Показания и подготовка к субхондропластике коленного сустава

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 05.11.2024

Показания и подготовка к субхондропластике коленного сустава

Субхондропластика — это операция, используемая для лечения субхондральных дефектов, проявляющихся в виде поражения костного мозга или отека костного мозга, и заключающаяся во введении в эти дефекты костных заместителей на основе фосфата кальция.

а) Неэффективное консервативное лечение
б) Интактная субхондральная кость
в) Остеоартроз в сочетании с поражением костного мозга
г) Клиническая картина, соответствующая локализации субхондрального отека
д) Стабильный коленный сустав
е) Неострое состояние (

ж) Ошибки при выборе показаний:
• Эти костные дефекты не видны на стандартных рентгенограммах, однако на МР-томограммах в режиме подавления сигнала жировой ткани они выглядят как участки диффузного жидкостного сигнала в костном мозге

з) Спорные вопросы при выборе показаний:
• Поздние стадии остеоартрита
• Рассекающий остеохондрит
• Надколеннико-бедренный остеоартрит
• Аваскулярный некроз

и) Варианты лечения:
• Некоторые поражения костного мозга могут хорошо отвечать на консервативные мероприятия, поэтому перед тем, как принимать решение в пользу хирургического лечения, всем пациентам следует рекомендовать курс консервативного лечения
• Консервативное лечение
• Покой, пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапия, низкоинтенсивные физические упражнения, коррекция веса
• Разгрузочные брейсы могут быть наиболее эффективны именно при таких поражениях, поскольку снятие нагрузки с этого отдела коленного сустава нередко приводит к исчезновению очага поражения костного мозга
• Минимально инвазивные методы
• Введение кортикостероидов и протезов синовиальной жидкости
• Хирургические методы лечения
• Артроскопия, субхондропластика, дебридмент, остеотомия, одномыщелковое/тотальное эндопротезирование коленного сустава

Обследование и лучевая диагностика перед субхондропалстикой коленного сустава:

а) Анамнез: механизм травмы, продолжительность и выраженность клинической симптоматики

б) Обследование: всестороннее клиническое обследование, включающее оценку объема движений в коленном суставе и стабильности связочных структур, пальпацию костных ориентиров (например, передне-медиального края большеберцовой кости) с прицелом на выявленные очаги измененного костного мозга

в) Лучевая диагностика:
• Стандартная рентгенография в прямой (передне-задней) (в положениях 0 и 30°), аксиальной и боковой проекциях позволяет оценить выраженность остеоартрита и диагностировать очаги рассекающего остеохондрита (рис. 1)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет подтвердить наличие субхондральных участков изменения сигнала костного мозга (рис. 2).

Хирургическая анатомия:

а) Под субхондральной костью понимается часть костной ткани суставных концов костей, расположенная непосредственно под суставным хрящом

б) На забывайте, что на рентгенограммах коленного сустава в боковой проекции латеральная часть плато большеберцовой кости проецируется несколько выше и более выпуклая, тогда как медиальное плато располагается ниже и более вогнутое

в) Также не забывайте об особенностях анатомии общего малоберцового нерва, подкожного нерва и подколенной артерии в области коленного сустава.

Положение пациента:

а) Пациента укладывают в положение на спине, на бедро накладывается стерильный турникет

б) Операционный стол должен быть рентгенопрозрачным

в) Противоположная конечность укладывается на операционный стол в выпрямленном положении

г) По завершении артроскопического этапа операции под оперируемую ногу можно подложить валик, чтоб приподнять ее относительно другой конечности и чтобы последняя не мешала выполнять рентгенограммы в боковой проекции.

д) Нюансы укладки пациента:
• По завершении укладки пациента проведите тщательное клиническое обследование в условиях анестезии, оцените объем движений в суставе и стабильность связочных структур
• На рентгенограмме в строго боковой проекции задние и дистальные поверхности мыщелков бедренной кости находятся на одной линии, а медиальная и латеральная поверхности плато большеберцовой кости — на одной прямой. Если противоположная нога все еще мешает проведению флюороскопического исследования, можно использовать валик большей высоты, а для того чтобы получить более или менее истинную боковую проекцию, конечность можно отводить или приводить
• Борозда блока мыщелка бедра на рентгенограмме видна в виде отдельной линии, начинающейся от края медиальной и латеральной суставных фасеток
• На истинной боковой рентгенограмме надколенника будут видны две параллельные линии: одна из них расположена несколько кзади (срединный гребень), вторая—кпереди (боковой край суставных фасеток)

е) Ошибки укладки:
• После укладки пациента убедитесь в том, что противоположная конечность никак не мешает проведению флюороскопического исследования

ж) Оснащение:
• Стандартное артроскопическое оборудование
• Флюороскоп
• Инструменты для субхондропластики
• На артроскопическом этапе операции возможно использование бокового упора.

Послеоперационный уход после субхондропластики коленного сустава

а) На сегодняшний день не описано каких-либо значимых осложнений или нежелательных реакций на введение синтетических костных заместителей

б) Экстравазация костного заместителя в полость сустава не является проблемой, поскольку он легко удаляется из сустава при повторной артроскопии

в) Возможна экстравазация костного заместителя и его затвердевание в мягких тканях, в таких случаях он может ощущаться под кожей, и даже быть источником болезненности при пальпации. В литературе описано несколько подобных случаев

г) Поскольку изменения костного мозга являются частью системного процесса дегенерации, возможно формирование новых подобных очагов в ранее неизмененных участках костного мозга.

Послеоперационное ведение и результаты:

а) Операция обычно выполняется амбулаторно, пациенты уходят домой в день операции, однако иногда с целью более адекватного обезболивания некоторые пациенты на ночь оставляются в стационаре

в) Адекватная анальгезия в послеоперационном периоде возможна за счет регионарных блокад

г) В первые 1-2 недели после операции пациентам разрешается нагрузка по мере переносимости, при необходимости возможно использование костылей

д) Швы снимаются через 7-10 дней после операции

е) Через две недели после операции пациенты начинают ходить без костылей и назначается стандартная физиотерапия

ж) Возвращение к полной физической нагрузке в зависимости от имеющейся клинической картины возможно через 4-8 недель после операции.

з) Нюансы послеоперационного ведения:
• В первые 72 часа после операции пациенты могут жаловаться насильную боль, которой не бывает при обычных артроскопических операциях
• Для полноценной реабилитации в послеоперационном периоде курс физиотерапии должен продолжаться 4-8 недель
• Ожидаемый эффект операции (уменьшение болевого синдрома и улучшение функции коленного сустава) обычно развивается к третьему месяцу после операции

и) Ошибки послеоперационного ведения:
• Если операция оказывается неэффективной, возможна конверсия в тотальное или одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава

к) Оснащение в послеоперационном периоде:
• Если до операции пациент пользовался разгрузочным брейсом, то в процессе реабилитации в течение восьми недель после операции он может продолжать пользоваться этим же брейсом

л) Спорные вопросы послеоперационного периода:
• На сегодняшний день нет каких-либо свидетельств того, что субхондропластика так или иначе влияет на результаты тотального эндопротезирования коленного сустава в будущем при его необходимости

Список использованной литературы:

1. Abrahams GD, Alentorn-Geli Е, Harris JD, Cole BJ: Treatment of a lateral tibial plateau osteochondritis dissecans lesion with subchondral injection of calcium phosphate, Arthrosc Tech 2: e271-e274, 2013.

3. Cohen SB, Sharkey PF: Surgical treatment of osteoarthritis pain related to subchondral bone defects or bone marrow lesions: subchondroplasty, Tech Knee Surg 11:170-175, 2012.

4. Cohen SB, Sharkey PF: Subchondroplasty for treating bone marrow lesions, J Knee Surg 7:555-563, 2016 (Авторы провели проспективный сбор и ретроспективный анализ данных 66 пациентов, пролеченных в период с мая 2008 по май 2012 года, у которых на тот момент имелись показания к артропластике коленного сустава (неудовлетворительный ответ на консервативное лечение и умеренная/выраженная симптоматика длительностью >2 месяцев) и которым в одном и том же учреждении и одним и тем же хирургом выполнена субхондропластика и артроскопия коленного сустава. У всех пациентов имели место МР-изменения сигнала костного мозга в нагружаемых зонах мыщелков бедра или плато большеберцовой кости. Среди пациентов преобладали женщины (34 из 66, 52%), средний возраст составлял 55,9 лет (35,0-76,0 лет), средний индекс массы тела пациентов составлял 30,1 кг/м 2 (20,3-53,2 кг/м 2 ). У 96% пациентов в соответствующем отделе коленного сустава имели место хондральные изменения 3-4 степени. Субхондропластика в сочетании с артроскопическим дебридментом позволила добиться статически и клинически значимого улучшения как в отношении болевого синдрома, так и функции коленного сустава (период контроля—два года после операции, для оценки результатов использованы шкала субъективной оценки коленного сустава IKDC и визуально-аналоговая шкала боли). Выживаемость суставов через 2 года после операции (отсутствие необходимости в артропластике) составила 70% (42 из 60). Вероятность конверсии в эндопротезирование коленного сустава оказалась ниже у пациентов более молодого возраста с меньшей продолжительностью симптомов. Представленные авторами данные позволяют рассматривать субхондропластику как весьма многообещающий метод лечения остеоартрита в сочетании с дегенеративными изменениями костного мозга).

5. Colon DA, Yoon BJV, Russell ТА, Cammisa FP, Abjornson C: Assessment of the injection behavior of commercially available bone BSMs for subchondroplasty procedure, The Knee 22:597-603, 2015 (Авторы представили протокол механических испытаний, проведенных с целью оценки поведения инъекционных форм костно-замещающих материалов на основе фосфата кальция в микроархитектурных средах, напоминающих по структуре губчатую кость человека. В качестве такой среды использованы стандартизованные полиуретановые блоки, свойства которых близки к трабекулярной кости в области коленного сустава. Для испытаний взяты костные заместители Simplex, AccuFill и StrucSure, из которых только AccuFill удалось ввести в закрытую модель, симулирующую трабекулярную кость человека. Полученные данные свидетельствуют о принципиальной возможности такого метода лечения, как субхондропластика с использованием инъекционных форм костных замещающих материалов).

7. Farr II J, Cohen SB: Expanding applications of the subchondroplasty procedure for the treatment of bone marrow lesions observed on magnetic resonance imaging, Oper Tech Sports Med 21:142-147, 2013 (В этой работе представлены предварительные результаты лечения группы пациентов, окончательные результаты которых опубликованы Cohen в 2015 году. В этой ранней работе говорится о 59 пациентах среднего возраста 55,6 года с преимущественной локализацией очагов изменений костного мозга в области медиального плато большеберцовой кости. При среднем периоде наблюдения в 14,7 месяца 15 пациентов (27%) продолжали жаловаться на боль в коленном суставе и им в среднем через 10,1 (4,2-22) месяца после субхондропластики выполнено эндопротезирование коленного сустава (тотальное или одномыщелковое). Результаты опросов с использованием анкет IKDC и SF-12 при последнем контроле показали значительное улучшение. Болевой синдром значительно уменьшился сразу после операции и продолжал снижаться в последующем. Ни один из рассмотренных предоперационных факторов, связанных с демографическими характеристиками или чем-либо еще, не позволил прогнозировать неэффективность субхондропластики (конверсию в тотальное или одномыщелковое эндопротезирование)).

8. Miller JR, Dunn KW: Subchondroplasty of the ankle: a novel technique, Foot Ankle Online J8:7-13, 2015 (Авторы представили результаты первых двух случаев субхондропластики голеностопного сустава и стопы, выполненной по поводу хронического субхондрального отека костного мозга тела таранной кости. Через 10 месяцев после операции оба пациента отмечали лишь минимальные болевые ощущения в голеностопном суставе. Оба пациента вернулись к занятиям спортом и отмечали, что согласились бы на подобную операцию вновь).

а) Варусная установка коленного сустава в вертикальном положении

б) Клинически значимый изолированный остеоартрит медиального отдела коленного сустава в сочетании с нестабильностью связок либо без таковой

в) Боль в медиальном отделе коленного сустава, связанная с любого рода дефектом суставного хряща (рассекающий остеохондрит, аваскулярный некроз, фокальный хондральный дефект) и варусной установкой коленного сустава

г) Клинически значимая недостаточность медиального мениска и варусная деформация коленного сустава.

д) Варианты лечения:
• Пероральные противовоспалительные препараты
• Нутрицевтики
• Внутрисуставные инъекции кортикостероидов
• Протезы синовиальной жидкости
• Модификация физической активности
• Разгрузочные брейсы
• Вспомогательные средства опоры (трости, ходунки)

Противопоказания:
- Деформация более 15°
- Сгибательная контрактура более 15°
- Объем сгибания коленного сустава менее 90°
- Медиальный/латеральный подвывих большеберцовой кости более 1 см
- Выраженный дефицит субхондральной кости в медиальном отделе коленного сустава (более 3 мм)
- Воспалительный артрит
- Остеоартрит латерального отдела коленного сустава
- Низкое расположение надколенника (patella baja)
- Морбидное ожирение (в таких случаях более оправдана закрытая клиновидная остеотомия)
- Возраст старше 60 лет (относительное противопоказание)

Обследование/лучевая диагностика:

а) Обследование пациентов включает:
• Осмотр коленного сустава в вертикальном положении и при ходьбе (варусная установка)
• Мобильность (возможность коррекции) варусной деформации
• Объем движений в коленном суставе
• Стабильность связочных структур
• Нейрососудистое исследование обеих нижних конечностей
• Исследование надколенника (наклон, симптом J, угол Q)

б) Разгрузочные брейсы могут быть достаточно «информативным» вариантом консервативного лечения, позволяющим оценить, будет ли у данного конкретного пациента эффективна остеотомия

в) Рентгенологическое исследование коленного сустава включает рентгенографию в четырех проекциях: в переднезадней в положении стоя, в боковой, в проекции по Merchant и в заднепередней проекции при сгибании коленного сустава до 45°:
• Заднепередняя проекция в положении сгибания позволяет более адекватно оценить состояние нагружаемой поверхности задних отделов мыщелков бедра и поэтому более чувствительна в отношении диагностики остеоартрита
• Кроме того, для оценки состояния механической оси конечности и необходимого объема коррекции выполняется рентгенография обеих нижних конечностей на длинной кассете:
- Рентгенография в положении стоя на двух ногах—для оценки костной деформации
- Рентгенография в положении стоя на одной ноге — для диагностики мягкотканных деформаций (например, недостаточности заднелатерального отдела коленного сустава)

г) МРТ назначается для оценки состояния мягкотканных структур коленного сустава, объема выпота в полости коленного сустава и в окружающих сустав мягких тканях
• На МР-томограммах необходимо тщательно оценить состояние суставного хряща, менисков и связочных структур коленного сустава
• Отек костного мозга, ограниченный одним отделом коленного сустава, может служить индикатором хронической перегрузки этого отдела сустава.
• Состояние менисков оценивается на фронтальных и сагиттальных МР-томограммах. Особенно внимательно следует оценивать состояние менисков после ранее уже выполнявшейся резекции, поскольку здесь могут быть как пострезекционные изменения, так и признаки свежей травмы:
- Режимы градиентного эхо позволяют визуализировать суставной хрящ и отличить его от суставной жидкости и субхондральной кости, однако они не позволяют увидеть внутренние дефекты хряща
- Режимы Т2 и STIR позволяют визуализировать сигнал жидкости в толще хряща или костного мозга на фоне их отека

д) Компьютерная томография может быть показана в отдельных случаях, когда пациенту ранее выполнялась реконструкция передней крестообразной связки и сейчас есть сомнения относительно состояния костных каналов. Также это исследование информативно в отношении оценки состояния костей после ранее перенесенной и оказавшейся неэффективной операции, целью которой было восстановление суставного хряща

е) Оценка необходимого объема коррекции (фронтальная плоскость):
• При медиальном остеоартрозе обычно необходима гиперкоррекция деформации. Так, механическая ось должна проходить через точку, которая на рентгенограмме в прямой проекции находится примерно на границе наружной и средней трети ширины суставной щели (62% ширины плато большеберцовой кости):
- На рентгенограмме отмечается желаемая точка, где должна проходить механическая ось конечности
- Строится линия, соединяющая центр головки бедра с выбранной точкой на плато большеберцовой кости
- Второй линией эта точка на плато соединяется с центром голеностопного сустава
- Угол между этими двумя линиями и представляет собой необходимый объем коррекции (рис. 1)
- Обычно считается, что 1 мм раскрытия линии остеотомии соответствует объему коррекции в 1°, однако это утверждение истинно только при ширине плато большеберцовой кости 56 мм
• При пластике суставного хряща для разгрузки зоны реконструкции достаточно коррекции механической оси до нейтрального положения (центр плато). В таких ситуациях, когда объем коррекции не превышает 5°, в остеотомии возможно и вовсе нет необходимости

ж) Оценка необходимого объема коррекции (сагиттальная плоскость):
• Увеличение заднего наклона плато приведет к:
- Усугублению симптомов нестабильности ПКС
- Уменьшению выраженности симптоматики нестабильности задней крестообразной связки (ЗКС)
• Уменьшение заднего наклона плато приведет к:
- Уменьшению выраженности симптоматики нестабильности ПКС
- Усугублению симптомов нестабильности ЗКС.

а) Пациент укладывается в положение на спине. Ножной конец стола должен быть рентгенопрозрачным и обеспечивать возможность интраоперационного рентгенологического контроля. Как вариант, пациента можно уложить на край операционного стола, а рентген-контроль выполнять за счет отведения конечности в сторону

б) На уровне середины бедра устанавливается боковой упор для артроскопических вмешательств

в) На бедро накладывается турникет, который может быть использован при необходимости. Перед ушиванием раны турникет обычно распускается и выполняется гемостаз

г) Если планируется значительная коррекция деформации, может возникнуть необходимость в заборе аутокости из подвздошного гребня, поэтому последний также необходимо соответствующим образом обработать и укрыть стерильным бельем, а под ягодицу на стороне операции уложить скатанную валиком простыню (рис. 2).

д) Оснащение:
• Комплект инструментов для открытой клиновидной остеотомии (Arthrex, Inc., Naples, FL, USA)
• Силовой инструментарий (дрель, пила)
• Широкое пильное полотно
• Флюороскоп
• Клиновидные кортикальные костные аллотрансплантаты

Доступ, техника субхондропластики коленного сустава

Порты и доступы субхондропластики коленного сустава:

а) Для диагностической артроскопии коленного сустава, выполняемой перед и по завершении субхондропластики, применяются стандартные нижнелатеральный и нижнемедиальный порты вдоль сухожилия надколенника

б) Инъекционная субхондропластика выполняется чрескожно под флюороскопическим наведением и не требует применения открытого доступа. Однако следует учитывать, что возможна экстравазация вводимого препарата, которую необходимо вовремя заметить.

в) Нюансы при формировании портов:

• Стандартные артроскопические порты обычно никак не мешают последующему доступу для субхондропластики

Техника операции субхондропластики коленного сустава

1 этап: диагностическая артроскопия:

а) После формирования двух стандартных артроскопических портов выполняется полный артроскопический осмотр всех трех отделов коленного сустава (медиального, латерального и надколеннико-бедренного сустава)

б) Особое внимание уделяется участкам поврежденного хряща, при необходимости выполняется абразивная хондропластика

в) Выполняется пальпация наружного и внутреннего менисков, при необходимости выполняется их дебридмент

г) Удаляются свободные внутрисуставные тела и хрящевой дебрис

д) Нюансы 1 этапа:
• Для определения степени хондрального поражения применяются классификации Outerbridge и Международного общества восстановления хряща
• Стабильность передней и задней крестообразной связок оценивается с помощью артроскопического щупа

е) Ошибки 1 этапа операции:
• Игнорирование той или иной патологии коленного сустава, которая привела к изменениям костного мозга, скорее всего не позволит добиться ожидаемого от субхондропластики результата (так, причиной изменений костного в области блока мыщелка бедра или надколенника обычно является нарушение анатомии надколеннико-бедренного сустава)

ж) Оснащение 1 этапа операции:
• Абразивная хондропластика выполняется с помощью стандартного артроскопического шейвера
• Дебридмент менисков выполняется тем же шейвером или артроскопическими корзинчатыми кусачками

з) Спорные вопросы 1 этапа:
• Отдельные авторы непосредственно перед хондропластикой выполняют некоторые варианты экстраартикулярных вмешательств, в т. ч. остеотомии бедра, голе-ни/бугристости большеберцовой кости

2 этап: навигация и введение канюли:

а) С-дуга должна быть установлена таким образом, чтобы вы имели возможность выполнить рентгенографию коленного сустава в строго боковой проекции

б) При тибиальной локализации поражений:
• Маркером отметьте на коже медиальную и латеральную щель коленного сустава, а также сухожилие надколенника
• Навигационный направитель помещается на передней поверхности коленного сустава таким образом, чтобы его порты располагались на уровне субхондрального слоя большеберцовой кости (рис. 3)
• Направитель должен быть совмещен с задним краем большеберцовой кости и ее плато
• Траектория введения канюли определяется до операции с помощью навигационного шаблона и МР-томограмм. На основании этих данных канюля вводится в требуемую зону субхондральной кости
• Правильность введения канюли подтверждается флюороскопически сначала в боковой проекции, затем в прямой и косой

в) При бедренной локализации поражений:
• Маркером на коже отметьте контуры мыщелков бедренной кости
• Навигационный направитель помещается на передней поверхности коленного сустава таким образом, чтобы его порты располагались на уровне субхондрального слоя мыщелков бедренной кости
• Направитель должен быть совмещен с суставной поверхностью мыщелков
• Траектория введения канюли определяется до операции с помощью навигационного шаблона и МР-томограмм. В нужном месте формируется небольшой порт, через который в требуемую зону субхондральной кости вводится канюля
• Правильность введения канюли подтверждается флюороскопически сначала в боковой проекции, затем в прямой и косой

г) При поражении надколенника:
• Маркировка и установка навигационного направителя выполняются точно так же, как описано выше
• Во время введения канюли ассистент должен стабилизировать надколенник, в противном случае он может сместиться и канюля будет установлена неправильно
• Доступ к субхондральным очагам поражения надколенника обычно проще с медиальной стороны надколенника

д) Нюансы 2 этапа операции:
• Для локализации суставной щели можно воспользоваться зажимом Кохера
• Субхондральная кость находится на 5-10 мм ниже уровня суставной щели коленного сустава
• При большеберцовой локализации очагов в качестве стабилизатора для навигационной рамки может выступать бугристость большеберцовой кости
• Флюороскопическое исследование следует выполнять строго перпендикулярно оси конечности, только тогда можно быть уверенным в правильности положения фенестрированной канюли
• Перед операцией рекомендуется тщательно изучить анатомические особенности мыщелков бедра и надколенника и то, как они соотносятся с флюороскопической картиной этих анатомических структур, особенно это касается случаев вмешательств по поводу поражений в области блока бедра и надколенника
• Интраоперационные флюорограммы необходимо часто сравнивать с предоперационными МР-томограммами, что позволит лишний раз убедиться в правильности положения инструментов
• Точку введения навигационной канюли можно отметить на коже иглой 25G, которая вводится медиапьнее или латеральнее участка изменений костного мозга
• При введении канюли в надколенник следует держаться ближе к передней кортикальной пластинке, что позволит избежать случайного попадания канюли в полость коленного сустава

е) Ошибки 2 этапа операции:
• Неправильный выбор режимов МРТ или использование результатов этого исследования давностью более трех месяцев может привести к ошибочному выбору точки введения канюли
• Точно так же неправильный выбор точки введения канюли может быть следствием неточной интраоперационной локализации очага изменений (например, при использовании для этого не истинных прямой или боковой флюороскопических проекций)
• Многократное перепроведение канюли увеличивает риск экстравазации костного заместителя в полость сустава

ж) Оснащение 2 этапа операции:
• Операция выполняется с использованием операционного флюороскопа (С-дуги)

з) Спорные вопросы 2 этапа операции:
• При выявлении во время операции выраженной нестабильности коленного сустава или грубой внутрисуставной патологии возможен отказ от запланированной изначально субхондропластики

3 этап: введение синтетического костного заместителя:

• После того, как мы убедимся в правильном расположении канюли, из канюли извлекается троакар:
- Канюля соединяется со шприцем, заполненным раствором костного заместителя
- Содержимое шприца вводится в области измененного участка костного мозга
- Введение препарата продолжается при постоянном флюороскопическом контроле до тех пор, пока флюороскопическая картина не будет напоминать МР-картину очага поражения костного мозга рис. 4)

а) Нюансы 3 этапа субхондропластики:
• Необходимая скорость введения синтетического костного заместителя достигается за счет постоянного ручного давления на поршень шприца
• В процессе введения поворачивайте канюлю так, чтобы отверстия на ее конце были обращены в направлении суставной поверхности
• Вводить раствор следует аккуратно
• По завершении инъекции оставьте канюлю на месте на 1-3 минуты с тем, чтобы дождаться затвердевания раствора, и только после этого извлекайте канюлю

б) Ошибки 3 этапа операции:
• Слишком быстрое введение костного заместителя или введение слишком большого его объема может привести к экстравазации раствора в полость сустава
• При введении не следует прикладывать к шприцу слишком большое давление
• Если не весь измененный участок костного мозга будет заполнен раствором, результат операции может оказаться отличным от ожидаемого
• По завершении инъекции тщательно проанализируйте все возможные флюороскопические изображения на предмет возможной экстравазации синтетического костного заместителя в периартикулярные мягкие ткани

в) Оснащение 3 этапа:
• Синтетический костный заместитель (фосфат кальция) должен обладать следующими свойствами: возможность инъекционного введения, эндотермичность, текучесть, близость по структуре к губчатой кости и возможность резорбции и замещения нормальной костной тканью

4 этап: контрольная артроскопия:

а) Правильность введения костного заместителя и отсутствие экстравазации препарата в полость сустава подтверждается при артроскопии

б) По окончании полость сустава обильно промывается, излишки физиологического раствора удаляются из сустава, например, с помощью стандартного артроскопического шейвера

в) Нюансы 4 этапа:
• Поскольку синтетический костный заместитель (фосфат кальция) является гидрофильным веществом, любой его экстравазат легко удаляется из полости сустава во время лаважа

г) Оснащение 4 этапа операции:
• Оборудование для диагностической артроскопии

Хондропластика коленного сустава: кому она поможет?

Травмы, избыточные физические нагрузки, нарушение обмена веществ, наследственность и другие причины могут серьёзно повлиять на состояние хряща в коленном суставе. При выявлении повреждений и дефектов хряща в этой области может помочь хондропластика. Подробнее об этом виде хирургического вмешательства мы попросили рассказать врача – травматолога-ортопеда высшей категории «Клиники Эксперт» Иркутск Алексея Юрьевича Красовского.

— Алексей Юрьевич, что такое хондропластика коленного сустава?

— Это пластическая операция, проводимая с целью замещения дефектов хряща в суставе. Она может выполняться как с использованием аутоткани (собственной ткани пациента), так и с помощью биполимерной плёнки.

Хондропластика помогает пациентам, у которых имеется дефект нагружаемой поверхности хряща, артроз второй, третьей степени, но при этом сохранён объём движений.

— Какие бывают виды хондропластики коленного сустава? В чём их отличие?

— Хондропластика на современном этапе проводится эндоскопическим путём, т. е. при помощи артроскопии. Существует, как правило, три основных вида артроскопической хондропластики коленного сустава.

1) Абразивная хондропластика коленного сустава – что это такое? Это когда при проведении артроскопической операции удаляются патологические участки хряща, которые подвижны, создают конфликт в суставе и дальше разрушают суставной хрящ. Во время этой операции происходит как удаление патологических очагов, так и стабилизация края хряща, что позволяет предотвратить дальнейшее его разрушение.

Следующий этап – это так называемый микрофрактуринг, или туннелизация зон дефектов хряща. Хирург формирует перфорационные отверстия при помощи спицы диаметром 1,8 – 2 мм или специального инструмента (шила для микрофрактуринга). При этом из костного мозга выходят мезенхимальные клетки. Это клетки красного костного мозга, которые заполняют дефекты и способствуют росту волокнистого хряща.

Второй момент – использование в абразивной хондропластике искусственных коллагеновых мембран. На микрофрактурированную поверхность хряща (в зонах туннелизации) накладывают коллагеновую мембрану. Её приклеивают при помощи фибринового клея или пришивают специальным швом. Таким образом обеспечиваются идеальные условия для получения стволовых клеток и последующего восстановления хряща. Т. е. из туннелизационных (или микрофрактурированных) отверстий выходят мезенхимальные клетки и под этой коллагеновой мембраной начинает расти хрящ.

2) Следующий вид – мозаичная хондропластика коленного сустава. Её суть в следующем. При помощи специальной технологии через небольшой разрез (либо дополнительные эндоскопические порты) из ненагружаемой зоны берётся столбик хряща вместе с участком кости, и одновременно берётся такой же участок в зоне, где имеется дефект. После этого они меняются местами. Т. е. костно-хрящевой столбик из ненагружаемой зоны, где хрящ удовлетворительной толщины, переносится в зону, где имеется дефект. А столбик из зоны дефекта переносится в ненагружаемую зону. Так полученные ткани в виде мозаики пересаживаются в повреждённую область. В итоге восстанавливаются суставные поверхности, и человек избавляется от болей.

3) Есть ещё методика, в которой сочетаются мозаичная хондропластика и коллагеновая мембрана. Есть диссертации, подтверждающие, что применение комбинированных методик даёт больший эффект. Однако отдалённые результаты говорят о том, что использование как абразивной хондропластики, так и отдельно мозаичной хондропластики даёт вполне хорошие результаты. По международному стандарту при глубоких дефектах хряща нужно использовать мозаичную хондропластику.

Артроскопическая мозаичная хондропластика коленного сустава может выполняться как чисто артроскопически, так и сочетаться с небольшим мини-инвазивным доступом.

— Нужна ли специальная подготовка к хондропластике коленного сустава?

— Подготовка, как правило, заключается в том, что необходимо ликвидировать воспалительный процесс, т. е. убрать синовит. Первично можно провести санационную артроскопию либо противовоспалительную терапию, добиться снижения веса пациента, обучить его правильной ходьбе при помощи костылей для разгрузки сустава.

По моему мнению, в послеоперационном периоде нужно обязательно использовать специальные виды ортезов, позволяющие разгружать те или иные участки нагружаемой поверхности коленного сустава. Вид ортеза зависит от локализации поражения (в частности, медиальная, т. е. внутренняя, или латеральная, т. е. наружная, часть колена). Поэтому при выборе надо ориентироваться на рекомендации лечащего врача.

— Как долго длится реабилитация? В чём она заключается?

— Длительность реабилитации после хондропластики коленного сустава – примерно от 6 до 8 недель. Если пациент носит ортез, то обычные физические нагрузки разрешаются ему через 6 недель. Если человек занимается физическим трудом, то, конечно, надо менять образ жизни. Запрещены тяжёлые физические, прыгающие и ударные нагрузки.

Если мы использовали так называемую плёночную хондропластику, т. е. специальную искусственную плёнку, то нужно начинать разработку сустава не раньше, чем через неделю. Если у пациента был произведён другой вид хондропластики, то в принципе разрешается движение сразу же, но осевая нагрузка на первые три недели запрещена.

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде заключаются в том, что пациент может двигать конечностью настолько часто, насколько ему нужно, и в полном объёме, но исключается осевая нагрузка до 6 недель. Т. е. как можно больше движения, но при этом запрет на осевую нагрузку. Также применяется хондропротекторная терапия, а в позднем послеоперационном периоде можно использовать препараты гиалуроновой кислоты, плазмолифтинг либо PRP-технологии (введение в повреждённый сустав обогащённой активированными тромбоцитами плазмы крови пациента).

— Кому противопоказана хондропластика коленного сустава?

— В первую очередь процедура противопоказана при гнойных или острых воспалительных процессах в области коленного сустава (синовиты), нарушении целостности кожных покровов.

Хондропластика также запрещена при огнестрельном остеомиелите, выраженных контрактурах суставов, когда при данном оперативном пособии эффекта не будет.

Противопоказанием является и мнестико-интеллектуальное снижение пациента. Т. е. когда пациент не настроен и не понимает, что ему в послеоперационном периоде потребуется обязательно придерживаться определённого плана реабилитации, и он не будет выполнять все рекомендации. Таким пациентам лучше воздержаться от операции.

Беседовала Марина Воловик

Редакция рекомендует:

Для справки:

Красовский Алексей Юрьевич

В 1995 г. выпускник лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета.
1996–98 гг. – ординатура по специальности «Травматология и ортопедия».
Более 15 лет занимается артроскопией суставов.
В течение 12 лет был главным травматологом г. Иркутска.
В данное время – врач – травматолог-ортопед высшей категории в «Клиники Эксперт» Иркутск. Принимает по адресу: ул. Кожова, 9а.

Читайте также: