Показания, методика введения лекарств, контраста в коленный сустав

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Внутрисуставные инъекции – это не тот метод лечения артроза, который назначают в первую очередь. Гораздо чаще врачи практикуют обезболивание с помощью медикаментов и физиотерапии. Поэтому у людей с заболеваниями суставов всегда много вопросов на эту тему. Рассмотрим наиболее актуальные.

№ 1. Чем внутрисуставные уколы лучше внутримышечных? Или они дают такой же результат?

Внутрисуставные инъекции – более эффективны, чем внутримышечные, поскольку лекарство поступает непосредственно внутрь пораженного сустава. В полость направляют самые разные медикаменты, которые снимают боль и воспаление, восстанавливают хрящевую ткань, становятся протезами синовиальной жидкости. Главное – они действуют адресно. Внутримышечные уколы менее эффективны, так как действующее вещество распространяется по организму с током крови и попадает в сустав в гораздо меньшей концентрации.

Внутрисуставные инъекции попадают точно в цель – действуют на пораженный сустав

№ 2. Есть ли исследования, которые подтверждают эффективность этого метода?

Несмотря на то что метод используется не первый год, во всем мире регулярно проводятся его исследования, а именно тестирование старых и новых препаратов. Особое внимание уделяется препаратам на основе гиалуроновой кислоты и ее синтетическим заменителям, поскольку метод восстановления синовиальной жидкости в суставе считается одним из самых эффективных в лечении остеоартроза.

Из года в год препараты подтверждают высокую эффективность по сравнению с таблетками, снимающими боль и воспаление. Более безопасными и эффективными считаются синтетические аналоги, например «Нолтрекс», не вызывающий аллергии и побочных реакций.

№ 3. Внутрисуставные инъекции делают только в колено?

На практике артроз коленного сустава наряду с коксартрозом встречается чаще всего, поэтому у многих складывается ошибочное мнение, что и уколы делают только в колено. На самом деле методика универсальна и позволяет лечить любой другой крупный сустав – тазобедренный, плечевой, локтевой, запястья и кисти.

№ 4. Какие иглы используют для внутрисуставных инъекций?

Выбор иглы зависит от локализации пораженного сустава. При артрозе кисти или других мелких суставов врачи подбирают тонкие и короткие иглы – по аналогии с инсулиновым шприцем. Для инъекций в плечевой или коленный сустав нужна более длинная игла, которая достанет до полости. Для тазобедренного – она должна быть еще больше, а если у пациента лишний вес, инструмент подбирается индивидуально.

Для внутрисуставных инъекций в разные суставы используют иглы различной толщины и длины

№ 5. Есть ли противопоказания к внутрисуставным инъекциям?

Внутрисуставные инъекции не проводят, если в месте предполагаемого укола есть повреждения кожи или высыпания, воспаление. Процедуру откладывают, когда пациент болеет инфекционным заболеванием, в том числе гриппом или простудой. Нельзя также вводить препарат, на компоненты которого у человека есть аллергия или непереносимость.

№ 6. Укол в сустав – это больно?

По отзывам пациентов, ощущения при внутрисуставных инъекциях примерно такие же, как и при внутримышечных. Если техника соблюдена, игла преодолевает мягкие ткани, не задевает ни нервы, ни кости. Препарат вводят медленно. Чем ниже болевой порог, тем больший дискомфорт испытывает человек. Но в целом процедура вполне терпима. При необходимости проводится анестезия.

В видео вы увидите, как на практике вводят внутрисуставный препарат:

№ 7. Как делают укол в сустав?

Существует несколько методик. Для плечевого сустава есть две точки доступа. Укол в колено делают одним способом, а если возникает необходимость откачать жидкость, врач может выбрать одну из трех доступных точек. Чтобы точно попасть в полость сустава, часто прибегают к помощи УЗИ. Особенно актуально это при лечении артроза тазобедренного сустава, который обладает сложной конфигурацией сам по себе и имеет сложный доступ.

После инъекции пациента просят сделать несколько движений, чтобы препарат равномерно распределился по хрящевым поверхностям. Затем накладывают тугую повязку или закрывают место инъекции стерильной салфеткой.

Восстановительный или реабилитационный период после внутрисуставных инъекций отсутствует

№ 8. Не будет ли заражения сустава?

Если внутрисуставные инъекции выполняет квалифицированный специалист с соблюдением правил асептики, никаких побочных явлений не бывает. Перед процедурой врач обрабатывает руки, надевает перчатки, шприц достается из стерильной упаковки. Кожа протирается стерильной салфеткой, а по окончании процедуры – еще одной. При соблюдении этих правил риск осложнений отсутствует. Протезы с обеззараживающими ионами серебра в составе более безопасны.

№ 9. Какой врач может делать уколы в суставы?

Как правило, уколы в суставы делают ортопеды, но выполнять эту процедуру могут также врачи другой специализации – хирурги, ревматологи и даже спортивные врачи. Главное – наличие медицинского образования, отличное знание анатомии и практическая подготовка.

№ 10. Какие препараты вводят в сустав и с какой целью?

Существует несколько типов препаратов, которые вводят в сустав с разной терапевтической целью. Анестетики быстро и ненадолго снимают боль, поэтому их используют в сочетании с другими медикаментами. Глюкокортикоиды снимают воспаление на период от недели до месяца. Вводить в сустав их можно не чаще, чем 3-5 раз в год.

Хондропротекторы восстанавливают хрящевую ткань, а протезы синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты или ее синтетических заменителей – раздвигают трущиеся поверхности. Плазма крови пациента, обогащенная тромбоцитами, оказывает комплексное действие, однако плазмотерапия при артрозе применяется не очень часто из-за высокой стоимости метода.

Все больше практикующих ортопедов и ревматологов рекомендуют своим пациентам именно этот метод. Если инъекции анестетиков носят кратковременный характер, то внутрисуставные уколы протезов синовиальной жидкости дают долгосрочное облегчение и избавляют от боли на год-полтора. Наиболее эффективны препараты с высокой молекулярной массой, среди которых «Нолтрекс» занимает лидирующие позиции.

Показания, методика введения лекарств, контраста в коленный сустав

а) До процедуры:

1. Показания:
• Стандартом диагностики патологических изменений внутри коленного сустава является МРТ, выполняемая без артрографии:
о МР-артрография проводится преимущественно пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство
о При наличии противопоказаний к проведению МРТ может выполняться КТ-артрография
• В большинстве случаев лечебные внутрисуставные инъекции и аспирация выполняются без помощи методов визуализации:
о Под контролем визуализации лечебные внутрисуставные инъекции и аспирация чаще всего проводятся пациентам, страдающим избыточным весом

2. Подготовка к процедуре:
• Препараты:
о 1% раствор лидокаина
о Контрастный препарат:
- Для КТ-артрографии: неионогенный йод-содержащий контрастный препарат, разбавленный физиологическим раствором и анестетиком в соотношении 1:1
- Для МР-артрографии контрастный препарат на основе гадолиния в разведении 1:200 с неионогенным контрастным препаратом, физраствором и анестетиком
• Оборудование:
о Набор для артрографии
о Игла:
- 20-23G, 38 мм игла для надколенно-бедренного доступа
- 20-23G, 90 мм спинальная игла для «артроскопического» доступа
о Стерильный чехол для ультразвукового датчика и гель

б) Процедура:

1. Положение пациента/ориентиры:
• Оптимальный доступ:
о Наиболее распространенный вариант: пациент лежит на спине со слегка согнутыми коленями
о Альтернативно: пациент лежит на боку в положении бегуна
• У тучных пациентов надколенник может пальпироваться плохо:
о Альтернатива 1: поместить пациента в положение бегуна, иглу вводить под контролем рентгеноскопии (боковая проекция)
о Альтернатива 2: воспользоваться подходом, разработанным для проведения артроскопии

(Слева) Положение пациента, позволяющее обеспечить надколенно-бедренный доступ. Надколенно-бедренный сустав, как пра вило, легко пальпируется. Игла может вводиться по медиальной или латеральной поверхности.
(Справа) Положение пациента, позволяющее обеспечить медиальный надколенно-бедренный или «артроскопический» доступ. В такой позиции проще контролировать положение иглы при рентгеноскопии в боковой проекции.

2. Этапы процедуры:

• Манипуляция из надколенно-бедренного доступа под контролем рентгеноскопии:
о Выбор медиального или латерального доступа зависит от личных предпочтений; оба доступа эффективны
о Полость сустава обычно шире с медиальной стороны (при остеоартрозе или латеральном подвывихом надколенника)
о В случае манипуляции из медиального доступа при положении пациента лежа на спине могут возникать неудобства:
- Манипуляцию из медиального доступа проще выполнять при положении пациента в позе бегуна
о Методика:
- Выполняются пальпация и маркировка надколенно-бедренного сустава: у худых пациентов он прощупывается легко; для выявления сустава надколенник можно сдвинуть
- Область инъекции дезинфицируется и обкладывается простынями
- Подкожно вводится анестетик; ткани анестезируются вплоть до капсулы сустава
- В надколенно-бедренный компартмент вводится игла 38 мм
- Вводится небольшое количество (2-3 мл) йод-содержащего контрастного препарата
- После того как положение иглы внутри полости сустава подтверждено, вводится 20-30 мл контрастного препарата (разведенный препарат на основе гадолиния для МРТ, йод-содержащий препарат для КТ)
- Совет: контрастный препарат, как правило, скапливается в наднадколенниковом завороте; чтобы «выдавить» препарат в нижний отдел сустава, во время инъекции надколенник можно стянуть гибкой тканью
о Частые ошибки:
- Недостаточно глубокое введение иглы; при манипуляции из такого доступа иглу длиной 38 мм безопасно вводить на большее расстояние, вплоть до погружения канюли
- Попадание иглы в надколенник или мыщелок бедренной кости за пределами полости сустава (менее вероятно при выполнении манипуляции в позе бегуна); иглу можно продвигать, пока она не достигнет полости сустава (попадание иглы в надколенник болезненно!)
- Введение иглы в префеморальную жировую клетчатку; если вводимый контрастный препарат распределяется в виде зерен, необходимо сместить иглу кпереди
- Введение иглы выше надколенника: чаще это происходит
у пациентов с избыточным весом; следует оценить положение иглы при рентгеноскопии в боковой проекции

• Манипуляция из «артроскопического» доступа под контролем рентгеноскопии:
о Оптимальна для пациентов с избыточным весом
о Наиболее удобно ее выполнять при положении пациента лежа на боку в положении бегуна
о Методика:
- Выполняется пальпация сухожилия надколенника: упростить задачу позволяет разгибание колена пациентом против сопротивления
- Кожные покровы маркируются медиальнее сухожилия на середине расстояния между надколенником и бугристостью большеберцовой кости
- Область инъекции дезинфицируется и обкладывается простынями
- Подкожно вводится анестетик; ткани анестезируются вплоть до капсулы сустава
- Вводимую иглу длиной 90 мм следует направлять кверху и несколько латерально в сторону блока бедренной кости (избегайте межмыщелковой вырезки); положение иглы контролируется при боковой рентгеноскопии
- После подтверждения положения иглы в полости сустава вводится 20-30 мл контрастного препарата (разведенный препарат на основе гадолиния для МРТ, неразведенный неионогенный йод-содержащий препарат для КТ)
о Частые ошибки:
- Игла проходит ниже блока в межмыщелковую вырезку (препарат может попасть в крестообразные связки)
- Игла проходит слишком медиально; следует направлять иглу латеральнее - в сторону центра надколенно-бедренного сустава
- Недостаточно глубокое введение иглы; конечной точкой является суставная поверхность блока

(Слева) Боковая прицельная рентгеноскопия, пациент в позе бегуна: видно, что игла находится в надколенно-бедренном компартменте. Контрастный препарат свободно поступает в полость сустава.
(Справа) Прицельная рентгеноскопия, фронтальная проекция: во время инъекции контрастный препарат свободно поступает в наднадколенниковый заворот и начинает заполнять оставшуюся часть полости сустава.

3. Ультразвуковой контроль:
• Если выпот не визуализируется, разместите датчик над краем надколенника:
о Продвиньте иглу под надколенник, вводимый препарат должен поступать свободно
• Если выпот визуализируется, то под контролем ультразвука продвиньте иглу в расширенный заворот синовиальной оболочки

в) Список использованной литературы:
1. Kalke RJ et al: MR and CT arthrography of the knee. Semin Musculoskelet Radiol. 16(1):57-68, 2012
2. Moser T et al: Anterior approach for knee arthrography: tolerance evaluation and comparison of two routes. Radiology. 246(1): 193-7, 2008
3. Zurlo JV et al: Anterior approach for knee arthrography. Skeletal Radiol. 30(6):354-6, 2001

а) Подготовка:

1. Показания:
• Введение контраста для проведения МРТ или КТ
• Аспирация из полости сустава и периартикулярных скоплений
• Введение анестетика и/или кортикостероидов в сустав или другой отдел (например, в субакромиальную/поддельтовидную сумку) для диагностики или лечения

2. Начало работы:

• Лекарственные препараты:
о 1% лидокаина гидрохлорид для местной анестезии
о Анестетик пролонгированного действия и/или стероиды для проведения диагностики/лечения

• Оборудование:
о Набор для артрографии
о Стерильные салфетки для покрытия большей части области лечения с формированием доступа для датчика и иглы:
- Возможно использование салфетки с отверстием, особенно при работе с маленьким линейным датчиком
о Стерильный чехол датчика и стерильный гель
о УЗ-датчик соответствующей частоты
о Иглы:
- Игла 25G 12,7 см для анестезии, оценка траектории иглы
- Более длинная игла для доступа в сустав при необходимости
- Визуализация иглы не обязательно коррелирует с ее калибром, в чем можно убедиться при работе с различными иглами самостоятельно

(Слева) Положение датчика и иглы при процедуре под контролем УЗИ. Для лучшей УЗ-визуализации игла должна располагаться как можно горизонтальнее. Чем глубже расположена структура, тем дальше от датчика должна располагаться игла.
(Справа) УЗИ, сагиттальный срез: визуализируется положение иглы во время аспирации выпота из тазобедренного сустава. Траектория иглы проходит под острым углом, дистальный отрезок сложно визуализировать, но кончик в виден в выпоте внутри сустава кпереди от шейки бедренной костив. (Слева) Аксиальная PD FS МРТ коленного сустава: визуализируется обширный суставной выпот, который в данном случае подлежит аспирации. Из-за крупных габаритов пациента потребовался УЗ-контроль.
(Справа) УЗИ, аксиальная плоскость, линейный датчик 9-3 МГц: визуализируется игла, расположенная в супрапателлярном завороте. Жидкость содержит низкоуровневые эхосигналы, в первую очередь, вследствие глубины их расположения. Может быть трудно отличить глубокие скопления жидкости от гипоэхогенногорубца. В этом случае жидкость была беспрепятственно удалена. (Слева) УЗИ, фронтальная плоскость: визуализация лечебной инъекции анестетика и кортикостероидов в субакромиально-поддельтовидную сумку плечевого сустава. Обратите внимание на иглу, сухожилие ротаторной манжеты плеча и дельтовидную мышцу.
(Справа) УЗИ, косо-аксиальная плоскость: визуализация декомпрессии паралабральной кисты тазобедренного сустава. Обратите внимание на иглу, проникающую в кисту, прилегающую к корковому веществу головки бедренной кости.

б) Процедура:
• Лучший вариант доступа:
о Пациент должен находиться в положении, при котором диагност во время наблюдения за монитором УЗ-аппарата может держать датчик в неведущей руке, а иглу- в ведущей
о Желательно располагать иглу вне поля зрения пациента

• Установка оптимальной частоты ультразвукового датчика:
о Высокая частота, кроме тех случаев, когда объект располагается глубоко
о Линейный датчик-наилучший выбор для наблюдения траектории иглы

• Проведение обзорного УЗИ:
о Определение ориентиров, предотвращающих травматизацию сосудов, и планирование траектории иглы О Отметка места вкола иглы и положения датчика на поверхности кожи:
- Для поверхностных структур: игла вводится возле края датчика
- Для глубоких структур: игла вводится дальше отдатчика, чтобы траектория иглы имела больший угол к плоскости сканирования

• Обработка кожных покровов
• Подкожное введение анестетика
• Использование стерильного геля при ультразвуковом сканировании
• Позиционирование датчика в стерильном чехле на коже, получение необходимого изображения
• Датчик должен располагаться перпендикулярно кожному покрову

• Положение и ход иглы вдоль длинной оси датчика под углом для лучшей визуализации:
о Для совмещения траектории иглы с осью датчика необходимо следить за ее введением на первый сантиметр не на экране монитора

• При позиционировании вдоль оси датчика игла визуализируется как яркая линейная структура:
о Иногда виден только кончик иглы, особенно у игл малого калибра при глубоком расположении
о Следует немного потянуть за иглу под наблюдением в реальном времени для определения местоположения ее кончика
о Следует немного изменить положение датчика, если игла не визуализируется
о Вводимый анестетик визуализируется, и также может помочь при определении локализации кончика иглы

• Визуализация кончика иглы в суставе или необходимом отделе

• Аспирация жидкости при наличии выпота в суставе:
о Прозрачная желтая жидкость без клинических признаков инфекции утилизируется

• Аспирация/инъекция; наблюдение в реальном времени для подтверждения изменения объема области:
о Вводимая жидкость свободно вытекает в полость, подтверждая правильное расположение иглы

(Слева) УЗИ, сагиттальная плоскость: визуализируется большеберцовая кость и поверхность таранной кости, состояние до инъекции по поводу артрита. Выпота в суставе нет. Визуализируются остеофиты таранной кости.
(Справа) УЗИ, сагиттальная плоскость, этот же пациент, выполнено после инъекции жидкости в передний заворот. Небольшой эхогенный очаг может отражать введенный раствор кортикостероидов или воздух. (Слева) УЗИ, аксиальная плоскость: визуализация при заднем доступе к плечевому суставу Игла проникает в полость сустава сразу латеральнее суставной губы. Пузырьки воздуха попали в полость сустава непреднамеренно вследствие неполного изгнания воздуха из шприца. Ориентиры для вкола: суставная поверхность плечевой кости, суставная впадина лопатки и внутренняя поверхность подостной мышцы.
(Справа) УЗИ после инъекции, аксиальная плоскость, этот же пациент: визуализируется растяжение заднего заворота введенным раствором. Раствор должен всегда свободно вытекать из иглы, что подтверждает ее правильное расположение. (Слева) УЗИ, аксиальная плоскость: визуализируется скопление жидкости выше места крепления средней ягодичной мышцы к большому вертелу. Жидкость расположена немного кпереди отвертела и УЗИ помогает точно определить ее скопление, в отличие от широко применяемых инъекций без сканирования.
(Справа) УЗИ во время инъекции, аксиальная плоскость: визуализируется игла в сумке, приближающаяся от переднего края бедра. В данном случае инъекция должна быть выполнена кпереди от большого вертела.

2. Заключение и отчет:
• Наличие выпота, синовита
• Боль до и после вмешательства; по шкале 1-10, где 10-наиболее сильная, когда-либо испытанная боль

3. Альтернативные манипуляции/методы лечения:
• Лучевая визуализация
о Рентгеноскопический контроль инъекции часто легче у крупных пациентов и при глубоком введении

1. Трудности:
• Жидкость не может быть извлечена из сустава:
о Введение небольшого количества физиологического раствора под ультразвуковым наведением:
- Контроль свободного вытекания жидкости из кончика игль в полость сустава
- Если свободный ток отсутствует, вероятно, игла находится вне скопления жидкости

2. Осложнения:
• Наиболее опасные осложнения:
о Септический артрит:
- Следует использовать правильную технику и стерильный инструментарий
- Никогда нельзя проводить иглу через ткани, подозрительные в отношении инфекционного поражения

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Гиалуроновая кислота (ГК)
• Тромбоцитарно-обогащенная плазма (ТОП)

2. Определение:
• Введение анестетика, кортикостероидов, гиалуроновой кислоты или ТОП для купирования болевого синдрома в суставе

б) Подготовка:

1. Показания:
• Визуализация повышает эффективность терапевтических инъекций
• Лечение многих патологических состояний основано на введение лекарственных препаратов:
о Артрит: дегенеративный, воспалительный или ассоциированный с отложением кристаллов мочевой кислоты
о Бурсит и теносиновит
о Адгезивный капсулит
о Тендинит, частичный разрыв сухожилия
о Разрыв суставной губы (симптоматическое лечение)

2. Противопоказания:
• Абсолютные противопоказания:
о Активный инфекционный процесс в суставе или бактериемия
о Целлюлит в месте инъекции
о Аллергия на кортикостероиды (для введения кортикостероидов)
о Для ГК: аллергия на продукты из птицы
о Нестабильность сустава
о Внутрисуставной перелом
• Относительные противопоказания:
о Лечение антикоагулянтами
о Установка постоянных металлических конструкций
о Недавние исследования показывают, что введение препаратов в полость сустава в течение двух месяцев после тотальной артропластики тазобедренного сустава повышает риск развития инфекции, тем не менее, необходимо большее количество исследований

3. Начало работы:

• Необходимо оценить:
о Аллергологический анамнез пациента

• Список оборудования:
о Кожный антисептик [повидон-йод (Бетадин) или аналог]
о Стерильные простыни
о Маркер
о Иглы:
- Для местной анестезии: 25G, 4 см
- Крупные суставы: спинальная игла 20-22G
- Мелкие суставы: 22-25G, 4 см
о Рентгеноскоп или ультразвуковой аппарат для контроля положения иглы

• Местная анестезия:
о Лидокаин 1%:
- Начало действия через несколько секунд или минут, продолжительность 60-120 минут
- 1% лидокаин рекомендован для местной анестезии: 1-3 мл для голеностопного сустава, 3-5 мл для плечевого сустава, 5-8 мл для тазобедренного сустава
о Бупивакаин 0,25% или 0,5%:
- Начало действия через 2-10 минут, продолжительность 180-360 минут
о Рекомендуемая внутрисуставная доза (не включая кортикостероиды):
- Тазобедренный, плечевой, коленный суставы: 6-8 мл бупивакаина, меньше при сочетании с препаратами, улучшающими скольжение суставных поверхностей
- Предплюсне-плюсневые, плюсне-фаланговые суставы: 1 мл бупивакаина

• Кортикостероиды:
о Начало и продолжительность действия кортикостероидов зависят от типа препарата:
- Начало действия, как правило, развивается через 2-5 дней, продолжительность - 4-12 недель
о Частота инъекций кортикостероидов-спорный вопрос вследствие беспокойства по поводу повреждения мягких тканей/хондроцитов
о Как правило, не рекомендуется их введение более 3-4 раз в год:
- Следует взвесить преимущества инъекции и риск потенциального повреждения
о Два основных типа кортикостероидов: фосфаты и ацетаты:
- Фосфаты обладают более высокой растворимостью, чем кортикостероиды ацетатного типа:
Используются наиболее часто при острых состояниях (например, бурсите)
- Ацетаты чаще используются при хронических состояниях (например, артрите)
о Некоторые препараты кортикостероидов содержат фтор; что может быть более вредно для мягких тканей:
- Использование фторированных препаратов следует ограничить внутрисуставным введением

• Препараты гиалуроновой кислоты, основные принципы:
о Суставной хрящ не имеет прямого кровоснабжения:
- Все его питание осуществляется через жидкость, перемещающуюся при движении сустава
о Роль ГК в синовиальной жидкости - поддержание вязко-упругих структурных и функциональных свойств суставной ткани
о Нормальная синовиальная жидкость здорового человека имеет высокое содержание ГК:
- В суставах, пораженных остеоартритом, ее концентрация понижена
о Предполагаемый механизм действия экзогенной ГК:
- Противовоспалительный, ноцицептивный и/или стимуляция синтеза ГК в естественных условиях
о Требуется большое количество инъекций (3-5 в зависимости от препарата), кроме препарата Синвиск I

• Доступные для приобретения препараты ГК в США:
о Натрия гиалуронат (Hyalgan)
о Высокоочищенный гиалуронан (Euflexxa)
о Высокомолекулярный гиалуронан (Orthovisc)
о Натрия гиалуронат (Supartz)
о Гилан GF-20 (Synvisc)

• Различия между препаратами ГК:
о Доступные для приобретения препараты ГК имеют различную молекулярную массу, вязкость, время действия и т.д.
о В литературе нет данных, подтверждающих наличие значительных клинических различий, основанных на этих характеристиках
о Описано время уменьшения болевого синдрома в течение 5-13 недель
о Снижение болевого синдрома и улучшение функции до 26-52 недель

• Показания для применения препаратов ГК:
о Одобрено к применению Управлением по делам продовольствия и лекарственных препаратов (FDA, США) только при остеоартрите коленного сустава
о Для всех других суставов нет утвержденных показаний

• ТОП:
о ТОП получают путем центрифугирования аутологичной крови
о Возможно введение в сухожилия, суставные сумки или полость сустава:
- Некоторые исследования подтверждают лучшее заживление сухожилий при применении ТОП
- Ранние исследования показали снижение болевого синдрома при остеоартрите коленного сустава 1-2 степени
- Более свежие данные не показывают существенной разницы в отношении болевого синдрома при остеоартрите коленного сустава через шесть месяцев после лечения с помощью ГК или ТОП
о Плазма может быть обогащенной лейкоцитами или не содержать их:
- ТОП без лейкоцитов более предпочтительна, но вопрос не решен окончательно

• Этапы:
о Выбор локализации вне сосудисто-нервных пучков, во избежание их повреждения
о Кожный покров в месте инъекции без признаков инфекции или сыпи
о Стандартная стерильная техника, ультразвуковой или рентгеноскопический контроль
о Подтверждение положения путем аспирации синовиальной жидкости, введения воздуха или йодированного контрастного вещества (рентгеноскопия), либо анестетика под прямой визуализацией (УЗИ)
о Аспирация выпота из полости сустава (при наличии)
о Вводимое вещество должно свободно вытекать без сопротивления:
- Репозиция и повторная проверка при сопротивлении
о Быстрое применение давления при потягивании иглы для предотвращения обратного тока вещества в месте вкола

(Слева) Корональная Т2 FS МРТ: в центре сухожилия надостной мышцы визуализируется жидкость, которая не распространяется на поверхность сустава или на суставную сумку, что указывает на разрыв сухожилия.
(Справа) УЗИ, фронтальная плоскость: визуализация иглы 22G в сухожилии надостной мышцы. Вводимая ТОП гиперэхогенна и свободно вытекает из кончика иглы в разрыв. Визуализируется большая бугристость и поверхностный край сухожилия надостной мышцы. (Слева) Корональная PD FS МРТ: у медиальной головки икроножной мышцы визуализируется синовиальная киста. Это частая случайная находка, но в этом случае у пациента возник болевой синдром в задней области колена с болезненностью в проекции кисты, в связи с чем была рекомендована инъекция кортикостероидов под контролем визуализации.
(Справа) УЗИ, сагиттальная плоскость: визуализируется спинальная игла 22G, конец которой находится в синовиальной кистей, прилежащей к медиальному мыщелку бедренной кости. У пациента отмечено значительное облегчение болевого синдрома после введения 20 мг кеналога.

в) После процедуры:

1. Результаты:
• Первоначальное симптоматическое облегчение от местной анестезии (несколько часов)
• Вариабельное развитие ответа на введение кортикостероидов (как правило, 2-5 дней)
• Вариабельная длительность действия кортикостероидов (как правило, 2-3 месяца)
• Вариабельное развитие ответа на введение ГК (как правило, 2-3 недели)
• Вариабельная длительность действия ГК (как правило, 3-4 месяца)

2. Трудности:
• Гипергликемия у пациентов с сахарным диабетом при введении кортикостероидов в полость сустава:
о Следует рекомендовать пациенту контроль уровня глюкозы крови периодически в течение 72-х часов после процедуры
• Гиперемия лица при введении кортикостероидов
• Низкий риск развития воспалительного ответа при применении препаратов ГК (2-3%)
• Аллергические реакции (редко):
о Вероятная причина боли в суставе - увеличение выпота в течение 1-2 дней после инъекции
о Лечение дифенгидрамина гидрохлоридом (Бенадрил): 25-50 мг перорально
• Депигментация: подкожное введение кортикостероидов может привести к локальной депигментации кожного покрова:
о Следует убедиться, что инъекция выполняется в ограниченное пространство (сустав, сумку или влагалище сухожилия)
о Следует применить давление в области инъекции для предотвращения вытекания раствора кортикостероидов из места прокола

3. Осложнения:
• Наиболее опасные осложнения:
о Инфекция (1:30000)
о Кровотечение
• Другие осложнения:
о Временная парестезия или мышечная слабость вследствие местной анестезии:
- Внимательное отношение к пациенту, помощь при подъеме для предотвращения падения

4. Эффективность вводимых препаратов:
• Ни один из вводимых препаратов не имеет долгосрочных преимуществ при остеоартрите
• Длительность снижения болевого синдрома относительно вариабельна
• ТОП может ускорить заживление сухожилия

Инструкция по применению

Приглашаем к сотрудничеству на взаимовыгодных условиях медицинские центры, специализированные клиники, фармацевтические кампании и врачей.

БВИСА эндопротез синовиальной жидкости «Нолтрекс ™ »

Версия 2 от 10.03.2020

Варианты исполнения: НОЛТРЕКС 2,5; НОЛТРЕКС 3,0; НОЛТРЕКС 5,0

Состав:

3-мерный полиакриламид, %: 4,0 ± 1,5;
вода очищенная, %: 96,0 ± 1,5;
ионы серебра, %: 0,0001 - 0,0025.

Описание

Высоковязкий, высокомолекулярный, студенисто-образный полимер, цвет от прозрачного до светло-жёлтого, стерильный. НОЛТРЕКС™ – синтетический материал для эндопротезирования и коррекции вязкопластических свойств синовиальной жидкости сустава. Не содержит компонентов животного происхождения. Вследствие большой плотности геля допустимо присутствие небольшого количества пузырьков в объёме шприца.

Механизм действия и биодеградация

НОЛТРЕКС™ действует, восстанавливая вязкость синовиальной жидкости в суставах, поражённых остеоартрозом (остеоартритом). В результате этого купируется болевой синдром и улучшается подвижность сустава. Особенностью НОЛТРЕКС™ является более длительное действие в сравнении с фармацевтическими препаратами и материалами для вискосапплементации. НОЛТРЕКС™ подвергается очень медленной биодеградации в среднем в течение более 6 месяцев. Биодеградация НОЛТРЕКС™ происходит через внеклеточный лизис и медленную резорбцию макрофагами. Процесс биодеградации полиакриламида в полости сустава происходит быстрее, чем в мягких тканях. На скорость выведения из суставной полости влияет также индивидуальная реактивность пациента. Выводится преимущественно через почки и печень, не повреждая ткани. Метаболиты полиакриламида (с помощью радиоактивных меток) обнаруживаются в моче и желчи.

Показания к применению

Любая стадия остеоартроза (остеоартрита) суставов.

НОЛТРЕКС™ предназначен для применения только квалифицированным медицинским персоналом (в соответствии с законодательством), владеющим техникой внутрисуставной инъекции.

Информация для врачей

При манипуляции на коленном суставе НОЛТРЕКС™ рекомендуется вводить в верхний заворот предпочтительно с наружной стороны (пациент находится в положении лёжа). Неоднократное введение в коленный сустав в положении пациента сидя создает вероятность повредить иглой большого диаметра хрящевой покров суставных поверхностей и мениски. Для снижения рисков внутрисуставные интервенции рекомендуется проводить под ультразвуковым контролем, данная рекомендация в особенности касается манипуляций на тазобедренном суставе. Для уменьшения болевых ощущений непосредственно при инъекции рекомендуется предварительное обезболивание тканей местным анестетиком (см. раздел Совместимость) как непосредственно в зоне введения, так и внутри сустава. При введении Эндопротеза в полость сустава пациент может ощущать чувство наполнения, а при случайном введении в мягкие ткани – распирание. Введение в мягкие ткани, в том числе в синовиальные ткани или капсулу сустава, может привести к внутрисуставным или мягкотканным осложнениям, что относится к нежелательным последствиям, связанным с нарушением техники введения, и должно быть устранено путём эвакуации материала из мягких тканей и назначением симптоматического лечения при наличии показаний.

Предупреждение

Врач должен соблюдать правила асептики и технику внутрисуставной инъекции!

Не вводить в лимфатические, железистые и другие мягкие ткани, а также при наличии венозного или лимфатического стаза в области целевого сустава. Действие Эндопротеза при аутоиммунных заболеваниях не исследовано.

Меры предосторожности

Процедура лечения аналогична другим внутрисуставным инъекциям и несёт минимальный риск осложнений (артралгия, воспаление, внутреннее кровотечение при травмировании сосудов и др.). Соблюдать обычные меры предосторожности: введение НОЛТРЕКС™ возможно только в условиях чистой перевязочной или операционной квалифицированным медицинским персоналом.

Противопоказания

воспалительные состояния кожных покровов в области предполагаемого введения НОЛТРЕКС™;
острые инфекционные заболевания или инфекционные обострения хронических заболеваний;
выпот в суставе;
введение НОЛТРЕКС™ в инфицированный или воспалённый сустав, синовит;

состояние после артроскопических операций (применение возможно не ранее, чем через 1 неделю непосредственно после вмешательства, строго при отсутствии признаков воспаления);

диабет является относительным противопоказанием – принимая во внимание лёгкую уязвимость тканей при диабете, необходимо внимательнее относиться к использованию НОЛТРЕКС™ у этой категории пациентов;
беременность и лактация (см. ниже).

Побочные эффекты

Наиболее вероятны осложнения, связанные с перипроцедурной или временной постпроцедурной (не более 72 часов) болью или жжением. Они могут быть купированы с помощью нестероидных противовоспалительных анальгетиков.

Другие возможные побочные эффекты и осложнения связаны со способом введения путем внутрисуставной инъекции: (а) боль или отёк в месте инъекции, ощущение распирания, жжение, артралгия, выпот в суставе, синовит, асептический острый артрит; (б) инфекции (пиогенный артрит, прямое инфицирование сустава при инфекционных болезнях, остеомиелит, сепсис и т. д.); (в) подкожные нейропатии, медикаментозная эмболия сосудов. Некоторые из осложнений, связанных со способом введения, можно избежать, строгим соблюдением правил асептики и техники введения.

Поскольку НОЛТРЕКС™ не содержит материалов животного происхождения, вероятность аллергической реакции очень низка, но не исключена. Возможна индивидуальная непереносимость к компонентам Эндопротеза. Но ни в клинических исследованиях, ни во время пост-маркетингового наблюдения не сообщалось о каких-либо аллергических реакциях или случаях отторжения.

Пациенту рекомендуется проконсультироваться с врачом при непроходящей боли или чувстве жжения в суставе, покраснении, припухлости в месте инъекции, изменении области сустава, чувстве распирания или инородного тела в суставе или околосуставной области, признаках аллергической реакции.

О неблагоприятных реакциях следует сообщать представителю ООО «НЦ «БИОФОРМ».

Совместимость

Возможно одновременное применение НОЛТРЕКС™ с местными анестетиками (новокаин, лидокаин). Действие в комбинации с другими лекарственными средствами не исследовано. Взаимодействие с другими изделиями, предназначенными для восстановления вязкости синовиальной жидкости, при единовременном применении (за одну процедуру) не исследовано.

Внимание!

Эндопротез инертен, не радиоактивен.

Убедиться в настоящем местоположении Эндопротеза можно с помощью МРТ или УЗИ.

При необходимости НОЛТРЕКС™ может быть извлечен путем пункции и промывания полости сустава.

Извлекать НОЛТРЕКС™ из мягких тканей следует с помощью шприца с толстой иглой или путем инцизии.

Применение при беременности и кормлении грудью

Испытания на животных показали сохранность репродуктивной функции вследствие применения НОЛТРЕКС™. Влияние материала на эмбриогенез и лактацию не исследовано. Адекватные и строго контролируемые исследования у беременных и кормящих женщин не проводились. Применение при беременности и лактации не рекомендовано.

Форма выпуска

НОЛТРЕКС™ поставляется стерильным, готовым к применению. Коммерческая упаковка НОЛТРЕКС™ включает в себя: одноразовый пластиковый шприц с наконечником «Luer-Lock™», наполненный материалом, закупоренный стоппером, упакованный в блистер, стерилизованный паром; инструкция по применению.

Объём НОЛТРЕКС™, содержащегося в шприце, указан на упаковке. Срок годности указан на упаковке. Номер партии указан на упаковке. Не допускается использование по истечению срока годности.

Не допускается повторное применение.

Условия хранения

Хранить при температуре от +1° до +30°С. Беречь от влаги. Не подвергать воздействию солнечного света, не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

Условия транспортирования

НОЛТРЕКС™ в транспортной таре изготовителя должен быть устойчив к воздействию климатических факторов при транспортировании любым видом крытого транспорта по условиям хранения, но в интервале температур от +1° до +30°С. НОЛТРЕКС™ можно транспортировать при температуре от +1°С до +40 °С без существенного снижения эффективности при условии, что общий срок температурного режима выше 30 °С не превышает 28 дней в течение срока годности.

Стерильность

НОЛТРЕКС™ поставляется стерильным, готовым к применению. Стерилизовано паром. Стерильность гарантируется только при отсутствии повреждений. При поврежденной упаковке, не использовать. Не подлежит повторной стерилизации.

Порядок утилизации

Использованные, поврежденные изделия или их части подлежат уничтожению, как медицинские отходы класса Б (эпидемиологически опасные отходы) в соответствии с СанПиНом 2.1.7.2790-10.

Изделия с истекшим сроком годности подлежат уничтожению как медицинские отходы класса А (эпидемиологически безопасные отходы, приближенные по составу к бытовым) в соответствии с СанПиНом 2.1.7.2790-10.

Гарантии производителя

Изготовитель гарантирует сохранение свойств НОЛТРЕКС™ в течение указанного срока годности только при соблюдении правил хранения, транспортирования и настоящей инструкции по применению.

Производитель

По вопросам качества изделия НОЛТРЕКС™ обращаться по адресу производства:

Общество с ограниченной ответственностью «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «БИОФОРМ»

108811, г. Москва, Километр Киевского шоссе 22-й (п. Московский), домовлад. 4, стр. 2, этаж 5, блок Г.

Ссылки

Для получения дополнительной информации о НОЛТРЕКС™, а именно: Файл биологической безопасности, Файл клинических испытаний, Файл библиографии обращаться в ООО «НЦ «БИОФОРМ» в России или к Вашему региональному представителю.

Читайте также:

Показания, методика введения лекарств, контраста в коленный сустав

№ 1. Чем внутрисуставные уколы лучше внутримышечных? Или они дают такой же результат?

№ 2. Есть ли исследования, которые подтверждают эффективность этого метода?

№ 3. Внутрисуставные инъекции делают только в колено?

№ 4. Какие иглы используют для внутрисуставных инъекций?

№ 5. Есть ли противопоказания к внутрисуставным инъекциям?

№ 6. Укол в сустав – это больно?

№ 7. Как делают укол в сустав?

№ 8. Не будет ли заражения сустава?

№ 9. Какой врач может делать уколы в суставы?

№ 10. Какие препараты вводят в сустав и с какой целью?

Показания, методика введения лекарств, контраста в коленный сустав

Инструкция по применению

БВИСА эндопротез синовиальной жидкости «Нолтрекс ™ »

Состав:

Описание

Механизм действия и биодеградация

Показания к применению

Информация для врачей

Рекомендуемые схемы введения

Предупреждение

Меры предосторожности

Противопоказания

Побочные эффекты

Совместимость

Применение при беременности и кормлении грудью

Форма выпуска

Условия хранения

Условия транспортирования

Стерильность

Порядок утилизации

Гарантии производителя

Производитель

Ссылки