Причины неудач абляции эндометрия. Осложнения

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Важным вопросом оперативной гинекологии является хирургическое лечение больных с пороками развития матки, особенно с внутриматочной перегородкой, поскольку именно оперативное лечение является единственным методом коррекции данного заболевания.

При гистероскопии внутриматочная перегородка определяется в виде ткани треугольной формы, разделяющей полость матки на две части. Гистероскопическая диагностика затруднена при расположении перегородки до внутреннего зева, когда определяется одна полость и одно устье маточной трубы. Данный вид порока трудно отдифференцировать от двурогой матки, так как гистероскопическая картина их идентична, поэтому диагностическая гистероскопия должна сочетаться с лапароскопией.

Выделяют следующие варианты внутриматочной перегородки (Ткаченко Э.Р., 2001):

При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, при которых сохраняется мышечный слой матки. Это позволяет улучшить функциональные возможности органа, увеличивает вероятность донашивания беременности и способствует сохранению полноценной контрактильной способности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные вмешательства (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, в послеоперационном периоде – большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки, родоразрешение, как правило, оперативное. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 месяцев. При наступлении беременности необходима профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием послеоперационного рубца на матке. Рекомендуется родоразрешение за 2-3 недели до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.

Предпочтение следует отдавать гистероскопической метропластике. Тонкая перегородка может быть рассечена гибкими ножницами. Они считаются наименее травматичными по воздействию (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000). В этой связи Herendael B.J. (2001) обнаружил статистически значимую разницу в количестве наступивших беременностей и длительности родоразрешения в пользу группы больных, у которых использовались механические ножницы. Как известно, механизмы взаимодействия электрической энергии с тканями матки не до конца изучены. Процессы рубцевания и заживления в миометрии, по данным некоторых исследователей, могут продолжаться до года. Поэтому при внутриматочном использовании электричества у женщин, планирующих беременность, необходимо как можно меньше травмировать окружающие ткани, чтобы ускорить процесс заживления.

Для рассечения толстой внутриматочной перегородки целесообразно применять в качестве режущего электрода петлю резектоскопа. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активного электрода от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки до формирования гладкой полости. Следует отметить, что метропластика – единственный тип гистерорезектоскопических операций, когда электрод активируют при его движении от тубуса резектоскопа.

Рассечение полной внутриматочной перегородки требует от хирурга соблюдения осторожности при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у пациентки не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Профилактика данной патологии заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не электродом-петлей. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют через лапароскоп с использованием эффекта «светящегося шара» (при чрезмерном истончении стенки видно свечение включенной системы освещения гистероскопа). Особую осторожность следует соблюдать при наличии сагитальной борозды на матке, идущей в передне-заднем направлении и образующей втяжение.

Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. с соавт., 1999):

Диагностическая гистероскопия и гистерорезектоскопия c целью удаления полипа эндометрия

Гистероскопия является наиболее точным методом диагностики и лечения полипов эндометрия.

Эндоскопическая картина полипа эндометрия характеризуется наличием округлого образования в полости матки, изменяющего свою форму и совершающего колебательные движения при изменении скорости подачи жидкости, что не характерно для подслизистой миомы. Наиболее частая локализация - дно и область трубных углов матки.

Рецидивирование полипа эндометрия, как правило, связано с неполным удалением его ножки при кюретаже, производимом без контроля гистероскопии. Источником повторного его развития является не только визуально выступающая ткань, но и зона предшествующей локализации полипа с ее своеобразной васкуляризацией, чрезмерным развитием стромы и железистой ткани.

Одиночные полипы на ножке удаляются щипцами или ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. После полипэктомии производится контрольная гистероскопия, подтверждающая, что его ножка иссечена полностью.

Для полипэктомии лучше использовать петлю резектоскопа. Сложнее удалять образование, располагающееся в области устьев маточных труб, так как петля может быть слишком большой для манипулирования в углах матки. Иссечение ножки полипа с подлежащей базальной мембраной петлевым электродом или коагуляция шариковым электродом обеспечивает не только разрушение этой зоны, но и замещение ее рубцом, уменьшая тем самым вероятность рецидивирования.

Абляция эндометрия. Гистероскопия

Абляция эндометрия – минимально инвазивный хирургический способ, позволяющий добиться тотального разрушения и удаления функционального и базального слоев эндометрия с подлежащим миометрием на глубину 3-5 мм.

Вопрос о возможности применения абляции эндометрия для лечения гиперпластических процессов слизистой оболочки тела матки, по данным литературы, решается неоднозначно. Все виды гиперплазий и полипоза эндометрия, не поддающиеся медикаментозному лечению, многие зарубежные авторы считают противопоказанием к выполнению данной операции, поскольку у каждой второй женщины они сочетаются с другой органической патологией матки, что требует более радикального лечения - гистерэктомии. Анализ пятилетней работы Herendael B.J. способствовал изменению критериев отбора больных и снижению энтузиазма в отношении этой операции. Главной причиной пересмотра взглядов является тот факт, что при диагностической гистероскопии и УЗИ-исследовании до вмешательства очень трудно диагностировать аденомиоз, являющийся одним из главных противопоказаний к резекции эндометрия. При внутреннем эндометриозе, по результатам исследований ученого, глубина поражения миометрия при термическом иссечении превышает 6 мм – среднюю глубину повреждения тканей.

Отечественные специалисты, напротив, с успехом применяют абляцию эндометрия для лечения гиперпластических состояний слизистой оболочки тела матки и рассматривают ее как альтернативу радикальному оперативному вмешательству у пациенток с менорагией (т.е. выполняют резектоскопию в соответствии с показаниями к традиционному хирургическому лечению).

Большинство российских и зарубежных ученых рассматривают это оперативное вмешательство как альтернативу гистерэктомии в следующих случаях: при отказе пациентки от удаления матки; при наличии тяжелой соматической патологии, являющейся противопоказанием к лапаротомии и длительной гормональной терапии.

Показаниями к абляции эндометрия является рецивидирующая гиперплазия эндометрия при неэффективности гормонального лечения, отсутствии значительных нарушений анатомии матки и патоморфологически подтвержденного злокачественного заболевания эндометрия. Новикова Е.Г., Саркисов С.Э. с соавт. (2002) имеют положительный опыт лечения атипической гиперплазии методом трансцервикальной деструкции эндометрия. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. (1997) также указывают на возможность использования гистерорезектоскопии при предраке эндометрия. Абсолютным противопоказанием к абляции является рак эндометрия, а необходимым условием выполнения – наличие гистологического исследования эндометрия, исключающего малигнизацию.

Этот термин объединяет различные способы электродеструкции слизистой – деструкцию эндометрия с помощью электродов на широком основании (шар, бочонок, ролик), резекцию слизистой электродом-петлей. Проблема выбора одного из них дискутируется.

Абляция эндометрия с помощью роликового электрода

При роликовой абляции используется вращающийся электрод большой площади. По данным Herendael B.J. (2001), энергия концентрируется в основном в той части инструмента, которая соприкасается с поверхностью эндометрия. Как только ткань в области контакта высушивается, прохождение энергии к глублежащим слоям эндометрия постепенно ухудшается. Зная это, следует отдавать предпочтение немодулированному режущему току и несколько приподнимать рабочую часть электрода над поверхностью зоны вмешательства, создавая распыление энергии, препятствующее кровотече-нию в операционное поле.

Абляция эндометрия с помощью петлевого электрода

Глубина резекции зависит от толщины эндометрия и определяется по появлению светло-коричневого цвета миометрия. Петлей с углом наклона 90 градусов по задней стенке полости матки выполняется борозда до появления мышечных волокон; при необходимости она углубляется, а ее длина ограничивается уровнем внутреннего зева. Некоторые хирурги приостанавливают процесс разрушение эндометрия на расстоянии 10-15 мм. от внутреннего устья, что уменьшает процент наступления послеоперационной аменореи. Учитывая, что резецированные фрагменты оседают на заднюю стенку, с нее и начинают иссечение; это позволит избежать необходимости чрезмерно часто удалять их из полости матки.

Данный способ предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования и обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая прилежащие пласты миометрия.

Гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочных синехий

Разделение нежных внутриматочных сращений производится в 1 фазу цикла под контролем глаза концом гистероскопа. Плотные спайки рассекаются ножницами на 2-3 мм до тех пор, пока не образуется достаточная полость. При угрозе развития осложнений необходимо выполнить лапароскопию, чтобы избежать перфорации матки. Спорным является вопрос о введении внутриматочного контрацептива в полость матки после разделения синехий. Мы считаем это нецелесообразным, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения восстановления эндометрия предпочитаем на 1-2 мес. назначить эстроген-гестагенные препараты. Антибиотикопрофилактика необходима для больных группы риска развития инфекционных осложнений.

Таким образом, гистерорезектоскопия — сравнительно сложная операция, требующая определенного клинического опыта и соблюдения особых мер предосторожности. В сравнении с традиционным хирургическим лечением, гистерорезектоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить меньшую травматичность, более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), уменьшение длительности вмешательства. Это делает ее применение в гинекологии перспективным, позволяет избежать радикальных операций, а следовательно, сохранить репродуктивный орган – матку, что на сегодняшний день является важной психологической и медицинской проблемой.

Библиография собственных научных работ профессора Константина Пучкова по теме «Внутриматочная патология. Хирургическое лечение»

1. Пучков К.В., Политова А.К. Диагностическая и оперативная гистероскопия: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 46с.

2. Пучков К.В., Чикин В.Г., Политова А.К., Лапкина И.А., Иванов В.В. Место абляции эндометрия в лечении маточных кровотечений у женщин перименопаузального периода // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – ПАНТОРИ. – М.- 2003. - С.132-133.

3. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Лапкина И.А.. Современные методы в лечении маточных кровотечений // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова.– Рязань, 2003.– С. 82-84. – (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).

4. Пучков К.В., Чикин В.Г., Лапкина И.А., Иванов В.В. Дифференцированный выбор метода хирургического лечения у пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопаузальном периоде // X Российско-Японский мед. симпоз., Якутск, 22 – 25 августа, 2003 г.: тез. докл. - Якутск, 2003. - С. 628.

6. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В. Минимальноинвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопазуальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М., 2004.- С. 52-53.

7. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В., Мартынова Г.В. Аномальные маточные кровотечения: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ,2004.- 64 с.

8. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2004610867 РФ. Аномальное маточное кровотечение. Лечебно- диагностический маршрут (АМК) / К.В. Пучков, И.А. Лапкина, В.В. Иванов, И.В. Шилина; правообл. К.В. Пучков и др. –№ 2004610286; заявл. 13.02.04; опубл. 08.04.04.

9. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005.- 212 с.

10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В. Гистерорезектоскопическая абляция эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 235-236.

11. Политова А.К., Пучков К.В., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В., Копейкина Е.А. Патогенетическое малоинвазивное хирургическое лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – ПАНТОРИ. – М.- 2006. - С.187-188.

12. Пучков К.В., Иванов В.В., Политова А.К. Роль гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Журн. акушерства и женских болезней.-2006.-Т. 55 ( спец. вып.)-С.107-108.

14. К.В. Пучков, В.В. Иванов, И.А. Лапкина. Аномальные маточные кровотечения: монография.- М.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007.- 200 с.

Отзывы пациентов

14.01.2019 13:09:00 Ольга Троицкая

Пришел мой черед поделиться послеоперационными впечатлениями. Меня зовут Ольга, мне 33 года, у меня всегда были проблемы «по-женски»: гуляющий цикл (ановуляция), болезненные месячные, воспаления, выделения. В 23 года поставили диагноз – эрозия и дисплазия шейки матки на фоне ВПЧ, назначили лечение (свечи, таблетки, прижигание), потом позже конизацию. Боялась операции и тянула как могла, пока не пришла работать в Швейцарскую клинику. Здесь видела весь процесс изнутри, видела счастливые глаза пациенток и никакого страха, поэтому и прооперировалась сразу после сдачи анализов, в тот же день (это был 2013 год). Как оказалось, не зря, гистология показала CIN3, предрак, вовремя убрали (в краях резекции все чисто) – сказать, что я благодарна хирургам – это ничего не сказать. Наркоз – просто сладкий сон, никаких проблем после операции, все мои воспаления и ВПЧ ушли.

Потом все, как в сказке – свадьба, кольца и отмена КОК с надеждой на быструю беременность, но у Творца свои планы и уроки для нашей семьи. Начались походы к репродуктологам, поПЫТКИ «отпустить ситуацию», стимуляции, отпуска и т.д. пока не случился самый важный для меня разговор с моим наставником и боссом и простая фраза, которую он часто произносит пациенткам с моим диагнозом СПКЯ: «Оль, давай сделаем лапароскопию и все узнаем, в чем там проблема.» Надо сказать, операции я боялась – неужели без нее ничего не получится? И вообще такие риски. Теперь я не понаслышке понимаю всех наших девочек с непонятным диагнозом, которым предлагают диагностическую операцию – вроде и показаний четких нет, зачем рисковать? Стала читать интернет (НЕ стоит этого делать), отзывы и всякие ужасы, как любой пациент, НО я работала в этой и клинике и опять же знала все изнутри, поэтому мой мозг настроил меня на нужную волну. Но все же, думала я почти год(. ) и теперь понимаю, что это долго, так что совет всем доглодумающим, как я – слушайте себя, свое сердце и готовьтесь к операции не так долго, как я.

Итак, я сдала анализы и в назначенный день явилась на операцию – страха уже не было, пошла в операционную с улыбкой и без паники, потому что уже была там сто раз и знала, что все будет четко. Меня разместили на операционном столе минуты за 2 и анестезиолог Холодов Игорь Борисович ввел «игристого», я через 5 секунд заснула. Проснулась уже в палате под капельницей, с ощущением, как будто у меня был тихий час, просто поспала полчаса днем. Немного позже зашел Константин Викторович и подробно рассказал, что же за секреты хранил мой живот – оказался эндометриоз, причем такой, что теперь все встало на свои места. Жалоб никаких у меня не было, поэтому никто бы без лапароскопии никогда не догадался о его существовании. В очередной раз убедившись в том, что лапароскопия - великий инструмент в правильный руках, через день я пошла домой. А еще через 2 дня вернулась на работу с 2 крохотными шрамиками на животе.

19.12.2018 10:13:00 Татьяна Вильямс

Дорогой Константин Викторович.

Пишу чтобы поделиться большой радостью - я на четвёртом месяце беременности (21 неделя), которая протекает легко.

Во всём вы оказались правы на сто процентов. В каждом слове, в каждом действии.

Об английской медицине и врачах больше не хочется говорить, для истории остались лишь их официальные письма (от лица врача выпускника оксфордского университета) с категоричным вердиктом, что «стимуляция яичников в целях проведения ЭКО не имеет смысла, а в последующие 6 месяцев резерв вероятно снизится до критических значений, однако есть возможность использования донорской яйцеклетки.»

Примерно через месяца два после этого наступила беременность и в данный момент активно пинает меня в живот.

К слову, я не держу на них зла, просто, во-первых, жаль тысячи других женщин, которые «лечатся» у них, а во-вторых, думаю будет честно и справедливо, если результат, полученный российскими врачами, не попадёт в их статистику.

Всех чувств я не смогу выразить и передать словами. Мы с мужем бесконечно благодарны вам и вашим коллегам. Всё время не верится в происходящее и от этого наворачиваются слёзы, причём у обоих.

Молюсь о вас Богу и буду помнить всё, что вы для меня сделали.

11.09.2018 09:01:00 Ольга Аверина

Уважаемый Константин Викторович!

Месяц назад я обратилась к Вам на консультацию по поводу миомы матки и пролапса, которые у меня выявили во время обследования у участкового гинеколога. Уже тогда, когда я узнала о своем диагнозе, у меня практически не было сомнений, к какому специалисту обращаться за помощью. Дело в том, что 9 лет назад Вы оперировали мою свекровь, у которой выявили опухоль в почке, и уже тогда мы вместе с мужем убедились, что сделали правильный выбор, впервые познакомившись в Вами.

Все, что Вы сказали мне на консультации и подробно описали последовательность дальнейших шагов стало для меня толчком к действию без каких-либо раздумий. Я сразу поняла, что попала в надежные руки.

Причины неудач абляции эндометрия. Осложнения

Методы абляции эндометрия. Первое и второе поколение

В настоящее время существует восемь различных методов абляции эндометрия. Три гистероскопических метода первого поколения включают электрохирургическую эндомиометриальную резекцию, электрохирургическую и лазерную абляцию.

Методы второго поколения, так называемые глобальные методы, не предусматривают использование гистероскопии для выполнения абляции. Гистероскопия — неотъемлемая часть только одной из этих систем (Hydro Therm Ablator). Тем не менее многие врачи выполняют диагностическую гистероскопию перед использованием любого из так называемых глобальных методов.

Гистероскопическая абляция эндометрия: методики первого поколения

В начале 80-х годов XX в. удаление эндометрия предлагали в качестве альтернативы гистерэктомии для лечения менструальной дисфункции у женщин с тяжелой, не поддающейся терапии гиперменореи. Имитируя физиологический эффект синдрома Ашермана, конечная цель абляции эндометрия состояла в том, чтобы создать серьезные скарификации эндометрия и вторичную аменорею.

Первоначально Goldrath с соавт. сообщили о лазерной абляции эндометрия с помощью лазера Nd:YAG, проводившейся через операционный порт гистероскопа. Однако этот метод не оправдал себя из-за больших затрат и риска возникновения осложнений в менее опытных руках.

О резекции эндомиометрия с использованием резектоскопа впервые сообщили DeCherney и Polan в 1983 г.. Методика подразумевает использование однопо-лярного электрокаутера и гипотонических неэлектролит-содержащих расширяющих сред. Этот метод был предшественником гистероскопического шарового электрода для абляции эндометрия, который стал «золотым стандартом» и с которым сравнивают все вновь разрабатываемые технологии абляции.

Данная методика, при которой также используют резектоскоп, была распространена Vancaillie в 1989 г.. Каждое из упомянутых устройств разрушает базальный слой эндометрия и разработано с учетом того, чтобы конечным результатом оказалась гипоменорея или аменорея.

Обзор первого десятилетия гистероскопической абляции подтвердил, что она может давать относительно хорошие результаты, а также выявил определенные трудности. Громоздкое оборудование, вопросы безопасности пациентки, необходимость наличия высококвалифицированных операционных бригад, затруднения с прямой визуализацией, а также интраоперационные и послеоперационные осложнения препятствовали широкому применению гистероскопической абляции эндометрия.

Абляция эндометрия: методики и устройства второго поколения

Абляция эндометрия второго поколения, или глобальная, подразумевает деструкцию эндометрия устройствами, вводимыми в полость матки вслепую и, как правило, активизируемыми без гистероскопического контроля. Для выполнения абляции эндометрия с помощью устройств второго поколения не нужны (или почти не нужны) навыки проведения гистероскопии.

В настоящее время одобренные FDA технологии, доступные в Соединенных Штатах, которые принято относить к методам второго поколения, включают процедуры с использованием маточного баллона, ирригацию горячим изотоническим раствором натрия хлорида, криохирургию, использование аппаратов, работающих на радиочастотах, и микроволновых устройств.

Преимущество технологий второго поколения — более короткое время процедуры при сохранении приемлемых результатов, аналогичных результатам традиционной абляции шаровым электродом. Однако для лечения внутриполостных патологических процессов возможности этих технологий невелики или совсем отсутствуют. Только два устройства второго поколения в настоящее время позволяют проводить лечение полипов (NovaSure), либо полипов плюс миомы (Microwave Endometrial Ablation System).

По этой причине важно, чтобы врачи, которые постоянно используют такие устройства, имели навыки операционной гистероскопии, чтобы в случае необходимости можно было одновременно проводить лечение внутриполостной патологии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Техника абляции эндометрия шаровым элекродом. Подготовка и послеоперационный уход

Цель абляции эндометрия — деструкция его базального слоя. Под действием гормонов толщина эндометрия значительно изменяется в течение менструального цикла. Тоньше всего эндометрий во время менструации (менее 4 мм), его толщина постепенно увеличивается в пролиферативной фазе (4-10 мм) и достигает максимума во время секреторной фазы (10-15 мм). Объем отечной стромы и остатков органических веществ также возрастает во время секреторной фазы и менструации.

В идеале женщина должна находиться в начале пролиферативной фазы. В противном случае необходима гормональная супрессия эндометрия, которая приводит к его истончению и увеличивает шансы на успешное проведение абляции. Гормональная супрессия также улучшает визуализацию, уменьшает продолжительность операции, снижает риск перегрузки жидкостью, кроме того, увеличивает частоту аменореи и гипоменореи. Однако нет исследований, которые доказали бы, что гормональная супрессия улучшает отдаленные результаты вмешательства.

К вариантам применения гормонов для супрессии эндометрия относятся использование лейпролида ацетата*' замедленного всасывания, данакрина, пероральных противозачаточных препаратов и прогестерона за 4-8 нед до операции. Сообщают также о хороших результатах хирургической подготовки с использованием аспирации или выскабливания непосредственно перед процедурой.

Общая концепция гистероскопической абляции эндометрия включает тщательную деструкцию базального слоя, устья маточных труб и нижнего сегмента матки. В настоящее время существует три метода выполнения гистероскопической абляции эндометрия: обезвоживание с применением шарового электрода, резекция эндомиометрия и лазерное обезвоживание эндометрия, хотя последнюю методику сейчас используют редко. По этой причине ниже рассмотрены только первые два метода.

Вазопрессин при абляции эндометрия. Вазопрессин используют для снижения риска избыточной резорбции, перегрузки жидкостью и интраоперационного кровотечения. Разбавленный раствор вазопрессина» (10 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводят по 5 мл в строму шейки матки равными частями в положениях 12, 3, 6 и 9 ч условного циферблата. Это вызывает интенсивное сокращение миометрия и стенок артерий на 20-45 мин. Использование вазопрессина с этой целью не одобрено FDA. Кроме того, он противопоказан больным с артериальной гипертензией.

Дополнительные назначения при абляции эндометрия. После абляции эндометрия часто происходит спазм матки. Для уменьшения послеоперационного спазма возможно проведение парацервикальной блокады (0,25% бупивакаином без эпинефрина) и внутривенное введение НПВС [30-60 мг кеторолака (кеторолака трометамина)]. Если во время операции пациентка получает противорвотные средства, это способствует уменьшению тошноты в послеоперационном периоде.

Шаровой электрод для абляции эндометрия

Глубина коагуляции эндометрия зависит от состояния ткани и оборудования.
• К факторам, связанным с состоянием ткани, относятся толщина эндометрия и изменение электросопротивления ткани, связанное с количеством предыдущих проходов шаровым электродом по поверхности эндометрия.
• К факторам, связанным с оборудованием, относятся диаметр и форма электрода, форма волны и используемая мощность, чистота электрода, время воздействия электрода на эндометрий, давление на ткань и скорость движения электрода.

Существует несколько вариантов и форм электродов для выполнения гистероскопической абляции эндометрия, среди них шар, цилиндр, эллипсоид и петли крупного калибра.
Большинство хирургов выполняют обезвоживание эндометрия шаровым электродом диаметром 3 мм с целью систематического разрушения всего эндометрия до нижнего сегмента и области устьев маточных труб.

Абляцию эндометрия осуществляют под непосредственным и постоянным наблюдением за эндометрием через расширяющую среду, которая совместима с использованием электрической энергии. Монополярное электрохирургическое оборудование требует применения не содержащих электролиты расширяющих сред, например глицина, сорбитола или маннитола. Биполярное оборудование функционирует только при наличии электролитсодержащих расширяющих сред, например изотонического раствора натрия хлорида.

Электротехнические параметры абляции эндометрия

Монополярную абляцию проводят током рассечения при мощности 60-100 Вт. Хотя некоторые хирурги предпочитают коагулирующий ток, другие полагают, что прерывистый характер этого тока может вызвать неравномерность воздействия на белок, что теоретически может снижать однородность тканевого эффекта. Ранняя коагуляция поверхностных слоев ткани может привести к увеличению электросопротивления, что в дальнейшем снизит передачу тока к более глубоким слоям.

Систематический план абляции эндометрия

Следование систематическому плану хирургического вмешательства гарантирует оптимальные клинические результаты. Абсолютно необходима отличная визуализация всей полости матки и слизистой оболочки канала шейки матки. Прежде чем начать процедуру, следует иметь отчетливое представление обо всех гистероскопических ориентирах в полости матки. Как только достигается панорамный обзор эндометрия, хирург должен определить, есть ли какая-нибудь ранее нераспознанная патология. Если обнаружено поражение небольшого размера, проводят направленную биопсию с использованием электрода в виде проволочной петли; образцы ткани маркируют и сохраняют отдельно.

Как только хирург визуализирует все ориентиры, проводится каутеризация нижнего сегмента матки, чтобы определить точку, дальше которой абляция не будет выполнена. Абляции слизистой оболочки канала шейки матки избегают, чтобы свести к минимуму риск цервикального стеноза. Стеноз шейки матки может приводить к возникновению циклических болей, дисменореи, а в тяжелых случаях — гематометры.

После того как нижний сегмент матки идентифицирован и там проведена круговая коагуляция, сначала обрабатывают области устьев маточных труб и дна матки. Шаровой электрод продвигают ко дну, а затем направляют в область устьев маточных труб, используя «контактную технику» для обезвоживания этой области. Следует помнить, что самая тонкая область стенки матки — область устьев и участки, в которых располагаются рубцы после ранее проведенного кесарева сечения. Дополнительно необходимо позаботиться о том, чтобы избежать давления концом инструмента, которое может привести к перфорации. Наиболее сложный для обработки участок — дно матки, так как там шаровой электрод невозможно развернуть.

Затем проводят манипуляции на задней стенке матки, а далее на боковой и передней стенках. Традиционная техника состоит в прямом контакте с тканью — так, чтобы электрод наполовину погружался в слой, соединяющий эндометрий и миометрий. Когда электрод двигается по направлению к хирургу, всегда следует активизировать ножную педаль. Чтобы избежать риска перфорации, хирург должен избегать любого поступательного движения активизированного электрода, чтобы уменьшить риск ожогов тазовых органов. Необходимо периодически прочищать шаровой электрод и удалять остатки ткани, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию. После завершения процедуры абляции эндометрия внутриматочное давление снижают для выявления мелких кровоточащих участков, которые обрабатывают коагуляционным током.

Техника эндомиометриальной резекции впервые разработана ДеЧерни и его коллегами. 90-градусную проволочную петлю диаметром 3-4 мм вводят в эндометрий, и при использовании 60-80 Вт чистого тока рассечения продвигают при постоянном наблюдении к нижнему сегменту матки. Эндомиометриальное соединение срезается, в результате чего получаются фрагменты ткани серповидной формы.

Абляция эндометрия

Показаниями к абляции эндометрия является рецидивирующая гиперплазия эндометрия при неэффективности гормонального лечения, отсутствии значительных нарушений анатомии матки и патоморфологически подтвержденного злокачественного заболевания эндометрия. Новикова Е.Г., Саркисов С.Э. с соавт. (2002) имеют положительный опыт лечения атипической гиперплазии методом трансцервикальной деструкции эндометрия. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. (1997) также указывают на возможность использования гистерорезектоскопии при предраке эндометрия. Абсолютным противопоказанием к абляции является рак эндометрия, а необходимым условием выполнения – наличие гистологического исследования эндометрия, исключающего малигнизацию.

Аблация эндометрия в Ассуте

Пациенты с раком имеют подавленную иммунную систему и более восприимчивы к инфекциям.

12 марта 2020 г. 8:26

Исследователи представили структуру и механизм белков, которые экспрессируются при различных формах рака и связаны с плохим прогнозом пациента.

9 марта 2020 г. 12:07

В низких дозах тетродотоксин заменяет опиоиды для облегчения боли, связанной с раком.

5 марта 2020 г. 14:24

Новый метод картирования сил, которые кластеры клеток оказывают на микроокружение, может помочь в изучении развития тканей и метастазирования рака.

Аблация эндометрия (абляция, резекция) – малоинвазивный оперативный метод удаления внутренней слизистой оболочки матки. Гинекологическая операция сравнивается с выскабливанием, показана при гиперменорее, когда женщина испытывает физиологические и психологические сложности от обильных месячных, сгусткообразных продолжительных выделений, нарушающих установленный цикл.

Если вас интересует абляция эндометрия, цена на процедуру и условия оформления в клинику, звоните нам. Операцию проводят лучшие врачи Израиля, известные в мировой медицине профессионалы. Вы можете написать письмо на электронную почту, указанную на сайте. Ответ придет в срок от часа до 48 часов. Клиника Ассута считается одним из крупнейших центров медицины Израиля, славится профессионализмом врачей, современным оборудованием и передовыми технологиями эффективного лечения.

Проводится абляция эндометрия для разрушения тонкой оболочки, выстилающей изнутри полость матки, что останавливает менструацию или снижает кровотечение до нормального уровня. Тяжелая кровопотеря способна стать источником развившейся анемии и спровоцировать серьезные последствия. Нехватка железа приводит к дефициту красных кровяных клеток, транспортирующих кислород по телу. Недостаток приводит к чувству хронической усталости, становится причиной вялости и апатии.

Если абляция не дает нужных результатов, применяются другие лечебные методы и оперативные техники. Проводится процедура разными способами. Врач воздействует на матку электрическим током, сверхвысокочастотными волнами, лазерным лучом, холодом или нагретой водой. В каждом конкретном случае резекция эндометрия выполняется по индивидуально подобранной схеме, с учетом состояния здоровья пациентки, особенностей ее организма. Определяет тип абляции хирург после тщательного обследования матки.

Аблация эндометрия – причины проведения процедуры

Если вы столкнулись с ситуацией, при которой месячные – период аномального выделения больших объемов крови – есть практика, способная в корне изменить ситуацию. Удаление тонкой оболочки внутри матки избавит вас от обильной менструации, позволив прекрасно себя чувствовать в «критические» дни.

Эндометрий – продукт гормональной природы, ткань изменяется в зависимости от уровня гормонов. В течение менструации эндометрий наращивает толщину, готовясь к внедрению оплодотворенной яйцеклетки, которая сможет без препятствий закрепиться на его основании. При сорвавшемся зачатии слизистая отторгается, поддавшись некротическим изменениям. Это и есть менструальный период. Если кровопотеря излишне объемна, аблация эндометрия – способ решения проблемы малоинвазивным методом, деликатно, безболезненно.

Причины обильного кровотечения заключаются в гормональном дисбалансе, сбоях в способности крови сворачиваться, образовании опухоли доброкачественной или злокачественной этиологии, неудавшейся из-за самопроизвольного выкидыша беременности, инфекционных болезнях органов малого таза, внематочной беременности. Перед тем, как проводится резекция эндометрия матки, женщина проходит ряд диагностических процедур, среди которых:

Мазки на исследование микрофлоры влагалища.
Визуальный осмотр матки гинекологом с применением кольпоскопа.
Абдоминальное УЗИ, влагалищное исследование ультразвуковым датчиком.
Забор крови на выявление гормонального уровня.
Исследование щитовидки.
Обзор турецкого седла через рентген черепа.

После проведения необходимых процедур пациентка получает направление на проведение аблации.

Кому показана абляция эндометрия?

Используется аблация эндометрия для снижения уровня кровопотери при менструациях. Изначально явления меноррагии врач пытается устранить с помощью медикаментозной терапии. Если это невозможно, проводится оперативное вмешательство. Резекция эндометрия содержит плюсы и минусы, поэтому принятие решения о проведении процедуры должно носить взвешенный характер. Среди доводов к проведению операции значатся:

Вмешательство избавит от менструаций или снизит уровень выделяемой крови, позволив вам обрести уверенность в своих силах, избавиться от недомогания, вызванного анемией.
Малоинвазивная процедура выполняется деликатно, не наносит значительных повреждений органам. Вернуться домой после абляции вы можете в день проведения операции.
Если сравнивать процедуру с гистерэктомией, то она более безопасна - риск развития осложнений меньше.

Рекомендована аблация при длительных, сгусткосодержащих, насыщенных кровотечениях из матки, когда иные методы терапии не дают результатов. Не проводят операцию при наличии опухолей в органах малого таза, болезнях матки, инфекциях. Процедура не подходит в качестве варианта лечения, если:

Женщина хочет сохранить способность к деторождению. Проведенная аблация эндометрия снижает шанс оплодотворения. Беременность может состояться, хотя и в редких случаях. Но если женщина забеременеет после процедуры, велик риск выкидыша, замирания развития плода.
При наличии больших миом, когда матка превышает размерами 10-12 недель беременности.
При эндометриозе.

Методы абляции эндометрия матки в клинике Ассута

В числе наиболее часто используемых методов выполнения процедуры выделяются следующие медицинские технологии:

Микроволновая аблация эндометрия – вводимый через влагалище зонд оказывает направленное воздействие на слизистую ткань, выстилающую внутреннюю полость матки. Высокочастотная энергия разрушает оболочку. Врач контролирует насыщенность импульса профильным датчиком, изменения отслеживаются на мониторе.
Холодная резекция эндометрия (криодеструкция, воздействие холодом) – через тонкий зонд, который вводится в тело матки, поступает холод, замораживающий орган. Для разрушения применяется ультразвуковое воздействие, помогающее завершить процедуру.
Электрохирургическая абляция эндометрия – выполняется с резектоскопа, миниатюрного телескопического устройства, вводимого во внутреннюю полость матки. Через электрический провод энергия поступает в роллер или наконечник с иголками, разрушающий слизистую ткань. В целях безболезненности и снижения дискомфорта процедура проводится под общей или эпидуральной анестезией. Применяется электрохирургический вариант лечения реже, чем остальные методы.
Лазерная абляция эндометрия матки – внутрь органа вводится световод, через который поступает лазерный луч. Врач отслеживает изменения на мониторе, активирует лазер при обработке, когда это необходимо.

Известны и другие методы, благодаря которым проводится абляция в Израиле. В их числе жидкий флюид, заводимый в матку на 10 минут. Он разрушает слизистую оболочку при нагреве. В целях нагрева применяются и другие устройства, вводимые через гистероскоп.

Как подготовиться к аблации эндометрия?

Как провести подготовку к процедуре, расскажет оперирующий хирург. Курильщикам рекомендуется избавиться от вредной привычки, так как употребление табака способствует развитию инфекционных процессов, что замедляет выздоровление, осложняет восстановление после операции. За месяц до операции часто назначается прием медикаментозных средств. Действие препаратов направлено на предотвращение возникновения осложнений в постоперационный период, истончение эндометрия для облегчения проведения вмешательства.

Обычно аблация эндометрия не подразумевает размещения больной в стационаре на длительный срок. Пациентка отпускается домой в день проведения операции. Многое зависит от типа анестезии – местного обезболивания или общего наркоза. Местная анестезия блокирует болевые импульсы во время вмешательства, позволяя пациентке оставаться в состоянии бодрствования. При наркозе больная погружается в сон, она не чувствует боли и не слышит происходящего вокруг. Правильно подобранная доза и вид анестетика играют важную роль.

Перед процедурой нельзя есть и пить в течение шести часов. Нужно следовать советам врача. При наличии вопросов, необходимо заранее их задать, чтобы получить ответы на интересующие темы. Знание специфики операции поможет чувствовать себя увереннее и комфортнее. Перед процедурой могут применяться лекарства, чье действие направлено на смягчение или расширение шейки матки, что облегчит введение в полость инструментов во время операции. Перед походом в операционную пациентке выдается профильная форма (договор), в которой она ставит подпись, подтверждая свое согласие на процедуру и знание рисков ее выполнения.

Альтернативные способы лечения в Израиле

Если аблация не подходит вам по причине внутренних соображений, посоветуйтесь с врачом по поводу применения альтернативных методов. Один из существующих – установка внутриматочной спирали – пластиковой Т-образной конструкции, выпускающей гормон, схожий с прогестероном. Действие аппарата направлено на уменьшение толщины эндометрия, снижение кровопотери во время месячных.

Среди иных альтернатив – медикаментозные методы – комбинированные пероральные конрацептивы или транексамовая кислота. Эти технологии рекомендуются до проведения абляции. Если методы терпят неудачу, применяется гистерэктомия для удаления матки. Но этот вариант – последний в ряду существующих методов помощи. Он имеет массу осложнений в сравнении с абляцией.

Забеременеть после аблации маловероятно, но возможно. При этом велик риск выкидыша и иных осложнений. Если вы рассчитываете иметь детей в будущем, процедура кардинально не подходит для лечения. После манипуляций хирурга следует использовать контрацепцию до момента наступления менопаузы. Рассматривается и вариант стерилизации – постоянный метод контрацепции выполняется одномоментно с абляцией для снижения травматизма. Но вопрос о нем нужно проговорить на этапе подготовки к операции.

Принципы поведения после операции

В случае применения общего наркоза при проведении операции после процедуры стоит дождаться уменьшения его влияния. Для этого пациентка остается в клинике на несколько часов (2-4) после абляции. Как только функции координации в пространстве восстановятся, и женщина обретает способность ясно мыслить, врач выписывает ее домой. Сутки после процедуры не рекомендуется садиться за руль, принимать спиртосодержащие напитки, подписывать важные бумаги и решать серьезные рабочие вопросы.

Если выделяющая жидкость после операции поменяла цвет и стала неприятно пахнуть, возможно воспаление в тканях, занесение инфекции в прооперированную полость. Незамедлительно покажитесь врачу, чтобы предпринять действия по нейтрализации осложнений.

Возобновление сексуальных контактов рекомендуется не ранее 3-4 недель после оперативного вмешательства. За это время внутренние повреждения заживут, выделения из влагалища прекратятся, снизится риск заражения от контакта. Вопрос, будут ли месячные после абляции эндометрия, интересует многих пациентов. В ряде случаев месячные восстанавливаются, но имеют скудный характер, в ряде ситуаций состояние облегчается – обильная кровопотеря прекращается, месячные исчезают.

Последствия абляции эндометрия матки

После абляции наблюдаются незначительные побочные эффекты. В их числе спазмы, схожие с болями при менструации, имеющие тянущий волнообразный характер. Появляются водянистые выделения с примесью крови, которые могут продолжаться несколько недель. Сутки после операции характерным является частое мочеиспускание и тошнота.

Существует риск занесения инфекции во внутренние органы и опасность развития кровопотери. Некоторые методы могут привести к ожогу влагалища, половых органов, кишечника. В редких случаях жидкость, используемая для расширения матки во время электрохирургии, может всасываться в кровь. Это влечет серьезные осложнения. Чтобы предотвратить нежелательное развитие событий, врачи тщательно выверяют количество жидкости перед проведением процедуры. Поэтому такое внимание уделяется опыту и практике врачей, которые проводят манипуляции с маткой.

Как и в ряде других процедур, последствиями аблации эндометрия могут стать осложнения в виде механических повреждений матки. Для ряда женщин проведение абляции не способно изменить ситуацию с гиперменореей. В этом случае используются более радикальные методы – иссечение органа.

Абляция эндометрия матки – отзывы о процедуре

«Меня интересовало, в какой больнице делают абляцию эндометрия в Израиле. Страдаю большую часть жизни от обильных месячных. Расставаться с маткой точно не готова, хотя и детей не планирую. Своих двое, поэтому мне хватит точно. В России делала аблацию дважды, но каждый раз хватало на год. После чистки у меня снова вырастают полипы и начинается гиперплазия. Врач ничего вразумительного на вопросы, почему так происходит, не говорит. Подруга с такой же проблемой летала в Израиль, в Ассуту. Прошло 5 лет, у нее даже месячных нет, никаких болей, ничего дискомфортного. Говорит, что провели операцию холодом – быстро, безболезненно, очень мягко по отношению к пациенту. Позвонила, узнала цены – вполне приемлемые. Панирую лететь осенью – уже жары в Москве такой не будет по возвращению, да и отпуск на то время оформлен. Анна, Москва».

«Устала от месячных, которые идут больше полумесяца и не дают ни ходить в бассейн, ни заниматься спортом, ни просто нормально жить. Решилась на операцию – резекцию эндомтрия. В России, к сожалению, был неприятный опыт. Изучила, где в Израиле проводится абляция эндометрия, отзывы понравились по Ассуте. Просмотрела сайт, почитала истории болезни, созвонилась с координатором и поехала к святым местам. Операцию сделали под местным наркозом, была в сознании, боли не чувствовала. Через 2 часа отпустили домой. Прошло более полугода, чувствую себя отменно. Месячных нет, чему я очень рада. У меня есть дочь от первого брака и сын от второго. Больше рожать не планирую. Рада, что и матка осталась на месте (все же вырезать страшно), и цель свою я достигла. Анастасия, 38 лет».

Читайте также: