Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Техника наложения портокавального анастомоза.
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 21.12.2024
Термин «спленоренальный шунт» обозначает анастомоз (соединение двух полых органов) между селезеночной и почечной венами, применяемый в основном для лечения портальной гипертензии.
Пока ещё мало используются возможности селезеночной артерии как источника артериального кровоснабжения других внутрибрюшных внутренних органов. Эта большая артерия продемонстрировала адекватную замену для печеночной, верхней брыжеечной или левой почечных артерий.
Сплено-ренальный аностомоз (спленоренальное шунтирование) — сосудистая реконструктивная операция. Показания к ней ограничены. Обычно в качестве «донора» для кровоснабжения почки через почечную артерию используют аорту. Однако в некоторых случаях сделать это не возможно. И тогда применяется сплено-ренальный анстомоз.
Данная процедура выполняется только с левой почечной артерией. В качестве доступа используется лапаротомия или левостроннюю торакофренолюмботомию (разновидность хирургического доступа).
Показания и противопоказания к методу лечения
Потенциальные показания к сплено-ренальному артериальному анастомозу:
1) портальная гипертензия;
2) тромбоз аорты;
3) обструкция почечной артерии;
4) повреждение почек;
5) аневризма почечной артерии;
6) аномальная почечная артерия.
Противопоказанием к процедуре является патология в системе чревного ствола, асцит и тромбоз селезеночной вены.
Подготовка к лечению
Перед проведением процедуры проводиться лечение для нормализации функционального состояния печени.
Как проходит метод лечения
Пациент лежит на правом боку.
Операция проходит в несколько этапов:
1/ Создается доступ к селезенке и левой почке, это достигается с помощью специальных (торакоабдоминального или абдоминодиафрагмального) разрезов.
2/ Мобилизация селезенки (селезенка отделяется от желудка и ободочной кишки). Это нужно для того, чтобы обнажить её сосудистую ножку.
3/ Удаление селезенки.
4/ Выделение селезеночной вены и перевязывание её притоков. Процедура требует осторожности, чтобы не травмировать стенку сосуда. Для сплено-ренального аностомоза необходимо выделить не менее 5 сантиметров вены.
5/ Выделение почечной вены.
6/ Наложение аностомоза. Конец селезеночной вены сшивают с почечной.
Операция длится около 3-х часов.
Возможные осложнения при лечении
Наиболее опасным осложнением анастомоза является тромбоз портальной системы. Очень редко развивается энцефалопатия и послеоперационный панкреатит.
Прогноз после метода лечения
Несомненным плюсом операции является то, что не требуется выделение аорты и использование пластического материала.
После операции снижается риск кровотечения и асцита. Это наиболее эффективный метод лечения варикоза вен пищевода.
Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Техника наложения портокавального анастомоза.
Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.
У пациентов, у которых склерозирующая терапия с помощью фармацевтических препаратов и зонда Sengstaken—Blakemore не имела успеха, можно прибегнуть к наложению портокавального анастомоза. Портокавальный анастомоз «конец в бок» очень эффективен для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, поскольку вызывает хорошую декомпрессию системы воротной вены и. частично, синусов.
Пациент, которому показано неотложное наложение портокавального анастомоза, должен находиться в удовлетворительном состоянии, чтобы перенести это вмешательство, так как оно сопровождается высокой летальностью. Однако, как было показано при склеротерапии, летальность среди пациентов группы С (по классификации Child—Pugh) приблизительно равна летальности при наложении портокавального анастомоза.
Портокавальное шунтирование «бок в бок» показано при непрекращающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, сочетающемся с выраженным асцитом и синдромом Бадда—Киари.
Наложение портокавального анастомоза очень эффективно для остановки острого кровотечения при безуспешности применения других методов. Тем не менее, эта операция имеет два недостатка:
1. Увеличение летальности, если она выполняется по неотложным показаниям.
2. Ухудшение функционального состояния печени, приводящее к усилению энцефалопатии или ее провоцированию, если она еще не проявила себя. Это осложнение происходит вследствие сброса всей портальной крови в системный кровоток. Для уменьшения частоты развития печеночной энцефалопатии предложено несколько частичных шунтов:
Н-мезокавальный шунт, при котором между воротной и нижней полой венами вводят протез Gore— Тех диаметром 10—12 мм и длиной 4 см. При тромбозе воротной вены показано шунтирование с помощью протезов между верхней брыжеечной веной и полой веной. Это шунтирование, несомненно, менее эффективно, чем прямое портокавальное шунтирование, кроме того, приблизительно в 30% случаев развивается тромбоз. Во время кровотечения из варикозно расширенных вен дистальное спленоренальное шунтирование выполнять нельзя.
Избирательное лечение портальной гипертензии
У пациентов с циррозом печени, однажды имевших кровотечение, в 70% случаев существует вероятность развития рецидива, что приводит к значительному увеличению летальности (до 50-70%). Для лечения пациентов с портальной гипертензией, имевших одно или несколько кровотечений, наиболее приемлема эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов пищевода. Эта методика дает хорошие результаты при меньшем числе осложнений и остаточных явлений, чем шунтирование. При неэффективности склерозирующей терапии накладывают дистальныи спленоренальныи анастомоз по Dean Warren. Дистальныи спленоренальныи анастомоз изменяет кровообращение пищевода, желудка и селезенки в направлении левой почечной вены, сохраняя портальный кровоток интактным. Эта операция реже приводит к развитию печеночной энцефалопатии. Было, однако, показано, что с течением времени из-за развития коллатералей результаты становятся сходными с таковыми при наложении портокавального анастомоза. По этой причине в настояшее время считают необходимым выделять всю селезеночную вену до ворот селезенки, чтобы перевязать большую часть приносящих вен. Это, несомненно, увеличивает продолжительность операции, но замедляет появление коллатералей.
Не следует выполнять операцию Warren пациентам с асцитом, поскольку она имеет тенденцию увеличивать имеющийся асцит или даже вызывать его.
Трансплантация печени
Возможность трансплантации печени нужно рассматривать только у молодых пациентов с выраженным циррозом, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Поэтому таким пациентам нецелесообразно выполнять портокавальное шунтирование или другие хирургические вмешательства на воротах печени: это может помешать проведению трансплантации, а иногда даже сделать ее невозможной. Оценивать состояние такого пациента должна специализированная хирургическая бригада с большим опытом, чтобы рекомендовать трансплантацию печени и изучить возможность ее выполнения. Имеются сообшения о более чем пятилетней выживаемости 70% пациентов группы С по классификации Child-Pugh.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Производят субкостальный разрез на 3 см ниже края реберной дуги и мечевидного отростка. Нужно пересечь половину левой передней прямой мышцы живота, всю правую переднюю прямую мышцу и мышцы правой половины живота. Правую сторону пациента приподнимают на 15 см от горизонтальной плоскости. Этот разрез предоставляет хорошее операционное поле, позволяя обойтись без вскрытия грудной клетки. Рану брюшной полости широко раскрывают с помощью ретрактора с кремальерой, дополненного ретрактором типа «верхняя бранша» для подъема передней брюшной стенки.
Ревизию брюшной полости и биопсию печени выполняют таким же образом, как это описано для дистального спленоренального анастомоза. У пациентов с очень большим желчным пузырем, закрывающим операционное поле, его уменьшают в размерах, сжимая руками. Если это не дало результата, дно желчного пузыря можно пунктировать шприцем с иглой 22 F. Пункционное отверстие закрывают двумя пролиновыми швами 6-0 или маленьким кисетным швом.
После ревизии всей брюшной полости выполняют мобилизацию no Vautrin-Kocher. Ее начинают с освобождения поперечной ободочной кишки с ее брыжейкой и фиксации их в нижней части раны с помощью влажных марлевых салфеток, удерживаемых ретрактором Deaver. В некоторых случаях возникает необходимость низведения печеночного изгиба ободочной кишки. Нижнюю поверхность печени отводят вверх с помощью влажных марлевых салфеток, удерживаемых ретрактором Doyen или аналогичным, как изображено на рисунке. Рассекают брюшину над латеральным краем двенадцатиперстной кишки, и затем разрез продолжают вверх на переднюю часть брюшины гепатодуоденальной связки (пунктирная линия), и вниз вдоль латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки, выше верхнебрыжеечных сосудов (пунктирная линия).
Мобилизация двенадцатиперстной кишки облегчается, если ассистент, захватив кишку двумя руками, натянет ее вверх и влево. Ручное отведение предпочтительнее использования атравматических зажимов, так как уменьшается вероятность разрыва стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизация по Vautrin-Kocher, несомненно, облегчает обнажение нижней полой и воротной вен. У пациентов с циррозом печени часто бывают очень развитые коллатерали, в связи с чем при рассечении брюшины вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки приходится пользоваться гемостатическими зажимами. У пациентов без цирроза печени разрез в этой области бывает практически бескровным.
Мобилизация по Vautrin-Kocher завершена. Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы мобилизованы влево, обнажив полую вену, покрытую позадибрюшиннои тканью, препарирование которой заканчивают ножницами. У пациентов с циррозом печени освобождение полой вены может быть затруднено из-за застоя в позадибрюшиннои лимфатической системе и развития густой венозной коллатеральной сети. Эти лимфатические и венозные ткани нужно перевязать и рассечь для предупреждения развития асцита в послеоперационном периоде. Нет необходимости в мобилизации полой вены по периметру. Необходимо только выделить и обнажить переднюю и латеральную стенки на участке от почечной вены до хвостатой доли печени.
После обнажения нижней полой вены выделяют и мобилизуют воротную вену. Воротная вена располагается в гепатодуоденальной связке позади общего желчного протока и печеночной артерии, которая проходит спереди. Гепатодуоденальная связка и ее содержимое образуют переднюю границу отверстия Winslow. Освобождение воротной вены начинают продольным разрезом заднелатерального края печеночно-двенадцатиперстной связки над воротной веной, как показано на вставке (пунктирной линией). После рассечения брюшины освобождают воротную вену: сначала заднюю, затем латеральную и, наконец, — медиальную ее сторону. У больных циррозом печени здесь можно встретить два или более плотно сращенных с гепатодуоденальной связкой лимфатических узла. Удалять их нужно крайне осторожно, если этого нельзя избежать при выделении воротной вены.
Чтобы закончить препарирование воротной вены, общий желчный проток отводят влево и удерживают венозным ретрактором. При этом обнаруживаются несколько приносящих вен, впадающих в воротную вену медиально и сзади. Эти вены нужно осторожно перевязать и пересечь, потому что при их разрыве наложение терминолатерального портокавального анастомоза может оказаться невозможным. Воротная вена должна быть обнажена на всем ее протяжении: от начала позади поджелудочной железы до бифуркации у нижней поверхности печени. После выделения воротной вены нужно освободить на всем протяжении общий желчный проток и печеночную артерию. Оба могут иметь многочисленные анатомические варианты, которые необходимо распознать, чтобы избежать их повреждения.
После полного освобождения воротной вены на каждый из ее концов накладывают по одному зажиму Cooley для последующего ее пересечения. На правую сторону воротной вены накладывают два пролиновых наводящих шва (6-0), чтобы предупредить скручивание и вращение вены после ее пересечения. Ножницами Potts воротную вену пересекают ниже верхнего зажима. На рисунке показано ушивание венозной культи двумя (задним и передним) непрерывными пролиновыми швами 6-0. В случаях, когда необходим более длинный сегмент воротной вены ее ветви можно пересечь за бифуркацией.
На выбранный для анастомоза сегмент воротной вены накладывают зажим Satinsky таким образом, чтобы включить переднюю и медиальную стороны, что облегчает анастомозирование. Овальный участок полой вены размером, равным диаметру воротной вены, вырезают в пределах зажима Satinsky. Некоторые авторы достигают сходного результата, не вырезая этого овального участка. На углы и латеральные края полой вены наложены швы-держалки.
Пересеченный участок воротной вены приближают к месту вскрытия полой вены. Анастомоз воротной вены с полой веной нужно формировать по пологой дуге, избегая скручивания и резких изгибов. Перед началом анастомозирования по углам обеих вен необходимо наложить пролиновые швы 5-0 с узлами, расположенными снаружи, как изображено на рисунке. На латеральный край среза полой вены необходимо наложить швы-держалки.
На заднюю стенку анастомоза накладывают непрерывный выворачивающий интиму шов пролиновои нитью 5-0. Достигая углов, концы этого шва связывают с концами ранее наложенных швов-держалок, располагая узлы снаружи просвета вены.
Переднюю стенку ушивают таким же образом, как и заднюю, непрерывным пролиновым швом 5-0. Во избежание эффекта кисетного шва необходимо накладывать шов, не допуская сужения просвета. Когда осталось наложить два или три шва, освобождают зажим Cooley, чтобы из вены вышли воздух, кровь или тромбы, которые могли сформироваться. Затем накладывают зажим снова и завершают линию переднего шва. Если после удаления зажима продолжается просачивание крови, шов аккуратно сдавливают марлевым тампоном. Обычно этого достаточно для остановки кровотечения. Если нет, — осторожно, стараясь не сузить просвет анастомоза, накладывают один или два шва на место подтекания крови.
- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."
Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.
Пациент находится в горизонтальном положении, левая сторона слегка приподнята с помощью валика (около 15 см). Наиболее часто используют разрез в левом подреберье, продолжающийся на правую прямую мышцу живота и проходящий примерно на 3 см ниже левой реберной дуги, как изображено на рисунке. Разрез расширяют до левой прямой мышцы живота, которую поперечно пересекают, продолжая разрез на мышцы левого фланка. Некоторые хирурги используют срединный супраумбиликальный разрез, начинающийся у мечевидного отростка и продолжающийся на 6 см ниже пупка. При вскрытии глубокого слоя передней брюшной стенки часто встречают серповидную связку и рекана-лизированную пупочную вену, которая получает несколько коллатеральных вен. Пупочную и все коллатеральные вены пересекают и перевязывают.
Вскрыв брюшную полость, не рекомендуется начинать ревизию ее органов, предварительно не убедившись в отсутствии сращений большого сальника с капсулой селезенки. По этой причине необходимо соблюдать особые меры предосторожности, избегая натяжения желудка и большого сальника вправо или вверх, а также натяжения ободочной кишки и ее брыжейки вниз. При наличии сращений между большим сальником и капсулой селезенки натяжение может привести к разрыву капсулы в местах этих сращений и к кровотечению, которое трудно остановить, особенно при имеющейся патологии селезенки. Это, в свою очередь, может привести к необходимости спленэктомии. Хорошо известно, что пациентам после спленэктомии нельзя накладывать дистальный спленоренальный анастомоз. Если имеются сращения с капсулой селезенки, их необходимо перевязать до начала ревизии и осторожно рассечь. После устранения опасности разрыва селезенки необходимо исследовать брюшную полость на наличие асцитической жидкости, которое является противопоказанием к наложению дистального спленоренального анастомоза.
После этого производят тщательную ревизию печени, обращая внимание на ее внешний вид, размер, поверхность, форму, наличие узлов и консистенцию. Узлы при алкогольном циррозе печени обычно небольшие, при постнекротическом циррозе— более крупные. Необходимо тщательно пропальпировать обе доли печени для поиска возможной гепатомы. У пациентов с циррозом печени часто наблюдается патологически измененный желчный пузырь, обычно большого размера, напряженный и с утолщенными стенками. Серозная оболочка желчного пузыря часто бывает непрозрачная и тусклая, как у пациентов с острым холециститом. Однако это кажущаяся патология, она наблюдается у всех пациентов с циррозом печени. Из-за такого внешнего вида желчного пузыря хирург иногда поддается соблазну выполнить холецистэктомию, которая совершенно не нужна пациенту, находящемуся в тяжелом состоянии и имеющему печеночную недостаточность. Удаление желчного пузыря только повысит риск и без того сложной операции и увеличит ее продолжительность.
Если биопсия печени не была выполнена перед операцией, желательно это сделать до начала шунтирования. Биопсию печени обычно выполняют, аспирируя ткань правой доли печени имеющейся в наличии иглой «Travenol Tru-Cut». Часто место биопсии кровоточит, иногда обильно. Гемостаза достигают наложением двух или трех швов хромированным кетгутом. В конце операции нужно убедиться в отсутствии кровотечения, именно поэтому рекомендуется выполнять биопсию до начала шунтирования, а не в конце операции. После ревизии органов брюшной полости и выполнения биопсии для достижения хорошего оперативного доступа вводят ретрактор с кремальерой. Для получения наилучшего обзора очень удобно размещать ранорасширитель в верхней части операционной раны.
Операцию начинают с рассечения желудочно-ободочнои связки ниже желудочно-сальниковых сосудов. Рассечение этой связки начинают ниже коротких сосудов, избегая их включения в лигатуру, потому что здесь будет формироваться важный путь венозного оттока от желудка к селезеночной и левой почечной венам. Перевязку и пересечение желудочно-ободочнои связки следует заканчивать на уровне пилорического отдела. На рисунке показана техника перевязки желудочно-ободочнои связки перед ее пересечением, которая применяется чаще всего. Изогнутым зажимом проводят нерассасывающуюся нить из хлопка или другого материала. Первый ассистент берет нить и подводит ее к желудку, где ее завязывают ниже желудочно-сальниковых сосудов.
Через это же отверстие в желудочно-ободочнои связке проводят другую нить, которую хирург берет и опускает в направлении поперечной ободочной кишки, где ее завязывают. После этого желудочно-ободочную связку пересекают между двумя лигатурами. Эти участки желудочно-ободочнои связки не должны быть слишком большими. В зоне привратника необходимо идентифицировать, перевязать и пересечь правую желудочно-сальниковую вену. У некоторых пациентов бывает очень трудно отделить правую желудочно-сальниковую вену от правой желудочно-сальниковой артерии. В таких случаях вену и артерию можно перевязать вместе. Правая желудочно-сальниковая вена в области привратника делает изгиб и соединяется с правой верхнеободочной веной и с нижней и передней панкреатодуоденальными венами, образуя ствол Henle, впадающий в правую сторону верхнебрыжеечной вены на уровне нижнего края перешейка поджелудочной железы. Слева часто имеются сращения между большим сальником и селезенкой. Если они не были перевязаны и пересечены до начала ревизии брюшной полости, их можно перевязать теперь. Лигирование и пересечение этих спаек позволит мобилизовать поперечную ободочную кишку вниз без риска повредить капсулу селезенки. Мобилизацию завершают перевязкой и пересечением селезеночно-ободочной связки.
После рассечения желудочно-сальниковои связки первый ассистент двумя руками натягивает желудок вверх, как изображено на рисунке. Второй ассистент отводит поперечную ободочную кишку и ее брыжейку вниз, открывая переднюю поверхность поджелудочной железы. По методике Dean Warren дополнительно к наложению дистального спленоренального анастомоза перевязывают правую желудочно-сальниковую, венечную (левую желудочную) и пилорическую (правую желудочную) вены. Все эти сосуды необходимо перевязать до начала наложения анастомоза, чтобы не делать этого после продолжительной, утомительной и трудной операции.
Для мобилизации поджелудочной железы, а также идентификации и выделения селезеночной вены рассекают брюшину вдоль нижнего края поджелудочной железы, как изображено на рисунке. Выделяют бессосудистую зону, которая обычно расположена в месте соединения хвоста и тела поджелудочной железы. Ножницами продолжают рассекать брюшину в направлении головки поджелудочной железы. После рассечения брюшины поджелудочную железу мобилизуют вверх, обнажая селезеночную вену. Как правило, удается распознать нижнюю брыжеечную вену, идущую косо вверх к месту впадения в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена является хорошим ориентиром для идентификации селезеночной вены. У некоторых пациентов с циррозом печени нижнюю брыжеечную вену нелегко распознать из-за выраженного застоя в позадибрюшинных лимфатических сосудах, развития венозных коллатералей и интенсивного отека и утолщения заднего листка брюшины.
Если идентификация нижней брыжеечной вены очень важна, то прибегают к следующему приему: поперечную ободочную кишку вместе с ее брыжейкой поднимают вверх и производят продольный разрез задней париетальной брюшины влево от связки Treitz, где нижняя брыжеечная вена обычно поднимается вверх, к месту соединения с селезеночной веной позади поджелудочной железы. После идентификации селезеночной вены нижнюю брыжеечную вену перевязывают в месте ее впадения в селезеночную вену. У некоторых пациентов нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену в месте ее слияния с верхней брыжеечной веной, у других она впадает непосредственно в верхнюю брыжеечную или воротную вены. В последних случаях перевязывать ее не нужно. Разрез заднего листка брюшины слева от связки Treitz можно использовать для идентификации левой почечной вены, которая идет от ворот левой почки к нижней полой вене, проходя впереди аорты.
Когда нижний край поджелудочной железы освобожден, первый ассистент поднимает его вверх и удерживает двумя ретракторами. При этом задняя поверхность поджелудочной железы становится доступной обзору, что дает возможность выделить селезеночную вену. Селезеночная вена идет в поперечном направлении, вдоль срединной линии задней поверхности поджелудочной железы, иногда вдоль ее верхней трети. Выделение селезеночной вены начинают ножницами у места ее впадения в верхнюю брыжеечную вену. Если хирург неверно выбрал плоскость рассечения, выделение может затрудниться. На рисунке показано выделение селезеночной вены ножницами в правильной плоскости. Дополнительно выделяют место соединения венечной вены с верхним краем селезеночной вены у места их слияния с верхней брыжеечной веной. У 25% пациентов венечная вена впадает в селезеночную вену. В таком случае венечную вену перевязывают, если это возможно.
Порто-кавальные анастомозы
Система воротной вены вмещает в себе более половины всего количества крови организма и представляет очень важный отдел кровеносной системы. Всякого рода нарушения кровотока в системе v. portae приводят к повышению давления и развитию синдрома портальной гипертензии. Причиной его может быть врожденное сужение, тромбоз или сдавление воротной вены (подпеченочный блок), заболевания печени (цирроз, опухоли), приводящие к сдавлению впутрипеченочных вен (внутрипеченочный блок) и нарушения венозного оттока по печеночным венам (надпеченочный блок). Острая непроходимость воротной вены заканчивается, как правило, смертельным исходом. Постепенное же нарушение кровообращения в её системе вызывает развитие коллатерального кровообращения благодаря внутрисистемным, порто-портальным анастомозам (между притоками самой воротной вены), которые осуществляются, главным образом, благодаря венам желчного пузыря, желудочным венам и добавочным воротным венам, и межсистемным, порто-кавальным анастомозам.
Порто-кавальные анастомозы в норме развиты слабо. Они существенно расширяются при нарушениях оттока крови по воротной вене. В этом случае портокавальные анастомозы обеспечивают «сброс» крови в обход печени, не подвергшейся в ней дезинтоксикации, из системы воротной вены в систему верхней и нижней полых вен. Кровоток в обратном направлении не имеет большого практического значения.
Значение порто-кавальных анастомозов лишь относительное, скорее механическое, чем биологическое. Благодаря им понижается давление в системе воротной вены, уменьшается сопротивление работы сердца.
Различают 4 основные группы анастомозов между притоками воротной и полых вен, образующих пути коллатерального тока крови.
Порто-кава-кавальный анастомоз в передней брюшной стенке. (рис.).
 | Рис. Схема портокавальпого анастомоза в передней брюшной стенке. 1 – v. subclavia; 2 – v.axillaris; 3 – v. thoracica interna; 4 – v. thoracicа lateralis; 5 – v. epigastrica superior; 6 – v. thoracoepigastrica; 7 – v. paraumbilicalis; 8 – v. epigastrica superficialis; 9 – v. epigastrica inferior; 10 – v. femoralis; 11 – v. iliaca communis; 12 – v. iliaca externa; 13 – v. cava inferior; 14 – v. portae; 15 – v. cava superior; 16 – v. brachiocephalica. |
В области пупочного кольца имеется венозное сплетение во влагалище прямой мышцы живота, которое сообщается с подкожным пупочным сплетением. Из этих сплетений формируются вены из системы верхней и нижней полых вен (см. кава-кавальный анастомоз), а также vv. paraumbilicales, которые, располагаясь в переднем крае серповидной связки печени рядом с заросшей пупочной веной (круглая связка печени), сообщаются с левой ветвью воротной вены или с самим ее стволом в воротах печени.
В образовании этого анастомоза принимает участие и пупочная вена, которая часто сохраняет свой просвет. Полная облитерация наблюдается лишь в ее дистальном отделе на протяжении 2-4 см от пупка.
При застое крови в системе воротной вены происходит расширение околопупочных вен иногда до диаметра бедренной вены, а также вен передней брюшной стенки в окружности пупка, носящее название «caput Medusae», что наблюдается при циррозе печени и свидетельствует о большой опасности для жизни больного.
Анастомоз в стенке кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода (рис. ).
 | Рис. Схема анастомоза в области кардиалыюго отдела желудка и брюшной части пищевода. 1 – v. cava superior; 2 – vv. esophageales; 3 – v. gastrica sinistra; 4 – v. portae; 5 – v. azygos. |
От венозного сплетения грудной части пищевода vv. esophageae впадают в v. azygos и в v. hemiazygos (система верхней полой вены), от брюшной части – в v. gastrica sinistra, которая является притоком воротной вены.
При портальной гипертензии венозное сплетение в нижнем отделе пищевода чрезвычайно расширяется, приобретает характер узлов, легко травмирующихся при прохождении пищи и дыхательных экскурсиях диафрагмы. Расширение вен пищевода резко нарушает функцию кардиального сфинктера, вследствие чего наступает зияние кардии и забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод. Последнее вызывает изъязвление узлов, что может привести к смертельному кровотечению.
Анастомоз в стенке восходящей и нисходящей ободочной кишки (система Ретциуса) (рис. ).
Из венозного сплетения восходящей и нисходящей ободочной кишки формируются соответственно v. colica dextra, впадающая в v. mesenterica superior и v. colica sinistra – в v. mesenterica inferior, которые являются корнями воротной вены. Задняя стенка этих отделов толстой кишки не покрыта брюшиной и прилежит к мышцам задней брюшной стенки, где расположены vv. lumbales – притоки нижней полой вены, вследствие чего часть крови от венозного сплетения восходящей и нисходящей ободочной кишки может оттекать в систему нижней полой вены.
 | Рис. Схема анастомоза в стенке восходящей и нисходящей ободочной кишки (система Ретциуса). 1 – v. portae; 2 – v. mesenterica inferior; 3 – v. colica sinistra; 4 – colon descendens; 5 – v. cava inferior; 6 – v. lumbalis; 7 – colon ascendens; 8 – v. colica dextra; 9 – v. mesenterica superior. |
При портальной гипертензии наблюдается варикозное расширение венозного сплетения данных отделов толстой кишки, что может явиться причиной кишечного кровотечения.
Анастомоз в стенке прямой кишки (рис. А, Б).
Выделяют внутреннее (подслизистое), наружное (подфасциальное) и подкожное венозные сплетения прямой кишки, которые непосредственно связаны друг с другом. Кровь из внутреннего сплетения оттекает в наружное, а из последнего формируются v. rectalis superior – приток v. mesenterica inferior – одной из корней воротной вены и v. rectalis media, которая впадает в v. iliaca interna – из системы нижней полой вены. Из подкожного венозного сплетения в области промежности формируется v. rectalis inferior, которая впадает в v. pudenda interna – приток v. iliaca interna.
Главным дренирующим сосудом прямой кишки является верхняя прямокишечная вена, которая отводит кровь от слизистой оболочки и подслизистой основы анального канала и всех слоев тазового отдела кишки. В верхней прямокишечной вене клапаны не обнаружены. Нижние и средние прямокишечные вены имеют более регионарное значение в оттоке крови от органа, они весьма изменчивы и могут иногда отсутствовать с одной или обеих сторон. Застой крови в системе нижней полой вены или воротной вены может способствовать развитию варикозных расширений вен прямой кишки и образованию геморроидальных узлов, которые могут тромбироваться и воспаляться, а при акте дефекации повреждения узлов приводят к геморроидальным кровотечениям.
 |  |
| А | Б |
Рис. Схема анастомоза в стенке прямой кишки.
1 – v. portae; 2 – v. cava inferior; 3 – v. mesenterica interior; 4 – v. iliaca communis; 5 – v. pudenda interna; 6 – v. rectalis inferior; 7 – v. rectalis media; 8 – v. iliaca interna; 9 – v. rectalis superior.
Кроме упомянутых порто-кавальных анастомозов встречаются еще и дополнительные, расположенные в забрюшинном пространстве: между венами colon descendens и v. renalis sinistra; между притоками v. mesenterica superior и v. testicularis dextra; между v. lienalis, v. renalis sinistra и корнями v. azygos или v. hemiazygos.
Читайте также: