Предпузырная клетчатка. Топография позадилобкового пространства.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париетальную и висцеральную фасции.

Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости таза: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coccygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profundus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальная фасция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, -- нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. transversum perinei.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого таза замкнутые вместилища, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря.

Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.

Позадипузырное клетчаточное пространство, spatiura retrovesicale. Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшиннопромежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются предстательная железа; конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.

В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.

Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum. Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди -- сращение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами, сзади -- сагиттальные отроги, ограничивающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном служит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза. В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки.

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

Методы дренирования боковых клетчаточных пространств.

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому--Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 -- 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 -- 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.

Клетчаточные пространства таза

Позадилобковое клетчаточное пространство таза (spatium retropubicum) - располагается между симфизом и прикрепляющейся к его верхнему краю поперечной фасцией - спереди, и висцеральной фасцией мочевого пузыря -сзади. Это пространство делится на предпузырное (спереди) и предбрюшинное (сзади).

Предпузырное пространство мочевого пузыря (называется также пространством Ретция) - пространство между предпузырной фасцией и брюшиной. Предпузырное пространство (spatium prevesicale) - относительно замкнутое, треугольной или трапециевидной формы. Ограничено спереди симфизом с поперечной фасцией; сзади предпузырной фасцией, фиксирующейся с боков к облитерированным пупочным артериям или нижним надчревным сосудам; сверху — к пупочному кольцу. Нижней границей этого пространства являются средние и боковые лобково-простатические связки у мужчин, пузырно-и влагалищно-лобковые связки у женщин.

Околопузырное пространство мочевого пузыря (spatium paravesicale) -располагается между предпузырной фасцией спереди и брюшинно-промежностным апоневрозом сзади. По бокам ограничено сагитальными пластинками фасции.

  • венозное сплетение;
  • вместилище (капсула) предстательной железы;
  • вместилище (капсулы) семенных пузырьков;
  • фасциальное вместилище прямой кишки.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство таза (spatium retrorectale) — располагается позади ампулы прямой кишки ее капсулы; сзади ограничено крестцовой костью; снизу - фасцией покрывающей m. levator ani. Ограничено спереди и снутри висцеральной фасцией прямой кишки; сзади -париетальной фасцией, покрывающей переднюю поверхность крестца; снизу -париетальной фасцией, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход; с боков - фасциальными футлярами внутренних подвздошных сосудов. Клетчатку, расположенную кнаружи от прямой кишки, называют параректальной, а пространство — тазово-прямокишечным. Сверху позадипрямокишечное пространство отделено от забрюшинной клетчатки, расположенной по ходу брюшной аорты и нижней полой вены, крестцово- маточными и крестцово-прямокишечными связками.

В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатические нервы, крестцовые лимфатические узлы. Относительная замкнутость позадипрямокишечного пространства является анатомическим обоснованием для применения пресакральных новокаиновых блокад при различных заболеваниях органов таза.

Флегмоны позадипрямокишечного пространства таза могут осложняться гнойными затеками в другие области: сверху - забрюшинную клетчатку; латерально и кзади — в клетчатку ягодичной области через большое и малое седалищные отверстия; внизу — в седалищно-прямокишечные ямки; кзади — в клетчатку, находящуюся позади крестца.

Висцеральные клетчаточные пространства.
Висцеральная клетчатка таза окружает все органы, расположенные под брюшиной, в виде более или менее выраженного слоя соединительной ткани. В местах плотного прилегания брюшины (например, в области дна матки) этой клетчатки мало. В участках отдаленных от брюшины органов клетчатки больше.

Виды висцеральной клетчатки

Околопузырная клетчатка располагается между висцеральной фасцией (капсула Ретция) и стенкой органа и окружает мочевой пузырь в виде слоя соединительной ткани различной толщины: в области верхушки этот слой тоньше, ближе к основанию он утолщается. По ходу пузырных сосудов околопузырная клетчатка сообщается с боковыми пристеночными пространствами таза, с последующим переходом в предбрюшинную клетчатку. Задние отделы околопузырной клетчатой у женщин сообщаются с околоматочной висцеральной клетчаткой. У мркчин сообщается с околопростатической клетчаткой.

Околопростатическая клетчатка ограничена сверху — отрогом верхней фасции диафрагмы таза, переходящим на предстательную железу; снизу — верхней фасцией мочеполовой диафрагмы; с боков - лобово-простатическими связками, переходящими кзади в пузырно-крестцовые связки; сзади — фасциальными футлярами семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Около-простатическое клетчаточное пространство сообщается по ходу сосудов с областью промежности, по фасциальному футляру семявыносящего протока — с клетчаткой внутреннего отверстия пахового канала, и по фасциальному футляру мочеточника - с парауретральной клетчаткой.

Околоматочная клетчатка. Наиболее выражена в нижних отделах матки. В области надвлагалищной части шейки матки клетчатка достигает значительной толщины. Различают предшеечную, две боковых и позадишеечную околоматочную клетчатку. Особенно обильна клетчатка в обоих боковых клетчаточных пространствах, ограниченных спереди и сзади брюшными листками широкой связки, изнутри - ребром матки, снаружи -пристеночной фасцией таза, сверху - перекинувшейся через маточную трубу брюшиной. Снизу -верхней фасцией диафрагмы таза. Боковая околоматочная клетчатка сообщается с боковым клетчаточным пространством таза вдоль основания широких связок матки, по ходу маточных сосудов, в том числе и с клетчаткой, в которой расположены основные группы лимфатических узлов. Вверху околоматочная клетчатка сообщается с забрюшинной клетчаткой, сбоку и сзади, через над- и подгрушевидные отверстия - с клетчаткой ягодичной области, по ходу круглой связки матки — с внутренним отверстием пахового канала и далее с клетчаткой передней брюшной стенки и передней области бедра.

Околовлагалищная клетчатка. Имеет передний и задний отделы, разделенные срединными прямокишечными сосудами. Располагается вокруг всей влагалищной трубки, спереди сообщается с околопузырной клетчаткой, сзади - с прямокишечной, с боков - с боковыми клетчаточными пространствами, сверху - с околоматочной клетчаткой.

Околопрямокишечная клетчатка. Висцеральная клетчатка располагается в пределах фасциального футляра прямой кишки (капсула Амюсса). Подходящими к прямой кишке средними прямокишечными сосудами вместе с их фасциальными влагалищами это висцеральное клетчаточное пространство делится на передний и задний боковые отделы. Околопрямокишечное висцеральное пространство сообщается с пристеночным позадипрямокишечным пространством, с клетчаткой брыжейки сигмовидной кишки и с забрюшинной клетчаткой — по ходу верхних прямокишечных артерии и вены; с боковым клетчаточным пространством таза — по ходу средних прямокишечных артерии и вены.

При разрушении фасциального футляра и волокон мышцы, поднимающей задний проход, висцеральная клетчатка таза может сообщаться с клетчаткой седалищно-прямокишечных ямок (fossa ischiorectales).

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова

ПОДБРЮШИННЫЙ И ПОДКОЖНЫЙ ЭТАЖИ

Задача 15.01. У пострадавшего диагностирован перелом горизонтальной ветви лобковой кости с повреждением передней стенки мочевого пузыря.

По каким клетчаточным пространствам возможно распространение мочевого затека?

Задача 15.02. Внутримышечные инъекции, проводимые больному в ягодичной области, осложнились глубокой флегмоной с дальнейшим распространением гноя в латеральное клетчаточное пространства таза.

Укажите возможные пути проникновения гноя в область таза.

Задача 15.03. У больной воспалительный процесс в боковом параметрии матки осложнился флегмоной латерального клетчаточного пространства таза.

Укажите возможные пути распространения гнойного процесса из латерального клетчаточного пространства.

Задача 15.04. В хирургическое отделение поступил больной с абсцессом предкрестцового клетчаточного пространства (ретроректальный абсцесс).

Какие анатомические образования ограничивают распространение гноя? Каким разрезом и через какие ткани следует дренировать абсцесс?

Задача 15.05. Во время дренирования латерального клетчаточного пространства таза со стороны промежности (по способу Крайзельбурда) возникло кровотечение.

На каком этапе операции могло возникнуть осложнение? Какие сосуды были повреждены?

Задача 15.06. После родов у родильницы был диагностирован разрыв промежности второй степени - повреждены кожа, задняя стенка влагалища и m.levator ani.

Дайте обоснование операции ушивания раны. Какой способ местной анестезии предпочтителен для операции?

Задача 15.07. Обоснуйте топографо-анатомически оперативные доступы к забрюшинной и тазовой частям мочеточника.

Задача 15.08. В приемное отделение доставлен больной с острой задержкой мочи (у больного аденома простаты). Мочевой пузырь пальпируется до уровня пупка.

Объясните причину задержки мочи. Почему при переполнении мочевой пузырь поднимается только до пупка и не выше? Какая экстренная операция показана больному?

Задача 15.09. Известны два способа проведения проводниковой блокады внутреннего полового нерва: через промежность и через влагалище.

Опишите их и дайте топографо-анатомическое обоснование.

Задача 15.10. Больному производится операция: «высокое сечение мочевого пузыря».

Опишите оперативный доступ. Можно ли назвать доступ - "нижняя срединная лапаротомия"?

Задача 15.11. Дайте топографо-анатомическую характеристику оперативных доступов при дренировании латеральных клетчаточных пространств таза.

Почему при выполнении доступа со стороны передней стенки живота необходимо выполнить еще и контрапертуру? В какие клетчаточные пространства могут распространиться гнойные затеки при несвоевременном оперативном вмешательстве?

Задача 15.12. При проведении корнцанга через седалищно-анальную ямку во время операции дренирования латерального клетчаточного пространства таза хирург ощутил препятствие.

Какое анатомическое образование оказалось на пути инструмента? Каковы дальнейшие действия хирурга?

Задача 15.13. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативным доступам при дренировании позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства.

Определите достоинства и недостатки каждого из способов.

Задача 15.14. Поступил пострадавший в автокатастрофе с множественными переломами костей тазового кольца. Пациент в состоянии травматического шока.

Проведение какой блокады является одним из противошоковых мероприятий? Как она выполняется?

Задача 15.15. Дайте топографо-анатомическое обоснование дренированию клетчаточного пространства таза по И.В. Буяльскому - Мак Уортеру.

Задача 15.16. Остеомиелит подвздошной кости осложнился гнойным воспалением большой поясничной мышцы (гнойный псоит). Гнойные затеки обнаружены в передней области бедра у малого вертела бедренной кости, в ягодичной области под большой ягодичной мышцей, в седалищно-анальной ямке.

Опишите анатомические пути распространения гнойных затеков.

Задача 15.17. При вскрытии гнойного парапроктита со стороны промежности обнаружили, что дном гнойной полости является m.levator ani.

В каком слое клетчатки локализован гнойник?

Задача 15.18.Поступил больной с травмой анального канала прямой кишки.

Какова тактика хирурга? Какие операции он должен выполнить?

Задача 15.19. У больного пельвиоректальный парапроктит.

В каком клетчаточном пространстве расположен гнойник? Как можно его дренировать?

16. БРЮШИННЫЙ ЭТАЖ МАЛОГО ТАЗА.
ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА.

Задача 16.01. В послеоперационном периоде у больного, перенесшего аппендэктомию по поводу гнойного деструктивного аппендицита, образовался абсцесс прямокишечно-пузырного углубления малого таза.

Как можно диагностировать этот гнойник? Как произвести его дренирование?

Задача 16.02. В гинекологическое отделение доставлена больная с предположительным диагнозом — внематочная беременность. Решено выполнить диагностическую пункцию прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства).

Дайте топографо-анатомическое обоснование этого вмешательства. Через какие слои пройдет игла?

Задача 16.03. При проведении операции по поводу рака яичника хирург должен перевязать яичниковую артерию.

Какой внутренний ориентир при этом используется?

Какое образование должно быть защищено от случайной перевязки?

Задача 16.04. Производится операция по поводу прервавшейся трубной беременности, сопровождающейся кровотечением.

Чем вызвано обильное кровотечение и как произвести временную остановку кровотечения в ране.

Задача 16.05. У больной рак тела матки.

Опишите возможные пути метастазирования. Какую клетчатку должен удалить хирург во время операции?

Задача 16.06. В экстренном порядке поступил больной с диагнозом: «неоперабельный рак прямой кишки с полной обтурационной непроходимостью».

Какая операция показана больному? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Задача 16.07. При экстирпации прямой кишки по поводу рака вместе с кишкой удаляется вся предкрестцовая (позадипрямокишечная) клетчатка.

Дайте объяснение этому оперативному приему.

Задача 16.08. При операциях на органах малого таза часто используют оперативный доступ по Пфанненштилю.

В чем его преимущества и недостатки по сравнению с нижней срединной лапаротомией?

Задача 16.09. Дайте топографо-анатомическое обоснование путям метастазирования рака матки.

Зависят ли они от локализации рака (тело, шейка, дно)?

Задача 16.10. Для местного обезболивания при операциях на органах таза иногда применяют пресакральную новокаиновую блокаду.

Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Задача 16.11. У больной профузное маточное кровотечение. С целью его остановки необходимо осуществить перевязку a.uterina или a.iliaca interna.

Как осуществить доступ к артериям? Дайте топографо-анатомическое обоснование операции. Какие важные ориентиры следует знать при выполнении перевязки указанных сосудов?

Задача 16.12. Какие оперативные вмешательства следует сделать при острой задержке мочи и невозможности произвести катетеризацию мочевого пузыря

Задача 16.13. Больной циррозом печени жалуется на наличие крови в кале. При обследовании выявлено варикозное расширение вен подслизистого слоя прямой кишки.

Предположите диагноз и дайте топографо-анатомическое обоснование симптому.

Задача 16.14. При травматических разрывах промежности возможны мочевые затеки в фасциальный футляр m.transversus perinei profundus и позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство.

Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации затеков.

Задача 16.15. У больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения появились боли в грудной клетке, расстройства дыхания, цианоз. Диагностирована тромбоэмболия ветвей легочных артерий.

Обоснуйте возникновение осложнения.

Задача16.16. Какая операция показана при ранении верхней стенки мочевого пузыря?

Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу и приему.

Задача 16.17. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим путям в регионарные и отдалённые лимфатические узлы.

Назовите основные группы лимфатических узлов, в которых могут развиваться метастазы рака прямой кишки.

Задача 16.18. У больной выявлен параметрит и воспаление латерального клетчаточного пространства таза. Появились боли в медиальном отделе нижней трети бедра и коленного сустава.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению этих болей.

Задача 16.19. Ректальное пальцевое исследование позволяет выявить увеличение простаты.

Каковы топографо-анатомические основы этого метода? Какие ещё органы мужской половой системы могут быть при этом исследованы?

Задача 16.20. У больного с гнойным воспалением клетчатки позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства произошёл затёк гноя в клетчаточные пространства промежности.

Какие топографо-анатомические особенности пространства этому способствуют?

Задача 16.21. У больного скопление гноя локализовано в фасциальном футляре m.transversus perinei profundus.

Куда наиболее вероятно распространение гноя.

1.Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. В 2-х томах – 384с. и 480 с.

2.Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник / под ред. академика В.В. Кованова. - М.: Медицина, 2001. – 408с.

1.Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник - СПб.: Питер, 2004. - 1184 с.

2.Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: практикум. - СПб.: Питер, 2001. – 880 с.

3.Гостищев В.К.Оперативная гнойная хирургия. - М.: Медицина, 1996.–416 с.

4.Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. - М.: МИА. - Т. I и II, 2003.

5.Неттер Ф. Атлас анатомии человека. 4-е изд. - М. «ГЭОТАР Медиа», 2007. – 624 с.

6.Основы оперативной хирургии / под ред. чл.-корр. РАМН С.А. Симбирцева. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 632 с.

7.Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топогра- фическая анатомия. - М.: Медицина, 1996. – 737с.

8.Семенов Г.М. Современные хирургические инструменты. - СПб.: Питер, 2006. - 352 с.

9.Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. – СПб. – Питер, 2001. -251 с.

Предпузырная клетчатка. Топография позадилобкового пространства.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия - Учебное пособие (Каган И.И.)

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА

ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА

Брюшинный этаж таза

Подбрюшинный этаж таза

Подкожный этаж таза

БРЮШИННЫЙ ЭТАЖ ТАЗА (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза между плоскостью входа в малый таз и париеталь­ной брюшиной малого таза; является нижним от­делом брюшинной полости.

ПОДБРЮШИННЫЙ ЭТАЖ ТАЗА (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, за­ключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход.

ПОДКОЖНЫЙ ЭТАЖ ТАЗА (cavum pelvis subcutaneum)- нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящийся к области промежности.

ПРЯМОКИШЕЧНО-ПУЗЫРНОЕ УГЛУБЛЕНИЕ (excavatio rectovesicalis) - углубление брюшины в мужском малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой, ограниченное по бокам прямо­кишечно-пузырными складками брюшины.

ПУЗЫРНО-МАТОЧНОЕ УГЛУБЛЕНИЕ (excava­tio vesicouterina) - углубление брюшины в женском малом тазу между мочевым пузырем и маткой.

ПРЯМОКИШЕЧНО-МАТОЧНОЕ УГЛУБЛЕ­НИЕ (excavatio rectouterina, син. дугласово про­странство) - углубление брюшины в женском ма­лом тазу между маткой и прямой кишкой, по бокам ограниченное прямокишечно-маточными складка­ми брюшины.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА

Правое и левое боковые пространства

ПРЕДПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium prevesicale, син. залобковое пространство, Ретциуса пространство) - клетчаточное пространство малого таза, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральной фасцией, покрывающей мочевой пузырь.

ОКОЛОПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого газа вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, сзади - позадипузырной фасциями.

ОКОЛОМАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (paramet-шт,-.син. параметрий, параметральное простран­ство) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между лист­ками её широких связок.

ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium pararectale, син. параректальное простран-ство)-клетчаточное пространство малого таза, ог­раниченное фасциальным футляром прямой кишки.

ПОЗАДИПРЯМОКИШЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТ­ВО (spatium retrorectale) - клетчаточное простран­ство малого таза, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и пе­редней поверхностью крестца, покрытой внутритазовой фасцией.

БОКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium laterale, син. пристеночное пространство) - парное клетча­точное пространство малого таза, расположенное между париетальной фасцией боковой стенки таза и висцеральной фасцией тазовых органов.

БОКОВОЕ СЕДАЛИЩНОЕ ОТВЕРСТИЕ (fora­men ischiadicum majus) - парное отверстие на задне-боковой стенке малого таза, образованное боль­шой седалищной вырезкой тазовой кости и крест-цово-остистой связкой.

НАДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЕ (foramen sup-rapiriforme) - щелевидный промежуток в верхней части большого седалищного отверстия между большой седалищной вырезкой и верхним краем грушевидной мышцы; в Н.о. проходят верхние яго дичиые артерия, вена и нерв.

ПОДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЕ (foramen in-frapiriforme) - щелевидный промежуток в нижней части большого седалищного отверстия между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой; место прохождения седалищного нерва, заднего кожного нерва бедра, нижних яго­дичных сосудов и нерва, внутренних половых сосу­дов, полового нерва.

МАЛОЕ СЕДАЛИЩНОЕ ОТВЕРСТИЕ (foramen ischiadicum minus) - парное отверстие в задне-нижнем отделе стенки малого таза, образованное малой седалищной вырезкой и крестцовобугорной связкой; через М.с.о. проходят внутренние поло­вые артерия и вена, половой нерв.

ДНО МАЛОГО ТАЗА

Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы

Глубокая поперечная мышца промежности и сфинктер уретры

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы

Верхняя фасция диафрагмы таза

Мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца

Нижняя фасция диафрагмы таза

МОЧЕПОЛОВАЯ ДИАФРАГМА (diaphragma urogenitale) - мышечнофасциальная пластинка, расположенная между нижними ветвями лобковых и седалищных костей, образованная глубокой по­перечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхней и нижней фас­циями мочеполовой диафрагмы.

ДИАФРАГМА ТАЗА (diaphragma pelvis) - мышеч-но-фасциальное дно малого таза, образованное мышцей, поднимающей задний проход, копчико­вой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза.

ОБЛАСТЬ ПРОМЕЖНОСТИ (regio perinealis) -нижняя стенка таза, ограниченная спереди нижни­ми ветвями лобковых и седалищных костей, сзади -копчиком, с боков седалищными буграми и бед-ренно-промежностными складками.

ПРОМЕЖНОСТЬ (perineum) - совокупность мяг­ких тканей, расположенных между наружными по­ловыми органами и заднепроходным отверстием, ограниченная по бокам седалищными буграми.

МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ (regio urogenitalis, син. мочеполовой треугольник) - передний отдел области промежности,ограниченный спереди и с бо-ков нижними ветвями лобковых и седалищных костей, сзади - линией, соединяющей седалищные бугры.

ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ (regio analis, син. анальная область, заднепроходный треугольник) - задний отдел области промежности, ограниченный спереди линией, соединяющей седалищные бугры, сзади и с боков - копчиком и бедренно-промеж-ностными складками.

СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНАЯ ЯМКА (fos­sa ischiorectalis) - парное углубление в области про­межности, заполненное жировой клетчаткой, огра­ниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей её фасцией.

Топография таза и операции на органах таза

3. Топографическая анатомия таза и промежности

Таз:
Большой - отдел брюшной полости в пределах крыльев
подвздошных костей
Малый (предмет изучения топографической анатомии)
Границы малого таза: Сверху - пограничная линия;
Снизу – промежность;
Сбоку - стенки таза
Этажи: 1) брюшинный
Органы: муж.: заднебоковые отделы мочевого пузыря,
прямая кишка, вехушка сененных пузырьков;
жен.: заднебоковые отделы мочевого пузыря, прямая кишка,
матка, придатки, задняя стенка влагалища
2) подбрюшинный
Органы: муж.: мочевой пузырь, прямая кишка, предстательная
железа, семенные пузырьки, семявыносящие
протоки, мочеточники;
жен.: мочевой пузырь, прямая кишка, мочеточники,
шейка матки, влагалище
3) подкожный
Органы: муж.: прямая кишка, мочеиспускательный канал,
бульбоуретральные железы
жен.: прямая кишка, мочеиспускательный канал, влагалище,
большие железы и луковицы преддверия влагалища

Фасция таза - продолжение внутрибрюшной фасции
Листки: 1) париетальный – покрывает пристеночные
мышцы (m.piriformis, m.obturatoriis internus, m.coccygeus)
и дна таза (m.levator ani, m.transversus perinei prof.),
разделяясь на 2 листка - верхнюю и нижнюю фасции
мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза.
2) Висцеральный - покрывает органы.
Клетчаточные пространства:
-париетальные: предбрюшинное, предпузырное,
позадипрямокишечное, боковые.
-висцеральные: вокруг каждого органа.
Пути распространения гноя:
из предпузырного:
ч/з запирательный канал- в приводящее ложе бедра
во влагалище прямых мышц живота
в боковое пристеночное пространство
в висцеральное пространство мочевого пузыря
предбрюшинное

из позадипрямокишечного:
в забрюшинное пространство
в висцеральное пространство прямой кишки
в боковое пристеночное пространство
из бокового пристеночного пространства:
в забрюшинное пространство
в ягодичную область
в позадипрямокишечное
в предпузырное
в висцеральные пространства
в приводящее ложе бедра
из параметрия:
в забрюшинное пространство
в ягодичную область
в паховый канал

Промежность – нижняя стенка полости
таза.
Границы: спереди – нижний край лобкового
симфиза; сзади – верхушка копчика; с боков –
седалищные бугры.
Отделы: 1) передний - мочеполовая область
2) задний - заднепроходная область
Послойная топография.
Поверхностные слои промежности: кожа; подкожная
клетчатка; поверхностная фасция.
Глубокие слои заднепроходной области:
•Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки;
•Нижняя фасция диафрагмы таза;
•Мышца, поднимающая задний проход,
подвздошно-копчиковая мышца;
•Верхняя фасция диафрагмы таза.
Глубокие слои мочеполовой области:
•Поверхностные мышцы: поверхностная поперечная
мышца промежности, седалищно-пещеристая,
луковично-губчатая;
•Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы;
•Глубокая поперечная мышца промежности;
•Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы.

7. Операции на органах таза

Способы дренирования клетчаточных
пространств таза
Доступы:
Буяльского–Мак-Уортера - ч/з приводящее
ложе бедра;
Напалкова - надлобковый, внебрюшинный;
Федорова - надлобковый, внебрюшинный;
Рейна - надлобковый, внебрюшинный;
Куприянова – промежностный;
Гартмана – промежностный;
Пирогова - параллельно пах. связке,
внебрюшинный;
Крайзельбурда – промежностный;
Путем кольпотомии.

8. Блокада полового нерва

Показания: 1) родоразрешение при помощи акушерских щипцов;
2) эпизиотомия;
3) зашивание эпизиотомной раны и разрыва промежности.
Техника: (проводится с двух сторон)
Промежностный способ
Место вкола – точка, расположенная на середине линии, проведенной от задней стенки влагалища
к седалищному бугру
Трансвагинальный способ
Иглу подводят между 2 и 3 пальцами, введенными во влагалище, к крестцово-остистой связке
рядом с седалищной остью и прокалывают боковую стенку влагалища и связку
Пункция заднего свода влагалища
Показания: диагностика патологии брюшной полости.
Техника: Во влагалище вводят зеркала. Заднюю губу шейки матки
фиксируют пулевыми щипцами и отодвигают к лобковому симфизу.
Длинной иглой на сухом шприце производят прокол заднего свода.
Отсасывают содержимое.
Кольпотомия
Показания: абсцесс прямокишечно-маточного пространства.
Техника: продолжение пункции заднего свода влагалища.
После получения гноя производят разрез по ходу пункционной
иглы. Дренаж.

9. Пункция мочевого пузыря

Показания: острая задержка мочи при
невозможности применить катетеризацию
Техника: Пункция длинной иглой по срединной линии
на 2 см выше лобкового симфиза, предварительно
сдвинув кожу. Моча выводится медленно во
избежание коллапса.
Цистотомия
Показания: электрокоагуляция полипов, камни,
инородные тела и др.
Техника: Промывают и наполняют р-ром NaCl
пузырь. Разрез брюшной стенки 10-12 см по
средней линии живота от лобка к пупку. Тупфером
отодвигают к верхушке пузыря жировую клетчатку
с переходной складкой брюшины. Рассекают
мышечный слой, выпускают введенную жидкость,
рассекают слизистую. Производят необходимое
вмешательство. Накладывают швы.
Цистостомия
Временная и постоянная
Показания: разрывы мочеиспускательного канала,
повреждения передней стенки пузыря, как первый
этап простатэктомии и др.
Техника: Вскрытие мочевого пузыря как при
цистотомии. Вводят катетер диаметром 1,5см. Швы.

10. Простатэктомия

Показания: рак и аденома предстательной
железы
Доступы:
Чреспузырный;
Промежностный;
Позадилобковый внепузырный;
Трансуретральный;
Трансректальный;
Ишиоректальный.

11. Операции при водянке яичка

Водянка яичка (гидроцеле) – скопление серозной
жидкости между париетальной и висцеральной
пластинками влагалищной оболочки яичка.
Операции:
Винкельманна – переднюю стенку влагалищной
оболочки вскрывают, опорожняют мешок от
жидкости и извлекают яичко; оболочку
выворачивают серозным покровом наружу, края
ее сшивают узловыми кетгутовыми швами позади
яичка и семенного канатика;
Кляппа – оболочка не выворачивается, а
ушивается в виде валика вокруг яичка;
Бергмана – при больших гидроцеле с
утолщенными оболочками яичка.
Оболочку яичка резецируют, на ее остатки
накладывают непрерывный кетгутовый шов.

12. Операции на прямой кишке при геморрое

Геморрой – варикозное расширение венозных
сплетений подслизистого слоя прямой кишки
Расположение узлов: 3, 7, 11 ч. циферблата.
Виды: внутренний и наружный.
Операции:
перевязка геморроидальных узлов
иссечение геморроидальной ткани и узлов
Операция Миллигана-Моргана – лигирование и
иссечение геморроидальной ткани, расположенной 3,
7, 11ч.; три раневые поверхности оставляют
открытыми, они заживают вторичным натяжением.
Операция по Рыжих – отдельное иссечение
наружных узлов.

13. Операции на прямой кишке при злокачественных новообразованиях

Операции:
Паллиативные - наложение
противоестественного заднего прохода при
неоперабельной опухоли
Радикальные:
1) сфинктеронесохраняющие - удаление
сфинктера и наложение противоестественного
заднего прохода:
а) брюшно-промежностная экстирпация –
рак нижнеампулярного отдела (нижняя граница
опухоли до 6 см от anus)
б) обструктивная резекция по Хартманну – рак
верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов
2) сфинктеросохраняющие - непрерывность
кишки восстанавливается:
а) брюшно-анальная резекция – рак средне- и
верхнеампулярного отделов (граница опухоли 7-12 см
от anus);
б) передняя резекция – рак верхнеампулярного и
ректосигмоидного отделов.

Читайте также: