Прогрессирование рака века. Признаки

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Клиника рака века. Развитие опухоли

Первичное проявление рака век и их окружения отличается значительным разнообразием. Чаще всего он возникает в виде одиночного, мелкого узелкового уплотнения с маковое или просяное зернышко, расположенное где-либо на веке, в углу глазной щели или же на коже ближайшего окружения век. Такой узелок слегка возвышается над поверхностью неизмененной кожи. Окраска его обычная, а потому он по внешнему виду мало чем отличается от окружающей кожи, только на ощупь он более плотен. Мы констатировали такое проявление у 114 больных, пли в 38,8%.

У других больных рак проявляется в виде более крупного и плоского бородавчатого образования с шероховатой, папиллярной и более плотной наружной поверхностью. Первичный рост рака в виде бородавки отмечен нами у 35 больных, или в 11%.

Иногда рак века распознается впервые в виде белесоватого папулезного образования мягковатой консистенции, несколько больше выстоящего над поверхностью кожи, чем узелковое уплотнение. Такое проявление отмечено нами у 20 больных, или в 6,7%.

Чаще всего при возникновении рака вне века, на коже угла глазной щели или в его окружении, он может начаться с появления на коже небольшой округлой, овальной, удлиненной или бесформенной эрозии, совершенно поверхностной, с незначительным, в виде капельки, серозным отделяемым по поверхности, но без каких-либо признаков воспалительных реакций по периферии.

Такая эрозия длительно остается в своих первоначальных размерах, почти не увеличиваясь, и только позже, когда серозное отделяемое на ее поверхности становится большим, оно начинает засыхать и превращается в корочку. Под нею уже определяется поверхностная язвочка. Первичное проявление в виде эрозии отмечено нами у 25 больных (8,3%).

Помимо перечисленных, первичные раковые узелки могут также проявиться и в некоторых других не типичных видах. Но такое проявление уже не характерно, а относится к более редким, единичным, почему на них останавливаться не следует.

Первичные раковые узелки могут возникать на коже любого участка передней поверхности века от медиальной до латеральной части его и от свободного края до основания его, включая уровень переходной складки. Помимо того, они могут появляться в области углов глазной щели, подглазничной складки, бровей, межбровной и подбровной зоны, на коже переносья, скатов носа и в других участках орбиты и параорбитальной части лица.

Однако наиболее часто местом локализации рака является веко, а на нем свободный край его, главным образом переднее ребро или ресничный край. Значительно реже рак возникает в межреберном пространстве, по внутреннему или заднему ребру века и реже всего — на конъюнктиве его.

Возникнув исподволь, совершенно незаметно, рак век длительно существует без каких-либо видимых внешних проявлений и без бросающихся в глаза изменений со стороны пораженного участках кожи. Поэтому он, как правило, и остается долгое время незамеченным ни самим больным, ни его близкими. Если же рак века в этом периоде, в конце концов, все же обнаруживается больным в виде «нового», ранее не существовавшего у него уплотнения или узелка, то внешний, очень безобидный вид такого образования и небольшие размеры его, обычно ничем не привлекают к себе внимания больного.

Напротив, отсутствие раздражающих моментов и болевых ощущений, появление в пожилом возрасте, когда на коже вообще возникают разные образования и когда больные уже мало обращают внимание на свою внешность, а главное, очень медленный рост такого образования скорее действует успокаивающим образом на носителя появившегося кожного рака, чем вызывает у него тревогу.
Поэтому такие больные быстро привыкают к вновь появившемуся у них образованию и вскоре перестают обращать на него внимание, не считая нужным искать врачебной помощи.

Между тем рак век тоже обладает высоким скрытым патогенетическим заложенным потенциалом к беспрерывному развитию и росту. Однако в отличие от рака любой другой локализации в раке кожи этот потенциал все же слабее выражен и развит, а потому значительно позже начинает проявляться. Вот почему рак век длительнее обладает более доброкачественными свойствами и в начальном периоде своего развития отличается более спокойным, очень медленным малозаметным ростом.
Он развивается постепенно и, безусловно, значительно медленнее, чем рак любых других локализаций и органов.

Если рак века в ранних стадиях развития остается в полном покое и не подвергается систематическим вредным воздействиям или постоянным травмам, стимулирующим дальнейший опухолевый рост, то последующее развитие новообразования еще длительное время идет очень медленно и протекает настолько незаметно, что не привлекает к себе внимания носителя такого новообразования.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Прогрессирование рака века. Признаки

Чаще клиническое течение принимает в дальнейшем прогрессирующее направление. Маленький до того эпителиальный узелок после длительного существования под влиянием какого-либо внешнего стимулирующего фактора либо совершенно самостоятельно вдруг приобретает стимул к дальнейшему развитию. После этого начинается его дальнейший рост. Последний проявляется в том, что либо сам узелок начинает уплотняться и увеличиваться, либо его края начинают уплотняться и приподниматься.

Вскоре они принимают вид тонкого, нежного, но плотного на ощупь валика, равномерно окружающего сплошным или прерывающимся кольцом остаток прежнего, а то н уменьшающегося узелка или участок кожи, где этот узелок локализовался. В центре этого кольца может остаться узелок на прежнем уровне, но при валикообразно приподнявшихся краях он может казаться меньшим и несколько запавшим. Или же кожа в центре действительно начинает медленно западать по мере уменьшения и исчезновения узелка и тогда периферический валик кажется еще более приподнятым и значительно яснее выступает.

По мере роста маленький узелок превращается по степенно в узел, а затем даже в небольшую опухоль, консистенция которого становится более плотной. Поверхность опухоли принимает более восковидный, лоснящийся оттенок, а при поражении эпидермиса начинает покрываться расширенными поверхностными капиллярами.

При интрадермальной локализации рака века, т. е. в той фазе развития опухоли, при которой первичный узелок развивается не на поверхности кожи, а в толще последней, в начальном периоде роста опухоли, пока она мала и не проросла еще через эпидермис, поверхностный слой кожи над раковым узелком сохраняет свой нормальный вид или внешне настолько мало изменяется, что это изменение не улавливается, хотя кожа в этом месте уже лишена присущей ей нормальной эластичности. В дальнейшем по мерс роста узелка эпидермис над ним истончается, становится сначала атрофичным, а позже начинает краснеть.

Так как такие опухоли растут быстрее, чем большинство поверхностных видов рака век, то дальнейший рост узелка идет не столько кнаружи через эпидермис, сколько вглубь, захватывая более глубокие слои дермы, а затем и субдермального слоя.

В дальнейшем на поверхности центральной части опухоли начинает появляться скудное серозное отделяемое, просачивающееся через истонченную пленку эпидермиса. Засыхая и коагулируясь, такое отделяемое образует небольшую, но плотно сидящую посередине поверхности опухоли корочку. Эта корочка через определенный промежуток времени самопроизвольно отторгается, обнажая плоский или несколько углубленный, изъязвленный участок, который вскоре снова покрывается такой же плотной корочкой за счет засыхания и коагуляции очередной порции отделяемого язвенной поверхности. Таким образом, раньше или позже любой рак века обязательно начинает изъязвляться путем последовательного чередования экссудации и засыхания отделяемого с образованием корочек и отторжения последних.

Если язвенная поверхность кровоточит, то корочка принимает кровянистый вид, при преобладании же серозного или серозно-гнойного отделяемого корочка бывает то более светлой, иногда светло-зеленой, то желтовато-зеленой. После каждого очередного самопроизвольного отторжения или случайного либо преднамеренного срывания корочки язвенная поверхность под ней все более увеличивается и углубляется. Процесс изъязвления опухоли является следствием некроза, распространившегося на участки плохо питаемой опухолевой ткани, расположенной обычно в центре ее. Степень выраженности изъязвления находится, таким образом, в зависимости от состояния питания опухоли, т. е. от глубины инвазии питающих ее сосудов. В свою очередь от размеров изъязвления зависит степень разрушения и потери ткани века и размеры возникающей на этой почве деструкции его.

Тем временем продолжается дальнейший рост самой опухоли. Она все больше увеличивается и приподнимается над поверхностью кожи. В дальнейшем вид ее часто меняется, она теряет свое круглое очертание, принимает овальную, удлиненную или неправильную форму, а то даже неопределенный, как бы ландкартообразный вид. По мере роста опухоли края ее все более уплотняются, приподнимаются и превращаются в более или менее плотный валик, окружающий или опоясывающий ее изъязвленную центральную часть. Последняя постепенно превращается в кратер неправильной формы с неровным, зернистым, бугристым или изъеденным дном. При дальнейшем распаде и увеличении кратера края его также начинают изменяться: они изъедаются, подрываются, истончаются и, в конце концов, захватывают периферический валик, разъедают его, что придает краям опухоли неровный, изъеденный вид.

Дно кратера относительно быстро достигает тарзальной пластинки, приходит в соприкосновение с ней, переходит на нее и начинает распространяться по ней, постепенно деструируя тот или иной участок пластинки. Таким образом и возникает частичное или полное разрушение тарзальной пластинки, а вместе с ней и всего века.

Небольшие изъязвленные опухоли, локализующиеся по ресничному краю века или в непосредственной близости от него, могут привести к частичному разрушению края тарзальной пластинки и к образованию краевого дефекта. Размеры такого дефекта зависят от размеров изъязвления опухоли и от степени поражения тарзальной пластинки. Деструированная часть последней обычно не восстанавливается даже после полного радикального излечения рака века с хорошим в остальном косметическим эффектом и с прекрасным функциональным результатом.

По мере дальнейшего роста и увеличения опухоли интактная до этого окружающая кожа также постепенно вовлекается в процесс и начинает изменяться. Вокруг опухоли появляется небольшая зона гиперемии с индурацией, распространяющейся на прилежащую кожу в виде расплывчатого, постепенно теряющегося и сглаживающегося инфильтрата. Распространяясь вглубь, этот инфильтрат, как и раковая язва, может перейти на тарзальпую пластинку века, которая, таким образом, тоже оказывается вовлеченной в раковый процесс. В таких случаях все веко оказывается утолщенным, уплотненным и увеличенным. Подвижность его заметно ограничивается.

И если поражено верхнее веко, то оно частично или целиком опускается, вызывая, таким образом, больший или меньший птоз с соответствующим сужением глазной щели.
Одновременно с этим начинает вовлекаться в процесс и конъюнктива века.

Такая обширная инфильтрация одного или одновременно обоих век наблюдается в запущенных, далеко зашедших случаях и может повести не только к значительному и даже полному разрушению соответствующего века, либо век, но и глазного яблока, как это нам, хотя и редко, но все же приходилось наблюдать у больных. У одного такого больного в момент обращения к нам были полностью разрушены оба века, уничтожена вся орбитальная и ретробульбарная клетчатка левого глаза, так что в опустевшей глазнице у верхней ее стенки висели остатки разрушенного глазного яблока, позади которых глазница была пуста. Помимо того, обширная поверхностная кожная язва занимала область левой брови и по левой боковой поверхности носа переходила на переносицу, а оттуда на внутренний угол уцелевшего правого глаза, распространяясь в сторону самого глаза и угрожая вовлечь и его в процесс.

При расположении рака в ближайшем окружении века, на скате носа, в особенности при локализации его во внутреннем углу глаза и при инфильтрирующем росте, раковая инфильтрация, распространяясь вглубь, может скоро достичь надкостницы, с последней перейти на костную стенку глазницы, далее распространиться как на орбитальную клетчатку, так и в противоположную сторону — на соседние отделы костного скелета лица или основания черепа. Особенно опасна в этом отношении локализация рака на переносице. С переносицы рак легко может распространиться в обе стороны до внутреннего угла обоих глаз. Оттуда он в свою очередь может распространиться на обе глазницы, разрушить орбитальную клетчатку и глазное яблоко.

Характеры роста рака века. Классификация

По эволюционному характеру своего развития рак век в основном приобретает двоякую форму дальнейшего роста: он либо растет поверхностно и кнаружи — экзофитно, либо, изъязвляясь и инфильтрируя кожу,— эндофитно. Поэтому в основном следует различать поверхностную, грибовидно-сосочковую или экзофитную форму роста и эндофитную, проникающую или инфильтрирующую форму роста.

В свою очередь поверхностные, экзофитно растущие опухоли могут быть плоскими, грибовидными, сидящими на широкой или более узкой ножке, поверхностно стелющимися без изъязвления или с изъязвлением. Точно так же эндофитные опухоли могут изъязвлять кожу, не инфильтрируя окружающую и подлежащую ткань, или вызывая значительную инфильтрацию этой ткани.
Помимо того, в некоторых случаях обе формы роста могут сочетаться и могут быть обнаружены в одном и том же новообразовании одновременно, образуя смешанную форму роста.

Поверхностно, грибовидно или экзофитно растущий рак века и его окружения в начальных стадиях своего развития представляется в виде небольшого, круглого или овального, несколько возвышающегося над поверхностью кожи светлого, восковидно-желтого с блестящей поверхностью, иногда светло-розового или даже красноватого узелка, плотного на ощупь.
Он как будто сидит на неизмененной коже, но фактически уже лишенной в этом месте своей обычной, всегда свойственной нормальной коже эластичности.

Грибовидно растущий бородавчатого характера рак века в ранних стадиях развития отличается менее правильной округлой формой, имеет белесовато-сероватый цвет, более грубоватую, ворсинчатую или папиллярную, шероховатую поверхность с избыточно развитым роговым слоем. Он более плотен на ощупь и внешне весьма напоминает обычную мелкую «бородавку» кожи.

Эндофитно-язвенный, проникающий или инфильтрирующий рак века иа первых порах своего возникновения и развития едва заметно выступает на поверхности кожи в виде очень мелкого, круглого или овального валика, отграничивающего незначительный, участок, нормальной или слегка измененной кожи, более темной по окраске, имеющей некоторое, ясно видимое на глаз западение в центре. Вследствие такого центрального западения валик по периферии представляется более высоким и яснее различается.

Иногда этот валик настолько мал и так незначительно выступает на поверхности кожи, что полностью сливается с последней и остается незаметным среди морщинок и складок, в изобилии испещряющих кожу век и углов глазной щели у пожилых людей, у которых в основном и возникает рак век.

Поэтому для выявления в суспициозных случаях действительного наличия такого валика, фактически являющегося основным ранним диагностическим признаком кожного рака, рекомендуется разгладить и натянуть подозрительный участок кожи между большим и указательным пальцами. На фоне гладко натянутой и часто лоснящейся кожи яснее выступает и лучше различается не только поверхностный, но даже интрадермальный валик, в особенности при рассматривании подозрительного участка кожи на отраженный свет или при помощи лупы.

Язвенная форма рака века может начаться с появления на коже небольшой эрозии той или иной величины и формы. Такая эрозия, хотя и бывает совершенно поверхностной, но все же лучше различается, чем указанный выше интрадермальный валик, в особенности при наличии капелек серозного отделяемого на поверхности эрозии.

Смешанная форма рака века обладает одновременно теми и другими из перечисленных выше признаков грибовидно и язвенно растущих опухолей века. В этих опухолях один из указанных компонентов может превалировать над другим и тогда опухоль принимает внешний вид, характерный для той части смешанной формы, которая в данном случае превалирует. При этом она будет обладать и теми клиническими признаками, которые свойственны этой превалирующей части опухоли.

Но наравне с этим наблюдаются и такие смешанные опухоли, в которых не удается определить истинный характер начального роста и судить о том, изъязвилась ли грибовидная опухоль, шел ли одновременно рост опухоли по поверхности и в глубь ткани или возникли избыточные и пышные разрастания по периферии поверхностной раковой язвы.

Что же касается различных промежуточных форм или, возможно, фаз опухолевого роста, описанных в статье о клинической классификации опухолей, то первоначальное их проявление в период начинающегося роста ничем существенно характерным не отличается от описанных выше признаков проявления основных форм (фаз) роста, а потому они не нуждаются в дополнительном специальном освещении.

Опухоли век

Опухоли век – группа доброкачественных и злокачественных новообразований, а также опухолей с местным агрессивным ростом, но без способности к отдаленному метастазированию. Проявляются косметическим дефектом различной степени выраженности. На веке обнаруживаются бляшки, узлы и язвенные поверхности. Злокачественные и местнодеструирующие опухоли век могут прорастать близлежащие ткани. Диагноз устанавливается с учетом клинических признаков, данных гистологического и цитологического исследований и результатов инструментальных обследований. Лечение – операции, криодеструкция, лучевая терапия.

Общие сведения

Опухоли век – доброкачественные, злокачественные и местнодеструирующие новообразования, расположенные в области верхнего или нижнего века. Составляют около 80% от общего количества опухолей глаза и придаточного аппарата. В большинстве случаев имеют доброкачественное течение. Самым распространенным злокачественным поражением является рак века, который составляет чуть более 30% от общего количества опухолей данной зоны и чуть более 5% от общего количества случаев рака кожи. В числе факторов риска развития злокачественных опухолей век – хронические блефариты, длительно существующие язвы, продолжительная инсоляция, пигментная ксеродерма и пигментные невусы. Вероятность возникновения большинства новообразований увеличивается с возрастом. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и офтальмологии.

Доброкачественные опухоли век

Характерно медленное прогрессирование, отсутствие инфильтрирующего роста и способности к отдаленному метастазированию. Обычно протекают благоприятно, причиной обращения к врачу становится косметический дефект. Более 60% от общего числа опухолей век имеют эпителиальное происхождение (папиллома, старческая бородавка), около 25% происходят из мягких тканей (липома, фиброма), 12% относятся к категории пигментных новообразований (доброкачественный невус).

Папиллома (папиллярная и плоская акантоэпителиома) век представляет собой узел, связанный с веком тонкой ножкой либо широким основанием. Может быть одиночной или множественной. Обычно располагается на крае века. По внешнему виду папиллома век может напоминать ягоду малины или соцветие цветной капусты. Характерно многолетнее бессимптомное течение. В отдельных случаях может озлокачествляться. Иногда опухоль века даже при отсутствии признаков малигнизации распространяется за пределы кожи на слезоотводящие пути, слизистую оболочку века и даже придаточные пазухи.

Старческая бородавка (себорейный кератоз, базальноклеточная папиллома) – опухоль век, по внешнему виду сходная с папилломатозным невусом. Представляет собой экзофитно растущий узел коричневого, сероватого или желтоватого цвета. Обычно располагается на нижнем веке. Безболезненная, плотная на ощупь. Может быть жирной или сухой. Опухоль века развивается в течение многих лет, обычно не проявляет склонности к малигнизации. Наблюдается более интенсивное ороговение по сравнению с папилломой.

Кератоакантома – плотная опухоль век диаметром 1-3 см с углублением в центре. Наряду с веками может поражать ушные раковины, область щек и спинки носа. Провоцирующими факторами являются травмы, вирусные инфекции и продолжительный контакт с некоторыми токсическими веществами. Склонна к самостоятельному заживлению с образованием деформирующего втянутого рубца. Продолжительность заболевания – 9-12 недель. В течение первых 3-5 недель опухоль века растет, затем наступает стадия изъязвления и заживления. Обычно не рецидивирует.

Трихоэпителиома – опухоль век, возникающая из волосяных фолликулов. Обычно развивается в детском или подростковом возрасте. Представляет собой плотный узелок размером 1-3 мм. В отдельных случаях может вырастать до 1 см. Бывает одиночной или множественной, нередко у одного больного выявляется более 10 опухолей век. Может озлокачествляться, трансформируясь в базальноклеточный рак. Лечение – прижигание или эксцизия узелков.

Сирингоаденома – редкая опухоль век, происходящая из эпителиальной выстилки потовых желез. Представляет собой плотное опухолевидное образование, состоящее из множества полостей. Отличается очень медленным ростом.

Доброкачественный невус – группа пигментных опухолей век. Выглядит, как плоское пятно, узелок или папилломатозное образование, обычно располагающееся в интрамаргинальном пространстве. Цвет опухоли века может быть желтоватым, светло-коричневым, насыщенным коричневым или почти черным. В детском возрасте наблюдается доброкачественное течение. У взрослых отмечается склонность к злокачественному перерождению.

Фиброма – опухоль век мезодермального происхождения. Представляет собой гладкий узел на основании или узкой ножке. Диаметр новообразования может достигать нескольких сантиметров. Характерен очень медленный рост. Малигнизация наблюдается крайне редко. Лечение оперативное.

Липома – еще одна мезодермальная опухоль век. Обычно выявляется у молодых женщин. Как правило, располагается в области верхнего века. Мягкая, эластичная, желтоватая при просвечивании. Может быть односторонней или двухсторонней. Иногда сочетается с липомами других локализаций (в области груди, спины, верхних конечностей). Лечение оперативное.

Опухоли век с местнодеструирующим ростом

Базалиома – достаточно распространенная опухоль век. Является самой распространенной формой рака век, составляет 75-80% от общего количества случаев заболевания. Обычно возникает после 50 лет, реже встречается у пациентов молодого возраста. Базальноклеточные опухоли обычно локализуются в наружном углу глаза, реже – на нижнем и верхнем веке или во внутреннем углу глаза. Для новообразований нижнего века характерен более медленный и менее агрессивный рост по сравнению с поражениями внутреннего угла глаза.

Базалиома представляет собой узелок, окруженный валиком. Опухоль века медленно прогрессирует, постепенно прорастая окружающие ткани и разрушая близлежащие анатомические образования. В запущенных случаях может разрушать глазное яблоко, орбиту и придаточные пазухи. Может давать лимфогенные метастазы, отдаленное метастазирование выявляется исключительно редко. Существует четыре формы этой опухоли век: узловая, поверхностно-склеротическая, разрушающая и язвенная.

Узловая форма опухоли века представляет собой безболезненный светлый плотный узелок на широком основании. При язвенной форме в области века появляется безболезненная язвочка с приподнятыми краями. Со временем язвочка увеличивается в размере, на ее поверхности образуются кровянистые корочки. Разрушающая форма опухоли век отличается быстрым агрессивным ростом. Становится причиной грубых косметических дефектов, в короткие сроки прорастает в окружающие ткани.

На начальной стадии склеротической формы в области века появляются чешуйки. Под чешуйками возникает мокнущий участок, окруженный валиком. В последующем в центре пораженного участка формируется очаг рубцевания, по краям опухоль века продолжает расти. Лечение – хирургическое иссечение базалиомы. При возникновении дефекта проводят реконструктивные операции. При отказе больного от хирургического вмешательства и небольших опухолях век, расположенных в области внутреннего угла глаза, применяют лучевую терапию. Прогноз благоприятный. Устойчивая длительная ремиссия наблюдается у 95-97% больных.

Прогрессирующий невус – пигментная опухоль век. Является врожденной либо развивается в возрасте до 20 лет. Рост новообразования может быть обусловлен как озлокачествлением, так и гормональными изменениями в период пубертата. О малигнизации свидетельствуют изменение цвета, появление ореола или неравномерной окраски, зона гиперемии вокруг опухоли века, шелушение, образование корочек и изъязвление. Лечение – традиционные оперативные вмешательства, лазерная хирургия, радиохирургия, возможно в сочетании с радиотерапией.

Злокачественные опухоли век

Рак века – злокачественное новообразование века. Обычно развивается на фоне предраковых заболеваний кожи века. В группу онкологических поражений века со склонностью к отдаленному метастазированию относят плоскоклеточный рак и метатипический рак. Плоскоклеточная опухоль века на начальных стадиях представляет собой небольшой очаг легкой эритемы. В последующем в пораженной области возникает зона уплотнения, превращающаяся в язву с плотными углубленными краями. Опухоль может давать как лимфогенные, так и гематогенные метастазы. Метатипический рак по своему гистологическому строению является промежуточной формой между плоскоклеточной и базальноклеточной опухолью век. Склонен к быстрому росту и раннему метастазированию.

Лечение может быть оперативным либо консервативным. Выполняют хирургическое удаление или диатермоэксцизию новообразования с окружающими неизмененными тканями. Широко применяют близкофокусную рентгенотерапию. При небольших опухолях век иногда используют химиотерапию. В запущенных случаях осуществляют экзентерацию глазницы в сочетании с предоперационной радиотерапией. Прогноз достаточно благоприятный, пятилетняя выживаемость составляет 88%.

Рак мейбомиевых желез – редкая опухоль век высокой степени злокачественности. Обычно располагается на верхнем веке. Внешне напоминает базалиому. Быстро прогрессирует и метастазирует. Лечение – радиотерапия. Даже при проведении своевременного адекватного лечения у 90% больных рецидивы выявляются в течение двух лет после окончания терапии. Пятилетняя выживаемость составляет 35-50%. Летальный исход наступает в результате метастазирования.

Меланома века – самая злокачественная опухоль век. Диагностируется нечасто. Обычно меланома локализуется в области нижнего века, наружного или внутреннего угла глаза. Чаще представляет собой плоское пятно с неровными расплывчатыми контурами, реже – узел со склонностью к кровотечениям. Цвет – от желтоватого до почти черного. Опухоль века окружена зоной гиперемии и усиленной пигментации. Плоские новообразования преимущественно растут по поверхности, узловые формы быстро проникают вглубь тканей.

При меланомах размером менее 10 мм осуществляют хирургическое иссечение с использованием микрохирургических техник. При опухолях век размером более 15 мм применяют лучевую терапию. Прогноз зависит от толщины новообразования. При меланомах толщиной менее 0,75 мм средняя пятилетняя выживаемость составляет около 100%, при узлах толщиной более 1,5 мм – 50%. Причиной гибели становится отдаленное метастазирование.

Рак плевры

Рак плевры - злокачественная опухоль париетального или висцерального листка серозной оболочки легких. Рак плевры характеризуется быстрым прогрессированием: ранним возникновением болей, накоплением экссудата в плевральной полости, нарастающей одышкой. Для выявления и гистологического подтверждения рака плевры проводится рентгенологическое обследование, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция, биопсия плевры, прескаленная биопсия, торакоскопия, цитологическое исследование плеврального выпота, морфологический анализ биоптата. Лечение рака плевры требует проведения плеврэктомии или плевропульмонэктомии, дополненных лучевой терапией и химиотерапией.

МКБ-10

Злокачественные опухоли, поражающие плевру, по своему происхождению могут быть первичными и вторичными. К первичным злокачественным поражениям плевры в пульмонологии относят мезотелиальные опухоли, с преобладанием фиброзного (саркома плевры) или эпителиального компонента (рак плевры). В некоторых случаях встречаются опухоли смешанного строения, содержащие элементы саркомы и рака (саркокарциномы). По типу роста первичный рак плевры делится на локализованный и диффузный. Гистологически рак плевры представлен различными вариантами мезотелиомы. Первичный рак плевры составляет 0,3% в структуре всей онкопатологии; с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин.

Вторичный рак плевры имеет метастатический характер. Чаще всего в плевру метастазирует рак легких, яичников, молочной железы, щитовидной железы.

Причины рака плевры

Установлено, что более 70% случаев рака плевры этиологически связано с вдыханием асбестовой пыли. Особенно вредным считается контакт с такими разновидностями асбеста, как кроцидолит, хризолит и амозит. Рак плевры может развиваться через 30-40 лет после контакта с асбестом, поэтому, несмотря на действующие сегодня серьезные законодательные ограничения по применению асбеста, до сих пор встречаются мезотелиомы плевры, обусловленные воздействием данного производственного фактора. К категории риска относятся лица, занятые в горнодобывающей, строительной, текстильной промышленности, судостроении.

Асбестовая пыль также может являться причиной возникновения пневмокониоза (асбестоза), асбестного плеврита, бляшек на плевре, плеврального фиброза, рака легких, рака гортани, мезотелиомы брюшины. Кроме экспозиции асбеста, среди причин возникновения рака плевры рассматривается значение других вредных факторов, в особенности курения.

Встречающийся в большинстве случаев диффузный рост мезотелиомы обусловливает ее распространение по плевре и лимфатическим путям с образованием множественных узлов, утолщающих плевральные листки. Диффузный рак плевры рано поражает висцеральный и париетальный листки, вызывая их сращение и облитерацию плевральной полости на протяженном участке. При отсутствии облитерации в плевральной полости развивается серозный плеврит - накапливается серозный экссудат, который в результате десквамации эпителия и повреждения мелких сосудов быстро приобретает геморрагический характер. При распространении рака плевры по междолевым щелям происходит вовлечение в процесс внутригрудной фасции, ребер и межреберных мышц, пищевода, позвонков, брюшины.

Классификация рака плевры

Классификация рака плевры, согласно системе TNM, предусматривает выделение стадий:

Тх – Т0 – отсутствие признаков первичного рака плевры
Т1 – распространенность опухоли ограничена париетальной плеврой
Т2 – поражение париетальной, диафрагмальной, медиастинальной и висцеральной плевры, прорастание рака плевры в легкое или диафрагму
ТЗ – прорастание рака плевры в ребра, внутригрудную фасцию, перикард, мышцы грудной стенки, медиастинальную клетчатку, органы средостения
Т4 – распространение рака плевры на плевру и легкие с противоположной стороны, брюшину, органы брюшной полости, ткани шеи, позвоночник. Рак плевры неоперабелен.
Nx - N0 – отсутствие данных за регионарные метастазы рака плевры
N1 – метастазирование рака плевры в перибронхиальные узлы или лимфоузлы корня легкого на стороне, соответствующей поражению
N2 - метастазирование рака плевры в лимфоузлы средостения и бифуркации трахеи на стороне, соответствующей поражению
N3 - метастазирование рака плевры в лимфоузлы (средостения, корня легкого, подключичные и др.) с противоположной стороны.
Мх – М0 - отсутствие данных за отдаленные метастазы рака плевры
Ml – обнаружение отдаленных метастазов рака плевры в различных органах.

Симптомы рака плевры

Рак плевры имеет стремительное течение и обычно в течение нескольких месяцев приводит к летальному исходу.

Ранними клиническими проявлениями рака плевры служат боль на пораженной стороне грудной клетке при дыхании, сухой кашель, субфебрилитет. Боли имеют упорный ноющий, часто мучительный характер, могут иррадиировать в надплечье, лопатку. При сдавлении грудной симпатической цепи развивается синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм, слабая реакция зрачка на свет, дисгидроз).

Рак плевры протекает с быстрым и постоянным накоплением экссудата в плевральной полости, что приводит к нарастанию одышки. При торакоцентезе ощущается плотная утолщенная плевра; экссудат имеет геморрагический характер и после удаления быстро скапливается снова. При цитологическом анализе плеврального выпота в нем обнаруживаются атипичные клетки.

Развиваются проявления, обусловленные компрессией органов средостения, в частности синдром верхней полой вены. При раке плевры быстро прогрессируют общая слабость, анемия и кахексия. Клиника вторичного рака плевры схожа с таковой при мезотиелиоме плевры: отмечаются боли на стороне поражения, накопление геморрагического экссудата, одышка. Все эти проявления усугубляются симптомами первичного ракового процесса.

Диагностика рака плевры

Выявление рака плевры основана на сопоставлении данных анамнеза, клинической картины, рентгенологических, эндоскопических, цитологических и морфологических исследований. При подозрении на мезотелиому плевры первостепенное значение приобретает уточнение профессионального анамнеза, а именно - контакта с асбестсодержащими продуктами.

Рентгенография легких выявляет бугристое неравномерное утолщение плевры (очаговое или диффузное), множественные узлы по периферии легочных полей. Компьютерную томографию легких (МРТ, ПЭТ) применяют для уточнения локализации и распространенности рака плевры, обнаружения инфильтрации грудной клетки, поражения легкого, медиастинальных лимфоузлов, перикарда, противоположного легкого. Рентгенологическое и томографическое обследование проводят после предварительной плевральной пункции и максимальной эвакуации экссудата.

При проведении УЗИ плевральной полости выявляется плевральный выпот, а при его отсутствии - бугоркообразное утолщение плевры. Под контролем УЗИ выполняется диагностическая плевральная пункция и трансторакальная пункционная биопсия плевры. В ряде случаев цитологическое исследование плеврального выпота и морфологическое исследование биоптата позволяют подтвердит диагноз рака плевры. Прицельная биопсия и визуальный осмотр плевры осуществляется в процессе диагностической торакоскопии (плевроскопии).

Бронхоскопия может применяться для исключения рака бронхов, подтверждения асбестовой интоксикации с помощью проведения бронхоальвеолярного лаважа и обнаружения асбестовых частиц в смывах с бронхов. Дифференциальный диагноз рака плевры проводится с опухолями грудной стенки, осумкованным плевритом, доброкачественными опухолями плевры, периферическим раком легкого, метастазами опухолей из отдаленных органов.

Лечение рака плевры

При поражении париетальной плевры производится плеврэктомия, а в случае поражения висцеральной плевры – плевропульмонэктомия. Эти виды операций нередко сочетаются с резекций пораженных органов (диафрагмы, перикарда, ребер и т. д.), с послеоперационной химиотерапией и облучением. Однако даже радикальная операция, как правило, сопровождается непродолжительным успехом лечения.

В большинстве случаев, ввиду поздней диагностика рака плевры и обширности поражения, радикальная операция бывает невыполнима, поэтому проводится полихимиотерапия и лучевая терапия. Симптоматическое лечение рака плевры включает разгрузочные пункции (плевроцентез), дренирование плевральной полости, введение в плевральную полость цитостатических препаратов для замедления темпов экссудации и стимуляции облитерации полости (плевродез), обезболивание. К инновационным методам лечения рака плевры, не получившим пока широкого распространения, относят генную терапию, фотодинамическую терапию и иммунохимиотерапию.

Прогноз и профилактика рака плевры

Исход рака плевры неблагоприятен: большинство пациентов погибает в течение нескольких месяцев с момента установления диагноза. Раннее мультимодальное лечение рака плевры, включающее плевропневмоэктомию с химиотерапией и постоперационным облучением, позволяет достичь пятилетней выживаемости у 17-25% пациентов.

Главной мерой профилактики мезотелиомы плевры является исключение контакта с асбестом и использование в производстве альтернативных материалов. Также в рекомендации пульмонологов входит отказ от курения и проведение ежегодного скрининга населения (флюорографии).

1. Злокачественная мезотелиома плевры/ Яблонский П.А., Петров А.С.// Практическая онкология. – 2016 – Т.7, №3.

3. Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение)/ Бычков М.Б.// Русский медицинский журнал. – 1999 - №10.

Читайте также: