Показания и методы обзорной рентгенографии в колопроктологии

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Своевременная диагностика заболеваний толстой кишки– одно из важнейших направлений работы в гастроэнтерологии и проктологии. Существует достаточно много различных методик обследования, но наибольшей ценностью в диагностике заболеваний толстой кишки обладают две – колоноскопия и рентгенологическое исследование с барием (контрастным веществом).

Полный текст статьи:

Прочитав эту статью, вы узнаете:

Особенности проведения колоноскопии.
Как проводится рентген-исследование (ирригосокпия)
Какие существуют противопоказания.
Какая методика лучше.

Особенности колоноскопии

Процедура проводится при помощи эндоскопического прибора – колоноскопа. Главная особенность – необходимость в тщательной подготовке, включающей в себя специальную диету и прием препаратов, способствующих очищению слизистой оболочки кишки. Подготовка длится не менее 2 суток.

Исследование позволяет выявить:

Онкологические заболевания.
Источники кишечных кровотечений.
Оценить двигательную активность кишечника.
Диагностировать воспалительные процессы в кишке.

Особенности рентгенологического исследования кишечника

Ирригоскопия представляет собой рентгеновский снимок толстой кишки, который выполняется с контрастом (барием). Как и перед колоноскопией требуется подготовка в виде диеты и приема очищающих препаратов. За некоторое время до снимка пациент выпивает контрастное вещество.

Эта процедура позволяет обнаружить:

Аномалии развития кишечника.
Опухоли, свищи.
Дивертикулиты, хронические воспалительные заболевания (болезнь Крона) и тд.

Противопоказания

Независимо от того, какое обследование планируется выполнить - рентгенологичесское исследование кишечника или колоноскопию - обе методики имеют сходные противопоказания, причем с барием они не связаны, так как это контрастное вещество хорошо переносят практически все больные. К наиболее серьезным противопоказаниям относятся:

Беременность.
Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения свертываемости крови.
Глубокие язвы кишечника, сопровождающиеся обильным кровотечением.

Важно учитывать, что при ирригоскопии имеется определённая лучевая нагрузка на организм, поэтому процедуру нельзя назначать слишком часто.

Какая методика предпочтительнее

Что лучше: рентгенографическое исследование кишечника или колоноскопия – решает врач в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Ирригоскопия с барием часто более предпочтительна, так как не создает неприятных ощущений у пациента.

Но зачастую без эндоскопического обследования не обойтись. Эта методика - «золотой стандарт» диагностики онкологических заболеваний толстой кишки, позволяет обнаружить новообразование на самых ранних стадиях развития. Рентгенологические методы не дают такой точности, их разрешающая способность значительно ниже.

Вывод:

Важно учесть, что не всегда есть возможность провести колоноскопию, существуют «слепые» зоны, которые невозможно исследовать при помощи колоноскопа. В этом случае наиболее точные данные даст именно ирригоскопия.

Рентгенография кишечника

Толстый кишечник является завершающей частью пищеварительного тракта. В этом отделе кишечника происходит всасывание воды и формирование каловых масс, которые далее будут выведены из организма. Кроме того, толстый кишечник отвечает за абсорбирование из пищи витаминов, аминокислот, глюкозы, электролитов. Эта часть пищеварительного тракта подвержена самым различным заболеваниям – появлению опухолей, воспалительных процессов, нарушению всасывания питательных веществ и перистальтики (двигательной и сокращательной деятельности мышечной ткани в стенках кишки, способствующей продвижению ее содержимого). Чем опасны такие патологии? Они напрямую влияют на общее состояние человека, а некоторые из них (в большей степени это касается онкологии) являются крайне опасными для жизни и здоровья, если их вовремя не выявить и не начать лечение. Один из методов диагностики заболеваний этого отдела желудочно-кишечного тракта – рентгенография толстого кишечника.

Рентгенография толстого кишечника: ирригоскопия и ирригография

Рентген-обследование кишечника широко применяется как метод диагностики его состояния с использованием рентгеновских лучей. Так как орган, исследуемый таким образом, является полым, осуществление процедуры имеет информативность только с использованием контрастирующего вещества.

Ирригоскопия и ирригография – такие названия рентгена толстого кишечника встречаются в медицинской литературе. Что касается отличий между этими категориями, существует несколько точек зрения по этому поводу. Одна из них говорит о том, что рентгенографию толстого кишечника корректно назвать и ирригоскопией, и ирригографией, то есть это аналогичные понятия без каких-либо различий.

Согласно другой теории, проведение ирригографии подразумевает фиксацию полученного при рентгеновском облучении изображения на специальной плёнке, в то время как ирригоскопия позволяет вывести картинку на монитор аппарата для наблюдения за толстым кишечником в режиме реального времени. В вопросах техники проведения или способов подготовки никаких отличий нет.

Сама ирригоскопия может быть двух типов – это зависит от методики осуществления контрастирования:

классическая ирригоскопия предполагает введение контрастного вещества в жидком состоянии;
ирригоскопия с двойным контрастированием: в этом случае пациенту сначала вводят жидкий контраст, обволакивающий стенки кишки, после чего в полость кишечника постепенно подаётся газ или воздух.

Показания и противопоказания к ирригоскопии

нарушением стула (расстройством или запором, если они имеют долговременный характер);
метеоризмом;
кровотечениями из заднего прохода;
болевыми ощущениями, чувством тяжести в животе;
наличием крови в каловых массах.

Однако сами по себе симптомы не являются основанием для назначения ирригоскопии. Медик проводит опрос и осмотр пациента, направляет его сдавать разнообразные анализы, выдаёт направление на УЗИ органов брюшной полости. Получив все результаты, далее доктор решает вопрос о необходимости проведения рентгенографии толстого кишечника с контрастом.

Показанием к назначению процедуры, чаще всего, является подозрение на наличие определённого недуга или состояния, если результаты предварительных анализов и обследований не позволяют точно установить диагноз и определить этиологию процесса. Медик направляет больного на проведение рентгенографии, подозревая:

наличие опухолей и полипов;
желудочные и кишечные кровотечения со склонностью к рецидиву;
болезнь Крона;
кишечную непроходимость любой природы;
дивертикулит;
долихосигму;
болезнь Гиршпрунга (врожденная аномалия);
наличие инородных тел;
язвенный, ишемический, псевдомембранозный колит;
различные воспалительные процессы в кишечнике.

Болевые синдромы в области ануса, заднего прохода, брюшной полости, избыточная подвижность органа, длительные и болезненные запоры, систематическое расстройство кишечника также являются показаниями к назначению ирригографии.

В каких случаях пациенту нельзя назначать процедуру? Врачи называют среди противопоказаний ирригографии такие факторы:

быстро прогрессирующий язвенный колит;
наличие беременности;
токсический мегаколон;
колит с тяжёлым течением;
наличие аллергии или непереносимости контрастного вещества;
сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию;
ранний послеоперационный период, если вмешательство происходило в области брюшной полости.

Как правильно готовиться к рентгену толстой кишки

Процедура без специальной подготовки практически не проводится: её результаты в таком случае просто не будут иметь ценности, так как, во-первых, в кишечнике будут сохраняться каловые массы, искажающие картинку, во-вторых, контрастное вещество не сможет полноценно распределиться по органу.

Поэтому заранее перед процедурой пациент должен позаботиться об очищении толстого кишечника.

Подготовка включает в себя соблюдение ограничений в рационе, механические и медикаментозные меры по очищению. За два-три дня до назначенной даты рентгенографии запрещено употреблять:

сырые овощи: свеклу, морковь, капусту;
пшенную, перловую и овсяную каши;
яблоки;
абрикосы;
чёрный хлеб;
горох и другие бобовые;
алкоголь и газированные напитки;
жареные или приготовленные на гриле блюда.

Накануне процедуры, перед сном следует принять слабительный препарат, который выпишет доктор. Перед этим рекомендована очищающая клизма. Обязательно нужно сделать клизму утром в день процедуры.

Ирригоскопия для взрослых и детей: техника проведения

Диагностическая процедура может проводиться только в условиях медицинского учреждения, в некоторых случаях – с помещением больного в стационар. Доктор прилагает все усилия для того, чтобы обследование проводилось как можно более быстро и безопасно для пациента.

Изначально рентгенологу необходимо сделать несколько обзорных снимков, при этом пациенту нужно будет поочерёдно принимать положение лёжа и стоя.

Пациент ложится на кушетку в положении на левом боку. Через анальное отверстие и прямую кишку, с помощью специальной контрастной клизмы, ему вводят контрастирующее вещество.

Для этой цели в медицине применяются контрасты двух типов:

препарат с барием, в котором основное вещество – сульфат бария, а вспомогательные – танин, цитрат натрия, желатин или целлюлоза;
натрия амидотризоат – его содержат более дорогостоящие препараты вроде Урографина или Верографина.

Второй вид препаратов, в основном, используют для обследования новорождённых, или для больных любого возраста при подозрении на перфорацию стенки кишечника.

Сам процесс делится на несколько фаз. Первая их них – фаза слабого наполнения, когда контраст понемногу обволакивает все складки слизистой, хорошо их визуализируя. Далее следует фаза тугого наполнения – во время неё кишка полностью заполнена контрастом, что даёт возможность оценить толщину просвета, форму, месторасположение, контуры, наличие инородных тел, места сужения и расширения. По тому, насколько быстро контраст будет выведен кишечником, доктор может делать выводы об эластичности стенок и перистальтике кишечника.

В процессе медику понадобится около 500 миллилитров раствора. Если предстоит процедура с двойным контрастированием, жидкости потребуется немного меньше. Газ или воздух вводится в полость для того, чтобы дать более чёткий вид толщины стенок и складок слизистой оболочки, и лучше визуализировать орган. Эта фаза называется фазой двойного контрастирования.

После введения вещества, когда прямая и сигмовидная кишки заполнены контрастом, пациента перекладывают на спину, а затем на правый бок. Доктор фиксирует серию снимков при разных фазах заполнения. Далее, при необходимости, врач аккуратно вводит в кишку воздух, и проделывает ещё некоторое количество снимков, уже с двойным контрастом.

Теперь пациент опорожняет кишечник. Когда весь контраст вышел из органов, доктор делает последний снимок брюшной полости без контраста.

Механизм осуществления ирригоскопии для детей ничем не отличается. Маленьким пациентам, по возможности, стараются назначать альтернативные способы обследования, так как подготовка требует значительного времени и усилий, да и сама процедура не относится к приятным, хотя и является безболезненной. Детям младшего школьного возраста может назначаться ирригография под общим наркозом.

Проделывая ирригографию пациенту, доктор может столкнуться с некоторыми сложностями. При плохой подготовке в кишечнике могут оказаться каловые массы, видимые на снимках. При слабом сфинктере у пациента будет наблюдаться недержание контраста. Кроме того, контрастное вещество может неравномерно распределиться по толстому кишечнику, из-за чего анализ полученных снимков будет затруднён.

Опасность для пациента представляет ситуация, когда патологически изменённая стенка кишки из-за введения контраста подвергается перфорированию. В каждом конкретном случае на рентгенологе лежит ответственность за решение вопроса – проводить или не проводить процедуру далее. При необходимости врач прекращает обследование на любом этапе и приступает к оказанию экстренной медицинской помощи обследуемому.

Возможные риски и последствия процедуры

Медики относят ирригографию к безопасным для человека типам обследования. При условии соблюдения всех требований по подготовке, при наличии у доктора достаточного уровня квалификации, обычно у пациента не возникает никаких проблем после рентгенографии толстого кишечника с контрастом. Однако существуют и исключения, например, когда наступает перфорация поражённой стенки кишечника из-за ведённого контраста, или когда контрастное вещество выходит в брюшную полость.

В некоторых случаях обследуемый после диагностики ощущает слабость, сонливость и головокружение. Такие симптомы не являются опасными и быстро проходят.

Если же после проведённой процедуры пациент систематически замечает повышение температуры тела, расстройства кишечника, выход крови из анального отверстия, тошноту, рвоту и боли в животе, ему нужно обязательно посетить лечащего врача.

Обследование толстого кишечника с применением бариевых препаратов и рентгеновского облучения – надежный способ выявить дивертикулёз, рак прямой кишки, долихосигму, наличие инородных тел, и другие патологии, болезни, функциональные нарушения. Кроме того, что благодаря результатам ирригоскопии доктор может поставить первичный или подтвердить уже имеющийся диагноз, также процедура позволяет установить наличие оснований для оперативного вмешательства.

Как работает толстый кишечник человека, для чего назначается его обследование

Основные этапы пищеварения, связанные с первичной обработкой и перевариванием поступившей еды, происходят в желудке и тонком кишечнике. Однако после перехода пищевого комка в отдел толстого кишечника, процесс его переработки не заканчивается – за дальнейшее поступление в кровь из обработанной пищи оставшихся полезных веществ отвечает именно толстый кишечник.

Анатомически отдел представлен слепой, ободочной, сигмовидной и прямой кишками. Ободочная, в свою очередь, имеет три подотдела – восходящий, поперечный и нисходящий. Прямая кишка имеет более широкую часть – так называемую ампулу прямой кишки, и сужающийся отдел, расположенный ближе к анальному отверстию – заднепроходной. Визуально толстый кишечник выглядит как петля, форма которой похожа на квадрат с незамкнутым контуром. В среднем, её диаметр достигает 6-6,5 сантиметров, а длина – около двух метров.

В толстом кишечнике находится целый спектр разных полезных бактерий. Его особенная флора способствует дальнейшей обработке пищевого комка, и превращению его в каловую массу. То полезное, что осталось в содержимом пищевого комка на этапе его нахождения в толстом отделе, бактерии перерабатывают и преобразуют в витамины, сахара и аминокислоты. Далее их впитывают слизистые стенки кишки, откуда полезные вещества попадают в кровь.

Остатки еды, которые больше не могут перевариваться, накапливаются в толстом кишечнике для того, чтобы покинуть организм в процессе дефекации.

Толстый кишечник, как часть отлаженного механизма, выполняет свои функции в связке с остальными отделами пищеварительного тракта, поэтому в организме здорового человека еда проходит непрерывный путь от ротовой полости до прямой кишки, через которую организм покидает то, что от этой еды осталось после переработки.

А что происходит, если в толстом кишечнике появляются патологические изменения? Больной ощущает характерные симптомы, ухудшение самочувствия, потерю веса, боли в животе и иные недомогания. В таких случаях необходимо назначение диагностических процедур, в частности, рентгенографии толстого кишечника.

Какие заболевания могут поражать толстый кишечник

Чаще всего у пациентов с проблемами в работе толстого кишечника обнаруживают:

язвенный колит;
рак толстой кишки и полипы;
болезнь Крона;
ишемический и псевдомембранозный колит;
синдром раздражённого кишечника;
дивертикулы стенок;
врождённые аномалии.

Язвенный колит

Патология является хроническим состоянием органа, когда его внутренняя слизистая оболочка становится отёчной, воспалённой, меняет свой цвет с нормального бежево-розового на ярко-красный, и теряет свою целостность из-за мелких язвенных образований. Эти язвы плохо заживают и кровоточат. Болезнь при длительном течении и без адекватного лечения может провоцировать появление полипов и новообразований.

Онкология, полипы, новообразования

Опухоли в толстом кишечнике встречаются у пациентов достаточно часто. Рак прямой кишки вообще относится к четвёрке самых распространённых видов рака на планете. Полипы и опухоли в этой части организма опасны более всего тем, что их появление протекает практически бессимптомно, и на ранних стадиях их можно обнаружить разве что только случайно. Последствия онкологических и опухолевых процессов в толстой кишке могут быть самыми тяжёлыми, вплоть до летального исхода.

Болезнь крона

Заболевание характеризуется общим воспалительным процессом в пищеварительном тракте, который охватывает и толстый кишечник, причём не только внутреннюю оболочку стенок, но и среднюю с наружной, а также лимфатические сосуды, находящиеся рядом. Болезнь сложно диагностировать, её проявления принимают вид симптомов десятка других патологий, а её осложнения имеют внекишечный характер – поражения крупных суставов, появление язв в ротовой полости, проблемы со зрением.

Ишемический и псевдомембранозный колит

При ишемическом колите дегенеративный процесс затрагивает сосудистую систему, питающую стенки кишки. Ишемия характеризуется локальным воспалением и изъязвлением слизистого слоя стенки, постепенным развитием обструкции кишечника.

Псевдомембранозный колит развивается из-за значительного размножения одной из разновидностей кишечных бактерий – клостридий. Обычно флора кишечника осуществляет саморегуляцию – каждый из видов бактерий контролирует рост и развитие всех остальных. При длительном приёме антибиотиков, слабительных препаратов или цитостатиков, происходит уничтожение некоторых бактериальных видов, и, соответственно, усиленное размножение других.

Клостридии в процессе своей жизнедеятельности вырабатывают токсины, негативно влияющие на оболочки кишечника, из-за чего на них формируются фибринозные бляшки, называемые псевдомембранами.

Синдром раздражённого кишечника

Основной причиной СРК считается нарушение моторики кишечника, однако болезнь может иметь и вторичный характер, то есть возникать на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта. В кишечнике постоянно ощущается дискомфорт, локализацию и симптоматику которого достаточно сложно определить точно.

Дивертикулы и дивертикулит

Дивертикулы в стенках толстого кишечника выглядят как мешочки. По сути, они представляют собой растяжение стенки, при котором образуется “кармашек”, выпирающий в сторону брюшной полости. Протекание процесса без осложнений может, в худшем случае, стать причиной запоров или ощущения тяжести в животе. Однако если в полости застаивается содержимое кишечника, на фоне наличия в кишечнике дисбактериоза, может развиваться дивертикулит – острое воспаление с характерными, опасными для человека симптомами.

Врождённые нарушения строения

К таким нарушениям относят удлинение сигмовидной кишки (долихосигму), а также гипертрофию толстой кишки в любом из отделов, или же в конкретном сегменте. Патологии характеризуются расстройствами кишечных процессов, запорами, метеоризмом. В тяжёлых случаях может возникать интоксикация каловыми массами, которые не могут вовремя покинуть организм.

Показания и методы обзорной рентгенографии в колопроктологии

Несмотря на быстрое развитие тонких методов медицинской визуализации, рутинная рентгенография (обзорные снимки) остается важным методом обследования вследствие повсеместной доступности, простоты и дешевизны. Лучевая нагрузка при единичном исследовании умеренная (сравнимая, например, с естественным радиационным фоном в 300 мбэр [3 мЗв]), но кумулятивная доза в результате серии медицинских исследований клинически значима.

Преимущества рентгенографии. Во многих случаях для постановки диагноза достаточно проведения базовых рентгенологических исследований, которые также могут служить ключом к последующему целенаправленному назначению более специфичных исследований. Серия снимков показана для выявления/исследования определенных патологических процессов (например, дилатации толстой кишки).

Ограничения рентгенографии. Неспецифичность исследования; недостаточная четкость анатомических деталей; наложение изображений трехмерных структур при их двухмерном отображении; эффект увеличения структур, расположенных на удалении от рентгеновской пленки; размытость соприкасающихся контуров.

Рентгенография органов грудной клетки

а) Цель:
1. Исследование легких, сердца, средостения.
2. Выявление пневмоперитонеума (снимок грудной клетки в вертикальном положении), например, при перфорации полого органа или несостоятельности анастомоза.
3. Исследование костных структур.

б) Оборудование и методика. Рентгенография органов грудной клетки в переднезадней (возможно боковой) проекции в вертикальном положении; если подвижность больного ограничена: рентгенография в переднезадней проекции в положении лежа.

в) Риск рентгенографии органов грудной клетки: Лучевая нагрузка: 6 мбэр (0,06 мЗв).

г) Интерпретация:
• Свободный газ: после неосложненной лапаротомии обычно «рассасывается» на 7-10 день; появление свободного газа в более поздние сроки - признак перфорации/несостоятельности.
• Образования в легких: воспалительные или опухолевые.
• Средостение: воздух, расширение, лимфаденопатия.
• Ателектазы, уплотнения в легких, выпот в плевральной полости, усиление сосудистого рисунка, отек легких, пневмоторакс и т.д.

д) Трудности:
• Синдром Хилаидити - расположение толстой кишки над печенью создает впечатление наличия свободного газа под диафрагмой.
• Ложноотрицательные результаты выявления свободного газа: могут наблюдаться при небольшой/ранней перфорации полого органа.
• Ложноположительные результаты: доброкачественные причины пневмоперитонеума.

Рентгенограммы органов брюшной полости

а) Цель. Оценка наличия газа в просвете кишки и его диаметра, газа вне кишки (например, при пневмобилии, перфорации полого органа или несостоятельности анастомоза с распространенным пневмоперитонеумом), жидкости вне кишки (расширение пространства между петлями). Рентгеноконтрастные образования (камни желчного пузыря, уролитиаз, кальцификаты в поджелудочной железе, сосуды, инородные тела).

В то же время, оценка скелета и мягкотканных структур (например, остеолиз, подкожная эмфизема и т.д.).

б) Оборудование и методика:
• Обзор органов брюшной полости от диафрагмы до таза в положении лежа и стоя.
• Если подвижность больного ограничена: рентгенография в положении лежа на спине и на левом боку.

в) Риск. Лучевая нагрузка: 70 мбэр (0,7 мЗв); 20-30% ложноотрицательных результатов.

г) Интерпретация:
• Свободный газ в брюшной полости: в положении лежа на левом боку (предпочтительнее рентгенография органов грудной клетки в положении стоя). Газ в забрюшинном пространстве. Газ в подкожной клетчатке или в субфасциальном пространстве.
• Уровни жидкости и растяжение толстой кишки: соответствуют уровню обструкции; «переходная точка» соответствует уровню механической обструкции: наличие воздуха, определяемого в прямой кишке, подозрительно в отношении псевдообструкции или энтерита.
• Симптом «двойного пузыря» (две структуры в эпигастрии, заполненные газом, при отсутствии воздуха в дистальных отделах): обструкция двенадцатиперстной кишки, незавершенный поворот кишечника, обструкция, обусловленная инвагинацией средней кишки или тяжами брюшины от слепой кишки к передней брюшной стенке, сдавливающими двенадцатиперстную кишку (синдром Ладда).
• Дилатация толстой кишки с симптомом «кофейного зерна»: заворот сигмовидной кишки (ось направлена к ЛВК) или слепой кишки (ось направлена к ПНК).
• Диффузное расширение толстой кишки: максимально до 6 см (1,5 позвонка) для поперечно-ободочной кишки, 12 см - для слепой. Критический диаметр зависит от скорости развивающейся дилатации.
• Пневматоз: интестинальная ишемия или pneumatosis cystoides intestinalis (кистозный пневматоз кишечника).

• Рентгенонегативное контрастирование толстой кишки: ограниченное количество газа в толстой кишке иногда позволяет четко визуализировать контуры ее стенок.
• Перемещение газа по толстой кишке => имитация опухоли.
• Кальцификаты: камни в желчном пузыре и в почках, атеросклероз, флеболиты, аппендиколиты, кальцификаты в брыжейке => гемангиомы.
• Инородные тела.

д) Трудности:
• Нормальные рентгенограммы органов брюшной полости не позволяют исключить наличие патологических изменений и процессов, например, обструкцию кишечника или перфорацию полого органа.
• Уровни газ - жидкость: соответствуют кишечной непроходимости, но не являются патогномоничными признаками, т.к. могут определяться при энтероколитах (диарея), послеоперационном парезе. • Воздух в прямой кишке может оставаться после предшествующих исследований.

Уровни газа и жидкости при кишечной непроходимости.

Рентгенография скелета

а) Цель:
• Оценка анатомических особенностей скелета и его целостности. В практике колопроктолога обычно не используется, однако в некоторых случаях изменения костей случайно выявляются при других исследованиях.
• Оборудование и методика
• В зависимости от цели, рентгенография в двух проекциях.

б) Риск. Лучевая нагрузка: череп - 3 мбэр (0,03 мЗв); конечности - 6 мбэр (0,06 мЗв); таз - 70 мбэр (0,7 мЗв); позвоночник 30-70 мбэр (0,3-0,7 мЗв).

в) Интерпретация:
• Остеома нижней челюсти, аномалии зубов (количество, форма) => синдром Гарднера.
• Деструкция/несращение крестца (тазовый симптом турецкой сабли) => менингоцеле, хордома.
• Анкилозирующий спондилит, сакроилиит => ВЗК.

г) Трудности. Отсутствуют.

д) Дальнейшие шаги зависят от клинических обстоятельств и радиологических находок:
• Исследования, позволяющие получить поперечные срезы: КТ или МРТ.
• Ультрасонография органов брюшной полости, грудной клетки.
• Специальные рентгенологические исследования с контрастированием.
• ПЭТ обычно не показана в качестве следующего этапа обследования (за исключением особых случаев).

Срочное хирургическое вмешательство без дальнейших исследований, например, при наличии свободного газа в брюшной полости.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Показания и методика дефекографии при нарушении дефекации

Исследование у больных с нарушениями дефекации: обструкция на выходе, дисфункция тазового дна, пролапс прямой кишки или органов таза, скопление рентгеноконтрастных меток в дистальных отделах при исследовании времени транзита по толстой кишке. Введение рентгеноконтрастной пасты с вязкостью, более близкой к вязкости стула, чем обычного контраста. Исследование со статическими снимками или видеодефекография во время опорожнения кишечника больным сидя на туалетном кресле. Оценка включает в себя динамическое наблюдение, структурные и функциональные изменения процесса дефекации и ее полноты.

Нормальная последовательность: правильное расположение аноректального отдела - над лобково-копчиковой линией; тонус лобково-прямокишечной мышцы обеспечивает тракцию кпереди с формированием аноректального угла (норма: 90-100° в покое); удерживание содержимого приводит к элевации тазового дна и уменьшению аноректального угла; напротив, натуживание приводит к увеличению аноректального угла (релаксация иуборектальной мышцы), возникновению эвакуаторных сил, раскрытию анального канала и полной эвакуации.

а) Преимущества дефекографии. Непрерывная оценка динамического взаимодействия прямой кишки и ее содержимого во время усилий, направленных на эвакуацию, полезна при диагностике инвагинации прямой кишки, ректоцеле с задержкой стула, диссинергии мышц тазового дна и определении степени опорожнения прямой кишки.

б) Ограничения дефекографии:
• В целом, неспецифические данные, непрямые доказательства. Параметры, в частности величина аноректального угла или частота выявления инвагинации и анизма, варьируют в зависимости от квалификации исследователя.
• Отсутствие информации о внекишечных патологических изменениях => МРТ дефекография или динамическая тазовая МРТ.
• Инконтиненция: потеря контраста до завершения исследования.
• Проблемы при диагностике у пациентов, плохо сотрудничающих с врачом.

Дефекография

а) Цель. Как описано выше: метод относительно прост, дешев, последовательность тестов не ограничена.

б) Оборудование и методика:
• Введение рентгеноконтрастной пасты, размещение пациента на прозрачном туалетном кресле (Brunswick) => последовательные действия: покой, удерживание, нату-живание, опорожнение.
• Визуализация: флуороскопия со статическими снимками, предпочтительнее видеодефекография.

в) Риск. Лучевая нагрузка: 450-700 мбэр (4,5-7,0 мЗв).

г) Интерпретация:
• Существенные патологические изменения: качественные изменения динамики, снижение эффективности эвакуации, опущение тазового дна (ниже лобково-копчиковой линии), расслабление лобково-прямокишечной мышцы или парадоксальное сокращение, ректоцеле, инвагинация, пролапс, энтероцеле, неполная эвакуация.
• Несущественные патологические изменения: величина аноректального угла (различные нормальные значения по данным различных исследователей!).

д) Трудности:
• Ложноотрицательный результат: выраженное недержание кала приводит к потере контраста и неадекватному заполнению ампулы прямой кишки.
• Гипердиагностика в бессимптомных случаях: например, ректоцеле в 25-50%.
• Переоценка значения данных: ректоцеле, угол, складки слизистой => всегда необходима корреляция с клиникой для определения соответствия выявленных находок жалобам больного.

Аноректальный угол при дефекографии в покое и при натуживании.

МРТ дефекография

а) Цель. При доступности, МРТ - предпочтительное исследование, поскольку позволяет визуализировать изменения внутри и вне просвета прямой кишки в течение всего времени опорожнения. В противоположность «динамической МРТ» (в положении больного лежа на спине), открытая интервенционная МРТ дефекография позволяет исследовать больного в естественном положении сидя во время естественного опорожнения кишечника.

б) Оборудование и методика:
• Требует очень дорогостоящей инфраструктуры и оборудования: сверхпроводниковая система МРТ при которой больной может сидеть.
Введение в прямую кишку МРТ контрастной пасты (гадолиний 2,5 ммоль/л): 300 мл синтетического «стула» (пюре из картофельного крахмала), смешанного с 1,5 мл гадопентата димеглюмина (377 мг/мл). Пациент садится на кресло, «прозрачное» для МРТ. Последовательность МРТ снимков: покой, удержание, натуживание, опорожнение (статические снимки или, предпочтительнее, видеодефекография).

в) Риск. Связанный с МРТ (противопоказания: металлические импланты и т.д.), побочные эффекты гадолиния.

г) Интерпретация:
• Существенные патологические изменения: качественные изменения в динамике, включая оценку состояния органов таза и брюшной полости, эффективность эвакуации, опущение тазового дна (ниже лобково-копчиковой линии), пролапс прямой кишки и органов таза, энтероцеле, расслабление лобково-прямокишечной мышцы или парадоксальное сокращение, ректоцеле, инвагинация, неполная эвакуация.
• Несущественные патологические изменения: величина аноректального угла (различные нормальные значения по данным различных исследователей!).

д) Трудности:
• Ограниченная доступность.
• Другие трудности: описаны выше.

е) Дальнейшие шаги зависят от клинических особенностей и рентгенологических данных:
• Анофизиологические исследования.
• Ирригоскопия.
• Динамическая МРТ.

Показания и методика резервуарографии

Введение рентгеноконтрастного вещества в тонкокишечный резервуар (при илеоанальном анастомозе или континентной илеостоме) для оценки конфигурации резервуара и его функции. Для исследования изменений слизистой (резервуарит, язвы и т.д.) предпочтительнее выполнение эндоскопии. Обзорные снимки без контраста и после опорожнения обязательны для исключения сопутствующих изменений и оценки эвакуаторной функции.

Ограничения резервуарографии:
• Ограниченные возможности для оценки состояния слизистой.
• Наложение изображений вышележащих петель тонкой кишки.

Резервуарография с барием

а) Цель. Быстрое, повсеместно доступное, надежное (в разумных границах) исследование.

б) Оборудование и методика. Ограниченное очищение/эвакуация содержимого перед исследованием
- Илеоанальный резервуар: пальцевое исследование, введение трубки и осторожное раздувание баллона, введение контраста => снимки в нескольких проекциях, в частности, в боковой.
- Континентная илеостома: введение катетера Фолея в стому/клапанный сегмент, введение контраста => снимки в нескольких проекциях, в частности, по касательной к поверхности кожи.

в) Риск резервуарографии:
• Лучевая нагрузка: 300-700 мбэр (0,3-7,0 мЗв).
• Бариевый перитонит: исследование противопоказано при вероятной перфорации/ несостоятельности.

г) Интерпретация:
• Илеоанальный резервуар:
- Интактный резервуар нормального размера, без выхода контраста за его пределы; в боковой проекции резервуар повторяет изгиб крестца.
- Патологические изменения: несостоятельность, стриктура, свищ; в боковой проекции резервуар не повторяет изгиб крестца => подозрение на патологический процесс, текущий в пресакральном пространстве (гематома, абсцесс).

• Континентная илеостома:
- Размер, конфигурация резервуара, несостоятельность и т.д.
- Клапанный сегмент (негативное вдавление в полость резервуара): оценка длины, направления (перегиб?), свищ? дезинвагинация (т.е. клапан находится вне резервуара).

д) Трудности резервуарографии:
• Нередко у рентгенологов нет опыта исследования резервуаров => желательно присутствие хирурга.
• Наложение изображений заполненных контрастом сегментов тонкой кишки => трудность распознавания патологических изменений.
• Зоны важных патологических изменений могут быть прикрыты катетером или баллоном => ложноотрицательные результаты. Неоптимальные проекции.

КТ резервуарография

а) Цель. Получение трехмерного (3D) изображения резервуара и оценка его взаимоотношения с окружающими структурами.

б) Оборудование и методика. Энтеральный КТ контраст, введенный в резервуар —> КТ с высоким разрешением и функцией 3D реконструкции.

в) Риск. Лучевая нагрузка: 1000 мбэр (10,0 мЗв).

г) Интерпретация. Как описано выше.

д) Трудности. Нередко у рентгенологов нет опыта исследования резервуаров => желательно присутствие хирурга.

е) Дальнейшие шаги зависят от клинических обстоятельств и рентгенологических данных:
• Эндоскопия резервуара.
• Пассаж контраста по тонкой кишке. Обструкция/несостоятельность/перфорация => хирургическое вмешательство.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: