Пролапс митрального клапана при синдроме Marfan или Ehlers-Danlos. ПМК при синдроме истонченной дряблой кожи

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Синдром Ehlers-Danlos. Эластическая псевдоксантома (ЭПК)

Синдром Ehlers-Danlos объединяет группу гетерогенных заболеваний, связанных с различными нарушениями кожи — гиперэластичностью и хрупкостью — и суставов — гипермобильностью. В большинстве клинических случаев частота ПМК четко увеличена, однако данные по распространенности случаев расширения корпя аорты противоречивы.

В одном исследовании было обнаружено, что 25-30% больных с классическими формами синдрома Ehlers-Danlos с гипермобильными суставами имеют незначительное расширение корпя аорты, что противоречит результатам более ранней работы.

Наиболее серьезные нарушения со стороны ССС наблюдаются у пациентов с сосудистой формой синдрома Ehlers-Danlos, характеризующейся спонтанными разрывами артерий крупного и среднего калибров. Практически у всех обследованных пациентов такие стенотипические проявления были обусловлены различными дефектами коллагена типа III.

Для подтверждения диагноза следует провести анализ продукции коллагена в культуре фибробластов кожи. Истинные аневризмы образуются нечасто; причиной катастроф оказываются, скорее всего, разрывы без расслоения. Наиболее подвержены разрывам абдоминальная аорта и ее ветви, магистральные сосуды дуги аорты и крупные артерии конечностей.

У пациентов, не умерших от первоначального разрыва, в результате могут развиться ложные аневризмы и фистулы. Оперативные вмешательства на таких сосудах затруднительны, т.к. нормальные (на вид) сосуды, окружающие разрыв, не смогут удержать швы. В результате элективное хирургическое вмешательство с целью восстановления таких сосудистых аномалий, как ложные аневризмы, которые не связаны с неотложными состояниями, в большинстве случаев противопоказано.

Сосудистая форма синдрома Ehlers-Danlos часто носит спорадический характер, но если это семейное заболевание, то наследуется оно как аутосомно-доминантное. Исследование образования коллагена амииоцитами позволяет осуществить пренатальную диагностику заболевания. Однако из-за возможности разрыва сосудов беременность для женщин с этим заболеванием особенно опасна, хотя некоторые мутации могут быть и не столь опасными.

Эластическая псевдоксантома

Эластическая псевдоксантома (ЭПК) — это клинически и генетически гетерогенное заболевание, вызываемое мутациями гена АВСС6, кодирующего мембранный белок с неизвестной пока функцией. При гистопатологических исследованиях пораженных тканей обнаруживают фрагментацию и кальцификацию эластических волокон. Наиболее тяжелые поражения затрагивают кожу, глаза, желудочно-кишечный тракт и ССС.

Характерным признаком служат желтоватые, слегка выступающие папулы (псевдоксантомы), покрывающие участки кожи на сгибательных поверхностях шеи, в локтевых и подколенных впадинах, в паховых складках. Разрывы эластической мембраны сетчатки (мембраны Bruch) приводят к образованию ангиоидных полос, обнаруживаемых при исследовании глазного дна. Частыми и потенциально смертельными проявлениями заболевания бывают кровотечения в ЖКТ; отмечается кровоточивость артериол слизистой оболочки ЖКТ, а поскольку кальцификация эластических волокон препятствует эффективному сокращению сосудов, нарушается гемостаз. Описан случай, когда пациенту удалось спасти жизнь путем селективной эмболизации артерий.

В ряде случаев наблюдается поражение сердца. Обычно это фиброэластоз эндокарда, однако из-за того, что затронуты предсердия, рестриктивная КМП встречается нечасто. Одному пациенту с выраженным эндокардиальным фиброэластозом удалось помочь путем резекции кальцифицированных эластических полос в ЛЖ. ПМК встречается чаще, но эти случаи редко создают серьезную проблему. Наиболее частой причиной преждевременной смерти служат ИБС и ИМ.

В артериях эластического и мышечного типов, в т.ч. КА, развивается артериосклероз по типу Monckeberg; прогрессивное сужение просвета сосудов может привести к их полной окклюзии. Сначала такие изменения наблюдают в лучевых и локтевых артериях, где отсутствие пульса и положительные результаты теста Allen появляются на ранних стадиях заболевания.

Интересно, что скорость распространения пульсовой волны в сонной и бедренной артериях у пациентов с ЭПК не увеличена, а ригидность лучевой артерии у женщин оказалась сниженной. Поскольку сужение развивается медленно, образуются коллатерали, и такое осложнение, как периферическая ишемия, развивается довольно поздно. Стенозирование артерий происходит диффузно, поэтому их шунтирование предполагает обширное хирургическое вмешательство. Важно тщательно контролировать АГ и другие факторы риска атеросклероза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пролапс митрального клапана при синдроме Marfan или Ehlers-Danlos. ПМК при синдроме истонченной дряблой кожи

Специалисты по медицинской генетике и врачи-кардиологи часто наблюдают пациентов с подозрением на синдром Marfan или Ehlers-Danlos. У некоторых таких больных нарушения не соответствуют минимальным диагностическим критериям известных заболеваний соединительной ткани, однако у больных имеются четкие экстракардиальные признаки, соответствующие повреждениям внеклеточного матрикса, которые будут описаны далее.

Часто, по не всегда обнаруживают пролапс митрального клапана; если у пациента имеется пролапс митрального клапана, а доказательства системного нарушения соединительной ткани отсутствуют, ему ставят диагноз «первичный ПМК». Спектр клинических симптомов при ПМК включает аномальные атрофические стрии, избыточный размах рук и длину ног, гипермобильность суставов, воронкообразную деформацию грудной клетки, сколиоз, уменьшение грудного кифоза («прямая спина»), миопию и незначительное расширение корня аорты.

Расширение аорты > 3 стандартных отклонений от средних значений, зависимых от величины поверхности тела, расслоение аорты, эктопия хрусталика или наличие любого из этих признаков в анамнезе позволяют исключить пациента из этой категории. Для остальных пациентов нарушения описываю!' как фенотип MASS, который являемся гетерогенной группировкой больных и семей. При этом особое внимание уделяют аорте, поскольку имеет место ее прогрессирующее расширение и расслоение; на самом деле ни одного такого случая не описано, т.к. проспективные наблюдения велись бессистемно.
Фенотипом MASS объясняют многие ассоциации между ПMK и деформацией грудной клетки и спонтанным пневмотораксом.

Наконец, пролапс митрального клапана часто сопровождает синдром Marfan, некоторые случаи синдрома Ehlers-Danlos и синдром истонченной дряблой кожи (cutis laxa); неожиданно часто ПМК обнаруживают у больных с несовершенным остеогенезом, синдромом Larsen, эластической псевдоксантомой и другими синдромами, наследуемыми по законам Менделя. В отдельных семьях встречаются не классифицированные дисплазии соединительной ткани, характеризующиеся существенными нарушениями аппарата митрального клапана с миксоматозной дегенерацией, кальнификацией или с тем и другим.

Обнаружено, что некоторые пациенты и члены их семей, имеющие признаки синдрома Marfan, по не удовлетворяющие строгим критериям диагностики, имеют мутации в гене, колирующем рецептор 1 типа трансформирующего фактора роста В (TGFBR1, transforming growth factor-beta receptor-1). Позднее развитие у членов семьи аневризмы аорты, наследуемой только аутосомно-доминантно, также стали связывать с мутациями этого гена. У пациентов с различными фенотипами, включая тех, у кого в течение многих лет диагностировали неполный синдром Marfan, Loeys B.L. и соавт. обнаружили мутации в генах, кодирующих как TGFBR, так и TGFBR2.

Среди наиболее тяжелых фенотипических проявлений у пациентов отмечают краниосипостоз, широко расставленные глаза (гипертелоризм), удвоение небного язычка или расщелину неба, косолапость, арахнодактилию, эктазию твердой мозговой оболочки, открытый артериальный проток, расширение восходящей аорты, извитость аорты и выраженную предрасположенность к расслоению аорты даже при ее минимальном расширении. У этих пациентов не развивается эктопия хрусталика, они имеют невысокий рост. Для подтверждения диагноза важно провести молекулярно-генетический анализ и выявить родственников, унаследовавших мутацию.

Эффективным оказывается профилактическое восстановление корня аорты, что показано даже при меньших размерах корня аорты, чем у больных с синдромом Marfan (т.е. < 45 мм для взрослых). Эффективность В-АБ или БРА не изучалась.

Причины синдрома Марфана. Пролапс митрального клапана

Синдром Marfan вызывается мутациями гена, кодирующего белок фибриллин-1 (FBN1), основной составной элемент микрофибрилл, которые являются компонентами внеклеточного матрикса, широко представленного в организме и выполняющего множество функций. Микрофибриллы и тропоэластин образуют эластические волокна.

Фрагментация и нарушение организации эластических волокон в медии аорты долгое время служили гистологическим маркером синдрома Marfan (неправильно называемого кистозной дегенерацией медии), хотя аналогичные микроскопические патологические повреждения встречаются при наследственной аневризме аорты и в аортах пожилых людей из нормальной популяции.

Дефекты в структуре миофибрилл приводят к аномальной секвестрации латентного TGF-бета-связывающего комплекса и повышению активности TGF-p; этим объясняют почти все плейотропные проявления синдрома Marfan.

В разных семьях описаны сотни различных мутаций гена FBN1, но лишь некоторые из них случайно проявляются у больных, не состоящих в родстве. В силу больших размеров гена FBN1 (9000 нуклеотидов в мРНК), расположенного в локусе хромосомы 15q21.1, содержащего 65 экзонов и занимающего участок ДНК > 240 тыс. п.н., поиск в нем мутации — непростая и недешевая задача.

Однако, как только мутация установлена, диагноз семейного заболевания становится очевидным. В семьях, члены которых поражены одним заболеванием, с целью клинической и пренаталыюй диагностики возможен анализ сцепления генов. Следует сказать, что наследуемая по аутосомно-домииантному типу эктопия хрусталика, характерный для членов семьи высокий рост, наличие фенотипа MASS (mitral valve, aorta, skin and skeletal abnormalities; митральный клапан, аорта, аномалии кожи и скелета) и наследственная аневризма аорты являются фенотипами, связанными с мутациями гена FBN1, и представляют собой именно те заболевания, которые интересуют клиницистов для исключения у пациентов неясного диагноза.

Пролапс митрального клапана

Это наиболее распространенное заболевание клапанов сердца человека, по причины и патогенез этого нарушения весьма гетерогенны. Совершенно очевидно, что пролапс митрального клапана не всегда является болезнью. Наследственные формы ПМК можно разделить на три группы. I группа — семейная форма с минимальным поражением экстракардиальных систем. II группа — клинически разнородное аутосомно-доминантное заболевание, крайней формой проявления которого являемся синдром Marfan; его можно рассматривать как дисплазию соединительной ткани. III группу составляют различные синдромы, которые включают 1IMK как вариант плейотропного проявления. Во всех этих группах ПМК часто сочетается с пролапсом трехстворчатого клапана.

К I группе наследственных форм пролапса митрального клапана, которые иногда называют синдромом пролапса митрального клапана, или семейным пролапсом митрального клапана, относят нарушения со стороны самого митрального клапана. Формирование реального ПМК сопровождается зависимыми от пола и возраста изменениями, характерными для идиопатической формы заболевания. Строгие генетические исследования с участием многих семей подтвердили аутосомно-доминантный характер наследования с переменной экспрессией.

Эта форма встречается у пациентов с деформирующимися во время тока крови створками митрального клапана и с избыточно расширяющимся во время систолы кольцом митрального клапана; поскольку такой фенотип воспроизводится довольно точно, могут существовать две различные аутосомно-доминантные формы заболевания. Причины этих состояний неизвестны. Более того, неясно, когда и как фенотипическое проявление такого состояния можно отличить от спорадических случаев ПМК и случаев доказанного системного заболевания соединительной ткани. Единственными четкими экстра-кардиальными признаками заболевания являются избыточный размах рук у женщин, а также относительно низкий вес и сниженное САД.

Пролапс митрального клапана картирован в трех генетических локусах; причем установлено, что один из генов кодирует филамин А (FMNA). Два других локализованы на аутосомах (неполовых хромосомах) 11 p15.4 и 16р11.2-р12.1. Подверженность всех клапанов сердца миксоматозной дегенерации может наследоваться как признак, сцепленный с Х-хромосомой, который картируется как Xq28; дефект затрагивает ген, кодирующий FMNA.

Недостаточность митрального клапана - симптомы и лечение

Что такое недостаточность митрального клапана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Верещагиной Натальи Валентиновны, терапевта со стажем в 29 лет.

Над статьей доктора Верещагиной Натальи Валентиновны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Недостаточность митрального клапана — порок, при котором из-за неполного смыкания створок клапана возникает обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие [8] .

Патология проявляется слабостью, головокружением, ощущением нехватки кислорода и утомлением, так как при заболевании нарушается кровоснабжение головного мозга. Без лечения тяжёлая регургитация митрального клапана может стать причиной сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма (аритмии).

Причины митральной недостаточности:

бактериальный эндокардит;
отложение солей кальция в тканях клапана;
заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, синдромы Марфана и Элерса-Данло;
травматический отрыв створок клапана при тяжёлой физической нагрузке;
травмы при хирургических операциях на клапане;
утолщение створок клапана;
опухоли предсердия;
лучевая терапия [8] .

Митральная недостаточность находится на первом месте среди всех приобретённых клапанных пороков сердца. Патология редко встречается изолированно, зачастую она сочетается с митральным стенозом и с пороками аортального клапана. Распространённость недостаточности митрального клапана в сочетании с пролапсом митрального клапана среди населения составляет 2–6 % [15] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы недостаточности митрального клапана

Симптомы заболевания:

общая слабость и головокружение;
учащённое сердцебиение;
одышка, возникающая даже при незначительных нагрузках;
ноющие, давящие и колющие боли в сердце, которые могут отдавать в левое плечо и руку;
"неудовлетворённость вдохом" — больной делает один вдох за другим, но ощущает нехватку воздуха и впадает в панику;
частые простудные заболевания;
кровотечения из носа и дёсен, длительные менструации у женщин;
ухудшение памяти, панические атаки, тревога, мнительность (это связано с нехваткой снабжения головного мозга кислорода, нарушением обменных процессов и замедлением передачи импульсов между нейронами);
дрожь в теле;
частое появление синяков;
дискомфорт при нахождении в закрытом и душном помещении, возможны обмороки;

Постоянная тревога часто приводит пациента на консультацию к психиатру или неврологу. Очень важно не допустить таких больных в профессиональный спорт, так как чрезмерные нагрузки могут вызвать смерть на тренировках и соревнованиях.

У пациенток с митральной недостаточностью во время беременности возможны перебои в работе сердца, особенно нежелательные при родах, но в основном беременность протекает без осложнений [3] [4] .

Патогенез недостаточности митрального клапана

Сердце человека состоит из четырёх камер: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки. Между предсердиями и желудочками расположены входные клапаны — трикуспидальный и митральный. На выходе из желудочков находятся похожие по строению выходные клапаны — лёгочный и аортальный.

Клапаны имеют створки, которые открываются и закрываются во время сердечных сокращений. Иногда клапаны не открываются или не закрываются должным образом, при этом нарушается ток крови.

Митральный клапан состоит из двух створок и открывается, позволяя крови течь в левый желудочек. Затем клапан закрывается, чтобы кровь не текла обратно в левое предсердие. При митральной недостаточности этот клапан закрывается неплотно, в результате чего кровь попадает обратно в левое предсердие.

В патогенезе первичной или врождённой недостаточности митрального клапана важную роль играет хронический дефицит ионов магния. Нехватка магния приводит к тому, что фибробласты вырабатывают неполноценные эластин, коллаген и фибронектин, а также к нарушению свойств ферментов, регулирующих обмен коллагена. В результате нарушается строение и функции соединительных тканей сердца [14] .

Вторичная форма митральной недостаточности возникает в результате перенесённых заболеваний и травм. При патологии происходит расширение полости левого желудочка, прогибание створок митрального клапана, дисфункция сосочков мышц и разрыв сухожильных хорд, соединяющих клапаны с сосочковыми мышцами. Иногда причиной развития вторичной недостаточности митрального клапана становится кальциноз клапанного фиброзного кольца. Кальциноз митрального кольца — это хронический дегенеративный процесс, при котором происходит отложение кальция в кольце клапана. Митральное кольцо при кальцификации становится утолщённым и менее гибким. Хотя изначально кальциноз митрального клапана считался возрастным дегенеративным процессом, накапливаются данные о том, что его развитию способствуют атеросклероз и генетически обусловленные нарушения кальций-фосфорного обмена [16] .

Классификация и стадии развития недостаточности митрального клапана

В течении заболевания выделяют три периода:

Компенсация дефекта клапана усиленной работой левого предсердия и левого желудочка. Это продолжительный период хорошего самочувствия, но уже на этой стадии начинают появляться первые характерные симптомы: слабость, головокружение, частые простудные заболевания, чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца, одышка.
Развитие венозной митральной недостаточности. Больные жалуются на одышку и учащённое сердцебиение. При интенсивной физической нагрузке наблюдаются приступы сильной одышки и кровохарканье.
Одышка уменьшается, но пациент ощущает тяжесть в правом подреберье. Появляются отёки, уменьшается количество мочи, набухают шейные вены. Кровохарканье усиливается, развивается отёк лёгких, возникают нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия и наджелудочковая экстрасистолия) и тромбоэмболические осложнения.

С учётом выраженности обратного тока крови выделяют четыре степени митральной недостаточности: с незначительной митральной регургитацией, с умеренной, выраженной и тяжёлой.

Стадии митральной недостаточности:

Митральный возврат крови составляет 20-25 %. На этой стадии пациент здоров.
Митральный возврат крови в пределах 25-50 % от систолического объёма крови. Развивается застой крови в лёгких второй степени. Появляются кашель, одышка, перебои в работе сердца.
Выраженная недостаточность митрального клапана. Возврат крови в левое предсердие составляет 50-90 %. Возникают кашель, кровохарканье, приступы удушья, увеличивается печень, появляются отёки [8] .

Осложнения недостаточности митрального клапана

Осложнения порока:

Кровохарканье и отёк лёгких. Проявляется одышкой, затруднённым вдохом, влажным кашлем. В мокроте появляется кровь. Температура тела повышается до субфебрильных ( 37–38 °C ) и фебрильных ( 38–39 °C ) значений. Необходима срочная госпитализация в отделение реанимации.
Нарушения сердечного ритма в виде мерцательной аритмии и наджелудочковой экстрасистолии. Проявляются перебоями в работе сердца, головокружением, слабостью, обмороками. Требуется госпитализация в отделение кардиологии.
Тромбоэмболические осложнения (тромбоз левого предсердия, сосудов кишечника, почек, головного мозга). Последствия будут зависеть от локализации тромба. При тромбозе сосудов головного мозга возможен инсульт. Если тромб находится в почках и сосудах кишечника, то пациент испытывает острые боли в животе. Необходима госпитализация в отделение реанимации [8][9] .

Диагностика недостаточности митрального клапана

При сборе анамнеза кардиолог уточняет:

ощущает ли пациент нехватку воздуха при вдохе;
беспокоят ли перебои в работе сердца;
возникает ли одышка при незначительных физических нагрузках;
мучает ли тревога, страх смерти, панические атаки.

При аускультации ("выслушивании" сердца) выявляется систолический шум у верхушки и над основанием сердца. Важное значение для диагностики митральной недостаточности имеет фонокардиография (ФКГ). ФКГ – это метод исследования работы сердечной мышцы, который основан на регистрации и последующем анализе звуков, возникающих во время работы сердца .

Другой важный инструментальный метод диагностики — эхокардиография (Эхо-КГ) . Эхо-КГ — это безболезненное ультразвуковое исследование, которое позволяет исследовать работу сердца в реальном времени. Эхокардиография покажет уменьшение эластичности клапана, его повреждение, размер отверстия митрального клапана и расстояние между его створками. Также при исследовании можно увидеть разрыв папиллярной мышцы и провисание клапанных створок в полость левого предсердия [4] [8] [9] .

Лечение недостаточности митрального клапана

При обострении заболевания необходим постельный режим. Также следует принимать препараты, содержащие магний и B6 по две таблетки три раза в день (например, "Магнелис").

Обязательно следует проводить лечение и профилактику осложнений. Для предупреждения тромбоэмболии пациентам старше 30-40 лет назначают препарат "Тромбо АСС", препятствующий тромбообразованию .

Если беспокоит частый пульс (более 80 ударов в минуту), то назначаются бета-адреноблокаторы, диуретики, антикоагулянты, нитроглицерин.

Если пациент страдает от приступов тревоги, то в качестве симптоматической терапии можно рекомендовать короткий курс феназепама на ночь.

Если развивается сердечная недостаточность и нарушается сердечный ритм, то проводят лечение бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антикоагулянтами, блокаторами кальциевых каналов.

При значительной недостаточности митрального клапана показано оперативное лечение.

Основные хирургические методы коррекции митральной недостаточности:

пластика митрального клапана;
протезирование с частичным или полным сохранением хордального аппарата;
протезирование без сохранения хордального аппарата.

Своевременное хирургическое вмешательство позволяет достичь хороших результатов и не допустить развитие осложнений.

Прогноз. Профилактика

При соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный.

Для профилактики осложнений следует:

ежегодно проходить осмотр у терапевта и кардиолога и проводить эхокардиографию сердца (Эхо-КГ);
принимать препараты магния, а для предупреждения тромбоэмболии — антикоагулянты;
исключить тяжёлые физические нагрузки, переохлаждение и перегрев;
снизить эмоциональные перегрузки;
отдыхать в дневные часы;
при тревожных расстройствах принимать успокоительные препараты, освоить методы аутотренинга и расслабления мышц;
проходить санаторно-курортное лечение [4] .

При ревматизме и после перенесённой ангины для профилактики недостаточности митрального клапана назначают антибиотик "Бициллин-3". Препарат подавляет развитие стрептококковой и стафилококковой инфекций.

После 40 лет всем пациентам, страдающим недостаточностью митрального клапана, необходимо контролировать уровни фибриногена, РФМК (растворимых фибринмономерных комплексов), D-димера (продукта распада фибрина). Эти анализы нужны для предотвращения тромбоэмболии лёгочной артерии и артерий внутренних органов. При повышении вышеуказанных показателей назначают антикоагулянты.

Если недостаточность митрального клапана обнаружена у ребёнка и его беспокоит слабость, головокружение, расстройство внимания, то рекомендуется временно перейти на домашнее обучение. Таким детям следует избегать чрезмерных физических нагрузок, им разрешена только лечебная физкультура.

Если при проведении Эхо-КГ обнаружено сильное прогибание створок клапана, то необходима консультация у кардиохирурга. Восстановление клапана или его замена могут потребоваться при эндокардите, сердечной недостаточности, нарушениях ритма, сильных болях в грудной клетке, признаках застоя в лёгочной системе (одышке, уменьшении объёма вдоха и ощущении нехватки воздуха).

Синдром Элерса - Данлоса

Синдром Элерса-Данлоса – наследственная системная соединительнотканная дисплазия, обусловленная недостаточным развитием коллагеновых структур. В зависимости от клинического типа синдром Элерса-Данлоса может проявляться гипермобильностью суставов, необычайной ранимостью и растяжимостью кожи, склонностью к кровоизлияниям и кровотечениям, деформациями позвоночника и грудной клетки, миопией, косоглазием, птозом внутренних органов и пр. При диагностике синдрома Элерса-Данлоса учитываются клинические данные, результаты биопсии кожи и генотипирования; возможна пренатальная диагностика патологии. Лечение синдрома Элерса-Данлоса сводится к соблюдению щадящего режима, белковой диеты, симптоматической терапии.

Общие сведения

Синдром Элерса-Данлоса (несовершенный десмогенез, гиперэластическая кожа), наряду с несовершенным остеогенезом, синдромом Марфана и другими заболеваниями, относится к наследственным коллагенопатиям. Синдром Элерса-Данлоса неоднороден и включает в себя гетерогенную группу наследственных поражений соединительной ткани (соединительнотканных дисплазий), связанных с нарушением биосинтеза белка коллагена. Проявления синдрома Элерса-Данлоса носят системный характер и затрагивают опорно-двигательный аппарат, кожу, сердечно-сосудистую, зрительную, зубочелюстную и другие системы. Поэтому синдром Элерса-Данлоса представляет практический интерес не только для генетики, но и травматологии и ортопедии, дерматологии, кардиологии, офтальмологии, стоматологии.

Сложность верификации и наличие легких форм затрудняет получение точных сведений об истинной распространенности синдрома Элерса-Данлоса; частота диагностированных среднетяжелых случаев составляет 1:5 000 новорожденным, тяжелых форм - 1:100 000.

Причины синдрома Элерса-Данлоса

Различные варианты синдрома Элерса-Данлоса различаются по типу наследования, первичным молекулярным и биохимическим дефектам. Однако в основе всех клинических форм лежат мутации генов, обусловливающие количественную или структурную патологию коллагена. На сегодняшний день молекулярные механизмы синдрома Элерса-Данлоса установлены не для всех форм заболевания.

Так, известно, что I тип синдрома характеризуется снижением активности фибробластов, усилением синтеза протеогликанов, отсутствием ферментов, отвечающих за нормальный биосинтез коллагена. Синдром Элерса-Данлоса IV типа связан с недостаточностью продукции коллагена III типа; при VI типе заболевания имеет место недостаточность фермента лизилгидроксилазы, участвующего в гидроксилировании лизина в молекулах проколлагена. VII тип обусловлен нарушением превращения проколлагена I типа в коллаген; X тип - патологией плазменного фибронектина, участвующего в организации межклеточного матрикса и т. п.

Патоморфологическая картина при различных типах синдрома Элерса-Данлоса характеризуется истончением дермы, нарушением ориентации и потерей компактности коллагеновых волокон, разрастанием эластических волокон, увеличением числа сосудов и расширением их просвета.

Классификация синдрома Элерса-Данлоса

Всего выделяют 10 типов синдрома Элерса-Данлоса, различающихся по генетическому дефекту, характеру наследования и клиническим проявлениям. Рассмотрим основные из них:

I тип синдрома Элерса-Данлоса (классический тяжелого течения) – наиболее частый вариант заболевания (43% случаев) с аутосомно-доминантным типом наследования. Ведущим симптомом является гиперэластичность кожи, растяжимость которой по сравнению с нормой увеличена в 2-2,5 раза. Характерна гипермобильность суставов, носящая генерализованный характер, деформации скелета, повышенная ранимость кожи, склонность к наружным кровотечениям, образованию рубцов, плохому заживлению ран. У части больных выявляется наличие моллюскоподобных псевдоопухолей и варикозного расширения вен нижних конечностей. Беременность у женщин с I типом синдрома Элерса-Данлоса часто осложняется преждевременными родами.

II тип синдрома Элерса-Данлоса (классический мягкого течения) – характеризуется вышеописанными признаками, но выраженными в меньшей степени. Растяжимость кожи превосходит нормальную лишь на 30%; гипермобильность отмечается преимущественно в суставах стоп и кистей; кровоточивость и наклонность к рубцеванию незначительны.

III тип синдрома Элерса-Данлоса – имеет аутосомно-доминантное наследование, доброкачественное течение. Клинические проявления включают генерализованную повышенную подвижность суставов, скелетно-мышечные деформации. Остальные проявления (гиперэластичность и рубцевание кожи, геморрагии) минимальны.

IV тип синдрома Элерса-Данлоса – встречается редко, протекает тяжело; может наследоваться различными путями (доминантно или рецессивно). Гиперэластичность кожи незначительна, отмечается повышенная подвижность только суставов пальцев рук. Ведущим проявлением данного типа заболевания является геморрагический синдром: склонность к образованию экхимозов, спонтанных гематом (в т. ч. во внутренних органах), разрывам полых органов и сосудов (в т. ч. аорты). Сопровождается высокой летальностью.

V тип синдрома Элерса-Данлоса – имеет Х-сцепленное рецессивное наследование. Характеризуется повышенной растяжимостью кожи, умеренно выраженными гипермобильностью суставов, кровоточивостью и ранимостью кожи.

VI тип синдрома Элерса-Данлоса - наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Кроме гиперэластичности кожи, наклонности к кровотечениям, повышенной подвижности суставов, имеются мышечная гипотония, тяжелый кифосколиоз, косолапость. Характерной чертой синдрома Элерса-Данлоса VI типа является глазной синдром, проявляющийся близорукостью, кератоконусом, косоглазием, глаукомой, отслойкой сетчатки и т. д.

VII тип синдрома Элерса-Данлоса (артроклазия) - наследуется как аутосомно-доминантно, так и аутосомно-рецессивно. Клиническую картину определяет низкий рост пациентов и гиперподвижность суставов, приводящая к частым привычным вывихам.

VIII тип синдрома Элерса-Данлоса – преимущественно наследуется аутосомно-доминантно. Ведущую роль в клинике играет хрупкость кожи, выраженный периодонтит, приводящий к ранней потере зубов.

X тип синдрома Элерса-Данлоса – характеризуется аутосомно-рецессивным наследованием; умеренной гиперэластичностью кожи и гипермобильностью суставов, стриями (полосовидной атрофией кожи), нарушением агрегации тромбоцитов.

XI тип синдрома Элерса-Данлоса – имеет аутосомно-доминантный тип наследования. У больных отмечаются рецидивирующие вывихи плечевых суставов, вывихи надколенника, встречается врожденный вывих бедра.

IX тип (Х-спепленный вариант вялой кожи) в настоящее время исключен из классификации синдрома Элерса-Данлоса. В современном варианте классификации синдрома Элерса-Данлоса рассматривается 7 основных типов заболевания:

классический (типы I и II)
гипермобильный (тип III)
сосудистый (тип IV)
кифосколиоз (тип VI)
артроклазия (тип VIIB)
дермоспараксис (тип VIIC)
недостаток тенасцина-X

Симптомы синдрома Элерса-Данлоса

Ввиду того, что подробная характеристика различных типов синдрома Элерса-Данлоса дана выше, в настоящем разделе обобщим основные проявления заболевания. Поскольку соединительная ткань присутствует практически во всех органах, проявления синдрома Элерса-Данлоса носят системный, генерализованный характер.

Ведущим в клинической картине является кожный синдром: гиперэластичность кожи, которая легко собирается в складку и оттягивается. На ощупь кожа бархатистая, нежная, слабо фиксированная с подлежащими тканями, морщинистая на ладонных и подошвенных поверхностях. Гиперэластичность кожи при синдроме Элерса-Данлоса отмечается с рождения или дошкольного возраста, с годами имеет тенденцию к снижению.

Кроме, гиперрастяжимости, характерна повышенная ранимость, хрупкость кожи, обнаруживающаяся в возрасте старше 2-3-х лет. Минимальная травматизация приводит к образованию длительно не заживающих ран, на месте которых спустя время формируются атрофичные или келоидные рубцы, псевдоопухоли.

Суставные проявления синдрома Элерса-Данлоса представлены гипермобильностью (разболтанностью) суставов, которая может носить локальный (например, переразгибание межфаланговых суставов) или генерализованный характер. Суставной синдром проявляется с началом ходьбы ребенка, что приводит к повторным подвывихам и вывихам. С возрастом гипермобильность суставов обычно уменьшается.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом Элерса-Данлоса нередко выявляются врожденные пороки сердца, пролапс митрального клапана, аневризмы сосудов головного мозга, варикоз. Отмечается склонность к кровотечениям - экхимозам, гематомам различной локализации, носовым, десневым, маточным, желудочно-кишечным кровотечениям.

Глазные проявления синдрома Элерса-Данлоса могут включать гиперэластичность кожи век, миопию, птоз, косоглазие, разрывы роговицы и глазного яблока при минимальных механических повреждениях, спонтанную отслойку сетчатки.

Изменения скелета при синдроме Элерса-Данлоса характеризуются воронкообразной или килевидной деформацией грудной клетки, сколиозом, кифозом, косолапостью, неправильным прикусом, частичной адентией. Висцеральные нарушения представлены птозом внутренних органов, пупочными, паховыми, диафрагмальными грыжами, рецидивирующим спонтанным пневмотораксом, дивертикулезом кишечника и др. Умственное развитие детей с синдромом Элерса-Данлоса обычно соответствует возрасту.

Диагностика синдрома Элерса-Данлоса

Диагностика синдром Элерса-Данлоса проводится медицинским генетиком на основании генеалогических данных, анамнеза, клинического анализа, молекулярно-генетических исследований. Предварительно синдром Элерса-Данлоса может быть заподозрен при наличии больших диагностических критериев (гипермобильности суставов, гиперэластичности кожи, склонности к кровотечениям) и дополнительных малых (хрупкости кожи, патологии сердца, сосудов, глаз и т. д.).

Некоторые формы заболевания требуют проведения биопсии кожи для гистологического, гистохимического, электронно-микроскопического исследования.

Наличие в семье больных синдромом Элерса-Данлоса является показанием к медико-генетическому консультировании и проведению инвазивной пренатальной диагностики.

Больные с различными типами синдром Элерса-Данлоса могут нуждаться в наблюдении и обследовании детским травматологом-ортопедом, детским кардиологом, детским офтальмологом, детским стоматологом, сосудистым хирургом.

Лечение синдрома Элерса-Данлоса

Эффективная специфическая терапия синдрома Элерса-Данлоса не разработана. Детям требуется создание щадящего режима, исключающего излишнюю травматизацию суставов и кожи; ограничение физических нагрузок; соблюдение белковой диеты с включением в рацион костных бульонов, заливных блюд, студня. Обязательны регулярные курсы массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии (магнитотерапии, электрофореза, лазеропунктуры).

Медикаментозная терапия синдрома Элерса-Данлоса включает применение аминокислот (карнитина), витаминов (С, Е, D, группы В), хондроитина сульфата, глюкозамина, минеральных комплексов (препаратов кальция и магния), метаболических препаратов (рибоксин, АТФ, коэнзим Q10) повторными курсами до1-1,5 мес. 2-3 раза в год.

При синдроме Элерса-Данлоса может быть показано хирургическое лечение: реконструкция грудной стенки, удаление псевдоопухолей, коррекция ВПС и пр.

Прогноз синдрома Элерса-Данлоса

На качество и продолжительность жизни больных синдромом Элерса-Данлоса влияет тип заболевания. Наиболее серьезный прогноз имеет IV тип синдрома Элерса-Данлоса – летальный исход может наступить вследствие разрывов сосудов, внутренних органов и кровотечений. Наличие синдрома I типа существенно ограничивает качество жизни. Относительно благоприятно протекание II—III типов болезни.

В целом, наличие синдрома Элерса-Данлоса сопряжено со множеством социальных трудностей, ограничивает полноценную физическую активность и выбор профессии.

Читайте также: