Признаки разрыва губы вертлужной впадины

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 20.12.2024

Разрывы вертлужной губы аналогичны разрывам менисков коленного сустава.
Боль в паху или ягодице или боль, дугой охватывающая тазобедренный сустав снаружи.
Боль часто сочетается со щелчками или с ощущением препятствия в суставе.
Разрывы могут быть травматические или дистрофические.
Дистрофические разрывы часто встречаются в балете, а также в тех видах спорта, где требуется сильное сгибание бедра (футбол, альпинизм) или частое вращение бедра (гольф, фигурное катание, восточные единоборства).
К дистрофическим разрывам предрасполагает аномальное строение тазобедренного сустава (дисплазия, синдром бедренно-вертлужного соударения).
При дисплазии тазобедренного сустава вертлужная губа гипертрофирована и склонна к разрывам.
Синдром бедренно-вертлужного соударения проявляется сглаженностью верхней стороны шейки бедренной кости, что повышает трение вертлужной губы и предрасполагает к ее разрывам, а также к остеоартрозу тазобедренного сустава.
Хирургическое лечение разрывов вертлужной губы дает менее предсказуемые результаты, чем лечение разрывов коленных менисков.
Прогноз зависит от расположения и тяжести разрыва, его характера (травматический или дистрофический), наличия костных аномалий и тяжести хондромаляции.

Самый надежный способ профилактики — избегание движений, приводящих к удару шейки бедренной кости по вертлужной губе. Это, разумеется, невозможно в тех видах спорта, в которых производятся маховые движения ногами или сильное вращение бедра, в частности в гольфе, фигурном катании, восточных единоборствах, спортивных танцах и спортивной или художественной гимнастике.

Разрывы вертлужной губы часто случаются у малотренированных спортсменов во время маховых движений ногами, например у старшеклассниц-танцовщиц, выполняющих прыжок-разножку, или у спортсменов, выжимающих ногами тяжелые грузы без полноценной разминки. Предотвратить такие разрывы позволяет правильная организация тренировочного процесса.

У многих спортсменок встречается дисплазия вертлужной впадины, сопровождающаяся увеличением подвижности тазобедренного сустава. Это помогает гимнасткам и балеринам в их занятиях, но одновременно понижает стабильность тазобедренного сустава и предрасполагает к разрывам вертлужной губы. Разрывы вертлужной губы нередко связаны с остеоартрозом тазобедренного сустава, особенно развивающимся на фоне его дисплазии, и с синдромом бедренно-вертлужного соударения.

Боль при разрыве вертлужной губы обычно ощущается в паху или в верху бедра. Часто спортсмены, показывая больное место, обхватывают большим и указательным пальцами бедро спереди и снаружи от тазобедренного сустава так, что эти два пальца образуют собой контуры буквы С. Боль может также ощущаться сзади от тазобедренного сустава, в ягодичной области. Не исключено, что передние разрывы склонны скорее проявляться болью спереди от сустава (в паху), а задние разрывы — болью сзади от сустава (в ягодичной области).

Боль при разрыве вертлужной губы часто сочетается с механическими симптомами: щелчками или ощущением препятствия в суставе. Как и при других болезнях тазобедренного сустава, боль может иррадиировать вниз по ноге, обычно вдоль передней, реже вдоль внутренней поверхности бедра в колено.

Боль может иметь разный характер и колебаться от легкой, тупой, провоцируемой физической нагрузкой и сохраняющейся во время отдыха, до сильной и постоянной, серьезно ограничивающей повседневную активность. Мало кто из больных сильно хромает или нуждается в костылях, однако они стараются избегать определенных поз и движений (главным образом сгибания, отведения и вращения бедра), которые вызывают боль. Как правило, это влияет на их спортивную форму.

Травматический разрыв вертлужной губы в основном вызывается действием внешней силы на полностью разогнутое и повернутое наружу бедро. Часто спортсмен может указать на конкретную травму, например падение или подворачивание ноги, предшествовавшую появлению боли.

Реже болезнь развивается постепенно, и больной не может определенно указать на время ее начала. Иногда боль в паху остается после «растяжения паховых связок», которое на самом деле оказывается разрывом вертлужной губы.

Осмотр обычно позволяет отличить разрыв вертлужной губы от внутреннего типа синдрома щелкающего бедра. Больного укладывают на спину и сгибают его больную ногу, приводя бедро в положение сгибания, приведения и внутреннего вращения; болезненность этого движения указывает на разрыв вертлужной губы.

Объединив принципы, лежащие в основе проб Томаса (на сгибательную контрактуру бедра) и Мак-Марри (на разрыв мениска коленного сустава), Джозеф Мак-Карти предложил свою пробу, позволяющую оценить состояние тазобедренного сустава. Спортсмена укладывают на спину с согнутыми ногами, чтобы зафиксировать таз, после чего больную ногу разгибают, ротировав бедро наружу, а затем повторяют то же движение, ротировав бедро внутрь. При появлении болезненного щелчка проба считается положительной и указывает на разрыв вертлужной губы. О разрыве вертлужной губы может также свидетельствовать боль в паху при подъеме прямой ноги с преодолением сопротивления врача, однако это слишком неспецифичный признак, способный появляться и при других болезнях тазобедренного сустава.

Подтвердить разрыв вертлужной губы с помощью существующих методов лучевой диагностики довольно непросто. Изучают обзорную рентгенограмму таза в прямой задней проекции (для сопоставления тазобедренного сустава больной и здоровой ноги) и рентгенограмму пораженного тазобедренного сустава в положении сгибания и отведения бедра (в так называемом положении лягушки), но если у спортсмена нет дисплазии тазобедренного сустава, эти рентгенограммы, скорее всего, будут нормальными. Субхондральные кисты, возникающие на фоне старого разрыва вертлужной губы, свидетельствуют о хондромаляции или об отслойке вертлужной губы от суставного хряща. Эти кисты чаще всего располагаются в верхнелатеральной части вертлужной впадины.

Синдром бедренно-вертлужного соударения — одна из врожденных аномалий тазобедренного сустава, сопровождающаяся дистрофией и разрывами вертлужной губы. Его наиболее характерный рентгенологический признак — это так называемый симптом пистолетной рукоятки, то есть сглаженность передневерхней части шейки бедренной кости, из-за чего она кажется аномально выпуклой и вместе с головкой бедренной кости напоминает рукоятку пистолета. В этой выпуклой части шейки бывают видны костные кисты. В исследовании, проведенном в клинике Мейо, было показано, что v 87% больных с разрывами вертлужной губы обнаруживалась хотя бы одна аномалия на рентгенограммах. Это исследование включало всех больных с разрывами вертлужной губы, обследованных в клинике на протяжении 6 лет, и не ограничивалось только случаями спортивной травмы.

КТ и сцинтиграфия костей, как правило, неинформативны. Обычная МРТ не позволяет с надежностью ни подтвердить, ни опровергнуть разрыв вертлужной губы (хотя обнаружение прилежащих к губе кист можно считать довольно убедительным косвенным признаком ее разрыва). Гораздо более информативна магнитно-резонансная артрография, причем, поскольку ее результаты зависят от используемой методики, проводить ее нужно в соответствии с определенным протоколом. Магнитно-резонансную артрографию выполняют в два этапа: на первом этапе проводят артрографию тазобедренного сустава с гадолинием, а на втором — МРТ тазобедренного сустава с использованием поверхностных катушек и мощного томографа, дающего снимки с высоким разрешением. Полезно также применять специально разработанные и заложенные в компьютер протоколы для сканирования вертлужной губы: они позволяют получить серию снимков в косой сагиттальной проекции, в которой лежит шейка бедренной кости.

Высокая частота ложноотрицательных результатов при использовании методов лучевой диагностики, в том числе магнитно-резонансной артрографии, дает основание рекомендовать артроскопию тазобедренного сустава, если клиническая картина согласуется с разрывом вертлужной губы, даже если при магнитно-резонансной артрографии патологических изменений не обнаружено или если она не проводилась.

Для дифференциальной диагностики боли в тазобедренном суставе можно ввести в сустав местный анестетик под контролем рентгеноскопии: временное облегчение боли после этой процедуры свидетельствует о внутрисуставной патологии.

Основными методами диагностики внутрисуставной патологии остаются опрос и физикальное исследование — по сравнению с артроскопией (в качестве диагностического стандарта) они позволяют поставить правильный диагноз в 98% случаев. Для сравнения, МРТ дает ложноотрицательные результаты в 42% случаев и ложноположительные результаты в 10% случаев, а магнитно-резонансная артрография — соответственно в 8% и 20% случаев. Облегчение боли в ответ на введение в тазобедренный сустав местного анестетика указывает на внутрисуставную патологию с надежностью 90%, однако эта проба не специфична в отношении разрывов вертлужной губы, а охватывает все заболевания тазобедренного сустава.

В опубликованной литературе отсутствуют сведения о последствиях разрывов вертлужной губы, и риск развития тяжелого остеоартроза тазобедренного сустава после них неизвестен. По этой причине рекомендуется проводить оперативное лечение только тем спортсменам, у которых боль и снижение подвижности в тазобедренном суставе выражены настолько сильно, что препятствуют успешным занятиям спортом. Одно только наличие разрыва вертлужной губы на МРТ не должно служить показанием к операции.

Артроскопия тазобедренного сустава дает возможность врачу увидеть разрыв вертлужной губы и тем самым подтвердить диагноз. Цель операции состоит в том, чтобы устранить оторванную часть губы, свободно болтающуюся в суставной полости и вызывающую симптомы, как можно лучше сохранив при этом оставшуюся неповрежденной часть губы. Во время артроскопии можно также осмотреть другие структуры, способные вызывать имеющиеся у больного симптомы: суставной хрящ вертлужной впадины и головки бедренной кости, связку головки бедренной кости и суставную капсулу.

Иногда спортсменам с постоянной сильной болью в тазобедренном суставе, свидетельствующей о его воспалении, вводят в сустав глюкокортикоиды, однако, как правило, это дает лишь временный результат.

Результаты артроскопического лечения одиночных травматических разрывов вертлужной губы очень хорошие: у 80— 90% больных происходит полное выздоровление, после чего они могут вернуться в профессиональный спорт. Даже после успешной операции щелчки в суставе (особенно в определенных позициях) обычно останутся, о чем необходимо заблаговременно предупредить спортсмена.

При дистрофических разрывах, вызванных частым повторением травматичных для сустава движений, прогноз относительно возвращения к спорту довольно плохой, особенно если во время артроскопии обнаружена хондромаляция.

На некоторое время после артроскопии (от 2 дней до 2 недель) больному запрещают опираться на оперированную ногу. В первые 2—6 нед после операции проводится ЛФК, направленная на разработку сустава, а через 6— 12 нед обычно уже можно возобновлять тренировки.

В литературе очень скудно представлены сведения, касающиеся прогноза артроскопических операций у больных с костными аномалиями тазобедренного сустава. При выраженной дисплазии тазобедренного сустава, ретроверсии вертлужной впадины или синдроме бедренно-вертлужного соударения следует ожидать сохранения симптомов. Описаны хирургические способы лечения этих аномалий, в частности надацетабулярная остеотомия и остеопластика шейки бедренной кости, требующая вертельной остеотомии и вывихивания бедренной кости из тазобедренного сустава во время операции. Такое же вывихивание бедренной кости позволяет получить доступ к сложным разрывам вертельной губы по типу ручки лейки и ушить их.

Публикаций, посвященных возвращению к профессиональному спорту после операций на тазобедренном суставе, пока не выходило.

Разрыв суставной губы причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Разрыв суставной губы — патологическое состояние, при котором происходит повреждение кольцевидного хрящевого образования вокруг суставной впадины плечевого сустава. Суставная губа фиксирует головку кости в анатомически верном положении, увеличивает площадь впадины, смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Вместе со связками, сухожилиями и вращательной манжетой плеча обеспечивает его стабильность. Причиной нарушения целостности хряща может быть травма, падение на вытянутые руки, однотипные часто повторяющиеся движения верхней частью руки. Наблюдается боль и нестабильность плечевого сустава, активные движения затруднены или даже невозможны.

Симптомы разрыва суставной губы

Травматическое повреждения хряща сопровождается болью — от слабо выраженной до интенсивной. Чаще боль периодическая, возникает во время активных движений, усиливается после физической нагрузки, в ночное время и сразу после пробуждения. Движения ограничены. Пациенты жалуются, что трудно сгибать и разгибать, поднимать вверх руки, совершать вращательные движения плечом кнаружи и внутрь. Нередко движения сопровождаются характерным хрустом или щелчком. Плечевой сустав становится нестабильным, наблюдается слабость мышц, возможна частичная утрата чувствительности кожи.

В тех случаях, когда одновременно с разрывом суставной губы происходит вывих, сустав деформируется, кожа над пораженной областью отекает, появляются кровоподтеки.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 26 Августа 2022 года

Содержание статьи

Причины

Наиболее часто нарушение целостности суставной губы возникает из-за физических перегрузок, прямого удара в плечо, неправильной техники упражнений, падении на прямую руку, поднятия тяжестей. При дорожно-транспортных происшествиях, бытовых и производственных травмах разрыв хряща сочетается с другими повреждениями опорно-двигательного аппарата. Дефект суставной губы чаще наблюдается у спортсменов, например тяжелоатлетов или метателей, вследствие избыточных движений рукой над головой, систематических нагрузок на плечо. В группу риска попадают гольфисты, хоккеисты, где необходимы резкие движения рукой.

Разновидности

В зависимости от места разрыва суставной губы выделяют две формы:

повреждение Банкарта — разрыв происходит в передней части хряща. Чаще возникает одновременно с вывихом плечевой кости. Бывает классический — полный отрыв суставной губы от впадины лопатки и крайний — разрыв сочетается с переломом кости. По степени повреждения классифицируют на полный и неполный разрыв;
SLAP синдром — повреждение верхней губы, спереди назад, с нарушением целостности длинного сухожилия бицепса.

Существует несколько типов разрывов:

1 тип — разволокнение верхней суставной губы и крепления бицепса без отслоения;
2 тип — отрыв верхней суставной губы и сухожилия бицепса от надсуставного бугорка;
3 тип — повреждение верхней суставной губы по типу “ручки лейки”;
4 тип — расщепление хряща и сухожилия бицепса в области их крепления.

Диагностика

Диагноз ставит травматолог на основании клинических проявлений и данных рентгенологического исследования. При первичном обращении врач изучает историю болезни, уточняет механизм травмы, с помощью функциональных тестов определяет амплитуду движений, мышечную силу. Повреждение хряща подтверждают или исключают при помощи аппаратных методов диагностики — магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) с контрастом. При подозрении на нарушение целостности мягких тканей назначают рентгенографию плечевого сустава. Избежать субъективных ошибок и достоверно выявить патологию позволяет артроскопия плечевого сустава.

На этапе диагностики разрыва суставной губы специалисты клиник ЦМРТ используют следующие методы исследования:

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

Дуплексное сканирование

Компьютерная топография позвоночника Diers

Чек-ап (комплексное обследование организма)

КТ (компьютерная томография)

К какому врачу обратиться

Для лечения заболевания обратитесь к ортопеду, травматологу-ортопеду или ревматологу. Специалисты установят диагноз, распишут лечение и порекомендуют образ жизни, который поспособствует быстрому восстановлению.

Лечение разрыва суставной губы

Лечение чаще консервативное в условиях стационара. Необходимость госпитализации определяется наличием осложнений или других повреждений костно-мышечной системы. Пациентам назначают покой, накладывают фиксирующую повязку на сустав. Из лекарств применяют нестероидные противовоспалительные препараты, чтобы снять отек, припухлость, остановить воспаление; анальгетики — помогают избавиться от боли. При интенсивной боли вводят лекарственные блокады в плечевой сустав с глюкокортикостероидами и анестетиками. После прекращения иммобилизации в курс лечения добавляют массаж, ЛФК, физиотерапию.

В тех случаях, когда консервативное лечение не приносит желаемого результата, рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве. В большинстве случаев выполняют артроскопию плечевого сустава — через небольшой прокол в суставную полость вводят специальную камеру вместе с инструментами, и сшивают разорванный хрящ. После завершения операции руку фиксируют шиной или ортезом, сроком на 7-10 дней. В период реабилитации назначают лечебную гимнастику и массаж. Полное восстановление функций сустава возможно через 2-4 месяца в зависимости от тяжести травмы.

Осложнения

Если лечение не проводится, то боль становится хронической. Она сковывает и ограничивает движения в суставе, снижает трудоспособность, в некоторых случаях пациент утрачивает возможность самостоятельно себя обслуживать, получает инвалидность. Нарушение целостности суставной губы приводит к нестабильности плечевого сустава, что в итоге может закончиться подвывихом или вывихом плеча, которые чаще лечатся хирургическим способом.

Признаки разрыва губы вертлужной впадины

Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины

а) Определения:
• Разрыв, отрыв или отделение губы вертлужной впадины
• Дегенерация, образование щелей или изнашивание губы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Гиперинтенсивная структура в веществе губы на Т2ВИ
о Контраст распространяется в вещество губы или сочленение губы вертлужной впадины на прямой МР-артрографии
о Патологическая морфология губы
о Наличие паралабральной кисты должно увеличить диагностическую достоверность или подозрение разрыва
• Локализация:
о Чаще на нижней поверхности губы, кпереди и кверху
о Нижняя поверхность губы кпереди и кверху или отделение в области дна кпереди
о Нижняя поверхность кверху с остеоартритом (ОА)
о Задний разрыв визуализируется при смещении или подвывихе бедра
о Изолированный передний разрыв губы (на 2-3 часа); соударение подвздошно-поясничной мышцы в качестве причины
• Морфология:
о Косая или линейная, распространяющаяся в нижнюю поверхность
о Диффузная дегенерация и/или расслоение
о Отделение в области дна губы
о Разрыв на всю глубину
о По типу ручки от ведра или смещенный фрагмент
о Изнашивание

(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется нормальная верхняя губа вертлужной впадины. Губа сама по себе выглядит темной и треугольной формы на всех срезах. В области верхушки дна вертлужной впадины губа сливается с более гипоинтенсивным суставным хрящом.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется нормальная передняя губа. Нижняя поверхность темной треугольной губы должна соприкасаться с каймой вертлужной впадины с отсутствием затека контраста в вещество губы. (Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется очевидный разрыв верхней губы вертлужной впадины. У этого пациента с признаками кэм-ИСТБС визуализируется контраст, подмывающий отделенную губу, а также отмечается утрата хряща и развивающаяся субхондральная киста каймы вертлужной впадины.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется очевидный разрыв передней губы с отделением. У этого профессионального игрока в бейсбол, поступившего с болью при сгибании бедра, контраст проходит через все слои дна губы. (Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется слабовыраженный верхний разрыв губы. На артроскопии данного хоккеиста 18 лет, поступившего с болью при наружной ротации бедра, был обнаружен небольшой дефект на нижней поверхности тубы, который оказался разрывом губы.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется патологический контур нижней поверхности губы с отсутствием отделения. На артроскопии этого игрока в лакросс дефект распространяется в разрыв внутреннего вещества губы.

2. Рентгенография при разрыве губы вертлужной впадины:
• Рентгенография:
о Интенсивна по отношению к разрыву губы

3. Рентгеноскопия при разрыве губы вертлужной впадины:
• Атрография: контрастное вещество распространяется в вещество губы
• Симптом облегчения боли после внутрисуставного введения анестетика указывает, что источником боли является тазобедренный сустав

4. КТ при разрыве губы вертлужной впадины:
• Прямая КТ-артрография:
о Оптимальный метод при невозможности выполнения МРТ

5. МРТ при разрыве губы вертлужной впадины:
• Т1ВИ:
о Нормальная губа:
- Гипоинтенсивная
- Покрывает суставную поверхности в области края вертлужной впадины
о Диффузная умеренная интенсивность сигнала, не достигающая нижней поверхности = дегенерация
о Жидкость или контрастное вещество в губе на нижней поверхности = разрыв
о Диастаз между каймой или губой вертлужной впадины = разрыв
о Утрата нормальной треугольной формы предполагает разрыв
• Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Обычно гиперинтенсивная структура в губе = разрыв:
- Гиперинтенсивный сигнал от нижней поверхности = разрыв
о Утрата треугольной формы = разрыв
о Жидкость в суставе рассекает хрящевое сочленение губы = разрыв с отделением
о При передневерхних разрывах необходимо искать утрату хряща рядом
• Постконтрастные Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира
о МР-артрография:
- Прямая МР-артрография является методом выбора для оценки губы:
Контрастное вещество в суставе распространяется в дефект губы
Растяжение и тракция сустава улучшает чувствительность
Инъекция анестетика является ключом ко многим процедурам
- Патологическая форма губы = разрыв:
Высокая специфичность по отношению к травмам суставного хряща не на всю глубину
- Необходим поиск признаков, указывающих на развивающуюся дисплазию тазобедренного сустава (РДТБС) или импинджмент-синдром тазобедренного сустава (ИСТБС)
о Непрямая МР-артрография может помочь в качестве альтернативы, но при этом методе отсутствует растяжение сустава:
- Не обеспечивает сопутствующую диагностическую информацию об анестезии

6. УЗИ при разрыве губы вертлужной впадины:
• Передняя губа визуализируется в области прикрепления к вертлужной впадине:
о Нормальная губа эхогенная и имеет треугольную форму
о Гипоэхогенная щель: разрыв
• Роль ультрасонографии ограничена: низкие точность и чувствительность при патологических изменениях губы

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография для молодых пациентов:
- При МР-артрографии чувствительность составляет свыше 90%
о Бесконтрастная МРТ для пожилых пациентов или при остеоартрите
• Советы по протоколу исследования:
о Фазовый решетчатый датчик над тазом
о Диагностическая польза специальных последовательностей для тазобедренного сустава сомнительна:
- Получают коронарный, сагиттальный и косой аксиальный срезы по ходу шейки бедренной кости с установкой коронарного локалайзера
- FOV =14-18 см
- Толщина среза 3-4 мм
о Прямая МР-артрография:
- Т1-взвешенные последовательности в режиме подавления сигнала от жира в трех срезах, включая косой аксиальный
- Для оценки морфологии ИСТБС могут быть полезны радиальные томограммы
- Последовательности чувствительные к жидкости, (Т2 или STIR) для оценки костного мозга и соседних мягкотканных структур
- Для оценки костного мозга необходимы Т1 последовательности без режима подавления сигнала от жира
о Безконтрастные протоколы:
- Т2 или PD с режимом подавления сигнала от жира в трех срезах, включая косой аксиальный

(Слева) МР-артрография, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется гиперинтенсивный продольный разрыв передней губы с паралабральной кистой. Обнаружение паралабральной кисты должно повысить подозрение по поводу разрыва губы, для постановки диагноза должны использоваться все изображения и последовательности.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же пациента с паралабральной кистой определяется отделение передней губы (разрыв). (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у женщины 25 лет, поступившей с болью при сгибании бедра, определяется очаг патологического гиперинтенсивного сигнала от передней губы, указывающий на разрыв, с распространением паралабральной кисты (соприкосновение подтверждено на других изображениях) дистально вдоль сухожилий сгибателя бедра.
(Справа) МР-артрография, РDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется отделение губы (разрыв на всю глубину) передней верхней губы и паралабральная киста. (Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же пациента с паралабральной кистой определяется отделение губы (разрыв на всю глубину) передней верхней губы.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется разорванная задняя губа с распространением контраста через разрыв губы. Обратите внимание на патологический разрыв передней губы.

в) Дифференциальная диагностика разрыва губы вертлужной впадины:

1. Дегенерация губы:
• Умеренная интенсивность сигнала от внутреннего вещества
• Отсутствие нарушения нижележащего края
• При наличии определенных критериев подозревается разрыв

2. Нормальная прикрепление губы:
• Нормальная умеренная интенсивность сигнала от хряща от дна губы
• Отсутствие распространения жидкости или контрастного вещества

4. Окологубный карман:
• Скопление жидкости между верхним краем губы и капсулой (в норме)

(Слева) Прицельная рентгеноскопия в передне-задней проекции, полученная после предварительной МР-артрографии: определяется скопление контраста вертикальной конфигурации вследствие первоначального экстракапсулярного введения контраста, но большая его часть уверенно формирует хомут вокруг шейки бедренной кости, указывающий на правильную установку иглы внутри сустава.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется передний горизонтальный разрыв губы. Обратите внимание на высокую интенсивность сигнала от вещества губы. (Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется депонирование контраста в многокамерную структуру в передневерхней области вертлужной впадины. Это типичная картина паралабральной кисты с разрывом губы на прямой МР-артрографии.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого молодого футболиста определяется передневерхний разрыв губы вертлужной впадины. Губа вертлужной впадины должна быть гомогенно гипоинтенсивной и треугольной формы на всех срезах артрографии. (Слева) МР-артрография передней поверхности бедра, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у профессионального хоккеиста с щелкающим тазобедренным суставом и двумя предшествующими негативными безконтрастными исследованиями МРТ визуализируется контраст, поднимающий передневерхнюю губу и остеофит каймы вертлужной впадины в области наличия симптомов.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у профессионального пловца со слабостью при сгибании бедра определяется очаговый разрыв поперечной связки от переднемедиальной поверхности губы вертлужной впадины.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Дегенеративная, ассоциирована с кэм- и принсер-ИСТБС, РДТБС и ОА
о Травматическая: вследствие крутящей травмы или смещения тазобедренного сустава
о Острая травма: чрезвычайно сильная ротация и сгибание бедра:
- Футбол, хоккей, гольф, гимнастика, танцы, кикбоксинг
о Нарушение развития: отделение губы от костной вертлужной впадины у пациента с незрелым скелетом
• Сопутствующие состояния:
о Нарушение окостенения вертлужной впадины
о Паралабральные кисты
о Дефекты суставного хряща

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в ипсилатеральной паховой области
• Клинический профиль:
о Боль, обостряющаяся при сгибании бедра или внутренней ротации, предполагает передний разрыв
о Боль, обостряющаяся при отведении/наружной ротации, предполагает передний верхний разрыв
о Щелчки и замыкание встречаются реже, чем при разрыве суставной губы лопатки

3. Течение и прогноз:
• Прогрессирование разрыва губы встречается часто
• Развитие остеоартрита, в особенности как части бедренно-вертлужного импинджмент-синдрома:
о Порочный круг: разрыв губы вызывает остеоартрит; остеоартрит вызывает прогрессирование разрыва

4. Лечение:
• Консервативное:
о Активная иммобилизация (ограничение сгибания + внутренней ротации)
о Противовоспалительная терапия
о Внутрисуставное введение глюкокортикоидов
• Хирургическое:
о Артроскопическое или открытое
о Хирургическая обработка: иссечение неровных краев и их затупление
о Восстановление губы: повторное прикрепление губы в кайме вертлужной впадины или к более проксимальной губе

5. Диагностическая памятка:
• Рекомендуется локализовать разрыв губы вертлужной впадины
• Необходимо выделить распространение разрыва губы
• Следует выявить любое отделение губы от края вертлужной впадины
• Необходимо обнаружить сопутствующие паралабральные кисты
• Рекомендуется описать образования нижележащего суставного хряща

е) Список использованной литературы:
1. Petchprapa CN et al: Labral and cartilage abnormalities in young patients with hip pain: accuracy of 3-Tesla indirect MR arthrography. Skeletal Radiol. 44(1):97-105, 2015

Перелом вертлужной впадины причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Вертлужная впадина является одним из важнейших костных сегментов, поддерживающих полноценное функционирование тазобедренного сочленения. Травматические повреждения данной области чаще сочетаются с вывихом, переломовывихом сустава, трещинами костей сочленения, переломом шейки бедра, сопутствующими нарушениями седалищного нерва, мочеполовых органов и кишечника. В травматологии и ортопедии считают сложным повреждением, которое проявляется сильным болевым симптомом, нарушением подвижности и сохранением вынужденного положения конечности. Рассмотрим проявления симптоматики, методы диагностики, лечения переломов и важном этапе реабилитации.

Причины переломов вертлужных костей и впадин

Вертлужные впадины — парные сочленения, представляющие собой полукруглые суставные углубления, соприкасающиеся с головками бедер.

Наиболее частые причины переломов — травмы, полученные при:

падение с высоты
дорожно-транспортных происшествиях как пассажиров авто, так и пострадавших в результате наезда
травматизация на производстве или профессиональных занятиях спортом, активными видами отдыха

В части случаев травмы возникают у больных остеопорозом или возрастных пациентов из-за дистрофии костной ткани.

Дата публикации: 30 Мая 2022 года

Дата проверки: 30 Мая 2022 года

Симптомы клинической картины

Болевые ощущения в области нижней конечности — основное проявление заболевания. Пациент жалуется на нарушение опорной функции стопы, усиление болезненности во время ходьбы. Пораженная анатомическая область увеличивается из-за отека. Если нарушена целостность сразу нескольких костей плюсны, отекает вся стопа.

Основные симптомы проявляются:

интенсивными болями, усиливающимися в движении с иррадиацией в область паха
нарушением двигательной функции
онемением, слабостью мышц поврежденной конечности

При совмещении перелома с вывихом бедра происходит полная потеря двигательных функций, пострадавший не может совершать движений поврежденной конечностью. При этом отмечается визуальное укорочение и неестественно вывернутое наружу положение ноги.

Классификация переломов

Выделяют простой и сложный перелом вертлужной впадины. Простой характеризуется единичным поперечным повреждением кости. Сложный образуется из разлома кости на несколько частей, включает:

полные переломы обеих колонн
T-образные разломы
поперечные, сочетающиеся с повреждением одной или двух колонн, крыши вертлужной впадины, передней или задней стенки.

Как диагностировать

Для постановки или подтверждения диагноза проводят рентгенографию. В сложных случаях делают КТ тазобедренного сустава.

Для исключения подозрения повреждение седалищного нерва, суставных тканей и внутренних органов приоритетно МРТ обследование. Исследование показывает разрывы кишечника мочевого пузыря, наличие внутреннего кровотечения, ущемления или разрывы ягодичного, седалищного или бедренного нервов, вывих или переломовывих бедренной кости.

Также, МРТ обязательно проводят перед оперативным лечением осложненных переломов, остеосинтеза, в постоперационном периоде для отслеживания динамики, коррекции реабилитационных мероприятий.

Магнитно-резонансная томография. Объемные изображения необходимы для более детального изучения патологии и подготовки к оперативному вмешательству.

Лечением переломов костей таза занимается врач ортопед-травматолог. В сложных случаях при необходимости оперативного вмешательства лечение проводит хирург. Также необходима консультация невролога для определения неврологического статуса.

Восстановлением и реабилитацией занимаются врачи физиотерапевт, реабилитолог, тренер ЛФК.

Тремаскин Аркадий Федорович

Яровский Ярослав Иванович

Барктабасов Самат Тургунбекович

Кученков Александр Викторович

Хачатрян Игорь Самвелович

Шантырь Виктор Викторович

Лечение переломов вертлужных костей

Поврежденная плюсневая кость стопы требует оказания первой помощи в виде прикладывания холодного компресса, поддержания приподнятого положения конечности и введения обезболивающего препарата. Эти методы помогают уменьшить отечность тканей и улучшить самочувствие пациента. Врач выполняет репозицию с учетом полученного с помощью МРТ или рентгена описания патологических изменений. Конечность иммобилизуют с помощью повязки на несколько недель для того, чтобы анатомические структуры полностью зажили в отсутствие нагрузок.

Тактика лечения зависит от сложности перелома.

Консервативное лечение назначают при простых и стабильных переломах без смещения отломков. Показана медикаментозная терапия, ношение позиционирующих приспособлений для ограничения определенных движений, использование костылей или ходунков до полного сращивания кости.

При переломовывихах назначают наложение вытяжения.

При несостоятельности традиционной терапии проводят хирургическую реконструкцию впадины. В ряде случаев, например, при открытых сложных переломах, сопровождающихся повреждением сустава, нервов и мышечных тканей требуется проведение экстренной операции.

После операции проводят медикаментозную профилактику тромбообразования и устранения имеющихся гемодинамических нарушений поврежденной конечности.

Физиотерапия

Лечебный массаж

Реабилитация после повреждений вертлужной впадины тазовой кости в клиниках ЦМРТ

После проведенного лечения пациенту назначают восстановительную терапию, направленную на улучшение кровотока, укрепление околосуставных мышц. Комплекс лечебных мероприятий включает физиотерапевтические процедуры, различные виды массажа, занятия на медицинских тренажерах и лечебную гимнастику.

На базе клиник ЦМРТ созданы реабилитационные программы для восстановления подвижности, соответствующие определенным стадиям выздоровления пациента. Комплекс процедур подбирается индивидуально с учетом сложности травмы, возраста и особенностей организма. Каждый этап восстановления проходит под наблюдением квалифицированных специалистов.

Самостоятельное назначение процедур недопустимо. Только врач, опираясь на результаты обследования, подбирает оптимальное физиотерапевтическое лечение и количество сеансов в каждом клиническом случае.

Последствия

Переломы вертлужной впадины сопровождаются немедленными и отсроченными осложнениями. К первым относят:

сосудистые, неврологические последствия
сопутствующие повреждения кишечника, мочевого пузыря, внутренних половых органов
вывихи и переломы костей сочленения — бедренной, седалищной, лобковой, головки бедра, а также иных костей конечности

Отсроченные последствия развиваются в виде посттравматического коксартроза, асептического некроза.

Поэтому крайне важно не просто пройти курс лечения и обязательной дальнейшей реабилитации, но и регулярно наблюдаться у врача.

Разрыв вертлужной губы

Есть вопросы по реабилитации после разрыва вертлужной губы?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

лично : очный прием в Москве
дистанционно : по видеосвязи

Разрыв вертлужной губы (лабрума) может вызвать боль, если лабрум порван, изношен или поврежден. Лабральные разрывы вызывают боль в паху или боль в передней части бедра, реже боль в ягодицах [1]. Считается, что эта механически индуцированная патология является результатом чрезмерных усилий в тазобедренном суставе. Например, разрыв может уменьшить площадь контакта вертлужной впадины и увеличить нагрузку, что приведет к повреждению сустава и дестабилизации тазобедренного сустава [2].

Лабральные разрывы могут быть дополнительно классифицированы как:

Передние лабральные разрывы - боль, как правило, будет более постоянной и локализуется в передней части бедра (передне-верхний квадрант) или в паху [3][4][5][6][7][8]. Они часто встречаются у отдельных людей в европейских странах и Соединенных Штатах.
Задние лабральные разрывы - расположены в боковой области или глубоко в задней части ягодиц. Они встречаются реже у людей в европейских странах и Соединенных Штатах, но чаще встречаются у людей из Японии [3][5][7].

Клинически значимая анатомия

Лабрум вертлужной впадины представляет собой фиброзно-хрящевой обод, который охватывает окружность вертлужной впадины. Это помогает удерживать головку бедренной кости внутри вертлужной впадины и сильно различается по форме и толщине.

Лабрум имеет три поверхности:

Внутренняя суставная поверхность - прилегающая к суставу (аваскулярная)
Наружная суставная поверхность - соприкасается с капсулой сустава (васкуляризована)
Базальная поверхность - прикрепляется к вертлужной кости и связкам.

Поперечные связки окружают бедро и помогают удерживать его на месте во время движения.

На переднем аспекте лабрум имеет треугольную форму в радиальном сечении. На заднем аспекте лабрум имеет квадратный, но с закругленной дистальной поверхностью [9][10].

Функции лабрума вертлужной впадины заключаются в следующем:

Стабильность сустава
Чувствительный амортизатор
Смазыватель сустава
Распределитель давления
Уменьшение контактного напряжения между вертлужной впадиной и бедренным хрящом [5][11][1]

Эпидемиология / этиология

В исследованиях пациентов с лабральным разрывом исследователи объясняли травму различными причинами:

Прямая травма - например, дорожно-транспортные происшествия, падение с вывихом бедра или без него
Занятия спортом, требующие частых наружных поворотов или перенапряжения - например, балет, футбол и хоккей, бег и спринт
Специфические движения, включая торсионные или скручивающие движения, чрезмерное отведение, гиперэкстензия и гиперэкстензия с латеральным вращением

Это состояние не связано с возрастом. Заявленный возраст людей с болью в бедре и лабральным разрывом составляет от 8 до 75 лет.

Структурные факторы риска этого состояния включают:

Дисплазия вертлужной впадины
Дегенерация
Слабость капсулы и гипермобильность тазобедренного сустава
Фемероацетабулярный импинджмент (Byrd and Jones, 2003, Wenger et al., 2004) [2]

Характеристики / клиническая картина

Пол - Встречается у обоих полов с одинаковой частотой [12][8][13][14]
Симптомы - Постоянная тупая боль с периодами острой боли, которая усиливается во время активности. Ходьба, повороты, длительное сидение и ударные действия усугубляют симптомы. Некоторые пациенты описывают ночные боли [1]. Симптомы могут быть длительными, в среднем более двух лет [15].
Механические симптомы - Сообщалось о различных механических симптомах, включая щелчки (чаще всего), блокировку или защемление. Значение этих знаков сомнительно [16].
Диапазон движений:
- Эти специфические маневры могут вызвать боль в паху: [9]
  - Сгибание, приведение и внутренняя ротация (ТЕСТ FADDIR) тазобедренного сустава связаны с передними верхними разрывами
  - Пассивная гиперэкстензия, отведение и наружная ротация связаны с задними разрывами
  Дифференциальный диагноз
  
  Дифференциальная диагностика лабральных разрывов может включать следующие диагнозы:
  - Спортивная пубалгия
  - Щелкающее бедро
  - Септический (Инфекционный) артрит
  - Синдром грушевидной мышцы
  - Ушиб
  - Натяжение
  - Остеит лобковой кости
  - Вертельный бурсит
  - Аваскулярный некроз головки бедренной кости
  - Перелом
  - Вывих
  - Паховая или бедренная грыжа
  - Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
  - Эпифизеолиз головки бедренной кости
  - Иррадиирующая боль из пояснично-крестцовой и крестцово-подвздошной областей
  - Опухоль [17]
  Консервативное лечение
  
  Включает в себя относительный покой, противовоспалительные препараты и обезболивающие, если это необходимо. В сочетании с 10-12-недельной интенсивной программой физиотерапии. Боль пациента может уменьшиться в течение этого периода, но вполне возможно, что боль вернется, как только пациент вернется к своей обычной деятельности. Когда консервативное лечение не в состоянии контролировать симптомы пациента, может быть рассмотрено хирургическое вмешательство [18].
  
  Обследование
  
  Тест считается положительным, если во время теста воспроизводится один или несколько из этих симптомов: щелчок, скрип или боль в области паха [18][19].
  - Тест на импинджмент - тазобедренный сустав пассивно согнут до 90°, повернут внутрь и отведен.
  - FABER-тест - нижняя конечность пассивно помещается в положение фигуры из четырех, и небольшое давление прикладывается к медиальной стороне колена. (Положительный результат в 7 из 18 случаев)
  - Тест на подъем прямой ноги с сопротивлением - бедро пациента согнуто на 30°, колено вытянуто и приложено давление вниз. (Положительный результат в 1 из 18 случаев)
  - Тест Маккарти/Томаса (маневр сгибания и разгибания бедра) - Когда пациент находится в положении лежа, испытуемый полностью сгибает оба бедра. Исследователь медленно/пассивно вытягивает нижние конечности испытуемого и перемещает бедра в положение наружной ротации. Тест повторяется, но с бедром во внутренней ротации.
  - Тест с нагрузкой/трением при внутреннем вращении - Когда пациент находится в положении лежа, исследователь пассивно сгибает бедро пациента до 100°, а затем поворачивает бедро испытуемого от внутреннего вращения к наружному вращению, толкая вдоль оси бедра через колено, чтобы вызвать "трение".
  - Тест Фитцджеральда - Для оценки передней части лабрума. Бедро пациента резко сгибается, а затем разгибается при внутренней ротации и полном отведении.
  - Тест Патрика - Для оценки задней части лабрума. Бедро пациента сгибается, а затем разгибается в отведении и наружной ротации.
  Диагностические тесты
  - Магнитно-резонансная артрография (МРА) - Дает наилучший результат, так как для получения деталей, необходимых для изучения лабрума, требуется внутрисуставная или системная инфузия гадолиния. Принцип процедуры основан на растяжении капсулы. Выделение лабрума контрастом и заполнение любых разрывов, которые могут присутствовать. МРА имеет ограничения в отношении чувствительности для диагностики аномалий вертлужной впадины и суставного хряща, также было доказано, что МРА может быть менее эффективной при выявлении задних и латеральных разрывов [3].
  - Диагностические внутрисуставные инъекции тазобедренного сустава под контролем визуализации - также может быть полезны в диагностике разрывов лабрума.
  - Артроскопия тазобедренного сустава - Используется в качестве диагностического золотого стандарта для передних лабральных разрывов и используется в качестве терапевтического метода.
  Лечение
  
  Артроскопия
  
  Восстановление лабрального повреждения вертлужной впадины может быть выполнено как в положении лежа, так и в положении на боку. В положении лежа на спине используется кушетка для переломов с увеличенной перинеальной позой для вытяжения. Пораженное бедро помещается в небольшое разгибание/приведение, чтобы обеспечить доступ к суставу. Во время вытяжения важно, чтобы давление в области промежности было минимальным, чтобы избежать неврологических осложнений. Процедура проводится под руководством рентгеноскописта. При дистракции в сустав вводят спинномозговую иглу 14 или 16 калибра, чтобы разрушить вакуумное уплотнение и обеспечить дальнейшую дистракцию. Используются три портала (переднелатеральный, передний и дополнительный дистальный латеральный).
  
  Для восстановления отслоившегося лабрума очерчивают края разрыва и накладывают шовные анкеры поверх вертлужного края в области отслоения. Если разрыв в верхней губе имеет надежный внешний обод и все еще прикреплен к вертлужной впадине, для фиксации можно использовать шов в средней части разрыва [20].
  
  Физиотерапия [20]
  
  Необходимо избегать движений, которые вызывают нагрузку в этой области. Протокол реабилитации после коррекции или восстановления лабрума вертлужной впадины разделен на четыре этапа.
  
  Фаза 1 - Начальная (Неделя 1-4)
  
  Основными целями после восстановления вертлужной впадины являются сведение к минимуму боли и воспаления и начало ранних двигательных упражнений. Эта фаза первоначально состоит из упражнений на изометрическое сокращение приводящих мышц бедра, отводящих мышц, поперечных мышц живота и мышц-разгибателей. После коррекции лабрума могут начаться упражнения с замкнутой цепью, такие как жим ногами.
  
  Протокол переноса веса на ногу после коррекции составляет 50% в течение 7-10 дней, а в случае лабрального восстановления процесс займет 3-6 недель. Ненужная гипомобильность ограничит прогресс на будущих этапах, поэтому важно обеспечить сохранение достаточной подвижности и объема действий во время этой фазы.
  - Водная терапия является подходящим подходом к лечению - движение в воде позволяет улучшить походку, позволяя накладывать соответствующие нагрузки на сустав, не вызывая ненужного стресса для заживающей ткани. Например, пациент может совершать легкие пробежки в воде с помощью флотационного устройства. Важно знать допустимый диапазон при движениях пациента, так как они могут варьироваться при коррекции или восстановлении.
  - Мануальная терапия для уменьшения боли и улучшения подвижности сустава и проприоцепции. Соображения включают в себя щадящую мобилизацию тазобедренного сустава, растяжку с расслаблением для внутренней и наружной ротации, дистракцию по длинной оси и оценку пояснично-крестцовой подвижности.
  - Криотерапия
  - Надлежащее обезболивание с помощью медикаментов.
  - Щадящее растяжение групп мышц бедра, включая грушевидную мышцу, поясничную мышцу, четырехглавую мышцу, хамстринги с пассивным диапазоном движений.
  - Велотренажер без сопротивления, с высотой сиденья, которая ограничивает бедра менее чем на 90°
  - Такие упражнения, как: ходьба в воде, растяжка грушевидной мышцы, «лодыжечные насосы».
  Для перехода к фазе 2 диапазон движений должен быть больше или равен 75%.
  
  Фаза 2 - Промежуточная (5-7 Неделя)
  
  Цель этого этапа - продолжать улучшать диапазон движений и гибкость мягких тканей. Мануальная терапия должна продолжаться с более агрессивной мобилизацией, пассивные упражнения должны становиться более агрессивными по мере необходимости для наружной и внутренней ротации.
  - Упражнения на гибкость с участием грушевидной мышцы, приводящей группы, поясничной мышцы/прямой мышцы бедра следует продолжать
  - Велотренажер с сопротивлением
  - Шаги в сторону для отводящих мышц
  - Укрепление кора
  - Плавание
  - Такие упражнения, как сидение с опорой на стену, мостик для двух ног
  Для перехода к третьей фазе важно, чтобы у пациента была нормальная походка без признака Тренделенбурга. Пациент должен иметь симметричный и нормальный диапазон движений с минимальными жалобами на боль.
  - Мануальную терапию следует проводить по мере необходимости
  - Вмешательства в гибкость и пассивный диапазон движений должны стать немного более агрессивными, если ограничения сохраняются (если пациент достиг своего полного диапазона или гибкости, следует начать растяжки)
  - Укрепляющие упражнения: выпады при ходьбе, выпады с поворотами туловища, сопротивление спортивному корду, ходьба вперед/назад, плиометрические прыжки в воде.
  - Упражнения, такие как стабилизация кора, прогрессия в гольфе, выпады
  Для перехода к четвертой фазе важно, чтобы был симметричный диапазон движений и гибкость поясничной и грушевидной мышц.
  
  Фаза 4 - Специальная спортивная подготовка (Неделя 12-*)
  
  На этом этапе важно безопасно и эффективно вернуться к соревнованиям или предыдущему уровню активности. Мануальная терапия, упражнения на гибкость и диапазон движений могут продолжаться по мере необходимости.
  
  Важно, чтобы пациент обладал хорошей мышечной выносливостью, хорошим эксцентрическим мышечным контролем и способностью генерировать энергию.
  
  Пациенту могут быть даны специальные спортивные упражнения, и он должен обладать способностью демонстрировать хороший нервно-мышечный контроль нижней конечности во время занятий.
  
  Упражнения, такие как: специальные спортивные упражнения, функциональное тестирование.
  
  Читайте также: