Препараты для проведения интубации

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе является неотъемлемым разделом медицины критических состояний. Оказание помощи больным и пострадавшим с жизнеугрожающими нарушениями нередко требует от бригады СМП наличия навыков и оснащения из арсенала анестезиологии и реаниматологии.

В частности, в ряде клинических ситуаций целесообразно применение общих анестетиков уже на догоспитальном этапе для проведения инвазивных лечебных мероприятий:

перед интубацией трахеи;
перед проведением синхронизированной кардиоверсии;
перед выполнением коникотомии, катетеризации центральных вен, транспортной иммобилизации и т.п.

Также использование общих анестетиков (при неэффективности других групп лекарственных препаратов) показано при психомоторном возбуждении и судорожном статусе.

Бесспорно, применение общих анестетиков требует от бригады СМП определенных навыков по поддержанию витальных функций пациента, т.к. эти препараты могут вызывать их депрессию (в первую очередь, вентиляционные нарушения).

К общим анестетикам, применяемым на догоспитальном этапе, предъявляются следующие требования - хорошая управляемость (быстрота возникновения седативного эффекта, короткодействие), умеренное воздействие на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, редкость возникновения аллергических реакций, удобная форма применения (не требуется разведение препарата).

Вышеперечисленными характеристиками обладает общий анестетик пропофол [1, 2], широко используемый в анестезиологии и отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Нами на догоспитальном этапе был применен пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) у 30 больных и пострадавших (табл. 1).

Таблица 1.
Применение пропофола на догоспитальном этапе.

Показания к применению

Кол-во больных (n=30)

1. Перед интубацией трахеи

2. Перед проведением синхронизированной кардиоверсии

3. При некупируемом судорожном статусе

4. Перед выполнением коникотомии

5. Перед катетеризацией подключичной вены

У 18 больных при наличии показаний к экстренной интубации трахеи (табл. 2) сознание было сохранено. Подобная ситуация часто заставляет врача скорой помощи задерживать проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ, что способствует прогрессированию гипоксии, ухудшению прогноза, а зачастую, приводит к развитию витальных нарушений на догоспитальном этапе. Применение пропофола в дозе 1-2 мг/кг при болюсном медленном внутривенном введении позволило достичь уровня угнетения сознания, необходимого для проведения интубации трахеи, через 15-25 сек. после введения. Всем больным была проведена оротрахеальная интубация трахеи с 1 попытки. Условия для интубации во всех случаях были отмечены как хорошие. Депрессия дыхания наблюдалась у 3 больных. После интубации трахеи 12 пациентам по показаниям была начата ИВЛ, а у 3 (с отеком верхних дыхательных путей) сохранялось самостоятельное дыхание через эндотрахеальную трубку.

Таблица 2.
Показания к экстренной интубации трахеи у исследуемых больных.

Вид патологии

Кол-во больных (n=18)

1. Прогрессирующий отек верхних дыхательных путей

2. Тяжелая травма груди, ОДН

3. Крупозная пневмония, ОДН

4. Бронхо-астматический статус III ст.

Изменение частоты сердечных сокращений (с предварительным введением 0,5-0,7 мг атропина) имело тенденцию к урежению на 10,2 + 2,4%. Отмечалось снижение среднего артериального давления на 24,3 + 3,1%. Данные гемодинамические изменения нивелировались в процессе интубации трахеи, не превышая, однако, исходных значений.

Восстановление сознания после болюсного введения пропофола (при отсутствии показаний к продленной медикаментозной седации) отмечалось через 7-12 мин.

Все пациенты были госпитализированы на фоне ликвидации или уменьшения гипоксических нарушений.

Применение пропофола перед экстренной синхронизированной кардиоверсией было обусловлено тем, что сохранение сознания больных во время данной инвазивной манипуляции неприемлемо и диктует необходимость проведения им кратковременного вводного наркоза. Показаниями к кардиоверсии на догоспитальном этапе являются пароксизмальные аритмии, сопровождающиеся нестабильностью гемодинамических показателей с угрозой аритмического кардиогенного шока, развитием отека легких или рефрактерностью аритмии к медикаментозной коррекции на фоне субъективной непереносимости пациентом пароксизма нарушения ритма. По данным литературы [3], пропофол успешно применялся в стационаре для кардиоверсии, обеспечивая адекватную нейровегетативную защиту пациентов и способствуя уменьшению количества необходимых разрядов и величины эффективного электроимпульса (по сравнению с барбитуратами). В частности, пропофол увеличивает эффективный рефрактерный период сердечного цикла (нормализация интервала Q-T), что соответствует фармакодинамике большинства применяемых антиаритмических препаратов [Миленин В.В., 1998].

Нами был применен пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) для кратковременной седации перед выполнением кардиоверсии на догоспитальном этапе у 5 больных с пароксизмом мерцательной тахиаритмии. В среднем, исходная ЧСС составляла 194 + 4 уд/мин. Препарат вводился внутривенно болюсно в дозе 1,5 мг/кг и через 12 + 2 сек приводил к выключению сознания больных при сохранении у них спонтанного дыхания и без развития критической артериальной гипотензии.

У всех пациентов в результате кардиоверсии был восстановлен синусовый ритм с ЧСС 85 + 6 уд/мин, причем лишь у одного потребовался повторный разряд. Величина эффективного импульса составила 150 + 25 Дж.

В литературе имеются противоречивые сведения о применении пропофола при судорожных состояниях [4, 5, 6]. Мы применили пропофол у 5 пациентов с судорожным синдромом неясного генеза (2 больных) или связанным с тяжелой ЧМТ (3 пострадавших). Препарат вводился внутривенно болюсно в дозе 2 мг/кг на фоне рефрактерности судорог к бензодиазепинам. Купирование судорог наблюдалось во всех случаях через 17 + 3 сек. Значимых изменений гемодинамических показателей после введения пропофола не наблюдалось. Пострадавшим с ЧМТ была проведена интубация трахеи и начата ИВЛ. Больные после судорожного синдрома неясного генеза госпитализировались на фоне спонтанного дыхания. Всем пациентам во время транспортировки в стационар дополнительно вводился пропофол фракционно по 20 мг каждые 7-10 мин.

Таким образом, использование общих анестетиков на догоспитальном этапе целесообразно для обеспечения анестезиологической защиты пациентов, находящихся в сознании, перед проведением им экстренно показанных инвазивных лечебных манипуляций. Препарат для внутривенной общей анестезии пропофол (Пропофол 1% Фрезениус) может эффективно и безопасно (при отсутствии исходной выраженной артериальной гипотензии) применяться на догоспитальном этапе, расширяя возможности проведения интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи.

Препараты для проведения интубации

Пациенты без пульса, с апноэ или в состоянии оглушения могут (и должны) быть интубированы без фармакологической помощи. Другие пациенты получают седативные и паралитические препараты для сведения к минимуму дискомфорта и облегчения интубации (это называют быстрой последовательной интубацией).

Подготовка к интубации

Предварительная обработка обычно включает в себя:

Иногда атропин или нервно-мышечные блокаторы или, и то, и другое

Если позволяет время, пациенты должны быть размещены на 100% кислород от 3 до 5 минут; эта мера может поддерживать удовлетворительную оксигенацию у ранее здоровых пациентов на срок до 8 минут. Для преоксигенации ( 1 Общие справочные материалы Пациенты без пульса, с апноэ или в состоянии оглушения могут (и должны) быть интубированы без фармакологической помощи. Другие пациенты получают седативные и паралитические препараты для сведения. Прочитайте дополнительные сведения ) могут быть использованы неинвазивная вентиляция легких (НИВ) или высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNC). Было показано, что даже у пациентов с апноэ такая предоксигенация улучшает степень насыщения артериальной крови кислородом и продлевает период безопасного времени апноэ ( 2 Общие справочные материалы Пациенты без пульса, с апноэ или в состоянии оглушения могут (и должны) быть интубированы без фармакологической помощи. Другие пациенты получают седативные и паралитические препараты для сведения. Прочитайте дополнительные сведения ). Тем не менее расход кислорода и безопасное время апноэ очень зависят от частоты пульса, функции легких, количества эритроцитов и множества других метаболических факторов.

Ларингоскопия может стимулировать кашель и вызвать симпатико-опосредованный прессорный ответ с повышением частоты сердечных сокращений, артериального давления и, возможно, внутричерепного давления. Если позволяет время, некоторые врачи для уменьшения кашля и, возможно, для снижения прессорного ответа, опосредованного симпатическим фактором, вводят за 1–2 минуты до седации и миорелаксации лидокаин в дозировке 1,5 мг/кг внутривенно, хотя доказательства эффективности этого неоднозначны. Фентанил (например, от 3 до 5 мкг/кг внутривенно), вводимый за 1–2 минуты до интубации, может также притупить усиление симпатически опосредованной прессорной реакции.

Дети и подростки часто имеют вагусный ответ (выраженная брадикардия) в ответ на интубацию, и, учитывая это, вводят атропин 0,02 мг/кг внутривенно (минимум: 0,1 мг у детей раннего возраста, 0,5 мг у детей и подростков).

Некоторые врачи для предотвращения мышечных фасцикуляций, вызванных большими дозами сукцинилхолина, у пациентов > 4 лет используют небольшие дозы нервно-мышечного блокатора, например, векуроний 0,01 мг/кг внутривенно. Фасцикуляции могут привести к боли в мышцах при пробуждении и вызвать кратковременную гиперкалиемию, однако фактические преимущества такой профилактики не ясны.

Седация и обезболивание при интубации

Ларингоскопию и интубацию не удобно проводить у пациентов в сознании, поэтому применение препаратов короткого действия с успокоительным эффектом или комбинация седативных и обезболивающих средств является обязательным.

Основным лекарственным средством может стать этомидат 0,3 мг/кг внутривенно, безбарбитуратное снотворное.

Фентанил 5 мкг/кг внутривенно (2–5 мкг/кг у детей; ПРИМЕЧАНИЕ: эта доза превышает анальгезирующую дозу и должна быть уменьшена, если фентанил применяется в сочетании с седативно-снотворным средством, например, пропофолом или этомидатом) также хорошо действует и не вызывает угнетения сердечно-сосудистой системы. Фентанил является опиоидным и, таким образом, обладает обезболивающим и седативным свойствами. Однако, при более высоких дозах возможна ригидность грудной клетки.

Кетамин 1–2 мг/кг внутривенно является диссоциативным анестетиком с кардиостимулирующими свойствами. Как правило, безопасен, но может вызывать галлюцинации или странное поведение при пробуждении. Эти побочные эффекты могут быть купированы низкими дозами бензодиазепинов.

Пропофол, седативный и амнестический лекарственный препарат, как правило, используется при индукции в дозах от 1,5 до 3 мг/кг внутривенно, но может вызвать угнетение сердечно-сосудистой системы, приводящее к гипотензии.

Эффективными препаратами являются тиопентал 3–4 мг/кг и метогекситал 1–2 мг/кг, но они имеют тенденцию вызывать гипотензию и используются реже.

Препараты, вызывающие паралич для проведения интубации

Релаксация скелетных мышц с помощью внутривенных миорелаксантов заметно облегчает интубацию.

Сукцинилхолин (1,5 мг/кг внутривенно, для детей 2,0 мг/кг), деполяризующий миорелаксант, имеет наиболее быстрое начало (от 30 секунд до 1 мин) и короткую продолжительность действия (от 3 до 5 минут). Следует избегать его применения у пациентов с ожогами, с травматическим разможжением мышц > 1–2 дней, повреждениями спинного мозга, нервно-мышечными заболеваниями, почечной недостаточностью, или, возможно, проникающими ранениями глаз. Около 1/15 000 детей (и меньше взрослых) имеют генетическую предрасположенность к злокачественной гипертермии Злокачественная гипертермия Злокачественная гипертермия – это угрожающее жизни повышение температуры тела, обычно в результате гиперметаболической реакции на одновременное применение деполяризующего миорелаксанта и галогеновых. Прочитайте дополнительные сведения от сукцинилхолина. Детям сукцинилхолин всегда должен вводиться совместно с атропином, т. к. может возникнуть выраженная брадикардия.

Альтернативные недеполяризующие миорелаксанты имеют большую продолжительность действия ( > 30 минут), но также и более медленное начало действия, если только не применяются в высоких дозах, которые значительно продлевают паралич. Эти лекарственные препараты включают в себя атракурий 0,5 мг/кг, мивакуриум 0,15 мг/кг, рокуроний 1,0 мг/кг, и векуроний от 0,1 до 0,2 мг/кг (вводится в течение 60 секунд).

Местная анестезия при интубации

Интубация у пациента в сознании (как правило, не делается у детей) требует анестезии носа и глотки. Обычно для этого используют коммерческие аэрозольные препараты бензокаина, тетракаина, бутиламинобензоата (бутамбен) и бензалкония. В качестве альтернативы, можно распылять и вдыхать 4% лидокаин через лицевую маску. Следует проявлять осторожность при использовании бензокаина, поскольку он может вызвать метгемоглобинемию.

Общие справочные материалы

1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021

2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Understanding preoxygenation and apneic oxygenation during intubation in the critically ill. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0

Быстрая последовательная индукция и интубация

Быстрая последовательная индукция (БПИ, англ. «rapid sequential induction» — RSI) и интубация — анестезиологическая техника, которая применяется у пациентов с высоким риском аспирации желудочного содержимого. Цель данной техники — снижение риска аспирации путем максимального уменьшения времени манипуляции, когда дыхательные пути не защищены (от начала индукции до постановки эндотрахеальной трубки (ЭТТ)). Сама концепция БПИ родилась после введения в клиническую практику сукцинилхолина в 1951 году и приема Селлика в 1961 году. Первая публикация, включающая все основные приемы техники БПИ, появилась в 1970 году.

Традиционные компоненты БПИ:

преоксигенация;
быстрое введение начальной дозы тиопентала натрия;
введение сукцинилхолина;
осуществление давления на перстневидный хрящ (прием Селлика);
отказ от вентиляции с положительным давлением до постановки ЭТТ.

После появления новых лекарственных средств и улучшения технического обеспечения современная техника БПИ в анестезиологии претерпела некоторые изменения. Стоит отметить, что у новорожденных данная техника не применяется, т. к. для подготовки к оперативному вмешательству данного контингента пациентов используется совершенно иной подход (концепция мультимодальной анальгезии). Современная БПИ проводится по схеме-правилу «7П»: подготовка, преоксигенация, премедикация, плегия, протекция, положение трубки, постинтубационное ведение (рис. 1).

Рисунок 1 | Правило «7П»

Преоксигенация

Первым этапом БПИ является преоксигенация пациента. Целью данного этапа является удаление азота из функционально мертвого пространства и замещение его кислородом, что увеличивает кислородный резерв пациента на период апноэ. Беременные, тучные пациенты, дети, а также пациенты с заболеваниями, вызывающими растяжение кишечника, имеют меньший кислородный резерв, в результате чего снижение SpO₂ протекает быстрее.

Варианты преоксигенации:
А. 3–5 минут дыхания 100 % кислородом;
Б. 4 максимально глубоких вдоха в течение 30 секунд;
В. 8 максимально глубоких вдоха в течение 60 секунд.

По возможности должен использоваться вариант А, но при необходимости сокращения времени до интубации возможно использование вариантов Б и В (данные режимы менее эффективны у пожилых пациентов).

Стоит отметить, что в последние годы появилось несколько новых способов преоксигенации, которые проводятся с помощью носовых или носоглоточных канюль, один из них — трансназальная быстрая инсуфляция увлажненным кислородом (THRIVE).

Давление на перстневидный хрящ

Барри Селлик в 1961 году предложил применять давление на перстневидный хрящ для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого. Данная техника сразу же была принята, т. к. другой альтернативы на тот момент не было. Селлик предлагал использовать давление силой около 44 Ньютонов (Н), или 4,45 кг. Однако оказалось, что правильное анатомическое использование перстневидного давления выполнить намного сложнее, чем ожидалось. После проведения ряда исследований данные об эффективности и целесообразности данного маневра остаются противоречивыми.

На данный момент рекомендуется давление 10 Н/1 кг для пациентов в сознании и 30 Н/3 кг для пациентов без сознания. Но такое действие указано не как способ защиты от аспирации, а в качестве внешнего воздействия на гортань при трудной интубации трахеи для облегчения визуализации — «BURP»-прием (англ. «back, upward, right lateral, pressure» — назад, вверх, вправо, надавите).

В период апноэ желательно использование мягкой масочной вентиляции: данная манипуляция вряд ли повысит риск аспирации, именно поэтому она была рекомендована в недавних гайдлайнах Общества трудных дыхательных путей (DAS). При адекватном давлении на перстневидный хрящ и использовании низких значений положительного давления на вдохе (PIP) раздувания желудка не произойдет. По сравнению с описанной выше техникой, использование масочной вентиляции только после снижения сатурации увеличивает риск раздувания желудка и предикторов срыгивания. Некоторое количество исследований продемонстрировало успешное использование разных типов ларингеальных масок, таких как LMA Classic. Также по результатам исследований рекомендуется вентиляция маской с ограничением по давлению на вдохе Pmax 20 см вод. ст.; интубация должна проводится оротрахеально (ЭТТ № 7,0–8,0). Однако не упоминалось, что желательно использовать ларингеальные маски второго поколения, с портом для желудочного зонда.

Премедикация

Премедикация проводится с целью предотвращения рефлекторной симпатической реакции на ларингоскопию (RSRL), проявляющейся повышением внутричерепного давления (ВЧД), внутриглазного давления (ВГД), развитием кашля и ларингоспазма, тахикардии и артериальной гипертензии. Ларингоскопия и интубация трахеи вызывают рефлекторную симпатическую стимуляцию и связаны с повышенным уровнем катехоламинов.

Есть некоторые анатомо-физиологические особенности, о которых хотелось бы напомнить. Учитывая сложную иннервацию гортани, рефлекторная вегетативная реакция на интубацию у взрослых и детей может различаться. Подробно процесс интубации трахеи будет описан ниже. У взрослых интубация трахеи изогнутым клинком Макинтоша часто сопровождается активацией симпатической ВНС. Связано это с тем, что фарингеальная часть надгортанника, включая грушевидную ямку, иннервируется ветвями языкоглоточного нерва. У детей интубация трахеи прямым клинком Миллера чаще всего сопровождается активацией парасимпатического отдела ВНС, что связано с непосредственным соприкосновением клинка с надгортанником, иннервирующимся ветвями блуждающего нерва. Поэтому в педиатрической практике частым осложнением интубации трахеи является рефлекторная остановка сердца или бронхоспазм. Во избежание RSRL возможно применение следующих лекарственных средств (общепринятый акроним LOAD претерпел некоторые изменения, лидокаин уступил лидирующее место фентанилу):

фентанил — 2–5 мкг/кг — улучшает условия для интубации, предотвращая выброс катехоламинов в кровь, также можно использовать ремифентанил и альфентанил;
атропин — 0,02 мг/кг в/в (минимально 0,1 мг), гликопирролат — 0,005 мг/кг в/в для детей и 0,2–0,4 мг в/в для взрослых (прим. редактора — в отличие от детей, у взрослых атропин не является неотъемлемой частью премедикации; абсолютным показанием для назначения на данный момент остается гемодинамически значимая брадикардия, относительным показанием может, например, быть использование кетамина в качестве гипнотика);
лидокаин — 1,5 мг/кг в/в — уменьшает бронхоспазм и препятствует быстрому повышению ВЧД;
прекураризация — введение дефасцикуляционной дозы недеполяризующих миорелаксантов (1/20 дозы для интубации или 1/10 ЕД95*).
*ЕД95 — «эффективная доза» — доза МР, которая необходима для 95 % подавления сократительной реакции отводящей мышцы большого пальца в ответ на раздражение локтевого нерва.

У новорожденных детей премедикация может не выполняться, т. к. часто такие пациенты уже находятся на ИВЛ (возможно с рождения) и медикаментозно седатированы. В случае необходимости премедикация может включать в себя в/в введение опиоидов (1–5 мкг/кг), атропина (0,01 мг/кг) для снижения длительности и количества попыток интубации трахеи.

Внутривенные анестетики для БПИ

Следующим этапом является введение внутривенных анестетиков. После введения индукционного агента необходимо осуществлять непрерывное давление на перстневидный хрящ до постановки эндотрахеальной трубки.

На сегодняшний момент для БПИ применяются следующие внутривенные анестетики:

Индукция с помощью ингаляционных анестетиков

Индукция ингаляционными препаратами чаще всего проводится у детей. Одним из наилучших средств является севофлуран. Также существуют показания для проведения последовательной индукции ингаляционными анестетиками и во взрослой практике:

трахеостомическая или эндотрахеальная канюли;
тяжелая дисфункция печени и/или почек;
деформация верхних дыхательных путей;
короткая шея;
морбидное ожирение.

Одним из основных параметров при проведении индукции ингаляционными препаратами является минимальная альвеолярная концентрация (МАК) — концентрация анестетика, при которой 50 % пациентов не реагируют на разрез кожи.

Таблица 1 | Значения МАК севофлурана для взрослых и детей с учетом возраста

С возрастом МАК снижается. Средняя концентрация севофлурана, обеспечивающая МАК для пациента в возрасте 80 лет, составляет примерно 50 % от таковой у 20-летнего пациента.

У новорожденных для индукции, как правило, используется диазепам 0,5 мг/кг в/в; фентанил 5 мкг/кг; атракурия безилат 0,6 мг/кг.

Нейромышечная блокада

Наиболее часто для нейромышечной блокады используется деполяризующий миорелаксант короткого действия суксаметоний, однако при наличии противопоказаний к нему могут использоваться недеполяризующие миорелаксанты. В последнее время в качестве альтернативы рассматривается недеполяризующий миорелаксант — рокуроний, который в высоких дозах показал такое же время до начала действия и условия интубации, как и суксаметоний.

Суксаметония хлорид (Листенон®) или суксаметония йодид (Дитилин®)

Стандартная доза суксаметония для интубации — 1 мг/кг в/в, при проведении прекураризации доза суксаметония увеличивается до 1,5 мг/кг в/в.

Суксаметоний имеет ряд побочных эффектов, вот некоторые из них:

Аритмии: суксаметоний может вызывать синусовую брадикардию, АВ-узловые ритмы, в редких случаях — асистолию, а также катехоламин-индуцированные аритмии.
Гиперкалиемия: введение суксаметония в стандартных дозах вызывает увеличение уровня калия в плазме на 0,5 ммоль/л.
Повышение ВГД.
Повышение ВЧД.
Повышение внутрижелудочного давления и давления нижнего пищеводного сфинктера — в совокупности риск регургитации не увеличивается.
Злокачественная гипертермия.

Ввиду вышеперечисленных побочных реакций суксаметоний противопоказан при:

гиперкалиемии;
ожогах более 10 % поверхности тела;
массивных повреждениях мягких тканей;
повреждениях спинного мозга и черепно-мозговых травмах (ЧМТ);
повреждениях периферических нервов;
нейромышечных заболеваниях;
абдоминальном сепсисе;
злокачественной гипертермии.

Частота некоторых побочных эффектов может быть снижена проведением премедикации и прекураризации. У детей применение суксаметония ограничено ввиду быстрого развития гиперкалиемии, ацидоза, возможности наличия нераспознанного нейромышечного заболевания и, крайне редко, рабдомиолиза.

Проблемы, наиболее часто ассоциированные с применением лекарственных средств данной группы:

влияние на гемодинамику (снижение артериального давления);
стимуляция высвобождения гистамина;
аккумуляция препарата в организме у пациентов с нарушениями функции почек и/или печени.

Рокурония бромид (Эсмерон®)

Доза для интубации — 0,6 мг/кг в/в, при применении для БПИ — 1,2 мг/кг в/в. Начало действия 60–90 секунд, длительность 30–40 минут.

Атракурия безилат (Тракриум®)

Доза для интубации — 0,5–0,6 мг/кг в/в. Начало действия 60–90 секунд, длительность 15–35 минут.

У новорожденных детей используются: пипекурония бромид 10–20 мкг/кг/час; атракурия безилат 0,3–0,6 мг/кг/час; рокурония бромид 0,3–0,6 мг/кг/час.

Интубация трахеи

Стандартной техникой, рекомендованной для интубации, является прямая ларингоскопия. Во взрослой практике для интубации чаще всего используется ларингоскопы с клинками Макинтоша (изогнутые), в неонатальной практике пользуются клинками Миллера (прямые), в педиатрической практике используют и те, и другие в зависимости от возраста и предпочтений врача. У взрослых и новорожденных практически всегда используется оротрахеальная интубация. В педиатрической практике предпочитают назотрахеальную интубацию, для которой дополнительно необходимо использование щипцов Мейнджила.

ЭТТ тоже различаются по своей форме и структуре. Существуют армированные ЭТТ (не изменяет внутреннего просвета при любом сгибании), с заранее сформированным полярным изгибом (так называемые «северные» и «южные»), двухпросветные интубационные трубки (Карленса для левого бронха, Уайта для правого бронха) и т. п. Взрослые и педиатрические ЭТТ имеют на дистальном конце манжету для раздувания, для новорожденных следует применять ЭТТ без манжеты (т. к. при раздувании манжеты чрезвычайно большой риск повреждения трахеи).

Размеры эндотрахеальной трубки для взрослых пациентов варьируют от 6,5 до 9,5; для детей рассчитывается по формуле:

Глубина постановки ЭТТ у мужчин — 22–24 см, у женщин — 20–22 см, для детей рассчитывается по формуле: глубина (см) = 12 + возраст (в годах)/2. Для назотрахеальной интубации глубина постановки ЭТТ (см) = 15 + возраст (в годах)/2.

Для новорожденных детей существуют отдельные требования. Диаметр ЭТТ в зависимости от массы тела при рождении представлен в таблице 2.

Таблица 2 | Диаметр ЭТТ у новорожденных детей в зависимости от массы тела

Глубина постановки ЭТТ у новорожденных вычисляется по формуле: масса тела (кг) + 6 см.

Перед интубацией рекомендуется привести пациента в положение «принюхивания» (кроме того существуют классическое джексоновское положение, улучшенное положение Джексона и т. п. при отсутствии признаков повреждения шейного отдела позвоночника). Интубация должна быть проведена максимально быстро.

Верификация положения ЭТТ

Важно убедиться, что ЭТТ не находится в пищеводе и не опустилась в один из главных бронхов. С этой целью возможно использования правила DOPE:

Displaced in Right mainstem bronchus or esophageus (смещение ЭТТ в правый главный бронх или пищевод);
Obstruction (обструкция ЭТТ — перекручивание, закусывание);
Pneumothorax (пневмоторакс);
Equipment problem or in Esophagus (проблемы с оборудованием или ЭТТ в пищеводе).

Существует множество методов, которыми необходимо пользоваться для верификации положения ЭТТ.

Оротрахеальная интубация в большинстве случаев предпочтительнее назотрахеальной интубации и выполняется путем прямой ларингоскопии или видеоларингоскопии (см. Проведение оротрахеальной интубации с использованием видеоларингоскопии [How To Do Orotracheal Intubation Using Video Laryngoscopy] Как проводить оротрахеальную интубацию при помощи видеоларингоскопии Эндотрахеальные трубки (ЭТ) представляют собой гибкие трубки со стандартным коннектором для крепления источника кислорода на проксимальном конце и скошенным кончиком и надувным баллоном манжеты. Прочитайте дополнительные сведения ). Оротрахеальная интубация является предпочтительной при апноэ у критически больных пациентов, как правило, осуществляется быстрее, чем назотрахеальная интубация, которая предназначена для активных, спонтанно дышащих пациентов или в ситуации, когда нельзя задействовать в дыхании ротовую полость пациента. Серьезным осложнением назофарингеальной интубации является носовое кровотечение. Кровь в дыхательных путях может скрыть ларингоскопическое изображение и осложнить интубацию.

Перед проведением интубации

вентиляция со 100%-ным кислородом;

подготовка необходимого оборудования (включая аспираторы);

Иногда лекарственные препараты

Вентиляция 100% кислородом способствует денитрогенизации у здоровых пациентов и значительно продлевает безопасное время апноэ (эффект меньше у пациентов с тяжелыми сердечно-легочными нарушениями).

Во время остановки сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения непрямой массаж сердца не должен прекращаться на время интубации. Если практикующий врач не может провести интубацию во время непрямого массажа сердца (или во время короткой паузы при смене лиц, проводящих массаж сердца), необходимо использовать альтернативный метод поддержания проходимости дыхательных путей.

Всасывающая аппаратура должна незамедлительно использоваться, чтобы очистить ротовую полость от выделений и другого содержимого.

Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) раньше рекомендовали проводить до и во время интубации, чтобы предотвратить пассивную регургитацию. Однако этот прием может быть менее эффективным чем считалось ранее и может нарушить визуализацию гортани во время ларингоскопии.

Выбор трубки и Подготовка к интубации

Большинству взрослых подходят трубки с внутренним диаметром ≥ 8 мм; эти трубки предпочтительнее чем трубки меньшего размера, потому что они

Имеют более низкое сопротивление воздушному потоку (уменьшая работу дыхания)

Облегчают аспирацию секрета

Позволяют провести бронхоскоп

Могут помочь при прекращении искусственной вентиляции легких

Для младенцев и детей ≥ 1 года, безманжетный размер трубки рассчитывается по формуле: (возраст пациента + 16)/4, таким образом, для 4-летнего ребенка эндотрахеальная трубка должна иметь диаметр: (4 + 16)/4 = 5 мм. Размер трубки должен быть уменьшен на 0,5 (1 размер трубы), если труба используется с манжетой. Справочные карты (см. таблицу Руководство по детской реанимации—Механические манипуляции [Guide to Pediatric Resuscitation—Mechanical Measures Руководство по детской реанимации - меры ИВЛ ]) или устройства, такие как лента для экстренной педиатрической помощи Broselow или Pedi-Wheel, могут быстро определить соответствующие размеры лезвия ларингоскопа и эндотрахеальной трубки для младенцев и детей.

У взрослых (а иногда у детей) в трубку следует поместить жесткий стилет, но нужно контролировать, чтобы стилет не доходил 1–2 см до дистального конца интубационной трубки, чтобы ее свободный конец оставался мягким. Следовательно, стилет (проводник) следует использовать, чтобы трубка оставалась прямой до дистального конца манжеты; в этом месте трубку сгибают вверх, приблизительно под углом 35 ° , чтобы образовалась форма хоккейной клюшки. Эта форма улучшает постановку трубки и позволяет избежать проблем при визуализации голосовых связок во время прохождения трубки. Не нужно заполнять воздухом манжету дистальной эндотрахеальной трубки; если используется этот метод, необходимо тщательно удалить весь воздух перед введением трубки.

Техника введения при интубации

Успешная интубация с первой попыткой очень важна. Повторные ларингоскопии ( ≥ 3 попытки) связаны с высокими темпами гипоксемии, асфиксией и остановкой сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения . В дополнение к правильной постановке есть несколько других общих принципов, имеющих решающее значение для успеха этой процедуры:

Визуализация более глубоких структур (в идеале, голосовые связки)

Дальнейшее продвижение только при уверенности нахождения трубки в трахее

Традиционный ларингоскоп предназначен для держания его в левой руке, клинок вводится в полость рта и используется в качестве ретрактора для смещения нижней челюсти и языка вверх и в сторону от ларингоскописта, открывая заднюю стенку глотки. Не касайтесь резцов, также важно отсутствие чрезмерного давления на структуры гортани.

Важность определения надгортанника не может быть преувеличена. Определение надгортанника позволяет оператору распознавать важные ориентиры дыхательных путей и правильно разместить лезвие ларингоскопа. Надгортанник может опираться на заднюю стенку глотки, где он сливается с другими слизистыми оболочками розового цвета или же его не видно в выделениях, которые неизменно присутствуют в дыхательных путях пациента с остановкой сердца.

После того, как надгортанник обнаружен, оперирующий хирург может применить один из 2 методов, чтобы поднять его:

Типичный подход с прямым лезвием: оператор подхватывает надгортанник кончиком клинка ларингоскопа

Типичный подход с изогнутым лезвием: оператор обходным путем поднимает надгортанник и передвигает его за линию размещения, продвигая лезвие в ямку надгортанника и прижимая к подъязычно-надгортанной связке

Успех подхода с изогнутым клинком зависит от правильного положения наконечника клинка в долинке надгортанника и направления подъема (см. рисунок Бимануальная ларингоскопия [Bimanual laryngoscopy] Бимануальная ларингоскопия ). Подъем надгортанника показывает задние структуры гортани (черпаловидные хрящи и др.), голосовую щель и голосовые связки. Если кончик лезвия ввести слишком глубоко, ориентиры гортани могут быть оставлены позади, и темное, круглое отверстие пищевода может быть ошибочно принято за открытую голосовую щель.

Если идентификация структур затруднена, оптимизировать обзор гортани помогут манипуляции с гортанью правой рукой, размещенной на передней поверхности шеи (продолжая держать ларингоскоп в левой руке), могут оптимизировать обзор гортани (см. рисунок Бимануальная ларингоскопия Бимануальная ларингоскопия ). Другой способ включает подъем головы выше (на уровень затылка, не вытягивая атланто-затылочную часть), что уводит в сторону челюсть и улучшает прямую видимость. Эти приемы нецелесообразны у пациентов с потенциальной травмой шейного отдела позвоночника, и затруднены при ожирении (такие пациенты должны быть заранее уложены под наклоном или в позиции с поднятой головой).

В оптимальном положении голосовые связки хорошо видны. Если голосовые связки не видны, как минимум, должны просматриваться ориентиры задней стенки глотки и гортани, а кончик трубки должен быть виден при прохождении позади хрящей. Специалист, выполняющий манипуляцию, должен четко определить ориентиры гортани, чтобы избежать потенциально смертельную интубацию пищевода. Если спасатель не уверен, что трубка устанавливается в трахее, трубка не должна быть вставлена.

После того, как оптимальная визуализация была достигнута, правая рука вставляет трубку через гортань в трахею (если спасатель применял давление на переднюю стенку гортани с правой стороны, помощник должен продолжать это давление). Если трубка не проходит легко, поворот трубки по часовой стрелке на 90 ° может помочь ей пройти более плавно через кольца трахеи. Перед снятием ларингоскопа операторы должны подтвердить, что трубка проходит между шнурами. Глубина трубки соответствует длине, как правило, от 21 до 23 см у взрослых и в 3 раза короче у детей (для 4,0 мм эндотрахеальной трубки, 12 см; для 5,5 мм эндотрахеальной трубки, 16,5 см). У взрослых трубка при непреднамеренном продвижении, как правило, попадает в правый главный бронх.

Интубация неэффективна у 10–30% пациентов в критическом состоянии, поэтому необходимо составить план действий в чрезвычайных ситуациях. Если осуществить интубацию не удается, следует уделить приоритетное внимание оксигенации и использовать альтернативные вмешательства, минимизируя количество вмешательств на дыхательных путях, чтобы минимизировать травму и другие процедурные осложнения ( 1, 2 Справочные материалы по технике введения Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится. Прочитайте дополнительные сведения ).

Бимануальная ларингоскопия

На шею нажимают в направлении, противоположном направлению подъема ларингоскопа. Стрелки показывают направление подъема ларингоскопа и места для нажима на переднем отделе шеи.

Справочные материалы по технике введения

2. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021

Альтернативные устройства интубации

Ряд устройств и методов все чаще используются для интубации после неудачной ларингоскопии или как основное средство интубации. Эти устройства включают в себя:

Другие надгортанные воздуховоды

Оптоволоконные зонды и оптические стилеты

Проводники для трубок

Каждое устройство имеет свои тонкости; практикующим врачам, которые являются опытными в стандартных методах ларингоскопической интубации не следует предполагать, что они смогут использовать одно из этих устройств (особенно после использования миорелаксантов), не будучи полностью ознакомлены с ними.

Видео- и зеркальные ларингоскопы позволяют врачам видеть в области кривизны языка и, как правило, обеспечивают превосходный обзор гортани. Однако требуется больший угол изгиба трубки для того, чтобы пройти вдоль языка, и это может создать трудности при манипуляциях и введении.

Некоторые ларингеальные маски имеют просвет, который позволяет проводить эндотрахеальную интубацию Чтобы провести эндотрахеальную трубку через ларингеальную маску Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA) Если после освобождения дыхательных путей не возникает спонтанный вдох, а дыхательные устройства не доступны, начинают искусственное дыхание (рот-в-маску или рот-в-барьерное устройство); вентиляция. Прочитайте дополнительные сведения , практикующие врачи должны понимать, как оптимально расположить маску на входе в гортань; иногда при прохождении эндотрахеальной трубки возникают механические трудности.

Гибкие оптоволоконные эндоскопы и оптические стилеты очень маневренны и могут быть использованы у пациентов с нарушенной анатомией. Тем не менее, практика требует распознавания ориентиров гортани на оптоволоконном изображении. По сравнению с видео- и зеркальными ларингоскопами оптоволоконные эндоскопы труднее освоить, и они более восприимчивы к наличию крови и выделений; а также они не способны разобщать и разделять ткани, напротив, их необходимо проводят через открытые просветы.

Подтверждение установки трубки

Стилет удаляют, а манжетку раздувают воздухом с помощью шприца на 10 мл; для того, чтобы убедиться, что давление составляет < 30 см вод. ст. используется манометр. На объем воздуха, необходимый для создания правильного давления, влияют размеры эндотрахеальной трубки и манжеты.

После раздувания манжетки, размещение трубки должно быть проверено с использованием различных методов, включающих:

осмотр и аускультацию,

Определение двуокиси углерода

Устройства для определения наличия трубки в пищеводе

Иногда – рентгенография органов грудной клетки

Когда трубка установлена правильно, ручная вентиляция должна производить симметричную экскурсию грудной клетки, правильные дыхательные шумы обоих легких, и отсутствие бульканья в области верхней части живота.

Выдыхаемый воздух должен содержать углекислый газ в отличие от воздуха из желудка; определение наличия углекислого газа с помощью колориметрического устройства для выявления углекислого газа в конце выдоха или капнографии подтверждает размещение в трахее. Тем не менее, во время длительной остановки сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения (то есть с небольшой или отсутствующей метаболической активностью), CO2 может не обнаруживаться даже при правильном размещении трубки. В таких случаях может использоваться эзофагеальное устройство. Эти устройства используют надувной шарик или большой шприц, чтобы приложить к эндотрахеальной трубке отрицательное давление. Мягкий пищевод спадается, и воздух поступает в устройство в малом количестве или не поступает вовсе; а жесткая трахея не спадается, и возникший в результате этого поток воздуха подтверждает размещение трубки в трахее.

При отсутствии остановки сердца, расположение трубки может быть также подтверджено с помощью рентгенографии органов грудной клетки.

Если правильное размещение подтверждено, то трубка должна быть закреплена с использованием доступного устройства или клейкой ленты. С помощью адаптеров эндотрахеальную трубку подключают к реаниматологическому мешку через тройник, туда же осуществляется подача увлажненного кислорода или механический вентилятор Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование. Прочитайте дополнительные сведения .

Эндотрахеальные трубки могут быть смещены, особенно в хаотических реанимационных ситуациях, поэтому позиция трубки должна часто проверяться. Если дыхание не проводится слева, возможно, трубка находится в правом бронхе, что более вероятно, чем левосторонний напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной. Прочитайте дополнительные сведения

Назотрахеальная интубация

Назотрахеальная интубация может быть использован в определенных чрезвычайных ситуациях, например, когда пациенты имеют серьезные повреждения ротовой полости или шеи (например, травмы, отек, ограничение движения), которые делают ларингоскопию трудноосуществимой. Назотрахеальная интубация абсолютно противопоказана пациентам с переломами средней зоны лица или при имеющихся или подозреваемых переломах основания черепа. Исторически сложилось так, что при назотрахеальной интубации использование миорелаксантов было недоступным или запрещено, и пациенты с тахипноэ, гиперпноэ и в вертикальном положении (например, с сердечной недостаточностью Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения

Для проведения назотрахеальной интубации необходимо применение сосудосуживающих препаратов (например, фенилэфрин) и анестетиков (например, бензокаин, лидокаин) на слизистую оболочку носа и гортани, чтобы предотвратить кровотечение и приглушить защитные рефлексы. Некоторым пациентам может также понадобиться внутривенное введение седативных средств, опиатов, или диссоциативных препаратов. После того, как слизистая оболочка носа подготовлена, следует установить мягкую носовую трубку для обеспечения проходимости носового хода и для применения местных препаратов в глотке и гортани. Назофарингеальная трубка можен быть введена с помощью простого лубриканта или лубриканта с анестетиком (напр., лидокаин). Носоглоточный воздуховод удаляют после орошения слизистой глотки.

Затем назотрахеальную трубку вставляют примерно до глубины 14 см (как раз над входом в гортань у большинства взрослых); в этой точке, должно прослушиваться движение воздуха. Когда пациент вдыхает, открывая голосовые связки, трубка быстро смещается в трахею. Неудачная первая попытка введения часто провоцирует кашель у пациента. Практикующие врачи должны предвидеть это явление, которое дает возможность провести трубку во второй раз через широко открытую голосовую щель. Более гибкие эндотрахеальные трубки с регулируемым наконечником увеличивают вероятность успеха процедуры. Некоторые практикующие врачи смягчают трубки, помещая их в теплую воду, чтобы уменьшить риск кровотечения и облегчить введение. Можно использовать небольшой свисток, который присоединяется к разъему проксимальной трубки, чтобы определять шум движения воздуха в то время, когда трубка находится в правильном положении над гортанью и в трахее.

Читайте также: