Причины инфантильного расходящегося косоглазия (экзотропии)

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Лечение инфантильного расходящегося косоглазия (экзотропии)

I. Нехирургические методы лечения инфантильной экзотропии. Обычно после коррекции аметропий и лечения амблиопии инфантильная экзотропия требует хирургического лечения. Хотя угол девиации обычно стабилен, угол косоглазия при окклюзии может уменьшаться.

Большинство этих пациентов страдали периодической экзотропией: частота успешных вмешательств при экзотропии более 35-40 пр. дптр значительно ниже, и, поскольку угол отклонения в большинстве случаев инфантильной экзотропии превышает это значение, при девиациях более 35 пр. дптр применение ботулотоксина может быть менее эффективным, чем хирургическое вмешательство.

II. Операция при расходящемся косоглазии (экзотропии):

а) Сроки. Тактика ведения больных с инфантильной экзотропией должна быть такой же, как и пациентов с инфантильной эзотропией, относительно которых в течение многих лет существует общее соглашение детских офтальмологов, что для получения оптимальных сенсорных и моторных результатов необходимо добиться выравнивания глаз до достижения возраста 24 месяцев.

В последние годы отдается предпочтение ранним вмешательствам, поскольку считается, что они более эффективно восстанавливают бинокулярное зрение и недостаточность вергенции. Полученные данные свидетельствуют, что оптимальное «окно» для лечения инфантильной эзотропии, вероятно, от восьми до десяти первых месяцев жизни, но неизвестно, применимы ли эти выводы к лечению инфантильной экзотропии.

По общему мнению, все же нужно выравнивать глаза до достижения возраста 24 месяцев. После подтверждения диагноза инфантильной экзотропии, коррекции аномалий рефракции и амблиопии, следует несколько недель наблюдать ребенка, чтобы убедиться в стабильности угла отклонения.

б) Планирование операции. Методики хирургических вмешательств при экзотропии описаны в отдельной статье на сайте - просьба пользоваться формой поиска на главной странице сайта, но при лечении инфантильной экзотропии есть несколько специфических рекомендаций:

1. Целью вмешательства при первичной инфантильной экзотропии является создание в раннем постоперационном периоде эзотропии, как и при большинстве экзотропий у детей более старшего возраста и взрослых. Эти принципы также применимы к детям с инфантильной экзотропией с задержкой развития или церебральным параличом, поскольку после операции глаза обычно смещаются в сторону расхождения, независимо от того, была ли достигнута эзотропия или экзотропия сразу же после операции.

Для любой категории пациентов наилучшим результатом представляется достижение утла в пределах 10-14 пр. дптр сразу же после операции, что несколько больше, чем обычный целевой угол при поздно дебютирующей периодической экзотропии.

2. Методика обычно предполагает ослабление (обычно рецессию) одной или обеих наружных прямых мышц, поскольку часто они бывают ригидными. Если экзотропия более выражена при взгляде вблизи, чем при взгляде вдаль, то операция должна включать в себя усиление (обычно резекцию) внутренней прямой мышцы.

3. При углах отклонения до 40 пр. дптр обычно успешно выполняется вмешательство на двух горизонтальных мышцах, или двусторонняя рецессия наружных прямых мышц, или односторонняя рецессия наружной прямой с резекцией внутренней прямой мышц. Лечение девиации более 40 пр. дптр, если вмешательство ограничено двумя мышцами, может потребовать «супрамаксимальных» объемов рецессий или резекций. Или в качестве альтернативы можно спланировать вмешательство на трех или четырех горизонтальных мышцах с более стандартными «дозировками» хирургического воздействия.

Другая методика включает в себя обширные рецессии обеих наружных прямых мышц в сочетании с одновременными инъекциями ботулотоксина в обе мышцы.

4. Оперативное лечение сопутствующих диссоциированных вертикальных девиаций или гиперфункции косых мышц можно планировать одномоментно или выполнить во время последующей операции, как и при инфантильной эзотропии.

3. Результаты. Частота успешных хирургических вмешательств при инфантильной экзотропии невысока. Частота повторных вмешательств достигает 50% пациентов: случаи гипокоррекции встречаются чаще гиперкоррекций.

У детей, у которых выравнивание достигнуто до двухлетнего возраста, периферическая фузия развивается почти в 50% случаев, у некоторых может выявляться грубый стереопсис. Сообщается, что наилучшими достигнутыми результатами являются синдромы монофиксации. Пациенты с инфантильной экзотропией, у которых выравнивание глаз было достигнуто в возрасте старше двух лет, могут демонстрировать стабильные отдаленные результаты, но достичь сенсорной фузии по прошествии этого возраста удается редко.

Фотографии девяти диагностических позиций взора у ребенка с инфантильной экзотропией.
Обратите внимание на большой угол экзотропии в первичной позиции (центральная фотография).
Наблюдается ограничение приведения каждого глаза и «Х»-паттерн.
В положении приведения отмечается смещение вверх и вниз каждого глаза.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Причины инфантильного расходящегося косоглазия (экзотропии)

Экзодевиации у детей бывают содружественными и несодружественными. Несодружественные экзодевиации развиваются вследствие либо нарушений иннервации, т.е. паралича третьего нерва и синдрома Duane, либо механических причин, таких как опухоль или травма.

Наиболее часто встречающимся типом содружественного косоглазия у детей является периодическая экзотропия, также существуют другие виды содружественных экзодевиаций, лечение которых может быть затруднено. В этой главе рассказывается об инфантильной экзотропии, монофиксационной экзотропии, экзотропии, связанной с гемианопическими дефектами поля зрения и сенсорной экзотропии.

Хотя они считаются содружественными девиациями, при длительно существующем заболевании вследствие вторичных изменений наружной прямой мышцы может развиваться несодружественный компонент, особенно при сенсорной экзотропии или инфантильной экзотропии с большим углом отклонения, или в тех случаях, когда экзодевиация вызвана амблиопией или структурными аномалиями отклоняющегося глаза.

Инфантильная экзотропия представляет собой персистиру-ющую экзодевиацию, развивающуюся в течение первых нескольких месяцев жизни. Хотя определение инфантильной эзотропии обычно предполагает дебют заболевания в возрасте около шести месяцев, термин инфантильная экзотропия применяется к экзодевиациям, впервые манифестирующим в возрасте до одного года. Состояние может быть первичным или развиваться вторично на фоне глазной патологии или системных нарушений.

Первичная инфантильная экзотропия, не связанная с системной или глазной патологией, встречается редко, приблизительно один случай на 30000 новорожденных. При первичном косоглазии в младенчестве на каждый случай экзотропии приходится от 150 до 300 случаев эзотропии. Периодическая экзотропия может манифестировать в возрасте около одного года, составляя значительное меньшинство случаев экзотропии в возрастной группе до одного года. Инфантильная экзотропия часто связана с глазной патологией или системными расстройствами.

Она сочетается с птозом, альбинизмом, окуломоторной апраксией (нарушение инициации саккад), аномалиями зрительного нерва и заболеваниями, приводящими к потере зрения, в том числе с ретинобласто-мой, ретиношизисом, радужко-хрусталиковыми аномалиями и катарактами. Экзотропия может являться проявлением нескольких врожденных синдромов косоглазия, в том числе параличей третьего нерва, синдрома Duane, врожденного фиброза глазодвигательных мышц и фиксированного косоглазия. Эта аномалия также описана в сочетании со многими системными расстройствами, в том числе недоношенностью, церебральным параличом, судорожными расстройствами, гидроцефалией, краниофациальными синдромами и различными хромосомными аномалиями.

Глазные или системные нарушения чаще наблюдаются при инфантильных экзотропиях, чем при эзотропиях, и у младенцев с постоянной экзотропией вероятность наличия сопутствующей патологии гораздо выше, чем у пациентов с периодической экзотропией. Частота системных аномалий также может коррелировать с величиной угла девиации: детей с инфантильной экзотропией следует направлять на обследование с целью оценки развития нервной системы.

Причины инфантильного расходящегося косоглазия (экзотропии):

а) Аномалии вергенции. Экзодевиации отмечаются более чем у трети здоровых новорожденных, тогда как эзодевиации встречаются редко. Большинство из них носит транзиторный характер и разрешаются в возрасте около шести месяцев по мере созревания системы вергенции. Следовательно, первичная инфантильная экзотропия может представлять собой остановку развития системы конвергенции.

Нарушение конвергенции может быть как первичным, так и вторичным феноменом. Может присутствовать первичная недостаточность системы конвергенции, или же она может развиваться вследствие кортикальных дефектов развития бинокулярного зрения. Нарушение бинокулярных связей незрелой зрительной коры однозначно ведет к нарушению развития вергенции, что приводит к косоглазию и функциональным нарушениям, утрате фузии, появлению асимметричных монокулярных плавных следящих движений и асимметричной монокулярной перцепции движения.

Асимметричность характеризуется лучшим выявлением и ведением целей, двигающихся с височной стороны в носовую, чем перемещающихся в обратном направлении. Такая дирекционная асимметрия должна была бы приводить к инфантильной эзотропии, а не экзотропии. Следовательно, тяжелая первичная или вторичная недостаточность системы конвергенции должна преобладать над другими патологическими процессами, таким образом, что из всех воздействий наиболее выраженным становится дивергенция. Такая же асимметрия следящих движений, как при инфантильной эзотропии, наблюдается и при инфантильной экзотропии (L Tychsen, в ходе личного общения).

б) Анатомические факторы. Асимметрия строения наружной и внутренней прямых мышц возникает, когда по характеристикам кривой длина-напряжение наружная прямая мышца более жесткая, чем внутренняя прямая, и диаметр наружной прямой мышцы может быть от рождения больше нормы, вследствие чего она «пересиливает» внутреннюю прямую мышцу. Наконец, расхождение глаз может возникать при дисморфиях глазницы, как, например, при краниофациальных синдромах.

в) Генетические факторы. Инфантильная экзотропия, наблюдаемая в трех последующих поколениях одной семьи, указывает на аутосомно-доминантное наследование. Возможно, она чаще встречается среди азиатов и африканцев, чем среди европеоидов.

Симптомы и клиника инфантильного расходящегося косоглазия (экзотропии)

Инфантильная экзотропия развивается в возрасте около 12 месяцев. При этом угол отклонения бывает различным, от 20 до 90 призменных диоптрий, в большинстве случаев угол девиации составляет более 35 пр. дптр. Первоначально угол обычно стабильный, затем он медленно увеличивается. Амблиопия развивается почти в 25% случаев; обычно она вызвана косоглазием, а не анизометропией, и поддается лечению обычными методами. Отмечается нормальное распределение аномалий рефракции.

При большой девиации часто отмечается «Х-паттерн» девиации, наблюдающийся также у взрослых с экзотропией с большим углом, сопровождающейся синдромом ригидной наружной мышцы. Девиация увеличивается при взгляде вверх и вниз по сравнению с отклонением в первичной позиции, наблюдается легкое ограничение приведения одного или обоих глаз. Также при приведении наблюдается смещение глаз вверх и вниз, которое объясняется наличием контрактуры и гиперфункцией косых мышц, смещением в сторону наружной прямой мышцы по глазному яблоку («эффект уздечки»), или тем, что при неполном приведении имеется больше пространства для подъема или опускания глаза.

Или же может наблюдаться «А»-паттерн, или, чаще, «V»-паттерн. Могут развиваться латентный нистагм, диссоциированные вертикальные девиации и гиперфункция верхней косой мышцы, как и при инфантильной эзотропии, но не так часто.

Осмотр при инфантильной экзотропии. Следует сделать несколько замечаний относительно обследования пациента с инфантильной экзотропией.

1. Общее поведение или внешний вид ребенка могут указывать на сопутствующую системную патологию или аномалии глазницы.

2. Инфантильной экзотропии может сопутствовать патология переднего или заднего отрезка. Крайне важное значение имеет циклоплегическая рефракция.

3. Врач должен оценить положение роговичного светового рефлекса, чтобы исключить положительный угол каппа, который создает ложное впечатление о наличии экзотропии: cover-тест поможет отдифференцировать истинную экзодевиацию от псевдоэкзотропии.

4. При большом угле отклонения врачу следует использовать две призмы, ориентированные основанием внутрь, распределяя силу призм между двумя глазами, чтобы приблизительно оценить общий угол отклонения (используется ли метод Krimsky или альтернирующий cover-тест с призмами).

5. Врач должен искать признаки комплекса инфантильного косоглазия, включающие в себя диссоциированные вертикальные девиации и гиперфункцию косых мышц. С помощью оптокинетических тестов можно выявить монокулярную носо-височную асимметрию восприятия движения.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Косоглазие

Косоглазие - постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз. Кроме этого у пациента с косоглазием могут отмечаться двоение в глазах, головокружения и головные боли, снижение зрения, амблиопия. Диагностика косоглазия включает офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, скиаскопию, рефрактометрию, биометрические исследования глаза и др.), неврологическое обследование. Лечение косоглазия проводится с помощью очковой или контактной коррекции, аппаратных процедур, плеоптических, ортоптических и диплоптических методик, хирургической коррекции.

Общие сведения

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии - функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

Классификация

По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное - имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие.

С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным) и перемежающимся (альтернирующим) – в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю).

В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие. Горизонтальное косоглазие может быть сходящимся (эзотропия, конвергирующее косоглазие) – в этом случае косящий глаз отклонен к переносице; и расходящимся (экзотропия, дивергирующее косоглазие) – косящий глаз отклонен к виску. В вертикальном косоглазии также выделяют две формы со смещением глаза кверху (гипертропия, суправергирующее косоглазие) и книзу (гипотропия, инфравергирующее косоглазие). В некоторых случаях встречается циклотропия – торзионная гетеротропия, при которой вертикальный меридиан наклонен в сторону виска (эксциклотропия) или в сторону носа (инциклотропия).

С точки зрения причин возникновения выделяют содружественное и паралитическое несодружественное косоглазие. В 70-80% случаев содружественное косоглазие бывает сходящимся, в 15-20% - расходящимся. Торзионные и вертикальные отклонения, как правило, встречаются при паралитическом косоглазии.

При содружественном косоглазии движения глазных яблок в различных направлениях сохранены в полном объеме, отсутствует диплопия, имеется нарушение бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным.

Аккомодационное содружественное косоглазие чаще развивается в возрасте 2,5-3 лет в связи с наличием высоких и средних степеней дальнозоркости, близорукости, астигматизма. В этом случае применение корригирующих очков или контактных линз, а также аппаратного лечения будет способствовать восстановлению симметричного положения глаз.

Признаки частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия появляются у детей 1-го и 2-го года жизни. При данных формах содружественного косоглазия аномалия рефракции является далеко не единственной причиной гетеротропии, поэтому для восстановления положения глазных яблок требуется проведение хирургического лечения.

Развитие паралитического косоглазия связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц вследствие патологических процессов в самих мышцах, нервах или головном мозге. При паралитическом косоглазии ограничена подвижность отклоненного глаза в сторону пораженной мышцы, возникает диплопия и нарушение бинокулярного зрения.

Причины косоглазия

Возникновение врожденного (инфантильного) косоглазия может быть связано с семейным анамнезом гетеротропии – наличием косоглазия у близких родственников; генетическими нарушениями (синдромом Крузона, синдромом Дауна); тератогенным влиянием на плод некоторых лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя; преждевременными родами и рождением ребенка с низкой массой тела; детским церебральным параличом, гидроцефалией, врожденными дефектами глаз (врожденной катарактой).

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм, дальнозоркость, близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии - сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты, лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва, отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы, параличи черепно-мозговых нервов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), инсульты, переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз, миастению.

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее, отите.

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века, расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации.

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции.

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм, экзофтальм).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы, ЭЭГ и др.).

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор, Амблиопанорама, программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации, электроокулостимуляция, лазерстимуляция, магнитостимуляция, фотостимуляция, вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррекция и недостаточная коррекция косоглазия; в редких случаях - инфекции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом, своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Расходящееся косоглазие ( дивергирующий страбизм , экзотропия )

Расходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором глазное яблоко отклонено кнаружи. Клинические признаки патологии включают постоянное или периодическое смещение глаза, жалобы на диплопию, нарушение бинокулярного зрения. Для постановки диагноза проводятся визометрия, авторефрактометрия, тест закрывания-открывания, исследование на синоптофоре, тест Уорса. Консервативная терапия сводится к коррекции рефракционных аномалий, плеоптическому и ортоптическому лечению. При отсутствии должного эффекта выполняется оперативное вмешательство – рецессия наружной и резекция внутренней прямой мышцы.

МКБ-10

Расходящееся косоглазие (экзотропия, дивергирующий страбизм) – патология, характеризующаяся отклонением оптической оси глаза от точки фиксации в латеральном направлении. На долю данной формы страбизма приходится около 15-20% случаев. Вторичная экзотропия встречается в 3,4 раза чаще сходящегося косоглазия. Заболевание распространено повсеместно. Первые признаки болезни за исключением сенсорной формы обычно встречаются в детском возрасте. Патология одинаково часто диагностируется у мужчин и женщин.

Причины

Этиология страбизма до конца не изучена. Отмечается генетическая предрасположенность, при этом пациенты наследуют ряд факторов (миопию, гиперметропию), способствующих развитию болезни. Подтверждается отрицательное влияние тератогенных факторов (внутриутробных инфекций, ионизирующего излучения, профессиональных вредностей) на положение глазных яблок. Основными причинами расходящегося косоглазия считаются:

Аметропия. Экзотропия наблюдается у детей с аномалиями рефракции, среди которых чаще встречаются гиперметропия и миопия высокой степени. Наиболее значимым фактором риска является односторонняя осевая гиперметропия средней либо высокой степени.
Травматические повреждения. Ограничение подвижности глазного яблока наблюдается при травмах, затрагивающих экстраокулярные мышцы, костные стенки глазницы или нервы. Посттравматическое косоглазие требует раннего оперативного лечения.
Неврологические заболевания. Затруднение конвергентно-дивергентных движений возникает в ответ на поражение затылочных долей головного мозга, латеральных коленчатых тел и верхних бугорков четверохолмия. Угол косоглазия непостоянный. Прослеживается корреляция с уровнем внутричерепного давления.
Помутнение оптических сред глаза. Причиной расходящегося косоглазия могут быть такие заболевания, как бельмо роговицы, катаракта, фиброз стекловидного тела. К виску отклоняется хуже видящий глаз. Сенсорная форма страбизма возникает при снижении остроты зрения ниже 0,1 дптр.

Патогенез

Различают врожденную (инфантильную) и приобретенную формы дивергирующего страбизма. На основании показателей девиации первичную экзотропию принято классифицировать на эксцесс дивергенции (девиация вдаль на 7° больше, чем вблизи), базовую экзотропию (показатели девиации стабильные), недостаточную конвергенцию (девиация вдаль меньше, чем вблизи, на 7 градусов) и псевдоэксцесс дивергенции. Основные клинические формы расходящегося косоглазия:

Постоянная экзотропия. Характерно раннее начало. Первые признаки заболевания обычно выявляются с рождения. Угол девиации стабильный. В патологический процесс вовлечен один глаз.
Интермиттирующая экзотропия. Первые симптомы проявляются в возрасте до 5 лет. Развитию патологии предшествует экзофория, которая при отсутствии своевременного лечения сменяется тропией.
Вторичная экзотропия. Выявляется у пациентов с монокулярным зрением. Как правило, становится следствием помутнения оптических сред глазного яблока. Может возникать в любом возрасте. Глаз с более низким зрением отклоняется кнаружи.
Последовательная экзотропия. Формируется спонтанно в амблиопическом глазу. Предпосылкой может послужить хирургическое лечение эзотропии в прошлом. Угол страбизма по Гиршбергу при соблюдении техники операции не превышает 5-7 градусов.

Симптомы расходящегося косоглазия

Для постоянной экзотропии характерно стабильное отклонение одного глаза кнаружи. Угол косоглазия большой и постоянный, рефракционные аномалии отсутствуют. Острота зрения на стороне поражения, как правило, резко снижена. Нередко прослеживается диссоциированная вертикальная девиация. Данная форма расходящегося страбизма часто сочетается с неврологическими аномалиями.

Клиническая симптоматика интермиттирующей экзотропии более выражена на фоне зрительного перенапряжения, общей слабости или стресса. Зачастую родители отмечают признаки страбизма во второй половине дня. Симптомы экзодевиаций более заметны при взгляде пациента вдаль. Следует отметить, что интермиттирующая форма расходящегося косоглазия нередко сменяется постоянной.

Пациенты с дивергирующим страбизмом предъявляют астенопические жалобы. Беспокоят повышенная утомляемость на фоне зрительных нагрузок, жжение в глазах, боль, резь, появление пелены перед глазами. Попытки слияния изображений, получаемых от правого и левого глаза, приводят к двоению. Содружественные движения становятся затрудненными, удерживание глаз в правильном положении требует значительных усилий.

Осложнения

Следствие страбизма – расстройство бинокулярности. Наиболее распространенным осложнением расходящегося косоглазия являются амблиопия высокой степени с неправильной фиксацией и аномальная корреспонденция сетчаток. Родители отмечают, что экзотропия сопровождается неправильным положением головы. При постоянной форме болезни существует высокий риск возникновения тортиколлиса (спастической кривошеи).

Диагностика

Обследование пациента со страбизмом начинают с детального сбора анамнеза. При объективном осмотре офтальмолог обращает внимание на подвижность глазных яблок. Положение глаз оценивают при фиксации взгляда на ближнем и дальнем расстоянии, с применением корригирующих линз из набора и без них. Комплекс необходимых исследований включает следующие процедуры:

Визометрия. При постоянной экзотропии зрение на пораженной стороне снижено. При интермиттирующей форме зрительные функции длительное время могут быть сохранены на высоком уровне. Обследование выполняют без коррекции и в очках.
Авторефрактометрия. Расходящееся косоглазие зачастую сочетается с рефракционными аномалиями. Согласно статистическим данным, у пациентов превалирует гиперметропия, реже встречается близорукость высокой степени. Исследование проводится в условиях циклоплегии.
Тест с перекрыванием (covertest). При поочередном перекрывании визуализируются движения глаз с наружной стороны к внутренней. Результаты теста могут меняться в зависимости от того, на каком расстоянии фиксирован взгляд больного. При правильно подобранной коррекции амплитуда движений в очках обычно ниже.
Четырехточечный тест Уорса. Исследование позволяет определить характер зрения. При небольшом угле косоглазия зрение бинокулярное или одновременное. Постоянный и большой угол ассоциирован с монокулярным характером зрения.
Обследование на синоптофоре. Позволяет с высокой точностью определить девиационный угол с применением очковой коррекции и без нее. В случае постоянной экзотропии способность к бифовеальному слиянию утрачена.

Лечение расходящегося косоглазия

Консервативная терапия

Консервативное лечение страбизма направлено на достижение симметричного положения глаз и максимально высокой остроты зрения, исправление вынужденного положения головы. Курс аппаратного лечения включает упражнения на формирование бинокулярного и стереоскопического зрения. Подход к терапии комплексный. Применяются следующие немедикаментозные методы:

Коррекция рефракционных аномалий. Коррекция миопии может положительно влиять на положение глаз. При легкой степени гиперметропии назначение очков не показано. При средней и высокой степени дальнозоркости оптическая коррекция способствует повышению остроты зрения, позволяет лучше контролировать положение глаз. Данные меры являются временными.
Окклюзия. При расходящемся косоглазии показано закрывание глаза, который не отклоняется в сторону, при помощи специального окклюдера. При альтернирующем страбизме рекомендована поочередная окклюзия с целью профилактики амблиопии.
Ортоптическое лечение. Направлено на выработку и тренировку резервов бифовеального слияния на синоптофоре. Специальные компьютерные программы дают возможность увеличить объем фузии и развить стереоскопическое зрение в естественных условиях.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение проводится в случаях расходящегося косоглазия, когда достичь ортофории не удается консервативным путем. Показаниями к операции являются постоянный угол отклонения, диплопия и вынужденное положение головы. При стабильной экзотропии с ранним началом основное лечение сводится к рецессии наружной прямой и резекции внутренней прямой мышц. При интермиттирующем варианте вначале проводится рецессия наружных прямых мышц обоих глаз. При необходимости в последующем осуществляется резекция внутренних прямых мышц.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и лечении расходящегося косоглазия прогноз благоприятный. Критерием эффективности терапии является уменьшение угла косоглазия до 5 градусов по Гиршбергу и наличие бинокулярного зрения. Профилактика сводится к адекватной коррекции аномалий рефракции согласно возрастным нормам. Ребенок с косоглазием должен проходить плановые осмотры у офтальмолога через каждые 6 месяцев, взрослые – 1 раз в год.

2. Pediatric ophthalmology and strabismus. Basic and clinical science course/ American academy of ophthalmology. – 2017-2018.

Читайте также: