Показания для реконструкции слуховых косточек и отбор пациентов

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

История хирургии слуховых косточек

Целью реконструкции цепи слуховых косточек является хирургическая оптимизация механизма преобразования средним ухом акустической энергии из окружающей среды в жидкости внутреннего уха с минимальными потерями. Понимание механики среднего уха является ключом к выбору правильного планирования реконструкции.

Попытки восстановить механизм преобразования среднего уха начались вскоре после введения тимпанопластики и в физиологическом функционировании и биосовместимости аутотрансплантататов и имплантатов были достигнуты большие успехи. Идеальный протез должен быть изготовлен из прочного, биосовместимого и легко управляемого материала.

Репозиционирование слуховых косточек было описано еще в 1957 году, и используется по сей день. Первые пластиковые протезы быстро смещались. Аллотрансплантаты косточек были удобны, особенно для полной реконструкции структур среднего уха, но, в конечном счете, от них в значительной степени отказались в связи с потенциальной передачей вирусных или прионных заболеваний. Протезы, изготовленные из нержавеющей стали, платины или тантала лучше переносились в среднем ухе, но с течением времени возникали проблемы вызванные смещением и экструзией.

По мере развития биоматериаловедения улучшались и аллопластические протезы слуховых косточек. Наиболее длительный клинический опыт был накоплен в отношении пластипора (Plastipore), аллопласта, изготовленного из полиэтиленовой губки высокой плотности (HDPS), химически инертной и достаточной пористой для обеспечения возможности врастания тканей. В 1976 году появились пластипоровые частичные протезы слуховых косточек (PORP) при сохраненных структурах стремени, и полные протезы слуховых косточек (TORP), когда сохранена только подвижная подножная пластинка стремени.

Также был разработан тепловой предохранитель полиэтиленовой губки высокой плотности (HDPS), известный как полицель (Polycel). Гистологические исследования HDPS аллопластов, имплантированных от одного года до четырех лет, показали обширную инвазию через поры фиброцитов, небольших круглых клеток и определенный вид макрофагов, продуцирующий в ответ на присутствие инородного тела. Часто вокруг имплантата формировалась оболочка, состоящая из фиброзной ткани с подкладкой из мембраны эпителия слизистой оболочки. Клинический опыт показал необходимость покрытия этих аллопластов хрящевой тканью, для минимизации экструзии.

Костная цепочка, медиальный вид.

Керамические имплантаты были представлены в 1979 году с надеждой на то, что новый материал будет иметь более низкий уровень экструзии, чем пористые полиэтиленовые имплантаты. Керамические протезы были изготовлены как из биологически инертного, так и из биологически активного материалов. Биологическая активность влияет на свойства материала взаимодействовать с окружающими мягкими и костными тканями, что влияет на создание будущей пары протез-косточка.

Идеальная биологическая активность позволяет или даже стимулирует остеоинтеграцию, т.е. прямой рост костной ткани к имплантату и, возможно, даже включение костной ткани в имплантат. К сожалению, скорость экструзии с керамическим Bioglass™ была выше, чем ожидаемые 8% в течение пяти лет, и было выявлено много случаев фрагментации протезов.

Имплантат из гидроксилапатита является биологически активным материалом с содержанием кальция и фосфора, что по химическому составу похоже на состав кости, и он успешно используется с начала 1970-х годов в реконструктивных операциях. С данным типом протезов слуховых косточек были получены удовлетворительные долгосрочные результаты. Первые гидроксилапатитные протезы имели плотную форму, но затем появился легкий пористый гидроксилапатит, что повысило интраоперационную стабильность и вероятность остеоинтеграции.

Гистологические доказательства и хирургический опыт показали, что биосовместимость гидроксилапатита в среднем ухе превосходна, с умеренным, минимальным, а иногда и отсутствующим реактивным фиброзом. Гидроксилапатит очень хорошо переносится, во многих случаях происходит остеоинтеграция, и возможен даже непосредственный контакт с барабанной перепонкой на неопределенный срок без экструзии. Из-за толерантности барабанной перепонки к гидроксилапатиту прокладка из хряща между имплантатом и барабанной перепонкой вначале не считалась нужной, но опыт показал, что экструзия возможна в случае с истонченной или втянутой тимпанальной мембраной.

а - Протез для частичного замещения слуховых косточек установлен на головку стремени.
б - Протез для полного замещения слуховых косточек.
Овальная пластинка протеза соединена с барабанной перепонкой; другой, меньший, конец протеза установлен на основании стремени.

Хирурги отмечают, что во время сверления гидроксилапатита могут появляться нежелательные трещины протеза. Такая хрупкость является результатом производственного процесса, включающего сжатие под высоким давлением порошкообразного материала перед формовкой. Несмотря на хрупкость протезов из гидроксилапатита, они могут быть подогнаны по размеру при помощи алмазного бора в условиях обильной ирригации и очень аккуратных движений.

В недавнем исследовании протезов слуховых косточек PORP и TORP из гидроксиапатита и пластипора отиатры США отдают предпочтение в 48% и 16%, соответственно. Оба материала выдержали испытание временем и подходят для реконструкции цепи слуховых косточек. Гибридные протезы, комбинирующие эти материалы, сочетают преимущества толератности тимпанальной мембраны к гидроксилапатиту (с непосредственным, прямым контактом) и гибкости, простоты обрезки пластипора, для создания необходимой длины протеза. Эти гибридные протезы, включающие головку протеза из гидроксилапатита, также сочетаются с рукоятками, изготовленными из тефлона, фторопласта, платины или из нержавеющей стали.

В последнее время протезы, изготовленные из стекломономерного цемента, титана и золота, могут обеспечивать, судя по публикациям, многообещающие результаты. Титановые протезы среднего уха были введены Стаппом (Stupp) в 1993 году после долгого и успешного опыта работы с этим материалом при стоматологических, ортопедических, черепно-лицевых и нейрохирургических операциях. Титан является прочным, легким материалом и имеет превосходную биосовместимость с замечательной тенденцией к оссеоинтеграции. Металл позволяет использовать лазер для создания протезов с чрезвычайно точными техническими данными. Необходимо создавать прослойку из частичного или полнослойного хрящевого трансплантата, т.к. титан имеет тенденцию к экструзии при размещении его в непосредственном контакте с барабанной перепонкой.

В настоящее время гидроксилапатит и титан являются наиболее часто используемыми материалами для изготовления протезов, и оба показывают хорошие результаты.

Совсем недавно костный цемент, который является преимущественно гидроксилапатитом или другой смесью кальция и фосфата, подобной костному матриксу, стал использоваться в реконструкции ограниченных эрозий на дистальном конце наковальни и других небольших дефектов слуховых косточек; а также для помощи при фиксации протезов, таких как свободные проволочные протезы стремечка.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Показания для реконструкции слуховых косточек и отбор пациентов

Во многих случаях, степень повреждения слуховых косточек можно оценить до операции при помощи микроотоскопии, компьютерной томографии (КТ) и аудиометрии, но хирург должен быть готов принимать решения об оценке необходимого объема реконструктивных потребностей во время операции.

Проблемы в цепи слуховых косточек обычно вызывают кондуктивную потерю слуха в диапазоне от 25 до 40 дБ УЗД (уровень звукового давления), но максимальные или минимальные пороги могут быть особенно показательными. Максимальная кондуктивная потеря слуха (60-63 дБ) с интактной барабанной перепонкой подразумевает полное разделение цепи слуховых косточек.

Перфорированная барабанная перепонка при кондуктивной тугоухости в пределах от 50 до 60 дБ, при отсутствии хронического среднего отита, предполагает фиксацию слуховых косточек. Незначительный подвывих или разболтанность в цепи слуховых косточек может привести к кондуктивной потере слуха на высоких частотах, что может быть ошибочно принято за сенсоневральную тугоухость, если исследование костной проводимости не выполнялось.

Реконструкция цепи слуховых косточек выполняется на практически здоровых ушах или в случае хронического заболевания уха, когда она сочетается с тимпанопластикой и мастоидэктомией. В случае активного хронического воспалительного процесса среднего уха прежде всего необходимо купировать воспаление, и рассматривать реконструкцию цепи слуховых косточек как следующий этап, используя все сохраненные структуры.

Реконструкция цепи слуховых косточек может быть выполнена как второй этап начальной операции или быть отсроченной.

Критерии отбора пациентов для реконструкции слуховых косточек и разделение вмешательства на этапы

Долгосрочный успех реконструкции цепи слуховых косточек зависит от контроля за состоянием хронического воспалительного процесса в среднем ухе и его адекватной вентиляции. В одном докладе для прогнозирования успеха реконструкции цепи слуховых косточек были признаны необходимыми пять факторов: хирургический доступ (открытая или закрытая мастоидэктомия), тип протеза, наличие инфекции, жизнеспособность ткани и функция евстахиевой трубы.

Эти пять факторов позволяют более точно оценить вероятность успеха или неудачи реконструкции цепи слуховых косточек во время предоперационной индивидуальной консультации пациентов. Следует отметить, что при сравнении результатов использования протезов из пластипора (n = 247) и гидроксилапатита (n = 265), статистически значимых различий между этими популярными имплантатами выявлено не было.

Экструзия и смещение протезов слуховых косточек наблюдались из-за дисфункции евстахиевой трубы, хронической инфекции, спаек слизистой и ателектаза. При нарушении вентиляции среднего уха разумными вариантами являются установка на длительный срок тимпаностомической трубки или размещение восстановленной тимпанальной мембраны непосредственно на головку и ножки стремени или на подножную пластинку стремени.

В конце санирующей операции хирург должен принять решение, тщательно взвешивая все за и против, стоит ли приступать к реконструкции цепи слуховых косточек сразу, или отложить ее на более поздний этап. Как правило, реконструкция слуховых косточек откладывается с целью повышения вероятности успеха.

В учреждении, где работает автор, было установлено, что распространенность смещения протеза была выше в тех случаях, когда производились одномоментные операции, сразу заканчивавшиеся реконструкцией слуховых косточек. По этой причине подобные случаи разделяли на этапы.

Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний, преклонный возраст больных, интраоперационные осложнения, длительность операции и т.п. являются факторами говорящими против увеличения времени вмешательства для реконструкции цепи слуховых косточек и способствующими возникновению потенциальных трудностей, связанных с данной процедурой. Слуховые аппараты или вспомогательные устройства всегда являются хорошим вариантом в случае, когда реконструкция цепи слуховых косточек откладывается на время для решения медицинских вопросов.
В случае молодых здоровых пациентов хирург скорее выполнит реконструкцию цепи слуховых косточек одномоментно, а не поэтапно.

Тимпанопластика

Тимпанопластика – это хирургическое вмешательство при хроническом гнойном среднем отите операция, с целью восстановления поврежденных структур среднего уха, барабанной перепонки и улучшения слуха.

К сожалению, хронический гнойный средний отит является частым заболеванием. Его развитию способствует неправильное и несвоевременное лечение острого гнойного среднего отита, из-за чего может образоваться перфорация барабанной перепонки (отверстия в ней). Через перфорацию в барабанную полость проникают болезнетворные бактерии, поэтому выделения из уха могут наблюдаться в течение многих лет.

Несвоевременное лечение гнойного отита приводит к серьезным осложнениям и может стать причиной таких болезней, как менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс головного мозга.

Воспалительный процесс не ограничивается слизистой оболочкой барабанной полости, но также ведет к разрушению костных структур – стенок барабанной полости, слуховых косточек. Со временем возникает не только прогрессирующее снижение слуха, но могут быть и тяжелые гнойные осложнения – менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс мозга.

Показания и противопоказания

Хирургическое вмешательство является необходимым в следующих случаях:

центральная или краевая перфорация барабанной перепонки, то есть присутствует ее повреждение, которое приводит к смещению слуховых косточек;
перфорация барабанной перепонки без выраженного воспаления среднего уха;
фиброз среднего уха;
тимпаносклероз;
полипы среднего уха;
хроническое воспаление среднего уха с выраженным нагноением.

Абсолютным противопоказанием к операции является:

тяжелое общее состояние;
обострение хронических заболеваний;
гнойные осложнения и сепсис;
полная глухота;
средний адгезивный отит;
стойкие нарушения проходимости слуховой трубы – это могут быть как врожденные аномалии, так и формирование спаек и рубцов в результате воспаления.

Относительные противопоказания:

эпидермизация барабанной полости – абсолютное замещение слизистой барабанной полости эпителием наружного слухового прохода;
функциональная (временная) непроходимость слуховой трубы;
заболевания верхних дыхательных путей;
аллергические заболевания в стадии обострения;
острый воспалительный процесс в среднем ухе.

Врач оценивает необходимый объем оперативных вмешательств и всегда сообщает пациенту о возможных рисках.

Подготовка к операции

В период подготовки к операции проводится консервативное лечение. В полости среднего уха вводят сосудосуживающие, противовоспалительные и антибактериальные средства. Эти процедуры необходимы для санации (очистки) от инфекции – послеоперационная рана будет быстрее заживать и риск воспаления после операции значительно уменьшается. Одновременно улучшается проходимость слуховой трубы, что также очень важно для хорошего послеоперационного результата.

Как и перед любой другой операцией, пациент должен быть полноценно обследован. В обследование входят: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулорамма, анализ крови на инфекции (гепатит В и С, сифилис, ВИЧ), ЭКГ.

За неделю до операции пациенту противопоказано принимать лекарственные средства для разжижения крови, например, Варфарин, а также нестероидные противоспалительные препараты, такие как аспирин или парацетамол.

В случае хронических заболеваний, во время подготовки пациенту будет необходимо проконсультироваться с профильным специалистом. За 6 часов до операции больному категорически запрещается есть, пить воду и жевать жевательную резинку.

Виды тимпанопластики

Мирингопластика – восстановление целостности барабанной перепонки. Такой вид тимпанопластики показан пациентам, у которых сохранены и подвижны все слуховые косточки в барабанной полости, нужно лишь закрыть перфорацию барабанной перепонки. Материалом для мирингопластики служит аутотрансплантат – лоскут кожи с подлежащими слоями берется за ухом у пациента. Собственные ткани хорошо приживаются и не отторгаются организмом, в чем их огромное преимущество в отличие от инородных материалов.

Тимпанопластика с оссикулопластикой – реконструкция не только барабанной перепонки, но и разрушенных слуховых косточек. При хроническом гнойном среднем отите слуховые косточки (их три – молоточек, наковальня и стремечко, их соединения друг с другом напоминают микроскопический сустав) могут быть повреждены вследствие постоянного воспалительного процесса. Без них невозможно проведение звука к воспринимающим нервным окончаниям внутреннего уха. Поэтому недостающие элементы этих косточек замещаются искусственными протезами слуховых косточек, изготовленных из тифлона, биокерамики и других синтетических материалов. В нашей клинике используются современные титановые протезы фирмы «Kurz». Если цепь слуховых косточек имеет минимальные разрушения, то возможно обойтись без искусственных материалов – сохранные элементы несколько перестраиваются, с сохранением их подвижности. Завершающим этапом хирургического вмешательства является мирингопластика.

В случае срастания двух поверхностей среднего уха после осложнения отитами, возможно проведение восстановления барабанной полости с помощью остатков барабанной перепонки и трансплантантов, соединяющих ткани между собой.

Все виды тимпанопластики проводятся с помощью современного микроскопа для отохирургии фирмы «Karl Storz».

Анестезия

Операция проводится под местной анестезией – в стенки наружного слухового прохода и в заушную область вводится раствор анестетика – 2% раствор лидокаина с адреналином или эпинефрином. Этого достаточно для хорошего обезболивающего эффекта, может появиться лишь ощущение давления на ухо, так как введение анестетика проводится довольно плотно. Во время самой процедуры пациент находится в сознании.

Реабилитация после операции

После операции больной находится в стационаре в течение от 1 до 3 суток. Антибиотики назначают на 7 – 10 дней. Ежедневно проводят анемизацию - введение сосудосуживающих препаратов в глоточное устье слуховой трубы. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно, поэтому некоторое время после выписки пациент должен приходить на осмотры.

Для того, чтобы в послеоперационном периоде чувствовать себя комфортно, необходимо избегать сморкания и чихания, попадания воды в ушную раковину (лучше проконсультироваться с врачом о том, каким способом мыть голову и посещать душ), авиаперелетов, бассейна и занятий дайвингом, а также подъема больших тяжелых предметов.

Осложнения после тимпанопластики

В период реабилитации возможны такие осложнения, как отторжение лоскута барабанной перепонки, смещение протезов слуховых косточек, обострение или рецидив гнойного процесса, формирование рубцов в слуховом проходе и барабанной полости, головокружения в результате осложнения структур среднего уха, не исключена и потеря слуха.

Стоимость тимпанопластики

В нашей лор-клинике тимпанопластика стоит от 129,000 руб .

В эту стоимость входит:

проведение операции
анестезия
нахождение в стационаре
трехразовое питание в стационаре
послеоперационное наблюдение в течение месяца (3 посещения)

Окончательная стоимость определяется после осмотра пациента врачом.

Исследования для подготовки к оперативному вмешательству

Перед непосредственным оперативным вмешательством необходимо провести комплекс процедур по подготовке пациента к проведению операции.
Этот комплекс включает в себя:

Общий анализ крови (CBC/DIFF) с лейкоцитарной формулой/СОЭCBC/DIFF) с лейкоцитарной формулой/СОЭ;
Группа крови, резус-фактор;
Биохимический анализ крови

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

Мастоидопластика

Мастоидопластика - это операция, проводимая для улучшения морфологических и функциональных результатов у пациентов после радикальной операции уха.

5.00 (Проголосовало: 1)

Мастоидопластика - это операция, проводимая для улучшения морфологических и функциональных результатов у пациентов после радикальной операции уха. Радикальную операцию лучше проводить в период ремиссии заболевания, но случается и вынужденное оперативное вмешательство в период обострения или осложнений.

Мастоидопластика проводится при неэффективности консервативного лечения мастоидита, который развивается как следствие острого гнойного среднего отита. Суть методики заключается в закрытии полости сосцевидного отростка мышечным лоскутом на ножке. Ткани берутся из задней височной мышцы, на рану накладываются швы. Главная цель такой операции состоит в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха и улучшении слуха. Она может выполняться как самостоятельное вмешательство или вместе с реконструкцией слуховой цепи.

Отбор пациентов

Госпитализация в стационар осуществляется на основании данных общеклинических исследований, рентгенографии височной кости, тональной аудиометрии и других диагностических методов. В рамках дообследования назначаются также отомикроскопия, повторное исследование функции слуховой трубы.

Противопоказания

Операция не проводится при отогенных внутричерепных осложнениях и с осторожностью применяется при снижении функции слуховой трубы, нарушении работы слухового нерва и поражениях лицевого нерва.

Операция мастоидопластики

Результатом предшествующей хирургической санации очага поражения становится полость в сосцевидном отростке, размеры которой превышают допустимые и создают предпосылки для рецидива заболевания. В связи с этим путем мастоидопластики эта область уменьшается до размеров естественного антрума.

В качестве пластического материала, для закрытия дефекта, используют:

мышечно-фасциальный лоскут;
аутокость;
гемопластический или аллопластический трансплантат.

Наиболее часто предпочтение отдается аллогенному хрящу, что обусловлено его хорошей приживаемостью, высоким уровнем устойчивости к инфекции, отличной пластичностью и другими достоинствами.

Этапы

Поэтапные действия хирурга:

Санирующая операция. Она предполагает выполнение заушного доступа, проводится с помощью бормашины под инфильтрационной анестезией (при необходимости врач может использовать эндотрахеальный наркоз, вид обезболивания оговаривается предварительно, зависит от физического и психоэмоционального состояния пациента). Логическим продолжением всех санирующих манипуляций, удаления рубцовых участков, является реконструкция.
Тимпанопластика. Для реконструкции слуховых косточек могут использоваться тефлоновые или костные протезы, закрытие перфорации барабанной перепонки осуществляется с помощью лоскута фасции височной мышцы.
Мастоидопластика. Формирование искусственного антрума происходит посредством закрытия полости сосцевидного отростка аллогенным хрящом. Обычно он предварительного консервируется в слабом растворе формалина. Одни хрящевые фрагменты используются для закрытия мастоидальной полости, другие позволяют сконструировать заднюю стенку наружного слухового прохода. Обеспечивается дренирование полости путем установки двух силиконовых трубок. Через них впоследствии осуществляется аспирация крови, вводится физраствор. Завершающим этапом является наложение марлевой повязки.

Послеоперационный период

После операции пациента учат самопродуванию слуховых труб, которое нужно будет выполнять с первого дня. Швы снимаются примерно через неделю. Тампоны устраняются через две недели, тогда же удаляются и дренажи. Реабилитационный период протекает на фоне антибактериальной терапии (назначаются антибиотики). После выписки из стационара, если восстановление проходит успешно, врач выполняет сухой туалет уха, продувание слуховых труб по Политцеру.

Стандартный срок наблюдения составляет 3 года с периодичностью: в первый год — 1 раз в 3 месяца и в последующие — 1 раз в полгода.

Техники реконструкции цепи слуховых косточек и их эффективность

Для дефектов цепи слуховых косточек типа А (М+, S+) доступны три техники реконструкции.

Если лентикулярный отросток наковальни подвергается эрозии, и если рукоятка находится в непосредственной близости от суперструктур стремени (благоприятная позиция), смонтированный (или фигурный) протез наковальни является отличным выбором. Этот метод был описан Pennington и Austin и выполняется следующим образом: после того, как наковальня удалена, она осторожно, но прочно удерживается при помощи держателя слуховых косточек Sheehy и ей придается форма легким высверливанием отологической дрелью.

Оставшийся длинный отросток удаляется для того, чтобы уменьшить массу и снизить вероятность нежелательной фиксации в фаллопиевом канале или на промонториуме. Углубление проводится в его сочленении с поверхностью молоточка 1,5-мм алмазным бором приблизительно после естественного углубления сустава и на коротком отростке создается суставная ямка. Короткий отросток обрезается до нужной длины, примерно по удерживаемому круглому ножу диаметром 2 мм около промежутка между головкой и рукояткой. Для того, чтобы создать соответствующее натяжение, сформированная наковальня должна слегка превышать размер зазора и нажимать на молоточек в антеролатеральном направлении, когда она на месте (как правило, около 2,4 мм).

Поверхность обрезанного короткого отростка уплощается и обрабатывается 0,5 или 0,7 мм алмазным бором, чтобы создать суставную ямку для головки, которая формируется как можно большей по размеру для получения овального дефекта без повреждений стенок, не позволяющего протезу соскользнуть с головки. Эта овальная форма позволяет добиваться оптимального угла, устанавливая наковальню. Для размещения протеза сформированная наковальня устанавливается на рукоятку молоточка, и обе косточки подтягиваются латерально, устанавливая суставную впадину на головку стремени. Наковальня, расположенная на головке стремени, перестает оказывать сильное давление на молоточек, однако необходимо убедиться, чтобы она не оказывала чрезмерного давления на стремя. Достигнув нужного положения, наковальня надевается сверху вдоль молоточка до контакта с сухожилием напрягающей барабанную перепонку мышцы, где обеспечивается максимальная стабильность и оптимизация слуха.

При правильной установке должно быть достаточное натяжение для удержания протеза точно между рукояткой и головкой, без необходимости герметизировать полость среднего уха растворимым желатином. Сформированная наковальня должна быть слишком длинной или слишком короткой, чтобы предотвратить фиксацию или смещение, соответственно. Результаты такого метода очень хороши и костно-воздушный разрыв уменьшается, как сообщается, до 20 дБ у 68% пациентов. После заживления сформированная наковальня обычно видна при отомикроскопии как тень или выпуклость сразу кзади от молоточка.

Если лентикулярный отросток наковальни подвергается эрозии, а рукоятка находится далеко кпереди от суперструктур стремени (неблагоприятный вариант), размещение сформированной наковальни не рекомендуется вследствие присущей нестабильности конструкции. Использование PORP, как сообщается, приводит к сокращению костновоздушного разрыва в пределах 20 дБ в 49% таких случаев.

Выше был представлен опыт старшего автора в восстановлении целостности барабанной перепонки при перфорациях, особенно при ателектатических отитах с дефектом слуховых косточек типа А, когда пространство между головкой стремени и рукояткой ограничено. В серии 52 таких случаев послеоперационный костно-воздушный разрыв составил менее 25 дБ у 79% пациентов. Результаты слухоу-лучшения хрящевым «щитом» тимпанопластики типа III сопоставимы с другими типами реконструкции слуховых косточек и приведены в таблице ниже.

Для дефектов типа В (М+, S-), а также типа D (М-, S-) могут использоваться TORP протезы. Для случаев с медиально смещенной рукояткой, которые часто встречаются при хронических отитах из-за не имеющей альтернативы медиальной тяги сухожилия, напрягающего барабанную перепонку мышцы, латерализация рукоятки может быть достигнута путем секционирования или частичного секционирования и растяжения сухожилия только в латеральном направлении к улитковому отростку. Долгосрочные результаты с TORP, как правило, не столь удовлетворительны как с PORP, так как медиальная опора может быть смещена от центра подножной пластинки стремени из-за отсутствия возможности крепления в этом положении. В этой ситуации может быть полезным хрящевой наконечник. Для того чтобы сделать «башмачок», хрящевой трансплантат обрезается до овала 4x2 мм, размера ниши овального окна; в центре формируется отверстие для размещения базы TORP, что повышает интраоперационную и, в перспективе, послеоперационную стабильность. Долгосрочных результатов с «наконечником в виде башмака» пока нет.

а - Подогнанный протез наковальни устанавливается правым угловым крючком.
б - Протез наковальни в положении между молоточком и головкой стремени.

Для типа С дефектов (М-, S-) могут использоваться протезы PORP. Анализ отдаленных результатов 233 пациентов, перенесших реконструкцию слуховых косточек с установкой протеза Гольденберга из гидроксилапатита выявил костно-воздушный разрыв 21,1 дБ у 56,8% больных, с долей экструзии 5,29%. В целом, 50,6% пациентов соответствовали критериям успешного слухоулучшения (отсутствие экструзии и сухое ухо). К улучшающим слух факторам относятся хороший слух до операции, наличие рукоятки, выполнение только тимпанопластики и тимпаномастоидэктомии. При сравнении в недавнем исследовании протезов из гидроксилапатита и титана было установлено, что оба дали хорошие функциональные результаты и высокую стабильность без статистически значимых различий между ними, в отличие от ранее описанного опыта старшего автора. В отчете о 140 оссикулопластиках с использованием титановых протезов не было статистической разницы между протезами типов Spiggle, Theis и Kurz. Наличие или отсутствие рукоятки и состояние слизистой среднего уха были статистически значимыми показателями в прогнозировании результатов оссикулопластики. Хрящевые трансплантаты, размещенные медиальнее барабанной перепонки, в одном исследовании показали уровень экструзии протезов TORP и PORP из титана и гидроксилапатита примерно 4%.

Аллотрансплантаты слуховых косточек в нашей стране практически не используются в связи с риском передачи вирусов, прионов и других заболеваний.

При реконструкции слуховых косточек в завершение тимппанопластики выполнение должно соответствовать восстановлению целостности барабанной перепонки. Как правило, передняя часть мезотимпанума сначала заполняется желатиновой губкой после чего устанавливается трансплантат барабанной перепонки. Заднюю сторону трансплантата можно осторожно приподнять, открывая барабанную полость кзади и остатки слуховых косточек. Протезы, крепящиеся на рукоятке, могут быть размещены непосредственно в контакте с ней или на трансплантате, покрывающем его медиальную поверхность. Оценивая натяжение, следует иметь в виду, что трансплантат барабанной перепонки значительно истончится и сократится после операции в процессе заживления. Протезам, находящимся в контакте с барабанной перепонкой, как правило, необходима интерпозиция истонченного хряща ушной раковины или козелка. Хрящевой трансплантат обычно покрывает большую часть заднее-верхнего квадранта среднего уха и может продолжаться и на кольцо, не вызывая значительной потери слуха. Калибраторы доступны для некоторых из титановых протезов.

Преимущество этих пластиковых или металлических калибраторов заключается в том, что с их помощью можно оценить точную длину, необходимую для получения желаемого натяжения. Калибровка хрящевого трансплантата осуществляется в его конечном положении, медиальнее барабанной перепонки. Затем калибратор удаляется, и имплантат устанавливается в конечное положение. Для оптимизации контакта с барабанной перепонкой и/или молоточком гибкие протезы могут быть слегка изогнуты. Протез должен оставаться в устойчивом положении, так как хрящевой трансплантат опускается на его латеральную поверхность, и он не должен полностью поддерживаться за счет заполнения желатиновой губкой. Трансплантат барабанной перепонки укладывается в конечное положение на заднюю стенку канала.

(а) Вид под микроскопом во время операции правого уха с наковальне-стременным смещением.
(б) Наковальня удалена и сформирована для использования в качестве промежуточного трансплантата.
Овальная вертлужная впадина формируется в коротком отростке.
(в) Полностью сформированная наковальня.
(г) Промежуточный трансплантат наковальни установлен в нужном положении. Послеоперационный вид того же уха, что на рисунке выше.
Промежуточный трансплантат указан стрелкой и правильно установлен кпереди от рукоятки.
Костно-воздушный разрыв после операции составил 5 дБ.

а) Фиксация молоточка/наковальни. Фиксация комплекса наковальня/молоточек является редкостью, трудно диагностируется до операции, и часто ошибочно принимается за отосклероз. До операции в диагностике этой проблемы целесообразно наблюдение за движением или фиксацией пупка барабанной перепонки при пневматической микро-отоскопии линзой Зигеля. Этиологическими факторами являются тимпаносклероз, хроническая инфекция, травма, болезнь Педжета, окостенение связки, отосклероз, и врожденные и идиопатические нарушения.

В тимпанопластике с или без мастоидэктомии эффективной процедурой для устранения этой проблемы является удаление наковальни и использование ее в качестве протеза, установленного между рукояткой и стременем. Рукоятка мобилизуется благодаря ампутации головки молоточка на уровне его шейки кусачками House. Этот подход особенно полезен, когда имеется ограниченное надбарабанное пространство из-за близкого прилежания твердой мозговой оболочки или состояния после лечения менингоэнцефалоцеле.

Другим подходом к данной проблеме является освобождение головки молоточка посредством аттикотомии. При помощи микросверла создается 2 мм свободного пространства вокруг комплекса молоточек/наковальня, и для предотвращения рефиксации вставляется тонкий лист силиконового или рассасывающегося эстерифицированного гиалуроната (Epifilm®, Seprafilm®). Во избежание потери слуха, вызванной шумовым воздействием, следует избегать контакта сверла и цепи слуховых косточек. Когда мастоидэктомия выполняется в сочетании с тимпанопластикой, исправление фиксации молоточка/наковальни может быть достигнуто путем получения доступа в надбарабанное пространства трансмастоидально.

б) Ревизионная хирургия. Ревизионные вмешательства на цепи слуховых косточек в целом дают менее удачные отдаленные результаты, чем первичные вмешательства. Первоначальная неудача зачастую возникает из-за проблем хронических заболеваний уха, что повышает риск неэффективности ревизионного вмешательства. Для хорошего результата важны усилия по борьбе с причинами и последствиями плохой вентиляции среднего уха и хроническими отитами. При отсутствии хронических заболеваний уха неудачный результат, скорее всего, может быть связан с простой механической проблемой, например, неплотно прикрепленным или смещенным протезом, и в целом прогноз в подобной ситуации более благоприятный. Предоперационное выполнение КТ может быть очень полезным в установлении заболевания среднего уха и визуализации состояния цепи слуховых косточек.

Во время операции спайки следует рассекать осторожно и точно или с помощью лазера, чтобы свести к минимуму повреждения слизистой, которые могли бы способствовать спаечному процессу. Если спаек много, очень полезно размещение рассасывающегося эстерифицированного гиалуроната или силиконовой пленки на мысе. В случае неудачного протезирования TORP следует тщательно осмотреть стремечко для исключения свищей в преддверие. Если свищ все-таки есть, его нужно закрыть при помощи тканевого трансплантата. Размещение протеза TORP на мягкотканный трансплантат, закрывающий свищ в овальном окне во время первичной операции рискованно, так как протез может быть смещен в преддверие, следуя за ретракцией барабанной перепонки (в течение длительного времени), как показано на рисунке 29-7. Разумным вариантом представляется поэтапная реконструкция или размещение трансплантата барабанной перепонки непосредственно на ткани трансплантата и закрытие овального окна.

в) Виды реконструкции слуховых косточек при Canal-wall-down мастоидэктомии. При «canal-wall-down» (CWD) мастоидэктомии (с удалением задней костной стенки слухового прохода), вид реконструкции цепи слуховых косточек выполняется в зависимости от наличия суперструктур стремени и их отношения к уровню горизонтально направленной части лицевого нерва. Когда суперструктуры стремени находятся ниже уровня лицевого нерва, возможно частичное протезирование или смоделированные косточки, например, головка молоточка. В случаях, когда суперструктуры стремени отсутствуют, хорошим вариантом будет полное протезирование цепи слуховых косточек. Послеоперационный ателектаз и образование спаек после закрытой мастоидэктомии встречаются чаще, поэтому реконструкцию слуховых косточек лучше всего проводить следующим этапом. Если была выполнена адекватная меа-топластика, то может быть использован трансмеатальный подход реконструкции цепи для слуховых косточек. CWD меатопластика идеально позволяет использование расширителя диаметром 10 или 12 мм, который стабилизирован держателем. Если слуховой проход слишком мал для адекватного воздействия, можно использовать заушной доступ и рассматривать вопрос расширения слухового прохода.

Трансмеатальный доступ начинается с разреза параллельно ходу лицевого нерва, который создает тимпаномастоидальный лоскут, начинающийся примерно на 3-5 мм выше фаллопиевого канала, проходящий над задне-верхним горизонтальным полукружным каналом, и расширяющийся книзу на 3-5 мм кзади от вибриссального края. Более короткий лоскут увеличивает риск повреждения лицевого нерва, кроме того, он может сократиться до такой степени, что не сможет покрыть среднее ухо, и потребуется дополнительный трансплантат. Лоскут поднимается путем давления на ткани кпереди, спайки, которые держат его в кости, рассекаются с тщательной проверкой по ходу лицевого нерва. Обычная техника скольжения скальпеля вдоль кости увеличивает риск повреждения лицевого нерва. За пределами лицевого нерва лоскут приподнимается дальше для открытия среднего уха. Реконструкция цепи слуховых косточек выполняется в зависимости от типа дефекта и обычно требует частичного или полного протезирования цепи слуховых косточек.

(А) Эндоскопия под углом 70° левого уха во время двухэтапной реконструкции после CWU тимпаномастоидэктомии по поводу холеастетомы.
Овальное окно видно внизу (на левой стороне снимка), а надбарабанное углубление вверху (справа).
Остаточное заболевание отсутствует. Суперструктуры стремени отсутствуют. Обратите внимание на отверстие диаметром 0,6 мм в центре хрящевого трансплантата, выполненного для поддержки медиальной ножки TORP.
(Г) TORP установлен в нужное положение с медиальной ножкой в «башмачке».

г) Вид реконструкции цепи слуховых косточек при мастоидкэтомии открытого и закрытого типов. Есть многочисленные преимущества и недостатки этих двух типов мастоидэктомии, но пока нет однозначного ответа, как именно они влияют на окончательный результат реконструкции. Операция CWU сохраняет нормальную анатомию наружного слухового прохода и возможность восстановления механизма слуха в почти нормальном объеме среднего уха. При CWD мастоидэктомии вибриссальный край понижается в различной степени в зависимости от хода лицевого нерва, намерения хирурга и возможности понизить вибриссальный край. Объем среднего уха вокруг косточек, которые, как было показано Merchant et al. является критическим фактором в слуховой реконструкции, и может быть довольно вариабельным около минимального критического диапазона для оптимальной трансдукции. Закрытие круглого окна при CWD также важно и вариабельно. Чем меньше объем среднего уха и чем тяжелее заболевание уха при CWD, тем больше вероятность развития спаечного процесса, что еще больше снижает объем среднего уха.

Таким образом, по-прежнему имеются расхождения, насколько схожи результаты между CWU и CWD или же результаты при CWD все-таки значительно хуже. В операциях CWU с использованием различных протезов отдаленные результаты показали, что костно-воздушный разрыв был 20 дБ и лучше с использованием PORP протезов у 64% пациентов и с TORP — у 46%. Отдаленные результаты при CWD показали костно-воздушный разрыв < 20 дБ в 43% с PORP протезами и 23% с TORP.

Еще предстоит выяснить, каким образом отдаленные последствия будут зависеть от продолжающихся достижений в нашем понимании механики среднего уха. Особое внимание должно уделяться принципам реконструкции слуховых косточек и урокам, извлеченным из фундаментальной науки и претворенным в клиническую практику.

(а) КТ с высоким разрешением, коронарная проекция левого уха: рентгеноконтрастный TORP из гидроксилапатита, выпятившегося вблизи медиальной стенки преддверия.
Ранее проведена CWU тимпаномастоидэктомия по поводу холестеатомы.
(б) Микроотоскопическая проекция того же уха: полный ателектаз барабанной перепонки у преддверия среднего уха и эпитимпанума.
Головка TORP находится на одном уровне с мысом и фаллопиевым каналом. (а) Интраоперационный вид правого уха в хирургическом положении двухэтапной реконструкции слуховых косточек после мастоидэктомии CWD.
Меатопластика приемлема при трансмеатальном доступе.
(б) Микроскопический вид с поднятым лоскутом барабанной перепонки. Открыто круглое окно, которое покрывается широким, почти на полную толщу, лоскутом хряща козелка для звуковой защиты.
(в) Титановый протез для полной реконструкции слуховых косточек Kurz® подогнан до нужной длины.
(г) Протез накладывается поверх основания стремени и лоскут барабанной перепонки, включающий второй, шириной неполной толщи хрящевой трансплантат, опускается на протез.

Читайте также: