Признаки перелома головки и шейки плечевой кости

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Перелом хирургической шейки, перелом проксимальной трети плечевой кости

2. Определения:
• Перелом проксимальной трети плечевой кости
о Обычно включает хирургическую шейку (метафизарный перелом)
о Также изолированный перелом большого бугорка
• Головка плечевой кости (внутрикапсулярный перелом):
о Перелом анатомической шейки
о Суставной перелом по типу трещины (трещина головки)
о Также вдавленный перелом Хилла-Сакса после вывиха

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Линия косого и поперечного перелома сразу ниже бугорков:
- Может быть смещение или отклонение
• Локализация:
о Хирургический перелом шейки плечевой кости:
- Кроме того, может иметь место перелом большого бугорка, малого бугорка или суставной поверхности
о Головка плечевой кости:
- Перелом анатомической шейки с переломами 4-х частей
о Малый бугорок
о Большой бугорок:
- Может быть изолированный перелом, особенно, у пожилых после вывиха плеча
• Размер:
о Отличается от перелома без смещения до тяжелого раздробления и смещения отломков
• Морфология:
о Переломы описаны с учетом отдельных отломков и степени смещения и отклонения

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом хирургической шейки плеча и переломы, включающие большой бугорок и малый бугорок. Переломы бугорков изолируют суставной отломок, что приводит к повышению риска а васкулярного некроза.
(Справа) На осевой КТ у этого же пациента визуализируются смещенные костные отломки в результате перелома головки плечевой кости и малого и большого бугорка. Поскольку произошло как смещение >1 см, так и отклонение >45° при всех трех видах переломов, это перелом из четырех сегментов.

2. Рентгенография:
• Передне-задняя, аксиллярная и лопаточная Y-проекции:
о Часто требуются все три проекции для правильной классификации перелома
о Оценивают смещение и отклонение
• Рентгеноконтрастная линия перелома проходит через хирургическую шейку/головку плечевой кости или бугорок:
о Линию бывает сложно заметить вследствие нарушения остеогенеза, ожирения, наложения отломков или при отсутствии смещения
о Вдавленные переломы могут быть приняты за линии склероза о Бывает сложно отличить отломок оскольчатого перелома хирургической шейки от перелома бугорка
• Липогемартроз на прямой рентгенограмме

3. КТ при переломе головки и шейки плечевой кости:
• КТ кости:
о Помогает при определении степени смещения/или отклонения отломков:
- Полезна при выявлении сопутствующего вывиха плечевого сустава
- Можно увидеть ассоциированный перелом суставной впадины
о Более чувствительная при переломах без смещения
о Можно увидеть липогематроз
о Помогает при планировании операции

4. МРТ при переломе головки и шейки плечевой кости:
• T2BИ FS:
о Оценивают разрыв сухожилий или связок ротаторной манжеты
о Полезна для выявления переломов большого бугорка без смещения

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Передне-задняя, лопаточная Y- и аксиллярная проекции плечевого сустава
• Рекомендация по протоколу:
о КТ для лучшей характеристики расположения перелома

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом хирургической шейки. Сложно сказать, является ли медиальный край головки плечевой кости отдельным отломком перелома или остеофитом.
(Справа) На 3D КГ с реконструкцией у этого же пациента определяется перелом хирургической шейки и подтверждается, что медиальный край является большим остеофитом.

в) Дифференциальная диагностика перелома головки и шейки плечевой кости:

1. Вывих плечевого сустава:
• Потеря сочленения головки плечевой кости с суставной впадиной:
о Может сочетаться с переломом головки/шейки плечевой кости
о У более взрослых пациентов может выявляться перелом большого бугорка
• Менее выраженный отек мягких тканей

2. Краевой перелом суставной впадины:
• Обычно после вывиха плеча

3. Незамкнутая ростковая пластинка:
• Может имитировать перелом у пациента с незрелым скелетом

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом плечевой кости Ниера из одного сегмента. Имеется липогемартроз, указывающий на внутрисуставное поражение, и сниженный мышечный тонус, вызывающий легкий нижний подвывих.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме можно видеть сопоставление, а также и закрывающую пластину и фиксацию шурупами при оскольчатом переломе хирургической шейки. Оперативная фиксация предупреждает неправильное срастание, которое часто приводит к хронической боли и слабости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Падение на вытянутую руку в положении максимального отведения плечевого сустава
• Сопутствующая патология:
о Травма подмышечного нерва: наиболее часто повреждаемый нерв:
- Реже: подлопаточный нерв, кожно-мышечный нерв, плечевое сплетение
о Травма подмышечных сосудов
о Зажатое между костными отломками сухожилие длинной головки двуглавой мышцы:
- Мешает репозиции перелома
о Остеонекроз головки плечевой кости:
- Особенно, переломы анатомической шейки

2. Стадирование, градации и классификация перелома головки и шейки плечевой кости:

• Классификация Ниера:
о Четыре основных отломка: головка, диафиз, большой и малый бугорки
о Классифицируется не по числу линий перелома, а по количеству основных смещенных/отклоненных отломков
о Перелом одной части: ни один отломок не смещен >1 см или не отклонен под углом >45°:
- Отломки расположены близко друг к другу, удерживаются вместе мягкими тканями
- Также называется «перелом проксимальной трети плечевой кости с минимальным смещением»
о Перелом двух сегментов: один отломок смещен >1 см или отклонен под углом > 45°
о Перелом трех сегментов: два отломка смещены >1 см или отклонены под углом >45°
о Перелом четырех сегментов: три отломка смещены >1 см или отклонены под углом >45° относительно других:
- Классический перелом четырех сегментов: перелом/вывих
- Вальгусно-вдавленный перелом четырех сегментов: перелом головки плечевой кости с ротацией кверху

• Классификация АО
о Унифокальный (простой перелом) внутрисуставной:
- А1: большой бугорок
- А2: хирургическая шейка (метафизарный); вдавленный
- А3: хирургическая шейка; невдавленный
о В: Биофокальный (большой бугорок и метафизарный) внесосудистый:
- В1: с вдавлением метафиза
- В2: с без вдавления метафиза
- В3: с вывихом плечевого сустав
о С: Суставной (анатомическая шейка):
- С1: легкое смещение
- С2: вдавление и значительное смещение
- С3: Вывих отломка головки плечевой кости

• Также следует обратить внимание на поражение суставной поверхности
о Вдавленный перелом головки плечевой кости:
- Градация: процент пораженной суставной поверхности
о Перелом головки плечевой кости с раскалыванием:

• 80% переломов шейки плечевой кости без смещения (один сегмент)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Костные отломки смещаются в местах прикрепления сухожилий:
о Диафиз плечевой кости смещен малой грудной мышцей в медиальном направлении
о Большой бугорок смещен кверху от надостной мышцы, кзади от подостной мышцы

д) Клинические особенности:

1. Проявления перелома головки и шейки плечевой кости:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, припухлость
о Припухлость может увеличиваться в течение нескольких дней
• Другие признаки/симптомы:
о Деформация в случае смещения отломков

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые пациенты:
- Нарушения остеогенеза
- Перелом хирургической шейки обычно оскольчатый
о Молодые пациенты:
- Высокоэнергетическая травма
- Различный тип перелома:
Может быть перелом только бугорка или головки плечевой кости
• Пол:
о Пожилые: М- Остеопороз
• Эпидемиология:
о 2-3% переломов верхней конечности
о 1% всех переломов

3. Течение и прогноз:
• Переломы без смещения могут срастаться при консервативном лечении:
о Небольшое отклонения может легко переноситься в связи с компенсацией объема движений в плечевом суставе
о Для срастания необходим контакт костей
• При переломах со значительным смещением или ротацией отломков может потребоваться хирургическое лечение
• При снижении мышечного тонуса возможен нижний псевдоподвывих

• Возможности, риски, осложнения:
о Остеонекроз: после переломов со смещением или перелома анатомической шейки:
- Сниженный риск у пожилых или при медиальном выступании метафиза 2 мм
о Остеоартрит при внутрисуставном переломе
о Гетеротопное образование кости
о Травматический разрыв ротаторной манжеты

• Срочная операция при сдавливании нервно-сосудистого пучка

• Перелом с минимальным смещением:
о Постепенная иммобилизация и физиотерапия
о Пожилые и сидячие пациенты: смещение >1 см в некоторых случаях можно лечить как переломы без смещения, поскольку имеется контакт костных отломков

• Перелом большого бугорка из двух сегментов:
о Операция при смещении кпереди >5 мм или при смещении кзади >10 мм

• Перелом большого бугорка из двух сегментов:
о Закрытое вправление, если отломок не блокирует внутреннюю ротацию

• Переломы из трех или четырех сегментов:
о Обычно оперативное вправление и фиксация

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Повреждение подмышечных сосудов
• Повреждение плечевого сплетения или подмышечного нерва
• Сопутствующую травму, перелом грудной стенки, повреждения шеи, головы

2. Советы по интерпретации изображений:
• Для полной оценки переломов проксимальной трети плечевой кости необходимы передне-задняя, подмышечная или лопаточная Y-проекции:
о Необходимо исключить наличие перекрывающихся отломков и вдавления
о При первичном изучении рентгенограмм могут быть ошибочно диагностированы переломы бугорков
• КТ может быть полезна при характеристике сложных переломов проксимальной трети плечевой кости:
о Переломы бугристости обычно хорошо видны при КТ
о Ротацию фрагментов хорошо видно при КТ

ж) Список использованной литературы:
1. Sandstrom СК et al: Acute shoulder trauma: what the surgeon wants to know. Radiographics. 35(2):475-492, 2015
2. Maier D et al: Proximal humeral fracture treatment in adults. J Bone Joint Surg Am. 96(3):251-61, 2014
3. Mutch J et al: A new morphological classification for greater tuberosity fractures of the proximal humerus: validation and clinical implications. Bone Joint J. 96-B(5):646-51,2014
4. Ramappa AJ et al: Using computed tomography to assess proximal humerus fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 43(3):E43-7, 2014
5. Cuny C et al: AST classification of proximal humeral fractures: introduction and interobserver reliability assessment. Eur J Orthop Surg Traumatol. 23(1):35-40, 2013

Перелом большого бугорка плечевой кости

Перелом большого бугорка плечевой кости – это нарушение целостности костного выступа, расположенного снаружи в верхней части плеча, сразу под головкой. Возникает при падении, прямом ударе, автодорожных травмах. Проявляется резкой болью, отеком, ограничением движений, невозможностью вращения плеча. Возможна крепитация. Патология диагностируется с учетом жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ. Лечение – репозиция, иммобилизация. При значительном смещении, невозможности восстановления нормального положения отломков показан открытый остеосинтез.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом большого бугорка плечевой кости – относительно редкая травма. Составляет около 7% от общего количества переломов плеча. Чаще страдают люди среднего и пожилого возраста. Повреждение нередко сочетается с вывихом плеча или травмой плечевого сплетения, иногда – с переломом шейки. Большой бугорок является местом прикрепления вращательной манжеты плеча, что обуславливает важность точного сопоставления отломков для сохранения функций верхней конечности.

Причины

Большинство травм происходят дома или на улице. Некоторую часть повреждений составляют автодорожные и спортивные травмы. Причиной перелома большого бугорка становятся:

падение на вытянутую или прижатую к телу руку;
удар тяжелым предметом;
резкое или насильственное движение;
интенсивное сдавление области плечевого сустава.

Бытовые повреждения часто сопровождаются вывихом плеча (как правило, передним). При дорожно-транспортных происшествиях возможны переломы шейки и головки плечевой кости, разрывы и сдавления плечевого сплетения. Количество травм большого бугорка у пожилых людей увеличивается в зимнее время, что объясняется нарушениями координации движений, частыми падениями и возрастным снижением прочности костной ткани.

Патогенез

Существует три механизма перелома. Первый – нарушение целостности из-за интенсивного вдавления бугорка в вещество кости. Второй – отрыв фрагмента в результате резкого сокращения прикрепляемых к нему мышц. Третий – повреждение о другие костные структуры и тяга мышц при вывихах плеча. Наличие и характер смещения определяются видом, силой и направлением травмирующего воздействия.

Классификация

Различают три типа повреждений большого бугорка:

Контузионный. Бугорок разделяется на несколько фрагментов и вдавливается в кость.
Отрывной без смещения. Бугорок отделяется от плечевой кости, но остается на месте.
Отрывной со смещением. Смещение составляет 5 мм и более (3 мм у спортсменов и лиц физического труда).

В клинической травматологии также используется классификация, согласно которой переломы данной локализации разделяют по размеру отломка:

Крышечный (оперкулярный). От кости отделяется тонкая пластинка. Симптоматика и лечение напоминают таковые при обычном отрыве вращательной манжеты.
Отрыв половины бугорка. Самый распространенный. Отделяется фрагмент, к которому прикрепляется сухожилие большой надостной мышцы. При наличии смещения отломок «уходит» кзади, кнутри и кверху.
Отрыв всего бугорка. Отделяется отломок, к которому прикреплены сухожилия надостной, малой круглой, подостной мышц. Наблюдается смещение книзу и кзади.

Симптомы

Плечевой сустав отечный, возможны кровоподтеки. При изолированной травме большого бугорка отек локализуется преимущественно по наружной поверхности сустава, грубая деформация отсутствует. При сочетании с вывихом сустав резко деформирован, движения невозможны. При одновременном переломе шейки или головки отек распространенный, может выявляться нарушение оси плечевой кости.

Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в зоне повреждения. Движения существенно ограничены, для уменьшения болевого синдрома больной придерживает пострадавшую руку здоровой. Определяется значительное затруднение или невозможность вращения рукой. При пальпации области большого бугорка иногда обнаруживается крепитация. При нарушении целостности плечевого сплетения отмечаются расстройства чувствительности, ослабление или невозможность активных движений кистью.

Осложнения

При отсутствии репозиции после сращения перелома возможны грубые ограничения движений, боли, слабость конечности, которые существенно ограничивают трудоспособность. В отдаленном периоде может развиться посттравматический артроз плечевого сустава, хронический тендовагинит, подакромиальный импиджмент-синдром или оссифицирующий миозит. Иногда выявляются контрактуры плечевого сустава.

Диагностика

Диагноз выставляется травматологом-ортопедом на основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов внешнего осмотра и дополнительных методик. Диагностическая программа включает следующие процедуры:

Рентгенография плечевого сустава. Базовое исследование. Производится в двух проекциях. Не всегда информативна из-за небольшого размера отломков и наложения теней других костных структур.
Контрастная артрография. Выполняется при недостаточной информативности обычных рентгеновских снимков, в первую очередь – при подозрении на оперкулярный перелом, при котором метод подтверждает полный отрыв ротаторов плеча.
КТ плечевого сустава. Рекомендована для уточнения результатов рентгенографии. Позволяет точно определить выраженность и направление смещения, величину и расположение отломка.
МРТ плечевого сустава. Дает возможность детально оценить состояние мягкотканных структур.

Лечение

Лечение может быть консервативным или оперативным, проводится в условиях травматологического отделения. До поступления в стационар руку необходимо фиксировать косыночной повязкой, приложить холод к суставу. При сильных болях можно дать анальгетик.

Консервативная терапия

Показана при отсутствии смещения или незначительном смещении. Возможна после успешной репозиции перелома со смещением при устойчивом стоянии отломков. Руку фиксируют с помощью гипсовой повязки в положении легкого отведения плеча и сгибания локтевого сустава под прямым углом. Отведение обеспечивают с помощью клиновидной подушки в подмышечной области. Продолжительность иммобилизации составляет 3-4 недели. В период реабилитации применяют следующие физиотерапевтические методы:

Выбор физиотерапевтических методик определяется этапом восстановления и состоянием конечности. Пациентам назначают массаж, проводят ЛФК с постепенным увеличением нагрузки на конечность.

Хирургическое лечение

Рекомендовано при смещении фрагмента более чем на 3-5 мм. Применяются следующие варианты вмешательств:

Подшивание ротаторной манжеты. Производится при крышечных переломах.
Остеосинтез отломка бугорка проволокой. Осуществляется при 2 типе переломов, предусматривает фиксацию фрагментов проволокой в виде восьмерки.
Остеосинтез проволокой и винтами. Выполняется при переломах 3 типа, если стабильности отломка не удается достичь только с помощью проволоки.

При наличии импиджмент-синдрома и ограничений движений в отдаленные сроки проводят переднюю акромионопластику, перемещение надостной мышцы или одновременное перемещение надостной и подостной мышц. Продолжительность иммобилизации с использованием косыночной повязки в послеоперационном периоде составляет 5-6 недель. До снятия повязки назначают пассивные упражнения, в последующем переходят к активным комплексам ЛФК. Лечебную физкультуру дополняют массажем и физиотерапией.

Прогноз

При ранней диагностике и правильном выборе тактики лечения прогноз благоприятный. В неосложненных случаях функция сустава полностью восстанавливается, хорошие функциональные результаты наблюдаются даже при сопутствующих травмах плечевого сплетения. При неустраненном смещении функциональность конечности существенно снижается, возможна инвалидизация.

Профилактика

Первичная профилактика включает мероприятия по предупреждению бытового и уличного травматизма, спортивных и автодорожных травм. Для улучшения отдаленных результатов лечения требуется настороженность при типичных жалобах и механизме травмы, проведение расширенного обследования при низкой информативности базовых методик, тщательное устранение смещения фрагментов.

1. Перелом большого бугорка плечевой кости/ Прудников Д.О., Прудников О.Е., Прудников Е.Е.// Новые медицинские технологии – 2007 - №3.

Перелом шейки плеча ( Перелом шейки плечевой кости )

Перелом шейки плеча – это нарушение целостности плечевой кости в ее верхней части, чуть ниже плечевого сустава. Чаще возникает у женщин пожилого и старческого возраста, причиной становится падение на отведенную назад или прижатую к туловищу руку. Проявляется болями, отеком и ограничением движений в плечевом суставе. Иногда определяется костный хруст. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Лечение обычно консервативное: анестезия, репозиция и иммобилизация. При невозможности сопоставления фрагментов выполняют операцию.

Перелом шейки плеча – повреждение верхнего конца плечевой кости. Чаще выявляется у пожилых женщин, что обусловлено не только остеопорозом, но и характерной перестройкой метафиза плечевой кости: уменьшением количества костных балок, увеличением размера костномозговых полостей и истончением наружной стенки кости в области перехода метафиза в диафиз. Перелом обычно возникает в результате непрямой травмы. Может быть вколоченным, сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков.

В большинстве случаев перелом шейки плеча является закрытым изолированным повреждением, открытые травмы этой области практически не встречаются. При высокоэнергетических воздействиях возможны сочетания с переломами других костей конечностей, переломом таза, переломом позвоночника, ЧМТ, переломами ребер, тупой травмой живота, разрывом мочевого пузыря, повреждением почки и т. д. Лечение переломов шейки плеча осуществляют травматологи-ортопеды.

По наблюдениям специалистов в сфере травматологии и ортопедии, обычно причиной перелома шейки плеча становится непрямая травма (падение на локоть, плечо или кисть), при которой возникает сгибание кости в сочетании с давлением на нее по оси. Действие приложенных сил зависит от положения руки в момент травмы. Если конечность находится в нейтральном положении, линия излома обычно располагается поперечно. Периферический фрагмент внедряется в головку, формируется вколоченный перелом. При этом продольная ось может сохраниться, но чаще наблюдается образование более или менее выраженного угла, открытого кзади.

Если плечо в момент повреждения находится в положении приведения, центральный фрагмент «уходит» в положение отведения и разворачивается кнаружи. При этом периферический отломок поворачивается внутрь, смещается кпереди и кнаружи. Возникает аддукционный перелом, при котором угол между отломками открыт кзади и кнутри. Если внутренний край дистального фрагмента внедряется в головку, образуется вколоченный аддукционный перелом хирургической шейки плеча. Если внедрения не происходит (встречается достаточно редко), формируется повреждение с полным смещением и разъединением отломков.

При отведении плеча в момент травмы центральный фрагмент «уходит» в положение приведения и разворачивается кнутри. При этом периферический отломок подтягивается вперед и кверху, разворачивается кнутри и смещается кпереди. Отломки образуют угол, открытый кзади и кнаружи. Такая травма носит название абдукционного перелома. Как и в предыдущем случае, при абдукционных повреждениях часть периферического отломка обычно внедряется в головку плеча, полное разъединение и смещение фрагментов обнаруживается редко. Наиболее распространенные переломы – абдукционные.

Патанатомия

Плечевая кость – длинная трубчатая кость, состоящая из диафиза (середины), двух эпифизов (верхнего и нижнего) и переходных зон между диафизом и эпифизами (метафизов). Верхний конец кости представлен шарообразной суставной головкой, сразу под которой находится естественное сужение – анатомическая шейка плеча. Переломы в этой области выявляются очень редко. Чуть ниже анатомической шейки располагаются два бугорка (места прикрепления сухожилий мышц) – большой и малый.

Ниже бугорков и выше места прикрепления большой грудной мышцы проходит условная граница между верхним концом и диафизом кости. Данная граница носит название хирургической шейки плеча, именно в этой области чаще всего возникают переломы. Суставная капсула плечевого сустава крепится чуть выше бугорков, поэтому чрезбугорковые переломы, как и переломы собственно хирургической шейки плеча относятся к категории внесуставных повреждений. Разделение этих травм весьма условно, с учетом общих симптомов и принципов лечения большинство клиницистов объединяют их в общую группу переломов хирургической шейки плеча.

Такие переломы обычно хорошо срастаются, образование ложных суставов наблюдается чрезвычайно редко. Тем не менее, при наличии достаточно выраженного смещения и отсутствии репозиции в отдаленном периоде возможно значительное ограничение движений, обусловленное как консолидацией фрагментов в неправильном положении, так и близостью связок и суставной сумки, легко вовлекающихся в спаечный процесс. Наиболее неблагоприятным с точки зрения последующего ограничения функции является нерепонированный аддукционный перелом, после которого может возникать выраженное ограничение отведения.

Симптомы перелома

Пациенты с вколоченными переломами шейки плеча предъявляют жалобы на умеренную боль в области сустава, усиливающуюся при движениях. Сустав отечен, нередко обнаруживаются кровоизлияния. Активные движения возможны, но ограничены из-за боли. Пальпация головки плеча болезненна. При переломах со смещением симптомы выражены более ярко: нарушается округлая форма сустава, заметно некоторое выстояние акромиального отростка и западение в области головки.

Отмечается изменение оси плеча: она проходит косо, при этом центральный конец оси направлен вперед и внутрь. Локоть смещен кзади и отстоит от туловища, однако фиксация локтевого сустава (как при вывихе) отсутствует, симптом пружинящего сопротивления не выявляется. Определяется укорочение больного плеча на 1-2 см. Активные движения невозможны, пассивные резко ограничены из-за боли и иногда сопровождаются костным хрустом. При вращательных движениях головка не перемещается вместе с плечевой костью.

При пальпации хирургической шейки возникает резкая локальная болезненность. У худощавых пациентов со слабо развитыми мышцами в подмышечной впадине удается пальпировать конец дистального фрагмента кости. В отдельных случаях сместившийся отломок может сдавливать сосудисто-нервный пучок, что проявляется синюшностью из-за нарушения венозного оттока, отечностью конечности и ощущением ползающих мурашек.

Для уточнения диагноза назначают рентгенографию плечевого сустава в двух проекциях: прямой и «эполетной» (аксиальной). «Эполетный» снимок выполняют, отводя плечо от туловища под углом 30-40 градусов. Большее отведение категорически не рекомендуется, поскольку может усугубить смещение отломков. В сомнительных случаях используют КТ плечевого сустава. При подозрении на сдавление сосудисто-нервного пучка пациентов направляют на консультацию к неврологам или нейрохирургам и сосудистым хирургам.

Лечение перелома шейки плеча

Пожилым больным с вколоченными переломами репозиция в большинстве случаев не требуется. Область повреждения обезболивают новокаином и накладывают фиксирующую повязку сроком на 6 недель. Если вколоченный перелом с умеренным смещением был диагностирован у человека молодого или среднего возраста, показано вправление. Больным всех возрастов репозицию проводят при оскольчатых и невколоченных переломах. Затем осуществляют иммобилизацию конечности, назначают обезболивающие и УВЧ. Лечебную гимнастику начинают со второго дня, легкие движения (незначительное приведение, отведение и покачивания) в плечевом суставе – с пятого дня. В последующем амплитуду движений постепенно увеличивают.

В качестве средства для иммобилизации перелома в зависимости от характера повреждения и возраста пациента может использоваться обычная косыночная повязка (у больных старческого возраста) или косынка-змейка, на которую подвешивают согнутую руку. При необходимости косынку дополняют валиком в подмышечной области. В отдельных случаях при вколоченных аддукционных переломах с угловым смещением и легко смещающихся невколоченных переломах с полным расхождением отломков осуществляют скелетное вытяжение на отводящей или абдукционной шине.

Хирургическое лечение показано при значительном угловом смещении, полном разъединении отломков и невозможности сопоставления фрагментов путем закрытой репозиции. Операцию осуществляют в условиях травматологического отделения под общим наркозом. Как правило, используют передне-медиальный разрез. Для удержания отломков у взрослых выполняют остеосинтез пластиной, у детей возможна фиксация спицами. Рану послойно ушивают и дренируют.

В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию с использованием изогнутой шины Кремера или повязки с подушечкой в подмышечной впадине. Назначают обезболивающие и антибиотики. С третьего дня начинают ЛФК с выполнением движений в пальцах, локтевом и лучезапястном суставе. Швы снимают на 10-е сутки, движения в плечевом суставе начинают с 20-го дня после операции. Результаты хирургического вмешательства обычно хорошие.

Очень редко, при раздроблении верхних отделов плечевой кости и асептическом некрозе головки, показано эндопротезирование плечевого сустава. В зависимости от возраста и физического состояния пациента возможно использование однополюсных эндопротезов (замена только головки плечевой кости) или тотальное эндопротезирование (замена как головки, так и суставной впадины лопатки). При наличии противопоказаний к эндопротезированию осуществляют артродез.

3. Наш опыт лечения переломов проксимальных отделов плечевой кости/ Гражданов К.А., Барабаш А.П., Кауц О.А., Барабаш Ю.А., Русанов А.Г // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований – 2016 – № 5

Перелом плечевой кости

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. В зависимости от локализации переломы плеча подразделяются на: переломы верхних отделов плечевой кости; диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча); переломы нижних отделов плечевой кости. Переломы плеча сопровождаются болью и отеком, деформацией и крепитацией в области перелома, ограничением движении руки. При внутрисуставных переломах плеча возможен гемартроз. Основной метод диагностики перелома плечевой кости - это рентгенография, дополнительно может проводиться УЗИ, КТ или МРТ сустава, диагностическая пункция. Лечение включает репозицию отломков, их удерживание при помощи спиц, пластин или винтов, наложение гипсовой повязки, реабилитацию руки после снятия гипса (массаж, ЛФК, физиопроцедуры).

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов.

Анатомия

Верхний конец плечевой кости имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, участвуя в образовании плечевого сустава. Расположенная сразу под головкой часть плечевой кости носит название анатомической шейки плеча. Чуть ниже находятся точки прикрепления мышц – малый и большой бугорки. Капсула плечевого сустава охватывает анатомическую шейку плеча и заканчивается над бугорками. Под бугорками кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча. Нижняя часть плечевой кости заканчивается округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью и блоком плечевой кости, соединяющимся с локтевой костью.

В зависимости от локализации травматологи подразделяют переломы плеча на:

переломы верхних отделов плечевой кости;
диафизарные переломы плеча (переломы средней части плеча);
переломы нижних отделов плечевой кости.

Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (подбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).

КТ плечевого сустава. Оскольчатый перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков. Дистальный отломок (красная стрелка) вколочен в проксимальный отломок (синяя стрелка).

Проксимальные переломы

Возможен перелом головки, отрыв малого или большого бугра, перелом анатомической и хирургической шейки плеча. Наиболее распространены переломы хирургической шейки, причем подавляющую часть пострадавших составляют люди пожилого возраста. Причиной перелома обычно становится падение на локоть, плечо или отведенную руку.

Симптомы

Пациент предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Вколоченные переломы сопровождаются нерезким отеком, болезненностью при попытке активных движений. Пассивные движения ограничены незначительно. При переломе со смещением клиническая картина более яркая. Пострадавшего беспокоят выраженные боли. Выявляется умеренный отек, деформация области сустава и укорочение конечности. Определяется крепитация (хруст костных фрагментов). Диагноз уточняют по результатам рентгенографии. При внутрисуставном переломе может быть проведено УЗИ плечевого сустава.

Лечение

При вколоченных переломах руку фиксируют специальной повязкой. При переломах хирургической шейки со смещением в отделении травматологии выполняют репозицию под местной анестезией. В последующем возможна фиксация повязкой по Турнеру или на отводящей шине, лейкопластырное или скелетное вытяжение. ЛФК назначают, начиная с 7-10 лечения. Срок иммобилизации составляет 6 недель. Операция показана при нестабильных и оскольчатых переломах. Противопоказанием к операции является старческий возраст и тяжелые хронические болезни.

Диафизарные переломы

Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча) возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.

Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отечность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.

Переломы плеча без смещения обезболивают и фиксируют гипсовой шиной. При переломах плеча со смещением накладывают скелетное или лейкопластырное вытяжение, которое после появления рентгенологических признаков костной мозоли заменяют гипсовой лонгетой. Общий срок иммобилизации при диафизарных переломах плеча составляет 3-3,5 месяца.

При хорошо сопоставленных переломах плеча, сочетающихся с повреждением лучевого нерва, проводится консервативная терапия (адекватная иммобилизация перелома плеча, лекарственная стимуляция восстановления нерва, ЛФК, физиолечение). Если в течение 2-3 месяцев нет признаков регенерации нерва, выполняют операцию. Хирургическое лечение показано при многооскольчатых переломах плеча, невозможности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждении сосудов. Фиксацию отломков осуществляют при помощи пластин, металлических штифтов или аппарата Илизарова.

Дистальные переломы

Возможны внутрисуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам – переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.

Надмыщелковые переломы

С учетом механизма травмы надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.

Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.

При неосложненных переломах область повреждения фиксируют гипсовой лонгетой на 3-4 недели. При большом смещении отломков и невозможности репозиции выполняют операцию.

Переломы мыщелков

Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка – при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отек становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.

При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Если фрагменты невозможно сопоставить, проводится хирургическое лечение (фиксация отломков спицами, пластинами или винтами). Физиотерапевтические процедуры при данном виде переломов плеча противопоказаны. Пациентам назначают ЛФК и механотерапию.

Чрезмыщелковые переломы

Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отеком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.

Признаки перелома головки и шейки плечевой кости

Перелом хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение

В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости составляет 135°. Важно, чтобы врач, занимающийся лечением перелома проксимального отдела плечевой кости, измерил этот угол. Угол 90° и меньше или равный 180° и больше считают значительно отличающимся от нормы; в зависимости от возраста и активности больного может потребоваться репозиция. Переломы хирургической шейки можно разделить на три класса.

Класс А: вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости с угловым смещением. Угловая деформация менее 45° не подлежит репозиции. Последняя показана при превышении 45 градусов в зависимости от возраста и активности больного.

Класс Б: переломы хирургической шейки плечевой кости со смещением по ширине. Переломы с расхождением фрагментов более чем на 1 см считают переломами со смещением. В свою очередь их подразделяют на абдукционные и аддукционные в зависимости от положения диафиза плечевой кости.
Класс В: оскольчатые переломы хирургической шейки плечевой кости. Оскольчатые переломы не всегда выглядят так, как изображено на рисунке.

К переломам хирургической шейки проксимального отдела плечевой кости приводят два повреждающих механизма. Наиболее типичен непрямой механизм — результат падения на вытянутую руку. Если при падении рука была отведена, возникает абдукционный перелом. Однако, если во время падения рука была приведена, перелом будет аддукционным, изредка абдукционным. Прямая травма, у пожилых даже незначительная, может привести к перелому хирургической шейки.

У больного отмечается болезненность при пальпации и припухлость в верхнем отделе конечности и плечевом суставе. Если при осмотре рука приведена, вероятность повреждения плечевого сплетения и подмышечной артерии низка. Если рука отведена, вероятность повреждения сосудов и нервов значительно выше.

Аксиома: больному с подозрением на перелом хирургической шейки, у которого отмечается отведение верхней конечности, иммобилизацию последней следует провести в том же положении. У этих больных может быть перелом класса Б, типа II и приведение конечности может привести к стойким сосудисто-нервным повреждениям. Рентгенографию следует делать, не меняя положения конечности.
Перед рентгенологическим исследованием врач должен документировать наличие пульса на дистальных артериях и чувствительность.

Делают серию снимков, упомянутых ранее и показанных на рисунке, включая прямую проекцию. Данные проекции обычно достаточны для выявления этих переломов.
Переломы хирургической шейки класса А могут сочетаться с ушибом или разрывом подмышечного нерва. Переломы класса Б и В нередко сопровождаются повреждениями сосудов и нервов подмышечной области и даже плечевого сплетения.

Лечение перелома хирургической шейки плечевой кости

При повреждениях I типа имеется контакт между диафизом и фрагментами, хотя смещение превышает 1 см. Предпочтительнее закрытая репозиция с иммобилизацией поддерживающей и охватывающей повязкой. Если репозиция нестабильна, можно применить скелетное вытяжение за локтевой отросток. Методом выбора является лечение в подвесной гипсовой повязке. Последнюю накладывают от пястных костей до места выше локтевого сустава.

Руку фиксируют повязкой с углом сгибания в локтевом суставе 90°. Это тракционное устройство оставляют по меньшей мере на 6 нед. Больного предупреждают не наклоняться более чем на 45°.

Методика репозиции перелома проксимального отдела плечевой кости. Во всех случаях репозиции необходима дистракция с последующим сопоставлением ди стального фрагмента

Класс Б: II тип (умеренное или сильное смещение). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию конечности, лед, анальгетики и срочное направление к ортопеду. Если направление к ортопеду невозможно и имеется угрожающее жизнеспособности конечности повреждение сосудов, может быть выполнена репозиция под общей анестезией по следующей методике:
1. Больного укладывают в положении лежа или полулежа (45°). Врач осуществляет равномерно тракцию по длинной оси плечевой кости.
2. Продолжая тракцию, руку приводят к грудной клетке, слегка сгибая ее.
3. Продолжая тракцию для сопоставления фрагментов, врач другой рукой обхватывает сломанную плечевую кость с медиального края, устанавливает ее в правильное положение и постепенно прекращает тракцию.
4. После любой попытки закрытой репозиции необходимо провести полное исследование состояния сосудов и нервов с документированием. После этого накладывают поддерживающую и охватывающую повязку.

Если нет угрожающего жизнеспособности конечности повреждения сосудов, применим альтернативный метод лечения — скелетное вытяжение за локтевой отросток.

Класс В: оскольчатые переломы. Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию конечности, лед, анальгетики и неотложное направление к специалисту. Применимы такие альтернативные методы лечения, как подвесная гипсовая повязка, внутренняя фиксация или скелетное вытяжение за локтевой отросток.

Осложнения перелома хирургической шейки плечевой кости

Переломы хирургической шейки имеют несколько серьезных осложнений.
1. Частым осложнением, которого можно избежать или свести к минимуму с помощью ранних двигательных упражнений, является ригидность сустава в результате развития спаечного процесса.
2. Неправильное сращение часто развивается при смещенных переломах. К счастью, плечевой сустав имеет такой широкий объем движений, что это осложнение приводит к незначительным нарушениям.
3. Лечение этих переломов может осложниться развитием оссифицирующего миозита, обычно прекращающегося спонтанно.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: