чревной артерии.

Следующим этапом операции является определение вероятной инвазии сосудов опухолью, которая может привести к отмене дальнейших этапов операции и выполнению резекции ПЖ. Интраоперационное УЗИ помогает определить взаимоотношение между опухолью и сосудами; если вовлечение сосудов подтверждено, резекцию не следует выполнять. Эта оценка начинается с определения взаимоотношения между опухолью и чревным стволом и его ветвями. Вовлечение лимфатических узлов вокруг чревного ствола не является противопоказанием к резекции (подтверждено также, что вовлечение чревного ствола или общей печеночной артерии на самом деле не снижает вероятность выживаемости в отдаленном периоде) [4, 26]. Далее выделяют воротную вену над и под железой, после чего освобождают дорсальную часть ПЖ. Чтобы снизить риск кровотечения, швы накладывают справа и слева от воротной вены через верхний и нижний края ПЖ, включая 1 см собственно ткани ПЖ, и туго затягивают. ПЖ пересекают над воротной веной с помощью ножа, диатермокоагуляции или степлера, а культю пересеченной железы дополнительно сверху ушивают. Если есть сомнения в радикализме резекции ПЖ, производят срочное гистологическое исследование ткани края культи. Мобилизацию каудальной поверхности тела ПЖ от забрюшинных отделов осуществляют для определения взаимоотношения между опухолью и верхней брыжеечной артерией. Селезеночную артерию пересекают максимально близко к чревному стволу, а селезеночную вену - сразу перед слиянием с нижней брыжеечной веной. Если позволяет радикальность операции или если место впадения селезеночной вены находится далеко справа, выполняют лигирование селезеночной и верхней брыжеечной вен. Обычно нижняя брыжеечная вена может быть сохранена, но в случае необходимости возможно ее пересечение без риска дополнительных осложнений.

После этого отводят вверх отсеченную культю тела или хвоста ПЖ с использованием зажимов или наложенных швов. Железу приблизительно с 1 см ретроперитонеальной клетчатки (толщина удаляемой ткани) одномоментно удаляют вместе с селезеночной артерией и селезеночной веной из панкреатического ложа. Все мелкие сосуды по ходу удаления блока тканей перевязывают. Если дальнейшая латеральная диссекция сложна технически, селезенку вывихивают в операционную рану и дистальную часть хвоста ПЖ максимально иссекают из панкреатического ложа. В случае, если не выполнялась предоперационная ЭРХПГ, «нежную» проверку проксимального отдела протока ПЖ (в культе железы) осуществляют с помощью пуговчатого зонда для подтверждения его проходимости.

По нашему мнению, обработка культи ПЖ по-прежнему остается неразрешенной полностью проблемой. Рутинное дренирование по Ру петлей тощей кишки одни хирурги рекомендуют [7, 18], другие нет [1, 32]. Укрытие панкреатической культи механическим швом приемлемо [1, 2, 7, 8, 17, 25, 31, 32] (но, по нашему опыту, нежелательно, поскольку вызывает раздавливание значительной части ткани ПЖ по ходу наложения механического шва), как, впрочем, и стандартное ушивание [29], но превосходства ни той, ни другой методики не доказано. Так как панкреатикоеюностомия по Ру увеличивает продолжительность операции, но при этом реально не решает проблему несостоятельности культи (подтекания панкреатического сока) [25], она должна считаться операцией резерва для больных с расширенным протоком или стриктурой в головке ПЖ. Закрытое дренирование рутинно осуществляют около укрытого конца ПЖ (раневой поверхности ПЖ), а дренаж не удаляют до тех пор, пока больной не сможет по крайней мере пить достаточно для того, чтобы стимулировать экзокринную секрецию.

Убедительные данные, подтверждающие необходимость выполнения обширной лимфаденэктомии из забрюшинной клетчатки в случае аденокарциномы тела или хвоста ПЖ, отсутствуют, поэтому данный вопрос остается нерешенным. Однако значительное число регионарных лимфоузлов будет всегда включаться в макропрепарат в ходе диссекции чревного ствола и спленэктомии.

Анатомическим обоснованием выполнения данной операции является наличие коллатерального кровообращения между верхней брыжеечной артерией и органами гепато-панкреато-билиарной системы при неповрежденной панкреатикодуоденальной аркаде. Начиная с первоначальной работы Appleby, главная проблема при подобной операции - обязательное сохранение печеночного артериального кровотока. Хотя некоторые авторы считают, что артериальный кровоток через собственную артерию печени не важен для функционирования органа и артерия может быть свободно пересечена в случае, когда воротная вена не затронута опухолью, тем не менее печеночное артериальное кровоснабжение нужно рассматривать как важный источник кислорода для печеночного метаболизма [12].

В данном наблюдении коллатеральный кровоток через ветви а. pancreaticoduodenalis гарантировал достаточное артериальное кровоснабжение печени.

Таким образом, к настоящему времени дано достоверное обоснование выполнения расширенной резекции ПЖ при ее дистальном раке с вовлечением крупных сосудистых структур. Модифицированная операция Appleby может быть успешно выполнена, при онкологических заболеваниях она обладает явными преимуществами по сравнению со стандартными паллиативными операциями и обеспечивает уменьшение выраженности болевого синдрома. Обязательным условием является ее выполнение только хорошо подобранным больным в специализированных центрах и хирургами, имеющими значительный опыт операции на поджелудочной железе. Крайне важно сохранение печеночного артериального кровотока во избежание печеночных осложнений, таких как некроз печени, абсцедирование печени, некроз желчного пузыря, острый холецистит и др. [15, 16].

Показания для дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы

Используют верхнюю срединную лапаротомию. После лапаротомии проводят поиск признаков диссеминации опухоли. Если нет метастазов в печень или диссеминации по брюшине, опухоль обнажают, отсекая сальник от поперечной ободочной кишки. Когда опухоль будет открыта в полости малого сальника, её можно будет захватить рукой и проверить её подвижность.

Нередко такие опухоли растут по направлению к шейке поджелудочной железы. Поэтому необходимо обнажить верхнюю брыжеечную и воротную вены, чтобы убедиться в том, что опухоль не врастает в эти структуры.

Мобилизуют нижний край шейки поджелудочной железы, находят верхнюю брыжеечную вену. Последнюю осторожно отделяют тупым путём от задней поверхности шейки поджелудочной железы. Воротную вену находят путём препарирования циркулярной площадки вокруг верхней границы шейки поджелудочной железы. После её идентификации области диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены соединяют и проводят за шейкой железы малый дренаж Пенроуза.

Вслед за этим хирург должен убедиться, что опухоль не поражает чревный ствол и печёночную артерию. Необходимо выделить короткий сегмент селезёночной артерии около места его отхождения от чревного ствола на расстоянии, позволяющем перевязать и пересечь его. После того, как станет ясно, что эти структуры не поражены опухолью, операцию продолжают.

Отсечение сальника от поперечной ободочной кишки продолжают по направлению к селезёночному углу толстой кишки вплоть до полной его мобилизации. Селезёночный левый угол толстой кишки оттягивают книзу. В этот момент сальник рассекают спереди от ворот селезёнки между зажимами Келли и перевязывают шёлком № 2/0.

Затем селезёнку мобилизуют из забрюшинного пространства путём рассечения брюшинных связок с латеральной и задней поверхностями селезёнки. Обычно это можно сделать без большой кровопотери. Во время диссекции и мобилизации хвоста железы хирург должен убедиться в том, что левый надпочечник, прилегающий к хвосту поджелудочной железы, не повреждён. Кровотечение из левого надпочечника иногда трудно остановить.

При врастании опухоли в селезёночную вену, приводящем к её тромбозу и спленомегалии, либо при больших размерах опухоли хирургу может понадобиться найти селезёночную артерию около её отхождения от чревного ствола и перевязать её до начала мобилизации селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Хирург должен быть абсолютно уверен в том, что он перевязывает именно селезёночную, а не печёночную артерию. Идентификация селезёночной артерии может быть трудна, поскольку очень часто она уходит за поджелудочную железу сразу же после отхождения от чревного ствола, и единственная крупная артерия над верхним краем поджелудочной железы — печёночная артерия.

Селезёнку, хвост и тело поджелудочной железы продолжают мобилизовать. Если обнаруживают, что нижняя брыжеечная вена проходит через опухоль по направлению к селезёночной вене, её можно пересечь между зажимами и перевязать шёлком № 2/0. Если же нижнюю брыжеечную вену можно сохранить без особых трудностей, это следует сделать, хотя при необходимости её можно перевязать без последствий. Когда хвост и тело поджелудочной железы будут мобилизованы до шейки, следует перевязать и пересечь селезёночную артерию — если это не было сделано ранее.

Напомним вновь о необходимости нахождения печёночной артерии в том месте, где она отходит от чревного ствола, до начала тройного лигирования и пересечения селезёночной артерии.

В проксимальной культе железы следует найти панкреатический проток. После дистальной панкреатэктомии кожные панкреатические свищи возникают гораздо чаще, чем после операции Уиппла. Вероятность образования свища может быть минимальной, если панкреатический проток будет найден и перевязан нитью.

Культю поджелудочной железы закрывают двумя рядами одиночных узловых швов из синтетических рассасывающихся нитей № 3/0. Первый ряд — перекрывающие горизонтальные матрацные швы, а второй ряд — восьмиобразные швы. К культе поджелудочной железы подводят две дренажные трубки из силиконового пластика, подключённые к закрытой аспирационной системе. Специфическую лимфаденэктомию во время дистальной панкреатэктомии, как правило, не выполняют. Однако вместе с опухолью удаляют большой объём прилежащих тканей, особенно из забрюшинного пространства, чтобы быть уверенным в отсутствии раковой ткани по тыльной границе резекции.

Иногда дистальную панкреатэктомию можно выполнить даже при врастании опухоли в чревный ствол. Если хороший кровоток в печёночной артерии обеспечен гастродуоденальными артериями через коллатерали с верхней брыжеечной артерией, тогда резекция возможна. О коллатеральном кровообращении может свидетельствовать предоперационная ангиограмма либо операционные находки: сохранение пульса на печёночной артерии дистальнее гастродуоденальной артерии после пережатия чревного ствола. Резекция включает дистальную панкреатэктомию, спленэктомию, удаление чревного ствола и проксимальной части печёночной артерии.

Видео техники лапароскопической дистальной панкреатэктомии

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Операции при опухоли поджелудочной железы

Операции при раке поджелудочной железы могут выполняться с целью радикального удаления опухоли, либо паллиативно, для уменьшения объема опухолевой ткани и/или устранения жизнеугрожающих осложнений.

В большинстве случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы диагностируются на поздних стадиях, поэтому радикальная операция возможна приблизительно у 15% пациентов. Стоит отметить, что такие операции – длительные, объемные, травматичные и сопряжены с высоким риском осложнений как в интраоперационном, так и послеоперационном периодах. Вместе с тем это единственный метод радикального лечения, который позволяет продлить жизнь пациента на несколько лет.

При выборе тактики лечения врачи опираются на критерии операбельности рака поджелудочной железы, разработанные NCCN, с помощью которых определяются резектабельные, нерезектабельные и пограничные опухоли.

Состояние резектабельности опухоли поджелудочной железы:

опухоль не затрагивает верхнюю брыжеечную артерию;
чревный ствол и печеночная артерия интактны;
верхняя брыжеечная вена и воротная вена проходимы.

Состояние пограничной операбельности опухоли:

верхняя брыжеечная вена инфильтрирована опухолью менее, чем на половину своей окружности, либо имеется контакт опухолевых очагов со стенкой сосуда;
инфильтрирован футляр печеночной артерии на небольшом протяжении. В этом случае оперирующий врач должен быть готов к резекции сосуда с последующим проведением пластики;
возможно вовлечение в опухолевый процесс короткого сегмента верхней брыжеечной вены или воротной вены, при этом стенка сосуда выше и ниже места инфильтрации должна быть абсолютно неизмененной.

Признаки нерезектабельности опухоли:

окружность верхней брыжеечной артерии инфильтрирована более чем наполовину;
опухолевая инфильтрация чревного ствола, при которой нет возможностей выполнения реконструктивной пластики после удаления пораженного сегмента сосуда;
полная окклюзия верхней брыжеечной вены и/или воротной вены.

Следует учитывать, что погранично-операбельные опухоли — это весьма условный термин. Раньше считалось, что вовлечение в процесс сосудистых образований является препятствием для оперативного лечения. Современные возможности хирургии позволяют удалить опухоль и восстановить целостность сосудистых коллекторов с использованием аллогенных трансплантатов. Возможность проведения таких операций зависит от навыков оперирующего хирурга и технической оснащенности клиники, поэтому пациентов с признаками пограничной резектабельности рекомендуется направлять в лечебные учреждения более высокого уровня для получения второго экспертного мнения и повторной оценки резектабельности.

Боль при злокачественных опухолях ПЖ

Боль при раке поджелудочной железы носит сильный, мучительный характер и локализуется в верхней части живота. Она может отдавать в позвоночник, грудину, сердце, лопатки и руки. В ряде случаев именно боль является первым признаком заболевания, в других ситуациях она присоединяется позже — при прогрессировании злокачественного процесса.

При установленном диагнозе для облегчения симптома пациент должен принимать анальгетики, в том числе наркотического ряда. Как правило, используется морфин. Предпочтение отдается препаратам для перорального применения. Но при развитии обструкции пищеварительного тракта или нарушении акта глотания возможно применение пластыря или инъекций.

Для пациентов, которые не переносят анальгетики или при снижении их эффективности можно применять блокаду солнечного сплетения (сеть нервных окончаний, располагающихся позади поджелудочной железы). Анальгезирующие препараты вводятся либо чрескожно под контролем КТ, либо под контролем эндоскопического УЗИ через стенку желудка. Эффект достигается у 50-90% больных и держится от 1 месяца до года.

Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы

К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят:

Гастропанкреатодуоденальная резекция — частичное удаление желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилоруса или без него. Такие вмешательства применяются при локализации опухоли в головке ПЖ.
Панкреатэктомия — полное удаление поджелудочной железы. Такие вмешательства используются при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Для хирурга технически полное удаление железы несколько проще, чем частичное, но после таких вмешательств пациент должен будет пожизненно принимать гормональнозаместительную и ферментозаместительную терапию.
Дистальная панкреатэктомия — производится резекция тела и хвоста поджелудочной железы, а также удаление селезенки. Такие операции выполняются крайне редко ввиду особенностей распространения опухолевого процесса.

Радикальные операции могут выполняться как открытым лапаротомическим доступом, так и с помощью эндоскопического оборудования через несколько маленьких проколов. Но и в том и другом случае необходимо удаление лимфатических узлов в стандартном объеме.

Следует отметить, что решение о возможности проведения радикального вмешательства может приниматься непосредственно во время операции, после ревизии тканей, куда чаще всего распространяется опухоль. Не исключены случаи, когда при обнаружении признаков нерезектабельности врач прекращает первоначально запланированную операцию и приступает к паллиативным вмешательствам.

К паллиативным операциям относят:

операции внутреннего желчеотведения — эндоскопическое стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов и др.;
операции, направленные на организацию наружного дренирования желчных путей — чрезкожное чреспеченочное дренирование.

Такие операции не избавляют пациента от опухоли, но устраняют или предотвращают развитие таких жизнеугрожающих состояний, как механическая желтуха или непроходимость органов ЖКТ. Дело в том, что опухоли поджелудочной железы могут врастать или сдавливать желчные протоки, приводя к застою желчи и, как следствие, к критическому повышению уровня билирубина. Если вовремя не купировать такое состояние, оно может привести к гибели пациента. После паллиативных операций продолжительность жизни пациентов в среднем составляет около 8 месяцев.

Радикальные операции при опухолях головки поджелудочной железы

При раке, локализующемся в головке поджелудочной железы, проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время операции удаляют 2/3 желудка, желчный пузырь, головку ПЖ, двенадцатиперстную кишку и лимфатические узлы. Только таким образом можно резецировать все поврежденные раком ткани и пути его метастазирования.

В ряде случаев желудок не трогают. Этот вариант хирургического вмешательства называется операцией по Лонгмире/Траверсо. При ней также возможно сохранение пилоруса — сфинктера привратника желудка. Такая техника позволяет предотвратить развитие ряда проблем с пищеварением. Заключительным этапом выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта и выведение протоков пищеварительных желез в желудок или кишечник с помощью анастомозов.

Возможными проблемами после таких вмешательств могут быть:

несостоятельность анастомозов из-за их разрушения едким соком поджелудочной железы;
нехватка пищеварительных ферментов;
резекция желудка может привести к миграции кишечных бактерий в вышележащие отделы ЖКТ и развитию инфекционных осложнений;
развитие демпинг-синдрома — поступление в тонкий кишечник необработанной пищи. При этом возникают приступы учащенного сердцебиения, скачок артериального давления, диарея, снижение массы тела вплоть до кахексии. В тяжелых случаях приступы тахикардии могут длиться несколько часов.

Тотальная панкреатэктомия

Полное удаление поджелудочной железы производится при злокачественном поражении всех тканей органа в случаях, когда опухоль не выходит за его пределы. Во время операции удаляется вся железа, селезенка, часть желудка, желчный пузырь, и часть тонкой кишки.

После операции пациента ожидают глубокие нарушения в области углеводного обмена и пищеварения. Чтобы скорректировать эти состояния необходимо пожизненно принимать инсулин и пищеварительные ферменты.

Последствия операций на поджелудочной железе

Еще несколько десятков лет назад хирурги предпочитали не связываться с поджелудочной железой вообще, поскольку ее повреждение во время операции могло стать фатальным для больного. Сегодня, с развитием хирургических технологий и фармацевтики возможна жизнь даже после тотальной панкреатэктомии.

В целом последствия после онкологических операций на поджелудочной железе наблюдаются всегда, так как происходит полная или частичная утрата органа, ответственного как за углеводный обмен, так и за секрецию пищеварительных ферментов. Чем больший объем железистой ткани удален, тем сильнее будут выражены нарушения. Чтобы компенсировать эти последствия, необходимо придерживаться ряда правил:

строгая диета;
соблюдение режима питания;
прием ферментозамещающих препаратов;
коррекция углеводного обмена с помощью инъекций инсулина.

Диета и режим питания

Первые несколько дней после операции пероральное питание невозможно, поэтому пациент должен получать поддерживающие растворы внутривенно. Затем все же следует отдавать предпочтение кормлению через рот.

Пищу следует принимать маленькими порциями 5-6 раз в день. Она должна быть приготовлена на пару или протушена. В целом рекомендуется отдавать предпочтение блюдам, богатым белками и, по возможности, отказаться от «легких» углеводов и жиров.

Необходимо исключить ряд продуктов, например, свежий хлеб и выпечку, все виды приправ, острых блюд, копчености, маринады, шоколад, сладости, молочные продукты. Более подробные рекомендации даст лечащий врач с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Во время каждого приема пищи необходимо принимать ферментные добавки. Это могут быть альфа-амилаза, фестал, креон, микразим и др. Они нормализуют переваривание пищи и устраняют чувство тяжести, тошноту и явления диспепсии.

Терапия инсулином

При полном удалении поджелудочной железы для нормализации углеводного обмена необходима терапия синтетическим инсулином, аналогично тому, как это делают больные с сахарным диабетом. Подбор дозы и режим введения препарата определяется врачом-эндокринологом индивидуально для каждого пациента.

Восстановление

Операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы обширны и травматичны, поэтому пациент будет нуждаться в уходе. В первые 2-3 дня он будет находиться в условиях реанимации. Если все в порядке, пациента переводят в профильное отделение.

Для того чтобы избежать таких осложнений как тромбозы, спайки и пневмонии, рекомендуется ранняя мобилизация, если нет противопоказаний. В первое время пациенту достаточно просто переворачиваться в постели и выполнять специальные упражнения и дыхательную гимнастику. Чтобы снизить нагрузку на область швов, их можно придерживать подушкой. После того как больной окрепнет, ему разрешается сидеть и вставать с постели для коротких прогулок. На этом этапе уже можно использовать послеоперационный бандаж. В среднем, сроки госпитализации варьируют в пределах 2-4 недель, в зависимости от способа проведения операции (лапароскопически и лапаротомически).

После резекции поджелудочной железы все пациенты теряют вес. Чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям работы, необходимо 1,5–3 месяца. Весь этот период нужно строго следовать рекомендациям касательно диеты. При полном удалении железы этих ограничений придется придерживаться пожизненно, также, как и принимать гормонозаместительные и ферментные препараты.

Прогноз

Радикальная операция при злокачественной опухоли поджелудочной железы – это единственный способ полностью устранить рак. Если возникают рецидивы, принимается решение о выборе дальнейшей тактики лечения. Это может быть химиотерапия, радиотерапия, гормональное лечение и другие методы.

У врачей «Евроонко» имеется большой опыт лечения пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. Несмотря на достаточно агрессивную форму заболевания, пациентам с диагнозом «рак поджелудочной железы» помочь можно всегда. В одних случаях удается достичь увеличения продолжительности жизни, в других — снятия болевого синдрома и улучшения качества жизни.

Рак поджелудочной железы: причины, симптомы и лечение

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток поджелудочной железы в результате мутаций. Он зачастую длительно протекает бессимптомно, а когда появляются первые симптомы, как правило, заболевание уже находится на поздней стадии, и бороться с ним очень сложно.

Если диагноз установлен на ранней стадии, пятилетняя выживаемость составляет не более 15%. За счет того, что железа расположена глубоко и окружена другими органами брюшной полости, операции на ней сложны и требуют от хирурга большого мастерства. Высок риск серьезных и подчас фатальных послеоперационных осложнений. [1,2]

Злокачественная опухоль поджелудочной железы в цифрах и фактах:

По частоте среди прочих онкологических заболеваний у взрослых занимает шестое место.
Согласно американской статистике, злокачественные новообразования поджелудочной железы составляют около 3% от всех онкологических заболеваний и обусловливает 7% смертности от всех видов рака.
Чаще всего опухоль встречается у людей старше 60–65 лет.
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
В 50–60% случаев опухоль поражает только головку поджелудочной железы, в 10% — тело, в 6–8% — хвост. В 25–30% случаев поражена вся поджелудочная железа. [1,3,8]

Виды рака поджелудочной железы

В поджелудочной железе есть экзокринная ткань, которая вырабатывает пищеварительные ферменты, и эндокринная, функцией которой является производство некоторых гормонов. Соответственно, в зависимости от происхождения, выделяют экзокринные и эндокринные злокачественные опухоли поджелудочной железы. Первые встречаются намного чаще. Когда говорят о раке поджелудочной железы, в большинстве случаев имеют в виду именно экзокринные опухоли.

Аденокарцинома — опухоль из железистых клеток, является самым распространенным типом экзокринного рака. Она встречается в 80–95% случаев. В большинстве случаев опухоль происходит из клеток, выстилающих протоки поджелудочной железы — протоковая аденокарцинома. Реже встречаются новообразования из клеток, которые вырабатывают пищеварительные ферменты, в ацинусах. Такой рак называется ацинарно-клеточным.

Отдельно выделяют внутрипротоковые папиллярные и кистозные муцинозные опухоли, ассоциированные с инвазивным раком. Эти новообразования являются доброкачественными, но со временем могут трансформироваться в рак. Люди, у которых диагностированы эти патологии, должны наблюдаться у врача. Кистозные опухоли обычно удаляют хирургически из-за риска озлокачествления. Папиллярные оперируют при определенных условиях, например, если новообразование находится в главном протоке.

Более редкие разновидности злокачественных опухолей поджелудочной железы: плоскоклеточный, недифференцированный, аденосквамозный рак, цистаденокарцинома, перстневидно-клеточная карцинома.

Менее 5% от всех новообразований поджелудочной железы составляют опухоли, которые развиваются из эндокринных клеток — нейроэндокринные опухоли, или опухоли островковых клеток. К ним относят гастриномы, инсулиномы, глюкагономы, соматостатиномы. Чаще всего они доброкачественные, но могут оказаться злокачественными, и даже биопсия не всегда помогает вовремя установить правильный диагноз. [1,5]

Локализация рака поджелудочной железы

Злокачественная опухоль может находиться в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. В зависимости от локализации, она будет иметь некоторые особенности.

Рак головки поджелудочной железы

Чаще всего встречается рак головки поджелудочной железы. Например, здесь локализуется около 75% протоковых аденокарцином. Злокачественные опухоли, удаленные из головки, в среднем имеют размер 2,5–3,5 см, в то время как в теле и хвосте они обычно крупнее. Однако, из-за близкого расположения желчного протока, даже небольшие новообразования головки способны сдавливать его и приводить к механической желтухе. Другие характерные осложнения: стеноз двенадцатиперстной кишки и кровотечение из распадающегося рака.

Рак тела поджелудочной железы

Тело поджелудочной железы — вторая по распространенности локализации рака часть органа. Протоковые аденокарциномы встречаются здесь в 18% случаев. Если опухоль находится в теле или хвосте, то по сравнению с раком головки чаще встречаются такие осложнения, как тромбофлебиты, флеботромбозы, сахарный диабет. Видимо, это связано с тем, что новообразования тела и хвоста имеют более крупные размеры. Если возникает желтуха, обычно это говорит о запущенном раке.

Рак хвоста поджелудочной железы

Рак хвоста поджелудочной железы встречается реже всего. Такую локализацию имеют лишь 7% протоковых аденокарцином. Из-за близости желудка, ободочной кишки и легкого такие опухоли сложнее обнаружить во время УЗИ. [6]

Стадии рака поджелудочной железы

Классификация рака поджелудочной железы по стадиям базируется на общепринятой системе TNM.

Буква T обозначает характеристики первичной опухоли. T1 — опухоль, которая находится в пределах поджелудочной железы, имеет размер до 2 см (T1a) или более (T1b) и не прорастает в капсулу, сосуды, и соседние органы. Стадии T2 и T3 обозначают разную степень прорастания рака в различные структуры.

Буквой N обозначается распространение раковых клеток в лимфатические узлы. N0 — очаги в лимфоузлах отсутствуют. N1,2,3 — распространение рака в различные группы лимфатических узлов.

M — это наличие (M1) или отсутствие (M0) отдаленных метастазов.

В зависимости от сочетаний разных значений T, N и M, рак поджелудочной железы делят на четыре стадии с подстадиями:

Аденокарцинома поджелудочной железы

Аденокарцинома поджелудочной железы образуется в клетках, отвечающих за продукцию ферментов, это 95% всех злокачественных новообразований органа. Остальные 5% приходится на нейроэндокринные опухоли, вырастающие из синтезирующих гормоны клеток.

Описание болезни

Из 19 морфологических вариантов опухолей поджелудочной железы, каждая третья имеет полностью или частично строение аденокарциномы. Из всех злокачественных заболеваний на рак поджелудочной железы приходится чуть более 3%.

В России ежегодно выявляют почти 16 тысяч первичных пациентов, то есть 12 из каждых 100 тысяч. Преимущественно болеют зрелые граждане, причём у женщин рак возникает в среднем на 6 лет позже — после 70-летия.Самая низкая заболеваемость у киприотов, чаще всех карцинома поражает венгров и финских женщин.

Причины возникновения

Только каждая десятая аденокарцинома поджелудочной имеет генетическую подоплёку и связана с врожденными синдромами, где панкреатическая опухоль один из симптомов.

Замечено, что вероятность развития аденокарциномы повышается при злоупотреблении алкоголем и курении, сахарном диабете и ожирении, низкой физической активности и недостатке в организме витамина Д3, из которого синтезируются полноценный витамин. У страдающих хроническим панкреатитом шансы заболеть аденокарциномой поджелудочной железы вырастают в разы.

Известны предраковые процессы железы — внутриэпителиальная неоплазия или PanIN, причём тяжелая её стадия классифицируется как рак ин ситу или 0 стадия. Одна проблема — сложно обнаружить предраковую патологию, поскольку попасть внутрь органа позволяет только пункция.

Симптомы

Симптомы рака на ранней стадии неочевидны и неспецифичны, в большинстве случаев — почти у 60% аденокарцинома поджелудочной выявляется в распространённой стадии с отдалёнными метастазами. Только у каждого пятого опухоль диагностируется в 1-2 стадии, чуть меньше — с 3 стадией. Клинические проявления говорят об изрядном размере ракового узла, вовлекающем находящиеся рядом анатомические структуры.

Самый частый симптом — боль у восьми из десяти. Считается, что рак головки железы дает болевые ощущения справа под ребрами, поражение тела отзовётся болями в левом подреберье. В жизни такой четкой дифференциации болевого синдрома не случается, но характерна связь боли с едой и алкоголем и высокая её интенсивность, поскольку обусловлена вовлечением нервных стволов и сплетений.

Сдавление желчного протока проявится механической желтухой с прогрессивным ухудшением состояния, мучительным зудом и рвотой с постоянной тошнотой.

Для страдающих патологией поджелудочной железы типичен сниженный вес.

Классификация

В стадии ин ситу — стадия 0 заболевание почти не обнаруживают.

1 стадия — опухоль в железе не более 4 см и конечно без каких-либо метастазов, даже в регионарных лимфоузлах.

2 стадия предполагает две трактовки: опухоль более 4 см с чистыми от злокачественных клеток лимфоузлами и меньшего объема, но уже с раковыми отсевами в регионарный лимфоколлектор.

3 стадия — опухолевый конгломерат вовлекает проходящие рядом крупные сосуды и нервы.

4 стадия — отдаленные метастазы при любом первичном новообразовании.

Метастазирование

Агрессивность аденокарциномы поджелудочной железы обусловлена её способностью рано давать метастазы. Зачастую сначала находят метастазы, а после гистология указывает, где следует искать первичный очаг.

К регионарным лимфоузлам относятся все узлы вокруг органа, идущие по ходу сосудов к печени, селезенке и брыжейке, вокруг двенадцатиперстной кишки и в забрюшинном пространстве.

Поджелудочная железа оплетена мощнейшей лимфатической сетью, разносящей раковые клетки по всей брюшной полости, к железе тесно примыкают желудок с двенадцатиперстной кишкой, желчный пузырь и печень, проходят крупные сосудистые и нервные магистрали. Отдалённые метастазы при аденокарциноме находятся рядом — в печени, лимфоузлах по ходу брюшной аорты и на брюшине, часто с выпотом — асцитом.

Способы диагностики

Проблема ранней диагностики и выявления патологии поджелудочной железы обусловлена глубиной её залегания, а также очень тесным и разнообразным анатомическим окружением. Возможности УЗИ настолько ограничены, что почти сомнительны. Лучше всего железа видна на КТ и МРТ. Активно, то есть при отсутствии жалоб и вообще без подозрения на патологию, выявляется только 6% от всех первичных больных.

Представление об объеме поражения можно составить по степени сужения двенадцатиперстной кишки при эндоскопии. ЭРХПГ позволяет разграничить рак и хронический панкреатит и даже взять материал на цитологию.

Эндосонография позволит навести точную цель на место биопсии, от которой можно отказаться только при планировании операции. Биопсия — основополагающая диагностическая манипуляция, позволяющая верификацию рака — объективное доказательство. При подозрении на аденокарциному возможно взять кусочек опухоли одним из двух вариантов: при эндоскопии или пункцией через кожу.

Разрешающая возможность ПЭТ/КТ максимальна, но её ограниченная доступность позволяет прибегать к ней только в случаях крайнего диагностического затруднения, когда другие методы не позволили ни подтвердить, ни отвергнуть метастазы.

Раковый маркер СА 19-9 не помогает в первичной диагностике — не специфичен, но по его концентрации в совокупности с уровнем АФП можно предполагать появление метастазов после радикальной операции или оценивать результат химиотерапии. К сожалению, у каждого пятнадцатого больного СА 19-9 не только не отражает течение процесса, но и маскирует опухолевое поражение, так как снижается вследствие недостаточности выработки ферментов.

Способы лечения

Все аденокарциномы железы можно разделить на три большие группы:

операбельные с 1 по 3 стадии;
сомнительно операбельные 3 стадии;
неоперабельные 4 стадии и функционально не подлежащие хирургии из-за тяжести состояния пациента.

Тем не менее, редкий страдающий поджелудочным раком пациент за время болезни ни разу не попадает на операционный стол. Операбельная опухоль подлежит удалению уже на первом этапе, не удаляемая потребует вмешательства для создания обходного пути желчных протоков, либо потребовать разгрузочной операции при желтухе.

При аденокарциноме головки железы выполняется обширная и технически сложная гастропанкреатодуоденальная резекция, лапароскопический доступ не исключается и ничем не хуже классического с рассечение брюшной стенки.

При аденокарциноме тела или хвоста удаляют пораженные участки органа и селезенку, а вмешательство именуют «дистальная субтотальная резекция».

При конгломерате, вовлекающем все части железы, прибегают к полному удалению органа — панкреатэктомии.

После радикальной операции при 1-3 стадиях на полгода расписывается профилактическая химиотерапия, начать которую лучше в ближайшие полтора месяца и никак не позже 3 месяцев.

При сомнительной операбельности перед операцией проводится несколько курсов химиотерапии, если не изменилось к худшему, то назначают операцию. Профилактическая — адъювантная химиотерапия должна вместе с предоперационной составить полгода.

При изначально неоперабельном процессе 3 стадии несколько месяцев проводится химиотерапия, которую можно усугубить облучением, если всё сложится хорошо, то можно надеяться на радикальную операцию. Если после химиолучевого воздействия хирургия останется недоступной, на полгода расписывается поддерживающая химиотерапия. Из всех морфологических вариантов только аденокарцинома наиболее чувствительна к цитостатикам, но результат оставляет желать лучшего.

При метастатической стадии проводится многокомпонентная химиотерапия, ограничивает возможности лечения только состояние пациента.

Восстановление после лечения

Восстановление после операции требует усилий со стороны пациента и высокого профессионализма врачебной команды. Пациенты, как правило, истощены, сильно ограничены возможности желудочно-кишечного тракта по усвоению питательных веществ в отсутствии части или всей поджелудочной. Всем без исключения пациентам требуется индивидуальная программа реабилитации с нутритивной поддержкой.

Возможные осложнения

Осложнения аденокарциномы поджелудочной железы преимущественно обусловлены давлением опухоли на окружающие структуры и вовлечением их в раковый конгломерат:

болевой синдром может быть интенсивным и потребовать паллиативного облучения или блокады чревного (солнечного) сплетения;
сдавление общего желчного протока приводит к желтухе и требует срочного восстановления проходимости стентом, дренажом или созданием обходного пути — анастомоза, радикальная операция на поджелудочной выполняется только после нормализации биохимического анализа крови;
непроходимость тонкой кишки — тяжелейшее и угрожающее жизни состояние разрешается либо установкой расширяющего стента, либо обходным анастомозом;
выпот в брюшную полость лечится пункцией — лапароцентезом.

Профилактика

Профилактика рака — модификация образа жизни с исключением факторов риска, в первую очередь, отказ от курения и пристрастия к алкоголю, нормализация веса, а с ним и глюкозы крови, повышение физической активности.

При семейном раке необходимо генетическое тестирование и регулярное наблюдение с ранним выявлением и хирургическим лечением локальной внутриэпителиальной неоплазии (PanIN).

Перспективы больного аденокарциномой поджелудочной железы зависят от нескольких факторов: размера опухоли, степени её агрессивности и чувствительности к цитостатикам. Из всех взятых на учет россиян 67% погибает, не прожив и года.

Сегодня каждый третий наблюдается более 5 лет, но в эту группу входят и получающие лечение по поводу рецидива и метастазов. Проблема рецидива заболевания стоит достаточно остро, отчасти его предсказывает высокая послеоперационная концентрация маркера СА 19-9.

При панкреатическом раке разработано множество методик лечения, которые часто входят в конфликт с возможностью их использования у конкретного больного. Крошечная опухоль в небольшом органе, находящемся в самом центре брюшной полости, где «переплетаются» желудочно-кишечный тракт и сосудисто-нервные пути, наносит непоправимый ущерб.

Ведение таких больных требует сложных диагностических методов и невозможно без активной симптоматической терапии на всех этапах противоопухолевого лечения. Пациенты с раком поджелудочной железы – одни из самых сложных для онколога, в нашей клинике знают это и умеют помогать.

Читайте также: