Признаки разрыва тазового кольца

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 06.11.2024

Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение

Крестец и две безымянные кости образуют тазовое кольцо, которое служит опорой для позвоночного столба и соединяет туловище с нижними конечностями. Все три кости соединяют между собой лонное сочленение и два крестцово-под-вздошных сочленения. Целостность связочного комплекса обеспечивает устойчивость таза. При травмах, приводящих к деформации тазового кольца или переводящих его в нестабильное состояние, повреждения должны присутствовать как минимум в двух различных зонах, включающих кость, связку или оба элемента.

Основными связочными комплексами, определяющими стабильность таза, являются задние крестцово-подвздошные связки и волокнисто-хрящевое лонное сочленение. Крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, являясь основными составляющими тазового дна, играют гораздо меньшую роль в обеспечении устойчивости. Их разрыв может произойти при выраженном смещении, особенно если оно вызывает расширение тазового кольца или сдвиг по вертикали.

При повреждениях переднего таза, как правило, имеют место переломы ветвей лонных костей и разрывы лонного сочленения, которые отчетливо видны на обзорных рентгенограммах. По сравнению с разрывами заднего полукольца, травмы переднего таза имеют меньшее значение. Повреждения заднего таза определяют степень тазовой нестабильности, вероятность сочетанных травм и прогноз в отношении будущих функциональных возможностей. Задний таз тесно связан с крестцовым венозным сплетением, ветвями подвздошных артерий и пояснично-крестцовым сплетением периферических нервов.

При смещении кости обычно происходит серьезное повреждение всех этих образований, являясь основной причиной опасных для жизни кровотечений. Так как переломы редко ограничиваются одной костью, то при любом повреждении переднего полукольца необходимо с особой тщательностью искать повреждения заднего таза.

На основании рентгенографии таза в подвздошной и запирательной проекции, Pennal и Tile разработали классификацию разрывов тазового кольца исходя из механизма травмы, который определялся ими по вариантам смещения костных фрагментов. Они выделили три основных типа смещения — боковое сжатие (LC), переднезадняя компрессия (АРС) и вертикальный сдвиг (VS).

Сдвиг в вертикальном направлении всегда приводит к нестабильности таза, тогда как при LC и АРС повреждениях степень нестабильности варьирует от полного отсутствия до выраженной неустойчивости. Некоторые авторы установили, что степени и типу повреждений тазового кольца соответствуют определенные сопутствующие травмы головы, грудной клетки и живота.

Повреждения тазового кольца, в первую очередь те, которые приводят к нестабильности, могут сопровождаться жизнеугрожающими кровотечениями, источниками которых являются тазовые вены и внутрикостные сосуды. Анализ большого клинического материала выявил, что приблизительно в 10% наблюдений массивная тазовая кровопотеря была связана с артериальным кровотечением, а эффективность эмболизации составила примерно 2%.

Из этого следует необходимость первоочередной остановки определяющего основные кровопотери кровотечения в связи с переломами таза, что предполагает проведение тампонады при кровотечении в забрюшинное пространство, иммобилизации с помощью шин при выраженной нестабильности и нормализацию тазового объема при его любом патологическом увеличении. При проведении реанимационных мероприятий в качестве способов стабилизации могут использоваться сжимающая повязка или тазовый бандаж, наружная или внутренняя фиксация.

В первоочередном порядке, наряду со стабилизацией таза, можно провести тампонирование забрюшинного пространства для уменьшения кровопотери и снижения летальности. На основании типа перелома трудно решить вопрос о необходимости использования ангиографии. С учетом низкого процента пострадавших, у которых эмболизация оказалась успешной (< 10%), проведение ангиографии, возможно, должно быть ограничено теми случаями, при которых принятые меры по остановке венозного кровотечения оказались неэффективными, а именно первичные реанимационные мероприятия, тампонада забрюшинного пространства, оперативное лечение сопутствующих повреждений и стабилизация таза.

Последующее ухудшение качества жизни вследствие перенесенных травм тазового кольца, обычно вызвано болевым синдромом, причиной которого может явиться остаточная неустойчивость при повреждении задних связок (например, крестцово-подвздошных), или несросшийся перелом, или деформирующие артрозы, приводящие к нарушению статодинамических функций.

Другие часто встречающиеся причины нарушения жизнедеятельности связаны с неврологической симптоматикой и мочеполовыми расстройствами.
Деформация в области выхода таза, образовавшаяся вследствие неправильно сросшегося перелома, может привести к невозможности родов через естественные родовые пути. Наблюдается относительно высокий уровень расстройств половой сферы, как у мужчин, так и у женщин. У детей перенесенные переломы таза также приводят к существенному ограничению жизнедеятельности. Анализ отдаленных результатов показывает, что при выраженности ассиметрии таза нарушение функций не отличаются у детей и у лиц старшего поколения, если сравнивать с последствиями, вызванными минимальной ассиметрией. Переломы тазаудетей могут быть в равной степени жизнеугрожающими и приводящими к инвалидности, поэтому требуют такого же безотлагательного вмешательства, как во всех случаях оказания помощи людям старшего возраста.

Стабилизация заднего таза оперативным способом показана при его выраженной неустойчивости или при переломах со смещением. В большинстве случаев окончательный остеосинтез может быть проведен через 5-10 дней после травмы, так как передней фиксации вполне достаточно, чтобы обеспечить временную стабилизацию и первичный гемостаз. И наоборот, если стабилизацию заднего таза можно провести в более поздние сроки, а активное кровотечение отсутствует, возможно, лучше отложить любую фиксацию и совместить ее с другими оперативными вмешательствами. Вертикальное смещение устраняется скелетным вытяжением за мыщелки бедренной кости или фиксирующими щипцами в задней позиции, которые накладываются в условиях операционной после репозиции перелома.

Способ окончательной фиксации задних отделов таза и вариант хирургического доступа зависят от локализации перелома. Переломы крестца могут быть репонированы закрытой техникой или открытым способом через задний доступ. Последующие вмешательства могут привести к осложнениям во время заживления операционной раны, особенно, если местные ткани были ранее повреждены. Эти способы фиксации переломов крестца, как правило, проводятся в положении пациента на спине, позволяя выполнить стабилизацию таза задней пластиной или крестцово-подвздошными шурупами. Чрезмерное сжатие или неправильная репозиция костных фрагментов при вертикальном переломе может привести к повреждению выходящих из крестцовых отверстий спинномозговых нервов. В некоторых случаях при переломах крестца со смещением, когда линия перелома проходит через крестцовые отверстия, следует провести декомпрессию в процессе открытой репозиции для предупреждения стойкого повреждения корешков спинномозговых нервов.

При разрывах крестцово-подвздошных сочленений репонирование и фиксация проводятся канюлированными шурупами под рентгеноскопическим или КТ контролем, или через переднее окно подвздошно-пахового доступа, между подвздошной мышцей и крылом подвздошной кости. В определенных ситуациях этот доступ позволяет провести остеосинтез пластиной, которая фиксируется поперек передней крестцово-подвздошной связки. Фиксация перелома крыла подвздошной кости проводится с использованием накостного остеосинтеза через передний или задний (латеральный) доступы.

Повреждения переднего полукольца включают, как правило, или переломы ветвей лонной кости, или разрыв лонного сочленения. При разрыве симфиза стабилизации можно достигнуть путем наложения пластины через нижнесрединный доступ или доступом по Пфанненштилю. Накостный остеосинтез можно также использовать при переломах ветвей лонных костей, при этом пластина накладывается из подвздошно-пахового доступа или с использованием доступа по Stoppa с минимальной травматизацией. Современные методики чрескожной фиксации позволяют ввести длинные канюлированные винты по всей окружности таза, в том числе для фиксации переломов верхних ветвей лонной кости. Чрескожная фиксация тазового кольца и вертлужной впадины существенно снижает кровопотерю и обеспечивает надежную стабилизацию таза.

Тем не менее, при данном способе фиксации велика вероятность повреждения целого ряда анатомических образований. Кроме того, крайне сложно получить точную репозицию без прямого обзора. Во многих случаях переломов ветвей лонных костей можно провести репозицию закрытым способом с простой передней наружной фиксацией на период 5-6 недель.

Общие хирурги, ортопеды-травматологи, урологи, гинекологи — все, кто принимает участие в лечении больных с переломами таза, должны иметь единый план действии, ни один специалист не вправе, по своему усмотрению, проводить вмешательства, препятствующие намеченной тактике лечения (например, наложение колостомы в области планируемого переднего хирургического доступа к тазу).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Признаки разрыва тазового кольца

Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца

а) Определения:
• Переломы или травма связок, разрывающие тазовое кольцо, обычно как переднее, так и заднее:
о В редких случаях разрыв только переднего кольца (ПЗК I)

б) Визуализация:

1. Основные свойства тазового кольца:
• Таз формирует кольцо, окружающее и защищающее органы:
о Переднее кольцо: лобковые кости, вертлужные впадины, подвздошная кость до уровня остей седалищной кости
о Заднее кольцо: подвздошная кость от остей седалищной кости кзади + крестец
• Не все разрывы тазового кольца нестабильные
• Целостность кольца зависит от связок; позволяет заподозрить травму связки, основываясь на смещении кости и сустава:
о Подвздошно-поясничные связки:
- От бокового отростка на уровне L5 до подвздошной кости, противостоит ротации
- Перелом поперечного отростка на уровне L5 указывает на разрыв подвздошно-поясничной связки
о Крестцово-подвздошные связки: передняя, межкостная и задняя:
- Задняя сильнее чем передняя (межкостная не имеет важного значения)
- Определение разрыва вследствие расширения сустава кпереди и/или кзади
- Расширение задних связок указывает на полную нестабильность сустава
- Расширение только переднего крестцово-подвздошного сочленения (КПС): травма только передних КП связок
- Расширение переднего + заднего КПС: полный передний и задний разрыв связок = нестабильный сустав:
Лучше всего визуализируется при КТ
- Расширение лобкового симфиза >2,5 см указывает, по крайней мере, на частичное нарушение стабильности КПС
о Крестцово-остистые связки:
- От крестца до ости седалищной кости
- Противостоит наружной ротации
о Крестцово-бугорковые связки:
- От крестца до бугристости седалищной кости
- Противостоит трещине, сгибанию
о Связки лобкового симфиза:
- Противостоят наружной ротации
- Расширение симфиза указывает на травму

2. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Переломы или смещения, поражающие переднюю и заднюю части тазового кольца
• Морфология:
о Зависит от механизма травмы
о Травма может быть связочной и/или костной
о Заподозрить разрыв связок можно на основании смещения их по отношению к суставам
о Три механизма травмы могут привести к разрыву тазового кольца
о Передне-задняя компрессия (ПЗК):
- Задняя травма: вертикальные переломы крестца или задней части подвздошной кости или разрыв крестцово-подвздошного сустава
- Передняя травма: переломы ветви лобковой кости, ориентированные в сагиттальном направлении, или разрыв лобкового симфиза
о Латеральная компрессия (ЛК):
- Задняя травма:
ЛК I: вколоченный («раздавливание» или «выпячивание») перелом крестца
ЛК II: полулунный перелом подвздошной кости или расширение заднего КПС
ЛК III (не защищенный таз): ипсилатеральная компрессия, контрлатеральная ПЗК
- Передняя травма: косой, коронарный или поперечный перелом лобковых костей
- В некоторых случаях ассоциирована с поперечным переломом вертлужной впадины
о Вертикальная трещина (ВТ):
- Задняя травма: полный разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или перелом подвздошной кости
- Передняя травма: переломы лобковых костей, ориентированные в сагиттальном направлении, или разрыв лобкового симфиза

(Слева) На рисунке в проекции входа в малый таз показана травма вследствие ПЗК. Крестцовоостистая, крестцово-бугорковая и крестцово-подвздошная свяжи не повреждены. В этом случае визуализируются двусторонние переломы ветвей лобковой кости. В других случаях может определяться расширение лобкового симфиза, но всегда (Справа) На рисунке в проекции входа в малый таз показана травма связок ПЗК III с отсутствием перелома, отклонение оси кости в области лобкового симфизам, а также полный разрыв ипсилатерального крестцово-подвздошного сочленения, крестцово-остистой и крестцово-бугорковой связок. (Слева) На рисунке в проекции входа в малый таз показана травма ЛК II. Определяется косой перелом лобковой кости и ипсилатеральный задний перелом подвздошной кости со смещением (полулунный перелом). Крестцово-бугорковая и крестцово-остистая связки не повреждены.
(Справа) На рисунке в передне-задней проекции показана травма по типу ВТ с двусторонними переломами ветвей лобковой кости. Правое крестцово-подвздошное сочленение полностью разорвано как кпереди, так и кзади. Такую травму можно обычно отличить от травмы по типу ПЗК по наличию вертикального смещения половины таза. (Слева) КТ-топограмма, передне-задняя проекция: определяется разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения как спереди, так и сзади и переломы ветвей лобковой кости. Вертикальное смещение правой половины таза свидетельствует о травме по типу ВТ.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: определяется травма по типу ЛК I с вколоченными переломами левой ветви лобковой кости слева и крыла крестца слева в дополнение к сопутствующему перелому правой подвздошной кости. Перелом подвздошной кости не является частью тазового кольца в этом конкретном случае.

3. Рентгенография при разрыве тазового кольца:
• Передне-задняя проекция таза: скрининговое исследование у всех пациентов с травмой
• Проекция со стороны входа в малый таз (наклон на 25-45° в каудальном направлении):
о Определяется передне-заднее смещение, ротация половины таза
о Переломы крыльев крестца с размозжением визуализируется лучше, чем на передне-задней проекции
• Проекция со стороны выхода из малого таза (наклон на 25-45° в краниальном направлении):
о Определяется верхненижнее смещение
о Обычно позволяет лучше всего визуализировать переломы крестца
• Расширение лобкового симфиза > 2,5 см указывает на разрыв передних крестцово-подвздошных связок в дополнение к крестцово-бугорковым, крестцово-остистым связкам
• КПС ориентировано в косом направлении; передняя часть КПС выпячивается латеральнее задней части:
о Расширение задней части крестцово-подвздошного сочленения указывает на полный разрыв задних стабилизирующих связок
• Перелом поперечного отростка на уровне L5 указывает на разрыв подвздошно-поясничных связок
• Направление переломов ветвей лобковой кости служит полезным признаком механизма травмы:
о Косые/коронарные/поперечные переломы ветвей: ЛК
о Вертикальные/сагиттальные переломы ветвей: ПЗК или ВТ
• Переломы крестца могут визуализироваться с трудом:
о Разрыв дугообразных линий (крыши отверстий нервов) определяются при переломах второй зоны
о Асимметрия крыльев крестца также является полезным признаком:
- Расширение крыла крестца должны быть таким же, как и на противоположной стороне
- Переломы могут быть расширенными (ПЗК или ВТ) или вколоченными (ЛК)

4. КТ при разрыве тазового кольца:
• КТ таза является частью протокола исследования ранней травмы во многих центрах
• КТ с детализацией костей замещает проекции со стороны входа и выхода из малого таза
• Лучшая визуализация переломов
• Повышает точность оценки заднего отделения КПС
• 3D КТ позволяет объединить все признаки травмы
• Оценка сопутствующего кровоизлияния, визуализируются затеки в мочевой пузырь

5. МРТ при разрыве тазового кольца:
• Выполняется в редких случаях
• Гематома мешает визуализации связочных травм

(Слева) КТ у мужчины 19 лет, упавшего с высоты 6 метров и приземлившегося на бок, аксиальный срез. Определяется вколоченный перелом через вторую зону крыла крестца слева, что указывает на травму по типу ла -теральной компрессии. Перелом со смещением правого крестцово-подвздошного сочленения указывает на передне-заднее направление приложения силы по отношению к правой половине таза. Это нестабильный таз, ЛК III.
(Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента определяется вколоченный перелом крестца слева и полный разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа вследствие передне-заднего направления приложения силы. ЛК III встречаются редко. (Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у мужчины 35 лет определяется травма по типу ВТ. Левое крестцово-подвздошное сочленение полностью разорвано, левая половина таза смещена кверху, а также отмечаются переломы лобковой кости справа и подвздошной кости слева. Крестцово-подвздошное сочленение справа расширено спереди.
(Справа) КТ, аксиальный срез: у этот же пациента определяется диффузное расширение левого КПС, указывающее на полный разрыв передних и задних связок левого крестцово-подвздошного сочленения. Правое крестцово-подвздошное сочленение расширено только спереди. (Слева) КТ, 3D реконструкция: у женщины 75 лет определяются переломы по типу ЛК I. Отмечаются косые переломы ветви лобковой кости слева и вколоченный перелом 2 зоны крестца слева.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: у мужчины 50 лет определяется травма по типу ПЗК II. Лобковый симфиз расширен >2,5 см. Левое крестцово-подвздошное сочленение расширено спереди, но сзади нормальное. Задние крестцово-подвздошные/ сочленения/связки также должны быть оценены на других проекциях, поскольку при разрыве формируется нестабильная травма по типу ПЗК III.

в) Дифференциальная диагностика разрыва тазового кольца:

1. Изолированные переломы ветви лобковой кости:
• Односторонняя или двусторонняя травма
• Неповрежденное тазовое кольцо
• Стабильный
• Зачастую вследствие травмы промежности

2. Отрывные переломы:
• Тазовое кольцо остается неповрежденным
• Наиболее часто поражаются апофизы таза у подростков и молодых взрослых

3. Переломы вертлужной впадины:
• Суставная поверхность вертлужной впадины разорвана
• Может возникнуть в комбинации с переломами тазового кольца

4. Переломы крыла подвздошной кости:
• Прямой удар, который не нарушает целостности тазового кольца или вертлужной впадины

5. Изолированные переломы крестца:
• Травма: обычно горизонтально ориентированный, в то время как переломы вследствие разрыв тазового кольца обычно вертикальные
• Остеопороз: вертикально ориентированный, также могут быть переломы ветви лобковой кости, анамнез позволяет скорректировать диагноз (отсутствие травмы)

(Слева) КТ, сагиттальный срез: у пациента определяется травма по типу вертикальной трещины. В данном типе травмы также нередки поперечные переломы крестца, которые обычно визуализируются на сагиттальных изображениях. Также отмечается перелом позвонка на уровне S1.
(Справа) КТ, аксиальный срез: определяется травма по типу ПЗК III, повязка на таз, уменьшающая изначальную боковую ротацию левой тазовой кости. Также определяются двусторонние переломы крестца. (Слева) КТ-артериография, 3D реконструкция: определяется травма по типу ПЗК III (после прикрепления повязки) с переломом ветви лобковой кости, перелом вертлужной впадины слева, разрыв правого крестцового-подвздошного сочленения и перелом крыла крестца во второй зоне справа. Этот тип травмы обладает высокой ассоциацией с повреждениями артерий.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у этого же пациента после наружной фиксации спереди и фиксацией КПС винтами определяется постоянное смещение правого крестцово-подвздошного сочленения. На повторной КТ определяется костный осколок, препятствующий репозиции. (Слева) КТ с контрастированием, выполненная после размещения тазовой повязки по поводу травмы по типу ПЗК, коронарный срез: определяется мочевой пузырь, смещенный кверху из-за гематомы. Также отмечается травма простатического отдела уретры с экстравазацией контраста.
(Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента определяется экстравазат контраста. окружающего мочевой пузырь. Травмы мочевого пузыря и уретры часто встречаются при разрывах тазового кольца.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма высокой интенсивности:
- Латеральная компрессия: Т-образная травма, удар об автомобиль сбоку
- Передне-задняя компрессия: травма с размозжением, пешеходная или тяжелая автомобильная авария
- Вертикальная трещина: падение с высоты, продольная сила, приложенная через одну нижнюю конечность к тазу
о Травма низкой интенсивности: пациенты с остеопорозом (в частности ЛК I)
• Сопутствующие состояния:
о Основной причиной смерти является кровопотеря при разрывах крупных артерий и вен
о Закрытая травма головки является наиболее частой причиной о Также травма длинной кости, грудной клетки, внутренних органов, сосудов
о Травма мочевого пузыря и уретры

2. Стадирование, степени и классификация разрыва тазового кольца:
• Классификация Янга-Бергесса:
о Используется наиболее часто
о Основана на указании степени травмы и направления силы
о ПЗК: диастаз симфиза или сагиттальные переломы ветвей лобковой кости:
- I: диастаз симфиза - II: диастаз симфиза >2,5 см, передний диастаз КПС; нормальная ширина заднего КПС (частичный стабильный)
- III: диастаз симфиза >2,5 см, передний + задний диастаз КПС или отдельный перелом крыла крестца (нестабильный)
о ЛК: косые/коронарные/поперечные переломы ветвей +
- I: вколоченный перелом крестца на стороне вколачивания (стабильный)
- II: перелом крыла подвздошной кости распространяется через кольцо (полулунный перелом) на стороне вколачивания с разрывом КПС (частично нестабильный):
Подвздошная кость обычно повернута кнутри с точкой опоры в или по соседству с крестцово-подвздошным сочленением
- III: травма I или II типа на стороне вколачивания с контрлатеральным ПЗК = незащищенный таз (нестабильный)
о ВТ: диастаз симфиза или сагиттальные переломы ветви лобковой кости с полным разрывом задней арки и вертикальное смещение половины таза (нестабильный):
- Наиболее высокий риск смертности
о Комбинированный механизм травмы (КМТ): любая комбинация вышеперечисленных травм

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Травма высокой интенсивности, многие системы подвергаются риску
о Неврологические осложнения:
- Утрата тонуса ректального сфинктера или бульбокавернозного рефлекса
- Утрата движения нижней конечности и сенсорной функции
о Открытый внутренний перелом таза:
- Кровь в своде влагалища и/или прямой кишке

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Латеральная компрессия > передне-задняя компрессия > комбинированный механизм травмы > вертикальная трещина

3. Течение и прогноз:
• Вероятность летального исхода 5-50% в зависимости от тяжести перелома, кровотечения и сопутствующих травм
• Повреждение сосудов и риск смерти высоки при ПЗК III степени или ЛК, ВТ, но не принимаются в расчет при ПЗК I степени или ЛК

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Рекомендуется сразу же выявить сопутствующие угрожающие жизни повреждения

2. Рекомендации по отчетности:
• Классификация на основе распространения травмы и механизма

3. Ключевые моменты:
• Перед визуализацией на таз нередко накладывается повязка:
о Иммобилизация уменьшает диастаз лобкового симфиза, крестцово-подвздошных суставов
о Необходимо определить положение повязки на рентгенограмме, томограмме

ж) Список использованной литературы:
1. Khurana В et al: Pelvic ring fractures: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics. 34(5):1317-33, 2014
2. Abrassart S et al: Unstable pelvic ring injury with hemodynamic instability: What seems the best procedure choice and sequence in the initial management? Orthop Traumatol Surg Res. 99(2): 175-82, 2013

Перелом костей таза у беременных

Перелом костей таза у беременных — это частичное и полное нарушение целостности костных компонентов тазового кольца, вызванное воздействием чрезмерных механических нагрузок. Проявляется локальной болью в месте повреждения, отеком, гематомой, ограниченностью движений, при тяжелых травмах — спутанностью или потерей сознания, нарастающими признаками шока. Диагностируется с помощью МРТ таза, пельвиографии. Для стабилизации состояния беременной назначается инфузионная, анальгезирующая, токолитическая терапия, после чего выполняется консервативная или оперативная репозиция отломков.

МКБ-10

Общие сведения

В последние десятилетия в индустриально развитых странах отмечается неуклонное повышение уровня травматизма, в том числе у беременных. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, в период гестации разные виды переломов получает до 7% женщин. Травматизм принадлежит к числу ведущих неакушерских причин материнской летальности – более 18% смертей беременных вызваны перенесенной травмой и ее осложнениями. Одним из наиболее тяжелых травматических расстройств при беременности, приводящих к кровопотере, шоку, потере плода считаются переломы тазовых костей, особенно если они сочетаются с повреждениями внутренних органов и других отделов опорно-двигательной системы.

Причины

Целостность костных элементов тазового кольца частично либо полностью нарушается под влиянием нагрузок, сила которых превышает прочность костной ткани. Обычно повреждение таза становится следствием сильных сжимающих либо ударных воздействий, реже — измененной архитектоники кости со снижением прочностных характеристик. По наблюдениям специалистов-травматологов к переломам при беременности приводят:

Травмы. У 53-56% больных повреждение костей таза вызвано дорожно-транспортными происшествиями: прямым ударом выступающими частями, наездом на пешехода, сжатием конструктивными элементами автомобиля при сминании в ДТП, отбрасыванием пострадавшего. Переломы также возникают при падении беременной с высоты, огнестрельных ранениях. Повреждения часто бывают сочетанными или комбинированными.
Патологические роды. Прохождение плода по родовым путям сопровождается значительными давящими и распирающими нагрузками на кости таза. Вероятность перелома копчика или лонных костей повышается при затяжных родах у рожениц с клинически или анатомически узким тазом, экстренном наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, экстракции ребенка за тазовый конец, выполнении плодоразрушающих операций.
Заболевания костей таза. Устойчивость тазовых костей к нагрузкам уменьшается при их разрушении вследствие патологических процессов: костного туберкулеза, остеодистрофии, злокачественных опухолей, остеомиелита, третичного сифилиса, остеопороза различного генеза. Патологические переломы, возникающие при незначительных воздействиях и вызванные перестройкой костной структуры, у беременных наблюдаются крайне редко.

Дополнительный фактор, повышающий риск переломов костей в гестационном периоде и замедляющий восстановление поврежденной костной ткани, — физиологический дефицит кальция, который усиленно расходуется при формировании костно-мышечного аппарата плода. Гипокальциемия сильнее выражена при недостатке естественной инсоляции, рационе питания с низким содержанием кальция и витамина D, курении, потреблении больших количеств крепкого чая, кофе, кофеинсодержащих тоников.

Патогенез

Действие на кости тазового кольца нагрузки, превышающей предел прочности костной ткани, вызывает линейную или оскольчатую деструкцию минеральной части и разрыв коллагеновых волокон. При полных переломах отломки смещаются из-за рефлекторного сокращения прикрепленных к ним мышц. Разрушение кости приводит к формированию гематомы при закрытых переломах и началу трудно останавливаемого наружного кровотечения при открытых. Массивная кровопотеря может спровоцировать развитие шока. В участке повреждения возникает защитная воспалительная реакция с отеком, миграцией лейкоцитов, отложением фибрина.

Под действием остеокластов происходит аутолиз разрушенной кости, затем клетки камбия надкостницы, губчатого вещества, костного мозга и сосудистой адвентиции начинают активно размножаться. На месте выпавших фибриновых нитей образуется белковый матрикс хряща с его последующей минерализацией и заменой на прочную костную ткань. Сформировавшаяся мозоль подвергается структурной перестройке: сначала возобновляется кровоснабжение, из костных балок образуется компактное вещество, затем микроархитектоника кости перестраивается с учетом линий силовой нагрузки, формируется надкостница.

Классификация

Краевые переломы. Повреждены части костей, которые не формируют тазовое кольцо: седалищные бугры, крыло подвздошной кости, копчик, часть крестца под крестцово-подвздошным амфиартрозом, ости. При отсутствии других повреждений считается самым легким вариантом травм таза. Продолжение гестации возможно при обеспечении охранительного режима, грамотной репозиции и динамическом наблюдении за беременной. С учетом состояния пациентки допустимо естественное родоразрешение.
Переломы без нарушения непрерывности таза. Повреждаются кости, непосредственно формирующие тазовое кольцо, — седалищная, ветви лобковой кости. Прочность таза снижена, но, поскольку обе части остаются связанными с крестцовой костью как напрямую, так и через другую половину, опорность сохранена. При отсутствии иных повреждений беременность удается пролонгировать, при стабильных переломах без смещения возможны естественные роды.
Переломы с нарушением непрерывности таза. Каждая из половин тазового кольца вследствие травмы имеет одностороннюю связь с крестцом, что существенно ухудшает опорность таза. Из-за подвижности отломков возрастает риск травмирования тканей родовых путей и смежных органов. При нестабильных переломах и смещении фрагментов проводят кесарево сечение. Выявление угрозы жизни матери либо плода служит основанием для досрочного родоразрешения.

Принимая решение о возможности пролонгации беременности и варианте ее завершения, учитывают период травматической болезни. Специалисты в сфере травматологии и ортопедии выделяют острую реакцию на перелом (до 2 суток), ранние проявления (до 2 недель), поздние проявления (более 2 недель), реабилитационный период (до полного восстановления). Чем меньший промежуток времени прошел после перелома таза, тем чаще при выявлении показаний к прерыванию беременности или достижении срока родов выполняют оперативное родоразрешение.

Симптомы перелома

Клиническая картина представлена локальной симптоматикой, измененной походкой или характерной позой, общеклиническими и сопутствующими расстройствами. Местными симптомами являются интенсивная боль в участке поражения, лобке, промежности, которая обычно усиливается при движениях ногами, надавливании, пальпации. Отмечается деформация таза, отечность, видимый кровоподтек. При наличии подвижных отломков выявляется костная крепитация. Нарушения двигательной активности и наружные признаки определяются местом и особенностями перелома.

При травматическом отрыве передневерхней ости подвздошной кости нога на стороне поражения зрительно укорачивается за счет смещения отломка. Для уменьшения болезненности беременные с поврежденной седалищной и верхней ветвью лонной кости принимают «позу лягушки», при разрыве заднего полукольца ложатся на здоровую сторону. У пациенток с поврежденной вертлужной впадиной ограничена подвижность в тазобедренном суставе, при сочетании перелома и вывиха большой вертел смещен, нога находится в вынужденном положении.

Выраженные общие симптомы с болевым и геморрагическим шоком выявляются в 30% изолированных переломов таза и у всех больных с множественными, сочетанными, комбинированными травмами. При тяжелых повреждениях кожа становится бледной, покрывается липким потом, учащается пульс, отмечается оглушенность, спутанность или потеря сознания. У 10-20% беременных переломы таза сочетаются с повреждением мочевыделительных органов. Для таких травм характерна задержка мочеиспускания, наличие в моче примеси крови, жалобы на рези в мочеиспускательном канале.

Осложнения

У 37% беременных нормальное течение гестации нарушается при острой реакции на травму, у 25% — в реабилитационном периоде. В 34,2% случаев наблюдается угроза самопроизвольного прерывания беременности или выкидыш, в 13,2% — преждевременные роды. Более чем у 40% пациенток роды проходят с осложнениями. Поскольку перелом таза часто сочетается с тупой травмой живота, возможна преждевременная отслойка плаценты с развитием ДВС-синдрома, разрыв матки, возникновение внутрибрюшного кровотечения. На поздних сроках гестации при плотной фиксации головки плода повышается вероятность переломов костей черепа и конечностей ребенка.

Уровень перинатальной смертности вследствие прямой ЧМТ плода, шока у беременной, отслойки плаценты составляет от 35 до 55,3% в зависимости от тяжести переломов. Особую опасность для женщины представляют травмы с разрывом расширенных вен шейки матки и массивными кровоизлияниями в параметрий или брюшную полость. Отдаленными последствиями переломов костей тазового кольца являются контрактуры, нейропатии, деформации таза, астения, субдепрессивные расстройства.

Акушерские осложнения отмечаются у пациенток, перенесших перелом не только во время текущей гестации, но и в прошлом. При отдаленных посттравматических изменениях угроза самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов достигает 45%. В 55% случаев роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, нарастающей гипоксией плода, коагулопатическими послеродовыми кровотечениями, травмами шейки матки, влагалища, промежности. После родов у 45% больных обнаруживается субинволюция матки, развивается эндометрит и другие гнойно-воспалительные процессы.

Диагностика

Определенной сложностью в выявлении перелома тазового кольца у беременных является ограниченное использование наиболее информативных лучевых методов исследования, представляющих потенциальную угрозу для развития плода. С учетом требований Минздрава РФ рентгенография таза допустима лишь после 20-й недели беременности, кроме ситуаций принятия решения о прерывании гестации или предоставлении ургентной помощи. В таких случаях требуется максимальная защита ребенка от излучающих воздействий. Для подтверждения диагноза и обнаружения возможных осложнений используют такие методы, как:

МРТ костей таза. При проведении магнитно-резонансной томографии плод не испытывает лучевую нагрузку. В I триместре беременности исследование проводится ограниченно. МРТ позволяет точно визуализировать даже небольшие трещины и смещения поврежденных тазовых костей, определять степень травматической деструкции костной ткани.
УЗИ матки и плода. Из-за высокого риска потери ребенка ультразвуковой скрининг является обязательным исследованием при травмах таза. С помощью УЗИ оценивают состояние плода, плаценты, целостность стенки матки. Для обнаружения возможных нарушений трансплацентарной гемодинамики обследование дополняют допплерографией маточно-плацентарного кровотока.
Содержание хорионического гонадотропина. Определение уровня ХГЧ в динамике обеспечивает качественный мониторинг течения беременности и используется при выборе оптимальной тактики ведения больной. Снижение показателя свидетельствует о возникновении угрозы выкидыша, антенатальной гибели плода.

При наличии признаков шока, продолжающемся кровотечении, подозрении на отслойку плаценты в обязательном порядке оценивается состояние системы гемостаза. Чтобы исключить угрозу для ребенка, дополнительно проводят КТГ, фонокардиографию, МРТ плода для выявления возможных травм костей и внутричерепных кровоизлияний. При подозрении на повреждение внутренних органов выполняют кульдоскопию, диагностическую лапароскопию, цистоскопию. Дифференциальную диагностику осуществляют с закрытыми травмами живота без перелома таза. Кроме акушера-гинеколога и травматолога пациентку осматривают абдоминальный хирург, невропатолог, уролог.

Лечение переломов таза у беременных

Пациенток с поврежденным тазовым кольцом рекомендуется госпитализировать в многопрофильный стационар для предоставления акушерско-гинекологической, травматологической, неонатологической помощи. В остром периоде важно стабилизировать состояние беременной, обеспечить репозицию отломков, предупредить осложнения гестации. Составляя план лечения, травматолог учитывает срок беременности, характер повреждений, степень смещения фрагментов костей. С момента госпитализации в стационар женщине назначается интенсивная медикаментозная терапия:

При стабильных переломах, отсутствии смещения или незначительном смещении показано консервативное ведение пациентки. Выбор способа репозиции определяется локализацией и особенностями повреждений. При стабильных изолированных и краевых переломах женщину фиксируют в гамаке либо на щите. Возможно применение подколенных валиков, шины Белера. Беременным с нестабильными переломами рекомендовано скелетное вытяжение, внешняя или внутренняя хирургическая фиксация. Гестация не считается противопоказанием для выполнения операции. Предпочтительными являются вмешательства с минимальным радиационным контролем. При удовлетворительном состоянии матери и плода гестацию в отдельных случаях удается пролонгировать на несколько недель и завершить в срок естественными родами.

Прогноз и профилактика

Исход гестации при травме таза определяется тяжестью повреждений. Прогноз зачастую серьезный, особенно у беременных с политравмой, при которой показатели материнской и перинатальной летальности достигают 18,2% и 55,3% соответственно, наблюдается тяжелая инвалидизация, нарушаются репродуктивные функции. Профилактические мероприятия направлены на предупреждение возможного травматизма, включают соблюдение правил дорожного движения на пешеходных переходах, при вождении автомобиля, отказ от выполнения профессиональных и бытовых обязанностей с работой на высоте, ношение удобной обуви на невысоком устойчивом каблуке, безопасное поведение в общественных местах.

2. Особенности течения беременности и родов у женщин с травматическими повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы: Автореферат диссертации/ Дивин С.В. – 2003.

3. Травма таза. Клиника, диагностика и лечение / Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н. - 2001

Перелом костей таза

Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение - иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Патанатомия

Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Выделяют четыре группы переломов костей таза:

Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.

Симптомы перелома таза

Местные симптомы

К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

Общие симптомы

В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.

Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда - диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.

Лечение перелома костей таза

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

Переломы костей таза у детей

Переломы костей таза у детей выявляются достаточно редко и относятся к категории тяжелых травм. Чаще такие повреждения развиваются в результате серьезных происшествий (падений с высоты, транспортных катастроф, обвалов и пр.), поэтому наряду с переломами таза могут наблюдаться повреждения других костей и травмы внутренних органов, что усугубляет тяжесть состояния больного. Симптоматика различается в зависимости от вида травмы. При краевых переломах преобладают местные признаки: боль и гематома в проекции перелома. Повреждения тазового кольца сопровождаются резкой болезненностью, вынужденным положением тела и резким снижением двигательной активности. Возможна деформация таза, в тяжелых случаях развивается шок. Диагноз выставляют на основании симптомов и результатов рентгенографии. Лечение консервативное, осуществляется стационарно.

Переломы костей таза у детей нередко сопровождаются повреждением мочевыводящей системы и органов брюшной полости. Возможно также сочетание с повреждением грудной клетки, ЧМТ, а также переломами других костей.

Классификация переломов таза у детей

С учетом локализации все переломы подразделяются на группы:

Краевые повреждения костей, не участвующих в образовании тазового кольца.
Повреждения костей, образующих тазовое кольцо, без потери его непрерывности.
Повреждения костей, образующих тазовое кольцо, с потерей его непрерывности.
Переломы вертлужной впадины.

Краевые переломы костей таза

Такие переломы – наиболее легкие, сочетание с повреждениями других органов наблюдается редко. Иногда подобные травмы являются следствием прямого удара. Однако чаще наблюдается отрыв части кости при форсированной физической нагрузке (например, при занятиях спортом: попытки сесть на шпагат, прыжков в длину и т.д.). Краевые переломы характерны для подростков и возникают, поскольку костная система иногда «не успевает взрослеть» за быстро развивающимися мышцами.

По клиническим проявлениям краевые переломы могут напоминать ушиб. Общее состояние практически не страдает, ребенка беспокоит локальная боль. Спустя несколько часов в области повреждения образуется заметная гематома. При переломе передневерхней ости подвздошной кости отмечается усиление боли при попытках сделать шаг, сгибании и отведении бедра; в ряде случаев выявляется уменьшение относительной длины конечности. При переломе передненижней ости подвздошной кости отмечается усиление боли при разгибании голени. Об отрыве седалищного бугра свидетельствует усиление болевого синдрома при сгибании коленного сустава.

Рентгенография таза помогает уточнить диагноз, однако в ряде случаев снимков не достаточно для достоверного подтверждения перелома таза, поскольку линию перелома бывает трудно отличить от зоны роста. При возникновении затруднений пациента направляют на МРТ или КТ костей таза. Консультации других специалистов, как правило, не нужны.

Лечение обычно консервативное. Пациентов с переломами остей подвздошных костей укладывают на щит, ногу с больной стороны фиксируют на шине в положении отведения. Срок фиксации – 16-18 дней. Больным с отрывами седалищного бугра накладывают гипс от поясницы до стопы на 3 недели. При значительном смещении седалищного бугра требуется операция – открытая репозиция и подшивание отломка.

Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности

Такие переломы наблюдаются при повреждении седалищной и лобковой костей и обычно не сопровождаются значительным смещением. При отсутствии других травм шок, как правило, не развивается, состояние ребенка остается удовлетворительным. Возникает резкая боль. Пациент лежит в вынужденной позе: с полусогнутыми и разведенными ногами. При повреждении лонной кости выявляется симптом «прилипшей пятки» - ребенок не может самостоятельно приподнять ногу над кроватью и подтянуть ее к животу.

Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности

Такие повреждения – наиболее тяжелые, они часто сочетаются с другими травмами, повреждениями внутренних органов, а также могут сопровождаться шоком. Причиной обычно становится ДТП или падение с высоты. Возможны множественные и диагональные переломы, переломы Мальгеня, разрывы лоно-седалищного синхондроза и лонного сочленения.

Состояние пациента обычно тяжелое. Характерны сильные боли в проекции тазовых костей. Возможны боли в животе. Положение ребенка вынужденное. Даже при незначительном изменении позы возникает резкая болезненность. При разрыве лонного сочленения ноги согнуты и приведены к туловищу. При переломах Мальгеня и повреждении передних отделов пациент принимает позу лягушки – с разведенными и согнутыми ногами. При выраженном смещении выявляется деформация таза (сужение, смещение пострадавшей половины кверху или ее разворот кнаружи).

Шок при таких травмах развивается по двум причинам: вследствие массивного кровотечения из губчатого вещества тазовых костей и из-за повреждения нервов крестцового сплетения. В отдельных случаях кровотечение может быть настолько интенсивным, что симулирует внутриполостное (вследствие разрыва внутренних органов). Симптоматика зависит от стадии и тяжести шока. Возбуждение сменяется затемнением сознания. Кожа влажная, бледная. Отмечается снижение давления, нарастающая тахикардия и уменьшение количества мочи. Возможны нарушения дыхания.

Обследование больных с такими переломами таза проводят максимально бережно. Пальпацию осуществляют осторожно, без проверки симптомов Маррея и Вернейля (давления на крылья подвздошных костей). При пальпации выявляется отек и боль. После осмотра выполняют рентгенографию. Перекладывать больного на специальный стол не рекомендуется, поэтому исследование выполняют прямо на каталке. Данные рентгенографии обычно достаточно информативны, МРТ и КТ таза не требуются. При подозрении на сочетанную травму назначают консультации хирурга, уролога, проктолога и других специалистов.

Восстановление нормального количества эритроцитов после кровопотери занимает 1-1,5 мес. Во время нахождения ребенка в травматологическом отделении для ускорения этого процесса проводят переливания крови. На время восстановительного периода пациенту назначают витаминотерапию и препараты железа.

Переломы вертлужной впадины

Такие повреждения обычно сочетаются с переломами других костей таза. Возникает боль в тазобедренном суставе, нога приведена и развернута кнаружи, удержание конечности на весу невозможно, движения резко ограничены. Диагноз подтверждают, проводя рентгенографию тазобедренного сустава. Лечение осуществляют консервативно, в стационаре. Накладывают скелетное вытяжение на 4-5 недель. После показана ходьба на костылях в течение 3-6 месяцев. Детей с такими травмами берут на диспансерное наблюдение в связи с повышенной вероятностью развития артроза тазобедренного сустава.

Программа лечения любых переломов костей таза у детей обязательно включает в себя специально разработанные комплексы лечебной физкультуры.

Читайте также: