Послеоперационные осложнения фиксации позвоночника. Операции на поясничном отделе позвоночника.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 20.12.2024

Лучевая диагностика осложнения операции на позвоночнике

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Ятрогенные осложнения

2. Определения:
• Патология спинного мозга, неврологический дефицит, несостоятельность или неправильное положение металлоконструкций, косвенно или напрямую связанные с ранее проведенным хирургическим вмешательством (в т. ч. со связанными с ним изменениями биомеханики)
• Ранние осложнения: различные причины: о Гематома и сдавление спинного мозга:
- Эпидуральная
- Субдуральная (может распространяться из задней черепной ямки при вмешательствах в этой области)
- Интрамедуллярное кровоизлияние (редко связано с оперативным вмешательством)
- Гемосидероз (хронические последствия кровоизлияний)
о Инфаркт спинного мозга:
- Реконструктивные вмешательства по поводу аневризмы аорты с последующей окклюзией или эмболизацией передней спинномозговой артерии
- Реконструкции/эмболизация по поводу сосудистой мальформации позвоночника
- Прямая интраоперационная травма спинного мозга
- Вторичный инфаркт на фоне сдавления спинного мозга гематомой
- Гипоперфузия/сердечная тампонада
- Редко: гиперэкстензионная травма спинного мозга, связанная с дефектами укладки пациента на операционном столе
о Неправильное положение трансплантата/металлоконструкций:
- Выпадение/смещение трансплантата со сдавлением спинного мозга
- Неправильное введение педикулярных винтов со сдавлением спинного мозга/дурального мешка
о Осложнения спинальной анестезии:
- Посткатетеризационная гематома
- Блокада чревного сплетения (химическая токсичность препарата)
- Неправильное положение эпидурального катетера и интрамедуллярное введение анестетика
о Инфекция:
- Коллапс костного трансплантата и сдавление спинного мозга
- Сдавление спинного мозга абсцессом
- Редко: интрамедуллярный абсцесс
• Поздние осложнения:
о Ускоренная дегенерация межпозвонкового диска (смежного позвоночно-двигательного сегмента) с формированием гры-жи/стеноза
о Псевдоменингоцеле/утечка СМЖ
о Арахноидит
о Перидуральный фиброз
о Рецидивирующая грыжа диска
о Нестабильность
- Биомеханические изменения с ускорением дегенерации
• Отдаленные осложнения (не в зоне операции):
о Общехирургические риски: риски анестезии, кровопотеря и/или гиповолемия, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, нозокомиальная пневмония
о Внутричерепное кровоизлияние:
- Редкое осложнение, среди интракраниальных кровоизлияний как осложнений хирургических вмешательств на позвоночнике чаще встречаются кровоизлияния в полушария мозжечка
о Послеоперационная ишемическая нейропатия зрительного нерва
- Диагноз ставится клинически

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Новые патологические изменения, развивающиеся после операции и не входящие в круг обычных послеоперационных изменений
• Локализация:
о Шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника
• Размеры:
о Вариабельны и зависят от характера патологии:
- Инфаркт: может захватывать несколько сегментов
- Прямая травма: более локальные изменения
о Кровоизлияние также может распространяться на несколько сегментов
• Морфология:
о Вариабельная и зависит от этиологии изменений:
- Инфаркт: веретеновидное утолщение спинного мозга в остром периоде
о Гематома выглядит в виде линейно растянутого в краниокаудальном направлении изменения сигнала

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Позволяет оценить положение металлоконструкций

3. КТ при осложнении операции на позвоночнике:
• Бесконтрастная КТ:
о Позволяет оценить положение конструкций, трансплантатов, степень объемного воздействия на спинной мозг

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Вторичный после МРТ метод диагностики послеоперационных осложнений
- Может назначаться при наличии противопоказаний к МРТ (аневризмальные клипсы, водители ритма)
- Может выявляться неспецифическое увеличение объема спинного мозга при инфаркте или экстрадуральный дефект наполнения при эпидуральной гематоме

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Т1-ВИ, Т2-ВИ, GRE-изменения сигнала паренхимы спинного мозга, деформация спинного мозга, эпидуральные жидкостные скопления

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: усиление интенсивности сигнала передних участков паренхимы спинного мозга. Ранее пациенту выполнено удаление грыжи диска из задне-латерального доступа с односторонней стабилизацией сегмента педикулярными винтами. Предположительной причиной наблюдаемых изменений стала окклюзия артерии Адамкевича.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала передних 2/3 поперечника спинного мозга, что типично для инфаркта в зоне кровоснабжения передней спинномозговой артерии. Основным механизмом развития такого инфаркта является окклюзия артерии Адамкевича. (Слева) На послеоперационной рентгенограмме после окципитоспондилодеза С0-С5 по поводу ревматоидного артрита с коллапсом боковых масс С1 и диффузным поражением субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника определяется относительно удовлетворительное положение металлоконструкций (по сравнению с менее оптимистичной МР-картиной).
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ у этого же пациента визуализируются многочисленные металлические артефакты после окципитоспондилодеза С0-С5 и крупное жидкостное скопление в области ляминэктомии, оттесняющее спинной мозг кпереди. Обратите внимание на признаки миеломаляции на уровне С4. Выраженных искажений изображения, связанных с металлоконструкциями, не видно. (Слева) Сагиттальное Т1-ВИ после многоуровневой ляминэктомии. Спинной мозг сдавлен эпидуральной гематомой, вентральная поверхность его деформирована за счет задних остеофитов тел позвонков. Обратите внимание на дренажный катетер.
(Справа) Сагиттальное Т2-ВИ этого же пациента. Дорзальная эпидуральная гематома характеризуется высокой интенсивностью сигнала и на протяжении нескольких сегментов сдавливает дорзальную поверхность спинного мозга. Обратите внимание на хорошо видимый листок твердой мозговой оболочки.

в) Дифференциальная диагностика осложнения после операции на позвоночнике:

1. Эпидуральная гематома:
• Объемное образование линейной формы, оттесняющее низкоинтенсивный листок твердой мозговой оболочки

2. Субдуральная гематома:
• Дольчатого вида экстрамедуллярное образование, ограниченное по периферии хорошо видимым листком твердой мозговой оболочки

3. Грыжа диска:
• Фокальное образование, связанное с межпозвонковым диском

4. Дислокация/неправильное положение трансплантата:
• Рентгенография/КТ являются простыми и информативными методами исследования, позволяющими быстро и точно оценить положение трансплантата

5. Абсцесс:
• Контрастирующееся по периферии мягкотканное образование, не накаливающий контраст центральный жидкостный компонент

6. Субдуральная гидрома:
• Доброкачественное субдуральное скопление ликвора, которое может распространяться до уровня шейного отдела позвоночника после вмешательств на задней черепной ямке
• Может формироваться после люмбальной пункции/операции на позвоночнике

7. Фиксированный спинной мозг:
• Фокальная деформация спинного мозга с формированием спаек между спинным мозгом и твердой мозговой оболочкой в зоне вмешательства
• Изменение положения спинного мозга необходимо отличать от его дислокации, связанной с внешним объемным воздействием (гематомой)

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент после PLIF L4: некорректное положение межтелового импланта на уровне L4-L5 с признаками сдавления вентрального листка твердой мозговой оболочки.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, этот же пациент: некорректное положение заднего края импланта Я относительно вентрального листка твердой мозговой оболочки и выходящего на этом уровне корешка. (Слева) Сагиттальный КТ-срез: признаки дислокации межтелового кейджа на уровне L2-L4 с внедрением верхнего края кейджа в тело L2 и смещением нижнего его края в эпидуральное пространство на уровне L3-L4. Также здесь видны тени винтов (фиксация латеральной позвоночной пластиной).
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента межтеловой кейдж характеризуется отсутствием сигнала, однако видимые артефакты все же позволяют предположить, что нижний край импланта на уровне L3 проникает в спинномозговой канал. (Слева) Сагиттальный КТ-срез с КУ, пациент с гетеротопической оссификацией, которому выполнена широкая фасетэктомия на уровне L5 слева с транспедикулярной стабилизацией сегмента. Сравните эту томограмму со следующей.
(Справа) Через два года после операции у этого пациента послеоперационный дефект вновь заполнен костной тканью и напоминает по форме дугоотростчатый сустав, отмечается умеренный стеноз неврального отверстия.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Послеоперационное осложнение
• Инфаркт: мягкая, бледная, отечная паренхима спинного мозга с формирующейся со временем достаточно четкой границей с нормальной тканью спинного мозга

2. Микроскопия:
• Острый инфаркт: ишемизированные нейроны с признаками цитотоксического, вазогенного отека, отек эндотелиальных клеток + астроцитов

(Слева) Сагиттальный КТ-срез, пациент с переломом зубовидного отростка С2 II типа: признаки перфорации винтом верхушки зуба и продолжения винта за пределы задней кортикальной пластинки отростка в область премедуллярной цистерны.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: проволочный шов после фиксации перелома, по данной картине можно предположить, что проволока перфорирует дорзальный листок твердой мозговой оболочки и, возможно, спинной мозг тоже. В связи с разрывом проволоки у данного пациента развилось массивное субарахноидальное кровоизлияние. (Слева) Аксиальный КТ -срез: педикулярный винт перфорирует переднюю стенку позвонка и верхушка его находится в непосредственной близости от аорты. После этого обследования пациент был вновь взят в операционную и положение винта было скорректировано.
(Справа) На миелограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции видны помпа для введения лекарственных средств и признаки неполного ликворного блока с отсутствием контрастирования субарахноидального пространства ниже уровня L4-L5 и интрадуральным дефектом наполнения вследствие арахноидита. (Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки ремоделирования костной ткани на фоне применения rh-BMP-2 в виде очагов костной резорбции, многочисленных мелких кистовидных образований и участков гиперинтенсивного Т2-сигнала в тела L5 и S1 позвонков. Обратите внимание на ровные границы очагов, хорошо выраженную переходную зону, нормальную картину костного мозга вокруг очагов без признаков его отека.
(Справа) На сагиттальном PD FSE МР-И на фоне костного ремоделирования после применения rh-BMP-2 отмечается усиление сигнала нескольких очагов, свидетельствующее о солидной их природе. Подобная картина не свидетельствует о несостоятельности костного блока.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина осложнения после операции на позвоночнике:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Инфаркт:
- Передний спинальный синдром, проявляющийся параличом, утратой болевой/температурной чувствительности, тазовыми нарушениями
- Задний инфаркт спинного мозга характеризуется утратой проприоцептивной/вибрационной чувствительности, парезами и нарушениями функции сфинктеров
о Острая послеоперационная эпидуральная гематома: клиника развивается в первые 24 часа после операции:
- Вновь развивающийся неврологический дефицит
- Респираторный дистресс + вялый тетра па рез/плегия
о Подострая послеоперационная гематома (редко): клиника развивается через 3-5 дней после операции:
- Проявляется выраженным болевым синдромом с иррадиацией боли в конечности
• Особенности клинической картины:
о Вновь развившийся сразу после хирургического вмешательства неврологический дефицит

2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Послеоперационные эпидуральные гематомы обычно связаны с многоуровневыми вмешательствами + коагулопатиями в предоперационном периоде

3. Течение заболевания и прогноз:
• Синдром острой ишемии спинного мозга характеризуется неблагоприятным прогнозом с формированием стойкого неврологического дефицита:
о В той или иной мере выраженное регрессирование симптоматики менее чем в 20% случаев
• Дисфункция автономной нервной системы, боль, парестезии и депрессивные расстройства являются достаточно распространенными последствиями, в значительной степени препятствующими реабилитации пациентов

4. Лечение осложнения после операции на позвоночнике:
• Экстренное ревизионное вмешательство с целью эвакуации гематомы и коррекции положения трансплантата/имплантов
• Инфаркт спинного мозга в отсутствие его сдавления извне: поддерживающая терапия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ + КТ для оценки состояния мягких тканей (кровоизлияние, ишемия) и костных структур/имплантов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Кровоизлияние в острейшем периоде может характеризоваться в Т1+Т2 неспецифическим «жидкостным» сигналом, и определить его бывает возможно только по признакам объемного воздействия на смежные структуры

ж) Список использованной литературы:
1. Willson МС et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014
2. Di Silvestre M et al: Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment. Spine (Phila Pa 1976). 32(15):1655-61,2007
3. Deen HG et al: Early complications of posterior rod-screw fixation of the cervical and upper thoracic spine. Neurosurgery. 59(5): 1062-7; discussion 1067-8, 2006
4. Okuda S et al: Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. J Neurosurg Spine. 4(4):304-9, 2006
5. Fayyazi AH et al: Accuracy of computed tomography in assessing thoracic pedicle screw malposition. J Spinal Disord Tech. 17(5):367-71,2004
6. Uribe J et al: Delayed postoperative spinal epidural hematomas. Spine J. 3(2): 125-9, 2003

Последствия операции на позвоночнике

При некоторых заболеваниях и патологиях опорно-двигательного аппарата и особенно позвоночника решение об оперативном вмешательстве принимается как крайняя мера или в качестве срочного лечения.

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Главная причина такого положения - частые осложнения, дальнейшие рецидивы и побочные эффекты после операций на позвоночнике. Каждая из этих операций считается чрезвычайно опасной и сложной, проводят их нейрохирурги высшей квалификации. Процесс восстановления после операции может затянуться на несколько лет.

Оперативное вмешательство - это всегда определенный риск, но в случае с позвоночником степень риска возрастает многократно:

повреждение дуральных оболочек мозга;
инфекционные осложнения;
возникновение тромбов.

Оперативное лечение позвоночника часто приводит к положительному результату после устранения причины давления на нервные волокна. В отдельных случаях симптомы нарушений могут сохраняться длительное время после длительной декомпрессии нервных волокон или спинного мозга.

Эффективность оперативного лечения позвоночника зависит от степени изменений в нем. Огромное значение при возвращении к прежнему или хотя бы нормальному образу жизни имеет полноценная послеоперационная реабилитация, это связано с тем, что после операции могут произойти некоторые виды изменений.

Одним из основных изменений становится возникновение неподвижности части позвоночного столба, из-за чего подвижные межпозвонковые диски подвергаются большим нагрузкам, чем раньше. Особо опасны нагрузки на изгиб и скручивание позвоночника, напряжение от них способствует дегенерации межпозвонковых дисков, развитию остеохондроза и возникновению болей.

При фиксированных стопах повороты и наклоны туловища нужно максимально ограничивать, так как полностью исключить их невозможно. Нежелательны и продолжительные вертикальные нагрузки на позвоночник - стояние, сидение, даже обыкновенная ходьба.

Первое время после операции обязательно строгое соблюдение медицинских предписаний для обеспечения нормального процесса выздоровления, в частности, ограничение нагрузок. Спустя значительный промежуток времени рекомендации кардинально меняются - в этот период необходимо восстановление двигательной активности мышц, особенно разгибающих торс.

Мягкие ткани с рубцовыми изменениями поле операции нуждаются в длительном восстановлении. Для их лечения используют сочетания сеансов физиотерапии, гирудотерапии, остеотерапии, рефлексотерапии.

Декомпрессия позвоночника

Тяжелым осложнением ряда заболеваний позвоночника является развитие компрессионно-вертебрального синдрома, т. е. серьезных неврологических расстройств. Это сопровождается мощными болями в спине, способными отдавать в другие части тела, включая ягодицы, ноги, грудь и т. д. Также люди с компрессионно-вертебральным синдромом страдают от нарушения чувствительности и подвижности конечностей, функционирования внутренних органов, в особенности малого таза.

Чаще всего основной причиной развития подобного состояния являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, в частности запущенный остеохондроз. Именно он в 80% случаев приводит к возникновению компрессионно-вертебрального синдрома и характерных для него нарушений. Также сужение спинномозгового канала могут провоцировать опухоли и некоторые изменения в строении позвоночника, обусловленные получением травм разного характера.

Эти факторы оказывают патологическое давление на нервы, кровеносные сосуды, позвоночный канал и другие анатомические образования, что и провоцирует развитие агрессивной неврологической симптоматики. Ее появление является поводом для немедленного принятия мер, поскольку длительное компрессионное воздействие на позвоночник приводит к некрозу важных структур. Следствием этого становится:

паралич рук, ног;
необратимые мозговые нарушения;
несостоятельность мочеполовой системы;
тяжелые нарушения работы сердца и органов дыхания.

Характер осложнений напрямую зависит от того, в каком отделе позвоночника наблюдается компрессия. В таких ситуациях точно оценить тяжесть состояния больного и подобрать правильную тактику лечения может только высококвалифицированный специалист, в частности, невролог, вертебролог или нейрохирург.

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника: что это

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника – оперативное вмешательство, направленное на устранение сдавливающих нервно-сосудистые структуры позвоночного канала факторов. Оно подразумевает использование оптических интраоперационных приборов и незначительное травмирование мягких тканей, что существенно уменьшает кровопотери в ходе операции, облегчает и ускоряет реабилитацию, а также позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Современные декомпрессирующие микрохирургические операции выполняются через разрезы размером 1–4 см, а оптическое оборудование обеспечивает высокую степень визуализации операционного поля. Поэтому они принадлежат к числу малотравматичных хирургических вмешательств и при этом позволяют эффективно освобождать сдавленные спинномозговые корешки и кровеносные сосуды.

Суть операции заключается в хирургическом удалении патологических дефектов, которые провоцируют компрессию позвоночного канала, нервных корешков и сосудистых образований. В роли таковых зачастую выступают:

Их удаление позволяет освободить сдавленные нервы и сосуды, что создает предпосылки для их скорого восстановления.

Операция может осуществляться двумя способами: с помощью микрохирургических инструментов под контролем микроскопа или посредством эндоскопического оборудования. Обе техники декомпрессионной операции эффективны, но отличаются степенью травматизации тканей. Каждая из них имеет свои показания к проведению и ограничения. Поэтому выбор тактики декомпрессии позвоночника остается за нейрохирургом.

Эндоскопическая декомпрессионная операция

Этот вид хирургического вмешательства уже давно широко используется по всему миру и признан самым щадящим способом удаления патологически измененных тканей. Он подразумевает выполнение разрезов, размеры которых не превышают 1–1,5 см.

Через них в тело пациента вводится телескопический зонд и эндоскопическая трубка, являющаяся проводником для всего необходимого хирургические инструменты, посредством которых и резецируются измененные ткани в требуемом объеме. Современное оборудование дает возможность добиться высочайшего уровня увеличения операционного поля с высокой четкостью изображения, передающегося с введенной в тело видеокамеры на монитор в режиме реального времени.

Декомпрессия позвоночника эндоскопическим методом признана наиболее щадящей для здоровых мягких тканей. Поэтому она позволяет:

сократить кровопотери;
облегчить, а также ускорить процесс восстановления организма;
минимизировать интра- и послеоперационные риски.

Эндоскопическая операция занимает около 45 минут и может выполняться под местной анестезией. Но при высоком уровне тревожности пациента и ряде других случаев применяют общий эндотрахеальный наркоз.

Декомпрессия позвоночника эндоскопическим методом может осуществляться тремя доступами:

TESSYS (трансфораминальный) – используется латеральный задний доступ через так называемый треугольник Камбина, при этом пациент лежит на боку или на животе. Он подходит для удаления различных грыж межпозвонковых дисков и в ряде других ситуаций, включая синдром Кауда.
CESSYS (переднелатеральный) – применяется для устранения патологий шейного отдела и подразумевает создание доступа к позвоночнику через передне-боковую поверхность шеи.
iLESSYS (дорзальный) – используется для удаления патологических образований в поясничном отделе позвоночника и подразумевает доступ к нему через передне-боковую поверхность живота.

Суть операции заключается в следующем:

Кожные покровы обрабатываются раствором антисептика, и выполняется разрез в проекции позвонка, провоцирующего развитие неврологической симптоматики.
Через разрез в безопасную зону позвоночного пространства вводится расширитель под контролем ЭОП. По нему погружается рабочая гильза, сквозь которую проводят трубку эндоскопа. Ее диаметр составляет 6–8 мм. Подключают светодиод и камеру, моментально начинающую трансляцию изображения на монитор.
Под многократным увеличением с помощью специальных инструментов, вводимых в операционное поле через трубку эндоскопа и сменяемых в ходе операции, нейрохирург выполняет резекцию патологически измененных тканей. Он последовательно устраняет образование, ставшее причиной развития компрессионно-вертебрального синдрома. Так для резекции костных остеофитов используются специальные кусачки, а для удаления грыжи межпозвоночного диска – микрощуп.
Удаленные фрагменты выводятся из организма посредством специального отсека эндоскопической системы, а образовавшаяся полость тщательно промывается физиологическим раствором.
Оборудование извлекают, а на послеоперационную рану накладывают швы.

Но эндоскопия может проводиться не во всех случаях наличия компрессионно-вертебрального синдрома. Из-за технических ограничений она не способна решить проблему:

выраженного бокового и циркулярного стеноза позвоночного канала;
двусторонней каудогенной хромоты; ;
грубых парезов;
паравертебральных опухолей.

Декомпрессионная операция с применением микроскопа

При невозможности проведения эндоскопического хирургического вмешательства или необходимости выполнения ряда сложных манипуляций для декомпрессии позвоночника используется операция с микроскопом. Она признана самой продуктивной тактикой декомпрессионной хирургии и может применяться при огромном количестве самых разнообразных диагнозов.

Современные микроскопы обеспечивают увеличение операционного поля до 40 раз, что на все 100% покрывает потребности хирурга в визуализации и позволяет выполнять каждое действие с высочайшей точностью на всех отделах позвоночника.

Этот вид хирургического вмешательства обладает всеми достоинствами классических открытых операций, но при этом отличается значительно меньшей травматичностью, что позволяет причислить операции с микроскопом к числу малоинвазивных.

Все действия хирург выполняет через разрез около 3–4 см. Хирургическое вмешательство проводится только под общим наркозом и требует от 1 до 3 часов. Его суть можно описать следующим образом:

Кожные покровы обрабатываются раствором антисептика, и в проекции стенозирующего очага выполняется разрез удобным доступом. Его выбирают так, чтобы максимально защитить от повреждения структуры опорно-двигательного аппарата.
Следя за каждым своим движением, нейрохирург отводит от выпирающей части позвонка нерв в безопасное место и приступает к удалению фрагментов видоизмененных суставов, связок, позвонков, межпозвонковых дисков и пр.
При необходимости устанавливается стабилизирующая металлоконструкция.
Послеоперационную рану промывают, дезинфицируют и накладывают швы.

После операции с микроскопом вставать и самостоятельно передвигаться можно уже в тот же день или на следующий. В стационаре больницы пациенту придется оставаться минимум 4 суток. При отсутствии осложнений его выписывают домой и направляют на прохождение курса реабилитации.

Декомпрессивно-стабилизирующая операция

Часто возникает необходимость сочетать декомпрессионные хирургические вмешательства с установкой стабилизирующей позвонки системы. Это является надежным залогом устранения риска возникновения или уже существующей нестабильности позвонков.

Стабилизирующие операции выполняют вторым этапом после устранения давления на нервно-сосудистые образования. Они заключаются в соединении склонных к смещению позвонков между собой специальными конструкциями жесткой или динамической фиксации, что невозможно эндоскопическим путем. Поэтому при возникновении необходимости в установке стабилизирующей системы декомпрессию позвоночника выполняют посредством операций с микроскопом.

Жесткие стабилизирующие системы

Системы жесткой фиксации подразумевают установку в межпозвонковое пространство костного трансплантата (обычно взятого из подвздошной кости пациента) или специального искусственного кейджа с последующим монтажом на два и более соседних позвонка металлической конструкции. В результате они обездвиживаются и со временем сращиваются между собой, т. е. происходит спондилодез.

Метод позволяет полностью устранить сегментарную нестабильность позвоночника, но при необходимости фиксации одновременно большого количества позвонков провоцирует уменьшение возможной амплитуды движений.

Жесткая стабилизация подразумевает использование техники транспедикулярной фиксации или транскутанной стабилизации. Они очень похожи между собой и отличаются одинаковой эффективностью, но последняя обладает лучшим косметическим эффектом, поскольку все манипуляции осуществляются через точечные проколы мягких тканей.

Суть метода состоит в применении специальных титановых винтов и пластин. Винты вкручиваются в точку пересечения поперечных отростков позвонка с суставными по обеим сторонам позвонка. Таким образом, фиксируется минимум 2 позвонка, хотя в ряде ситуаций требуется стабилизация значительного большего количества позвоночно-двигательных сегментов. Через шляпки винтов пропускают титановую пластину, обеспечивающую жесткость конструкции и распределение нагрузки на нее.

Динамическая стабилизация

Динамическая стабилизация заключается в имплантации конструкций, которые не только надежно фиксируют позвонки в анатомически правильном положении, но и не препятствуют их подвижности в естественных пределах. Это позволяет сохранить полноценную биомеханику позвоночника, но и стоит значительно дороже.

Метод предполагает использования специальных эндопротезов межпозвоночных дисков, которые устанавливаются между остистыми отростками позвонков. Современные эндопротезы производятся из биологически инертных материалов и полностью безопасны для организма. Они могут изготавливаться из титана, полиамида, термопластичных полимеров и т. д., а сочетание различных материалов обеспечивает возможность достижения максимального приближения к нормальной подвижности позвоночника.

Показания к декомпрессии позвоночника микрохирургическим способом

Декомпрессионные операции выполняются при наличии строгих показаний, а именно:

опасных для трудоспособности и жизни пациента состояниях, расстройствах работы центральной нервной системы;
стойком или прогрессирующем угнетении двигательных функций, наблюдающихся на фоне проведения консервативной терапии;
постоянных или часто возникающих сильных болях, которые не удается устранить медикаментозно или даже блокадами позвоночника;
потеря контроля над процессами дефекации и мочеиспускания;
стойкая эректильная дисфункция, спровоцированная ущемлением соответствующего спинномозгового корешка.

Эффективность микрохирургической декомпрессии

В подавляющем большинстве случаев с помощью микрохирургической операции удается добиться существенного улучшения состояния пациента. Прогноз во многом зависит от своевременности ее проведения.

70–80% хирургических вмешательств такого рода выполняются на поясничном отделе позвоночника, поскольку именно на него приходится основная нагрузка, что и создает все предпосылки для возникновения дегенеративных изменений и травм. Несколько реже декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом выполняется на уровне шейных позвонков.

Надо помнить, что любое хирургическое вмешательство, особенно на позвоночнике, это риск. Поэтому к ним прибегают только в крайних случаях при полной неэффективности консервативных методов лечения.

Согласно медицинской статистике, около 95% пациентов с ущемлением спинномозговых корешков шейного или поясничного отдела после проведения операции отмечают значительное улучшение и повышение уровня подвижности. Большинство пациентов говорят о существенном уменьшении болей и слабости мышц уже в первые часы после процедуры. Остальные отмечают такой положительный эффект спустя сутки или двое.

Только у 3% пациентов с компрессионно-вертебральным синдромом симптомы не уменьшаются, и лишь у 1–2 % людей наблюдается ухудшение состояния после микрохирургической декомпрессии.

При формировании статистики учитываются случаи микрохирургического устранения не только таких распространенных заболеваний позвоночника, вызывающих компрессию, как остеохондроз, межпозвоночные грыжи, но и онкологические.

Прогноз операции во многом зависит от:

поставленного диагноза;
тяжести неврологической симптоматики;
наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма больного;
сложности операции.

Есть ли безоперационная альтернатива?

Ведь если патологический процесс уже привел к образованию на краях позвоночника костных выступов, которые сдавили нервные структуры, то надеяться на их рассасывание под действием создаваемых тренажерами растягивающих усилий нерационально. Занятия могут привести к временному, причем обычно кратковременному улучшению, но не решить проблему. Обязательно последует рецидив компрессионно-вертебрального синдрома.

Более того, занятия на декомпрессионных и антигравитационных тренажерах в ряде случаев могут быть и вовсе опасными для пациентов. При определенных нарушениях они могут приводить к:

травмированию ослабленных мышц, связок и сухожилий;
прогрессированию имеющегося заболевания и усугублению его клинических проявлений;
возникновению дополнительных патологий опорно-двигательного аппарата.

Декомпрессионные тренажеры эффективны только в неосложненных случаях дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Только тогда они позволяют уменьшить нагрузку на него, укрепить мышцы и уменьшить боли. Поэтому только высококвалифицированный невролог может рекомендовать больному занятия на них или сразу же направлять его к нейрохирургу.

Таким образом, в ряде ситуаций декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом – единственный и иногда неизбежный выход для пациентов с адскими болями в спине, тяжелыми нарушениями подвижности и резким снижением работоспособности. Эта малоинвазивная операция способна на только устранить симптомы поражения нервного корешка, но и влияющий на него фактор, что позволяет не просто улучшить ситуацию, а и добиться восстановления до уровня здорового человека.

Послеоперационные осложнения фиксации позвоночника. Операции на поясничном отделе позвоночника.

В послеоперационном периоде возможно развитие пневмоторакса, гемоторакса, хилоторакса (при повреждении крупных лимфатических коллекторов), ателектаза легких, пневмонии, межреберной невралгии, инфекционных осложнений, а также нестабильности фиксирующей системы.

Для уменьшения риска возникновения ателектаза и пневмонии в ходе операции через каждые два часа по 10 мин. вентилируется спавшееся легкое.
В 1996 г. C.Dickman опубликовал первую статью о 17 произведенных торакоскопических корпорэктомиях с реконструкцией тел позвонков. В этой группе пациентов было выполнено 7 корпорэктомий по поводу опухолей позвонков, 6 - по поводу травм, 3 - по поводу инфекций и 1 - многоуровневые кальцинированные грыжи. У 5 больных реконструкция проводилась с помощью метилметакрилата и у 9 - костными трансплантатами. В 14 наблюдениях использована внутренняя фиксация позвоночника.

Все пациенты были оперированы успешно, без конверсии, с удовлетворительными результатами. Средняя продолжительность операции составляла 347 мин (133-712 мин), средняя кро-вопотеря 1117 мл (250-2000 мл).

В 1998 г. французский хирург P.Mangione сообщил о 50 больных, оперированных торакоскопическим доступом. Он выполнил полный спектр торакоскопических спинальных операций: переднее высвобождение позвоночника, корпорэктомий, дискэктомии и др. Автор сообщил, что интраоперационно у него имели место 3 случая повреждения твердой мозговой оболочки и один раз - небольшой разрыв ткани легкого.

В послеоперационном периоде у одного пациента диагностирован гематоракс, вызвавший необходимость выполнения повторной операции торакотомическим доступом, четырежды - повреждение плевры, в двух случаях -ателектаз легкого и в двух - больных беспокоила гипестезия в межреберных промежутках, регрессировавшая самостоятельно.

Другие французские исследователи (J-P. Benazet и соавт.) в 1998 г. выполнили 73 подобные торакоскопические операции. Авторы столкнулись со следующими осложнениями: 3 тран-зиторных межреберных невралгии, 2 послеоперационных ателектаза легких, у одного больного в послеоперационном периоде наблюдалась транзиторная параплегия. В одном случае потребовалось проведение торакотомической операции из-за выраженного спаечного процесса в грудной полости.

В заключение следует отметить, что торакоскопические вмешательства - новый этап развития спинальной нейрохирургии. Применение эндоскопической техники позволяет выполнять достаточно сложные операции. Декомпрессия нервов и спинного мозга, реконструкция тел позвонков, нуклео- и дискэктомии, внутренняя фиксация позвоночника, вмешательства при деформациях позвоночного столба - вот неполный перечень вмешательств, при которых возможно применение этой технологии.

Их объем такой же, как и при выполнении открытых операций, но благодаря значительному уменьшению травматизации тканей при доступе к позвоночнику представляется возможность свести к минимуму осложнения в послеоперационном периоде и ускорить выздоровление пациентов. Торакоскопические операции имеют косметический эффект, снижают стоимость медицинской помощи.

Проблеме лечения поясничных дискогенных радикулитов уделяется особое внимание. Издается огромное количество литературы, эта проблема обсуждается на многочисленных съездах и конференциях, проводятся клинические и экспериментальные исследования, выполняются кандидатские и докторские диссертации. В этом направлении задействован труд десятков тысяч врачей, работают сотни фирм-производителей лекарственных препаратов и медицинского оборудования.

Но, несмотря на все усилия, лечение дискогенных поясничных радикулитов по-прежнему остается актуальной проблемой современной медицины.

Рассмотрим некоторые аспекты этой проблемы.
• От дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике с ведущим болевым синдромом (преимущественно в поясничном отделе позвоночника) страдает свыше 80% населения земного шара.
• Вертеброневрологические поражения развиваются, в основном, в период активной трудовой деятельности (в возрасте 25-55 лет).
• В результате хронических люмбоишиалгий Великобритания теряет ежегодно 13,2 млн. рабочих дней, официально исчисляемый убыток составляет свыше 1 млн. фунтов стерлингов в день.

• В 1997 г. Американская Академия ортопедической медицины подсчитала, что средние потери бюджета США, причиняемые «back pain» (в большинстве случаев вследствие дискогенных радикулитов) составляют ежегодно $100 млрд. (!), включая $20 млрд. в качестве оплаты медицинских счетов. С каждым годом эти показатели только увеличиваются.
• В США ежегодно выполняется 400 000 дискэктомий. 12 млн. американцам показано проведение операций на межпозвоночных дисках, из них у 10% - со стабилизацией.
• В Украине среди заболеваний периферической нервной системы на вертеброгенную патологию приходится до 80% случаев временной утраты нетрудоспособности.

• В нашей стране вертеброгенная патология в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности занимает второе место, уступая только респираторным инфекциям, и составляет до 20-30%.
• В структуре неврологической заболеваемости «пояснично-крестцовые радикулиты» прочно удерживают первое место по распространенности (более 50%) и по количеству дней и случаев нетрудоспособности на 100 работающих - 32-161 день и 5-23 случая в год.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Стабилизация позвоночника аутоскостью. Осложнения лапароскопических спинальных операций.

Предоперационная подготовка и обследования, укладка больного, расположение троакаров и анестезия сходны с описанными в предыдущих статьях.
Подход к межпозвоночному диску производится тем же способом. Визуализируются передняя часть диска и передняя продольная связка. Связка и передняя часть полукольца диска рассекаются. Остеотомом или элеватором Cobb проксимально и дисталь-но диск отсекается от замыкательных пластин. Кольцевыми кюретками оставшиеся части пульпозного ядра удаляются из межпозвоночного промежутка и извлекаются питуитарными кусачками.

Затем производится осмотр задней части фиброзного кольца, оценивается состояние замыкательных пластин. В расширенном состоянии измеряется глубина и ширина межпозвоночного пространства. Для забора костного аутотрансплантата выполняются дополнительные разрезы над передневерхними остями подвздошной кости (этот этап операции можно выполнять первым).

Субнадкостнично обычным методом забираются два - три кортикальных трансплантата, им придается трапециевидная форма в соответствии с измеренными размерами межпозвоночного пространства. Для облегчения манипуляций в глубине раны (в брюшной полости) через каждый трансплантат проводится нить.

Срединный рабочий троакар извлекается. Для сохранения пневмоперитонеума отверстие временно закрывают пальцем, затем через это отверстие по очереди вводятся трансплантаты, нити от которых проводятся через троакар, и он устанавливается на прежнее место. Узкой частью вперед трапециевидный трансплантат вводится в межпозвоночное пространство, которое предварительно расширено распоркой-дистрактором.

Затем с другой стороны вводится второй костный трансплантат, также более узкой частью вперед. Нити с трансплантатов снимаются, и после постановки проводится рентгенологический контроль.

После этого зона операции орошается физиологическим раствором, жидкость аспирируется, производится осмотр, гемостаз. Извлекаются иглы Steimann. Разрез брюшины ушивается. Альтернативным, ручному шву может явиться наложение титановых скобок герниостеплером Endo Hernia или Endo Universal. Важно четко контролировать захват только брюшины для предупреждения повреждений подлежащих структур. Последним этапом операции является ушивание троакарных отверстий.
Послеоперационное ведение без особенностей, ношение жесткого корсета обязательно. Больные выписываются через 36-48 час. после операции.

Лапароскопическая дискэктомия и эндоскопическая установка интеркорпоральной стабилизирующей системы, при строгом отборе пациентов, является достаточно эффективным оперативным вмешательством.

При выполнении лапароскопических спинальных операций возникающие осложнения разделяют на две группы:
1. Осложнения, связанные с техникой манипуляций на позвоночнике.
2. Осложнения, связанные с обеспечением доступа к позвоночнику.

В обеих группах целесообразно выделить осложнения, возникающие интраоперационно и после оперативного вмешательства.

Осложнения, связанные с техникой манипуляций на позвоночнике:
Интраоперационно:
• повреждение твердой мозговой оболочки;
• повреждение сосудисто-нервных образований.

В послеоперационном периоде:
• миграция трансплантатов, что требует реоперации.

Это осложнение встречается с частотой 1-2%. В большинстве случаев миграция трансплантатов развивается в течение 3 месяцев после операции и обусловлена следующими факторами:
- постановкой кейджей меньшего размера, чем требовалось;
- поверхностным расположением имплантатов в межпозвоночном промежутке;

• нарушение фиксации кейджа в межпозвоночном пространстве (не требует повторной операции);
• перелом крестца с последующей нестабильностью;
• усугубление имеющейся неврологической симптоматики. Осложнения, связанные с обеспечением доступа к позвоночнику:

Интраоперационно:
• общие,связанные с проведением пневмоперитонеума;
• местные:

1) возникающие при проведении троакаров:
а) эмфизема: подкожная, надбрюшинная;
б) образование гематом и кровотечение из порта;

2) при манипулировании в брюшной полости:
а) кровотечение;
б) перфорация полых органов;
в) ранение сальника;
г) электроожог внутренних органов.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Читайте также: