Профилактика преждевременных родов.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Преждевременно рожденными считаются дети, рожденные живыми на сроке до 37 полных недель беременности. Преждевременно рожденные дети подразделяются на категории в зависимости от срока беременности:

дети, рожденные крайне преждевременно (менее 28 недель);
дети, рожденные значительно преждевременно (от 28 до 32 недель);
дети, рожденные умеренно и незначительно преждевременно (от 32 до 37 недель).

При отсутствии медицинских показаний вызывать роды или проводить кесарево сечения не следует на сроке до 39 полных недель беременности.

Проблема

По оценкам, 15 миллионов детей ежегодно рождаются слишком рано. Это более чем каждый десятый ребенок. Приблизительно один миллион детей ежегодно умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами. 1 Многие выжившие дети страдают от пожизненной инвалидности, включая трудности в обучении, а также проблемы со зрением и слухом.

Во всем мире преждевременные роды являются основной причиной смерти детей в возрасте до пяти лет. Почти во всех странах с надежными данными показатели преждевременных родов возрастают.

В мире наблюдаются огромные неравенства в показателях выживаемости. В странах с низким уровнем дохода половина детей, рождаемых на сроке до 32 недель беременности (на два месяца раньше), умирает из-за отсутствия практически осуществимых, эффективных по стоимости мер вмешательства, таких как обеспечение тепла, поддержка грудного вскармливания и основные виды медицинской помощи в случае инфекций и трудностей с дыханием. В странах с высоким уровнем дохода почти все такие дети выживают. Субоптимальное использование технологий в условиях со средним доходом приводит к увеличению бремени инвалидности среди преждевременно рожденнных детей, переживших неонатальный период.

Решение

Более трех четвертей рожденных преждевременно детей можно спасать благодаря практически осуществимому, эффективному по затратам уходу, например путем оказания основных видов помощи во время родов и в послеродовой период каждой матери и каждому ребенку, а также с помощью антенатальных инъекций стероидов (беременным женщинам с риском преждевременного начала родовой деятельности с целью укрепления легких детей), и применения «метода кенгуру» (обеспечение контакта «кожа к коже» между матерью и ребенком и частое грудное вскармливание), и лечения антибиотиками инфекций новорожденных.

Так, например, непрерывность акушерского наблюдения в условиях, где есть эффективные акушерские службы, позволяет снизить показатели преждевременных родов примерно на 24%.

Предотвращение смерти и осложнений в результате преждевременных родов начинается со здоровой беременности. Качественная медицинская помощь до и во время беременности, а также в период между беременностями обеспечивает позитивный опыт беременности для всех женщин. Руководящие принципы ВОЗ по дородовому наблюдению включают ключевые мероприятия, позволяющие предотвратить преждевременные роды, такие как консультирование по вопросам здорового рациона и оптимального питания и в отношении употребления табака и наркотиков; измерение плода, в том числе с помощью ультразвука, для определения срока беременности и выявления многоплодной беременности; и, как минимум, 8 контактов со специалистами здравоохранения в течение беременности для выявления и ведения других факторов риска, таких как инфекции. Улучшение доступа к противозачаточным средствам и расширение прав и возможностей может также привести к снижению преждевременных родов

Почему происходят преждевременные роды?

Преждевременные роды происходят по разным причинам. В большинстве случаев преждевременные роды происходят спонтанно, но некоторые в результате раннего стимулирования родовой деятельности или проведения кесарева сечения как по медицинским показаниям, так и по немедицинским причинам.

Общие причины преждевременных родов включают многоплодную беременность, инфекции и такие хронические состояния, как диабет и высокое кровяное давление; однако часто причина остается не выявленной. Оказывают воздействие также и генетические факторы. Лучшее понимание причин и механизмов будет способствовать разработке способов предотвращения преждевременных родов.

Где и когда происходят преждевременные роды?

Более 60% случаев преждевременных родов происходит в Африке и Азии, но преждевременные роды являются поистине глобальной проблемой. В странах с низким уровнем дохода, в среднем, 12% детей рождается слишком рано по сравнению с 9% в странах с более высоким уровнем дохода. Внутри стран более высокому риску подвергаются более бедные семьи.

10 стран с наибольшим числом преждевременных родов 2 :

Индия: 3 519 100
Китай: 1 172 300
Нигерия: 773 600
Пакистан: 748 100
Индонезия: 675 700
Соединенные Штаты Америки: 517 400
Бангладеш: 424 100
Филиппины: 348 900
Демократическая Республика Конго: 341 400
Бразилия: 279 300

10 стран с самыми высокими показателями преждевременных родов на 100 случаев рождения живых детей:

Малави: 18,1 на 100
Коморские острова: 16,7
Конго: 16,7
Зимбабве: 16,6
Экваториальная Гвинея: 16,5
Мозамбик: 16,4
Габон: 16,3
Пакистан: 15,8
Индонезия: 15,5
Мавритания: 15,4

Из 65 стран с надежными данными о тенденциях во всех, кроме трех, на протяжении последних 20 лет наблюдался рост показателей преждевременных родов. Возможные причины этого включают лучшее измерение, повышение материнского возраста и проблемы со здоровьем матерей, такие как диабет и высокое кровяное давление, более широкое проведение лечения от бесплодия, которое приводит к повышенным показателям многоплодной беременности, и изменение акушерской практики в сторону увеличения числа случаев проведения преждевременного кесарева сечения.

Имеется огромное различие в выживаемости преждевременно рожденных детей в зависимости от того, где рождаются эти дети. Так, например, более 90% детей, рожденных крайне преждевременно (

Деятельность ВОЗ

В мае 2012 года ВОЗ и партнеры опубликовали доклад «Рожденные слишком рано — доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов», который содержит первые за всю историю оценки преждевременных родов в разбивке по странам.

Для уменьшения проблем со здоровьем и числа потерянных жизней в результате преждевременных родов ВОЗ проводит следующие конкретные действия:

работает с государствами-членами и партнерами по подготовке плана «Каждый новорожденный: план действий по ликвидации предупреждаемой смертности» в рамках Глобальной стратегии охраны здоровья матери и ребенка Генерального секретаря ООН;
работает с государствами-членами над улучшением доступности и качества данных о преждевременных родах;
каждые три-пять лет проводит обновленный анализ глобальных уровней и тенденций преждевременной рождаемости;
работает с партнерами во всем мире в области проведения научных исследований причин преждевременных родов, а также тестирования эффективности и подходов к проведению мер вмешательства для предотвращения преждевременных родов и лечения преждевременно рожденных детей;
регулярно обновляет клинические руководящие принципы ведения беременности и матерей с преждевременно начавшейся родовой деятельностью или подвергающихся риску преждевременных родов, а также руководящие принципы ухода за преждевременно рожденными детьми, включая применение «метода кенгуру», кормление детей с низкой массой тела при рождении, лечение инфекций и респираторных проблем, а также последующий уход в домашних условиях; и
разрабатывает методики для повышения квалификации работников здравоохранения и оценки качества медицинской помощи, оказываемой матерям, которым угрожает риск преждевременных родов и рождения недоношенных детей;
поддерживает страны в области реализации руководящих принципов ВОЗ по дородовому наблюдению, направленных на снижение риска негативных результатов беременности, включая преждевременные роды, и обеспечение позитивного опыта беременности для всех женщин.

Руководящие принципы для улучшения результатов преждевременных родов

ВОЗ разработала новые руководящие принципы с рекомендациями для улучшения результатов преждевременных родов. Этот набор ключевых мероприятий может улучшить шансы для выживания и показатели здоровья преждевременно рожденных детей. Руководящие принципы включают мероприятия для матери, такие как стероидные инъекции перед родами, предоставление антибиотиков после отхода вод до начала схваток и сульфата магния для профилактики неврологических нарушений у ребенка) и мероприятия для новорожденного ребенка, такие как термальный уход (по методу кенгуру), поддержка кормления, безопасное использование кислорода и другие виды лечения, облегчающие дыхание ребенка.

В настоящее время ВОЗ координирует проведение двух клинических испытаний, которые называются «ACTION» (аббревиатура для Antenatal Corticosteroids for Improving Outcomes in preterm Newborns – применение кортикостероидов в дородовой период для улучшения показателей здоровья у недоношенных новорожденных), среди женщин, которым угрожает риск преждевременных родов:

Многострановое исследование в области незамедлительного применения «метода кенгуру» (по действующей в настоящее время рекомендации, этот метод следует начинать применять лишь после стабилизации состояния ребенка) в Гане, Индии, Малави, Нигерии и Объединенной Республике Танзания.
Внедренческое исследование в области расширения масштабов применения «метода кенгуру» в Индии и Эфиопии.

В рамках этих испытаний будут оценены безопасность и эффективность использования стероидных инъекций для женщин и недоношенных новорожденных в странах с низким и средним уровнем дохода.

2 Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M, Chou D, Moller AB, Narwal R, Adler A, Garcia CV, Rohde S, Say L, Lawn JE. National, regional and worldwide estimates of preterm birth. The Lancet, June 2012. 9;379(9832):2162-72.

Причины и профилактика преждевременных родов

Можно выделить основные социальные и медицинские причины возникновения преждевременных родов:

1. Социальные:

постоянные стрессы;
сложности в личной жизни (отсутствие мужа, развод, семейные ссоры);
плохие условия проживания;
невысокий социальный уровень;
тяжелая физическая работа;
плохое питание, нехватка витаминов и полезных веществ;
возраст беременной до 18 лет либо после 40 лет.

2. Медицинские:

1. истмико-цервикальная недостаточность:

шейка матки самостоятельно открывается, провоцируя либо выкидыш, либо преждевременное появление ребенка на свет. Может возникнуть в результате механического расширения шейки — в ходе медицинского аборта, чистки полости матки после выкидыша или оплодотворения ЭКО.

2. различные инфекции половой системы:

Инфекция у женщин, особенно инфекция мочевых путей, может спровоцировать преждевременные роды. Зачастую такие инфекции протекают бессимптомно, и женщина не знает, что она больна. Возможно, определенные типы бактерий выделяют химические вещества, увеличивающие выработку простагландина в матке. Простагландины вещества липидной природы, их можно обнаружить в различных частях организма. Они действуют на непроизвольную мускулатуру и вызывают сокращение или расслабление. Другими словами, они могут вызвать сокращение мускулатуры матки и спровоцировать начало преждевременных родов. Простагландины имеют и другие функции, в частности принимают участие в развитии кровообращения плода;

3. слабость шейки матки:

слабость шейки матки становится причиной преждевременных родов примерно в 20% случаев. При наличии такого диагноза можно укрепить окружающие ткани тонкой нитью (циркляж). Это предотвращает преждевременное раскрытие шейки.

4. многоплодие:

при беременности тремя или четырьмя плодами вероятность преждевременных родов также увеличивается. Частота многоплодной беременности возрастает при применении некоторых методов лечения бесплодия. Для плодов места в матке становится слишком мало, что может привести к более раннему началу родов по сравнению с нормальным.

При беременности тремя или четырьмя плодами роды, как правило, происходят при помощи кесарева сечения за 6 или более недель до срока в зависимости от состояния плодов. В этой ситуации весь персонал должен быть хорошо подготовлен, все необходимое оборудование готово для создания новорожденным оптимальных условий.

Известно, что три или четыре плода в последние недели беременности набирают вес не так интенсивно, и рождение до срока может благоприятно повлиять на таких детей. Сегодня специалисты стараются имплантировать только одно или два плодных яйца во время экстракорпорального оплодотворения, что позволяет снизить риск многоплодной беременности;

5. неправильное предлежание, отслойка плаценты;

6. пороки в анатомии матки;

7. наличие в анамнезе выкидыша, замирания беременности и медицинских абортов;

8. менее 2-х лет с момента прошлых родов;

9. 4-е, 5-е и более роды;

10. инфицирование малыша в утробе;

11. отклонения в развитии плода;

12. поздний токсикоз;

13. серьезные инфекционные болезни (ангина, простуда, пиелонефрит);

14. недуги эндокринной системы;

15. заболевания миокарда (пороки, ревматизм, ГИПЕРТОНИЯ);

16. операции, проведенные в течение беременности — особенно брюшины и органов таза;

17. хронические болезни почек;

18. сахарный диабет.

Профилактика преждевременных родов.

Крайне важно еще до беременности задуматься над тем, как избежать преждевременных родов. И здесь необходима профилактика и своевременная подготовка. Прежде всего, перед зачатием следует провести обследование организма, а при выявлении каких-либо нарушений, пойти полный курс лечения.

1. К профилактике преждевременных родов относится устранение возможных причин (чаще всего, инфекций) еще на этапе планирования беременности.

2. Обратиться к гинекологу в женскую консультацию на самых ранних стадиях беременности, для постановки на учет и наблюдения, особенно, если в анамнезе имеются преждевременные роды, аборты или самопроизвольные выкидыши. Регулярные посещения врача создают гораздо больше возможностей для будущей мамы проходить медицинский осмотр, консультироваться по вопросам диеты и быть осведомленной обо всем процессе, что она должна пройти.

3. Увеличить период между беременностями.

Существует повышенная вероятность преждевременных родов при беременности сразу или в течение непродолжительного времени после родов. На самом деле, увеличение риска более чем в два раза отмечается для интервала менее 6 месяцев между беременностями. Во-первых, много времени уходит на то, чтобы матка вернулась в нормальное «добеременное» состояние, а также существует риск воспалений. Во-вторых, короткий интервал между беременностями уменьшает время, для пополнения истощенного материнского организма запасами витаминов, минералов и аминокислот, потребляемых во время предыдущей беременности.

4. Беременная женщина должна следить за своим питанием, употреблять богатую витаминами и минералами пищу или специальные витаминные комплексы для беременных.

Низкие концентрации витаминов, минералов, белков и энергии в организме влекут за собой риск уменьшения кровообращения и повышенной материнской инфекции, которые оба могут потенциально увеличить риск преждевременных родов.

5. Соблюдение режима отдыха и питья. Адекватный режим отдыха и достаточное количество жидкости способствуют хорошей циркуляции крови, кислорода, витаминов и питательных веществ для растущего плода.

6. Необходимо избегать эмоциональные потрясения, умственное и социальное напряжение. Депрессия, семейные неприятности и стрессовые обстоятельства, такие, как тяжелые материальные трудности, также были связаны с началом преждевременных родов.

7. Своевременная сдача анализов, выявление и лечение инфекций во время беременности.

8. Профилактика, выявление и лечение возникших во время беременности осложнений.

9. Регулярный УЗИ-контроль за развитием плода.

11. Знать симптомы преждевременных родов. Они включают: сокращение матки, схваткообразные боли в низу живота, боли в спине, и выделения из влагалища.

Важно помнить, что преждевременные роды начинаются неожиданно, чаще всего рядом не оказывается медицинских работников, способных сразу же оказать необходимую помощь. Таким образом, самый лучший способ уберечься от преждевременных родов — соблюдать вышеперечисленные рекомендации.

Когда будущая мать здорова, а беременность протекает без патологий, то маловероятно, что у нее начнутся преждевременные роды.

Тетруашвили Нана Картлосовна,

д.м.н., зав 2 акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «НМИЦ акушерства,

Профилактика преждевременных родов в первом триместре беременности

Цель исследования. Оценить эффективность мероприятий по профилактике преждевременных родов в группе риска, которая формируется на основании определения факторов риска и результатов цервикометрии в первом триместре беременности.
Материал и методы. В исследование были включены 183 беременных группы высокого риска, выявленные с учетом факторов риска и результатов цервикометрии в первом триместре.
Результаты исследования. Включение цервикометрии в протокол ультразвукового исследования в первом триместре значительно повышает эффективность выявления беременных группы высокого риска по преждевременным родам.
Заключение. Комплексный подход с учетом данных анамнеза, факторов риска и проводимой цервикометрии в I триместре позволяет с ранних сроков определить беременных группы риска по преждевременным родам и провести своевременную и эффективную профилактику.

Ключевые слова

Преждевременные роды (ПР) являются значимой мировой проблемой акушерства и неонатологии. По оценкам ВОЗ ежегодно до 15 млн детей рождаются преждевременно, а 1 млн умирает из-за осложнений, связанных с ПР. По данным ВОЗ на долю недоношенных детей приходится до 60–70% ранней неонатальной смертности, а мертворождаемость при ПР выше в 8–13 раз [1]. С учетом изменившейся статистики за 2012 г. не только увеличилось количество ПР, но и значительно изменились такие показатели, как ранняя неонатальная смертность и мертворождаемость. Во всем мире они являются критериями оценки не только женского здоровья и эффективности работы акушерско-гинекологической службы, но и в целом социально-экономического благополучия всей страны.

На сегодняшний день уже разработаны определенные меры, направленные на снижение количества ПР и соответственно перинатальных потерь. Согласно клиническому протоколу по ПР к достоверным методам диагностики ПР следует отнести определение фибронектина в цервикальной слизи и трансвагинальную цервикометрию [2].

Определение фибронектина информативно только после 22 недель гестации [3] и пока не является общедоступным. В отношении цервикометрии доказано, что риск спонтанных ПР обратно пропорционален длине шейки матки. А при длине цервикального канала 15 мм и менее риск ПР возрастает экспоненциально [4–6].

К факторам риска ПР относят:

Анамнестические: одни и более ПР в анамнезе (приводят к увеличению риска ПР в 2,5 раза), два и более выскабливания полости матки, в том числе искусственные аборты; конизация или ампутация шейки матки.
Факторы риска во время данной беременности: курение, низкий социально-экономический уровень жизни; низкий индекс массы тела, ожирение; стрессовая ситуация на работе и в семье, хронический стресс, депрессия; возраст младше 18 или старше 35 лет; интервал между беременностями менее 6 месяцев, многоплодная беременность; индуцированная беременность, многоводие или маловодие; тяжелые экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; инфекция мочевыводящих путей (в том числе бессимптомная бактериурия); пародонтит; цервико-вагинальная инфекция; маточные кровотечения в I и II триместрах беременности; предлежание плаценты; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; хирургические вмешательства на органах брюшной полости; травмы; а также мужской пол плода и предраковые состояния шейки матки.

Внедрение протоколов в ежедневную клиническую практику, ранжирование пациенток по факторам риска и своевременное применение профилактических мероприятий является важной задачей амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы.

Цель исследования: оценить эффективность мероприятий по профилактике ПР в группе риска, которая формируется на основании определения факторов риска и результатов цервикометрии в первом триместре беременности.

Материал и методы исследования

Исследование включало два основных этапа: ретроспективный и проспективный. В рамках ретроспективного исследования проведен анализ 198 историй родов в сроке гестации 22–28 недель. Анализ факторов риска ПР выполнен на основании данных анкетирования 2138 беременных в первом триместре.

Ультразвуковое исследование выполнено на аппарате Samsung Medison Accuvix A30, SonoAce R7. Цервикометрия проводилась трансвагинально. Все специалисты имеют сертификат фонда фетальной медицины (FetalMedicineFoundation – FMF).

При проспективном исследовании были изучены исходы беременности (816 случаев).

Результаты

В 2013 г. в Перми разработана и внедрена в практику система пренатальной диагностики первого триместра. Проведена централизация ультразвукового и биохимического скрининга на базе Центра пренатальной диагностики и планирования семьи при Пермском государственном медицинском университете им. академика Е.А. Вагнера, что позволило расширить рамки ультразвукового скрининга и начать работу по профилактике акушерских осложнений, в том числе ПР.

На этапе первичного приема акушера-гинеколога проводится консультирование и анкетирование беременных на раннем сроке с целью выявления групп риска по ПР. В результате первичного консультирования 2138 пациенток в сроке гестации до 12 недель 816 женщин имели 2 и более фактора риска ПР, что позволило отнести их в группу высокого риска. Как видно из данных, представленных в табл. 1, лидирующее место среди факторов риска занимает нарушение жирового обмена. Более половины пациенток (63%) имели отклонения.

Ожирение – одно из самых социально значимых хронических заболеваний, принявшее масштабы эпидемии. Постоянно растущие темпы распространения ожирения во всем мире, а также связанная с ожирением повышенная заболеваемость и смертность сделали его одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения, причем все большее внимание привлекает ожирение беременных. Несмотря на постоянные усовершенствования системы антенатального наблюдения и родовспоможения, число беременных с ожирением в экономически развитых странах достигает 15,5–26,9% и постоянно увеличивается, в связи с чем актуальность этой проблемы приобретает особую значимость [7].

Одним из немногих предотвратимых факторов, обусловливающих рождение детей с низкой массой тела, ПР и перинатальную смертность, является курение. По нашим данным курение во время беременности занимало третье место среди всех факторов риска. Причем учитывали только факт активного курения самой пациенткой.

В последние десятилетия многочисленными научными исследованиями было доказано повреждающее воздействие табакокурения на репродуктивную функцию женщин и мужчин, включая все аспекты от фертильности до развития плода и ребенка, а также возможные исходы беременности. Это связано с содержанием 7000 токсических веществ в табачном дыме, из которых несколько тысяч непосредственно включаются в патологические механизмы, приводящие к нарушению репродуктивной функции и развития плода [8]. Во многих научных исследованиях изучены патологические механизмы воздействия угарного газа, металлов, полициклических ароматических углеводородов, находящихся как в прямом, так и в боковом потоке сигареты, которые попадают в организм беременной женщины как при активном, так и пассивном курении [9, 10].

Взаимосвязь активного табакокурения с ПР была установлена в результате мета-анализа 20 проспективных исследований (OR=1,27). Если учитывать интенсивность курения, то OR при легком курении равнялся 1,25, при средней интенсивности – 1,38, при высокой – 1,31. Также показана взаимосвязь между пассивным курением и ПР (OR=1,29 (95% CI, 0,97–1,72)) [11].

Следует отметить высокий процент внутриматочных вмешательств: самопроизвольное прерывание беременности до 16 недель – 16,5%; два и более выскабливания – 16,1%; прерывание беременности по медицинским показаниям – 2,0%.

Интересным является тот факт, что если стратегию рисков выстраивать с учетом ПР и поздних самопроизвольных выкидышей, то в группу риска будут отнесены только 2,0% пациенток.

Еще одним методом выявления пациенток группы риска по ПР является проведение цервикометрии. Сроки выполнения цервикометрии широко обсуждаются. Эффективность скрининга длины шейки матки в первом триместре беременности зависит от точности ее измерения [12]. Следует отметить, что существуют некоторые особенности проведения цервикометрии в первом триместре, регламентированные FMF. Оценка длины шейки матки проводится только трансвагинально. Необходим четкий сагитальный срез по всей длине цервикального канала с должным увеличением изображения. Измерить необходимо только эндоцервикс, не включая внутренний зев. В результате проведенного исследования, в котором участвовали 10 870 беременных, K.H. Nicolaides и соавт. пришли к выводу, что в 55% случаев благодаря цервикометрии в 12–14 недель можно спрогнозировать ПР до 34 недель при ложно-положительном результате в 10%. При этом спрогнозировать ПР в сроке 34–36 недель гестации возможно только в 20%. Следует отметить, что из исследования исключены беременные, принимавшие препараты прогестерона, а также женщины со швом на шейке матки [12].

Сравнительный анализ факторов риска (табл. 2) показал, что группы имели достоверное различие только по одному фактору – наличие в анамнезе ПР или поздних самопроизвольных выкидышей. Представленные результаты говорят о необходимости включения цервикометрии в скрининг первого триместра. Однако следует помнить о необходимости тщательной подготовки кадров и увеличении времени, которое выделяется на проведение исследования.

Следующим и очень важным звеном комбинированного скрининга является консультирование пациенток по результатам исследований. С этой целью был организован специализированный прием беременных группы риска по ПР, задачей которого является индивидуальная оценка факторов риска и составление программы эффективных профилактических мероприятий.

Основой профилактики ПР на сегодняшний день является применение препаратов прогестерона в течение беременности до 34 недель [2]. Согласно протоколу по ПР, рекомендован микронизированный прогестерон 100–200 мг/сут вагинально. Однако на этапе первичного консультирования (срок беременности 6–9 недель) из 861 беременной, которые были отнесены в группу высокого риска, только 198 человек (23%) применяли препараты: 122 (62%) – использовали дидрогестерон (дюфастон) и 76 (38%) – микронизированный прогестерон (утрожестан). Принимая во внимание на проведенные ранее исследования, а также приверженность к применению одного гестагенного компонента в течение беременности, смену применяемого препарата не приветствовали.

В I группе тактика ведения заключалась в применении препаратов прогестерона: дидрогестерон 20 мг/сут, микронизированный прогестерон 200 мг/сут (выбор препарата зависел от выбора пациенткой пути введения и наличия побочных эффектов).

Контрольная цервикометрия, проведенная в сроке 18–21 недель, выявила в 29 случаях (17,8%) укорочение шейки матки до 25–23 мм. Опираясь на необходимость пролонгированного приема препаратов прогестерона и индивидуального информированного согласия, оба препарата применяли до 28 недель.

Тактика ведения беременных II группы несколько менялась с учетом исходных данных цервикометрии. Дидрогестерон применяли по схеме: 40 мг однократно, с последующим приемом по 10 мг через 8 часов. Микронизированный прогестерон назначали по 600 мг/сут вагинально. Контрольная цервикометрия проводилась через 10 дней и в сроке 16 и 18 недель гестации. В зависимости от результатов цервикометрии проводилась корректировка дозы с постепенным снижением до профилактических.

Исходы беременностей у женщин II группы являются менее позитивными. Однако следует учитывать изначальную клиническую ситуацию и малочисленность группы. ПР наблюдались в 6 случаях (30%), в 1 (5%) случае имел место поздний самопроизвольный выкидыш в сроке 20 недель (исходная длина шейки матки 18 мм). ОРПР в сроке 25 недель были в 1 случае (5%, при исходной длине шейки матки 22 мм), роды в сроке 28–33 недель в – 2 (10%) и в сроке 34–36 недель – в 3 (15%) случаях.

Таким образом, внедрение стратегии определения факторов риска ПР с момента первого обращения беременной позволяет значимо расширить группу риска, которая требует назначения гестагенов в профилактических дозах на ранних сроках. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение цервикометрии у пациенток группы риска по ПР в сроках 11–13 недель 6 дней.

Список литературы

Поступила 19.06.2015
Принята в печать 26.06.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Для цитирования: Падруль М.М., Олина А.А., Кляусова Е.Г., Садыкова Г.К. Профилактика преждевременных родов в первом триместре беременности. Акушерство и гинекология. 2015; 10: 107-111.

Также по теме

Мальгина Г.Б., Гришкина А.А., Дьякова М.М., Бычкова С.В., Чистякова Г.Н., Пепеляева Н.А., Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Пестряева Л.А.

Эседова А.Э., Рагимов Р.М., Гатагажева З.М., Абдуллаева Н.М., Идрисова М.А., Гатагажева М.М., Даурова З.А.

Профилактика преждевременных родов.

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

Профилактика преждевременных родов: факторы риска

Журнал: Проблемы репродукции. 2012;(6): 74‑78

Сухорукова О.И. Профилактика преждевременных родов: факторы риска. Проблемы репродукции. 2012;(6):74‑78.
Sukhorukova OI. PREVENTION OF PREMATURE BIRTH: THE RISK FACTORS. Russian Journal of Human Reproduction. 2012;(6):74‑78. (In Russ.).

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

Ранняя диспансеризация беременных, самоконтроль тестом рН-баланс влагалищной среды, санация и последующее восстановление нормоценоза влагалища, применение профилактической антитромботической терапии в случаях с диагностированной наследственной тромбофилией, использование теста Actim Partus и адекватная токолитическая терапия, профилактика дистресс-синдрома у плода в группах женщин с высоким риском позволяют снизить частоту наступления преждевременных родов и получить более высокий процент живых, доношенных детей.

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

Проблема преждевременных родов занимает одно из первых мест в практическом акушерстве, так как именно они определяют уровень перинатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертности и 65—75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах [3]. Дети, рожденные массой тела менее 1500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные массой более 2500 г [4]. Вопросы своевременной диагностики причин и профилактики преждевременных родов всегда стоят особенно остро. Профилактика недоношенности заключается в рациональном ведении женщин с самого начала беременности, определении маркеров угрожающих преждевременных родов в группах высокого риска с учетом сроков гестации, подборе токолитической терапии для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, санации очагов инфекции, а также профилактике и лечении истмико-цервикальной недостаточности. Немаловажным аспектом является обследование беременных женщин, угрожаемых по реализации тромботических осложнений, на мутации генов в системе гемостаза и их профилактика.

Цель исследования — снижение частоты преждевременных родов за счет оптимизации тактики ведения беременных с высоким риском и применения разработанного комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 118 историй родов с преждевременными родами в сроки беременности 22—36 нед в период 2004—2009 гг. Разработаны анкеты для оценки степени риска наступления преждевременных родов и их исходов. На основании данных анкетирования сформирована проспективная группа из 129 беременных с высоким риском наступления преждевременных родов на базе родильного дома №1 Калининградской области. Наблюдение за данной группой проводилось с постановкой на учет в сроки беременности 6—7 нед до родоразрешения с оценкой исходов для плода и матери. Беременные ретроспективной группы наблюдались в общей сети женских консультаций Калининграда.

В проспективной группе рН-метрия влагалищного содержимого проводилась у всех беременных (самоконтроль) с отметкой в обменной карте с помощью тест-перчатки (тест-системы рН-баланс). При изменении рН >4,5 было необходимо обратиться к врачу для дополнительного обследования и соответствующего лечения. Следующим этапом проводилась микроскопия вагинальных мазков и культуральное исследование влагалищного содержимого. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми методами.

Для прогнозирования преждевременных родов использовался тест Actim Partus — высокочувствительный тест на полосках для определения фосфорилированного ПСИФР-1 (протеин-1 инсулинсвязывающий фактор роста) в цервикальном секрете, начиная с 22-недельного срока беременности. Состояние шейки матки оценивалось с помощью мануального (по шкале Бишопа), ультразвукового исследования. При выявлении бессимптомной бактериурии в общем анализе мочи выполнялось более детальное обследование органов мочевыделительной системы — ультразвуковое исследование почек, бактериальный посев мочи, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. У всех беременных проводились общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные исследования, определялся гормональный статус.

Санация влагалища проводилась антисептиками в I триместре; антисептиками, антибактериальными и антимикотическими средствами в зависимости от полученных результатов во II триместре c последующим восстановлением рН влагалища с помощью введения аскорбиновой кислоты и эубиотиков. Пациенткам с диагностированной истмико-цервикальной недостаточностью накладывался шов на шейку матки в сроки 12—14 нед беременности. Объем антибактериальной профилактики у пациенток с бактериурией зависел от результатов бактериального посева (чувствительности к антибиотикам). С целью профилактики плацентарной недостаточности проводился курс метаболической терапии. Для токолитической терапии применялись препараты: блокатор кальциевых каналов, бета-адреномиметик в таблетированных формах и в виде внутривенных инфузий.

Обследование на наследственные тромбофилии проводилось у беременных, в анамнезе которых были указания на отслойку нормально расположенной плаценты, преждевременные роды и предлежание плаценты. При постановке на учет беременные направлялись в лабораторию ИНВИТРО для забора крови на: ген протромбина Prt(G20210A), ген FactorV, Лейденская мутация (Arg506Gin), ген фибриногена Fgb (G-455A), ген ингибитора активатора плазминогена PAI-1 (4G/5G-675), ген метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (C677T). Идентификацию тромбофилий проводили с помощью определения активности антитромбина III, выявления в крови волчаночного антикоагулянта, оценки нормализованного отношения и изменения содержания D-димера латексным методом. Оценивались показатели гемостазиограммы в течение всей беременности с интервалом 1 раз в 2 нед. Для коррекции нарушений системы гемостаза использовались низкомолекулярные гепарины, защищенные аспирином, заместительная терапия препаратами фолиевой кислоты и эфферентные методы.

Результаты

После ретроспективного анализа 118 историй родов и сбора анкетных данных в проспективную группу были отобраны 129 беременных с высоким риском наступления преждевременных родов. Следует отметить, что у некоторых женщин отмечалось сочетание факторов риска (табл. 1).

Возраст женщин колебался от 22 до 36 лет (средний возраст 28,4±2,8 года).

Учитывая, что проспективную группу составили беременные с высоким уровнем риска, назначали прогестерон с малых сроков до 20—22-й недели беременности.

При самостоятельном проведении рН-метрии влагалищного содержимого в проспективной группе повышение рН >4,5 отмечено при первичном скрининге у 49 (38,28%) женщин и pH >5,5 у 11 (8,59%), что можно объяснить элиминацией лактобактерий или резким снижением их количества и снижением защитной микрофлоры влагалища. У 63 (49,22%) женщин рН не превышал норму и составлял 3,5—4,5. При бактериоскопическом исследовании мазка у пациенток с рН выше нормального уровня бактериальный вагиноз выявлен у 31 (24,22%), вагинальный кандидоз — у 11 (8,59%), неспецифический вагинит — у 18 (14,06%). Во II триместре отклонение рН >4,5 выявлено у 34 (26,56%) беременных и pH >5,5 — у 6 (4,69%). В 84 (65,53%) случаях рН не отклонялся от нормальных значений 3,5—4,5. Бактериальный вагиноз при бактериоскопии мазка выявлен у 23 (17,97%), вагинальный кандидоз — у 8 (6,25%), неспецифический вагинит — у 9 (7,03%). В III триместре отклонение рН >4,5 выявлено у 8 (6,25%) женщин: у 4 (3,13%) диагностирован бактериальный вагиноз, у 1 (0,78%) — вагинальный кандидоз и у 3 (2,34%) — неспецифический вагинит. Нормоценоз диагностирован в 116 (90,63%) случаев, где рН не превышала показателя 4,5. В I триместре беременности в случаях выявления бактериального вагиноза санация влагалища проводилась антисептиками, вагинального кандидоза доступными в данном сроке антимикотическими средствами с последующей реабилитационной терапией. Во II триместре для санации использовались вагинальные антисептики, низкие дозы антибиотиков. Эффективность лечения оценивалась по результатам контрольной бактериоскопии (табл. 2).

У всех женщин в проспективной группе проводилось определение трофобластического β₁-гликопротеина (ТГБ) в ранние сроки беременности. У 102 (79,69%) данный показатель был в пределах нормы. Отклонение уровня ТБГ на 20—30% выявлено у 22 (17,19%) беременных, что расценивалось как начальные стадии развития плацентарной недостаточности; проводилась комплекснаная метаболическая терапия с ранних сроков беременности. При обследовании мочевыделительной системы у 34 (26,56%) беременных была выявлена бактериурия, из них у 20 (15,62%) в анамнезе хронический пиелонефрит, ведение пациенток проводилось совместно с нефрологами, препарат для антибактериальной терапии подбирался в зависимости от результатов бактериологического посева мочи. У 14 (10,94%) беременных выявлена бессимптомная бактериурия, назначался препарат амоксициллин начиная с 9—10-й недели беременности.

Активное наблюдение велось за состоянием шейки матки у женщин с многоплодной беременностью — 31 (24,03%), в том числе у 22 (17,05%) — двойня, у 9 (6,97%) — тройня; с множественными внутриматочными вмешательствами — 46 (35,66%). При ультразвуковом и мануальном исследовании у 35 (27,13%) женщин диагностирована истмико-цервикальная недостаточность, в сроки 11—12 нед им накладывался шов на шейку матки, проводилась токолитическая терапия препаратом сульфата магния в течение 3—4 сут, санация влагалища раствором антисептика.

У 85 (65,89%) беременных был использован тест Аctim Partus в связи с наличием жалоб. В 65 (50,39%) случаях получен положительный результат, который подтвержден мануальным и ультразвуковым исследованием. В зависимости от сроков беременности данным пациенткам проводилась токолитическая терапия в условиях стационара. При сроке 22—28 нед 30 (23,25%) беременных получали блокаторы кальциевых каналов, в 28—36 нед 35 (27,13%) получали терапию β-адреномиметиками, что позволяло провести полноценную профилактику респираторного дистресс-синдрома плода бета-метазоном.

Обследование на мутации в системе гемостаза проводилось беременным из проспективной группы, имеющим в анамнезе преждевременные роды — 54 (41,86%), предлежание плаценты — 14 (10,85%), преждевременную отслойку плаценты — 24 (18,6%). У 29 (31,52%) беременных из 92 обследованных были выявлены мутации в генах системы гемостаза (табл. 3).

У данных беременных при обследовании также отмечено снижение уровня активности протеина С, повышение агрегации тромбоцитов и увеличение уровня фибриногена. Низкомолекулярные гепарины, защищенные аспирины назначались всем 29 беременным. Показанием для плазмафереза было увеличение показателя D-димеров. Данным методом пролечены 18 (62,07%) пациенток. За 24 ч до родоразрешения низкомолекулярный гепарин отменялся. Однако при гетерозиготных мутациях получение низкомолекулярных гепаринов продолжалось в течение 10 дней после родоразрешения под контролем гемостазиограммы.

В ретроспективной группе 14 (11,86%) женщин в сроки 22—27 нед родоразрешены путем кесарева сечения по причине тяжелого гестоза и ухудшения течения сопутствующей экстрагенитальной патологии — 7 (5,93%), предлежание плаценты, осложнившегося кровотечением — 5 (4,24%), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты — 2 (1,69%). В 5 (4,24%) наблюдениях преждевременные роды начались с преждевременного излития околоплодных вод. В проспективной группе самопроизвольное прерывание в сроке до 28 нед не наблюдалось (табл. 4).

При сроке гестации 28—33 нед путем кесарева сечения в ретроспективной группе родоразрешены 16 (13,56%) женщин: 10 (12,9%) — по показаниям со стороны плода, 4 (3,39%) — по поводу начавшегося кровотечения при предлежании плаценты и 2 (1,69%) — в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Естественным путем родоразрешились 6 (5,08%) беременных, преждевременное излитие вод было у 4 (3,39%), истмико-цервикальная недостаточность — у 3 (2,54%), хроническая вирусно-бактериальная инфекция — у 5 (4,24%), хронический пиелонефрит — у 4 (3,39%), пороки развития матки — у 2 (1,69%), плацентарная недостаточность — у 5 (4,24%). В проспективной группе в 3 (2,54%) случаях роды были индуцированы в связи с тяжелым прогрессирующим течением сопутствующей соматической патологии.

В сроке 34—37 нед родоразрешены в ретроспективной группе 15 (12,71%) женщин, из них кесарево сечение у 11 (9,32%), в проспективной группе — 23 (17,83%), из них кесарево сечение — у 17 (13,18%); естественные роды произошли у 4 (3,1%) и 6 (4,65%) соответственно. Равное соотношение процента кесарева сечения и родоразрешения через естественные родовые пути внутри групп объясняется попыткой снизить риск интранатальной травматизации при преждевременных родах. При сроке гестации 38—40 нед в проспективной группе родоразрешены 96 (74,42%) женщин, кесарево сечение произведено у 9,3%, в ретроспективной группе — у 11,86%.

В ретроспективной группе родились 127 детей, в проспективной — 139. В ретроспективной группе потери беременности в сроке до 28 нед составили 15,75% (20 пациенток), профилактика респираторного дистресс-синдрома плода не проводилась ввиду высокого риска гнойно-септических осложнений. При данном сроке гестации живыми родились 9 (7,09%) детей с массой менее 800 г. Оказанное реанимационное пособие было неэффективным (табл. 5).

В сроки гестации 28—33 нед в ретроспективной группе среди осложнений неонатального периода наблюдалась пневмония у 14 (60,87%) детей, болезнь гиалиновых мембран — у 13 (56,52%), конъюгационная желтуха — у 11 (47,83%), патология ЦНС — у 8 (34,78%). В проспективной группе преобладала патология ЦНС и болезнь гиалиновых мембран (табл. 6).

Преждевременные роды в 22—27 нед гестации чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом [3]. У беременных группы высокого риска необходимо проводить динамический контроль за состоянием биоценоза влагалища с помощью современных рН-тестов, что позволяет своевременно осуществить санацию, так как наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности [1]. Оценка состояния шейки матки является в высшей степени субъективной, и даже опытные специалисты могут давать различные заключения относительно этого. Определение фосфорилированного ПСИФР-1 в цервикальном секрете является достоверным методом выявления пациенток группы высокого риска наступления преждевременных родов [5]. Преждевременные роды с 28—37 нед гестации обусловливаются более разнообразными причинами и на первый план выступает фактор времени. Важно обследовать на генетические маркеры тромбофилий беременных, в анамнезе которых имеются указания на преждевременные роды, предлежание плаценты и преждевременную отслойку плаценты. Следует проводить в таких случаях контроль гемодинамических показателей в течение всей беременности и их коррекцию как медикаментозно, так и с помощью эфферентных методов. При сочетанных формах тромбофилии, гомозиготных мутациях целесообразно постоянное введение низкомолекулярных гепаринов с отменой за 24 ч до родоразрешения [2, 6].

Способы помочь беременным женщинам избежать преждевременных родов

Преждевременные роды, или роды до 37 недель беременности, являются основной причиной смерти новорожденных и также могут привести к долгосрочной инвалидности у выживших младенцев. Существует много способов, с помощью которых медицинские работники пытаются предотвратить преждевременные роды у женщин. Беременным женщинам может быть предложено принимать витамины, ограничить курение, принимать лекарства для лечения инфекций или посещать регулярные осмотры у специалистов. В нашем обзоре рассматриваются разные способы (или вмешательства) для предотвращения преждевременных родов. Мы провели поиск соответствующих документов в Кокрейновской библиотеке 2 ноября 2017 года.

Почему это важно?

Преждевременные роды имеют катастрофические и дорогостоящие последствия для женщин, семей и систем здравоохранения. Мы хотели обобщить соответствующую информацию для беременных женщин, медицинских работников и исследователей.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы включили 83 систематических обзора с доказательствами того, удалось ли с помощью определенных вмешательств снизить вероятность преждевременных родов или смерти детей. В семидесяти обзорах содержалась информация о преждевременных родах. Мы классифицировали обнаруженные нами доказательства следующим образом: явная польза или вред; отсутствие эффекта; возможная польза или вред; неизвестный эффект.

Исход: преждевременные роды

Мы были уверены, что следующие вмешательства помогли конкретным группам беременных женщин избежать ранних родов: модели непрерывного акушерского контроля в сравнении с другими моделями помощи для всех женщин; скрининг инфекций нижних половых путей; добавки цинка для беременных женщин без системных заболеваний. Наложение швов на шейку матки (серкляж) был полезен лишь женщинам с высоким риском преждевременных родов и одноплодной беременностью.

Мы не нашли вмешательств, повышавших вероятность преждевременных родов у женщин.

Следующие вмешательства, возможно, помогли некоторым группам беременных женщин избежать преждевременных родов, но мы меньше уверены в этих результатах: групповой антенатальный уход для всех беременных женщин; антибиотики для беременных с бессимптомной бактериурией; фармакологические вмешательства для прекращения курения; добавки витамина D для женщин без проблем со здоровьем.

Мы нашли два вмешательства, которые могли ухудшить состояние некоторых беременных женщин: внутримышечный прогестерон для женщин с высоким риском преждевременных родов и многоплодной беременностью; прием добавок витамина D, кальция и других минералов беременными женщинами без проблем со здоровьем.

Исход: перинатальная смерть

Мы были уверены в доказательствах касательно модели непрерывного акушерского контроля для всех беременных и доплеровского исследования плода и пуповины для беременных женщин с высоким риском; эти вмешательства, судя по всему, снижают вероятность смерти ребенка у женщины.

Мы не нашли вмешательств, повышавших риск смерти ребенка у женщины.

Мы обнаружили возможную пользу от наложения швов на шейку матки (серкляж) для женщин с одноплодной беременностью и высоким риском преждевременных родов.

В одном обзоре сообщалось о возможном вреде, связанном с меньшим числом антенатальных визитов, даже для беременных женщин с низким риском проблем с беременностью. Беременные женщины в этом обзоре уже получали ограниченную антенатальную помощь.

Исход: преждевременные роды и перинатальная смерть

Неизвестные польза или вред

Неизвестно, был ли полезным или вредным домашний мониторинг активности матки для беременных женщин с высоким риском преждевременных родов по любой причине, включая многоплодную беременность. Не установлены польза или вред для беременных женщин с высоким риском и многоплодной беременностью следующих вмешательств: постельного режима, профилактических пероральных бета-миметиков, вагинального прогестерона и цервикального серкляжа.

Что это значит?

В Кокрейновской библиотеке содержится ценная информация для женщин, врачей, акушерок и исследователей, заинтересованных в предотвращении ранних родов. Мы обобщили результаты систематических обзоров, чтобы описать, насколько хорошо работают разные стратегии предотвращения ранних родов и смерти детей. Мы организовали найденную нами информацию в ясном графическом виде, чтобы показать степень нашей уверенности в результатах и указать читателям на перспективные вмешательства для определенных групп беременных женщин.

При подготовке обзора мы не нашли в Кокрейновской библиотеке актуальной информации о таких важных средствах, как цервикальный пессарий, вагинальный прогестерон или оценка шейки матки с помощью ультразвука. Мы не нашли доказательств высокого качества касательно женщин с высоким риском преждевременных родов вследствие многоплодной беременности. Важно, чтобы беременные женщины и медицинские работники тщательно рассматривали вопрос о том, будут ли те или иные стратегии предотвращения преждевременных родов полезными для отдельных женщин или конкретных групп.

Читайте также: