Послеродовые кровотечения. Атония матки.

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Предлежание плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или не выше чем на 3 см от него (по данным ультразвукового исследования при доношенной беременности).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периоде родов)

Тяжелое (severe) послеродовое кровотечение – послеродовое кровотечение 1000 и более мл.

Массивная кровопотеря – одномоментная потеря > 1500мл (30% ОЦК) или >2500мл (50% ОЦК) за 3 часа.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности.

1.2 Этиология и патогенез

Причины (четыре “Т”):

• Тонус: гипо-, атония матки (70%);
• Травма: разрывы родовых путей (20%);
• Ткань: нарушение отделения /остатки плаценты (10%);
• Тромбин: коагулопатии ( <1%).

Факторы риска:

Тонус – многоплодная беременность, многорожавшие (3 родов и более), крупный плод, многоводие, стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, родовозбуждение и родостимуляция, миома и аномалии развития матки, предлежание плаценты, применение некоторых лекарственных препаратов (седативных, анальгетиков, токолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ганглиоблокаторов, нитроглицерина, сернокислой магнезии и др.), хориоамнионит.

Травма – стремительные роды, оперативные роды, перинеотомия, неправильное положение или вставление головки плода, многорожавшие, операции на матке в анамнезе, миомэктомия во время кесарева сечения.

Ткань – задержка частей последа, операции на матке в анамнезе, многорожавшие, врастание плаценты, гипотония матки.

Тромбин – послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы и др), инфекции, применение некоторых лекарственных препаратов (гепарин, сулодексид, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы, нитроглицерин, сернокислая магнезия, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Необходимо помнить, что в 40% случаях кровотечения возникают у женщин группы низкого риска.

1.3 Эпидемиология

Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах,

Ежегодно в мире около 140 000 женщин умирает от послеродовых кровотечений. В Российской Федерации кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности (около 17%).

В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2-0,3%.

Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,4-1,4% наблюдений.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Предлежание плаценты (O44):

O44.0 – предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

O44.1 – предлежание плаценты с кровотечением

Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae] (O45):

O45.0 – преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови;

O45.8 – другая преждевременная отслойка плаценты;

O45.9 – преждевременная отслойка плаценты неуточненная;

Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках (O46):

O46.0 – дородовое кровотечение с нарушением свертываемости;

O46.8 – другое дородовое кровотечение;

O46.9 – дородовое кровотечение неуточненное.

Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках (O67):

O67.0 – кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

O67.8 – другие кровотечения во время родов;

O67.9 – кровотечение во время родов неуточненное.

Послеродовое кровотечение (O72):

O72.0 – кровотечение в третьем периоде родов;

O72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

O72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

O72.3 – послеродовое нарушение коагуляции (послеродовая афибриногенемия, послеродовой фибринолизис).

1.5 Классификация

Клиническая классификация акушерских кровотечений:

1. Кровотечение во время беременности и в родах:

1.1 Предлежание плаценты;

1.2 Преждевременная отслойка плаценты.

2. Кровотечения в послеродовом периоде:

2.1 Гипо- атония матки;

2.2 Задержка в полости матки части последа;

2.3 Разрывы мягких тканей родовых путей;

2.4 Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация послеродового кровотечения по времени возникновения:

1. Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
2. Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

2. Диагностика

Клинические признаки кровотечения при предлежании плаценты:

• Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
• Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;
• Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
• Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП):

• Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки)
• Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;
• Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
• Признаки страдания плода;
• При выраженной отслойке клинические проявления шока.

2.1 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: для определения повышенного тонуса матки при преждевременной отслойке плаценты или сниженного при гипотонии матки в послеродовом периоде.

• Рекомендуется проведение осмотра последа и оболочек [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: для обнаружения участка преждевременной отслойки плаценты или дефекта плаценты.

• Рекомендуется проведение осмотра шейки матки, родовых путей и наружных половых органов [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: для диагностики травм мягких тканей родового канала.

2.2 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется оценка свертывания крови (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количества тромбоцитов, фибриногена, протромбиновый индекс (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: объем лабораторной диагностики определяется с учетом клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения.

2.3 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при отсутствии признаков кровотечения в момент исследования и необходимости уточнения диагноза, удовлетворительном состоянии матери и плода и возможности выполнения в течение не более 10 минут от появления клинических признаков или госпитализации.

• Не рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей во время беременности проведение УЗИ при продолжающемся кровотечении, неудовлетворительном состоянии матери или плода, невозможности обеспечить исследование в течение 10 мин [1].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Кровотечения во время беременности

• Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей [1]:
  • незамедлительно переложить беременную на каталку;
  • прослушать сердцебиение плода;
  • поставить в известность ответственного дежурного врача;
  • развернуть операционную;
  • вызвать анестезиолога.

  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей провести оценку объема кровопотери (визуальную, гравиметрическую, с помощью лабораторной диагностики).

  Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  3.1.2 Послеродовое кровотечение, первый этап

  • Рекомендуется установить причину кровотечения [2].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  Рекомендуется диагностику, остановку кровотечения и инфузионную терапию выполнять одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки [2].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  Рекомендуется незамедлительно осуществить следующие меры по оповещению [2]:
  • вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
  • вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
  • вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
  • назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
  • при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога и вызвать хирурга, развернуть операционную.

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  Комментарии: состав бригады, оказывающей помощь, варьирует в соответствии с возможностями учреждения.

  • Рекомендуется катетеризация двух периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез) [1].

  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется внутривенное введение кристаллоидных растворов [1].

  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  Рекомендуется ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), наружновнутренний массаж, зашивание разрывов мягких родовых путей [1].

  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуются назначение лекарственных средств для лечения атонии и коррекция нарушений параметров гемостаза [1].

  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  Комментарии: объем мероприятий по остановке кровотечения определяется клинической ситуацией и сочетается с одновременным проведением инфузионно-трансфузионной терапии и коррекцией нарушений свертывания крови (таблица 1) [1].

  Таблица 1. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

  Послеродовое кровотечение

  
  

  Послеродовое кровотечение является потерей > 1000 мл крови или кровопотерей, сопровождаемой симптомами или признаками гиповолемии в течение 24 часов после родов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение зависит от этиологии кровотечения.

  Причины

  К наиболее распространенным причинам послеродового кровотечения относится

  К факторам риска атонии матки относятся:

  многоплодные роды (рождение 5 и более жизнеспособных плодов);

  Другие причины послеродового кровотечения включают в себя:

  Разрыв тканей родовых путей

  Оставшиеся ткани плаценты

  Субинволюцию (неполную инволюцию) плацентарной площадки (может встречаться и через 1 месяц после родов)

  Миома матки Фибромиомы матки Миома матки – это доброкачественная опухоль гладкомышечного происхождения. Фибромиомы часто бывают причиной патологических маточных кровотечений, тазовых болей и симптомов сдавления, дизурических. Прочитайте дополнительные сведения

  Диагностика

  Диагноз послеродового кровотечения ставится клинически (например, отмечая количество потерянной крови, отслеживая показатели жизненно важных функций).

  Справочные материалы по диагностике

  Лечение

  Инфузионная реанимация, а иногда переливание крови

  Удаление остатков плацентарной ткани и восстановление деффектов родовых путей

  Препараты, стимулирующие сокращение матки (например, окситоцин, простагландины, метилэргоновин)

  Иногда хирургическая биопсия легки

  Объем циркулирующей крови восполняют 0,9% раствором натрия хлорида до 2 л внутривенно; если этот объем недостаточен, проводится переливание крови.

  
  

  Процедура выполняется следующими специалистами: Kate Barrett, MD и Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; ассистенты Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT и Jamie Bradshaw (Val G). Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США.

  
  

  Исследование выполнено врачами Kate Leonard, MD, Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. При поддержке Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT и Jamie Bradshaw at the Val G. Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США.

  
  

  Методика Kate Barrett, MD и Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. При участии Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США (Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University).

  Гемостаз пытаются обеспечить бимануальным массажем матки и внутривенным введением окситоцина. Сразу после рождения плаценты прибегают к внутривенному введению окситоцина (10 или 20 [до 80] единиц на 1000 мл физраствора) со скоростью 125–200 мл/час. Препарат продолжают вводить до тех пор, пока матка не сократится; затем дозу препарата постепенно уменьшают или прекращают введение. Окситоцин не рекомендуется вводить внутривенно болюсно, потому что это может спровоцировать тяжелую гипотензию.

  Кроме того, проводится обследование полости матки для выявления разрывов и остатков плацентарной ткани. Также осматривают матку и влагалище; разрывы зашивают. Атонию матки может уменьшить опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.

  Если чрезмерное кровотечение продолжается во время инфузии окситоцина, следует использовать 15-метил простагландин F2-альфа по 250 мкг внутримышечно каждые 15–90 минут до 8 доз или метилергоновин по 0,2 мг внутримышечно каждые 2–4 часа (с возможным последующим применением по 0,2 мг перорально 3–4 раза в день в течение 1 недели); во время кесарева сечения эти препараты могут быть введены непосредственно в миометрий. Окситоцин в дозе 10 единиц также можно непосредственно ввести в миометрий. Если окситоцин недоступен, вместо него можно применять внутримышечно термостабильный карбетоцин. Простагландины противопоказаны больным астмой; метилЭргоновин противопоказан при гипертонии. Иногда можно для повышения тонуса матки ректально ввести мизопростол в дозировке 800–1000 мкг.

  Тампонада матки или использование баллона Бакри иногда может остановить кровотечение. Этот баллон может вмещать до 500 мл и выдерживать внутреннее и наружное давление до 300 мм рт.ст. Если не удается достичь гемостаза таким образом, предпринимают наложение шва по Линчу (шва, сжимающего нижний маточный сегмент), лигирование подчревной артерии или гистерэктомию. Разрыв матки требует хирургической коррекции.

  В настоящее время доступно внутриматочное вакуумное устройство (аспиратор) для контроля кровотечения. В нем применяется низкоуровневая аспирация для индукции сокращений матки, что приводит к отторжению ее тканей; в результате кровеносные сосуды в миометрии сужаются и кровотечение быстро останавливается ( 1 Справочные материалы по лечению Послеродовое кровотечение является потерей > 1000 мл крови или кровопотерей, сопровождаемой симптомами или признаками гиповолемии в течение 24 часов после родов. Диагноз ставится на основе клинических. Прочитайте дополнительные сведения ). Данное устройство состоит из внутриматочной петли, расширяемого баллона, которое заполняется стерильной жидкостью и блокирует шейку матки для поддержания вакуума, а также вакуумного коннектора, прикрепленного к трубке, которая соединяется с источником вакуума. Аспирацию проводят в течение 1 часа после контроля кровотечения.

  Транексамовая кислота также может использоваться, если первичная терапия оказалась неэффективной.

  Справочные материалы по лечению

  1. D’Alton ME, Rood KM, Smid M C, et al: Intrauterine vacuum-induced hemorrhage-control device for rapid treatment of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 136 (5):1–10, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004138

  Профилактика

  Проводится пренатальная (дородовая) диагностика предрасполагающих факторов (например, миомы матки Фибромиомы матки Миома матки – это доброкачественная опухоль гладкомышечного происхождения. Фибромиомы часто бывают причиной патологических маточных кровотечений, тазовых болей и симптомов сдавления, дизурических. Прочитайте дополнительные сведения 1 плода в матке. Частота многоплодной беременности составляет 1 на 30 родов. Факторы риска развития многоплодной беременности: Стимуляцию яичников (обычно. Прочитайте дополнительные сведения , нарушений гемостаза Чрезмерное кровотечение На необычное или чрезмерное кровотечение может указывать несколько различных признаков и симптомов. У больных могут возникать необъяснимые носовые кровотечения, чрезмерные или длительные менструальные. Прочитайте дополнительные сведения у матери, наличие раннего и позднего послеродового кровотечения в анамнезе) и по возможности их коррекция.

  Если у женщины редкий тип крови, следует заранее позаботиться, чтобы кровь такого типа была в наличии. Родоразрешение должно быть максимально бережным с минимумом вмешательств.

  После отделения плаценты вводят 10 единиц окситоцина в/м или раствор окситоцина (10–20 единиц в 1000 мл по 125–200 мл/час в течение 1–2 ч) с целью сокращения матки и уменьшения кровопотери.

  После выделения последа его тщательно исследуют на предмет целостности; если имеются дефекты последа, выполняют ручное обследование полости матки и удаление частей последа. В редких случаях бывает необходимо выскабливание.

  Необходим контроль за сокращением матки и количеством крови, выделяющейся из половых путей, в течение 1 часа после завершения 3-й стадии родов.

  Ключевые моменты

  Перед родами оценивают риск послеродового кровотечения, в том числе выявляют дородовые факторы риска (например, нарушения свертываемости крови, многоплодную беременность, многоводие, аномально крупный плод, значительное многоплодие).

  Методы обследования послеродового кровотечения широко доступны и могут быть адаптированы к конкретной популяции пациентов.

  Восполняют объем внутрисосудистой жидкости, ушивают рваные раны половых органов, удаляют оставшиеся ткани плаценты.

  Массаж матки и, при необходимости, назначение утеротоников (например, окситоцин, простагландины, метилэргоновин).

  Если кровотечение сохраняется, следует рассмотреть возможность использования внутриматочного вакуумного устройства, внутриматочной баллонной тампонады, тампонирования, хирургических процедур и переливания продуктов крови.

  Для женщин из группы риска роды ведут медленно и без ненужных вмешательств.

  Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

  Послеродовые кровотечения. Атония матки.

  1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Минздрава России»

  Проведён анализ случаев оказания медицинской помощи беременным и родильницам в ГУЗ «ПЦ» г. Саратов за 2007-2012 гг. В исследование включались пациентки, у которых послеродовый период осложнился ранним или поздним послеродовым кровотечением. Выявлена определённая частота встречаемости данной патологии у женщин разных групп риска. Изучены характер и частота осложнений во время беременности, родов, в послеродовом периоде у женщин различных групп риска и определена взаимосвязь этих осложнений с основным заболеванием. В этиологической структуре послеродовых кровотечений первые три места занимают кровотечения, обусловленные развитием ДСММ в результате наличия миомы матки, вследствие предлежаний или вращений плацент и гипотонические маточные кровотечения без видимых акушерских причин. В группе женщин с послеродовыми кровотечениями без видимых акушерских причин в 96,5% диагностируется синдромом дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Наиболее часто атонические маточные кровотечения у женщин с НДСТ развиваются у молодых женщин (средний возраст 24 года), после первых срочных родов. Беременность и роды у женщин с НДСТ, как правило, протекают гладко, однако в послеродовом периоде осложняются массивными кровотечениями, средний объем которых составляет 1760 мл. Беременные с фенотипическими признаками синдрома дисплазии соединительной ткани имеют угрозу развития послеродового гипотонического кровотечения, что делает необходимым проведение превентивных мероприятий по предупреждению их развития.

  
  

  4. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. – Ростов н/Д.: Феникс, 2000. – 512 с.

  6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе: Справочник / Под ред. Э.К. Айламазян. – СПб.: Специальная литература, 2002. – 112 с.

  8. Benedetti T.J. Obstetric Hemorrhage // S.G. Gabbe Obstetrics — normal and problem pregnancies, 4th ed. — Philadelphia: Churchill Livingstone, 2002.

  Известно, что кровотечения в акушерстве являются серьезным осложнением, приводящим нередко к гибели женщины. Массивные гипотонические и атонические послеродовые кровотечения в 20-25% являются ведущей причиной в структуре материнской смертности [1, 2, 6]. По данным зарубежных исследователей [8], акушерские кровотечения занимают одно из первых мест среди причин материнской смертности.

  Причинами кровотечений, приводящих к летальному исходу, наиболее часто являются гипотония матки и/или патология плацентации (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, истинное врастание плаценты у беременных с рубцом на матке); многочисленные беременности; рубцы на матке; опухоли и аномалии развития матки; тяжелый гестоз; многоплодная беременность; крупный плод; многоводие; экстрагенитальные заболевания матери и др.

  Однако, к сожалению, не всегда удается установить причину развития послеродового кровотечения, когда у женщин с гладким течением беременности и родов вдруг в послеродовом периоде развивается гипотония и атония матки. По отношению к общему числу родов частота таких акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% [3, 4, 5, 7]. Таким образом, высокая частота акушерских кровотечений, приводящих к смерти пациенток или утрате ими репродуктивной функции, побуждает продолжать поиски причин развития послеродовых кровотечений для разработки более эффективных способов их лечения.

  Целью нашего исследования явилась оптимизация диагностики и тактики ведения беременных, угрожаемых по риску развития гипо- и атонического кровотечений.

  Материалы и методы. Материалом для исследования послужил послеоперационный материал (удалённые матки), полученный от 114 родильниц, с кровотечениями, развившимися в послеродовом периоде, находившихся в ГУЗ «ПЦ» в 2007-2012 гг. Проводился анализ медицинской документации. При ретроспективном анализе историй родов учитывали следующие факторы: биологические (возраст) и социальные (место жительства, семейное положение, образование, сфера занятости) факторы; акушерско-гинекологический анамнез (в том числе анализ репродуктивной функции); течение беременности, родов и послеродового периода; данные клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования женщины. Для определения фенотипических признаков ДСТ пользовались таблицей наиболее характерных внешних фенотипических признаков соединительнотканных дисплазий и таблицей фенотипических признаков соединительнотканных дисплазий со стороны ЦНС и внутренних органов (Земцовский Э.В., 2000). Внешние фенотипические признаки выявляли при объективном осмотре, внутренние - по данным эндоскопических методов исследования, функциональной и ультразвуковой диагностики, а также заключений специалистов (Глотов А.В., 1994; Усольцева Л.В., 2002).

  Результаты исследования и их обсуждение

  Родильницы были разделены на 5 групп в зависимости от причин, по которым были произведены гистерэктомии (экстирпация или надвлагалищная ампутация маток), табл. 1.

  Таблица 1

  Распределение женщин по группам

  Причина послеродового кровотечения

  Количество удалённых маток

  ДСММ, развившиеся в связи с наличием миомы матки

  В результате вращения или предлежания плаценты

  В связи с наличием несостоятельного рубца на матке

  Кровотечения вследствие гипотонии матки без акушерских причин

  Первую группу составили 30 пациенток в возрасте от 31 до 34 лет (средний возраст 33,3 года), причиной удаления маток которых явилось наличие фибромиомы матки различных размером и локализации (от единичных субмукозных узлов, деформирующих полость матки и, как следствие, нарушающих сократительную способность миометрия, до множественных интерстициальных и субсерозных узлов). В этой группе количество предстоящих первых родов составило 13 (43,3%), вторых - 15 (50%), третьих и более - 2 (6,7%). Количество беременностей в среднем составило 4. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 19 (63%) беременных, что определялось количеством абортов и самопроизвольных выкидышей. Носительство torch-инфекции выявлено у 9 (30%) беременных (табл. 2).

  Течение беременности в данной группе осложнилось многоводием у 1 (3,3%) пациентки, анемией легкой степени у 8 (26,7%), токсикозом у 7 (23,3%), угрозой прерывания беременности у 21 (70,6%), ОРВИ во время беременности отмечалось у 2 (6,7%), ХВГП - у 4 (13,3%) пациенток.

  Срок гестации на момент родоразрешения в данной группе в среднем составил 37 недель и 4 дня. Роды в головном предлежании произошли у 23 (76,6%), в ягодичном у 5 (16,6%), в другом предлежании (косое, поперечное) у 2 (6,8%) пациенток. Всем родильницам этой группы был составлен оперативный план родоразрешения, учитывая наличие фибромиомы матки.

  Показатели течения беременности и родов у родильниц с разной патологией

  Осложненный акушерско-гинекологический анамнез n, %

  Артифициальные аборты, воспалительные заболевания

  Срок родоразрешения, неделя

  От 32-33 до 39-40

  От 36-37 до 39-40

  От 35-36 до 40-42
  (38 нед. 2дня)

  Продолжительность родового акта

  Оперативный план родораз-решения

  Оперативный план родораз-решения

  Объём кровопотери, мл

  Признаки дисплазии соединительной ткани

  Объём кровопотери в среднем составил 950 мл, у первородящих - 870 мл, у беременных с предстоящими вторыми родами - 1010 мл и у беременных с 3-ми родами - 1050 мл.

  Во вторую группу вошли 27 родильниц в возрасте от 21 до 37 лет (средний возраст 32,8 года), причиной удаления маток которых явилось предлежание и вращение плаценты. Следует отметить, что первые роды предстояли 8 (29,6%) беременным, вторые - 11 (40,8%) беременным, третьи и более - 8 (29,6%) беременным. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез отмечен у 17 (63%) беременных, что определяется количеством артифициальных абортов и воспалительных заболеваний матки и придатков (хронический эндометрит, хронический сальпингоофорит), диатермокоагуляцией по поводу эрозии шейки матки. Носительство torch-инфекции обнаружено у 13 (48%) беременных.

  Беременность в данной группе осложнилась многоводием у 5 (18,5%) беременных, анемией легкой степени у 3 (11,1%), токсикозом у 4 (14,8%), угрозой прерывания беременности у 10 (37%), ОРВИ во время беременности наблюдалось у 1(3,7%), ХВГП - у 3 (11,1%).

  Гестационный срок на момент родоразрешения составил в среднем 38 недель. Роды в головном предлежании произошли у 20 (74%) беременных, в ягодичном - у 5 (18,5%), прочие (косое, ножное) - у 2 (7,5%). Объём кровопотери у первородящих составил 1500 мл, у беременных которым предстояли вторые роды, - 1470 мл, третьи и более - 1500 мл, в среднем - 1490 мл. Средняя продолжительность родового акта в данной группе составила 6 ч 55 мин: 1-й период - 6 ч 30 мин, 2-й период - 20 мин, 3-й период - 5 мин.

  Третью группу составили 13 пациенток в возрасте от 27 до 34 лет (средний возраст 30,7 года), причиной удаления маток которых явилась несостоятельность рубца на матке (полный или неполный разрывы матки). В этой группе беременных, которым предстояли первые роды, не было, количество беременных, которым предстояли вторые роды, - 6 (46,1%), третьи и более - 7 (53,9%). Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 7 (53,9%) беременных. Среднее количество абортов в данной группе составило 3. Носительство torch-инфекции выявлено у 4 (30,7%) беременных.

  В данной группе беременность протекала на фоне анемии разной степени тяжести у 10 (76,9%) беременных, токсикоза - у 3 (23%), угрозы прерывания беременности - у 7 (53,8%), ОРВИ - у 1 (7,6%), ХВГП - у 1 (7,6%) пациентки.

  Срок гестации на момент родоразрешения составил в среднем 36 недель и 3 дня. В головном предлежании произошли роды у 10 (76,9%), в ягодичном - у 3 (23,1%) беременных. Всем беременным данной группы был составлен оперативный план родоразрешения.

  Объём кровопотери у беременных, которым предстояли вторые роды, составил 950 мл, третьи и более - 1625 мл. Средний объём кровопотери в данной группе составил 1287,5 мл.

  Четвертую группу составили 15 беременных в возрасте от 25 до 48 лет (средний возраст 30,6 года), причиной удаления маток которых явились другие факторы: болезнь Крона, постэклампсическая кома, эмболия околоплодными водами, многоводие, многоплодие, преэклампсия разной степени, эндометрит, подозрение на suspicious cave uteri. Следует отметить, что первые роды предстояли 6 (40%) беременным, вторые - 6 (40%), третьи и более - 3 (20%) беременным. Наличие отягощённого акушерско-гинекологического анамнеза выявлено у 8 (53%) беременных, что связано с количеством артифициальных абортов, диатермокоагуляцией шейки по поводу эрозии шейки матки. Максимальное количество беременностей в данной группе - 13, в среднем 7. Носительство torch-инфекции обнаружено у 11 (73%) беременных.

  Беременность в данной группе осложнилась многоводием у 4 (26,7%) беременных, анемией различной степенью выраженности у 5 (33,3%), токсикозом - у 1 (6,6%), угрозой прерывания беременности - у 2 (13,3%), ХВГП - у 3 (20%) беременных.

  Срок гестации на момент родоразрешения в среднем составил 36 недель и 5 дней. Роды в головном предлежании произошли у 9 (60%), в ягодичном - у 5 (33,4%), у 1 (6,7%) беременной в поперечном положении.

  Средний общий объём кровопотери в данной группе составил 1820 мл, причём у первородящих - 2300 мл, у беременных с предстоящими вторыми родами - 1490 мл, третьими и более - 1548 мл. Продолжительность родового акта в данной группе в среднем составила 5 ч 45 мин: 1-й период - 5 ч, 2-й - 35 мин, 3-й - 10 мин.

  В пятую группу вошли 29 родильниц в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 23,4 года) с гипотоническим кровотечением неясного генеза, которое не удалось купировать консервативными мероприятиями: осмотр родовых путей на предмет травм (разрывы, трещины влагалища, шейки матки), внутривенное капельное введение утеротоников, ручное обследование полости матки, наружно-внутренний массаж матки с бимануальной компрессией, управляемая маточная баллонная тампонада полости матки, наложение гемостатических компрессионных швов на матку в различных модификациях, введение ингибиторов фибринолиза (препараты транексамовой кислоты). Всем пациенткам во время беременности проводилось исследование системы гемостаза, который во всех случаях был компенсирован и в коррекции не нуждался.

  При анализе акушерского анамнеза было установлено: первые роды предстояли 19 (65,5%) беременным, вторые - 4 (13,7%), третьи и более - 6 (20,8%) беременным. Максимальное количество беременностей в этой группе - 4, причем 3 из которых заканчивались либо самопроизвольным выкидышем, либо неразвивающимися беременностями. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез встречался у 7 (24,1%) беременных, в основном за счёт самопроизвольных выкидышей, замерших беременностей и воспалительных заболеваний придатков (хронический сальпингоофорит, кисты яичников), что подтверждается носительством torch-инфекции у 6 (20,7%) беременных.

  При анализе течения беременности у пациенток этой группы получены следующие результаты: анемия легкой степени - у 7 (24,1%), токсикоз - у 3 (10,3%), угроза прерывания беременности - у 10 (34,5%), развитие ОРВИ во время беременности выявлено - у 3 (10,3%), хроническая внутриутробная гипоксия плода встречалась у 10 (34,5%) беременных.

  Гестационный срок на момент родоразрешения колебался от 35-36 до 40-41 недель и в среднем составил 38 недель и 2 дня. Роды в головном предлежании произошли у 27 (93,1%) беременных, в ягодичном - у 2 (6,9%). Общая продолжительность родов в среднем составила 8 ч 20 мин: 1-й период - 7 ч 45 мин, 2-й - 30 мин, 3-й период - 5 мин.

  Объем кровопотери у первородящих составил 1500 мл, у беременных, которым предстояли вторые роды, - 2500 мл, третьи и более роды - 1900 мл. Средняя величина кровопотери в данной группе составила 1760 мл.

  Учитывая тот факт, что у родильниц каждой из групп сравнения встречались внешние признаки дисплазии соединительной ткани, был проведен анализ частоты встречаемости данных признаков.

  К внешним проявлениям дисплазии соединительной ткани относились астеническое телосложение, некоторые особенности строения скелета и связочного аппарата (аномалии прикуса, искривленные мизинцы, сколиоз, плоскостопие, миопия разной степени выраженности). Кроме того, за висцеральные фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани принимались аномалии развития сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, диагностированные в ходе ультразвукового обследования (пролапсы митрального и трикуспидального клапанов различных степеней с регургитацией и без, нефроптозы разных степеней выраженности, аномалии развития органов) и варикозное расширение вен нижних конечностей, устанавливаемое при общем осмотре. Из лабораторных показателей учитывались количество оксипролина и ГАГ в моче. Достоверным признаком НДСТ является увеличение этих показателей в суточной пробе мочи.

  Было установлено, что признаки дисплазии соединительной ткани различной степени выраженности были выявлены у 14 (46,7%) беременных первой группы, у 6 (40%) беременных второй группы; у 5 (18,5%) беременных третьей группы; у 5 (46,1%) беременных четвертой группы и у 28 (96,5%) беременных пятой группы.

  Таким образом, анализ причин послеродовых маточных кровотечений показал, что все необоснованные с точки зрения течения беременности и родов кровотечения в 96,5% развиваются у рожениц с синдромом дисплазии соединительной ткани. В этой группе женщин кровотечения в 65,5% развиваются в период первых родов, в 13,7% - во время вторых, и в 20,8 % - во время третьих родов. Только одна пятая часть женщин в анамнезе имеет отягощенный акушерский анамнез в виде воспалительных заболеваний матки и придатков. Из осложнений беременности наиболее часто (в 35,5% случае) регистрируются угроза прерывания беременности и хроническая внутриутробная гипоксия плода, реже - анемия беременных (24,1%), гестоз и ОРВИ (по 10,3%). В этой группе женщин, как правило, роды развиваются в срок и в 93,1% случаев наблюдается головное предлежание. Средняя продолжительность родового акта составляет 8 ч 20 мин, и в раннем послеродовом периоде развивается массивное гипотоническое маточное кровотечение, по поводу которого после проведения комплексной консервативной терапии проводится экстирпация или ампутация матки.

  Выводы

  1. В этиологической структуре послеродовых кровотечений первые три места занимают кровотечения, обусловленные ДСММ, развившиеся в результате наличия миомы матки, вследствие предлежаний или врастаний плацент, и гипотонические маточные кровотечения без видимых акушерских причин.
  2. В группе женщин с послеродовыми кровотечениями без видимых акушерских причин в 96,5% диагностируется синдромом дисплазии соединительной ткани (НДСТ).
  3. Наиболее часто атонические маточные кровотечения у женщин с НДСТ развиваются у молодых женщин (средний возраст 24 года), после первых срочных родов.
  4. Беременность и роды у женщин с НДСТ, как правило, протекают гладко, однако в послеродовом периоде осложняются массивными кровотечениями, средний объем которых составляет 1760 мл.
  5. Беременные с фенотипическими признаками синдрома дисплазии соединительной ткани имеют угрозу развития послеродового гипотонического кровотечения, что делает необходимым проведение превентивных мероприятий по предупреждению их развития.

  Рецензенты:

  Михайлов А.В., д.м.н., профессор, главный врач ГУЗ «Перинатальный центр» Саратовской области, г. Саратов.

  Рогожина И.Е., д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов.

  ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ СОХРАНИТЬ МАТКУ

  
  

  Послеродовое кровотечение (ПК) является основной причиной материнской смертности. Все женщины во II половину беременности подвержены риску ПК и его последствий. Всемирная организация здравоохранения указывает, что 60% случаев материнской смертнос­ти в развивающихся странах обусловлены ПК, на которые приходится более 100 000 случаев материнс­кой смертности в год [1]. Практический бюллетень из Американского колледжа акушеров-гинекологов указывает, что в мире происходит 140 000 материнс­ких смертей в год или от ПК погибает 1 женщина каждые 4 минуты [2].Частота ПК увеличилась с 1,5% в 1999 году до 4,1% в 2009 году, а уровень атонического ПК вырос с 1% в 1999 году до 3,4% в 2009 году. Риск ПК с аномалии плаценты заметно выше [3].

  Определение ПК является несколько произвольным и проблематичным. ПК определяется как потеря крови более 500 мл после вагинальной доставки или более 1000 мл после кесарева сечения [4, 5]. Эта статья посвящена раннему ПК (возникшему в первые 2 часа после родов).

  Этиология

  ПК имеет много потенциальных причин, но наиболее распространенным является атония матки – неспособность матки сокращаться после родов. ПК при предыдущей беременности является основным фактором риска и необходимо приложить все усилия для выяснения его тяжести и причины. В недавнем рандомизированном исследовании в Соединенных Штатах, вес при рождении, индукция и увеличение массы тела, хориоамнионит, использование сульфата магния и ПК в анамнезе имели положительную корреляцию с повышенным риском ПК [6].

  Для лучшего запоминания причин ПК было предложено использовать «4 T» как мнемонику: тонус, ткань, травма и тромбин [7].

  Тонус

  Перерастяжение матки является основным фактором риска атонии. Перерастяжение матки может быть вызвано многоплодной беременностью, макросомией плода, многоводием, аномалией развития плода (например, тяжелой гидроцефалией) или структурной аномалией матки. Это также может быть результатом ингибирования сокращений лекарственными средствами, такими как анес­тетики, нитраты, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфат магния, бета-симпатомиметики и нифедипин [7]. Другие причины включают: низкую плацентацию, действие бактериальных токсинов (например, хориоамнионит, эндомиометрит, септицемию), гипоксию из-за гипоперфузии или матки Couvelaire при abruptio placentae и гипотермию на фоне массивной реанимации. Недавние данные свидетельствуют о том, что большое количество родов в анамнезе не является независимым фактором риска для ПК [8].

  Ткань

  Сокращение матки и ее ретракция приводят к отделению и выделению плаценты. Полное отделение плаценты способствует лучшей ретракции и оптимальной окклюзии кровеносных сосудов. Задержка частей плаценты в матке часто встречается при наличии дополнительной дольки. Нарушение отделения плаценты часто встречается при очень ранних преждевременных родах (особенно до 24 недель гестации), что также может быть причиной кровотечения [9].

  Недавние исследования показывают, что использование мизопростола для прерывания беременности во втором триместре приводит к снижению частоты задержки частей последа в матке плаценты по сравнению с методами, основанными на внутриматочной инстилляции простагландинов или гипертонического солевого раствора [9]. Аномалии прикрепления плаценты могут приводить к массивным ПК.

  Травма

  Повреждение полового тракта может происходить спонтанно или во время оперативного родоразрешения. Кесарево сечение приводит к увеличению средней кровопотери вдвое [10].

  Разрыв матки чаще всего встречается у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Риск разрыва матки существует после консервативной миомэктомии, метропластики, резекции рога матки, перфорации матки во время дилатации шейки матки, выскабливания, биопсии, гистероскопии, лапароскопии или введения внут­риматочных контрацептивов. Травма может возникать при затяжных родах, особенно при клинически узком тазе, на фоне родоактивации окситоцином или простагландинами. Наконец, к травме может привести попытка удалить вросшую плаценту вручную или с помощью инструментария [11].

  Разрывы шейки матки часто возникают после наложения акушерских щипцов. Разрывы влагалища также чаще всего связаны с оперативным родоразрешением вагинальным путем, но они могут возникать и спонтанно.

  
  

  Тромбин

  В раннем послеродовом периоде нарушения системы коагуляции и функциональных свойств тромбоцитов обычно не приводят к чрезмерной кровопотере. Это отражает важность сокращения матки для предотвращения ПК [4].

  Однако, расстройства системы гемостаза часто являются причиной кровотечения в позднем послеродовом период­е. Тромбоцитопения может быть связана с ранее существовавшей болезнью, такой как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Может быть также вторичной на фоне HELLP-синдрома (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и тромбоцитопения), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови или сепсиса. Редко могут наблюдаться функциональные аномалии тромбоцитов. Большинст­во из них являются уже существую­­щими, хотя иногда и ранее недиагностированными [12].

  Патофизиология

  В течение беременности объем циркулирующей крови увеличивается примерно на 50% (от 4 л до 6 л). В сроке родов маточный кровоток составляет 500–800 мл/мин., что составляет 10–15% от сердечного выброса. Большая часть этого потока проходит через маточно-плацентарный контур. Маточные сосуды, которые снабжают плацентарную площадку, проходят через пучки миоцитов по спирали. Поскольку эти волокна сокращаются после родов, происходит ретракция миометрия. Ретракция является уникальной способностью мышцы матки для обеспечения уменьшения ее длины после каждого последующего сокращения. Кровеносные сосуды пережимаются и вкручиваются в этот мышечный массив, что обеспечивает маточный гемостаз. Такое расположение мышечных пучков известно как «живые лигатуры» или «физиологичес­кие швы» матки [13].

  Атония матки – это полная неспособность матки к сокращению. Это самая важная причина ранних ПК. Травма полового тракта (разрывы матки, шейки матки, влагалища, половых губ, клитора) во время беременности приводит к значительно большему кровотечению, чем в небеременном состоянии из-за увеличения кровоснабжения этих тканей [13]. Травма тканей как во время вагинальных родов, так и оперативного абдоминального родоразрешения может быть весьма значительной и вызвать ПК.

  Хирургическое лечение

  Хирургические методы лечения послеродовых кровотечений включают в себя как гистерэктомию, так и органо­­сохраняющие подходы. Цель этой статьи состоит в том, чтобы систематически оценить все существующие методы. Методы, позволяющие сохранить матку при ПК, приведены ниже: перевязка маточных и маточно-яичниковых сосудов; компрессионные швы на матку; балонная тампонада матки; перевязка внутренней подвздошной артерии; селективная артериальная эмболизация; перевязка маточной и маточно-яичниковой артерии [14, 15, 20, 24, 27].

  При применении этих хирургичес­ких методов не обязательно следовать определенному порядку. В зависимости от клинического опыта и возможностей оперирующего врача может применяться один из них или комбинация этих методов.

  Лигирование маточной артерии является относительно простой процедурой и может быть очень эффективным в борьбе с кровотечением. Эти артерии обеспечивают приблизительно 90% притока крови к матке.

  Первоочередным мероприятием является перевязка сосудов матки при ПК [14]. Основным показанием к лигированию маточных сосудов являются травмы области маточных сосудов или ветвей маточно-яичниковых сосудов, однако, и в других случаях также могут быть эффективны за счет снижения притока к матке [15]. Эффект может быть недостаточным при атонии матки, но может сэкономить время и уменьшить кровопотерю при гистерэктомии. Легкий доступ к маточным артериям и ветвям, а также простота являются преимуществом метода. Риск травмирования крупных сосудов и мочеточников минимален [15].

  Техника была впервые описана Уотерсом в 1952 году и Олери в 1966 году. В 1972 году, помимо лигирования маточных сосудов, маточно-яичниковые сосуды и круглые связки матки были впервые перевязаны для остановки ПК M. C. Цирульниковым [16].

  Лигирование маточной артерии требует абдоминального доступа, и обычно разрез по Пфаннештилю может обеспечить достаточный обзор для хирурга. Пересечение круглых связок не требуется при лигировании маточной сосудов. Рассасываемый шовный материал используют для наложения швов на сосудистые пучки примерно на 2 см ниже разреза на матке для кесарева сечения.

  Если контроль кровотечения недостаточен, ближе к углам матки можно перевязать маточно-яичниковые сосуды. Перевязка маточных и маточно-яичниковых сосудов успешно контролирует кровотечение примерно у 90% пациенток [14, 17]. Некроза матки и плацентарной дисфункции во время последующей беременности не отмечено в проведенных иследованиях [17, 18]. Тем не менее, в нескольких случаях были обнаружены нарушения функции яичников и послеродовые синехии матки. В серии из 265 случаев сообщалось о 95%-ой успешнос­ти, используя эту процедуру при атонии матки, рефрактерной к утеротоникам, после кесарева сечения [14]. Другая серия из 103 случаев имела 100% успех на фоне использования пошагового подхода [19]. После первоначального лигирования маточной артерии последующие швы были размещены на 2–3 см ниже этого уровня после низведения мочевого пузыря и, наконец, при необходимости проводили лигирование маточно-яичниковых сосудов. В последующем нарушений менструальной функции и снижения фертильности не было отмечено.

  Маточные компрессионные швы

  Маточные компрессионные швы являются эффективными методами при атонии матки. Швы стягивают матку и уменьшают кровоток. Хотя швы по B-Lynch являются наиболее часто используемым методом, но существуют различные методы, такие как швы по Hayman, Pereira, Cho [20]. Сообщалось об осложнениях, таких как некроз матки, эрозия и пиометра у пациенток, которым были наложены компрессионные швы [21]. Сообщалось, что у некоторых женщин отмечено наличие внутриматочных синехий. Никакого неблагоприятного влияния на фертильность не обнаружено при длительном наблюдении женщин, которым были наложены компрессионные швы на матку [22].

  Применение и локализация компрессионных швов матки могут варьировать в зависимости от опыта и решения хирурга. Продольные швы предпочтительны по сравнению с поперечными. На фоне атонии матки эта процедура должна быть выполнена очень быстро, в противном случае возрастает потребность в гистерэктомии [23]. Швы по B-Lynch: техника была впервые описана в 1977 году Б-Линчем и его коллегами. В небольшом ряде случаев лечение пациенток, которые не реагировали на другие виды вмешательств, оказалось довольно успешным [24]. Техника неэффективна при кровотечениях, связаных с аномалиями прикрепления плаценты, такими как placenta aссreta, хотя она довольно эффективна при атонии матки. На первом этапе игла, начинающаяся под разрезом гистерэктомии, проникает через нижний сегмент и входит в полость матки, а затем проходит через разрез и высвобождается. После закрепления шва нужно сделать кольцо вокруг дна в направлении задней части матки. Затем игла снова входит в полость матки через заднюю стенку и выводится наружу с другой стороны для продолжения шва в обратном направлении. На последнем этапе игла входит в полость матки над разрезом. Затем она выходит через нижнюю губу разреза и швы под разрезом завязываются.

  Другие методы реже используются в качестве модификаций швов по B-Lynch. В технике, описанной Hayman, вертикальные швы используются без проведения гистерэктомии. В технике Перейры многие поперечные и вертикальные швы соединяются через слой миометрия, не входя в полость матки. В технике Чо на матку накладываются множественные квадратные или прямоугольные швы [20].

  Баллонная тампонада матки

  Тампонаду баллоном можно применять после вагинальных родов и кесарева сечения, которая действует, увеличивая давление в полости матки. Применяется при кровотечении из области нижнего сегмента из-за placenta previa или placenta accreta. Используют баллоны Bakri, Belfort-Dildy, BT-Cath. Баллон вводят непосредственно в полость матки через шейку матки. В баллон вводят до 500 мл жидкости. При использовании двухпросветных баллонов наличие дренируемой крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Среди осложнений – разрыв матки и инфекция [25].

  Лигирование внутренней подвздошной артерии

  Первые случаи лигирования внутренный подвздошный артерии были опубликованы в 1960-х годах. Это один из самых известных консервативных хирургических методов [15]. Он действует путем снижения кровотока в матке. При лигировании дистальных отделов артерий пульсовое давление в матке уменьшается примерно на 85%. Этот метод эффективен не только при маточных кровотечениях, но и при кровотечениях из-за аномалий прикрепления плаценты, глубоких разрывов шейки и влагалища. Лигирование внутренней подвздошной артерии требует ретроперитонеального доступа. По данным литературы, показатель успешнос­ти лигирования внутренней подвздошной артерии варьируется от 42% до 93%. Осложнения включают повреждение внутренней подвздошной вены, повреждение и лигирование мочеточника, лигирование внешней подвздошной артерии, травмы периферических нервов и некроз ягодичных мышц. Эти осложнения связаны с недостаточным опытом хирурга [15, 26]. Предпоч­тительно проведение нижнесрединной лапаротомии. Забрюшинное пространство следует открыть, чтобы выявить бифуркацию подвздошной артерии. После обнаружения подвздошной артерии примерно на 2 см ниже бифуркации с помощью диссектора под артерией без усилий должно быть проведено лигирование абсорбируемым шовным материалом. После лигирования следует проверить пульсацию внешней подвздошной артерии и перейти на другую сторону. Одностороннее лигирование внутренней подвздошной артерии не влияет на контроль ПК. Поэтому артерии должны быть лигированы с двух сторон.

  Селективная артериальная эмболизация

  Ангиографическая эмболизация для лечения ПК была впервые описана более 30 лет назад [27]. В нескольких сериях случаев было показано, что селективная артериальная эмболизация может быть полезна в ситуациях, когда желательно сохранение фертильности, когда хирургические варианты исчерпаны, а также при наличии внутритазовых гематом [28]. В ретроспективном исследовании Park показал, что транскатетерная артериальная эмболизация безопасна и эффективна при ПК. В исследовании эта процедура была клинически успешной у 47 из 52 пациенток (90,4%) с ПК, вызванным в 23 случаях приращением плаценты. Частицы желатиновой губки использовались у 48 пациенток либо отдельно, либо в сочетании с перманентными эмболическими материалами (например, микроколиками, N-бутилцианоакрилатом). Эмболизация проводилась только постоянными материалами у остальных четырех пациенток. Регулярные менструации были у 44 пациенток, которых наблюдали (в среднем 12,6 месяца), и пять пациенток впоследствии забеременели [29].

  Резюме

  ПК является ведущей предотвратимой причиной материнской смертнос­ти. Oпределение пациенток с высоким риском послеродового кровотечения, ранняя диагностикa и профилактика кровотечения играют ключевую роль в предотвращении материнс­кой смертности. Несмотря на то, что известно много факторов риска развития ПК, большинство случаев не имеют единственного установленного фактора риска. Активное ведение третьего периода родов рекомендуется для профилактики ПК. Управление ПК требует многодисциплинарного подхода.

  Читайте также:

    
  • Циметидин как антидот при отравлении парацетамолом
    
  • Серповидно-клеточная анемия. Гидроксимочевина
    
  • Как свертывается кровь
    
  • Электроэнцефалография при эпилепсии. Электрографические эпилептические феномены
    
  • Закупорка уха