Признаки микронестабильности плечевого сустава

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

МРТ при микронестабильности плечевого сустава

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Микротравматическая нестабильность
• В некоторых случаях используется равнозначно: переднее и заднее повреждение верхней губы, разрыв верхней суставно-плечевой связки/средней суставно-плечевой связки

2. Определения:
• Ротационное или направленное патологическое расслабление без вывиха:
о Разрыв верхней половины суставно-плечевой связки: губа, ротаторный интервал или средняя суставно-плечевая связка
о Спортсмены, бросающие над головой: хроническое растяжение передних связок:
- Может встречаться до внутреннего импиджмента
• Термин с нечетким определением в литературе:
о Некоторые специалисты относят к нему все передние и задние разрывы верхней губы, разрывы места прикрепления двуглавой мышцы
• Клинический диагноз на основании боли в плечевом суставе и ощущении соскальзывания:
о Нестабильность при обследовании отсутствует

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Обычно разрыв передневерхней губы, средней суставно-плечевой связки или ротаторного интервала
• Локализация:
о Верхняя половина суставной впадины

2. МРТ при микронестабильности плечевого сустава:
• PD/промежуточная FS:
о Разрыв передневерхней губы:
- Отек прилежащих тканей в ротаторном интервале
- ± разрыв переднего конца сухожилия надостистой мышцы (повреждение верхней губы передней манжеты)
о Высокоинтенсивный сигнал с разорванными волокнами в месте прикрепления губы средней суставно-плечевой связки или верхней суставно-плечевой связки
• МР-артрография:
о Контраст с высоким сигналом переходит на передневерхнюю губу или прикрепление к губе средней суставно-плечевой связки или верхней суставно-плечевой связки

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография

в) Дифференциальная диагностика микронестабильности плечевого сустава:

1. Варианты нормы передневерхней губы:
• Подгубное отверстие и комплекс Буфорда имитирует повреждение микронестабильности на МРТ
• Встречается в 10-15% плечевых суставов, намного чаще, чем разрывы передневерхней губы

2. Переднее и заднее повреждение верхней губы:
• Некоторые специалисты относят все передние и задние разрывы верхней губы к микронестабильности
• Часть расширенных передних и задних разрывов верхней губы относятся к повреждениям микронестабильности:
о VII тип: передний и задний разрыв верхней губы + разрыв средней суставно-плечевой связки
о XI тип: передний и задний разрыв верхней губы + разрыв верхней суставно-плечевой связки
о XII тип: повреждение верхней губы передней манжеты

3. Разрывы ротаторного интервала:
• Некоторые случаи сопровождаются микронестабильностью:
о Передний и задний разрыв верхней губы X типа: передний и задний разрыв верхней губы + разрыв ротаторного интервала

(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS y бейсбольною питчера 17 лет с симптомами микронестабильности видно подрезание губы, что указывает как на подгубное отверстие, так и разрыв передне-верхней губы.
(Справа) На сагиттальной МР-артрограмме Т1ВИ FS у этого же пациента определяется частичный малый разрыв суставной поверхности по толщине выступающею края сухожилия надостистой мышцы. На операции был выявлен разрыв губы; это сочетание обусловливает повреждение верхней губы и передней манжеты.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Острая травма
о Повторная нагрузка, как например, бросок над головой или плавание
• Сопутствующие патологические изменения:
о Внутренний импиджмент у спортсменов, применяющих верхний бросок:
- Может быть следствием хронической нестабильности
о Частичный разрыв передней поверхности сухожилия надостистой мышцы по толщине:
- Повреждение верхней губы передней манжеты
о Повреждение межбугоркового синовиального влагалища с подвывихом двуглавой мышцы
о Трещины передневерхнего хряща

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Субъективное ощущение соскальзывания
о Боль в плечевом суставе, имитирующая тендинопатию манжеты
о Мышцы плечевого пояса быстро устают
• Другие признаки/симптомы:
о Истинная нестабильность отсутствует при обследовании

3. Течение и прогноз:
• Может разрешиться при физиотерапии, прекращении повторных движений над головой

4. Лечение:
• Постоянные симптомы: некрэктомия или пластика губы, перекрывая передневерхнюю капсулу и ротаторный интервал

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Вариант нормы передневерхней губы в случае отделенной/отсутствующей передневерхней губы:
о Варианты встречаются намного чаще, чем изолированный разрыв передневерхней губы

ж) Список использованной литературы:
1. Mistry A et al: Microinstability and internal impingement of the shoulder. Semin Musculoskelet Radiol. 19(3):277-83, 2015

Нестабильность сустава причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Нестабильность сустава — патологическое состояние, при котором амплитуда движений в суставе отсутствует или наблюдается его чрезмерная подвижность на фоне повреждений суставных капсул и связок. Чаще всего проблема поражает тазобедренный и коленный суставы, но может локализоваться и в других крупных и мелких суставах. При подозрении на разрыв мягких тканей, который спровоцировал нестабильность, обратитесь к травматологу или ортопеду.

Причины нестабильности сустава

Стабильность сустава обеспечивают связочный аппарат, суставная сумка и нормальное состояние суставной полости. Если эти структуры оказываются повреждены, развивается нестабильность, происходит неправильное распределение нагрузки.

Повреждение связок и синовиальной сумки может произойти при:

резком насильном сгибании или разгибании конечности, например, при падении или автомобильной аварии;
ударе в область сустава;
вывихе.

Вероятность неблагоприятного исхода даже незначительной травмы повышается, если у пациента слабо развит связочный аппарат, например, из-за генетической предрасположенности.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 26 Августа 2022 года

Содержание статьи

Симптомы нестабильности сустава

Сразу после повреждения сустава пациента беспокоит сильная боль, из-за которой снижается подвижность. повреждённые мягкие ткани отекают, в области удара или падения разливается кровоподтёк или гематома. Когда боль проходит и подвижность восстанавливается, пациент замечает нехарактерные ощущения в суставе. Например, нестабильный коленный сустав даёт ощущение, будто нога проседает во время ходьбы.

Методы диагностики

Нестабильность — не единственное последствие перенесённых травм. Из-за отсутствия специфических симптомов, поставить диагноз только на основе жалоб пациента невозможно. Чтобы подтвердить патологию, врач ЦМРТ проводит рентгенографию, артроскопию или магнитно-резонансную томографию:

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

Дуплексное сканирование

Компьютерная топография позвоночника Diers

Чек-ап (комплексное обследование организма)

КТ (компьютерная томография)

К какому врачу обратиться

Если вы заметили нехарактерные ощущения в суставе после травмы, например, конечность слишком подвижна, не медлите с визитом к ортопеду или травматологу.

Как лечить нестабильность сустава

Чтобы стабилизировать сустав, врач ЦМРТ проводит пункцию сустава, удаляет скопившуюся кровь и накладывает фиксирующую повязку, а при тяжёлых и застарелых травмах проводит хирургическое вмешательство.

Последствия

При длительной незалеченной нестабильности мышцы вокруг сустава атрофируются, из-за ослабевших связок сустав существенно смещается. Из-за этого сохраняется болевой синдром, а подвижность остаётся ограниченной. В тяжёлых случаях нестабильный сустав может стать полностью обездвиженным.

Профилактика

Соблюдайте осторожность во время занятий спортом, при сильных нагрузках используйте фиксирующий бандаж. Не запускайте болезни суставов и своевременно лечите травмы.

Нестабильность плечевого сустава причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Нестабильность плечевого сустава — патологическое состояние, характеризующееся нарушением положения головки плечевой кости по отношению к суставной впадине лопатки, вследствие повреждения стабилизирующих структур — суставной капсулы и связок. Причиной обычно становятся спортивные и бытовые травмы, физические перегрузки, патологические изменения самого сустава. Сопровождается болью, отеком и припухлостью над местом повреждения, тугоподвижностью плеча. Обычно наблюдается у людей трудоспособного возраста (20-50 лет), реже встречается у детей.

Симптомы нестабильности плечевого сустава

Начинается остро или имеет скрытый период течения. На ранней стадии или после механического повреждения проявляется болью разной интенсивности, скованностью, слабостью мышц. Отмечается ограничение движений. Затруднено сгибание и разгибание, отведение и приведение плеча, внутренняя и наружная ротация. Характерна быстрая утомляемость, снижение кожной чувствительности, хруст во время движений плечом. В травмированной области появляется припухлость, отек, кровоподтеки. Пальпация болезненна. При полном разрыве связок возможно некоторое смещение предплечья.

Причины

К непосредственным причинам нестабильности плечевого сустава относят:

чрезмерное давление или амплитуду движений, превышающую эластичность тканей связки;
неудачное падение на плечо, вытянутую руку;
прямой удар в плечо;
вывих;
занятия тяжёлыми видами спорта;
неправильную технику упражнений, распределение нагрузки;
поднятие тяжестей;
синдром гипермобильности сустава — избыточная гибкость костей скелета;
нарушения осанки;
мышечную слабость, особенно вращательной манжеты;
недостаточную разминку перед тренировкой;
ригидность позвоночника в грудном отделе;
индивидуальные особенности строения плечевого сустава, плоскую или слабовогнутую суставную впадину.

Вероятность смещения головки плечевой кости возрастает после перенесенных вывихов, на фоне неполного восстановления после травм, ранних физических нагрузок в период реабилитации.

Разновидность

Нестабильность плечевого сустава разделяют на две большие группы:

одноплоскостную нестабильность плечевого сустава — характеризуется отрывом суставной капсулы и суставной губы от суставной впадины лопатки, и требует хирургической коррекции. Бывает передняя, задняя и нижняя нестабильность плечевого сустава;
многоплоскостную нестабильность плечевого сустава — связана с перенапряжением суставной капсулы плеча, генетическими заболеваниями костно-мышечной системы, постоянно повторяющимися микротравмами плеча. Лечение консервативное.

Проводят классификацию с учетом степени смещения плечевого сустава:

1 степень — смещение головки плеча происходит в пределах суставной впадины не более, чем на 1 см;
2 степень — головка плеча смещается на 1-2 см, но остается в пределах суставной ямы;
3 степень — головка сдвигается более, чем на 2 см, выходит за границы суставной впадины, после снижения нагрузки на сустав возвращается в исходное положение.

Диагностика

Обратиться больного к травматологу или реабилитологу заставляет выраженная боль в плече, тугоподвижность. Врач оценивает общее состояние пациента, тяжесть симптомов, уточняет наличие ранее перенесенных травм, заболеваний, и принимает решение, какие инструментально-лабораторные методы исследования назначить.

С помощью функциональных тестов определяет степень нестабильности, мышечную силу, амплитуду и объем движений. Для более точной оценки состояния мягких тканей, костей, выявления повреждений других структур назначает рентген, МРТ, КТ, УЗИ, артрографию с контрастом. Когда причину нестабильности плечевого сустава невозможно выяснить с помощью перечисленных методов проводят диагностическую артроскопию плечевого сустава.

В сети клиник ЦМРТ диагноз ставят по результатам, полученным в ходе таких исследований, как:

После любой травмы плеча обращайтесь к травматологу. Если симптомы нестабильности плечевого сустава появились не сразу после травмы, посетите реабилитолога. Врач может привлечь к реабилитации физиотерапевта или специалиста по ЛФК.

Лечение нестабильности плечевого сустава

Курс лечения подбирает травматолог или реабилитолог с учетом механизма травмы, тяжести симптомов и общего состояния пациента. При повреждении связочного аппарата лечение осуществляют в отделении травматологии. Больному рекомендован покой, возвышенное положение поврежденной конечности, первые 2-3 дня холодные компрессы, начиная с 3-4 дня — тепло. Чтобы удержать сустав, избежать дальнейшей травматизации накладывают гипсовую повязку или выполняют тугое бинтование. При необходимости избавиться от боли и воспаления принимают анальгетические препараты, нестероидные противовоспалительные лекарства. Для восстановления функций сустава в период реабилитации назначают физиопроцедуры, массаж, лечебную гимнастику, остеопатию.

Операцию проводят в плановом порядке при наличии показаний. К таким относят: повреждение вращательной манжеты, суставной губы плечевого сустава, костной и хрящевой ткани, нервов; неэффективность методов консервативной терапии.

Осложнения

При условии ранней диагностики и грамотно подобранном лечении возможно полное выздоровление, восстановление функций плечевого сустава. При отказе от врачебной помощи патология может привести к соскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины, вывихам или подвывихам, которые плохо поддаются консервативной терапии, и требуют хирургического вмешательства.

Профилактика нестабильности плечевого сустава

Для профилактики патологического состояния или повторных травм необходимо:

соблюдать технику упражнений;
проводить разминку перед и после тренировки;
не перегружать плечо;
избегать травм, профессиональных спортивных или бытовых нагрузок;
систематически выполнять комплекс упражнений для укрепления плечевого пояса;
своевременно лечить болезни в шейном отделе позвоночника.

Публикуем только проверенную информацию

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Признаки микронестабильности плечевого сустава

• Ротационное или направленное патологическое расслабление без вывиха:
о Разрыв в верхней половине плечевого сустава: губа, ротаторный интервал или средняя суставно-плечевая связка
о Спортсмены, бросающие над головой: хроническое растяжение передних связок:
- Может встречаться до внутреннего импиджмента

• Термин с нечетким определением в литературе:
о Некоторые специалисты понимают под ним передние и верхние разрывы губы, а также разрывы в месте прикрепления двуглавой мышцы

• Клинический диагноз основан на боли в плечевом суставе и ощущении соскальзывания:
о Истинная нестабильность при обследовании отсутствует

б) Визуализация микронестабильности плечевого сустава:
• Обычно разрыв передневерхней губы, средней суставно-плечевой связки и ротаторного интервала

(Слева) На рисунке показан разрыв передне-верхней губы с неровными краями и кровотечением. Такие разрывы часто определяются при микронестабильности и поэтому их необходимо отличать на МРТ от более частых вариантов нормы передневерхней губы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ FS y пациента 21 год ас микронестабильностью после острой травмы определяется разрыв передне-верхней губы, а также травма капсулы с утечкой контраста в около-капсульные мягкие ткани. (Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS y бейсбольною питчера 17 лет с симптомами микронестабильности видно подрезание губы, что указывает как на подгубное отверстие, так и разрыв передне-верхней губы.
(Справа) На сагиттальной МР-артрограмме Т1ВИ FS у этого же пациента определяется частичный малый разрыв суставной поверхности по толщине выступающею края сухожилия надостистой мышцы. На операции был выявлен разрыв губы; это сочетание обусловливает повреждение верхней губы и передней манжеты.

в) Дифференциальная диагностика:
• Варианты нормы передневерхнего отдела губы:
о Чаще, чем разрывы передневерхнего отдела губы
• Передние и задние повреждения верхней губы:
о Некоторые специалисты относят все передние и задние разрывы верхней губы к микронестабильности
о Некоторые расширенные передние и задние разрывы верхней губы являются повреждениями с микронестабильностью
• Разрывы ротаторного интервала:
о Некоторые разрывы сопровождаются микронестабильностью:
- Передний и задний разрыв верхней губы X типа: передний и задний разрыв верхней губы + разрыв ротаторного интервала

г) Патология:
• Острая травма
• Повторная нагрузка, как например, бросание над головой или плавание

д) Клинические особенности:
• Боль в плечевом суставе, которая имитирует тендинопатию ротаторной манжеты
• Субъективное ощущение соскальзывания
• Мышцы плечевого пояса легко устают
• Истинная нестабильность при обследовании отсутствует

Нестабильность плечевого сустава

Статья - Нестабильность плечевого сустава - расскажет Вам о причинах возникновения болезни, ее лечении, симптомах. Узнайте, как правильно диагностировать Нестабильность плечевого сустава | Центр Дикуля

Нестабильность плеча достаточно распространенное состояние, которое характеризуется ослаблением соединительной ткани (связок и суставной капсулы), окружающих плечевой сустав и, поэтому, кости образующие сустав имеют избыточную амплитуду движений.

Плечевой сустав имеет структуру шарового шарнира. Суставная ямка лопатки образует розетку сустава, а головка плечевой кости шаровую опору. Головка плечевой кости, и суставная впадина окружены плотной соединительной тканью, которая называется капсулой сустава и связанных с нею связок. Кроме того, группа мышц, которая называется вращательной манжетой, покрывает плечевой сустав и помогает удерживать сустав на месте и увеличивает стабильность сустава.

Во время выполнения определенных движений рукой (например, при бросании или падении на вытянутую руку), сила растяжения воздействует на суставную капсулу или связки. Когда эти силы избыточны или часто повторяются, то может произойти растяжение или разрыв соединительной ткани. В результате такого повреждения соединительная ткань теряет свою прочность и снижается функция поддержки плечевого сустава, что в свою очередь, приводит к избыточному увеличению амплитуды движений в плечевом суставе (нестабильности плечевого сустава). Нестабильность сустава может приводить к выскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины или к дислокациям (подвывихи и вывихи). Как правило, нестабильность плеча имеет место в одном плече. Но иногда нестабильность может иметь место в обоих суставах, особенно у пациентов с изначально слабой соединительной тканью или у пациентов, которые выполняли часто повторяющиеся избыточные движения обеими руками (например, у пловцов).

Нестабильность плеча чаще всего возникает после травматического эпизода, при котором происходит частичная или полная дислокация плеча (например, падение на плечо или вытянутую руку, или, вследствие прямого удара в плечо). Довольно часто такие травмы бывают в контактных видах спорта, таких как футбол или регби. Обычно это возникает при сочетании отведения (абдукции) плеча и чрезмерной наружной ротации. Нестабильность плеча может также развиваться постепенно, в течение времени и обусловлено многократными значительными нагрузками плечевого сустава при выполнении движений, растягивающих соединительно – тканые структуры сустава (выполнение бросков или плавание). Кроме того развитию нестабильности способствует нарушенная биомеханика движений, плохо поставленная техника и чаще всего встречается у спортсменов, которым необходимо выполнять движения рукой над головой (игроки бейсбола, метатели копья, игроки крикета, теннисисты). Также нестабильность плеча может быть обусловлена наличием врожденной слабости соединительной ткани (гипермобильности суставов).

Факторы, способствующие развитию нестабильности плеча

Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию нестабильности плеча и сопутствующих симптомов. Изучение этих факторов позволяет врач-реабилитологу лучше провести лечение и избежать рецидивов нестабильности. В основном это следующие факторы:

наличие в анамнезе эпизодов дислокации плеча (вывихи или подвывихи)
неадекватная реабилитация после вывиха плеча
интенсивное участие в спортивных мероприятиях или избыточная нагрузка на плечо
мышечная слабость (особенно мышц вращательной манжеты)
мышечный дисбаланс
нарушенная биомеханика движений или техники занятий спортом
ригидность грудного отдела позвоночника
гипермобильность плечевого сустава
слабость связочного аппарата
скованность мышц вследствие нарушенной осанки
изменения в тренировках
плохая осанка
недостаточная разминка перед занятиями спортом

Симптомы

У пациентов с нестабильностью плечевого сустава может быть мало симптомов или не быть вообще. При атравматической нестабильности плечевого сустава первым симптомом может быть частичная дислокация плеча или боли в плече во время или после выполнения определенных движений. При посттравматической нестабильности пациент, как правило, информирует о наличии конкретных болезненных травм, вызвавших появление проблем в суставе. Обычно речь идет о дислокации (вывихе или подвывихе), часто это происходит при комбинации абдукции и наружной ротации во время травмы. После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также после этого, во время отдыха (особенно ночью или ранним утром). Кроме того, пациент испытывает в плече ощущения, которых не наблюдал раньше.

Пациенты с нестабильностью плечевого сустава могут отмечать наличие щелканья или других ощущений в плече во время выполнения определенных движений. Также пациент может отмечать снижение мышечной силы в больном плече и ощущение слабости во время выполнения определенных движений (например, движения рукой над головой). Пациенты могут также испытывать болезненность при пальпации в передней и задней части плечевого сустава и чувство страха вывихнуть сустав при выполнении бросковых движений. Пациенты также могут испытывать также боль и ощущение смещения сустава, когда спят на больной стороне. В тяжелых случаях нестабильности плечевого сустава у пациентов часто повторяются эпизоды подвывиха или вывиха сустава. Эти эпизоды могут сопровождаться болью, иногда полным онемением плеча, которое обычно длится несколько минут. В этих случаях или в случае мультивекторной нестабильности плеча пациенты сами могут вызвать у себя дислокацию. В более тяжелых случаях, дислокации могут быть вызваны даже при минимальных движениях, например при зевании или при переворачивании в кровати.

Как правило, для постановки диагноза нестабильности плечевого сустава бывает достаточно осмотра врача-травматолога с проведением функциональных тестов. Врач травматолог проводит изучение истории болезни, пальпацию и определение болезненности, определяет амплитуду движений, оценивает мышечную силу. Степень нестабильности врач-травматолог определяет с помощью проведения специальных функциональных тестов.

Рентгенография проводится для определения наличия изменения в костных тканях (например, переломов). МРТ или КТ с контрастированием необходимы в тех случаях, когда необходимо исключить повреждения других структур плечевого сустава (например, повреждение вращательной манжеты или суставной губы).

Лечение

В большинстве случаев, нестабильность плечевого сустава удается лечить консервативно. Лечение включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, изменение активности. Успех консервативного лечения, в первую очередь, зависит от пациента. Пациенту необходимо не только выполнять рекомендации лечащего врача и проводить лечение, но и менять характер физических нагрузок. Физические нагрузки, вызывающие стрессовое воздействие на сустав должны быть минимизированы (в частности, при атравматической нестабильности),например это такие движения как метание, плавание, жим лежа и т.д. Также следует избегать нагрузок, вызывающих болевые проявления. Такое изменение физической активности исключает дальнейшее повреждение тканей и позволяет тканям восстановиться.

Но нередко пациенты игнорируют рекомендации врача и при исчезновении болевых проявлении возвращаются к привычным видам физической активности. В таких случаях, нестабильность принимает хронический характер и требует гораздо большего времени для лечения.

В основе консервативного лечения всех пациентов с нестабильностью плечевого сустава лежит ЛФК. Физические упражнения, в первую очередь, направлены на укрепление мышц ротаторной манжеты плеча. Подбор упражнений необходимо проводит с врачом ЛФК так, как неправильные физические нагрузки могут только увеличить нестабильность.

Для спортсменов большое значение имеет биомеханическая коррекция техники движений, что позволяет значительно уменьшить травмирование структур, стабилизирующих плечевой сустав (например, это отработка техники броска, техники плавания и т.д). Кроме того, возможно ношение ортезов на период реабилитации, что позволяет исключить возможные дислокации плеча, особенно это актуально для спортсменов контактных видов спорта.

Медикаментозное лечение включает применение НПВС, что помогает уменьшить болевые проявления и снизить воспалительный процесс.

Физиотерапия позволяет улучшить микроциркуляцию и ускорить регенеративные процессы, также как и мягкие техники массажа.

К сожалению, в некоторых случаях особенно при посттравматической нестабильности консервативное лечение может быть не эффективно и, в таких случаях, требуется оперативное лечение.

Хирургическое лечение показано в случае не эффективности консервативного лечения, при рецидивирующем вывихе, а также при наличии повреждений вращательной манжеты, суставной губы и других структур плечевого сустава (хрящей, костей, нервов). В настоящее время в большинстве случаев применяются атроскопические методы лечения нестабильности плечевого сустава. Но при тяжелой нестабильности может потребоваться операция открытого типа.

Прогноз

Многие пациенты с нестабильностью плечевого сустава при адекватном лечении полностью восстанавливают функцию сустава. Период восстановления может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. В тех случаях, когда нестабильность сопровождается повреждением других структур плечевого сустава, реабилитация может потребовать более длительного промежутка времени.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Читайте также: